NGHIÊN cứu ĐÁNH GIÁ tác ĐỘNG của TOCILIZUMAB lên TÌNH TRẠNG và mức độ các BỆNH PHỐI hợp ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---------***---------

ĐINH THỊ NGA

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG CỦA TOCILIZUMAB LÊN
TÌNH TRẠNG VÀ MỨC ĐỘ CÁC BỆNH PHỐI HỢP Ở BỆNH NHÂN
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học
TS. NGUYỄN VĂN HÙNG

Hà Nội – 2017
CHỮ VIẾT TẮT


2
2

ACR: American college of Rheumatology – Hội Thấp khớp học Mỹ

ACD: Anemia of chronic disease – Thiếu máu do viêm mạn tính
ALT: Alanineaminotransferase
AST: Aspartat aminotranferase
Anti-CCP: Anti-cyclic citrullinated peptide antibody – Kháng thể kháng CCP
BMD: Bone mineral density – Mật độ khoáng chất của xương
BMI: Body mass index – Chỉ số khối cơ thể
CRP: C-reaction protein – Protein phản ứng C
DAS: Disease activity scores– Điểm mức độ hoạt động bệnh
DMARD′s: Disease Modyfing Antirheumatic Drugs – Thuốc chống thấp
khớp tác dụng chậm
ĐTĐ: Đái tháo đường
ESR: Erythrocyte sedimentation rate – Tốc độ máu lắng hồng cầu
EULAR: European League Against Rheumatism – Liên đoàn chống thấp Châu
Âu
FDA: U.S Food and Drug Administration – Cục quản lý thực phẩm và dược
phẩm Hoa Kỳ
HAQ: Health Assessment Questionnaire – Bộ câu hỏi đánh giá sức khoẻ
Hb: Hemoglobin
Hct: Hematocrite
HCL: Hồng cầu lưới
HDL-C: High density lipoprotein cholesterol – Cholesterol tỷ trọng cao
HLA: Human leukocyte antigen – Kháng nguyên bạch cầu người
IL-1: Interleukin-1
IL-6: Interleukin-6
IL-17: Interleukin-17
LDL-C: Low density lipoprotein cholelsterol – Cholesterol tỷ trọng thấp
MCV: Thể tích hồng cầu
NHC: Nguyên hồng cầu
NCEP - ATP III: Third report of the national cholesterol education program –
Adult treatment panel

NSAIDs: Nonsteroid anti-imflammatory drugs
2


3
3

RF: Rheumatoid factor – Yếu tố dạng thấp
RLLM: Rối loạn lipid máu
TC: Total cholesterol – Cholesterol toàn phần
TG: Triglycerid
THA: Tăng huyết áp
TNF: Tumor necrosis factor
SJC: Swollen joint count – Số khớp sưng
STC: Tender joint count – Số khớp cứng
VKDT: Viêm khớp dạng thấp
VAS: Visual Analogue Scale – Thang điểm đánh giá mức độ đau
WHO: World Health Organization – Tổ chức Y tế Thế giới

3


4
4

MỤC LỤC

4

5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh viêm khớp tự miễn mạn tính đặc trưng
bởi sưng khớp, cứng khớp, phá huỷ cấu trúc khớp làm ảnh hưởng đến hoạt động
của khớp. Bệnh có tính hệ thống ngồi biểu hiện tại khớp còn biểu hiện ở phổi,
hạt dưới da, viêm màng ngoài tim, bệnh lý thần kinh ngoại vi, viêm mao mạch
và các bất thường về huyết học. Tại Hoa Kỳ ước tính khoảng 0,5 – 1% dân số
mắc viêm khớp dạng thấp trong đó nữ giới có tỷ lệ mắc cao hơn gấp 2 lần nam
giới[1]. Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh VKDT chiếm 0,5% dân số và chiếm 20% trong
số các bệnh về khớp[2],[3]. Viêm khớp dạng thấp làm tăng nguy cơ tử vong và
tình trạng khuyết tật tiến triển. Điều này làm ảnh hưởng đến kinh tế xã hội, mất
năng suất lao động, giảm các hoạt động sống và đồng thời làm tăng nhu cầu sử
dụng dịch vụ chăm sóc y tế[4]. Trong một nghiên cứu về viêm khớp dạng thấp
thì có 58% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có 1 bệnh phối hợp, khoảng 25% số
bệnh nhân có từ 2 bệnh phối hợp trở lên[5]. Sự xuất hiện của các bệnh phối hợp
ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có thể làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống và làm thay đổi diễn tiến, tiên lượng gây khó khăn trong điều trị. Bệnh
nhân bị viêm khớp dạng thấp có các bệnh phối hợp góp phần làm rút ngắn thời
gian sống[6]. Việc điều trị viêm khớp dạng thấp đúng và kịp thời góp phần kiểm
sốt tốt tình trạng bệnh phối hợp và ngược lại số lượng các bệnh phối hợp cũng
ảnh hưởng tới sự thuyên giảm của VKDT[7].
Các lựa chọn cho điều trị VKDT đã tăng đáng kể trong những năm gần
đây với sự phát triển của các phương pháp điều trị sinh học. Việc sử dụng liệu
pháp sinh học dẫn đến nhanh chóng đạt được sự thuyên giảm về bệnh, làm chậm
sự tiến triển tổn thương xương khớp trên Xquang và làm giảm tình trạng khuyết
tật. Ngoài ra các thuốc sinh học đã được chứng minh là cải thiện năng suất lao
động và chất lượng cuộc sống[4]. Nồng độ Interleukin-6 (IL-6) tăng cao trong
huyết thanh cũng như trong dịch khớp các bệnh nhân đã chỉ ra rằng IL-6 là một
5

