Nghiên cứu giá trị của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư buồng trứng (FULL TEXT)

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư buồng trứng là ung thư hay gặp hàng thứ ba, sau ung thư cổ tử
cung và ung thư nội mạc tử cung, nhưng lại là nguyên nhân tử vong hàng đầu
trong số các ung thư sinh dục nữ [1]. Bệnh có tiên lượng xấu vì đa số các
trường hợp được phát hiện muộn, khi được phát hiện phần lớn các trường hợp
đã có xâm lấn trong tiểu khung hoặc di căn lên phúc mạc trong ổ bụng. Để
thay đổi tiên lượng bệnh, cần phát hiện sớm và điều trị đúng phác đồ [2].
Biểu hiện lâm sàng của ung thư buồng trứng giai đoạn sớm thường mờ
nhạt. Khi biểu hiện lâm sàng điển hình, rõ ràng thì bệnh đã ở giai đoạn muộn,
có dịch cổ chướng, di căn phúc mạc [3]. Xét nghiệm các dấu ấn ung thư
CA125, HE4 thường có độ nhạy cao với ung thư buồng trứng giai đoạn muộn,
nhưng độ nhạy thấp với ung thư giai buồng trứng giai đoạn sớm, đồng thời
giá trị chẩn đoán dương tính của các dấu ấn ung thư không cao, nên các xét
nghiệm này không được coi là xét nghiệm sàng lọc ung thư buồng trứng [4].
Để chẩn đoán sớm, cần khám phụ khoa định kì phối hợp với siêu âm tử cung
phần phụ phát hiện khối trong tiểu khung, từ đó chỉ định các phương pháp
chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm khác để chẩn đoán xác định ung thư
buồng trứng [5].
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong chẩn
đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng, từ đó định hướng
lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Ngoài ra, các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh còn đóng vai trò quan trọng trong đánh giá kết quả điều trị, phát hiện
ung thư buồng trứng tái phát [6]. Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh
có giá trị cao trong phát hiện khối u buồng trứng, có độ phân giải cao trong
phát hiện tổ chức u buồng trứng, tuy nhiên siêu âm có giá trị không cao trong
chẩn đoán phân biệt tổ chức ung thư với tổ chức lành tính và trong chẩn đoán


2

gian đoạn ung thư buồng trứng. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có ưu điểm kĩ
thuật chụp đơn giản hơn, nhanh hơn so với chụp cộng hưởng từ (CHT), chẩn
đoán giai đoạn bệnh tương đương với CHT, tuy nhiên độ phân giải tổ chức
của CLVT thấp hơn, giá trị thấp hơn trong chẩn đoán phân biệt u buồng trứng
ác tính với u buồng trứng lành tính [7]. Gần đây với sự phát triển các chuỗi
xung CHT mới có thời gian chụp nhanh hơn, phân giải hình ảnh tốt hơn, phân
tích được nhiều đặc điểm của tổ chức u, giúp phân biệt được tổ chức ung thư
với tổ chức lành tính, đồng thời có khảo sát tốt toàn bộ ổ bụng để phát hiện di
căn phúc mạc, di căn hạch. CHT ngày càng thể hiện ưu điểm trong chẩn đoán
xác định và chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng [8]. Đã có những công
trình nghiên cứu giá trị của CHT trong chẩn đoán ung thư buồng trứng ở các
nước phát triển, tuy nhiên ở nước ta chưa có công trình nghiên cứu nào, đặc
biệt là các công trình nghiên cứu về ứng dụng máy cộng hưởng từ có từ lực
cao, phần mềm tiên tiến trong chẩn đoán ung thư buồng trứng. Nên chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị của chụp cộng hưởng từ
trong chẩn đoán ung thư buồng trứng” với ba mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư buồng trứng.
2. Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán phân biệt ung
thư buồng trứng với u buồng trứng lành tính.
3. Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán giai đoạn ung
thư buồng trứng.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH UNG THƯ BUỒNG TRỨNG
1.1.1. Dịch tễ ung thư buồng trứng
Ung thư buồng trứng là ung thư hay gặp hàng thứ 6 trong các loại ung
thư nói chung ở phụ nữ (chiếm 4% các loại ung thư), hàng thứ 3 trong các

