ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ THẬN ứ nước NHIỄM TRÙNG ở BỆNH NHÂN tắc NGHẼN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN DO sỏi NIỆU QUẢN tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN KIM HƯỚNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THẬN Ứ NƯỚC NHIỄM TRÙNG
Ở BỆNH NHÂN TẮC NGHẼN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN
DO SỎI NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN KIM HƯỚNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THẬN Ứ NƯỚC NHIỄM TRÙNG
Ở BỆNH NHÂN TẮC NGHẼN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN
DO SỎI NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 60720123
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Nguyễn Vũ Khải Ca

HÀ NỘI - 2017


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC

Bạch cầu

BN

Bệnh nhân

BMI

Chỉ số khối cơ thể

CRP

C – Reactive protein: protein phản ứng C

CT

Computed Tomography: chụp cắt lớp điện toán

HC

Hồng cầu

NKN

Nhiễm khuẩn niệu

NQ

Niệu quản

SA

Siêu âm

VK

Vi khuẩn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. GIẢI PHẪU HỌC THẬN VÀ NIỆU QUẢN.........................................3
1.1.1. Giải phẫu học thận............................................................................3
1.1.2. Giải phẫu học của niệu quản............................................................6
1.2. SINH LÝ BỆNH CỦA SỎI NIỆU QUẢN...........................................10
1.2.1. Các thuyết sinh sỏi và thành phần hóa học của sỏi........................10
1.2.2. Các biến đổi của thận và niệu quản khi có sỏi niệu quản gây tắc

nghẽn đường niệu............................................................................12
1.2.3. Một số biến chứng chính khi tắc nghẽn đường niệu trên do sỏi niệu quản..15
1.3. SINH LÝ BỆNH HỌC NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TRÊN............17
1.3.1. Các loại vi khuẩn gây nhiễm trùng tiết niệu...................................17
1.3.2. Đường xâm nhập của vi khuẩn.......................................................18
1.3.3. Tắc nghẽn đường niệu là yếu tố thuận lợi hàng đầu của nhiễm
khuẩn tiết niệu trên..........................................................................19
1.4. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Ứ NƯỚC THẬN NHIỄM TRÙNG DO
SỎI NIỆU QUẢN.................................................................................21
1.4.1. Một số thể ứ nước thận nhiễm trùng..............................................21
1.4.2. Chẩn đoán ứ nước thận nhiễm trùng do sỏi niệu quản...................25
1.4.3. Điều trị............................................................................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................28
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu......................................................................28
2.1.2. Thời gian nghiên cứu......................................................................28
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................28


2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................28
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................29
2.2.2. Cỡ mẫu...........................................................................................29
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu.........................................................29
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU.................................................................29
2.3.1. Đặc điểm chung..............................................................................29
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................30
2.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................30
2.3.4. Kết quả điều trị...............................................................................32
2.3.5. Xử lý số liệu...................................................................................33

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................34
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................35
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình thể ngoài thận, niệu quản nhìn trước........................................3
Hình 1.2: Cấu tạo trong của thận.......................................................................4
Hình 1.3: Các đoạn hẹp và sự phân chia của niệu quản....................................6
Hình 1.4: Mạch máu nuôi niệu quản.................................................................9


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thận có chức năng và vài trò quan trọng trong cơ thể, nó lọc máu, đào
thải các chất độc, cho ra nước tiểu qua niệu quản đổ vào bàng quang rồi tống
ra ngoài qua niệu đạo. Đường tiết niệu trên là đường dẫn nước tiểu bắt đầu từ
ống góp đổ vào đài thận, qua bể thận rồi xuống niệu quản và tận cùng ở lỗ
niệu quản đổ vào bàng quang. Thận ứ nước do tắc nghẽn đường niệu trên là
một bệnh lý rất thường gặp. Nó là một biến chứng nghiêm trọng do rất nhiều
nguyên nhân gây ra như sỏi làm tắc nghẽn bể thận niệu quản, các dị dạng bẩm
sinh ở đường tiết niệu trên, ung thư xâm lấn niệu quản, hẹp niệu quản sau mổ,
…Trong đó sỏi tiết niệu là một trong những nguyên nhân hàng đầu.
Việt Nam là một nước nằm trong bản đồ vùng sỏi của thế giới [16],[32],
theo Trần Quán Anh [22] sỏi đường tiết niệu (chủ yếu sỏi thận và niệu quản)
là bệnh lý phổ biến đứng đầu trong các bệnh lý hệ niệu dục. Sỏi đường tiết
niệu đa số hình thành tại thận, sau đó theo dòng nước tiểu xuống khu trú ở bất

kỳ vị trí nào trên đường tiết niệu. Theo nhiều công trình nghiên cứu trong
nước, trong nhóm bệnh sỏi đường tiết niệu thì sỏi niệu quản đứng hàng số hai:
28.27% [32], 27.64% [20] sau sỏi thận 40% [32] nhưng lại gây rất nhiều biến
chứng nguy hiểm, nhất là với những sỏi gây tắc đường niệu. Đặc biệt, sỏi
niệu quản gây bế tắc niệu quản, ảnh hưởng nhanh chóng đến chức năng
thận và gây ra các biến chứng nặng nề như cơn đau quặn thận, viêm thận bể
thận cấp và mãn tính, thận ứ nước nhiễm khuẩn hóa mủ, biến chứng nhiễm
khuẩn huyết, hay gây mất chức năng thận... ở bên có sỏi, làm ảnh hưởng
đến sức khỏe và tính mạng của người bệnh.
Sỏi niệu quản tắc nghẽn gây ứ nước thận nhiễm trùng là một trường hợp
nặng có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm như nhiễm khuẩn huyết và tử
vong. Nhiễm khuẩn huyết nặng có tỉ lệ tử vong khoảng 20-42% [69], choáng
nhiễm khuẩn huyết có tỉ lệ tử vong lên đến 50% [40],[82], trong đó nhiễm