6
trong những cytokines chính tham gia vào tiến triển bệnh viêm khớp dạng thấp
đã dẫn tới sự ra đời của tocilizumab. Tocilizumab là một kháng thể đơn dòng
IgG1 tái tổ hợp kết hợp với thụ thể IL-6 (IL-6R) sẽ ngăn chặn sự truyền dẫn tín
hiệu qua trung gian IL-6[8].
Ở Việt Nam đã có nhiều cơng trình nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị
của Tocilizumab trên bệnh nhân VKDT. Trong các nghiên cứu này tuy có đề cập
đến một vài bệnh phối hợp khi theo dõi điều trị bằng tocilizumab nhưng chưa
thật sự rõ ràng. Và để có cái nhìn cụ thể hơn về vấn đề này em tiến hành thực
hiện đề tài: “Nghiên cứu đánh giá tác động của tocilizumab lên tình trạng và
mức độ các bệnh phối hợp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp” với mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ và mức độ nặng của các bệnh phối hợp ở bệnh nhân viêm khớp

dạng thấp.
2. Đánh giá tác dụng của tocilizumab trong việc cải thiện tình trạng và mức độ các
bệnh phối hợp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

6


7
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1. Viêm khớp dạng thấp.
1. Khái niệm.
Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn dịch thường gặp đặc trưng bởi q
trình viêm mạn tính các khớp. Viêm khớp dạng thấp nếu không được điều trị kịp
thời sẽ dẫn tới tổn thương sụn khớp, huỷ xương gây dính và biến dạng khớp.
VKDT diễn biến phức tạp, ngoài các biểu hiện tại khớp cịn có các biểu hiện
ngồi khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau[2],[9],[10],[11].

2. Nguyên nhân.
Nguyên nhân của bệnh chưa được biết rõ. Gần đây, người ta coi VKDT là
một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố. Có giả thuyết cho rằng
một số virus hay vi khuẩn phổ biến có thể đã tác động vào yếu tố cơ địa thuận
lợi hoặc yếu tố môi trường (nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng) làm khởi phát
bệnh[9].
- Các tác nhân nhiễm trùng:
+ Virus: Eptein-Barr virus, parvo virus, lenti virus, Rubella virus.
+ Vi khuẩn: Mycoplasma, Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột.
- Yếu tố di truyền: Từ lâu, người ta đã nhận thấy yếu tố dạng thấp có tính
chất gia đình. Trong những năm gần đây, nhiều cơng trình nghiên cứu nêu lên
mối liên quan giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4.
Các nghiên cứu sơ bộ chỉ ra rằng 70% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có HLADR4 cao hơn nhiều so với 28% của nhóm chứng[12].
Các nghiên cứu cho thấy các phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch
đóng vai trị cơ bản trong bệnh VKDT. Kháng ngun là tác nhân gây bệnh xâm
nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch trong đó các tế
bào lympho T đóng vai trị then chốt. Các tế bào lympho T sau khi tiếp xúc với
kháng nguyên được hoạt hoá (chủ yếu là TCD4) tiết ra các cytokine [2],[3],[13],
[14].

7


8
Các cytokin do tế bào T tiết ra tác động lên các tế bào khác, trong đó có 3
loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng
hoạt dịch[2],[15].
+ Các cytokin do tế bào T tiết ra hoạt hoá tế bào B sản xuất ra các yếu tố
thấp có bản chất là immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng
đọng tại khớp và gây tổn thương khớp. Tế bào lympho B tiết ra các tự kháng thể

như yếu tố thấp (rheumatoid factor – RF), kháng thể đặc hiệu với cylic
citrulinated peptid (anti – CCP). Tế bào lympho B tại khớp viêm cịn tiết ra
cytokin gây viêm và trình diện nhiều loại peptid mang tính kháng nguyên đến tế
bào T, làm cho tế bào T hoạt hoá tiết các cytokin gây viêm tạo nên một vòng
xoắn bệnh lý. Đây là cơ sở cho việc điều trị VKDT nhằm đích tế bào B[16],[17],
[18].
+ Các cytokin hoạt hoá đại thực bào tiết ra các cytokin khác gây kích
thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ tăng sinh xâm lấn
vào sụn, tạo thành màng máu. Màng máu giải phóng ra các enzym, collagenase,
stromelysin, elastase gây phá huỷ cấu trúc trung tâm của sụn khớp. Một số
cytokines như Interleukin 1 (IL-1), Interleukin- 6 (IL-6), tumor necrosis factor
(TNF-α)...tập trung cao độ tại màng hoạt dịch của bệnh nhân VKDT, kích hoạt
các tế bào huỷ xương làm tiêu phần xương sát sụn. Các nghiên cứu trên mơ hình
VKDT thực nghiệm gần đây cho thấy vai trị mang tính trung tâm của IL-17 và
tế bào sản xuất cytokin này (TH17- một nhóm dưới của tế bào TCD4). Các
nghiên cứu về vai trò của IL-17 trong VKDT mang đến một hướng phát triển
thuốc mới nhằm vào TH17 và IL-17 trong điều trị VKDT trong tương lai [19],
[20].
Ngoài ra các cytokin như Interleukin 1 (IL-1) được chứng minh trên các
mơ hình VKDT thực nghiệm là một cytokin quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
của VKDT[21].
Như vậy, VKDT là một bệnh tự miễn do sự hình thành các phức hợp miễn
dịch tại màng hoạt dịch khớp dẫn đến phản ứng viêm mạn tính tại khớp với sự
8


9
hoạt hố hàng loạt tế bào, trong đó có các tế bào TCD4, lympho B, đại thực bào,
bạch cầu trung tính, nguyên bào sợi màng hoạt dịch...tại khớp viêm. Các tế bào
tại khớp viêm tương tác với nhau thông qua các cytokin do các tế bào này tiết ra.

