Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại bệnh viện sản nhi bắc ninh năm 2017

VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ne
an
dP

ha
r

NGUYỄN THỊ THANH HOA

ma
c

y,

KHOA Y DƢỢC

ho
ol
of
M

ed

ici

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG TẠI
BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH NĂM 2017

Co
p

yri

gh
t@

Sc

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI – 2018


VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ha
r

ma
c

y,

KHOA Y DƢỢC

ici

ne
an
dP

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG TẠI
BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH NĂM 2017

ho
ol
of
M

ed

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

Co
p

yri

gh

t@

Sc

KHÓA: QH.2012.Y
NGƢỜI HƢỚNG DẪN: PGS.TS. PHẠM TRUNG KIÊN

HÀ NỘI - 2018


VN
U

LỜI CẢM ƠN

Ngay sau khi được giao đề tài khóa luận này, em đã cảm thấy mình rất

y,

may mắn vì em có cơ hội được làm nghiên cứu, được học hỏi thêm về lĩnh

ma
c

vực mà em đam mê nhất. Trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp,
ngoài nỗ lực học hỏi của bản thân, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý

ha
r

báu từ phía các thầy cô, bạn bè và những người thân yêu trong gia đình em.
Lời đầu tiên, với tất cả lòng kính trọng, em xin bày tỏ lòng cảm ơn chân

ne
an
dP

thành nhất đến người thầy kính mến - PGS.TS. Phạm Trung Kiên – Chủ
nhiệm Bộ môn Nhi – Phó chủ nhiệm Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà
Nội. Thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn em trong suốt
quá trình thực hiện đề tài khóa luận.

Em cũng xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến BS. Trần Thị Thủy –

ici

Phó trưởng Khoa Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh – người đã nhiệt tình

ed

giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu, cho em những lời khuyên quý báu

ho
ol
of
M

để em có thể hoàn thành khóa luận này.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược,
Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, cùng toàn thể các thầy cô bộ môn

Nhi, các bác sĩ Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã hết
lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em thực hiện

Sc

nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.
Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn, lời yêu thương đến gia đình, người

gh
t@

thân và bạn bè, những người đã luôn sát cánh bên em, cổ vũ, động viên và tạo
mọi điều kiện giúp đỡ em trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Co
p

yri

Sinh viên

Nguyễn Thị Thanh Hoa


Bệnh màng trong

CPAP

Continuous Positive Airway Pressure

Thông khí áp lực dương liên tục

CS

Cộng sự
Partial pressure of Carbonic, aterial

PaCO2

Áp lực riêng phần carbonic trong máu động mạch

ne
an
dP

Partial pressure of Oxygen, aterial

PaO2

Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch
Suy hô hấp

WHO

World Health Organization
Tổ chức Y tế Thế giới

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

ed

ici

SHH

yri
Co
p

y,

BMT

ma
c

Base Excess
Kiềm dư

ha
r

BE

VN
U

BẢNG KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT


VN
U

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Nguyên nhân gây suy hô hấp .......................................................... 25
Bảng 3.2. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo tuổi thai ............................. 25

y,

Bảng 3.3. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo giới tính của trẻ ................. 26

ma
c

Bảng 3.4. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo đặc điểm nước ối .............. 27
Bảng 3.5. Phân bố điểm Apgar theo nguyên nhân suy hô hấp ....................... 28

ha
r

Bảng 3.6. Mức độ suy hô hấp theo nguyên nhân ............................................ 29

Bảng 3.7. Mức độ suy hô hấp suy hô hấp theo tuổi thai ................................. 29

ne
an
dP

Bảng 3.8. Mức độ suy hô hấp theo cân nặng .................................................. 30
Bảng 3.9. Dấu hiệu lâm sàng theo cân nặng ................................................... 30
Bảng 3.10. Dấu hiệu lâm sàng theo nguyên nhân suy hô hấp ........................ 31
Bảng 3.11. Dấu hiệu lâm sàng của trẻ khi nhập viện theo mức độ suy hô hấp...... 32

Co
p

yri

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

ed

ici

Bảng 3.12. Đặc điểm khí máu tho nguyên nhân suy hô hấp........................... 33


VN
U

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo cân nặng khi sinh .......... 26

Co
p

yri

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

ed

ici

ne

an
dP

ha
r

ma
c

y,

Biểu đồ 3.2. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo cách sinh ....................... 27


VN
U

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3

y,

1.1. Định nghĩa và phân loại trẻ sơ sinh non tháng .................................. 3

ma
c

1.2. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng .......................... 3

1.3. Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non...................................................... 5

ha
r

1.3.1. Khái niệm .......................................................................................... 5
1.3.2. Dịch tễ học ........................................................................................ 5

ne
an
dP

1.3.3. Nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ đẻ non .............................................. 6
1.3.4. Lâm sàng và cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ đẻ non ......................... 9
1.3.5. Điều trị suy hô hấp .......................................................................... 13
1.3.6. Phòng bệnh...................................................................................... 16
1.4. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới .......................... 17

ici

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 19

ed

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................... 19

ho
ol
of
M

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................... 19
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................... 20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 20
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu .............................................................. 20
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ...................................................... 21

Sc

2.3.4. Các biến số nghiên cứu ................................................................... 21
2.4. Sai số và cách khống chế sai số. ......................................................... 23

gh
t@

2.5. Xử lý và phân tích số liệu. .................................................................. 24
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu. ................................................................. 24

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 25

yri

3.1. Nguyên nhân gây suy hô hấp ............................................................. 25

Co
p

3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ đẻ non............. 28

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 344

VN
U

4.1. Đặc điểm chung và nguyên nhân gây suy hô hấp ............................ 34