2

khuẩn từ đường tiết niệu chiếm khoảng 5% [53]. Với những trường hợp như
vậy cần phải được phát hiện và chẩn đoán sớm cũng như có chiến lược điều
trị đúng đắn. Để vậy các bác sĩ điều trị cần phải hiểu rõ nguyên nhân gây
bệnh, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cũng như nắm rõ chỉ định điều trị
cho từng trường hợp.
Điều trị thận ứ nước nhiễm trùng do sỏi niệu quản cần phải giải quyết hai
vấn đề. Thứ nhất là tình trạng nhiễm trùng tại chỗ và toàn thân. Thứ hai là
việc giải quyết tắc nghẽn, giảm áp thận để thận phục hồi. Để điều trị thành
công cần phải có chiến lược phối hợp giải quyết cả hai vấn đề, kết hợp nội
khoa với các thủ thuật, phẫu thuật như mổ mở niệu quản lấy sỏi, dẫn lưu thận
tạm thời (dẫn lưu thận ra da hay đặt dẫn lưu niệu quản - sonde JJ) sau đó giải
quyết nguyên nhân vào thì 2. Với sự tiến bộ mới về kĩ thuật chẩn đoán và điều
trị, các phương pháp điều trị ít xâm lấm ngày càng được áp dụng rộng rãi và

hiệu quả, dù vậy phương pháp mổ mở kinh điển vẫn còn giá trị đặc biệt trong
một số trường hợp. Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã triển khai thành công rất
nhiều phương pháp điều trị ít xâm lấm điều trị sỏi đường tiết niệu, trong đó có
nhiều bệnh nhân ứ nước thận nhiễm trùng. Đã có rất nhiều đề tài nghiên cứu,
báo cáo khoa học về kết quả điều trị các bệnh lý tiết niệu của viện được báo
cáo nhưng chưa có nghiên cứu nào đi sâu đánh giá điều trị ứ nước thận nhiễm
trùng do sỏi niệu quản. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ứ nước thận nhiễm trùng
ở bệnh nhân tắc nghẽn đường niệu trên do sỏi niệu quản tại Bệnh viện Đại học Y
Hà Nội”

Nhằm mục đích:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân ứ nước
thận nhiễm trùng tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 01/2013-07/2018
2. Đánh giá kết quả điều trị các bệnh nhân trên và rút ra các kinh ngiệm điều trị.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU HỌC THẬN VÀ NIỆU QUẢN
1.1.1. Giải phẫu học thận
1.1.1.1. Hình thể và liên quan
Thận là một tạng bài tiết nước tiểu. Bình thường mỗi người có 2 thận
nằm sau phúc mạc ở hai bên cột sống từ D11-L3 tại hố sườn thắt lưng, dọc
theo bờ ngoài cơ đái và theo hướng nghiêng chếch vào giữa, cực trên thận
cách đường giữa 3-4 cm, cực dưới cách đường giữa 5-6 cm. Thận trái cao hơn
thận phải khoảng 1 cm [24].
Thận hình bầu dục hay hạt đậu dài khoảng 12 cm, rộng 6 cm, dầy 3

cm, cân nặng khoảng 120 – 150 gram.
Thận nằm trong hố thận được giới hạn bởi 2 lá bao xơ trước và sau (Cân
Gerota) và được bao bọc bởi lớp mỡ quanh thận.

Hình 1.1: Hình thể ngoài thận, niệu quản nhìn trước


4

Liên quan của thận:
- Liên quan trước: Thận phải được gan phủ lên cực trên, bờ trong và
cuống thận liên quan với D II tá tràng, bờ trong gần tĩnh mạch chủ dưới, cực
dưới được che phủ bởi góc đại tràng phải. Thận trái liên quan với lách, đuôi
tụy, góc đại tràng trái và các quai hỗng tràng.
- Liên quan sau: thận được xương sườn 12 chia làm 2 tầng: tầng trên ở
ngực, tầng dưới ở thắt lưng. Tầng trên liên quan với xương sườn 11, 12, góc
sườn hoành màng phổi. tầng dưới với các cơ thành bụng bên và các cơ cạnh
cột sống.
1.1.1.2. Cấu tạo của thận
Gồm đài bể thận và nhu mô thận

Hình 1.2: Cấu tạo trong của thận
Đài thận: Các đài nhỏ (gồm 8 – 14 đài) hứng nước tiểu từ các gai thận
để đổ vào 2 hay 3 đài lớn trước khi nhập vào bể thận.
Bể thận: Hình phễu dẹt, miệng phễu mở hướng các đài, rốn phễu tiếp nối
với niệu quản thường đổ 1 cm dưới bờ dưới rốn thận. Bể thận có một