Kết quả của sự tương tác giữa các tế bào tại khớp viêm gây tăng sinh màng hoạt
dịch khớp, hoạt hoá huỷ cốt bào gây phá huỷ sụn khớp, đầu xương dưới sụn, dẫn
đến xơ hố, dính và biến dạng khớp.
3. Triệu chứng lâm sàng.
- Các biểu hiện ở khớp:
+ Vị trí viêm khớp: thường gặp ở các khớp nhỏ, nhỡ. Trong đó có khớp cổ
tay, bàn ngón tay và ngón gần, có tính chất đối xứng.
+ Tính chất viêm: sưng đau và hạn chế vận động là chủ yếu, ít nóng đỏ.
Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều về đêm (gần sáng).
+ Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng (90%), khi thời gian cứng khớp buổi
sáng trên 1giờ đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh. Tuỳ theo mức độ viêm, thời gian
cứng khớp có thể kéo dài một đến vài giờ.
+ Diễn biến: các khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm khớp
khác. Sau nhiều đợt viêm tiến triển, các khớp bị dính và biến dạng.
- Triệu chứng tồn thân và ngồi khớp:
+ Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh.
+ Hạt dưới da: được coi như dấu hiệu đặc hiệu.
+ Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp có thể thành kén màng hoạt
dịch.
+ Nội tạng: hiếm, thường gặp trong các đợt tiến triển (tràn dịch màng
phổi, màng tim)
+ Rối loạn dinh dưỡng và vận mạch, có thể gây loét vô khuẩn ở chân, phù
một đoạn chi.
+ Gan bàn tay và chân giãn mạch đỏ hồng.
+ Viêm mống mắt thể mi, viêm giác mạc. Giảm tiết nước mắt, nước bọt
gây khô mắt và khô miệng (hội chứng gougerot sjogren)
+ Thần kinh: viêm và xơ cứng phần mềm quanh khớp có thể chèn ép vào
thần kinh ngoại biên.
+ Thiếu máu nhược sắc, rối loạn thần kinh thực vật.
9

10
4. Triệu chứng xét nghiệm.
- Xét nghiệm chung biểu hiện phản ứng viêm: tốc độ lắng máu tăng,
protein C phản ứng (CRP- C reactive protein) tăng, điện di protein: γ globulin
tăng, tỷ lệ A/G đảo ngược.
- Các xét nghiệm miễn dịch:
+ Phát hiện yếu tố dạng thấp (RF – Rheumatoid factor) bằng phản ứng
Waaler-Rose hoặc latex dương tính 70 – 80% trường hợp. Hiện nay có thể định
lượng nồng độ RF.
+ Anti CCP được xác định bằng kĩ thuật hấp thụ miễn dịch liên kết
enzym.
- Các xét nghiệm khác ít sử dụng: điện di miễn dịch, định lượng bổ thể
giảm, tế bào Hagraves, kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng DNA.
- Các xét nghiệm dịch khớp:
+ Hội chứng viêm: dịch khớp tăng khối lượng, màu vàng nhạt, giảm độ
nhớt, lượng muxin giảm rõ rệt (test muxin dương tính), số lượng bạch cầu trong
dịch khớp tăng cao (có thể tới 15.000 – 30.000/mm3) chủ yếu là bạch cầu đa
nhân trung tính.
+ Hội chứng miễn dịch: có tế bào hình nho (Ragocytes ≥ 10%) [2]. Yếu tố
dạng thấp trong dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao và sớm hơn
huyết thanh.
- Sinh thiết màng hoạt dịch: dưới kính hiển vi điện tử người ta thấy tổn
thương màng hoạt dịch bao gồm:
+ Tăng sinh hình lơng màng hoạt dịch.
+ Giãn mạch phù nề màng hoạt dịch.
+ Hiện tượng tăng sinh lớp liên bào phủ của hình lơng từ 1-2 lớp trở thành
nhiều lớp.
+ Lắng đọng chất tơ huyết và chất giống tơ huyết ở mặt trên của hình lơng

hoặc dưới lớp liên bào phủ.
+ Thâm nhập nhiều lympho bào và tương bào, đôi khi kết đặc thành nang
thực sự gọi là nang thấp.
+ Tăng sinh mạch máu tân tạo.
Phần màng hoạt dịch bám ở chỗ ranh giới sụn và đầu xương được gọi là
màng máu (Pannus). Pannus được cấu tạo bởi màng hoạt dịch tăng sinh, chứa
10


11
một u hạt rất giàu tế bào, đầu tiên khu trú ở ranh giới giữa sụn-màng xươngmàng hoạt dịch. Màng máu này huỷ hoại xương gây nên các bào mòn khởi đầu
ở vùng rìa khớp, tổ chức hoạt dịch tăng sinh đã ăn sâu và đầu xương gây nên
huỷ bề mặt khớp và các bào mòn áp lực ở vùng xương xốp tạo thành các giả
nang do sự tích luỹ dịch rỉ viêm. Hanerman (1969) đã kết luận: các enzym tiêu
thể được giải phóng từ màng hoạt dịch tăng sinh tiếp xúc trực tiếp với sụn sẽ gây
huỷ sụn và khuôn sụn được thay thế bằng pannus, pannus lại tiếp tục phát triển
ra rìa khớp gây nên các bào mịn vùng rìa khớp và cứ như vậy phát triển liên tục
và nặng lên[2].
5. Hình ảnh Xquang.
- Mất chất khống ở đầu xương, hình ảnh tăng đậm độ cản quang phần
mềm quanh khớp chứng tỏ có viêm phần mềm.
- Hình bào mòn xương (erosion): là những tổn thương dạng khuyết xuất
hiện tại bờ rìa khớp, đầu xương dưới sụn, hoặc tổn thương giả nang (hình hốc
trong xương).
- Khe khớp hẹp là tình trạng khoảng cách giữa các khe khớp bị hẹp lại.
Đây là triệu chứng phổ biến, gây nên sự phá huỷ sụn khớp. Hẹp khe khớp trong
VKDT có dấu hiệu đặc trưng là hẹp đồng đều, mép vỏ xương dưới sụn còn
nguyên vẹn, điều này giúp phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn.
- Dính và biến dạng khớp.
Tổn thương X quang được chia làm 4 giai đoạn theo Steinbrocker[10],