4.1.1. Nguyên nhân gây suy hô hấp .......................................................... 34
4.1.2. Đặc điểm về tuổi thai ...................................................................... 34

y,

4.1.3. Đặc điểm về cân nặng ..................................................................... 35

ma
c

4.1.4. Đặc điểm về giới ............................................................................. 35
4.1.5. Cách sinh, tình trạng ối sau sinh ..................................................... 36

ha
r

4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ...................................................... 36
4.2.1. Tình trạng ngạt sau sinh .................................................................. 36

ne
an
dP

4.2.2. Mức độ suy hô hấp.......................................................................... 37
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng. .................................................................... 37
4.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 38
KẾT LUẬN .................................................................................................. 411
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 422

Co
p

yri

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

ed

ici

TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 43


VN
U

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy hô hấp(SHH) là một tình trạng suy giảm đáng kể khả năng trao đổi

khí của hệ hô hấp, biểu hiện bằng sự giảm oxy máu (hypoxemin) và/hoặc tăng

y,

CO2 máu (hypercapnia). Đây là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra,

ma
c

có thể do bệnh lý tại cơ quan hô hấp hoặc các cơ quan khác. SHH là một trong
những cấp cứu thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng.

ha
r

Tại Mỹ có khoảng 10% trẻ sơ sinh non tháng bị SHH, trong đó có tới 50% là
trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần[31]. Trẻ càng non tháng, nguy cơ mắc SHH càng

ne
an
dP

cao, trẻ sơ sinh có tuổi thai dưới 29 tuần có nguy cơ mắc SHH lên đến 60%
[26]. Bệnh thường xuất hiện sớm sau đẻ với biểu hiện ở các mức độ khác
nhau, và thường tiến triển nặng dần lên trong vòng 24 giờ sau đẻ, có thể tử

vong nếu không được điều trị kịp thời [26]. Ở trẻ sơ sinh, đặc biệt ở trẻ đẻ
non, tỉ lệ tử vong ở những ngày đầu sau sinh chủ yếu là do SHH. Theo

ici

Nguyễn Thị Kiều Nhi và cộng sự (CS) nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương

ed

Huế cho thấy tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh non tháng là 67,4%, trong đó tử

ho
ol
of
M

vong do SHH chiếm 12,5% [13]. SHH ở trẻ sơ sinh do nhiều nguyên nhân
khác nhau gây ra, theo các nghiên cứu gần đây, các nguyên nhân gây SHH
thường gặp nhất là bệnh màng trong (BMT), tiếp theo đó là chậm tiêu dịch
phổi, hội chứng hít phân su, các bệnh lý tim bẩm sinh và các nguyên nhân
thần kinh,…[10].

Sc

Trước đây, do những hạn chế trong việc điều trị, nên tỉ lệ tử vong do
SHH rất cao, hoặc để lại những di chứng nặng nề cho trẻ như loạn sản phổi,

gh
t@

xuất huyết não - màng não. Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ
thuật, có rất nhiều phương pháp đã giúp cải thiện tình trạng SHH của trẻ, làm
giảm được tỉ lệ tử vong cũng như các yếu tố nguy cơ trong việc điều trị SHH,

yri

như phương pháp thở máy với áp lực dương (CPAP), liệu pháp Surfactant,…

Co
p

Cùng với đó, đời sống xã hội ngày một cải thiện, đa số các bà mẹ trong quá

1


VN
U

trình mang thai cũng được tập huấn, tầm soát sớm các yếu tố nguy cơ, qua đó
làm giảm tỉ lệ đẻ non, giảm tỉ lệ mắc SHH sơ sinh.

Tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm có hàng ngàn trẻ sơ sinh

y,

nhập viện, trong đó tỉ lệ trẻ sinh non tháng có hội chứng SHH chiếm tỉ lệ rất

ma
c

cao. Điều này không chỉ gặp riêng tại Bắc Ninh mà còn là tình trạng bệnh lý
chung ở trẻ sơ sinh non tháng ở nhiều địa phương khác của Việt Nam. Để

ha
r

giảm tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong ở trẻ có SHH cần xác định và xử trí kịp thời
được các triệu chứng điển hình và các yếu tố nguy cơ một cách nhanh chóng.

ne
an
dP

Để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỉ lệ tử vong do SHH ở trẻ đẻ non tại
bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại bệnh
viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017” với hai mục tiêu:

1. Xác định nguyên nhân của suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng.

ici

2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non

Co
p

yri

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

ed

tháng.

2


VN
U

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa và phân loại trẻ sơ sinh non tháng

y,

Định nghĩa trẻ sơ sinh non tháng: Trẻ đẻ non là trẻ ra đời trước thời hạn

ma
c

bình thường trong tử cung, có tuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống

cân nặng ít nhất là 500 gram (WHO) [2,3].

ha
r

được. Trẻ có khả năng sống được là trẻ được sinh ra sống từ 22 tuần tuổi hoặc
Phân loại trẻ sơ sinh non tháng theo tuổi thai: dựa vào kỳ kinh cuối

ne
an
dP

hoặc đánh giá dựa trên bảng điểm New Ballard (phụ lục 3) tính theo tuần,
chia làm 3 nhóm [25]:
• Dưới 30 tuần.
• 30 đến 32 tuần.
• ≥ 32 tuần.

ici

1.2. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng

ed

1.2.1. Quá trình hình thành và phát triển phổi ở trẻ sơ sinh

ho

ol
of
M

Hệ hô hấp của thai bắt nguồn từ mặt trước của ống tiêu hóa nguyên
thủy ở tuần thứ 3,4 tạo thành rãnh thanh khí quản và tiếp tục phát triển. Giai
đoạn hình thành cấu trúc hệ hô hấp gồm 5 giai đoạn: giai đoạn phôi thai (4 - 6
tuần), giai đoạn tuyến (7- 16 tuần), giai đoạn hình ống tuyến (17 - 27 tuần),
giai đoạn túi (28 - 35 tuần), giai đoạn phế nang (từ 36 tuần tuổi thai đến 3

Co
p

yri

gh
t@

Sc

tuổi)[12].