5

phần chìm trong xoang thận chừng 5mm, phần còn lại dài 20- 25 mm. Bể thận
là nơi các viên sỏi kết tụ nếu không được thoát ra ngoài.
Nhu mô thận: Gồm có phần vỏ ở ngoài và tủy ở trong. Vùng vỏ dầy 5
mm đến sát đáy tháp thận (tháp Malpighi) và các cột thận (cột Bertin). Vỏ
thận có các cầu thận và các ống lượn. Tủy thận được tạo thành bởi các tháp
thận chứa các ống góp, quai Henle và các mạch máu.
Cấu tạo vi thể: Nhu mô thận được tạo thành từ các Nephron. Mỗi thận
có khoảng 1-2 triệu Nephron. Mỗi nephron gồm có: cầu thận có chức năng
lọc, các ống lượn và quai Henle có chức năng tái hấp thu và đào thải
1.1.1.3. Mạch máu của thận
- Động mạch thận:
Tách ra từ động mạch chủ bụng ngang đốt sống L1. Động mạch
thận nằm sau tĩnh mạch đến rốn thận thì lách lên phía trên tĩnh mạch. Tại rốn
thận, động mạch thận chia thành động mạch trước bể thận và sau bể
thận, mỗi ngành lại chia 3- 4 nhánh để chạy vào thận. Các động mạch phía
trước bể thận cấp máu cho toàn bộ thận, động mạch sau bể thận chỉ cấp máu
cho thùy sau của thận. ngoài ra có thể gặp động mạch cực thận tách ra từ
động mạch thận hay động mạch chủ bụng đi vào cực trên hay cực dưới thận.
Có trường hợp động mạch thận cực dưới vắt ngang qua niệu quản chèn ép
niệu quản gây ứ nước thận và việc chẩn đoán nguyên nhân rất khó khăn
thường nhầm với hẹp khúc nối bể thận - niệu quản.
Trong thận, các động mạch có các ngành nối chia đến tận cùng tạo nên
động mạch phân thùy, rồi tới các tháp thận tạo nên động mạch hình cung. Từ
đó tách ra các động mạch nhỏ dần thành động mạch đến và đi, cuối cùng nối
với lưới tĩnh mạch.
Động mạch thận còn có vòng nối quanh thận ở lớp mỡ quanh thận với
các động mạch đại tràng, động mạch sinh dục, động mạch hoành.


6

- Tĩnh mạch thận:
Xuất phát từ các tĩnh mạch sao ở vùng vỏ và các tĩnh mạch cung ở
vùng tủy đổ vào tĩnh mạch quanh tháp thận rồi hợp thành tĩnh mạch thận. tĩnh
mạch thận nằm trước động mạch thận.
1.1.2. Giải phẫu học của niệu quản
Niệu quản là ống dẫn nưóc tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài 25 30 cm. Niệu quản tiếp nối với bể thận ngang mức mỏm ngang cột sống L2 –
L3. Niệu quản đi sát thành bụng sau, chạy thẳng xuống eo trên khung chậu,
rồi bắt chéo trước động mạch chậu, chạy vào chậu hông, chếch vào trong và
ra trước để tới đổ vào mặt sau dưới của bàng quang. Trước khi đổ vào bàng
quang, niệu quản có một đoạn đi trong thành bàng quang và kết thúc bằng 2
lỗ niệu quản.
Niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý: Chỗ nối tiếp bể thận – niệu quản. Chỗ niệu
quản bắt chéo động mạch chậu. Chỗ đi vào thành bàng quang và lỗ niệu quản.

Hình 1.3: Các đoạn hẹp và sự phân chia của niệu quản
Niệu quản chia thành 4 đoạn (đoạn thắt lưng, đoạn chậu, đoạn chậu
hông, đoạn bàng quang) có liên quan từng đoạn với các bộ phận lân cận:


7

- Niệu quản đoạn bụng (đoạn lưng): đoạn niệu quản 1/3 trên
Dài 9- llcm, bắt đẩu từ ngang mỏm ngang cột sống L2- L3 tới chỗ niệu
quản bắt qua cánh chậu. Tại chỗ tiếp giáp với bề thận, do cơ niệu quản tiếp
giáp với bể thận nên thành niệu quản dày lên làm dường kính trong cùa niệu
quản hẹp lại, đây là chỗ hẹp sinh lý đầu tiên của niệu quản hay điểm niệu
quản trên và sỏi dừng ờ vị trí này chiếm tỷ lệ cao nhất trên cả hệ tiết niệu.
Niệu quản đoạn bụng đi từ bể thận tới tận cùng xương chậu. Liên quan
phía sau với cơ thắt lưng và 3 đốt sống thắt lưng cuối, niệu quản bắt chéo ở

trên với thần kinh sinh dục đùi và ở dưới với động mạch chậu ngoài (bên
phải) hay động mạch chậu chung (bên trái) rồi đi và trong chậu. Ở phía trước,
niệu quản được phúc mạc che phủ, có động mạch tinh hoàn hay động mạch
buồng trứng bắt chéo qua phía trước, bên phải liên quan với tá tràng, rễ mạc
treo kết tràng ngang và các nhánh động mạch kết tràng phải. Niệu quản bên
trái liên quan với rễ mạc treo kết tràng ngang và động mạch kết tràng trái. Ở
bên trong, niệu quản phải liên quan tới tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản trái liên
quan với động mạch chủ bụng [24]. Đây là những mốc quan trọng để tìm niệu
quản trong phẫu thuật nội soi cũng như phẫu thuật mở.
- Niệu quản đoạn chậu hông: đoạn niệu quản 1/3 giữa
Niệu quản đoạn này từ chỗ bắt chéo cánh xuơng chậu tới eo trên, dài
3- 4cm. Tại vị trí niệu quản bắt chéo xương cánh chậu, niệu quản nằm trên
xương cùng nên có thể áp dụng trong nén khi chụp thận thuốc tĩnh mạch.
Niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc (bên trái) vả động mạch chậu
ngoài (bên phải) đều cách chỗ phân chia động mạch l,5cm, cách đường giữa
4,5cm. Khi phẫu thuật, mốc tìm niệu quản đoạn chính là động mạch chậu.
Khi sỏi niệu quản vượt qua chỗ bắt chéo động mạch cũng khó khăn và có thể
nhìn thấy động mạch đập qua thành niệu quản. Đây là chỗ hẹp thứ 2 của niệu
quản mà sỏi hay dừng lại, và chính là điểm niệu quản giữa.


