CHUYÊN đề GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH GAN và TĨNH MẠCH cửa

1
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Cấp máu cho gan từ 2 nguồn là động mạch (ĐM) gan và tĩnh mạch cửa
(TMC), trong đó nguồn cấp máu từ nhánh của TMC chiếm tới 75%, nguồn
cấp máu từ động mạch gan chỉ cấp máu khoảng 25% cho gan. ĐM gan, TMC
và đường mật là 3 thành phần quan trọng của cuống gan.
Giải phẫu ĐM gan: ĐM gan xuất phát từ ĐM thân tạng (ĐM thân tạng
tách ra ở mặt trước của ĐM chủ bụng ngang mức đốt sống ngực D12), sau
chỗ xuất phát ĐM thân tạng sẽ chia 3 nhánh là: ĐM lách, ĐM vị trái và ĐM
gan chung. ĐM gan chung khi tới bờ trái của tĩnh mạch cửa thì chia thành
ĐM vị tá tràng và ĐM gan riêng. ĐM gan riêng chạy ngược lên trên trước
TMC, lách giữa hai lá của mạc nối nhỏ rồi chia thành hai nhánh phải và trái
tương ứng cấp máu cho gan phải và gan trái.
1. Động mạch lách;
2. Động mạch gan chung;
3. Động mạch vị tá tràng;
4. Động mạch gan riêng;
5. Động mạch gan trái;
6. Động mạch gan phải;
7. Động mạch vị trái.

Hình 1: Giải phẫu bình thường động mạch gan
Ở trong nhu mô gan, ĐM gan sẽ chia các nhánh cấp máu đi vào các phân
thùy cùng với các nhánh tĩnh mạch cửa và các nhánh đường mật trong gan.
Ngoài phần cấp máu cho nhu mô gan từ nguồn động mạch thì cấp máu
từ tĩnh mạch cửa đóng góp phần quan trọng. TMC nhận máu tĩnh mạch của hệ
thống ống tiêu hoá dưới cơ hoành, lách và tuỵ. Ở dạng giải phẫu thông thường
TMC chia thành hai nhánh ở rốn gan:
• Nhánh phải: ngắn, hướng đi tiếp tục theo thân tĩnh mạch cửa

2
• Nhánh trái: dài, tạo góc gần như vuông góc với thân tĩnh mạch cửa

1.Thân TMC; 2. Nhánh trái TMC; 3. Nhánh phân thuỳ trước; 4. Nhánh phân thuỳ sau.

Hình 2-3: Giải phẫu thông thường TMC trên DSA và MSCT
Việc hiểu rõ cấu trúc giải phẫu (nguyên ủy, đường đi, chia nhánh) của
động mạch gan, tĩnh mạch cửa và các biến đổi giải phẫu có ý nghĩa quan
trọng trong chẩn đoán cũng như trong điều trị các bệnh lý của gan. Đặc biệt
trong điều trị nút động mạch gan, nút tĩnh mạch cửa gây phì đại gan và điều
trị phẫu thuật cắt gan, ghép giúp cho điều trị hiệu quả và tránh được các tai
biến. Vì vậy chúng tôi thực hiện chuyên đề này với mục tiêu: “ Giải phẫu
động mạch gan và tĩnh mạch cửa ứng dụng trong điều trị các khối u gan”
II. GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH GAN, CÁC BIẾN THỂ VÀ ỨNG DỤNG
TRONG ĐIỀU TRỊ U GAN
2.1. Lịch sử nghiên cứu biến thể giải phẫu động mạch gan
Các nghiên cứu biến thể giải phẫu động mạch gan trước đây được thực hiện
dựa vào phẫu tích tử thi, hiện nay các nghiên cứu dựa vào các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh như chụp mạch số hóa xóa nền, chụp cắt lớp vi tính đa dãy hay
chụp cộng hưởng từ.


3
2.2. Phân loại theo Michels
Năm 1955, Michels và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại đầu tiên về các
biến thể giải phẫu của động mạch gan dựa vào kết quả phẫu tích thực hiện
trên 200 tử thi [1].

Loại 1

Loại 6

Loại 2

Loại 3

Loại 4

Loại 5

Loại 7
Loại 8
Loại 9
Loại 10
Sơ đồ 1: Minh họa các loại biến đổi giải phẫu của Michels

Chú thích: HA: ĐM gan, LHA: ĐM gan trái, RHA: ĐM gan phải, RaHA: ĐM
gan phải phụ, LGA: ĐM vị trái, SA: ĐM lách, SMA: ĐM mạc treo tràng trên.
Bảng 1: Biến thể của ĐM gan theo phân loại của Michels
Phân loại Michels
Loại 1
Loại 2
Loại 3
Loại 4

Giải phẫu thông thường
ĐM gan trái xuất phát từ ĐM vị trái
ĐM gan phải xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên
ĐM gan phải xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên và
ĐM gan trái xuất phát từ ĐM vị trái