[18].
- Giai đoạn I: X quang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh lỗng xương.
- Giai đoạn II: hình bào mịn xương, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp.
- Giai đoạn III: khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần.
- Giai đoạn IV: dính, biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp.
6. Chẩn đoán xác định bệnh.
Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo X quang bệnh VKDT được đề cập đến từ rất

sớm, tuy nhiên đến năm 1958, hội thấp khớp học Mỹ (American college of

11


12
Rheumatology – ACR) đưa ra 11 tiêu chuẩn chẩn đoán. Tuy nhiên đến năm 1987
hội đã thống nhất và đưa ra 7 tiêu chuẩn chẩn đoán (ACR 1987)[2],[16],[22].
1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
2. Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón gần, cổ tay, khuỷu, gối,
cổ chân, bàn ngón chân (2 bên).
3. Trong đó có ít nhất 1 khớ thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón gần, cổ tay.
4. Có tính chất đối xứng.
5. Hạt dưới da.
6. Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính.
7. X quang điển hình (hình bào mịn, mất chất khống thành dải).
Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần.
Chẩn đốn xác định khi có ít nhất 4/7 tiêu chuẩn
Hiện nay tiêu chuẩn ACR 1987 được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới
để chẩn đoán VKDT. Tuy nhiên, với những bệnh ở giai đoạn đầu bị VKDT, thì
tiêu chuẩn này chưa đáp ứng được. Vì vậy, liên đồn chống Thấp khớp Châu Âu
2010 (ACR/EULAR 2010 – American College of Rheumatology/ European

League Against Rheumatism) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT để áp dụng
cho những bệnh nhân giai đoạn sớm, trước 6 tuần [23].
Các tiêu chuẩn như sau:
Cac khơp liên quan
1 khơp lơn

0

2- 10 khơp lơn

1

1 - 3 khơp nho (có hoặc khơng có biểu hiện ở khơp l ơn)

2

4 - 10 khơp nho (có hoặc khơng có biểu hiện ở khơp
lơn)

3

> 10 khơp (có ít nhất một khơp nho)

5

Xét nghiệm huyết thanh (cần ít nhất một kết quả xét
nghiệm)

12

0-5 Điêm

0-3 Điểm

RF và Anti CCP (âm tính)

0

RF hoặc Anti CCP (dương tính thấp – gấp < 3 lần)

2


13

RF hoặc Anti CCP (dương tính cao – gấp ≥ 3 lần)

3

Phản ứng viêm cấp (cần ít nhất một xét nghiệm)

0-1 Điểm

Protein phan ưng C và mau lăng (bình thường)

0

Protein phản ứng C hoặc Máu lắng (tăng)

1

Thời gian bị bệnh

0-1 Điểm

< 6 tuân

0

≥ 6 tuân

1

Chân đoan khi tông sô điểm ≥ 6/10
7. Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo Xquang.
Steinbrocker dựa vào chức năng vận động khớp và X- quang chia thành 4
giai đoạn[2],[24].
- Giai đoạn 1: tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở
phần mềm, X- quang xương khớp chưa có thay đổi, bệnh nhân vận động gần
như bình thương.
- Giai đoạn 2: tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn
khớp. Trên X – quang có hình bào mịn, hẹp khe khớp. Khả năng vận động bị
hạn chế ít, tay cịn nắm được, chân đi lại được.
- Giai đoạn 3: tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp một
phần. Khả năng vận động cịn ít, bệnh nhân chỉ cịn tự phục vụ mình trong sinh
hoạt, khơng đi lại được.
- Giai đoạn 4: dính và biến dạng khớp trầm trọng, tàn phế hoàn toàn.
8. Tiêu chuẩn đánh giá đơt tiến triển của VKDT.
Trước đây, VKDT được đánh giá theo giai đoạn Steinbrocker trên cơ sở
tình trạng chức năng và huỷ hoại khớp. Phân loại này không đáp ứng được mục

tiêu điều trị. Mục tiêu hiện nay là kiểm soát được các đợt tiến triển, bảo tồn chức
năng khớp, tránh huỷ khớp. Do vậy, xác định mức độ hoạt động trong đó có xác
13


14
định đợt tiến triển của bệnh VKDT nhằm can thiệp tích cực dựa trên các thơng
số sau:
- Xác định mức độ đau theo thang điểm đánh gía mức độ đau (Visual
Analog Scale – VAS).
- Thời gian cứng khớp buổi sáng.
- Số khớp sưng, số khớp đau.
- Chỉ số Ritchie được xác định trên 28 khớp.
Trên cơ sở các thông số trên, có hai tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển
thường được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng: ACR/EULAR 2010 và DAS28
(Disease activity score)[23],[25].
* Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh VKDT theo ACR/EULAR
2010.
Có ít nhất 3 khớp sưng và ít nhất một trong 3 tiêu chí sau:
- Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên.
- Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài từ 45 phút trở lên.
- Tốc độ máu lắng giờ đầu từ 28mm trở lên.
* Điểm mức độ hoạt động của bệnh VKDT theo DAS 28.
Cơng thức tính mức độ hoạt động bệnh:
DAS = 0,56 x √( số khớp đau) + 0,28 x √(số khớp sưng) + 0,70 x ln(máu
lắng 1h) + 0,014 x VAS
DAS28 < 2,6
2.6 ≤ DAS28 < 3,2
3.2 ≤ DAS28 ≤ 5,1
DAS28 > 5,1

: Bệnh không hoạt động.
: Bệnh hoạt động mức độ nhẹ.
: Bệnh hoạt động mức độ trung bình.
: Bệnh hoạt động nặng.

9. Các phương pháp điều trị.
1. Mục đích điều trị.
Kiểm sốt q trình viêm khớp, phịng ngừa huỷ khớp, bảo vệ và duy trì
chức năng chung của khớp. Tránh các biến chứng của bệnh và của thuốc điều
trị[2],[26]. Tuỳ theo mức độ của bệnh, giai đoạn bệnh và đáp ứng với chế độ
điều trị của mỗi bệnh nhân mà lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp.