8

Đoạn này nằm ngay dưới phúc mạc, dính vào mặt sau đồng thời nó có
liên hệ mật thiết với ruột. Niệu quản nằm ở trong một nửa khung do ruột tạo
nên. Nửa khung này ở bên phải là manh tràng, (ĐT) lên và hồi tràng di động;
ở bên trái là (ĐT) xuống dính và (ĐT) chậu hông di động. Ở bên trái, có tĩnh
mạch mạc treo tràng dưới chạy song song với niệu quản.
- Niệu quản đoạn chậu hông và bàng quang: đoạn niệu quản 1/3 dưới
Đoạn này tiếp theo đoạn chậu từ eo trên tới bàng quang, niệu quản

đoạn này đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và ra sau,
dọc theo thành bên chậu hông. Khi tới nền chậu hông, chỗ ụ ngồi niệu quản
vòng qua trước và vào trong để tới bàng quang.
Đoạn chạy dọc động mạch chậu trong, niệu quản phải đi trước động
mạch, niệu quản trái đi ở phía trong và sau động mạch. Ngoài ra cả 2 niệu
quản còn liên quan:
 Phía sau là khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt
chéo phía sau niệu quản.
 Phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ [7]:
+ Ở nam: niệu quản rời thành bên chậu hông, chạy ra trước và vào
trong rồi đi giữa mặt sau bàng quang và túi tinh để xuyên để vào thành bàng
quang. Ở đây niệu quản bị ống tinh bắt chéo phía trước.
+ Ở nữ: khi rời thành chậu hông, niệu quản chui vào đáy dây chằng
rộng, khi tới phần giữa dây chằng này thì niệu quản bắt chéo phía sau động
mạch tử cung, cách cổ tử cung từ 8-15mm.
Khi 2 niệu quản tới cắm vào bàng quang, chúng cách nhau 5 cm (khi
bàng quang rỗng). Sau đó nó chạy chếch xuống dưới, ra trước rồi vào trong
nên đoạn trong thành này dài khoảng 2cm và hai lỗ niệu quản cách nhau
2,5cm khi bàng quang rỗng và 5cm khi đầy. Đường kính của đoạn này


9

khoảng 3-4mm. Đây là vị trí hẹp thứ 3 cùa niệu quản, tương ứng điểm niệu
quản dưới và chỉ khám thấy qua thăm âm đạo hay trực tràng.
- Mạch máu niệu quản
Động mạch: Niệu quản từ trên xuống dưới được nuôi dưỡng bởi nhiều
mạch máu [7]:
 Đoạn trên: nhận máu từ động mạch thượng thận, nhánh bao xơ,
nhánh động mạch thận, nhánh động mạch sinh dục.

 Đoạn giữa: nhận máu từ nhánh của động mạch sinh dục, nhánh động
mạch chủ, nhánh của động mạch chậu chung.
 Đoạn dưới: nhận máu từ động mạch chậu trong, động mạch hạ vị,
động mạch bàng quang trên và dưới.

Hình 1.4: Mạch máu nuôi niệu quản
Tĩnh mạch: từ lớp dưới niêm, tạo thành đám rối lan tỏa xung quanh niệu
quản. Tĩnh mạch của niệu quản đoạn trên sẽ đổ vào tĩnh mạch thận hoặc tĩnh


10

mạch sinh dục. Tĩnh mạch của niệu quản đoạn dưới sẽ đổ về mạng tĩnh mạch
chậu [7].
1.2. SINH LÝ BỆNH CỦA SỎI NIỆU QUẢN
1.2.1. Các thuyết sinh sỏi và thành phần hóa học của sỏi
1.2.1.1. Các thuyết hình thành sỏi[12]
* Cơ chế tạo sỏi chung
Thuyết về chất keo che chở của Butt: Ông cho rằng các chất keo che chở
niêm mạc đường niệu tiết ra, bản chất là các chất cao phân tử như : Mucin,
Mucoprotein, acid Hyalurolic…có tác dụng ngăn cản không cho các tinh thể
(acid uric, acid oxalic, calci, cystin, xanthin… ) kết hợp với nhau để tạo sỏi và
khi đã có sỏi rồi thì chất keo này có tác dụng ngăn sự lớn lên của viên sỏi, lý
do như nhiễm trùng đường tiểu, rối loạn toàn thân (HC Cushing), vật lạ trong
nước tiểu, nước tiểu quá kiềm... làm cho chất keo trên giảm đi cả về số lượng
và chất lượng, do vậy gây sỏi tiết niệu và sỏi tăng kích thước.
Thuyết hạt nhân: mỗi viên sỏi tiết niệu đều được hình thành từ một “hạt
nhân” ban đầu. Ngoài các dị vật xuất hiện trong hệ tiết niệu (những đoạn chỉ
không tiêu, những mảnh cao su, mảnh ống dẫn lưu,…), người ta còn xác định
được hạt nhân của sỏi còn là những tế bào thoái hóa, tế bào mủ, xác vi khuẩn,

tổ chức hoại tử… Những hạt nhân này là những “cốt” để các muối calci.
Phosphor, magnesi bám vào và bồi đắp dần để tạo thành sỏi. theo giả thuyết
của Raldall (1973): khi có sự tổn thương của tháp, đài thận, trên cơ sở đó,
nước tiểu chứa nhiều oxalate calci (bão hòa) lọc qua đây, có thể ứ đọng calci
và dần tạo thành một tinh thể calci. Từ tinh thể calci đầu tiên này, sỏi âm thầm
hình thành và phát triển.
Thuyết khuôn mẫu Boyce (1965): sỏi tiết niệu loại calci, uric đều có một
nhân khởi điểm hữu cơ mà cấu trúc của nhân này là mucoprotien hay còn gọi là
muco polysaccharid. Mucoprotein là loại protein đặc hiệu rất giàu glucid, ở
người bình thường nồng độ mucoprotein khoảng 90- 120mg/24giờ, ở bệnh