ung thư đường sinh dục nữ, sau ung thư cổ tử cung và ung thư nội mạc tử
cung [9]. Năm 2012 ở châu Âu có khoảng 65.538 trường hợp mới mắc ung
thư buồng trứng và có 42.704 người chết vì bệnh này [10]. Ở Mỹ năm 2009
có khoảng 20.400 trường hợp mới mắc, tử vong khoảng 14.400 trường hợp.
Nguy cơ trong suốt cuộc đời người phụ nữ bị ung thư buồng trứng là 1,5%, và
tử vong do bệnh này gần 1% [11].
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư buồng trứng khoảng 3,6/100.000 dân,
xếp hàng 7 trong các loại ung thư. Nghiên cứu từ năm 2001-2004 ở năm tỉnh
thành, gồm Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, Cần Thơ, tỷ
lệ mắc ung thư buồng trứng dao động từ 1,2-6,5/100.000 dân [12].
Ung thư buồng trứng có thể gặp ở các lứa tuổi khác nhau, nhưng chủ
yếu gặp ở người có tuổi, 80 – 90% gặp người trên 40 tuổi, 30 – 40% gặp ở
người trên 65 tuổi. Riêng đối với trường hợp ung thư tế bào mầm buồng trứng
thì gặp ở tuổi trẻ hơn, với đỉnh ở độ tuổi 20 [13].
1.1.2. Bệnh sinh ung thư buồng trứng
Nguyên nhân chính xác của ung thư buồng trứng đến nay vẫn chưa rõ,
nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ ung thư buồng trứng đã được
xác định. Tiền sử sinh đẻ của phụ nữ có ảnh hưởng rõ rệt đến nguy cơ bị ung
thư buồng trứng, những người phụ nữ sinh đẻ nhiều lần ít bị ung thư buồng


4
trứng hơn phụ nữ sinh đẻ ít lần, phụ nữ có tiền sử không mang thai lần nào có
nguy cơ ung thư buồng trứng cao hơn phụ nữ đã từng mang thai. Những phụ
nữ có kinh sớm, mãn kinh muộn cũng đóng góp vào nguy cơ cao ung thư
buồng trứng [14]. Tất cả các yếu tố kích thích phóng noãn làm tăng nguy cơ
ung thư buồng trứng. Ngược lại, dùng thuốc tránh thai, đã phẫu thuật thắt vòi
trứng, cho con bú, dùng thuốc chống phóng noãn làm giảm nguy cơ ung thư
buồng trứng. Béo phì, tiền sử dùng bột tan cũng có thể là nguy cơ gây ung thư
buồng trứng [15].

Chỉ có khoảng 10% các trường hợp ung thư buồng trứng được xác định
có gen di truyền gây ung thư buồng trứng, đó là các gen BRCA 1 và BRCA 2.
Những người có di truyền gen BRCA1 thì trong cuộc đời có nguy cơ ung thư
buồng trứng 15 - 45%, ung thư vú gần 85%. Gen BRCA 2 cũng làm tăng
nguy cơ ung thư buồng trứng lên 10 – 20%, ung thư vú lên gần 85%. Những
người mang một trong hai gen này khả năng xuất hiện ung thư buồng trứng
sớm 10 năm so với những phụ nữ không có các gen này [15],[16].
1.1.3. Giải phẫu bệnh ung thư buồng trứng
Ung thư buồng trứng nguyên phát gồm ba nhóm với nguồn gốc tế bào
khác nhau, ung thư biểu mô bề mặt buồng trứng hay gặp nhất, ung thư tế bào
mầm và ung thư tế bào thừng sinh dục ít gặp [17].
- Ung thư biểu mô chiếm tỷ lệ chủ yếu (khoảng 85% - 90%) trong các
ung thư buồng trứng [17]. Ung thư biểu mô gồm các loại:
+ Ung thư biểu mô thanh dịch (Serous carcinoma).
+ Ung thư biểu mô tế bào sáng (Clear cell carcinoma).
+ Ung thư biểu mô dạng nội mạc (Endometroid carcima).
+ Ung thư biểu mô nhày (Mucinous carcinoma).


