Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện e

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

NGUYỄN THỊ HOÀI

NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG DANH
MỤC TƢƠNG TÁC THUỐC TẠI
KHOA THẬN - TIẾT NIỆU, BỆNH
VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC

HÀ NỘI - 2017


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

NGUYỄN THỊ HOÀI

NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG DANH
MỤC TƢƠNG TÁC THUỐC TẠI
KHOA THẬN - TIẾT NIỆU, BỆNH
VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC

KHÓA: QH.2012.Y
Ngƣời hƣớng dẫn 1. ThS. Nguyễn Thị Thu Hà
2.

PGS.TS. Dƣơng Thị Ly Hƣơng

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới: ThS.
Nguyễn Thị Thu Hà và PGS.TS. Dƣơng Thị Ly Hƣơng – Bộ môn Dược lí
- Dược lâm sàng, Khoa Y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, là những thầy cô
đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và
thực hiện khóa luận này.
Tôi xin cảm ơn Bệnh viện E, cụ thể là Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa
Thận – Tiết niệu, khoa Dược và Phòng Lưu trữ bệnh án Bệnh viện E đã tạo
điều kiện để tôi có thể thực hiện khóa luận này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban chủ nhiệm, các Phòng ban Khoa Y dược,
Đại học Quốc gia Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã cho
tôi những kiến thức quý báu trong suốt 5 năm học tập, sinh hoạt và rèn luyện
tại trường.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các bạn trong nhóm nghiên cứu đã cùng tôi
thảo luận, nghiên cứu và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện khóa luận.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn
bên cạnh, động viên tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình thực hiện
khóa luận này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 5 năm 2017
Sinh viên

Nguyễn Thị Hoài


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1.

ADR: phản ứng có hại của thuốc

2.

BA: Bệnh án

3.

BN: Bệnh nhân

4.

CSDL: Cơ sở dữ liệu

5.

NT: Nghiêm trọng

6.

MM: Micromedex

7.

STT: số thứ tự

8.

TB: Trung bình

9.

TTT: Tương tác thuốc


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1

Một s

Bảng 1.2

Bảng

Bảng 1.3

Bảng

Bảng 2.1

Phân

Bảng 3.1

Phân

Bảng 3.2

Phân

Bảng 3.3

Phân

Bảng 3.4

Kết q

ở2C
Bảng 3.5

Mối t

xuất h
Bảng 3.6

Danh
mềm

Bảng 3.7

Bảng


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 3.1

Phâ

quầ
Hình 3.2

Ph
hân.

Hình 3.3

Phâ

Clc
Hình 3.4

Kết

Hình 3.5

Phâ

Hình 3.6

Phâ

Hình 3.7

Mứ

mềm
chú


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Khái niệm về tƣơng tác thuốc.............................................................3
1.2. Phân loại tƣơng tác thuốc................................................................... 4
1.2.1. Tƣơng tác dƣợc động học............................................................4
1.2.2. Tƣơng tác dƣợc lực học............................................................... 5
1.3. Dịch tễ học tƣơng tác thuốc................................................................ 5
1.4. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tƣơng tác thuốc.................................... 7
1.4.1. Yếu tố liên quan đến thuốc............................................................... 7
1.4.2. Yếu tố liên quan đến bệnh nhân...................................................8
1.4.3. Yếu tố khác.....................................................................................8
1.5. Hậu quả của tƣơng tác thuốc..............................................................8
1.6. Tƣơng tác thuốc có ý nghĩa trong lâm sàng...................................... 9
1.7. Quản lí tƣơng tác thuốc trên lâm sàng............................................ 10
1.7.1. Phƣơng pháp phát hiện tƣơng tác thuốc................................. 10
1.7.2. Một số cơ sở dữ liệu thƣờng dùng tra cứu tƣơng tác thuốc hiện

nay...........................................................................................................12
1.7.3. Các biện pháp phòng ngừa tƣơng tác thuốc............................ 16
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........18
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu........................................................................ 18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................18
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu...................................................................18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................18

2.2.2. Nội dung nghiên cứu................................................................... 19
2.3. Xử lý số liệu.........................................................................................20
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................21


3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.......................................................21
3.1.1. Tuổi và giới tính bệnh nhân........................................................21
3.1.2. Đặc điểm bệnh lí và các phẫu thuật thủ thuật can thiệp trên
nhóm bệnh nhân....................................................................................22
3.1.3. Thời gian điều trị tại khoa và tình trạng bệnh nhân sau khi rời
khoa........................................................................................................ 24
3.1.4. Chức năng thận ban đầu của nhóm bệnh nhân........................24
3.2. Thực trạng tƣơng tác thuốc tại Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện E .. 25