11

nhân sỏi tiết niệu, nồng độ này lên tới 500- 1000mg/24giờ. Chất Mucoprotein
Polysaccharide toan dễ kết hợp với Ca tạo thành những hỗn hợp không tan,
khởi điểm của kết sỏi. Như vậy, ngoài chất Mucoprotein thuộc loại keo che chở
ngăn cản kết tinh sỏi thì cũng có những Mucoprotein toan thuộc loại làm hạt
nhân cho sỏi Uric (Thomas). Bình thường Mucoporotein là một chất có nhiều ở
màng đáy ống thận, bằng thực nghiệm các tác giả thấy ở động vật thí nghiệm
có sỏi tiết niệu, các ống thận tiết nhiều Mucopoiotein hơn những động vật
không có sỏi tiết niệu.
Thuyết bão hoà: theo Elliot (1973), Finlavson (1974), Coe (1980): có sự
cân bằng giữa tốc độ hòa tan và tăng trưởng của các tinh thể trong dung môi.
Nếu nồng độ các ion tăng đến mức bão hòa, đạt đến điểm gọi là “sản phẩm
hòa tan” (solubility product), thì sẽ hình thành giai đoạn chưa ổn định
(Metastable) và sỏi có thể kết tinh trên một nhân dị chất. Nếu nồng độ các ion
tiếp tục tăng lên mức quá bão hòa. Đạt đến điểm gọi là “sản phẩm tạo thành”
(formation product), sỏi sẽ kết tinh một cách tự nhiên trên một nhân đồng chất
ờ giai đoạn không ổn định (unstable). Nhiệt độ và pH của môi trường tác

động lên các giai đoạn đó. Các nhân sỏi được hình thành sẽ trôi theo dòng
nước tiểu hoặc kết tụ lại với nhau, đặc biệt trong môi trường quá bão hòa.
Thuyết nhiễm khuẩn: Người ta đã xác định tương quan nhân quả giữa
nhiễm khuẩn niệu và sỏi tiết niệu Nhiễm khuẩn niệu tạo ra nhiều tiểu thể
để trở thành hạt nhân hình thành sỏi đó là xác vi khuẩn. Xác bạch cầu, mảng
hoại tử… Mặt khác, một số chủng loại vi khuẩn khi gây nhiễm khuẩn niệu mà
điển hình là chủng Proteus là căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu đứng
hàng thu hại sau E.coli (tỷ lệ 17- 20%). Proteus là vi khuẩn có khả năng sinh
urease mạnh nhất trong các giống vi khuẩn gây nhiêm khuân niệu. Vi khuẩn
này có men phân hủy ure (urease) gây kiềm hóa nước tiểu, tạo ra các gốc
amoni, magnesi… dẫn đến tăng khả năng lắng đọng amoniphosphat và tạo
nên sỏi hình thành sỏi mà chủ yếụ là sỏi struvite (P.A.M). Bằng chứng cho


12

cơ chế này là vi khuẩn Proteus chiếm một tỷ lệ 72% trong các trường hợp sỏi
san hô.
* Cơ chế hình thành sỏi niệu quản
Sỏi niệu quản được hình thành có tới 70%- 80% do sỏi trên thận rơi
xuống [25],[33],[46],[83], từ 20%- 30% sỏi niệu quản được hình thành tại chỗ
do các dị dạng giải phẫu bẩm sinh hay mắc phải của niệu quản (hẹp, phình, túi
thừa, niệu quản đôi, polyp, u...). Nguồn gốc sinh sỏi ở đây cùng có cơ chế
chung như các lý thuyết như trên đã trình bày.
Vị trí sỏi ở niệu quản [17]:
+ 70-75% sỏi niệu quản ở đoạn 1/3 dưới.
+ 20% sỏi niệu quản ở đoạn 1/3 giữa.
+ Khoảng 10% sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên.
1.2.1.2. Thành phần hóa học của sỏi
Được các tác giả chia 5 nhóm [9],[16],[33]: sỏi Canxi oxalat, sỏi Canxi

phosphat, sỏi Amoni magie phosphat, sỏi uric, sỏi Cystine.
Trong các nhóm này tỷ lệ cao nhất thường là Canxioxalat: 95% [15];
71% [9]; 70% [33] 67% [38]. Sỏi uric có chiều hướng gia tăng ở các quổc gia
phát triển và trẻ em nhỏ tuổi nói chung [33],[59]. Còn với sỏi Canxi Oxalat và
các loại khác thường có tỷ lệ nhiều, ở nhiều ở các nước đang phát triển [44],
[76].
1.2.2. Các biến đổi của thận và niệu quản khi có sỏi niệu quản gây tắc
nghẽn đường niệu
1.2.2.1. Thay đổi về sinh lý bệnh
* Ảnh hưởng tới chức năng thận
Sỏi niệu quản gây ứ tắc đường niệu sẽ làm thay đổi lớn về chức năng sinh
lý của thận. Cơ chế chủ yếu ở đây là nguvên nhân cơ học, tắc lưu thông nước
tiểu ở phía dưới gây: ứ đọng nước tiếu trên chỗ tắc tạo điếu kiện thuận lợi cho