Loại 5 ĐM gan trái phụ xuất phát từ ĐM vị trái
Loại 6 ĐM gan phải phụ xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên
Loại 7 ĐM gan phải phụ và ĐM gan trái phụ (kết hợp 5 và 6).
Loại 8 ĐM gan phải đến từ ĐM mạc treo tràng trên và ĐM gan
trái phụ hoặc ĐM gan trái đến từ ĐM vị trái và ĐM gan
phải phụ
Loại 9 ĐM gan chung xuất phát từ ĐM mạc
treo tràng trên
Loại 10 ĐM gan chung xuất phát từ ĐM vị trái

Tổng số
nghiên cứu Tỷ lệ (%)
n=200
110
55
20
10
22
11
2

1

16
14
2

8
7
1

4

2

9

4.5

1

0.5


4
2.3. Phân loại theo Trịnh Văn Minh
Trịnh Văn Minh và cộng sự [2] qua phẫu tích 123 gan, năm 1971 đã chia
các loại giải phẫu động mạch gan như sau:
 Loại có 1 ĐM gan xuất phát từ động mạch thân tạng, động mạch mạc treo
tràng trên hoặc động mạch vị trái
 Loại có 2 ĐM gan có thể xuất phát từ các nguồn:
o Hai động mạch gan tách ra từ động mạch thân tạng
o Một động mạch gan tách ra từ động mạch thân tạng, một tách ra từ
động mạch mạc treo tràng trên.
o Một tách ra từ động mạch thân tạng, một tách ra từ động mạch vị trái.
o Một tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên, một tách ra từ động
mạch vị trái
 Loại có 3 động mạch gan:
o Cả ba động mạch gan tách cùng xuất phát từ động mạch thân tạng ở 3
điểm khác nhau của động mạch gan chung và động mạch vị tá tràng

o Hai động mạch tách từ động mạch thân tạng, một động mạch tách từ
động mạch vị trái
o Một động mạch từ động mạch thân tạng, một từ động mạch mạc treo
tràng trên và một từ động mạch vị trái.
2.4. Phân loại theo Hiatt
Tác giả Hiatt [3] năm 1994 giải phẫu trên 1000 tử thi, chia 6 loại biến thể
giải phẫu động mạch gan:
• Loại 1: động mạch gan đến từ động mạch thân tạng
• Loại 2: động mạch gan trái đến từ động mạch vị trái


5
• Loại 3: động mạch gan phải đến từ động mạch mạc treo tràng trên
• Loại 4: động mạch gan trái đến từ động mạch vị trái, động mạch gan
phải đến từ động mạch mạc treo tràng trên
• Loại 5: động mạch gan đến từ động mạch mạc treo tràng trên
• Loại 6: động mạch gan đến trực tiếp từ động mạch chủ bụng

•
Loại 1

Loại 2

Loại 3

Loại 4
Loại 5
Loại 6
Sơ đồ 2: Phân loại biến thể giải phẫu theo Hiatt
Chú thích: CHA: ĐM gan chung, LHA: ĐM gan trái, aLHA: ĐM gan trái phụ, RHA: ĐM gan phải,

aRHA: ĐM gan phải phụ, LGA: ĐM vị trái, SA: ĐM lách, SMA: ĐM mạc treo tràng trên.

Theo phân loại của Hiatt loại 1 đến loại 4 giống phân chia của Michels,
loại 5 của Hiatt giống loại 9 của Michels, loại 6 của Hiatt không có trong
phân loại của Michels, đây cũng là loại biến đổi giải phẫu hiếm gặp (0,2%).
Loại 5 và 6 của Michels không xuất hiện trong phân loại của Hiatt.
2.5. Phân loại theo Launois
Tác giả Launois[4] phân loại dựa vào biến đổi của nguyên uỷ động mạch
thân tạng và biến đổi động mạch mạc treo tràng trên (MTTT).
Biến đổi động mạch thân tạng được chia làm 8 dạng :


6
- Loại 1: động mạch gan chung có thân chung với động mạch lách còn
động mạch vị trái tách riêng, (a); hoặc động mạch gan chung, động mạch vị
trái và động mạch lách có điểm chung (b); hoặc động mạch vị trái và động
mạch lách có thân chung, động mạch gan tách từ ĐM thân tạng (c).
- Loại 2: Thân gan – lách (d)
- Loại 3: Thân gan – dạ dày (e)
- Loại 4: Thân gan – lách – MTTT (f)
- Loại 5: Thân dạ dày – lách (g)
- Loại 6: Thân thân tạng – MTTT (h)
- Loại 7: Thân thân tạng (i)
- Loại 8: Không có động mạch thân tạng (j)

Sơ đồ 3: Biến thể động mạch thân tạng theo Launois.
Chú thích: H: ĐM gan, C: ĐM vị trái, S: ĐM lách, MS: ĐM mạch mạc treo tràng trên.

2.6. Phân loại của Trịnh Hồng Sơn
Năm 1998 Trịnh Hồng Sơn [5] đề xuất phân loại biến đổi giải phẫu động

mạch gan dựa trên quan điểm chia gan để ghép và phân chia gan theo Tôn
Thất Tùng. Theo phân loại này, biến đổi giải phẫu động mạch gan được chia
làm 7 nhóm, trong mỗi nhóm lại chia các dạng khác nhau.