14


15
2. Điều trị tồn thân
- Nhóm thuốc giảm đau đơn thuần: Sử dụng kết hợp các thuốc giảm đau
theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới (World health Organization –
WHO). Trong VKDT, thường dùng thuốc giảm đau bậc 1 hoặc bậc 2 .
- Nhóm thuốc kháng viêm khơng Steroid: Có thể sử dụng các thuốc chống
viêm ức chế chọn lọc COX 2 như Celecoxib, Meloxicam, Etoricoxib hoặc sử
dụng các thuốc chống viêm không ức chế chọn lọc như Diclofenac[2],[9],[16].
- Nhóm Glucocorticoid: Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nên dùng liều tấn
công, ngắn ngày để tránh huỷ khớp và tránh phụ thuộc thuốc. Đến khi đạt hiệu
quả, giảm liều dần, thay thế bằng thuốc chống viêm không steroid. Thường bắt
đầu bằng liều 1-1,5mg/kg/ngày. Giảm dần 10% liều đang dùng mỗi tuần tuỳ
theo triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Nếu đợt tiến triển nặng, thường dùng
mini bolus: truyền tĩnh mạch 80 – 125mg methylprednisolon pha trong 250ml

dung dịch nước muối sinh lý trong 3 – 5 ngày liên tiếp, sau đó duy trì bằng
đường uống liều 1,5 – 2 mg/kg/24h tính theo prednisolon. Trường hợp phụ thuộc
corticoid duy trì 5 – 7,5mg/24h, uống 1 lần duy nhất vào lúc 8h sau ăn [2], [16],
[26].
- Nhóm thuốc thấp khớp tác dụng chậm (Disease Modyfing Anti
Rheumatc Drugs – DMARDs): Sử dụng corticoid chỉ có tác dụng chống viêm
mà không thay đổi được diễn biến cơ bản của bệnh. Vì vậy, kết hợp thuốc chống
thấp khớp tác dụng chậm có vai trị hết sức quan trọng. DMARDs được chỉ định
ngay từ đầu, dù bệnh ở giai đoạn nào [9], [16].
Thường kết hợp các thuốc trong nhóm này với các thuốc điều trị triệu
chứng (các thuốc chống viêm và giảm đau). Khi nhóm thuốc này tác dụng đạt
hiệu quả (sau 1 – 2 tháng), có thể giảm liều hoặc bỏ hẳn các thuốc điều trị triệu
chứng. Thường kết hợp 2 – 3 loại thuốc trong nhóm tuỳ từng trường hợp. Có thể
tăng hoặc giảm liều để đạt hiệu quả tối ưu, song thường phải duy trì suốt đời với
liều tối thiểu có tác dụng [9], [16].
Các thuốc thấp khớp tác dụng chậm là Methotrexat, thuốc chống sốt rét
tổng hợp Hydroxychloroquine (HCQ), Sulfasalazine (SSZ), Cyclosporin A
15


16
Trong các thuốc thấp khớp tác dụng chậm thì Methotrexat được sử dụng
phổ biến. Methotrexat là một chất kháng chuyển hố, ức chế sinh tổng hợp DNA
do có cấu trúc tương tự acid folic. Cơ chế chính của thuốc là tranh chấp với vị trí
hoạt động của acid folic trong quá trình tổng hợp pyrimidin, dẫn đến giảm tổng
hợp DNA. Ngồi ra Methotrexat cịn có tính chất chống viêm và ức chế miễn
dịch. Hiện nay Methotrexat là thuốc chống thấp khớp tác dụng hàng đầu được
chỉ định đối với VKDT và thấp khớp vảy nến. Một số chống chỉ định của
Methotrexat như hạ bạch cầu, suy gan, suy thận, tổn thương phổi mạn tính. Liều
dùng: 7,5mg – 25mg/tuần, tiêm bắp hoặc uống. Thông thường khởi đầu bằng

liều 7,5mg/tuần. Liều Methotrexat có thể tăng hoặc giảm tuỳ hiệu quả điều trị.
Đánh giá hiệu quả điều trị sau mỗi 1 - 4 tháng. Khi đã đạt hiệu quả, với liều
Methotrexat ổn định, có thể giảm liều các thuốc kết hợp: lần lượt giảm corticoid,
chống viêm không steroid, thuốc giảm đau. Khi bệnh ở giai đoạn ổn định, giảm
liều dần. Nếu khơng có hiệu quả nên đổi các thuốc khác trong nhóm hoặc có thể
phối hợp với các DMARDs như Chloroqin hoặc Salazopyrin[27].
- Nhóm thuốc tác nhân sinh học: mặc dù các DMARDs đã và đang được
coi là nền tảng chính trong điều trị cơ bản bệnh VKDT, nhưng vẫn có một tỷ lệ
đáng kể bệnh nhân VKDT không đáp ứng hoặc đáp ứng không đầy đủ với
Methotrexat. Từ những tiến bộ trong hiểu biết về cơ chế bệnh sinh bệnh VKDT,
đặc biệt là những hiểu biết về rối loạn đáp ứng miễn dịch cùng với sự phát triển
của công nghệ sinh học mà các tác nhân sinh học được ra đời. Các tác nhân sinh
học là các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của các cytokin
hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của VKDT. Các tác nhân sinh học được chỉ
định với những ca bệnh VKDT nặng, khó điều trị, ít đáp ứng với liệu pháp
DMADRs[16].
Các tác nhân sinh học gồm thuốc có tác dụng kháng TNFα, thuốc ức chế
tế bào B, thuốc ức chế lympho bào B, thuốc kháng Interleukin 1 (IL-1), thuốc ức
chế các Interleukin 6 (IL-6) [3].

16


17
+ Các thuốc kháng TNFα: TNFα là một cytokine viêm đóng vai trị quan
trọng trong cơ chế bệnh sinh bệnh VKDT. Các thuốc kháng TNFα được Cục
quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (US. Food and Drug Admimistration
– FDA) cấp phép bao gồm: Etanercept (Enbrel), Infliximab (Remicade),
Adalimumad (Humira)[28].
+ Thuốc ức chế lympho bào B: Tế bào lympho B được chứng minh là một

tế bào trình diện kháng nguyên quan trọng đối với các tế bào lympho T, là nơi
sản xuất ra các cytokine gây viêm, RF và anti – CCP. Thuốc ức chế lympho B
được FDA thông qua đó là Rituximab (MabThera, Rituxan)[9],[29].
+ Thuốc ức chế tế bào T: Các thuốc ức chế tế bào T được chỉ định cho
bệnh nhân VKDT với những trường hợp bệnh nhân kháng với TNFα. Abatacept
và Leflunomide được FDA thông qua cho phép sử dụng kết hợp với Methotrexat
trong điều trị VKDT[30].
+ Thuốc ức chế IL-1 (Anakinra): Đây là một kháng thể đơn dịng kháng
lại thụ thể của IL-1, có tác dụng chống viêm vừa phải trong VKDT và cũng có
tác dụng làm thay đổi bệnh. Tác dụng phụ chủ yếu là phản ứng tại chỗ tiêm và
có thể tăng nguy cơ nhiễm khuẩn [21].