3


Thời kỳ phôi thai

VN
U

Thời kỳ thai nhi

Phế nang

Túi
Hình ống tuyến

y,

Tuyến

ma
c

Phôi

ha
r

Tuần

ne
an
dP

Hình 1: Phôi thai học của hệ hô hấp [trích dẫn từ 22]
Các phế nang dần biệt hóa và trưởng thành về mặt cấu trúc, chức năng,
đảm bảo cho cử động hô hấp. Để duy trì sức căng bề mặt của phế nang sau cử
động hô hấp đầu tiên cần phải có đủ chất surfactant - chất diện hoạt, làm giảm
sức căng bề mặt phế nang [43].

ici

1.2.2. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng

ed

Đặc điểm chung của trẻ sơ sinh non tháng là chức năng của các cơ

ho
ol
of
M

quan, bộ phận chưa phát triển hoàn chỉnh. Sự thiếu sót về sự trưởng thành của
các hệ cơ quan trong cơ thể nói chung và hệ hô hấp nói riêng dẫn đến khả
năng thích nghi của trẻ với môi trường bên ngoài tử cung kém hơn.Ở trẻ non
tháng, trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh, bất kỳ tình trạng nào gây thiếu oxy
máu, dẫn đến nồng độ CO2 máu tăng cao đều có thể ức chế trung tâm hô hấp,

Sc

gây rối loạn nhịp thở, thở rên, thở không đều, kiểu Cheyne - Stock, thời gian
ngừng thở dài (7- 10 giây). Tình trạng này có thể kéo dài 2 - 3 tuần sau sinh

gh
t@

hoặc lâu hơn tùy mức độ non tháng [5].
Do phổi ở trẻ đẻ non chưa trưởng thành cả về mặt cấu trúc và chức

năng nên rất dễ chấn thương do áp lực, thể tích khi thở máy hay tổn thương

yri

do quá trình viêm [1,34]. Ở phổi của trẻ non tháng, tổ chức liên kết phát triển

Co
p

mạnh hơn, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn nở, khoảng cách
khuếch tán khí thì xa do cách biệt với các mao mạch nên sự trao đổi khí càng

4


VN
U

khó khăn. Thể tích khí trong phổi của trẻ non tháng thấp (20- 40 ml/kg) so với

trẻ đủ tháng (50 ml/kg) và người lớn (80 ml/kg). Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp,
xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển giãn nở kém

y,

cũng làm hạn chế di động của lồng ngực [5,34].

ma
c

1.3. Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non.
1.3.1. Khái niệm

ha
r

SHH là tình trạng suy giảm đáng kể khả năng trao đổi khí của hệ hô
hấp, biểu hiện bằng sự giảm oxy máu (hypoxemin) và/hoặc tăng CO2 máu

ne
an
dP

(hypercapnia). Đây là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do
bệnh lý tại cơ quan hô hấp hoặc các cơ quan khác. Trong đó, BMT là nguyên
nhân hàng đầu, do thiếu tổng hợp Surfactant [20].

Hội chứng SHH ở trẻ đẻ non được mô tả lần đầu tiên vào năm 1903 bởi
nhà vật lý học người Đức Hochheim, mãi đến năm 1947, Gruenwand - một

ici

nhà bệnh lý học người Mỹ, thông qua các nghiên cứu ở bệnh nhân tử vong do

ed

BMT đã đưa ra nhận xét xẹp phổi là vấn đề quan trọng của BMT và ông đã

ho

ol
of
M

mặc nhiên công nhận việc bổ sung hoạt chất bề mặt có thể làm giảm tình
trạng SHH [39]. Đến năm 1959, Avery và Mead đã chỉ ra bệnh sinh của bệnh
là do giảm sức căng bề mặt phế nang và thiếu chất surfactant trong lòng phế
nang [24]. Giải phẫu tử thi ở trẻ tử vong do BMT (BMT) cho thấy phế nang
trẻ bị xẹp, huyết tương tràn vào phế nang, chất fibrin của huyết tương lắng

Sc

đọng phía trong các phế nang, tiểu phế quản tạo thành một lớp màng gọi là
màng trong[21,33,39]. Ngày nay người ta vẫn gọi tên bệnh là BMT song song

gh
t@

với tên gọi SHH ở trẻ đẻ non để nhớ công lao của những thầy thuốc đầu tiên
tìm ra bệnh.
1.3.2. Dịch tễ học

yri

Nguyên nhân hàng đầu dẫn đến SHH và tử vong ở trẻ đẻ non là BMT.

Co
p

Tỉ lệ mắc bệnh thay đổi tuỳ từng nước. Tại Mỹ có khoảng 10% trẻ sơ sinh

non tháng bị SHH, trong đó có tới 50% là trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần[30].