7
Nhóm 1: mạch máu cung cấp cho gan là động mạch gan riêng, xuất phát
từ động mạch gan chung, nhánh của động mạch thân tạng.
Nhóm 2: ĐM gan trái bắt nguồn từ động mạch vị trái, động mạch gan
phải từ động mạch gan riêng, bắt nguồn từ động mạch thân tạng, các dạng
dưới nhóm bao gồm: dạng V1, V2, V3 và V5.
Nhóm 3: ĐM gan trái bắt nguồn từ động mạch thân tạng, động mạch gan
phải từ động mạch mạc treo tràng trên, các dưới nhóm VI và VII.
Nhóm 4: ĐM gan trái bắt nguồn từ động mạch gan trái, động mạch gan
phải đến từ động mạch mạc treo tràng trên.
Nhóm 5: mạch máu cung cấp cho gan đến từ ĐM mạc treo tràng trên.
Nhóm 6: ĐM gan bắt nguồn trực tiếp từ ĐM chủ bụng.
Nhóm 7: ĐM gan phải và ĐM gan trái phân chia ngay từ ĐM thân tạng.


8

Sơ đồ 4,5 và 6: Sơ đồ các nhóm biến đổi giải phẫu động mạch gan
theo Trịnh Hồng Sơn
2.7. Những biến thể của ĐM gan theo phân loại gần đây dựa vào các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh
2.8. Phân loại của Suzuki
Năm 1971 Suzuki [6] và cộng sự phân tích trên 200 bệnh nhân được
chụp động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên không xóa nền
đã phân chia động mạch gan thành 3 nhóm dựa vào số lượng động mạch có

mặt và động mạch nguyên thuỷ.
- Toàn bộ, các tác giả đã thấy 27 loại phân bố khác nhau.
- 90 trong số 200 ca (chiếm 45%) có 1 hoặc hơn 1 động mạch gan phụ.
- Trong số 25 ca động mạch gan trái bất thường đến từ động mạch vị trái
thì có 16 động mạch thuộc loại thay thế và 6 động mạch phụ.


9
- Trong số 15 động mạch gan phải bất thường đến từ động mạch mạc
treo tràng trên thì 7 động mạch thuộc loại thay thế và 8 động mạch phụ.
Bảng 2: Phân loại biến đổi giải phẫu động mạch gan theo Suzuki
Động mạch gốc
ĐM thân tạng
ĐM MTTT
Phối hợp
Tỷ lệ (%)

Một ĐM
110
7

Hai ĐM
56
2
16
37%

58,5%

Ba ĐM

1
0
8
4,5%

Một số tác giả cũng sử dụng phân loại Suzuki trong nghiên cứu phân loại
các biến đổi giải phẫu động mạch gan bằng chụp mạch số hoá xoá nền [7-9],
tỷ lệ các loại biến đổi giải phẫu khác nhau tùy theo từng tác giả
ĐM gan
Một ĐM
Hai ĐM
Ba ĐM trở lên

Suzuki (%)

Koop (%)

Chen (%)

Chiang (%)

n=200
58,5
37
4,5

n=604
82,1
17,6
0,3

n=321
68,5
27,6
3,9

n=405
69,9
28,1
2

Tuy nhiên cũng có tác giả sử dụng chụp mạch máu số hóa xóa nền để
đánh giá biến đổi giải phẫu động mạch gan nhưng sử dụng phân loại theo
Michel: Anne M Covey và nhóm tác giả thuộc trung tâm ung thư Memorial
Sloan-Kettering thực hiện từ 5/1996 đến 10/2000 trên 600 bệnh nhân được
chụp mạch tạng bằng DSA để đánh giá vị trí ống thông trong truyền hóa chất
động mạch cho kết quả các biến đổi giải phẫu có sự khác biệt về tỷ lệ các biến
đổi giải phẫu theo Michels, đồng thời phát hiện các dạng biến đổi mới không
có theo phân loại Michels[10].


10
2.9. Phân loại giải phẫu ĐM gan theo Anne M Covey
Bảng 3: Phân loại các biến thể giải phẫu của ĐM gan theo Anne M. Covey
Tổng số
Phân loại theo Anne M. Covey

nghiên

Tỷ lệ (%)

61.3
3.8
8.7
0.5
10.7
1.5

Loại 1
Loại 2
Loại 3
Loại 4
Loại 5
Loại 6

Giải phẫu thông thường
Thay thể hoàn toàn ĐM gan trái
Thay thế hoàn toàn ĐM gan phải
Thay thế hoàn toàn ĐM gan phải và trái
Có nhánh phụ ĐM gan trái xuất phát từ ĐM vị trái
Có nhánh phụ ĐM gan phải phụ xuất phát từ ĐM

cứu n=600
368
23
52
3
64
9

Loại 7

mạc treo tràng trên
Có nhánh phụ ĐM gan phải xuất phát từ ĐM mạc treo

6

1

Loại 8

tràng trên, ĐM gan trái phụ xuất phát từ ĐM vị trái
ĐM gan phải xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên

18

3

trái và ĐM phải phụ
Loại 9
ĐM gan chung xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên
Loại 10 ĐM gan chung xuất phát từ ĐM vị trái
ĐM gan chung xuất phát từ ĐM chủ bụng
Hai ĐM gan
ĐM gan riêng xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên,

12
0
12
22
2

2
0
2
3.7
0.3

ĐM vị tá tràng xuất phát từ ĐM chủ bụng
Khác

9

1.5

và ĐM gan trái phụ hoặc ĐM gan trái đến từ ĐM vị

Loại 2: động mạch gan trái xuất phát từ động mạch vị trái. Động mạch
gan phải và động mạch vị tá tràng đến từ động mạch gan chung, nhánh của
động mạch thân tạng.