13

nhiễm khuẩn; Tăng áp lực trong đường tiểu dẫn tới giảm áp lực lọc hữu hiệu,
nếu tắc đột ngột hoàn toàn, áp lực xoang thận tăng cao làm tàng áp lực thuỷ tĩnh
ờ bao Bowmann, do dó làm triệt tiêu áp lực lọc và thận sẽ ngừng bài tiết; Trào
ngược nước tiểu vào hệ bạch huyết và tĩnh mạch ở tổ chức khe thận, dần tới
viêm thận kẽ; Giãn dài bế thận, dè ép vào nhu mô, phá huỷ nhu mô thận.
Nếu tắc nghẽn xảy ra không hoàn toàn và mạn tính, áp lực xoang thận
tăng lên từ từ làm giãn dần bể thận, nhu mô thận mỏng dần, lúc này nhu mô
thận bị teo dét, xơ hoá và chức năng thận sẽ bị mất.
Khi sỏi bị tắc nghẽn tại một vị tri nào đó gây biến chứng và phá huỳ thận
nhanh chóng nặng nề. Nếu không dược xứ trí kịp thời và hiệu quả. Nếu sòi
niệu quản gây tắc hoàn toàn niệu quản dược điều trị trong vòng 2 tuần, thì
chức năng thận ít bị ảnh hưởng. Nhưng nếu để lâu hơn trong 4 tuần, chức
năng thận bị ảnh hưởng nhiều, khó hồi phục (Holen - Nielsen, 1981) và tối 6

tuần chức năng thận sẽ hoàn toàn bị phá huỷ (Vaughan – Gillenwater, 1971).
Nếu sỏi làm bít tắc cấp tính cả hai bên hay trên một thận duy nhất sẽ dần
đến vô niệu, gây suy thận cấp. Tắc nghẽn kết hợp nhiễm khuẩn niệu mà chưa
bít tắc cấp thì dần đến thận giãn ứ nước, ử mủ. Nếu suy thận cấp mà nhu mô
thận chưa thật bị phá huỷ, được can thiệp lấy sỏi đi kịp thời thì chức năng thận
sẽ được phục hồi và ngược lại nếu nhu mô thận đã bị phá huỷ thật nặng, chỉ
còn như túi đựng nước tiểu hoặc mủ, thì dù có mổ lấy sỏi, chức năng thận vẫn
không hồi phục được, chỉ còn cách cắt bỏ thận để tránh các biến chứng khác.
* Ảnh hưởng tới chức năng niệu quản
Cũng như nguvên nhân làm giảm chức năng thận, chức năng niệu quản
giảm cùng là do sỏi làm thay đổi chức năng niệu quản. Sự tiến triển của ứ tắc
theo hai chiều hướng là tắc dần dần hay tắc đột ngột. Mặc dù ở trường hợp nào
niệu quản lúc đầu cũng tăng cường trương lực cơ để co bóp tống sỏi ra, khi sỏi
không ra được, kẹt lại sẽ ứ đọng làm niệu quản giãn dần. Giãn niệu quản làm


14

trươmg lực cơ niệu quản yếu dần và nhẽo hẳn không còn khả năng co bóp.
Chức năng giảm hoặc mất hẳn không còn khả năng dẫn chuyển nước tiểu nữa.
Khi có nhiễm khuẩn nước tiểu kèm theo thì càng làm chức năng niệu
quản giảm nhanh hơn. Wesrbusg (1947) lưu ý rằng: Sự hiện diện của nhiễm
khuẩn làm suy giảm nhanh thêm chức năng của niệu quản, nhiễm khuẩn gây
viêm bể thận, viêm thận, ứ mủ thận đến phá huỷ thận.
Schweitzer (1973) Nghiên cứu đã đưa ra kết luận: chức năng thận, niệu
quản tổn thương sớm. Muốn ngăn ngừa tổn thương cần phải phẫu thuật sớm,
còn phẫu thuật khi nào? điều đó cần phải căn cứ vào từng bệnh nhận cụ thể
song khi có nhiễm khuẩn kèm theo tắc thì phẫu thuật càng sớm càng tốt.
1.2.2.2. Thay đổi về giải phẫu bệnh
- Biến đổi tại thận:

 Đại thể:
Khi có sỏi làm tắc đường dẫn niệu, đài bể thận bị giãn dần, thận ứ niệu
toàn bộ, nhu mô thận mỏng dần làm cho thận giảm chức năng hoặc không còn
chức năng.
Do ứ niệu, tăng quá trình viêm nhiễm dẫn tới ứ mủ trong đài bể thận.
Quá trình viêm cấp tính trong thận dẫn tới ápxe thận.
Quá trình viêm mạn tinh trong thận dẫn tới: thận xơ hoá teo nhỏ, thận
viêm dính với tổ chức xung quanh, thận hoá mủ.
 Vi thể:
Cầu thận: cuộn mạch xẹp dúm dó, cầu thận xơ hoá,

thành nang

Bowman phù nề, nang Bowman xẹp.
Ống thận: lòng ống thận có nhiều trụ niệu, biểu mô ống thận bị dẹt và
xâm nhiễm nhiều tế bào viêm.