5


VN
U

Trẻ càng non tháng, nguy cơ mắc SHH càng cao. Trẻ sơ sinh có tuổi thai dưới
29 tuần có nguy cơ mắc SHH lên đến 60% và có liên quan đến BMT[3]. Tại
Ấn Độ, một số nghiên cứu cho thấy BMT chiếm 6,8 - 14,1% trẻ đẻ non sống,

y,

trong đó những trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần chiếm 32% [37]. Các nguy cơ

ma
c

khác như gia đình có trẻ đã bị SHH, trẻ sinh mổ khi chưa có chuyển dạ, trẻ
sinh ra từ các bà mẹ đái tháo đường, trẻ bị ngạt, viêm ối - màng ối [30].

ha
r

Tại Việt Nam, tỉ lệ SHH cấp ở trẻ sơ sinh non tháng là khá cao và BMT
cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu. Theo Nguyễn Thị Kiều Nhi

ne
an

dP

và CS nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vong của trẻ
sơ sinh non tháng là 67,4%, trong đó tử vong do SHH cấp chiếm 12,5% [13].
Theo Nghiên cứu của Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình trẻ em tử
vong trước 24 giờ tại Hải Phòng cho thấy tỉ lệ tử vong do BMT là 8,24% [8].
1.3.3. Nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ đẻ non [10,20,26,31]

ed

Bệnh màng trong

ici

1.3.3.1. Một số nguyên nhân suy hô hấp thường gặp

ho
ol
of
M

Bệnh màng trong (BMT) là một nguyên nhân tại phổi và là một trong
những nguyên nhân hàng đầu. BMT chiếm 0,5 - 1% trẻ sơ sinh sống tại Pháp,
tỉ lệ thay đổi theo tuổi thai, chiếm 80% ở trẻ dưới 28 tuần và 5% ở trẻ trên 32
tuần [trích dẫn từ 8]. Còn ở các nước Châu Á như Ấn Độ, tỉ lệ BMT chiếm
6,8 -14,1% trẻ sơ sinh non tháng, trong đó những trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần

Sc

chiếm 32% [35,37,44]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Phạm Văn Dương

và CS nghiên cứu tình hình trẻ em tử vong trước 24 giờ tại Hải Phòng cho

gh
t@

thấy tỉ lệ tử vong do BMT là 8,24% [8]. BMT xảy ra do thiếu hụt chất hoạt
động bề mặt surfactant ở phổi do phế bào type II tiết ra. Hiện nay, sinh bệnh
học BMT được các tác giả thống nhất có liên quan đến hai yếu tố là đẻ non và

Co
p

yri

thai ngạt trong tử cung.

6


VN
U
y,
ma
c
ha
r
ne
an
dP

Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh của BMT theo Farell.P [trích dẫn từ 31]

ed

gian xuất hiện bệnh.

ici

BMT thường gặp ở trẻ đẻ non và tỉ lệ bệnh tăng theo cân nặng và thời

ho
ol
of
M

Hội chứng chậm tiêu dịch phổi
Hội chứng chậm tiêu dịch phổi (hội chứng SHH nhất thời/hội chứng
phổi ướt hay TTNB = Transient tachypnea of the newborn/Transitory
tachypnea of newborn) hay gặp ở những trẻ có tiền sử mổ đẻ trước khi có
chuyển dạ (nhất là mổ do chảy máu cấp như vỡ tử cung, tai nạn,…), trẻ lọt

Sc

quá nhanh, mẹ dùng thuốc ức chế β. Bệnh chiếm 1-2% số trẻ sơ sinh đủ
tháng, chiếm 9% ở trẻ có mẹ phải mổ lấy thai [45]. Bệnh có thể tự khỏi và

gh
t@

không đế lại di chứng. Theo nhiều nghiên cứu tại Mỹ, tỉ lệ mắc hội chứng

chậm tiêu dịch phổi chiếm 33-50% số trẻ có biểu hiện SHH [35,39]. Tương tự
trong nghiên cứu của Saeed Zaman và CS, hội chứng chậm tiêu dịch phổi là

Co
p

yri

nguyên nhân gặp nhiều nhất gây SHH (35,7%) [45].
Ở bệnh nhân chậm tiêu dịch phổi, trong lòng phế nang còn dịch gây cản

trở thông khí và trao đổi khí -> SHH.

7


VN
U

Lâm sàng: Trẻ thở nhanh >80 lần/phút, thở rên, co kéo cơ hô hấp, kéo
dài từ một đến vài giờ. Bệnh tiến triển thuận lợi trong vòng dưới 24 giờ.

X-quang sớm: thấy hình ảnh hội chứng kẽ, dày rãnh liên thùy. Phổi

y,

kém sáng do phế nang chứa nhiều dịch. Có thể thấy ít dịch ở góc màng phổi.

ma
c

Hội chứng hít phân su (Meconium aspiration syndrome)

Hít phân su chiếm gần 9 – 25 % ở trẻ sơ sinh sống. Khoảng 5-10% trẻ

ha
r

sinh ra có nước ối nhuốm phân su sẽ bị hội chứng hít phân su (MAS) và gần
50% những trẻ này đòi hỏi phải thở máy. Theo một nghiên cứu ở Mỹ, tỉ lệ hít

ne
an
dP

phân su gặp ở 8-25% trẻ sinh non dưới 34 tuần tuổi. Trong nghiên cứu của
Saeed Zaman năm 2013, tỉ lệ trẻ SHH do hít phân su chiếm 17,9% [45]. Do
trẻ bị suy thai trong tử cung nên trẻ có động tác thở sớm trước đẻ và hít phải
nước ối. Khi ra đời, trẻ bị ngạt tím, mũi miệng, da, móng tay dính đầy nước ối
lẫn phân su, có thể thấy cả trong dịch dạ dày do trẻ nuốt vào [35]. Nghe phổi

ho
ol
of
M

Nhiễm khuẩn phổi

ed

nhịp tim nhanh, nhỏ…

ici

có nhiều ran ứ đọng, đôi khi không thấy có thông khí. Trẻ dễ bị toan máu,

Trẻ có thể bị nhiễm khuẩn phổi trước, trong hoặc sau đẻ. Thường do
nhiễm trùng bào thai, bệnh rất nặng, thường kèm với nhiễm khuẩn máu,
nhiễm khuẩn toàn thân. Đây là tình trạng bệnh lý thường gặp, là một trong
những nguyên nhân hàng đầu gây SHH. Theo thống kê của Alok Kumar, tỉ lệ