11

Hình 4:
1. Động mạch vị trái;
2. Động mạch gan trái

Loại 3: động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên.
Động mạch gan trái và động mạch vị tá tràng và động mạch gan trái đến từ động
mạch thân tạng (11%).

Hình 5-6: 1. Động mạch vị trái; 2. Động mạch vị tá tràng; 3. Động mạch gan
trái; 4. Động mạch mạc treo tràng trên; 5. Động mạch gan phải
Loại 4: gồm cả biến thể nhóm 2 và 3: động mạch gan trái xuất phát từ
động mạch vị trái và động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng
trên (1%).
Loại 5. Động mạch gan trái phụ xuất phát từ động mạch vị trái, động
mạch gan trái chính đến từ động mạch gan riêng.


12

Hình 7:
1. Động mạch vị trái;
2. Động mạch gan trái;
3. Động mạch gan trái phụ

Loại 6: Hai động mạch cấp máu cho gan phải. Động mạch gan phải phụ
đến từ động mạch MTTT.

Hình 8-9: 1. Động mạch gan chung, 2 động mạch gan trái, 3 động mạch
gan phải, 4 động mạch MTTT. 5 động mạch gan phải phụ
Loại 7: Hai động mạch cấp máu cho gan trái (nhóm 5) và hai động mạch
cấp máu cho gan phải (nhóm 6). Động mạch gan phải phụ đến từ động mạch
mạc treo tràng trên.


13

Hình 10-11: 1. ĐM gan chung; 2 ĐM gan phải; 3. ĐM gan trái; 4. ĐM vị

trái; 5. ĐM gan phải phụ; 6. ĐM gan trái phụ.
Loại 8: Động mạch gan phải phụ đến từ động mạch gan trái, kèm theo
động mạch gan phải đến từ động mạch MTTT hoặc động mạch gan phải phụ
đến từ động mạch gan trái và động mạch gan trái đến từ động mạch MTTT.

Hình 12-13: ĐM gan phải đến từ ĐM mạc treo tràng trên, ĐM gan phải
phụ đến từ động mạch gan trái.
Loại 9: ĐM gan chung xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên


14

1. Động mạch MTTT
2. ĐM gan chung
3. ĐM gan trái;
4. ĐM gan phải

Hình 14: ĐM gan chung xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên
Loại 10: Động mạch gan chung xuất phát từ động mạch vị trái: rất hiếm gặp

Hình 15: ĐM gan chung xuất phát từ ĐM vị trái
Theo bảng phân loại các biến thể giải phẫu của động mạch gan của
Michels dựa trên kết quả phân tích 200 tử thi: về giải phẫu, động mạch gan có 10
thể, cấu trúc giải phẫu bình thường của động mạch gan chỉ chiếm tỷ lệ 55%.
Theo bảng phân loại này, ta thấy ngoài các biến thể giải phẫu theo các
phân loại của Michel (không gặp dạng biến đổi nhóm 10) còn thêm các biến
thể giải phẫu khác:


15

• ĐM gan chung xuất phát từ ĐM chủ bụng

Hình 16-17: 1.ĐM gan chung xuất phát từ ĐM chủ bụng; 2. Thân ĐM dạ
dày-lách tách trực tiếp từ ĐM chủ bụng.
• Hai ĐM gan chung riêng biệt

Hình 18: Hai động mạch gan riêng biệt: 1. Động mạch gan trái; 2 Động
mạch gan phải; 3 Động mạch vị tá tràng xuất phát từ động mạch gan trái;
4 động mạch lách
• Động mạch gan riêng xuất phát từ động mạch MTTT và động mạch vị
tá tràng xuất phát từ động mạch chủ bụng.


16
• Một số dạng biến đổi khác:

Hình 19-20: 1. ĐM vị trái; 2. ĐM lách; 3. ĐM vị tá tràng; 4. ĐM MTTT; 5.
ĐM gan chung tách ra từ ĐM MTTT; 6. ĐM gan trái; 7. ĐM gan phải.
Ngày nay với sự tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, ngoài
việc sử dụng chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) thì chụp cắt lớp vi tính đã dãy
đầu thu và chụp cộng hưởng từ dựng hình mạch máu nhiều nghiên cứu tiến
hành đánh giá các biến đổi giải phẫu của động mạch gan, các nghiên cứu
được tiến hành sử dụng các phương pháp đơn lẻ hay phối hợp so sánh giữa
các phương pháp.
2.10. Phân loại theo Loschner
Nghiên cứu mới công bố năm 2015 của tác giả Loschner [11] trên
1297 bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính đa dãy có dựng hình mạch máu,
phân loại dựa theo phân loại của Michels và các biến thể không có trong
phân loại Michels:

17
Bảng 4: Phân loại biến đổi giải phẫu theo Loschner
Tổng số
Phân loại theo Loschner.C

Tỷ lệ (%)

nghiên cứu
n=1297
937
55
83
20
114
20

72,2
4.2
6.4
1.5
8.8
1.5

Loại 1
Loại 2
Loại 3
Loại 4
Loại 5
Loại 6

Giải phẫu thông thường
Thay thể hoàn toàn ĐM gan trái
Thay thế hoàn toàn ĐM gan phải
Thay thế hoàn toàn ĐM gan phải và trái
ĐM gan trái phụ xuất phát từ ĐM vị trái
ĐM gan phải phụ xuất phát từ ĐM mạc treo

Loại 7

tràng trên
ĐM gan phải phụ và ĐM gan trái phụ (kết hợp

6

0.5

Loại 8

5 và 6).
ĐM gan phải xuất phát từ ĐM mạc treo tràng

11

0.8

từ ĐM vị trái và ĐM phải phụ
ĐM gan chung xuất phát từ ĐM mạc treo

25

2.0

tràng trên
Loại 10
ĐM gan chung xuất phát từ ĐM vị trái
Thân chung ĐM thân tạng và ĐM mạch treo tràng trên

0
4

0
0.3

(nhóm 1a)
ĐM gan chung xuất phát từ động mạch chủ bụng, thay thế

1

0.1

1

0.1

2

0.2

10

4
1
3

0.8
0.3
0.1
0.2

trên và ĐM gan trái phụ hoặc ĐM gan trái đến
Loại 9

ĐM gan trái (nhóm 2a)
ĐM vị trái xuất phát từ động mạch chủ bụng (nhóm 2b)
ĐM gan chung xuất phát từ ĐM chủ bụng và ĐM gan phải
đến từ ĐM mạc treo tràng trên (nhóm 3a).
Không có ĐM gan giữa ( nhóm 4a).
ĐM gan chung xuất phát từ ĐM chủ bụng (nhóm 5a)
ĐM gan phải phụ đến từ động mạch chủ bụng (nhóm 7a).
ĐM gan phải và trái tách ra từ động mạch thân tạng (nhóm 11)

Tác giả phân loại cơ bản dựa trên phân loại của Michels, tuy nhiên trong
nhóm nghiên cứu 1297 bệnh nhân có 26 bệnh nhân có biến đổi giải phẫu
nhưng không nằm trong phân loại của Michels được tác giả xếp thành các
dưới nhóm của Michels và 3 trường hợp ĐM gan phải và trái tách trực tiếp từ
động mạch thân tạng được tác giả xếp vào nhóm mới (nhóm 11). Đặc biệt tác
giả cũng không gặp biến thể nhóm 10 của Michels.


18

Nghiên cứu của nhóm tác Song đánh giá so sánh giải phẫu của động
mạch thân tạng và động mạch gan chung trên 5002 bệnh nhân được chụp cắt
lớp vi tính đa dãy và chụp mạch máu [12] cho thấy dạng giải phẫu bình
thường chiếm 89,1%; có 15 dạng biến đổi của động mạch thân tạng trong đó
1,26% (63 bệnh nhân) có dạng giải phẫu biến đổi không rõ ràng do không có
động mạch gan chung, động mạch gan và động mạch vị tá tràng tách riêng rẽ
(55 bệnh nhân) hoặc không xác định được động mạch gan chung do tồn tại
tuần hoàn bàng hệ.
Một số các tác giả nghiên cứu so sánh giữa hai phương pháp chụp cộng
hưởng từ và chụp mạch máu số hóa trong đánh giá giải phẫu động mạch gan
[13] thấy rằng cộng hưởng từ với từ trường lớn có tiêm thuốc đối quang từ và
dựng hình mạch máu có thể dùng như phương pháp ít xâm lấn thay thế chụp
mạch số hóa trong đánh giá bản đồ mạch máu gan trước điều trị, tuy nhiên đối
với một số các nhánh mạch máu nhỏ, các nhánh bàng hệ thì giá trị của chụp
mạch số hóa DSA cao hơn so với chụp cộng hưởng từ.
Năm 1999 Kopka [14] và cộng sự đã nghiên cứu sử dụng cộng hưởng từ
1.5 Tesla chụp mạch máu 3D cho 140 bệnh nhân, trong đó 60 bệnh nhân có
đối chiếu với kết quả chụp mạch máu số hóa xóa nền thấy kết quả chính xác
57/60 bệnh nhân so với chụp mạch số hóa xóa nền, 3 trường hợp không phát
hiện hết biến đổi trên cộng hưởng từ bao gồm hai trường hợp có động mạch gan
trái phụ xuất phát từ động mạch vị trái (nhóm 5 Michels) và một trường hợp gan
phải phụ xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên (nhóm 6 Michels). Lợi ích
của chụp cộng hưởng từ mạch máu là phương pháp ít xâm lấn, hạn chế nguy cơ
nhiễm xạ, có thể dùng thay thế cho chụp mạch máu số hóa.
Tại Việt Nam ngoài nghiên cứu của Trịnh Văn Minh và các nghiên cứu
của Trịnh Hồng Sơn trên phẫu tích tử thi, đã có một số thông báo khác về biến