3.2.1. Số cặp tƣơng tác thuốc xuất hiện trong quần thể nghiên cứu 25

3.2.2. Phân bố tƣơng tác thuốc theo bệnh án..................................... 26
3.2.3. Phân bố tƣơng tác thuốc theo đơn............................................ 27
3.2.4. Mức độ tƣơng tác thuốc............................................................. 28
3.2.5. Sự trùng hợp về kết quả tƣơng tác thuốc khi tra cứu bằng 2 cơ
sở dữ liệu................................................................................................ 29
3.2.6. Mối tƣơng quan giữa số lƣợng bệnh mắc phải và sự xuất hiện
tƣơng tác thuốc..................................................................................... 36
3.3. Danh mục TTT có ý nghĩa lâm sàng.................................................36
BÀN LUẬN....................................................................................................39
KẾT LUẬN.................................................................................................... 44
1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu......................................................44
2. Đặc điểm tƣơng tác thuốc trên nhóm bệnh nhân..........................44
ĐỀ XUẤT...................................................................................................46
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tương tác thuốc là vấn đề đáng quan tâm trong thực hành lâm sàng.
Đặc biệt trong các trạng thái đa triệu chứng, đa bệnh lí, nguy cơ xảy ra tương
tác khi kết hợp nhiều thuốc càng cao. Tương tác thuốc có thể mang lại lợi ích
nếu phối hợp đúng cách nhưng cũng có khi gây hại, làm giảm hiệu lực của
thuốc, và là một trong những nguyên nhân gây ra phản ứng bất lợi của thuốc
[1,36]. Nghiên cứu của Freistein J và cộng sự thực hiện năm 2015 tại các bệnh
viện nhi ở Hoa Kỳ cho thấy các hậu quả có thể xảy ra do tương tác tiềm tàng
được ghi nhận qua việc khảo sát đơn thuốc bao gồm độc tính gây ức chế hô
hấp (chiếm 21% tổng số tương tác), tăng nguy cơ chảy máu (chiếm 5%), kéo
dài khoảng QT (chiếm 4%), giảm hấp thu sắt (chiếm 4%), ức chế hệ thần kinh
trung ương (chiếm 4%), tăng kali máu (chiếm 3%) và làm thay đổi hiệu lực
của thuốc lợi tiểu (chiếm 3%) [21]. Thêm vào đó, tương tác thuốc có thể ảnh
hưởng đến kinh tế do kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị [30].
Phát hiện, đánh giá, xử trí và dự phòng tương tác thuốc đóng vai trò
quan trọng trong việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả. Ngày nay, sự phát triển
của nhiều cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc đã hỗ trợ cán bộ y tế một cách
đắc lực trong việc phát hiện và kiểm soát tương tác thuốc. Tuy nhiên, giữa các
cơ sở dữ liệu này có sự khác biệt, không đồng nhất về việc phát hiện tương tác
thuốc, mức độ nghiêm trọng và khuyến cáo xử trí, đồng thời cũng xảy ra việc
liệt kê tương tác thuốc thiếu tính chọn lọc, không có ý nghĩa trong lâm sàng.
Điều này dẫn đến những khó khăn nhất định trong việc lựa chọn nguồn thông
tin phù hợp đối với các bác sĩ và dược sĩ lâm sàng [12,38]. Chính vì vậy việc
xây dựng danh mục tra cứu nhanh tương tác thuốc thực sự cần thiết trong thực
hành lâm sàng.
Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E Hà Nội là một trong những khoa có
số lượng bệnh nhân điều trị lớn, với loại hình bệnh tật đa dạng. Do đó, tương

tác thuốc là một vấn đề rất cần được quan tâm trong điều trị. Chính vì vậy,
nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài: “Nghiên cứu xây dựng danh mục Tƣơng
tác thuốc tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E” với những mục tiêu sau:

1


1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tại Khoa Thận - Tiết niệu,
Bệnh
viện E.
2.
Khảo sát thực trạng tƣơng tác thuốc tại Khoa Thận – Tiết niệu,
Bệnh viện E.
3.
Xây dựng danh mục tƣơng tác thuốc cần chú ý tại Khoa Thận –
Tiết niệu, Bệnh viện E.
Từ nghiên cứu này, chúng tôi hy vọng có thể góp phần nâng cao tính an
toàn, hợp lý trong sử dụng thuốc, giảm thiểu nguy cơ xuất hiện các biến cố bất
lợi do tương tác thuốc trên các bệnh nhân điều trị tại Khoa Thận - Tiết niệu,
Bệnh viện E.