Sc

nhiễm khuẩn phổi đang giảm dần qua các năm, tuy nhiên vẫn chiếm tỉ lệ cao
(17,0%) [35].

gh
t@

Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp: Liên cầu, vi khuẩn Gram (-) có sẵn

ở bộ phận sinh dục của người mẹ.
1.3.3.2. Các nguyên nhân khác [35]

yri

- Do tắc nghẽn đường hô hấp trên: tắc lỗ mũi sau, thông thực quản- khí

Co
p

quản, hội chứng Piere- Robin,…

8


VN
U

- Bệnh đường hô hấp dưới bẩm sinh (bất sản phổi, thiểu sản phổi, phổi

chưa trưởng thành…) hay mắc phải (hội chứng hít phân su, hội chứng chậm
tiêu dịch phổi, nhiễm khuẩn phổi, tràn khí- tràn dịch màng phổi,…)

y,

- Bệnh tim bẩm sinh: Chuyển gốc các động mạch lớn, thiểu năng thất

ma
c

trái, hẹp động mạch chủ,…

- Bệnh của hệ thần kinh: phù não, xuất huyết não- màng não, mẹ bị gây

ha
r

mê, dùng thuốc an thần,…

- Chuyển hóa: hạ đường huyết, hạ calci huyết, hạ magie huyết, toan

ne
an
dP

máu,…

- Các nguyên nhân khác: thoát vị cơ hoành, nhược cơ tiên phát hoặc thứ
phát,…

1.3.4. Lâm sàng và cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ đẻ non[1,5,11,25]
1.3.4.1. Lâm sàng:

ici

* Các triệu chứng chính: SHH biểu hiện chủ yếu bởi 3 dấu hiệu chính:

ed

- Khó thở: bỏ bú, thở nhanh ≥ 60 lần/ phút, hoặc khó thở chậm dưới 30

ho
ol
of
M

lần/ phút, có cơn ngừng thở dài do tắc nghẽn đường thở hoặc suy kiệt, đuối
sức sau một thời gian khó thở nhanh; thở rên: chủ yếu thì thở ra, có thể nghe
được bằng tai hoặc ống nghe. Rối loạn nhịp thở cũng là một biểu hiện đặc

hiệu của SHH. Đặc biệt khi trẻ bị BMT các phế nang bị xẹp lại làm giảm diện
tích trao đổi khí dẫn đến thiếu O2, tăng CO2 máu. Điều này kích thích trung

Sc

tâm hô hấp làm tăng nhịp thở. Tuy nhiên ở trẻ đẻ non trung tâm hô hấp chưa
hoàn chỉnh vì vậy khả năng điều hòa nhịp thở của trẻ còn kém, đáp ứng với

gh
t@

tình trạng thiếu oxy bằng cách tăng nhịp thở chỉ trong một thời gian ngắn và
sau đó nhanh chóng dẫn đến cơn ngừng thở. Trong nghiên cứu của Phạm Thị
Ngọc nhận thấy: có 49,9% trẻ thở nhanh, và 29,4% trẻ thở chậm và có cơn

Co
p

yri

ngừng thở [14].
Thở rên là dấu hiệu hay gặp ở trẻ đẻ non SHH, đặc biệt trẻ bị BMT

[11,16]. Bình thường dây thanh âm mở ra khi thở vào và đóng lại khi thở ra

9


VN
U

để duy trì dung tích cặn chức năng giúp cho phổi không xẹp hoàn toàn. Vì

vậy khi có SHH trẻ phải gắng hết sức để duy trì dung tích cặn chức năng cuối
thì thở ra bằng cách khép dây thanh âm để giữ khí trong phổi, làm cho khí

y,

nhanh chóng lùa vào phổi ở cuối thì thở ra , đó chính là nguyên nhân tạo ra

ma
c

tiếng thở rên. Ở trẻ bị BMT, phổi bị xẹp do thiếu surfactant vì vậy tiếng thở
rên rất thường gặp [2],[4],[23]. Trong nghiên cứu ở Hải Phòng, thở rên gặp ở

ha
r

87,9% các trường hợp [14]. Tỉ lệ này tương tự như kết quả nghiên cứu của
Nguyễn Văn Tuấn [21].

ne
an
dP

- Rút lõm lồng ngực mạnh. Đây là triệu chứng thường gặp trong SHH,
theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc, rút lõm lồng ngực mạnh gặp ở 80,4%
bệnh nhân [14]. Một số trường hợp trẻ thở rất nhanh và nông nên không dễ
dàng nhận thấy dấu hiệu này trên lâm sàng.