17


18
3. Thuốc ức chế IL-6:
a. Đại cương về IL-6

IL-6 là một cytokine được tìm thấy nhiều nhất trong dịch ổ khớp, là
nguyên nhân chính gây ra các triệu chứng mạn tính tồn thân và tại chỗ trong
bệnh VKDT[31]. IL-6 kết hợp trực tiếp với phức hợp thụ thể màng IL-6 và
glycoprotein 130 dẫn tới hoạt hoá tế bào viêm như đại thực bào và bạch cầu
trung tính từ đó kích hoạt các phản ứng viêm gây huỷ hoại khớp xương. Sự gia
tăng nồng độ IL-6 cũng như nồng độ thụ thể IL-6 dạng hồ tan có liên quan đến
mức độ trầm trọng của bệnh và sự tiến triển của bệnh [32]. Dưới tác động của
IL-6, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp RF, từ đó tạo ra các
phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp. IL-6 kích
thích tế bào huỷ xương hoạt động làm tăng quá trình tiêu xương, từ đó dẫn đến
tiêu xương, huỷ khớp và lỗng xương ở bệnh nhân VKDT.Với vai trò của IL-6

trong sinh bệnh học VKDT đã mở ra một hướng tiếp cận mới trong điều trị bệnh
đó là điều trị “nhằm đích, làm ức chế các thụ thể IL-6” [33].
b. Tocilizumab
Tocilizumab là một kháng thể đơn dòng kháng lại thụ thể IL-6.
Tocilizumab được FDA thông qua và sử dụng kết hợp với Methotrexat trong
những trường hợp không đáp ứng điều trị với TNFα[16]. Gần đây, Tocilizumab
được cho là liệu pháp sinh học với những bệnh VKDT nặng[34],[35].
Tocilizumab là một trong các thuốc ức chế IL-6 đầu tiên đã được chứng minh
qua các thử nghiệm lâm sàng là điều trị hiệu quả và an tồn trên bệnh nhân
VKDT, đặc biệt trên bệnh nhân khơng đáp ứng với các thuốc giảm đau, chống
viêm, thuốc thấp khớp tác dụng chậm và thuốc ức chế TNFα[16],[36],[37],[38].
4. Điều trị tại chỗ.
Khi điều trị toàn thân tốt, các điều trị tại chỗ ngày càng ít được sử dụng.
Tiêm cortison tại khớp với khớp còn viêm mặc dù đã điều trị toàn thân.

18


19
5. Các phương pháp điều trị khác.
Phục hồi chức năng.
Có nhiều bài tập để giảm cứng và đau khớp, chống dính khớp. Cần tránh
1.

vận động quá mức ở các khớp tổn thương có thể làm khớp đau tăng lên [3].
2.
Điều trị ngoại khoa.
Phẫu thuật được đặt ra cho những bệnh nhân VKDT mất chức năng do
phá huỷ khớp, biến dạng khớp, đe doạ đứt gân. Tuỳ theo mức độ tổn thương mà
áp dụng các hình thức phẫu thuật như cắt màng hoạt dịch, nối gân, thay khớp...

Các phẫu thuật chỉnh hình đối với các gân, cơ, khớp nhỏ ở bàn tay được triển
khai. Thay khớp nhân tạo chủ yếu là khớp gối và khớp háng [39].
2. Các bệnh phối hợp.
Có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng ngay tại thời điểm
chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp thì đã có một tỷ lệ khơng nhỏ bệnh nhân
mắc ít nhất một bệnh mạn tính phối hợp khác. Một số bệnh phối hợp xuất hiện
do có nguyên nhân liên quan đến VKDT, một số khác là kết quả của quá trình
điều trị bệnh. Trong một nghiên cứu theo dõi các bệnh phối hợp ở bệnh nhân
VKDT của Thuỵ Điển được thực hiện từ năm 1995 thì có 53,2% bệnh nhân có ít
nhất một bệnh phối hợp trong đó nhiều nhất là tăng huyết áp (27,3 %), bệnh
phổi tắc nghẽn (hen và/hoặc COPD) (13,9%) và đái tháo đường (8%). Sau 5
năm theo dõi có 41% bệnh nhân có bệnh phối hợp mới trong đó cao nhất là tăng
huyết áp (15,1%), nhóm bệnh nội tiết với 10,5% (mà chủ yếu là ĐTĐ 3,3% và
lỗng xương 3.7%) và bệnh ác tính (7,6%)[40]. Theo nghiên cứu của Hyemin
Jeong thì bệnh phối hợp thường gặp ở bệnh nhân VKDT là tăng huyết áp
(30,3%), viêm xương khớp (22,6%), rối loạn lipid máu (14,1%), đái tháo đường
(12,9%)[41]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Đình Hiệp thực hiện tại khoa cơ
xương khớp – Bệnh viện Bạch Mai thường gặp các bệnh loãng xương (54,17%),
thiếu máu (51,93%), tăng huyết áp (26,93%), đái tháo đường (7,77%)[42].

19


20
1. Loãng xương.
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới WHO năm 2001 thì lỗng
xương là một bệnh lý của xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của
xương. Sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng của
xương. Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của xương,
chu chuyển xương, độ khống hố, tổn thương tích luỹ, tính chất của các chất cơ