2


Chƣơng 1. TỔNG
QUAN 1.1. Khái niệm về tƣơng tác thuốc
Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc khi sử
dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất
khác [1,5,36]. Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, khái niệm “tương tác
thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc, là hiện tượng xảy ra khi sử

dụng đồng thời hai hay nhiều thuốc. Kết quả là làm tăng hoặc giảm tác dụng
và độc tính của một trong các thuốc đó.
Tương tác có thể gây hại, như warfarin làm chảy máu ồ ạt khi phối hợp
với phenylbutazon [1]. Bệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm ức chế mono
amino oxydase (MAOI) lên cơn tăng huyết áp cấp tính đe dọa tính mạng nếu
chế độ ăn quá nhiều tyramin (chế phẩm từ sữa, phomat; hội chứng phomat
(cheese syndrome) [1]. Liều thấp cimetidin cũng có thể làm tăng nồng độ
theophylin trong huyết tương tới mức gây ngộ độc (co giật) [1]. Isoniazid
(INH) làm tăng nồng độ phenytoin trong huyết tương tới ngưỡng gây độc [1].
Tương tác thuốc có khi làm giảm hiệu lực thuốc. Uống các tetracyclin
hoặc fluoroquinolon cùng thuốc kháng acid hoặc chế phẩm của sữa sẽ tạo
phức hợp và mất tác dụng kháng khuẩn [1].
Tương tác thuốc đôi lúc mang lại lợi ích đáng kể, như phối hợp thuốc
hạ huyết áp với thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp [1].
Tương tác thuốc có thể vừa lợi vừa hại (con dao 2 lưỡi), ví dụ kết hợp
rifampicin với isoniazid để chống trực khuẩn lao (có lợi), nhưng dễ gây viêm
gan (có hại) [1].
Nhìn chung, thầy thuốc chủ động phối hợp thuốc nhằm lợi dụng tương
tác thuốc để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ hoặc để giải độc thuốc.
Tuy nhiên, trong thực tế điều trị có những tình huống thầy thuốc không lường
trước được tương tác thuốc: cùng một thuốc, cùng một mức liều điều trị
nhưng khi phối hợp với thuốc này lại giảm hoặc mất tác dụng; ngược lại khi
phối hợp với thuốc kia, lại xảy ra ngộ độc. Kết quả là gây nguy hiểm cho bệnh
nhân, giảm hiệu quả điều trị và có thể ảnh hưởng tới các kết quả xét

3


nghiệm khác [3,4,16]. Vì vậy, việc phát hiện, kiểm soát và xử trí tương tác
thuốc có ý nghĩa rất quan trọng.

1.2. Phân loại tƣơng tác thuốc
Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm dựa trên cơ chế của
tương tác, bao gồm tương tác dược dược động học và tương tác dược lực học
[1,5].
1.2.1. Tƣơng tác dƣợc động học
Tương tác dược động học là tương tác làm thay đổi một hay nhiều
thông số cơ bản của các quá trính hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ
thuốc. Tương tác dược động học xảy ra trong suốt quá trình hoàn của thuốc
trong cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến cơ chế tác dụng của
thuốc [1,2,5].
*Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình hấp thu
Tương tác thuốc làm thay đổi quá trình hấp thu thuốc theo một số cơ
chế như thay đổi pH dạ dày, thay đổi nhu động tiêu hóa, tạo phức khó hấp thu
giữa hai thuốc, do cản trở cơ học tạo lớp ngăn tiếp xúc với niêm mạc dạ dày
[1,5].
*Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình phân bố
Tương tác thuốc xảy ra khi một thuốc đẩy thuốc khác ra khỏi protein
liên kết gây tăng nồng độ thuốc tự do, dẫn đến tăng tác dụng và tăng độc tính.
Tương tác này đặc biệt có ý nghĩa với thuốc có tỉ lệ gắn vào protein huyết
tương cao (trên 90%) và có phạm vi điều trị hẹp như: thuốc chống đông máu
loại kháng vitamin K, sulfamid hạ đường huyết, thuốc chống ung thư, đặc biệt
là methotrexat [2].
*Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình chuyển hóa
Tương tác thuốc xảy ra khi phối hợp các thuốc chuyển hóa thuốc chủ
yếu diễn ra ở gan với thành phần tham gia chuyển hóa là hệ enzym cytocrom
P450 ở gan (CYP450). Hiện tượng cảm ứng hoặc ức chế enzym gan làm thay
đổi chuyển hóa thuốc, dẫn đến làm tăng hoặc giảm tác dụng dược lý và độc
tính của thuốc [1].
4

Phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai đường uống, nếu bị lao dùng thêm
rifampicin, hoặc bị động kinh dùng thêm phenytoin, có thể sẽ bị “vỡ kế
hoạch” do estrogen trong thuốc tránh thai bị giảm hiệu quả vì bị chuyển hóa
nhanh, hàm lượng trở nên thấp [1].
*Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình thải trừ
Các thuốc bị ảnh hưởng nhiều bởi tương tác này là những thuốc bài
xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính. Tương tác thuốc làm thay đổi quá
trình thải trừ thuốc qua thận theo cơ chế như thay đổi pH nước tiểu, cạnh
tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua ống thận [1].
Dùng probenecid sẽ làm chậm thải trừ penicilin, thiazid làm giảm thải
trừ acid uric nên có thể gây nên bệnh gut [2].
1.2.2. Tƣơng tác dƣợc lực học
Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa
vào tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc. Các thuốc có cùng cơ chế
tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học. Tương tác dược lực học xảy
ra khi tác động dược lực của một thuốc bị thay đổi khi có mặt của một thuốc
khác ở nơi tác động, có thể qua thụ thể hoặc không qua thụ thể [5].
- Tương tác gây tác dụng đối kháng:
+ Tương tác xảy ra khi 2 thuốc có cùng đích tác động trên một
receptor: ví dụ như naloxon trên thụ thể opioid để giải độc các thuốc
thuộc nhóm opioid.
+ Tương tác do đối kháng về tác dụng dược lí: thuốc chống đông và
vitamin K.
- Tương tác gây tác dụng hiệp lực: Khi phối hợp một số thuốc có cùng
tác dụng dược lí có thể đem lại tác dụng hiệp lực. Tương tác giữa acid 5
folinic và 5-fluorouracil giúp tăng cường tác dụng gây độc tế bào của 5fluorouracil được ứng dụng trong điều trị ung thư đại trực tràng.
1.3. Dịch tễ học tƣơng tác thuốc
Tương tác thuốc là một vấn đề thường xảy ra trên lâm sàng. Tần suất
xảy ra tương tác và hậu quả của tương tác thuốc xảy ra rất khác nhau, phụ

5


thuộc rất lớn vào đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú, bệnh nhân ngoại
trú, bệnh nhân được chăm sóc tại gia đình, bệnh nhân trẻ tuổi hay bệnh nhân
cao tuổi ), phụ thuộc vào phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), loại
tương tác được ghi nhận (bất kì tương tác nào hay chỉ tương tác gây ra ADR).
Các nghiên cứu khác nhau, sử dụng các công cụ phát hiện tương tác thuốc
khác nhau, trên các đối tượng khác nhau, cho kết quả đơn thuốc có tương tác
thuốc bất lợi “tiềm tàng” rất cao (dao động từ 35-60%) [28].
Các cặp tương tác thuốc bất lợi “tiềm tàng” (Potential Adverse Drug
Interaction): > 2500 cặp; tuy nhiên không phải lúc nào chúng cũng gây ra hậu
quả hoặc được phát hiện trên thực tế lâm sàng [36]. Một nghiên cứu hồi cứu
trên 520 bệnh nhân nhận thấy tương tác thuốc bất lợi “tiềm tàng” lên đến 51%
trong các đơn thuốc bệnh nhân đang dùng (đánh giá tại thời điểm nhập viện),
63% trong đơn thuốc ra viện; trong đó tương tác thuốc được phần mềm xếp
vào loại “Major” – tương tác thuốc nghiêm trọng tương ứng là 13% và 18%.
Tuy nhiên, trong số các trường hợp đơn thuốc nhập viện có tương tác thuốc
“tiềm tàng”, chỉ có 2.4% bệnh nhân có lý do nhập viện liên quan đến tương
tác thuốc [20].
Tương tác thuốc cũng là nguyên nhân liên quan đến các ADR. Người
cao tuổi nhập viện do ADR liên quan tới tương tác thuốc với tỷ lệ đến 14.7%
[18]. Tại Ý, một nghiên cứu trên 45315 ADR, 21.7% có thể được giải thích
liên quan đến tương tác thuốc [29].
Phân tích dữ liệu báo cáo ADR tự nguyện tại trung tâm cảnh giác dược
Canada, trong 1193 báo cáo ADR trên bệnh nhi, có 1% liên quan đến tương
tác thuốc [14]. Nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên 433 BN >60 tuổi tại một
trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu (Brazil) trong thời gian từ 11/2010 đến
11/2011, kết quả: Tỷ lệ tương tác thuốc gây ADR: 6% (n=30). Trong đó các
thuốc thường gặp TTT : warfarin (37 %), acetylsalicylic acid (17 %), digoxin

(17 %), spironolacton (17 %). Một số ADR do tương tác thuốc được kể đến
như xuất huyết tiêu hóa (37%), tăng kali máu (17%), bệnh lý cơ (13%) [33].
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu xác định tỷ lệ xảy ra tương tác ở các
khoa lâm sàng hoặc ở các bệnh viện khác nhau đã được thực hiện. Khảo sát