19
đối giải phẫu của động mạch gan và động mạch thân tạng và động mạch mạc

treo tràng trên dựa trên hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy.
Vũ Ngọc Huyền và cộng sự nghiên cứu biến đổi giải phẫu ở 500 bệnh
nhân được chụp cắt lớp vi tính 64 dãy, kết quả nhóm 1 chiếm đa số với 400
bệnh nhân (80%), các nhóm khác có tỷ lệ phân bố từ 1,2 đến 7,4% (nhóm 3),
không gặp các biến đổi giải phẫu ở nhóm 4 và nhóm 7, ngoài ra nghiên cứu
cũng cho thấy có 10 bệnh nhân có biến đổi giải phẫu khác với các dạng giải
phẫu của Michel được xếp vào nhóm 11 (2%) [15].
Bùi Quang Huynh và cộng sự [16] nghiên cứu biến đổi giải phẫu của
động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên trên cắt lớp vi tính đa
dãy 910 bệnh nhân thấy kết quả biến đổi giải phẫu gặp trong 30,9% các
trường hợp, trong đó hay gặp nhất là động mạch gan phải xuất phát từ động
mạch mạc treo tràng trên (8,5%) và động mạch gan trái đến từ động mạch vị
trái (5,2%), ngoài ra một số biến thể khác không trong phân loại của Michel
cũng được phát hiện.
2.11. Biến đổi giải phẫu ĐM gan liên quan đến điều trị phẫu thuật cắt
ghép gan
Đánh giá chính xác giải phẫu động mạch gan, các dạng biến đổi động
mạch gan cùng với các biến đổi đường mật bắt buộc để đảm bảo tính an toàn
và thành công cho phẫu thuật cắt ghép gan, hiểu rõ các biến đổi giải phẫu
giúp hạn chế được tổn thương mạch máu khi lấy tạng, đồng thời có kế hoạch
định trước các mạch máu cần tái tạo.
Các loại biến đổi giải phẫu ĐM gan khác nhau có mức độ ảnh hưởng đến
phẫu thuật khác nhau đối với bệnh nhân ghép gan.
Đối với người cho:
• Động mạch gan giữa đến từ động mạch gan phải: phẫu thuật lấy gan
nếu cắt vào động mạch này ảnh hưởng tới cấp máu cho thùy trái


20
• ĐM gan chung tách ra thành 3 nhánh ĐM: gan phải, gan trái và vị tá

tràng: khi kẹp hoặc cắt động mạch gan chung làm giảm tưới máu tới dạ
dày và tá tràng.
• ĐM gan phải hoặc ĐM gan trái tách sớm trước khi tách ra động mạch
vị tá tràng: giảm tưới máu đến dạ dày và tá tràng.
Đối với người nhận:
• ĐM gan phải ngắn: tăng mức độ phức tạp của phẫu thuật ghép gan, khó
khăn khi làm miệng nối.
• Hẹp ĐM thân tạng: tăng nguy có thiếu máu gan ghép và các biến chứng
đường mậtmật.
• Các dạng biến đổi giải phẫu thay thế hoặc có ĐM gan trái phụ (nhóm 2
và nhóm 5 Michel) hoặc ĐM gan chung xuất phát từ động mạch MTTT
đều làm tăng mức độ phức tạp của phẫu thuật ghép gan [17]
Ngày nay với tiến bộ của các phương pháp hình ảnh không xâm lấn như
chụp cắt lớp vi tính đa dãy hay chụp cộng hưởng từ dựng hình mạch máu cho
phép đánh giá toàn bộ hệ thống mạch máu và đường mật trước khi tiến hành
phẫu thuật.
2.12. Biến thể giải phẫu ĐM gan liên quan đến điều trị phẫu thuật cắt gan
Tuỳ từng dạng biến thể giải phẫu động mạch gan khác nhau và liên quan
đến phẫu thuật cắt gan khác nhau, khả năng phẫu thuật cắt gan cho từng khối
u được xắp xếp trong bảng 5.
Bảng 5: Biến thể giải phẫu ĐM gan liên quan điều trị phẫu thuật các khối u
Biến thể giải phẫu ĐM gan
Thay thể hoàn toàn ĐM gan trái
Thay thế hoàn toàn ĐM gan phải
Thay thế hoàn toàn ĐM gan phải và trái

Phân loại Phẫu thuật cắt
Michels
Loại 2
Loại 3

Loại 4

thuỳ trái
+
_
+

Phẫu thuật
cắt thuỳ phải
_
+
_


21
ĐM gan trái phụ xuất phát từ ĐM vị

Loại 5

+

_

trái
ĐM gan phải phụ xuất phát từ ĐM mạc

Loại 6

_

+

treo tràng trên
ĐM gan phải xuất phát từ ĐM gan trái
Có nhánh phụ ĐM gan phải xuất phá