- Tím tái: tím quanh môi, đầu chi hay toàn thân do PaO2 trong máu

ici

động mạch giảm dưới 60mmHg. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc tại

ed

Bệnh viện trẻ em Hải Phòng: tím là triệu chứng lâm sàng thường gặp ở các

ho
ol
of
M

bệnh nhân bị BMT chiếm 60,3% các trường hợp [14]. Triệu chứng tím có thể
đến muộn, do đó không nên chờ đến khi có dấu hiệu tím mới có chỉ định cho
trẻ thở oxy. Nên có chỉ định cho thở trẻ thở oxy sớm hơn vì nếu PaO2 giảm
dưới 50mmHg sẽ dễ gây ra tình trạng thiếu oxy tế bào não, về lâu dài để lại di
chứng thần kinh và tinh thần, thậm chí dẫn đến tử vong [11].

Sc

* Biểu hiện ở các cơ quan khác:
- Tim mạch: Rối loạn nhịp tim, có thể nhanh trên 160 chu kỳ/phút hoặc

gh
t@

chậm dưới 100 chu kỳ/phút. Trẻ có thể bị ngừng tim nếu PaO2 giảm dưới
30mmHg.

- Thần kinh: Trẻ có dấu hiệu thiếu oxy não như vật vã, bỏ bú, thở rên,

Co
p

yri

giảm trương lực cơ, mất hết các phản xạ, li bì, co giật, hôn mê, …
- Thận: Các biểu hiện của suy thận cấp, thiểu niệu hoặc vô niệu.
* Triệu chứng của các nguyên nhân gây SHH:

10


VN
U

- Lồng ngực mất cân đối trong tràn khí màng phổi một bên, thoát vị cơ
hoành.
- Rung thanh tăng trong tràn khí màng phổi.

y,

- Gõ đục trong tràn dịch màng phổi.

ma
c

- Tiếng thổi ở tim, …
1.3.4.2. Cận lâm sàng
giá mức độ SHH và giúp cho việc điều trị.

ha
r

- Khí máu động mạch[5,11,26]: đo các khí trong máu cho phép đánh

ne
an
dP

Biểu hiện khí máu khi có SHH có sự rối loạn nghiêm trọng các chất khí
trong máu:

• PaCO2 tăng trên 70 mmHg. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, tỉ lệ
nàydao động khoảng 80-82% [15,16,18]. Trong giai đoạn đầu khi trẻ bị SHH,
trẻ cố gắng thở nhanh để bù trừ nên PaCO2 giảm. Khi tình trạng xẹp phổi tăng

ici

lên, trao đổi khí giảm, PaCO2 tăng dần. PaCO2 tăng cao, PaO2 giảm dễ gây ra

ed

các biến chứng nặng nề như xuất huyết não, viêm ruột hoại tử... rất dễ gây tử

ho

ol
of
M

vong.

Đặc biệt sự cải thiện PaCO2 và PaO2 phản ánh rõ ràng hơn quá trình cải
thiện trao đổi khí ở phổi. Các chỉ số pH, HCO3-, BE... có thể được điều chỉnh
nhanh hơn bằng bù các chất kiềm.
• PaO2 giảm, có thể giảm vừa hoặc giảm nặng dưới 50 mmHg

Sc

[14,31].Trong nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc thấy kết quả PaO2 giảm dưới
80%chiếm 63,8% trẻ bệnh [14]. Trong nhiều trường hợp trẻ có biểu hiện SHH

gh
t@

nặng trước và ngay khi vào viện đã được thở oxy, sau đó mới làm xét nghiệm
khí máu. Mặc dù nồng độ oxy của khí thở vào cao nhưng PaO2 cũng không
cải thiện được nhiều. Đó là do quá trình trao đổi khí thực sự khó cải thiện ở

yri

những trẻ bị SHH. Bởi vì xẹp phế nang làm giảm diện tích trao đổi khí, và

Co
p

xẹp phổi và viêm còn làm khoảng cách khí và mao mạch tăng lên, sự trao đổi
khí càng giảm.

11


VN
U

• pH giảm dưới 7,3. Theo nhiều nghiên cứu, tỉ lệ này dao động khoảng
70-73% [14-16]. Lúc đầu toan hô hấp sau thành toan hỗn hợp, lúc đầu toan
còn bù sau đó toan mất bù.

y,

- X quang tim phổi

ma
c

Là xét nghiệm giúp chẩn đoán SHH cấp do tim hay phổi hoặc cả hai.
Đặc biệt là đối với BMT - một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến

ha
r

SHH ở trẻ sơ sinh non tháng, X-quang tim phổi không chỉ có giá trị chẩn đoán
xác định mà còn giúp phân loại mức độ nặng. Ở BMT, X-quang tim phổi cho

ne

an
dP

hình ảnh tổn thương điển hình là những nốt mờ nhỏ khắp 2 phế trường, trong
hệ thống phế quản ứ khí quá sáng trên phim; tổn thương được chia làm 4 độ
[6,42].

• Độ 1: Hình ảnh lưới hạt nhỏ rải rác, phổi nở tốt: do khí bị ứ trong các
nhánh phế quản lớn: trên phim nổi rõ khí, phế quán gốc, phế quản phổi giữa 2

ici

phế trường.

ed

• Độ 2: Hình ảnh lưới hạt rải rác với hình ảnh ứ khí trong phế quản

ho
ol
of
M

mức độ trung bình, giảm thể tích phổi.
• Độ 3: Hình ảnh lưới hạt lan tỏa và hình ảnh ứ khí trong phế quản
mức nổi bật, nhưng bờ tim còn rõ.
• Độ 4: Lúc này phổi đã bị xẹp, khí không vào được phế nang, trên
phim chỉ thấy các nhánh phế quản, khí quản, phổi mờ đều, “phổi trắng xóa”,

Co

p

yri

gh
t@

Sc

không còn phân định được ranh giới của tim.