6


tương tác bất lợi trong đơn thuốc có dùng kháng sinh trên 322 bệnh nhân tại
các khoa Tiết niệu, Chấn thương, Tiêu hóa, bệnh viện Hai Bà Trưng – Hà Nội
cho thấy tỷ lệ đơn có tương tác chiếm trên 50%, trong đó tương tác giữa các
kháng sinh với nhau chiếm 70.43% (các tương tác được duyệt bằng phần
mềm Incompatex của Pháp) [13]. Năm 2012, Nguyễn Đức Phương đã xác
định được 1 tương tác chống chỉ định và 44 tương tác nghiêm trọng/45 tương
tác xây dựng trong danh mục. Tỷ lệ xuất hiện tương tác trong đơn thuốc ngoại
trú là 4% và không có bệnh án điều trị nội trú xuất hiện tương tác trong danh
mục đã xây dựng [11].
Năm 2014, nghiên cứu khảo sát tương tác thuốc trên bệnh nhân điều trị
tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện E Hà Nội cho thấy rằng : trên 301 đơn
thuốc của 58 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa hồi sức tích cực –bệnh viện E,
tỉ lệ tương tác thuốc là 78.1%, tương ứng 93.1% số bệnh nhân có ít nhất 1
tương tác tiềm ẩn trong thời gian điều trị nội trú.Số đơn có tương tác từ mức
độ nghiêm trọng trở nên chiếm 59.8% (180 đơn) [9].
1.4. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tƣơng tác thuốc
Thực tế trên lâm sàng, có rất nhiều yếu tố làm tăng tần số xuất hiện của
tương tác thuốc. Người thầy thuốc phải đặc biệt cảnh giác khi phối hợp thuốc,
cân nhắc các yếu tố nguy cơ và cần cung cấp thông tin cho người bệnh về các
nguy cơ khi dùng thuốc, những thay đổi trong chế độ ăn uống khi điều trị.
Một tương tác thuốc không phải lúc nào xảy ra và không phải lúc nào cũng
nguy hiểm. Chính vì thế, đôi khi chỉ cần chú ý thận trọng đặc biệt cũng đủ

làm giảm nguy cơ và hậu quả tương tác thuốc [1].
1.4.1. Yếu tố liên quan đến thuốc
Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có
nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc bất lợi. Tỉ lệ gặp tương tác thuốc trong
đơn có 3 đến dưới 6 thuốc gấp 3.39 lần so với ở những đơn có dưới 3 thuốc, tỉ
lệ TTT trong đơn có từ 6 thuốc trở lên gấp 7.69 lần so với đơn có ít hơn 3
thuốc [10].
Thuốc có khoảng điều trị hẹp cũng tăng nguy cơ xảy ra TTT [16,26].
Những thuốc có thể kể đến trong danh sách này là: kháng sinh aminoglycosid,
7


digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, thuốc điều trị loạn nhịp
tim (quinidin, lidocain, procainamid), những thuốc điều trị động kinh
(carbamazepin, phenytoin, acid valproic) và thuốc điều trị đái tháo đường
(insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống).
Liều dùng và tính chất dược động học của thuốc [16]. Nhiều tương tác
thuốc xảy ra phụ thuộc nồng độ của thuốc trong máu, do đó, liều dùng và tính
chất dược động học của thuốc quyết định đến việc xảy ra tương tác và hậu quả
của tương tác đó.
1.4.2. Yếu tố liên quan đến bệnh nhân
Ở
những đối tượng bệnh nhân đặc biệt như: trẻ em, người cao tuổi, phụ
nữ có thai và cho con bú, bệnh nhân suy giảm chức năng gan, thận, bệnh nhân
mắc các bệnh chuyển hóa hoặc nội tiết, các thông số dược động học sẽ có
những khác biệt tương đối so với người khỏe mạnh, dẫn đến nguy cơ gặp
tương tác thuốc cao hơn. Ngoài ra yếu tố di truyền cũng là một yếu tố nguy cơ
xảy ra tương tác thuốc. Những bệnh nhân có gen “chuyển hóa chậm” có tỷ lệ
gặp phải tương tác thuốc thấp hơn so với những người mang gen “chuyển hóa
nhanh” [19].

1.4.3. Yếu tố khác
Tương tác thuốc có thể xảy ra khi nhiều bác sĩ cùng kê đơn cho một
bệnh nhân: do bệnh nhân mắc nhiều loại bệnh cùng lúc, hoặc khi nhiều dược
sĩ cấp phát thuốc do mua thuốc tai những hiệu thuốc khác nhau. Đôi khi khối
lượng công việc: số lượng bệnh nhân quá đông (ung bướu, nhi khoa), hay
nguồn truy cập tương tác thuốc khác nhau sách vở, phần mềm hay trang web
trực tuyến,.. cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả duyệt tương tác thuốc [5].
1.5. Hậu quả của tƣơng tác thuốc
Tương tác thuốc có thể đem lại những ảnh hưởng khác nhau. Những
tương tác làm tăng hiệu quả điều trị được người thầy thuốc vận dụng để đem
lại lợi ích cho bệnh nhân nhưng bên cạnh đó, cũng có những tương tác gây ra
hậu quả nghiêm trọng, đó là những tương tác thuốc bất lợi.