Loại 7
Loại 8

+
+

+
+

ĐM gan trái hoặc gan phải
ĐM gan chung xuất phát từ ĐM mạc

Loại 9

+

+

treo tràng trên
ĐM gan chung xuất phát từ ĐM vị trái

Loại 10

+

+

từ ĐM gan trái và thay thế hoàn toàn

Liên quan biến thể giải phẫu của động mạch gan và phẫu thuật cắt khối u
gan: (+): phẫu thuật cắt được, (-): không phẫu thuật cắt được.[17]
2.13. Biến đổi giải phẫu ĐM gan liên quan đến điều trị can thiệp điện quang
Trong điều trị can thiệp nút động mạch gan hoá chất, nút mạch gan
bằng hạt phóng xạ, nắm được các biến đổi giải phẫu động mạch gan giúp
điều trị nút mạch hiệu quả và tránh được các biến chứng không mong muốn
khi nút mạch.
Các khối u gan nguyên phát khi được phát hiện có tới 80% không còn
chỉ định phẫu thuật, điều trị nút động mạch gan hoá chất cùng với các phương
pháp điều trị tại chỗ khác đóng vai trò quan trọng đối với các bệnh nhân
không còn chỉ định phẫu thuật, để nút mạch gan hoá chất có hiệu quả cần hiểu
rõ giải phẫu động mạch gan, các dạng biến đổi giải phẫu động mạch gan từ đó
xác định chính xác động mạch cấp máu cho khối u thì việc điều trị nút mạch
chọn lọc cho hiệu quả điều trị cao, hạn chế được tác dụng phụ khi dùng hoá
chất toàn thân.
Trong điều trị nút mạch gan bằng đồng vị phóng xạ Y90, một trong
những bước quan trọng là xác định được nguồn cấp máu cho khối u gan, các
nhánh tuần hoàn bàng hệ cần được tiến hành nút tắc trước khi tiến hành nút


22
bằng đồng vị phóng xạ từ 7-10 ngày để hạn chế tác dụng không mong muốn
khi hạt phóng xạ di chuyển vào các nhánh mạch tuần hoàn bàng hệ.
Ngoài ra hiện nay để điều trị các khối u di căn gan đặc biệt là di căn từ
ung thư đại trực tràng, các nghiên cứu thấy rằng hiệu quả truyền hóa chất trực

tiếp qua động mạch gan cao hơn so với điều trị hóa chất toàn thân[18, 19].
III. GIẢI PHẪU TĨNH MẠCH CỬA, CÁC BIẾN THỂ VÀ ỨNG DỤNG
TRONG ĐIỀU TRỊ U GAN
Tĩnh mạch cửa được hình thành do tĩnh mạch mạc treo tràng trên hợp
với tĩnh mạch lách sau khi tĩnh mạch lách đã nhận tĩnh mạch mạc treo tràng
dưới, ở sau khuyết tuỵ. Sau đó tĩnh mạch cửa chạy lên trên, sang phải và hơi
nghiêng ra trước. Đầu tiên đi ở sau đầu tuỵ, phía sau phần trên tá tràng, chui
giữa hai lá ở bờ tự do của mạc nối nhỏ cùng động mạch gan riêng và ống mật
chủ tạo nên cuống gan rồi vào cửa gan chia hai nhánh: tĩnh mạch cửa phải và
tĩnh mạch cửa trái.
Tĩnh mạch cửa phải: ngắn và to, nằm ở phần ba phải của rãnh cuống gan,
dài từ 1cm đến 3cm và đường kính khoảng 1cm thường hay thay đổi, phân
nhánh vào gan phải, nhánh cho phân thùy trước còn gọi là tĩnh mạch cạnh
giữa phải (theo Couinaud) và nhánh cho phân thùy sau còn gọi là tĩnh mạch
bên phải (theo Couinaud). Tĩnh mạch cửa phải sinh ra ở mặt sau một hay hai
nhánh cho phần nửa phải của thuỳ Spiegel (hạ phân thùy I), các tĩnh mạch này
thường sinh ra ở gần chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa, rất dễ chảy máu khi phẫu
tích giải phóng tĩnh mạch cửa vùng rốn gan.
Tĩnh mạch cửa trái: dài và nhỏ hơn tĩnh mạch cửa phải, chạy vào gan
trái, có 2 đoạn rõ rệt xếp theo một góc hơi vuông. Đoạn ngang chạy theo rãnh
cuống gan là nhánh trái thực sự hay là đoạn cuống gan. Đoạn này xếp với tĩnh
mạch cửa chính một góc 70 độ, hẹp độ một nửa và dài hơn 2 lần tĩnh mạch
cửa phải (trung bình dài từ 3 đến 5cm). Đoạn từ sau ra trước còn gọi là ngách