bản của xương. Trong các thơng số này, chu chuyển xương đóng vai trị quan
trọng [3].
Q trình huỷ và tạo xương ln liên tục diễn ra trong cơ thể, nếu quá
trình này cân bằng thì mật độ xương sẽ bình thường. Nếu quá trình huỷ xương
lớn hơn tạo xương hoặc quá trình tạo xương thấp hơn huỷ xương sẽ dẫn đến sự
loãng xương. Tuy nhiên, nếu quá trình huỷ và tạo xương cân bằng nhưng diễn ra
quá nhanh (chu chuyển xương nhanh) thì gây ra giảm sức mạnh của xương. Do
vậy sức mạnh của xương là một thơng số rất quan trọng, thậm chí cịn quan
trọng hơn cả mật độ xương. Các thông số về sức mạnh của xương hiện đang
được nghiên cứu thêm để tìm ra các chỉ số có thể áp dụng trên lâm sàng. Vì vậy
hiện nay mật độ xương vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá sớm nhất tình trạng
lỗng xương [3].
Gãy xương do loãng xương rất thường gặp ở bệnh nhân VKDT và ảnh
hưởng đáng kể tới suy giảm chức năng của người bệnh [6].
Nguyên nhân gây loãng xương ở bệnh nhân VKDT có thể là do cả VKDT
và lỗng xương đều có yếu tố dịch tễ xuất hiện ở phụ nữ độ tuổi trung niên sau
mãn kinh và/hoặc cũng có thể do tác dụng phụ của nhóm thuốc corticoid dùng
trong điều trị bệnh VKDT[3]. Tuy nhiên mức độ lỗng xương lại khơng đồng
đều: phần xương ở gần khu vực khớp viêm thường bị ảnh hưởng nhiều nhất.
Bệnh nhân dùng nhóm thuốc corticoid lâu ngày hay ở bệnh nhân có VKDT
thường bị giảm mật độ xương sớm (chủ yếu ở các vùng xương xốp như: xương
cột sống, xương sườn,...), vì vậy, ở bệnh nhân có VKDT trong ba tháng đầu
dùng thuốc corticoid có nguy cơ gãy xương tăng cao [3]. Điều này cũng được
20


21
thấy trong nghiên cứu của Lodder khi nguy cơ gãy xương tăng gấp đôi ở cả phụ
nữ và nam giới có VKDT so với phụ nữ khơng có VKDT bị loãng xương[43].
2. Thiếu máu

Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa: thiếu máu xảy ra khi lượng Hb trong
một đơn vị thể tích máu thấp hơn giới hạn dưới của giá trị bình thường cùng một
giới, cùng lứa tuổi và trong cùng môi trường sống[3],[44].
Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính xen kẽ các đợt
viêm cấp tính, thường gặp nhất trong các bệnh khớp. Thiếu máu là biểu hiện
thường gặp nhất của VKDT và ước tính xảy ra ở khoảng 30-70% bệnh nhân[45],
[46],[47].Thiếu máu khơng chỉ liên quan đến triệu chứng mệt mỏi của bệnh nhân
mà cịn liên quan đến tiến triển của VKDT. Nó có thể ảnh hưởng đến chất lượng
cuộc sống và tăng tỷ lệ tử vong. Thiếu máu ở bệnh VKDT được phân loại như là
một thiếu máu do viêm nhiễm mạn tính. Nguyên nhân thiếu máu là đa dạng và
thiếu máu do viêm nhiễm mạn tính khơng phải là ngun nhân duy nhất của
thiếu máu trong VKDT. Trước đây thiếu máu trong viêm mạn tính được cho là
do thiếu sắt. Ngày nay nhiều nghiên cứu chỉ ra có hai loại thiếu máu chính: thiếu
máu của những rối loạn mạn tính (anemia of chronic disorder – ACD chiếm
70%) và thiếu máu do thiếu sắt (chiếm 23%)[48],[49],[50]nhưng khác nhau ở
các nghiên cứu; theo Borah DJ và cộng sự (2007) tỷ lệ ACD là 60% và do thiếu
sắt là 40%[51]. Để chẩn đoán phân biệt đơi khi rất khó khăn. Trong thiếu máu
do thiếu sắt là sự kết hợp của nồng độ ferritin máu thấp (<50ng/ml) và mức
transferrin cao (50g/l) và giảm thể tích hồng cầu (MCV < 80fl)[45], [51],[52],
[53] trong khi đó thiếu máu do những rối loạn mạn tính (ACD) thì ferritin máu
tăng rất cao. Theo Baillie EJ và cộng sự (2003) để phân biệt thiếu máu thiếu sắt
(Iron Deficiency Anemia – IDA) và ACD trong bệnh VKDT hiệu quả là 94%.
Cả 2 loại thiếu máu này đều thuộc thiếu máu hồng cầu nhỏ và/hoặc nhược sắc
do sự tổng hợp bất thường của Hb[54].

21


22
Cơ chế: trong những trường hợp này nồng độ Hb của các ngun hồng

cầu (NHC) khơng đạt đến mức bình thường (320g/l) sau số lần phân bào bình
thường của các NHC (4 lần). Vì vậy xảy ra liên tiếp những lần phân bào bổ sung
để cho các NHC có thể đạt được nồng đơ Hb bình thường, điều này dẫn đến
hồng cầu nhỏ mà vẫn không luôn ngăn chặn được triệu chứng nhược sắc[55].
Nguyên nhân: quá trình viêm làm ảnh hưởng đến sự trao đổi chất sắt; các
phân bào viêm, đặc biệt yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α), Interleukin-1 (IL-1), và
Interleukin-6 (IL-6) được cho là góp phần vào bệnh sinh của ACD, có thể do ức
chế sản xuất Erytropoietin (EPO)[56],[57]. Theo Nikolaisen C và cộng sự
(2008) khi nghiên cứu 111 bệnh nhân bị VKDT cho thấy thiếu máu do ACD xảy
ra sớm hơn ở 25% bệnh nhân và IL-6 là trung gian ức chế tuỷ xương là cơ chế
chính cho sự phát triển thiếu máu do ACD trong bệnh VKDT[58]; viêm làm
giảm sản xuất Erythropoietin ở thận do đó ảnh hưởng đến q trình tạo hồng
cầu. Ngồi sự thiếu hụt sắt do kinh nguyệt, chảy máu đường tiêu hoá, thuốc
dùng điều trị VKDT lâu dài (NSAID, Prednisolon và thuốc khác) là nguyên
nhân gây chảy máu đường tiêu hoá...Những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và
thiếu máu có xu hướng viêm khớp và tổn thương khớp nặng hơn so với những
bệnh nhân không kèm thiếu máu[46],[59].
3. Tăng huyết áp.
Tăng huyết áp (THA) là một bệnh thường gặp và là một vấn đề của xã
hội. Ở các nước phát triển, tỷ lệ THA ở người lớn (>18 tuổi) là khoảng gần 30%
dân sốvà hơn một nửa dân số trên 50 tuổi có THA. Tại Việt Nam những năm
cuối thập kỷ 80 tỷ lệ THA ở người lớn là khoảng 11% đến năm 2008 tỷ lệ đã
tăng lên 25,1%[3].
Đại đa số tăng huyết áp ở người lớn là khơng có căn ngun (hay THA vô
căn) chiếm tới trên 95%. Tuy nhiên chúng ta có thể biết được một số yếu tố
nguy cơ gây THA để phòng ngừa[3].
- Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được:
+ Tuổi: nam giới ≥ 55, nữ giới ≥ 65.
22