8


Tương tác thuốc bất lợi có thể dẫn đến làm giảm hiệu quả điều trị, gây
phản ứng có hại trên bệnh nhân. Ví dụ việc phối hợp ciprofloxacin với antacid
làm giảm hiệu quả điều trị của ciprofloxacin, phối hợp simvastatin và
clarithromycin làm tăng nguy cơ xảy ra ADR của simvastatin đặc biệt là tiêu
cơ vân [1,4]. Các ADR do tương tác thuốc: xuất huyết tiêu hóa (37%), tăng
kali máu (17%), bệnh lý cơ (13%) [33].
Tương tác thuốc bất lợi làm tăng nguy cơ nhập viện, tăng chi phí điều
trị, tăng biến cố bất lợi trong điều trị và kéo dài thời gian nằm viện. Ước tính
khoảng 16.6% số bệnh nhân nhập viện do gặp các ADR liên quan đến tương
tác thuốc [31]. Nghiên cứu của Moura và cộng sự ở Brazil trên 236 bệnh nhân
tại khoa hồi sức tích cực cho thấy thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân
không có TTT ngắn hơn nhóm bệnh nhân có TTT (5 ngày so với 12 ngày)
[15]. Tại Mỹ, Halmiton đã đánh giá thiệt hại về kinh tế do tương tác thuốc
gây ra lên tới 1.3 tỷ đô la mỗi năm [25]. Một nghiên cứu khác của Jankel trên

104 bệnh nhân điều trị bằng warfarin cho thấy thời gian nằm viện của nhóm
bệnh nhân có tương tác thuốc tăng lên đáng kể so với nhóm bệnh nhân không
có tương tác thuốc [22].
Tương tác thuốc bất lợi còn có thể làm tăng nguy cơ đe dọa tính mạng,
có thể dẫn tới tử vong. Ví dụ như phối hợp levofloxacin và amiodaron có
nguy cơ rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, xoắn đỉnh, trụy tim mạch và tử vong
[36].
Tương tác thuốc bất lợi không chỉ gây thiệt hại về sức khỏe và kinh tế
cho bản thân bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến nhiều đối tượng khác như cán
bộ y tế (phải chịu trách nhiệm pháp lý), bệnh viện hoặc cơ sở điều trị (gia tăng
chi phí điều trị), công ty sản xuất hoặc kinh doanh dược phẩm (rút sản phẩm
đăng kí khỏi thị trường)… Chính vì thế, việc phát hiện và kiểm soát tương tác
thuốc đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị, mang lại lợi ích cho nhiều đối
tượng không chỉ riêng bệnh nhân.
1.6. Tƣơng tác thuốc có ý nghĩa trong lâm sàng
Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là các tương tác thuốc dẫn đến
thay đổi tác dụng điều trị hoặc độc tính của thuốc so với khi sử dụng đơn độc,
9


tới mức cần thiết phải có các biện pháp can thiệp kịp thời như hiệu chỉnh liều
hoặc theo dõi đặc biệt [19].
Hai yếu tố chính để nhận định một tương tác có ý nghĩa lâm sàng là hậu
quả của tương tác gây ra và phạm vi điều trị của các thuốc tham gia phối hợp.
Đối với thuốc có phạm vi điều trị hẹp như digoxin, chỉ cần một thay đổi nhỏ
về liều điều trị có thể sẽ dẫn đến ADR, trong khi đó đối với những thuốc có
phạm vi điều trị rộng, khi tăng nồng độ lên gấp đôi thậm chí gấp 3 lần có thể
không có ảnh hưởng nghiêm trọng trên lâm sàng, như ceftriaxon. Trong một
tương tác thuốc, thuốc có phạm vi điều trị hẹp cần sự giám sát đặc biệt hơn
thuốc có phạm vi điều trị rộng vì nó có nguy cơ cao gây ra tương tác từ mức