5
+ Ung thư biểu mô chuyển tiếp (Transitional cell carcinoma).
+ Ung thư biểu mô hỗn hợp (Mixed carcinoma).
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa (Indifferenciated carcinoma).
- Ung thư tế bào mầm buồng trứng chiếm khoảng 5% - 10% các trường
hợp ung thư buồng trứng [17]. Ung thư tế bào mầm gồm các loại:
+ U nghịch mầm (Dysgerminoma)
+ U xoang nội bì hay u túi noãn hoàng (Endodermal sinus tumor or
Yolk sac tumor).
+ U quái ác tính (Immature teratoma).
+ Ung thư biểu mô phôi thai (Embryonal carcinoma).

+ Ung thư biểu mô nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma).
- Ung thư thừng sinh dục ít gặp, chiếm < 5% trường hợp ung thư buồng
trứng. U thừng sinh dục gồm các loại u có nguồn gốc từ tế bào nội tiết và tế
bào xơ trong phần lõi buồng trứng. Phần lớn các trường hợp u thừng sinh dục
là u lành tính, có một số trường hợp là u ác tính [17], gồm các loại:
+ U tế bào hạt ác tính (Granulosa cell tumor).
+ U tế bào Sertoli – Leydig.
+ Ung thư tổ chức liên kết xơ (Fibrosarcoma).
Ung thư thứ phát buồng trứng: chiếm tỷ lệ 1-2% các loại ung thư buồng
trứng. Hay gặp nhất là di căn từ ung thư biểu mô ống tiêu hóa như ung thư dạ
dày, ung thư đại tràng, gọi là u Krukenberg. Đứng thứ hai là di căn từ các ung
thư biểu mô tuyến vú, ung biểu mô phế quản [18].
Độ ác tính mô bệnh học ung thư buồng trứng được chia làm 3 độ dựa
theo mức độ biệt hóa tế bào, độ biệt hóa tế bào càng thấp thì độ ác tính càng


6
cao, độ ác tính cao hơn có tiên lượng xấu hơn, nguy cơ tái phát ung thư nhanh
hơn [19].
- Độ I: Độ biệt hóa cao, độ ác tính thấp
- Độ II: Độ biệt hóa vừa, độ ác tính mức độ vừa
- Độ III: Độ biệt hóa thấp, độ ác tính cao
U giáp biên là các trường hợp u biểu mô buồng trứng ác tính độ thấp,
không xâm lấn ra ngoài vỏ bao khối u. Khác với u biểu mô thanh dịch lành
tính và u biểu mô nhày lành tính, các tế bào biểu mô trong u giáp biên tăng
sinh, tạo thành nhiều lớp tế bào chồng lên nhau, có sự tăng phân bào, nhân tế
bào không điển hình. Nhưng khác với ung thư buồng trứng là các tế bào u
hoàn toàn nằm trong u, chưa xuất hiện tế bào u trong bao xơ của u và bao của
buồng trứng. Tùy từng nghiên cứu, u giáp biên chiếm tỷ lệ dao động từ 10 –
15% các ung thư buồng trứng [20].

1.1.4. Giai đoạn ung thư buồng trứng
Hiệp hội sản phụ khoa thế giới FIGO (International federation of
gynecology and obstretics) đưa ra bảng phân giai đoạn ung thư buồng trứng
lần đầu năm 1973, sau đó chỉnh sửa hai lần năm 1988 và 2013. Bảng sửa đổi
bổ xung lần cuối được xuất bản năm 2014, ung thư buồng trứng có 4 giai
đoạn [21],[22].
Giai đoạn I: U còn khu trú trong buồng trứng.
IA: U khu trú trong buồng trứng một bên, vỏ khối u chưa bị phá vỡ, bề
mặt u chưa có tế bào ung thư.
IB: U khú trú trong buồng trứng hai bên, vỏ khối chưa bị phá vỡ, bề
mặt u chưa có tế bào ung thư.
IC: U khu trú ở một hoặc hai buồng trứng kèm một trong các dấu hiệu sau:
+ IC1: Vỏ u bị phá vỡ trong quá trình phẫu thuật.