23
+ Giới: nam hoặc nữ đã mãn kinh.
+ Tiền sử gia đình: có người cùng huyết thống bị THA.
+ Chủng tộc.
- Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được:
+ Chế độ ăn nhiều muối.
+ Hút thuốc lá.
+ Rối loạn lipid máu.
+ Đái tháo đường.
+ Béo phì (BMI ≥ 23kg/m2).
+ Ít vận động thể chất.
Đối với người bệnh tăng huyết áp không chỉ gây nguy hiểm bởi các biến
chứng có thể gây chết người mà cịn để lại những di chứng nặng nề (như tai biến
mạch não), ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, tạo ra gánh
nặng cho gia đình và xã hội[3]. Tăng huyết áp còn phối hợp với các bệnh lý
khác nhất là với các bệnh lý mạn tính nói chung và với bệnh viêm khớp dạng
thấp nói riêng làm nặng thêm tình trạng bệnh gây khó khăn cho cơng tác điều trị
cho bệnh nhân.
4. Đái tháo đường.
Theo định nghĩa của WHO, Đái tháo đường là rối loạn chuyển hoá của
nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết (ĐH)
mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hố carbohydrate, lipid và protein do
thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai[3].
Sự xuất hiện của ĐTĐ trên những bệnh nhân VKDT làm tăng nguy cơ
bệnh lý tim mạch cho những bệnh nhân này và ngược lại VKDT cũng làm giảm
khả năng kiểm soát đường huyết. Trong cơ chế bệnh sinh của VKDT có vai trị
quan trọng gây thúc đẩy quá tình miễn dịch của các cytokine trong đó có TNFα
- đây cũng là một cytokine gây kháng insulin thông qua việc làm giảm hoạt
động của tyrosine kynase của thụ thể insulin qua đó cho thấy việc phong toả

được TNFα giúp cho sự kháng insulin giảm bớt và tăng khả năng kiểm soát
đường huyết trong bệnh ĐTĐ[60]. Như vậy sự tương tác của bệnh lý ĐTĐ với

23


24
VKDT đã gây nặng hơn cho tình trạng của bệnh nhân cũng như làm tăng nguy
cơ tử vong và làm tăng khó khăn trong cơng tác điều trị.
5. Rối loạn lipid máu
Bệnh tim mạch đã và đang là vấn đề sức khoẻ được quan tâm hàng đầu
trên thế giới với tỷ lệ tử vong cao. Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới hàng
năm có khoảng 17 triệu người tử vong do bệnh tim mạch. Hầu hết các bệnh lý
tim mạch hiện nay là do xơ vữa động mạch. Hội chứng rối loạn lipid máu là một
trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với sự hình thành và phát triển
mảng xơ vữa[61].
Các lipid chính có mặt trong máu là các acid tự do, triglyceird (TG),
cholesterol toàn phần (TC) gồm cholesterol tự do và cholesterol ester,
phospholipid. Vì khơng tan trong nước nên lipid khơng lưu hành trong huyết
tương dưới dạng tự do mà gắn với protein đặc hiệu (apoprotein viết tắt là apo)
tạo nên các tiểu phần lipoprotein (LP) vận chuyển trong máu và hệ bạch
huyết[62].
Phân loại lipoprotein: [62]
- Chylomycron: là LP lớn nhất, tỷ trọng < 0,95, được tạo thành duy nhất
bởi tế bào niêm mạc ruột, thành phần chủ yếu là TG thức ăn, apo chính là C, B48, E và AI, AII. Chức năng chủ yếu là vận chuyển TG và cholesterol ngoại sinh
về gan.
- Very low density lipoprotein (VLLP): là LP có tỷ trọng rất thấp 0,96 –
1,006 được tạo thành chủ yếu ở gan, chứa nhiều TG (65%). Apo gồm B-100, C
và E. Chức năng là vận chuyển TG nội sinh (được tổng hợp từ tế bào gan) vào
hệ tuần hoàn.

- Intermediate density lipoprotein (LDL): là LP có tỷ trọng trung gian, là
sản phẩm thoái hoá của VLDL trong máu, gọi là VLDL tàn dư.
- Low density lipoprotein (LDL): là LP có tỷ trọng thấp 1,020 – 1,063, là
sản phẩm thối hoá của VLDL trong máu, chứa nhiều cholesterol (50% CE và
10% TG). Phân tử LDL gồm có lõi chứa CE và lớp vỏ chứa apo-B100 cịn các
apolipoprotein khác chỉ có vết, ở người phần lớn VLDL chuyển thành LDL và
24


25
apo-B100. Chức năng chính là vận chuyển cholesterol được tổng hợp ở gan dến
các mô ngoại vi. LDL được gắn với các receptor đặc hiệu ở màng tế bào để vào
trong tế bào
- High density lipoprotein (HDL): là LP có tỷ trọng cao 1,064 – 1,210
được tổng hợp ở gan và một phần ở ruột, một phần do chuyển hoá của VLDL
trong máu. Thành phần của HDL gồm nhiều protein (55%), TG (5%),
cholesterol (20%) và apo chính là A,C, E. Chức năng chính của HDL là vận
chuyển cholesterol dư thừa từ các mô ngoại vi về gan tạo các acid mật và đào
thải theo đường mật. HDL là loại lipoprotein bảo vệ chống xơ vữa động mạch.
6. Các bệnh khác
Ngoài ra bệnh nhân viêm khớp dạng thấp còn gặp một số bệnh phối hợp
khác nhưng với tỷ lệ thấp hơn như: bệnh nội tiết, viêm loét dạ dày, bệnh ác
tính...

25