15

Tổ chức mô kẽ thành mạch máu xơ hoá, lòng mạch bị thu hẹp, tăng
sinh tổ chức xơ sợi và các tế bào viêm.
- Biến đổi niệu quản:
 Đại thể: sỏi gây nghẽn niệu quản, gây giãn trên sỏi, ban đầu làm phù
nề niêm mạc, sau niệu quản dần xơ dày, có khả năng bị hẹp lại.
 Vi thể: Thành niệu quản bị xâm nhập nhiều tế bào viêm, các sợi cơ
trơn giai đoạn đầu tăng sinh, giai đoạn sau teo dét thành các sợi keo, mất khả
năng co bóp.
1.2.3. Một số biến chứng chính khi tắc nghẽn đường niệu
trên do sỏi niệu quản

- Thận to do ứ nước hoặc ứ mủ
Thận ứ nước là hậu quả của tắc đường dẫn niệu trong thận hoặc ngoài
thận, làm cho đài bể thận và niệu quản giãn to chứa đầy nước tiểu kèm theo
có teo nhu mô thận ở các mức độ [36], [37].
Phân loại ứ nước giúp đánh giá độ nặng của tắc nghẽn, dự đoán tình
trạng phục hồi của thận. Vì vậy, chia độ ứ nước ra 3 độ: Độ I là ứ nước rất nhẹ
tương ứng với tình trạng dãn nở các góc alpha trên niệu đồ nội tĩnh mạch, đây
là tình trạng tắc nghẽn còn chưa lâu, sau khi giải quyết tắc nghẽn thì chức
năng thận sẽ phục hồi rất tốt, độ III là tình trạng ứ nước rất nặng và lâu dài
nhu mô thận còn rất ít trên siêu âm, thấy nhu mô mỏng như giấy, chức năng
thận gần như đã mất, trên niệu đồ nội tĩnh mạch thấy bóng thận to có thể
không phân tiết, sau khi giải phóng tắc nghẽn tình trạng phục hồi gần như
không. Độ II là trung gian giữa độ I và độ III, cho thấy ứ nước khá nặng và
khá lâu, chức năng thận có tổn hại khá nhiều nhưng khi đã được giải phóng
tắc nghẽn thì có thể chức năng thận phục hồi khá tốt
Trong 1- 2 tuần đầu thận bị ứ nước cấp tính, chức năng thận vẫn được
bảo tồn, khi tình trạng tắc nghẽn kéo dài thận sẽ bị ứ nước mãn tính dẫn đến


16

suy chức năng thận mạn tính. Nếu có kết hợp nhiễm khuẩn nặng sinh mủ thận
sẽ bị ứ mủ.
Tắc đường dẫn niệu có thể một phần hoặc hoàn toàn, một bên hoặc hai
bên. Tắc đường dẫn niệu 2 bên hoặc một bên ở BN chỉ có một thận tiên lượng
nặng hơn ở BN có 2 thận. Tắc đường dẫn niệu kết hợp với nhiễm khuẩn đe
dọa đến chức năng thận nhiều hơn là không có nhiễm khuẩn.
- Viêm thận bể thận cấp và mạn tính
Đây là biến chứng hay gặp trong sỏi niệu quản, là nhiễm khuẩn cấp tính
do vi khuẩn gây nên theo đường ngược dòng từ bàng quang lên niệu quản rồi

đến đài bể thận. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp là vi khuẩn Gram âm.
Theo nghiên cứu của tác giả Benoit - G [51], có 113/ 200 (52%) bệnh
nhân có sỏi niệu quản có viêm thận cấp.
Theo nghiên cứu của tác giả Benizri - E [50] 134/170 (20%) viêm thận
bể thận cấp do sỏi niệu quản.
- Thiểu niệu, vô niệu
Là biến chứng rất nặng, nhiều tác giả trong và ngoài nước đều khẳng
định là biến chứng cần phải được xử trí khẩn cấp, hay xảy ra trên bệnh nhân
sỏi sỏi niệu quản 2 bên, sỏi trên thận duy nhất. Dương Đăng Hỷ [14] cổ 12/37
(32,5%) vô niệu do sỏi niệu quản 2 bên; Trần Gia Khánh [17] báo cáo 30
bệnh nhân vô niệu do sỏi niệu quản 2 bên, Trần Đức Hoè [7] 1994 cũng nhấn
mạnh biến chứng nguy hiểm của sỏi tiết niệu đặc biệt của sỏi niệu quản 2 bên
là vô niệu, cần phải xử lí cấp cứu đặc biệt.
Khi lượng nước tiểu <200ml/24h là vô niệu và thiểu niệu khi nước tiểu
<500ml/24h [5],[11],[23],[42].
Cơ chế:
Richards (1929): Do tái hấp thu quá nhiều nên không có nước tiểu.


17

Các nhà giải phẫu bệnh thì cho rằng: Lòng ống thận bị bít tắc bởi hồng
cầu, bạch cầu, cặn huyết cầu tố, các trụ niệu nên nước tiểu không qua được.
Gần đây đều được nhiều người xác nhận là do tất cả các tế bào ống thận
bị phù nề làm nghẽn lòng ống thận.
- Suy thận cấp và mạn tính
Cũng là một biến chứng hay gặp của sỏi niệu quản, mức lọc cầu thận
giảm đột ngột hoặc từ từ.
Trong suy thận do sỏi cũng như các nguyên nhân khác, tuỳ theo tôn
thương mà chia 2 thể đó là suy thận cấp và suy thận mạn tính. Riêng trong

bệnh sỏi tiết niệu thì suy thận mạn tính hay gặp hơn.
Bảng 2.1: Bảng phân độ suy thận mạn theo Nguyễn Văn Xang
Giai đoạn
I
II
IIIa
IIIb
IV

Creatinin máu (µmol/l)
< 130
130- 299
300- 499
500- 900
>900

Theo nghiên cứu của tác giả Fenelley- RC [60] báo cáo 75/ 209 (35,88%)
sỏi niệu quản gây tắc niệu quản, suy thận mạn.
1.3. SINH LÝ BỆNH HỌC NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TRÊN
1.3.1. Các loại vi khuẩn gây nhiễm trùng tiết niệu
Căn nguyên gây NKN chủ yếu của vi khuẩn đường ruột, các vi khuẩn
này chiếm tỉ lệ 60 - 70%, chúng thường xuyên có mặt ở đường ruột và rất dễ
xám nhập vào cơ quan tiết niệu. Ở bệnh nhân sỏi tiết niệu, do có sự tổn
thương niêm mạc đường tiết niệu, tình trạng ứ đọng, nghẽn tắc nước tiểu và
đặc biệt là tình trạng trào ngược nước tiểu làm cho vi khuẩn xâm nhập vào
đường tiết niệu dễ dàng. Hơn nữa các vi khuẩn đường ruột có yếu tố bám
(flagella) giúp cho chúng bám dược vào niêm mạc đường tiết niệu khá chắc
chắn và gây NKN ngược dòng.