12


VN
U
y,
ma
c

Độ II

ici

ne
an
dP

ha
r

Độ I

Độ IV

ed

Độ III

ho
ol
of
M

Hình 1.3. Phân độ BMT theo X quang [trích dẫn từ 6].
- Điện giải đồ:

SHH sơ sinh thường kèm theo giảm canxi máu, giảm đường máu, giảm
kali máu, giảm HCO3-

- Các xét nghiệm khác: siêu âm doppler tim mạch giúp phát hiện sớm

Sc

các dị tật bẩm sinh ở tim mạch, chọc dò tủy sống, chụp cộng hưởng từ sọ não
giúp chẩn đoán xác định xuất huyết não – màng não.

gh
t@

1.3.4.3. Đánh giá mức độ suy hô hấp
Đánh giá mức độ SHH có thể dựa vào các chỉ số: Apgar, Sigtuna,

Silverman (phụ lục 1,2,3)

yri

1.3.5. Điều trị suy hô hấp [9,11,22,28]

Co
p

1.3.5.1. Nguyên tắc điều trị
- Cấp cứu SHH: tư thế, hút đờm dãi, thở oxy

13


VN
U

- Chống toan máu
- Cung cấp năng lượng
- Điều trị nguyên nhân

y,

1.3.5.2.Cấp cứu suy hô hấp

ma

c

- Tư thế bệnh nhân: Nằm đầu thấp hơn ngực, nghiêng về một bên để
thay đổi để tránh xẹp phổi và ứ đọng đờm.

ha
r

đờm dãi dễ thoát ra ngoài và cổ không bị gập, đường thở thẳng. Tư thế được

họng để đảm bảo thông đường thở.
- Thở oxy:

ne
an
dP

- Hút thông đường thở: Trước khi cho thở oxy cần hút đờm dãi ở mũi,

+ Chỉ định khi trẻ bị tím tái hoặc khi PaO2 <70 mmHg. Biểu hiện tím
có thể đến muộn, do đó nên chỉ định cho thở oxy sớm.

+ Mục tiêu của hỗ trợ hô hấp là duy trì PaO2 từ 50-70mmHg, PaCO2

ici

<60mmHg và pH > 7.25 điều chỉnh thăng bằng kiềm toan.

ed

+ Các phương pháp thở oxy:

ho
ol
of
M

Sonde mũi: Được sử dụng khi chỉ cần thở oxy với nồng độ 40%
Mặt nạ: Được sử dụng nếu ngoài cho thở oxy, cần hỗ trợ thêm hô hấp
cho bệnh nhân. Qua mặt nạ có thể cho thở oxy 40% với lưu lượng 5 lít/phút
hoặc 100% với lưu lượng 10 lít/phút.
Lều oxy: oxy được đưa vào qua lỗ trên, CO2 được đưa ra ngoài qua lỗ

Sc

phía dưới.

Máy thở: nếu có cơn ngừng thở dài và tái phát, đã hỗ trợ thở qua mặt nạ

gh
t@

không kết quả, cần đặt ống nội khí quản và cho thở với áp lực dương.
1.3.5.3. Điều trị toan máu
Đảm bảo thông khí tốt là phương pháp giúp giải quyết một phần tình

Co
p

yri

trạng nhiễm toan cho trẻ.
Dung dịch kiềm: Natribicacbonat 14‰
Nếu không có xét nghiệm gì, cho 1-2 mEq/ kg tiêm tĩnh mạch rốn.

14


dưới 7,2. Cho theo công thức:
Số mEq cần bù = BE x P x 0,3
Trong đó, P là cân nặng trẻ(kg)

ma
c

BE: lượng kiềm dư (dựa vào khí máu)

y,

VN
U

Nếu có kết quả xét nghiệm: PaO2 giảm, PaCO2 tăng và pH máu giảm

Nếu toan khí cao, PaCO2> 70mmHg không nên cho Bicacbonat vì sẽ

ha
r

giải phóng nhiều CO2 làm cho toan khí nặng hơn; nên dùng dung dịch THAM

36,6 g‰ (0,3 mEq/ml), số lượng dịch được tính như dung dịch Bicacbonat.
phòng biến chứng hạ đường máu.

ne
an
dP

Khi dùng dung dịch THAM, nên kết hợp với dung dịch glucose 20% để
Toan máu là hậu quả của SHH là toan máu, lúc đầu là toan hô hấp sau
đó toan chuyển hoá rồi toan hỗn hợp mất bù nếu không được điều trị tốt.
1.3.5.4. Cung cấp năng lượng

ici

- Đảm bảo thân nhiệt cho trẻ.

ho
ol
of
M

nhận của trẻ.

ed

- Bơm sữa qua sonde dạ dày: số lượng tùy theo ngày tuổi và sự chấp
- Có thể cung cấp qua nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu cần. Tổng lượng dịch
được tính toán theo cân nặng và ngày tuổi của trẻ để tránh quá tải dịch. Đảm
bảo đường huyết trong giới hạn bình thường. Lượng dịch trung bình cần
truyền là: Glucose 10% 80ml/kg/ngày, sau đó tăng dần lên và có thể tới

Sc

150ml/kg/ngày ở vào ngày thứ 5. Tuy vậy cần phải điều chỉnh liều lượng phù
hợp với từng trường hợp cụ thể để tránh quá tải gây suy tim. Bù điện giải theo

gh
t@

kết quả điện giải đồ.
*Các điều trị khác: Vitamin K để dự phòng xuất huyết não – màng não,

truyền máu nếu có thiếu máu, viêm ruột hoại tử,...Chú ý phát hiện còn ống

yri

động mạch sớm để điều trị đóng ống bằng thuốc: Ibuprofen hay Indomethacin

Co
p

hay Acetaminophen.