độ vừa đến nguy hiểm. Ngoài ra, cũng cần quan tâm đến thuốc làm ảnh hưởng
đến hiệu quả điều trị, thuốc có nguy cơ gia tăng độc tính khi phối hợp. Và
cuối cùng đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân sẽ quyết định tương tác đó có ý
nghĩa lâm sàng hay không vì trong thực tế điều trị không phải lúc nào một
tương tác thuốc cũng xảy ra, hơn nữa khi xảy ra, không phải tương tác nào
cũng nguy hiểm với tất cả bệnh nhân [35].
1.7. Quản lí tƣơng tác thuốc trên lâm sàng
1.7.1. Phƣơng pháp phát hiện tƣơng tác thuốc
Hiện nay, để kiểm tra tương tác thuốc, thầy thuốc có thể tham khảo rất
nhiều nguồn thông tin khác nhau như: tờ rơi hướng dẫn sử dụng thuốc, Vidal,
Dược thư quốc gia, thông tin từ dược sĩ lâm sàng hoặc sử dụng các phần mềm
tra cứu,... Nhờ những nguồn thông tin này, người thầy thuốc có thể kiểm soát
và nâng cao hiệu quả, chất lượng của quá trình điều trị.
Một cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu thông tin tương tác thuốc cần đạt
được những tiêu chí sau [34,37]:
+
Tính phạm vi thể hiện ở khả năng bao quát thông tin về tương tác
thuốc của CSDL trên nhiều khía cạnh như cơ chế tương tác, hậu quả của
tương tác, biện pháp can thiệp. Nhiều CSDL hiện nay chỉ nêu ra cặp tương tác
mà không đưa ra các thông tin khác giúp thầy thuốc có kế hoạch xử trí khi gặp
phải tương tác [34].

10


+
Tính chọn lọc thể hiện ở mức độ có ý nghĩa lâm sàng của các cặp
tương tác được liệt kê trong CSDL. Thực tế đã cho thấy rất nhiều phần mềm
tra cứu thường liệt kê rất nhiều cặp tương tác thuốc trong khi những cặp tương
tác này không có ý nghĩa trên lâm sàng. Một thử nghiệm chỉ ra rằng khi một

bác sĩ nhập một đơn thuốc của bệnh nhân, hệ thống tra cứu đã thông báo có
tới 69 cặp tương tác trong đơn [34]. Hậu quả là các bác sĩ thường bỏ qua
những cảnh báo về tương tác thuốc của các CSDL này.
+
Tính đầy đủ thể hiện khả năng cung cấp thông tin đầy đủ chính xác.
Các CSDL không chỉ cần cung cấp đầy đủ các thông tin, mà những thông tin
này còn phải chính xác. Ví dụ nhiều CSDL tra cứu thường bao gộp toàn bộ
các thuốc nhóm statin đều ức chế CYP3A4 như nhau, trong khi thực tế chỉ có
lovastatin, simvastatin là ức chế mạnh CYP3A4, atorvastatin ức chế ở mức độ
thấp hơn, pravastatin và rosuvastatin không chuyển hóa cytocrom P450 [34].
+
Tính dễ sử dụng thể hiện ở khả năng tìm kiếm thông tin nhanh
chóng.
Đối với CSDL trực tuyến, thông tin cần trình bày theo cách để người sử dụng
dễ dàng thao tác, truy cập được thông tin. Một điều tra đã cho thấy các bác sĩ
trẻ hiện nay có xu hướng thích sử dụng CSDL điện tử hơn vì tính tiện dụng
của nó [37].
+
Tính cập nhật của CSDL cũng rất quan trọng. Với số lượng thuốc
khổng lồ đang được nghiên cứu và đưa ra thị trường, các CSDL cần phải cập
nhật kịp thời để giúp thầy thuốc sử dụng thuốc hợp lý, hiệu quả, giảm thiểu
nguy cơ tương tác thuốc cho bệnh nhân. Tính cập nhật là thế mạnh của các
CSDL tra cứu trực tuyến so với các sách tham khảo [34].
Tuy nhiên, hiện nay do chưa thống nhất đồng bộ về phân loại TTT về
mức độ nguy hại nên các CSDL khác nhau sẽ đưa ra những cảnh báo khác
nhau. Năm 2007, trong nghiên cứu lựa chọn phần mềm duyệt TTT tại bệnh
viện, tác giả Ngô Chí Dũng đã chỉ ra sự không đồng nhất giữa các phần mềm
về khả năng quản lí TTT, độ chính xác, nội dung của từng chuyên luận [7]. Do
đó đã dẫn đến những khó khăn cho người tra cứu trong việc đưa ra nhận định
mức độ nghiêm trọng và thái độ xử trí TTT. Đôi khi, một số nguồn tài liệu lại

đưa ra quá nhiều cảnh báo, thông tin không rõ ràng về hậu quả và cách

11


quản lí, đưa ra thông tin không có ý nghĩa lâm sàng cũng có thể dẫn đến
những thái độ tiêu cực cho người tra cứu như bỏ qua các cảnh cáo có ý nghĩa
thông tin lâm sàng.
Đa số các tài liệu tra cứu đều viết bằng tiếng nước ngoài nên gây khó
khăn cho một bộ phận người tra cứu trong quá trình tiếp cận, khả năng cập
nhật thông tin của sách vở thường chậm. Do đó, cần xây dựng danh mục TTT
có ý nghĩa lâm sàng, có sự kết hợp đánh giá thông tin từ các tài liệu để có thể
điều trị tốt hơn, hiệu quả hơn.
1.7.2. Một số cơ sở dữ liệu thƣờng dùng tra cứu tƣơng tác thuốc hiện nay
Một số CSDL thường dùng tra cứu TTT được trình bày ở bảng 1.1
Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu về tra cứu tƣơng tác thuốc
STT