18

Đúng thứ hai về căn nguyên gây NKN là các cầu khuẩn Gram dương,
đặc biệt là các Staphylococcus như S. aureus và S. saprophyticus chiếm 15 25% căn nguyên. Các vi khuẩn này chủ yếu gặp ở các bệnh nhân trẻ tuổi.
Schmid đã chứng minh được vai trò gây bệnh của chúng trong thực nghiệm
và có sự liên quan giữa vi khuẩn ở sinh dục và vi khuẩn ở đường tiết niệu trên
bệnh nhân có sỏi tiết niệu nhiễm trùng.
Đúng thứ ba sau căn nguyên gây NKN là các trực khuẩn (Pseudomonas),
nhất là vai trò của P. aeruginosa trong NKN bệnh viện. Tỷ lệ NKN của nhóm
bệnh nhân do P. aeruginosa chiếm tỳ lệ 10 - 15%.
Các vi khuẩn chủ yếu gây NKN bao gổm:
- Họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae): Escherichia coli (E. coli), Proteus
(gồm p. mirabilis, P. vulgaris...), Enterobacter (gồm: E. cloacea, E. agglomerans...),
Klebsiella (gồm: K. oxytoca, K. pneumoniae), Citrobacter, Providencia...
- Các trực khuẩn (Pseudomonas): P. aeruginosa, P. maltophila, Pseudomonas.
- Cầu khuẩn Gram dương: Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Staphylococcus saprophyticus
1.3.2. Đường xâm nhập của vi khuẩn
Theo đường ngược dòng: Nhiễm khuẩn ở thận có thể theo ngược dòng
chiếm > 95% [88]. Vi khuẩn ở đường tiêu hóa đến định cư ở niệu đạo, vùng
quanh niệu đạo và tiền đình âm đạo, rồi đi vào bàng quang, bám vào lớp niêm
mạc và tăng trưởng trong bàng quang. Từ đây, vi khuẩn theo niệu quản đến
đài bể thận và xâm nhập vào nhu mô thận [18].
Theo đường máu: Vì thận nhận 20-25% cung lượng tim nên bất kỳ sinh
vật nào hiện diện trong dòng máu đều có thể tới thận. Trên thực nghiệm vi
khuẩn từ những ổ nhiễm khuẩn tại miệng, hầu, da, ruột…, mượn đường máu
để xâm nhập thận. Thử nghiệm lấy vi khuẩn từ nước tiểu nhiễm khuẩn tiêm
vào mạch máu chuột có thể viêm bể thận – thận. Trong những vi khuẩn gây

19

viêm bể thận – thận hay gặp nhất là liên cầu khuẩn phân, liên cầu khuẩn ruột,
tụ cầu khuẩn và Proteus. Như vậy vi khuẩn có thể mượn đường máu để gây
nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Bệnh cảnh trong trường hợp này là viêm thận
mủ sau một giai đoạn khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn huyết.
Đường bạch huyết: Vi khuẩn theo đường bạch huyết của bể thận, hay của
động mạch thận, của tiểu quản, hay của mô mỡ quanh bao thận xâm nhập nhu
mô thận [18].
Đường trực tiếp: Nhiễm khuẩn có thể do thủ thuật niệu khoa đưa vi
khuẩn vào đường tiết niệu như đặt thông niệu đạo bàng quang, nội soi niệu
đạo bàng quang, đặt thông niệu quản để thoát lưu nước tiểu trong vô niệu do
sỏi, nội soi niệu quản hay lôi kéo sỏi, cũng dễ gây nhiễm khuẩn ngay trên
thận, có thể nói đây là một hình thức chủng vi khuẩn trực tiếp vào thận [19].
1.3.3. Tắc nghẽn đường niệu là yếu tố thuận lợi hàng đầu của nhiễm
khuẩn tiết niệu trên
Tắc nghẽn dù cấp tính hay mạn tính đều tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
đường tiết niệu [80]. Tắc nghẽn đường tiết niệu dưới thường kèm nhiễm
khuẩn tiết niệu nhiều hơn là tắc nghẽn đường tiết niệu trên [57]. Tắc nghẽn
trên bàng quang không nhất thiết kèm nhiễm khuẩn đường tiết niệu mặc dù
thận bên tắc nghẽn dễ bị nhiễm khuẩn hơn thận không bết tắc.
Tắc nghẽn làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu qua đường
máu lẫn đường ngược dòng [88]. Thực nghiệm trên chuột, sau khi thắt niệu
quản và tiêm E. Coli vào tuần hoàn, gần như 100% thận bên tắc nghẽn nhiễm
khuẩn, nhiễm khuẩn xảy ra ngay cả khi tắc nghẽn chỉ thoáng qua 15-30 phút.
Trong khi một tắc nghẽn niệu quản hoàn toàn làm tăng đáng kể nguy cơ
nhiễm khuẩn ở thận thì tắc nghẽn không hoàn toàn hoặc diễn ra từ từ chỉ ảnh
hưởng ít đến nguy chơ nhiễm khuẩn ở thận qua đường máu.