15


VN
U

1.3.5.5. Điều trị nguyên nhân

SHH ở trẻ sơ sinh do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể tại phổi(BMT,
hội chứng hít nước ối, viêm phổi,…) hoặc ngoài phổi (các bệnh tim bẩm sinh,

y,

còn ống động mạch,…). Tùy theo mỗi nguyên nhân mà có phương pháp điều

ma
c

trị khác nhau.

Ví dụ: Đối với BMT: Surfactant là chìa khóa vàng của bệnh. Liệu pháp

ha
r

thay thế surfactant được sử dụng để điều trị BMT, hiệu quả làm giảm tỉ lệ tử
vong do hội chứng SHH xuống khoảng một nửa [29]. Nó thường được dùng

ne
an
dP

ngay sau khi sinh [27]. Tuy nhiên, loại surfactant lý tưởng có lợi nhất cho
những bệnh nhân này vẫn chưa được xác định chắc chắn [32,36,38].
1.3.5.6. Điều trị dự phòng

Bao gồm việc cho surfactant ngay sau khi sinh, ngay khi đứa trẻ sơ sinh

đã ổn định. Lợi ích lý thuyết của cách tiếp cận này là việc thay thế chất hoạt
thương phổi.

ho
ol
of
M

1.3.6. Phòng bệnh.

ed

ici

động bề mặt trước khi hình thành SHH sẽ tránh hoặc làm giảm nhẹ tổn

- Bà mẹ: Giảm tỉ lệ đẻ non, đánh giá chính xác tuổi thai, đánh giá mức
độ trưởng thành của thai.

- Tránh ngạt bào thai: nhận biết các sản phụ có nguy cơ đẻ khó, theo
dõi nhịp tim thai để phát hiện suy thai; phát hiện và điều trị sớm các nguyên

Sc

nhân gây xuất huyết trong tam cá nguyệt thứ 3 của thai kỳ. Không dùng thuốc
an thần khi chuyển dạ.

gh
t@

- Dự phòng corticoid trước sinh cho những bà mẹ mang thai 24-34 tuần

có nguy cơ dọa đẻ non, dùng 2 liều Betamethasone 12mg (tiêm bắp) cách
nhau 24 tiếng hoặc 4 liều Betamethasone 6mg (tiêm bắp) mỗi 12 giờ.

yri

Corticoid cũng có thể được dùng cho sản phụ ối vỡ non trước 32 tuần, có khả

Co
p

năng trì hoãn cuộc chuyển dạ 24 giờ sau khi bắt đầu tiêm thuốc. Một đợt điều

16


tuổi thai <33 tuần và có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày.

VN
U

trị khẩn cấp có thể được cân nhắc cho bà mẹ đã được điều trị 2 tuần trước đó,

Theo dõi sát trong 24 giờ đầu.

ma
c

1.4. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới

y,

- Đối với trẻ: tiêm vitamin K để phòng xuất huyết, tiêm vitamin E.

1.4.1. Trên thế giới

ha
r

Năm 1999, Yusuf và CS tiến hành đánh giá hồ sơ và kết quả của trẻ sơ
sinh bị SHH nhập viện tại Bệnh viện Đại học Aga Khan ở Karachi, Pakistan.

ne
an
dP

Tỉ lệ tử vong chung của trẻ sơ sinh có SHH đã ghi nhận là 81/200 (41%) và
cao nhất (70%) đối với trẻ sơ sinh có cân <1000g khi sinh. (P = 0.003), giá trị
AaDO2 nhập viện > 400 (P = 0.001), sự phát triển suy thận cấp (nguy cơ
tương đối) (RR 2,6, 95% CI 1,3-5,2) và tràn khí màng phổi (RR 3,7, 95% CI
1,8-7,7) [44].

ici

Nghiên cứu của Alok Kumar và CS năm 1996 trên đối tượng 4050 trẻ

ed

sơ sinh, tỉ lệ SHH vào viện là 6,7%, trong đó SHH ở trẻ đẻ non chiếm tỉ lệ cao

ho
ol
of
M

nhất (30,0%), ở trẻ già tháng là 20,9%. Về phương diện tuổi thai, 100% các
trẻ dưới 26 tuần có SHH, trong nhóm 32 tuần tuổi thai, tỉ lệ SHH là 57,14%,
và ở nhóm 36 tuần tuổi chỉ chiếm 3,70%. Tỉ lệ tử vong do SHH là 43,61%
[35].

Nghiên cứu của Saeed Zaman và CS năm 2008, trên đối tượng 659 trẻ

Sc

sơ sinh được chuyển đến bệnh viện Bệnh viện Quân đội Hoàng gia Sharurah Saudi Arabia trong 12 tháng có tình trạng SHH. Tỉ lệ SHH tổng thể là 4,24%.

gh
t@

Tỉ lệ hiện mắc là 19,7% ở trẻ non tháng[45].
Nghiên cứu của Ghafoor và CS năm 2003 trên đối tượng 94 trẻ sơ sinh

có SHH, tỉ lệ trẻ đẻ non chiếm 93,61% [trích dẫn từ 45].

yri

Năm 2015, Maryam Saboute và CS công bố nghiên cứu tại khoa Hồi

Co

p

sức tích cực của Bệnh viện Akbarabadi (Tehran-Iran) vào mùa xuân năm
2011 trên đối tượng 74 trẻ non tháng có tuổi thai <34 tuần nhập viện ở Khoa

17