Tên CSDL

1

Drug
Micromedex®

British
2

Formulary
BNF Legacy

(Phụ lục 1)

3

Drug Interaction Facts
Hansten and Horn’s

4

5

Drug
Analysis
Management
Stockley’s
Interactions
Stockley’s
Interactions


6

Martindale

7

Drug


checker

(
)
Drug
8

checker
(scape
.com)

9

Vidal Việt Nam 2010
10 Tương tác thuốc và
chú ý khi chỉ định
11 Phụ lục
quốc gia Việt Nam

*Tƣơng tác thuốc và chú ý khi chỉ định 2006 (TTCĐ) [1]
Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định do GS.TS Lê Ngọc Trọng làm
chủ biên. Đây là cuốn sách giúp bác sĩ thực hành kê đơn tốt, dược sĩ thực
hành dược tốt và điều dưỡng thực hành dùng thuốc đúng cách, theo dõi và
phát hiện biểu hiện bất thường của người bệnh khi dùng thuốc. Đặc biệt là
trong những trường hợp bắt buộc cần kết hợp thuốc cho người bệnh thì bác sĩ
có thể tiên đoán và chuẩn bị xử trí khi có tương tác bất lợi xảy ra. Sách có
những nội dung sau:
+Phần 1:
-Tương tác thuốc - thuốc
Tương tác dược động học
Tương tác dược lực học
-Tương tác thuốc - thức ăn

Ảnh hưởng của thức ăn tới động học, tác dụng và độc tính của thuốc
-Tương tác thuốc - trạng thái bệnh lý
+Phần 2:
-Nội dung tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định
+Phần tra cứu
-Mục lục tra cứu các nhóm thuốc
13


-Mục lục tra cứu tên thuốc và biệt dược
+Tài liệu tham khảo
“Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” là cuốn sách tra cứu nhanh,
thuận lợi trong thực hành. Tương tác thuốc trong cuốn sách này chỉ đề cập
đến tương tác thuốc - thuốc, không đề cập đến tương tác thuốc - thức ăn hay
các loại tương tác khác.
*Drugs.com [39]
Drugs.com là phần mềm tra cứu rất phổ biến hiện nay, toàn diện và cập
nhật nguồn thông tin thuốc trực tuyến. Phần mềm cung cấp miễn phí, dữ liệu
chính xác và độc lập xem xét trên hơn 24000 loại thuốc theo toa.
Phần mềm này giải thích cơ chế của mỗi tương tác thuốc, mức độ quan
trọng của sự tương tác (lớn, vừa hoặc nhỏ), và trong một số trường hợp, có thể
cung cấp các khuyến để quản lý sự tương tác. Tra cứu tương tác thuốc tại đây
cũng sẽ hiển thị bất kỳ sự tương tác giữa các thuốc cần tra cứu với thực phẩm.
*Drug interactions – Micromedex® Solutions (MM) [40]
Là CSDL tra cứu TTT trực tuyến được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ cung
cấp bởi Truven Health Analytics. Phần mềm này cung cấp đầy đủ các thông
tin tương tác: tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thực phẩm chức năng, thuốc –
thức ăn, thuốc – ethanol, thuốc – thuốc lá, thuốc – bệnh lý, thuốc – thời kỳ
mang thai, thuốc – thời kỳ cho con bú, thuốc – xét nghiệm và thuốc – phản
ứng dị ứng. Người sử dụng có thể được tra cứu thuốc theo tên hoạt chất và tên

biệt dược. Kết quả tra cứu gồm: tên thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác, cảnh
báo (hậu quả của tương tác), kiểm soát, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm
trọng (chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ), dữ liệu về
tương tác (rất tốt, tốt, trung bình, không rõ), cơ chế, tóm tắt, mô tả tương tác
trong y văn.

14


Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng của tƣơng tác trong MM
Mức độ nặng
của tƣơng tác
Chống chỉ định
Nặng
Trung bình

Nhẹ
Không rõ
Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM.
Mức độ y văn ghi
nhận về TTT
Rất tốt
Tốt

Khá
Không rõ
*Stockley's drug interactions [36]
“Stockley's drug interactions” là tài liệu tham khảo cung cấp những
thông tin về tương tác thuốc ngắn gọn, chính xác. Cán bộ y tế có thể dễ dàng
tiếp cận được với những thông tin dựa trên bằng chứng và có ý nghĩa lâm

sàng về tương tác thuốc. Cuốn sách này bao gồm hơn 1500 chuyên luận về cả
tương tác thuốc – thuốc và tương tác thuốc – dược liệu, không liệt kê tương


15