23
Rex, túi của Gans hay xoang giữa tĩnh mạch cửa và rốn của Tôn Thất Tùng.
Ngách Rex có nhiều nhánh bên và 2 nhánh cuối chia ra như hai sừng, một
sừng bên phải đi vào phân thùy giữa, một sừng bên trái đi vào hạ phân thùy 3.
Tĩnh mạch cửa nhận các nhánh bên: tĩnh mạch túi mật, tĩnh mạch rốn bị

tắc thành dây chằng tròn, tĩnh mạch vị trái, tĩnh mạch vị phải, tĩnh mạch tá tuỵ
sau trên, tĩnh mạch vị tá tràng, ống tĩnh mạch cũng bị tắc thành dây chằng tĩnh
mạch và tĩnh mạch cạnh rốn đi theo dây chằng tròn tới gan.
Các dạng biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch cửa cũng thường gặp như các
biến đổi của ĐM gan, hiểu rõ các biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch cửa cũng
như động mạch gan giúp cho điều trị điện quang can thiệp như nút động mạch
gan hoá chất kết hợp với nút tĩnh mạch cửa hiệu quả hơn, góp phần quan
trọng trong phẫu thuật cắt và ghép gan.
3.1. Phân loại giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Cheng
Tác giả Cheng [20, 21] đã phân loại giải phẫu tĩnh mạch cửa thành 4 loại
• Loại 1: dạng giải phẫu thông thường, TMC chia thành hai nhánh phải
và trái ở rốn gan (70.9-86.2%).
• Loại 2: Tĩnh mạch cửa dạng chia ba (trifurcation) thành các nhánh tĩnh
mạch cửa cho phân thùy sau, tĩnh mạch cửa cho phân thùy trước và
nhánh tĩnh mạch cửa trái (10.9-15%).
• Loại 3 (loại Z): tĩnh mạch cửa của phân thùy sau đến từ đoạn thấp của
tĩnh mạch cửa ở rốn gan (0,3-7%).
• Loại 4: Nhánh tĩnh mạch cửa phân thùy trước đến từ tĩnh mạch cửa trái
(0.9-6.4%).


24

Loại 1
Loại 2
Loại 3
Loại 4
Sơ đồ 7: Phân loại giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Cheng
3.2. Phân loại giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Giovani
Nghiên cứu phân loại biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa trên 96 bệnh

nhân cho gan phải của Giovanni cộng sự[22]: tần xuất các dạng biến đổi tĩnh
mạch cửa như sau:
- 86,4% tĩnh mạch cửa bình thường (loại 1).
- 6,3% có 2 tĩnh mạch cửa cho gan phải (loại 2).
- 7,3% tĩnh mạch cửa phân thùy trước đến từ tĩnh mạch cửa trái (loại3)
Theo Giovanni, loại 2 không có thân tĩnh mạch cửa phải, nhánh tĩnh
mạch cửa của phân thùy trước và phân thùy sau tách trực tiếp tự thân tĩnh
mạch cửa.
Nghiên cứu đánh giá biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch cửa có thể dùng
các phương pháp ít xâm lấn như cắt lớp vi tính đa dãy chụp tiêm thuốc lấy thì
tĩnh mạch cửa tương tự như chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ,
ngoài ra có thể sử dụng phương pháp xâm lấn như chụp qua tĩnh mạch lách,
qua chụp động mạch thân tạng lấy thì tĩnh mạch cửa hoặc chụp trực tiếp qua
da, đối với chụp trực tiếp qua da hiện nay không còn áp dụng, chỉ sử dụng khi
tiến hành can thiệp nút tĩnh mạch cửa.
3.3. Phân loại giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Anne M. Covey
Anne M.Covey [23] nghiên cứu biến đổi giải phẫu của hệ tĩnh mạch cửa
trên 200 trường hợp chụp cắt lớp vi tính có thì tĩnh mạch cửa gặp các dạng
biến đổi giải phẫu như sau:


25
Bảng 6: Các loại giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Anne M Covey [23]
Phân loại

Dạng giải phẫu TMC

1
2
3

Giải phẫu bình thường
TMC chia ba thân
Nhánh phân thuỳ sau là nhánh đầu tiên
Nhánh TMC hạ phân thuỳ VII tách riêng từ

4
5
6

nhánh TMC phải.
Nhánh TMC hạ phân thuỳ VI tách riêng từ
nhánh TMC phải.
Các biến đổi khác

Bệnh nhân (200)
Số lượng
%
130
65
18
9
26
13
2

1

12

6

12

6

Nguyên cứu biến đổi giải phẫu TMC tại Việt Nam:
Năm 1939 Tôn Thất Tùng đã nghiên cứu giải phẫu của TMC và các biến
đổi giải phẫu [24]. Theo tác giả, thân TMC có đường kính 1cm, chiều dài 15cm, thân này có 2 nhánh tận, một nhánh gần song song với mặt phẳng ngang
kẻ dọc qua trục của tĩnh mạch chủ dưới, là thân thứ cấp quặt ngược lên, nhánh
còn lại gần song song với mặt phẳng sau của gan hay la thân thứ cấp quặt
ngược sau. Trên 20 gan phẫu tích đầy đủ, 16 gan thấy chỗ chia đôi của TMC
phải (80%), 4 gan còn lại (20%) nhận thấy: hoặc TMC phải chia thành 3 thân,
hoặc chỉ có 1 thân.