7
+ IC2: U phá vỡ vỏ trước khi phẫu thuật hoặc có tế bào ung thư ở bề mặt u.
+ IC3: Có tế bào ung thư trong dịch ổ bụng hoặc dịch rửa phúc mạc.
Giai đoạn II: U ở một hoặc hai buồng trứng, có di căn trong tiểu khung.
IIA: U xâm lấn hoặc di căn sang tử cung, vòi trứng.
IIB: U xâm lấn hoặc di căn sang các cấu trúc khác trong khoang phúc
mạc tiểu khung.
Giai đoạn III: U ở một hoặc hai buồng trứng, giải phẫu bệnh xác định
có tế bào ung thư di căn ra phúc mạc ngoài tiểu khung hoặc có di căn hạch
sau phúc mạc.
IIIA: Di căn hạch sau phúc mạc hoặc/và di căn vi thể phúc mạc ngoài
tiểu khung.
+ IIIA1: Chỉ có hạch di căn sau phúc mạc (khẳng định bởi tế bào học
hoặc mô bệnh học). IIIA1(i): Hạch di căn có đường kính lớn nhất không quá
10mm. IIIA1(ii): Hạch di căn có đường kính lớn nhất hơn 10mm.

+ IIIA2: Di căn vi thể phúc mạc ngoài tiểu khung, có kèm hoặc không
kèm di căn hạch sau phúc mạc.
IIIB: Di căn đại thể phúc mạc ngoài tiểu khung, kích thước lớn nhất của
di căn không quá 2cm, có kèm hoặc không kèm di căn hạch sau phúc mạc.
IIIC: Di căn đại thể phúc mạc ngoài tiểu khung, kích thước lớn nhất
của di căn lớn hơn 2cm, có kèm hoặc không kèm di căn hạch sau phúc mạc.
Bao gồm cả di căn bao gan, bao lách nhưng không gồm di căn nhu mô các
tạng này.
Giai đoạn IV: Di căn xa, không tính di căn phúc mạc.
IVA: Tràn dịch màng phổi, trong dịch màng phổi có tế bào ung thư.
IVB: Di căn nhu mô các tạng (gan, lách), di căn ra ngoài ổ bụng (hạch
bẹn, các hạch ngoài ổ bụng).


8
1.1.5. Biểu hiện lâm sàng ung thư buồng trứng
1.1.5.1. Triệu trứng cơ năng
Hầu hết phụ nữ có ung thư buồng trứng không có biểu hiện lâm sàng
trong thời gian dài, hoặc các biểu hiện mờ nhạt và không đặc hiệu, người
bệnh có thể bỏ qua các triệu chứng, khi các biểu hiện lâm sàng rõ thì bệnh đã
ở giai đoạn muộn [23].
Ở giai đoạn sớm, bệnh nhân có thể thấy chu kì kinh không đều nếu
bệnh nhân ở độ tuổi còn kinh nguyệt. Nếu khối tiểu khung chèn ép bàng
quang và trực tràng, bệnh nhân có thể biểu hiện đi tiểu nhiều lần, táo bón. Đôi
khi, bệnh nhân cảm thấy căng tức, nặng vùng bụng dưới, đau hạ vị, đau khi
giao hợp [24].
Ở giai đoạn muộn, bệnh nhân thường có biểu hiện lâm sàng của dịch cổ
trướng, di căn phúc mạc, di căn ruột. Biểu hiện bao gồm bụng căng to, ổ bụng
bồng bềnh, táo bón, buồn nôn, chán ăn hoặc ăn nhanh no, gầy sút. Ở phụ nữ
chưa mãn kinh có thể có biểu hiện rối loạn kinh nguyệt, kinh nguyệt ra nhiều

hơn bình thường hoặc rong kinh. Ở phụ nữ đã mãn kinh có thể thấy ra máu
âm đạo [24].
1.1.5.2. Triệu chứng thực thể
Dấu hiệu thực thể quan trọng nhất là thăm khám thấy khối vùng tiểu
khung. Khối chắc, không đều, không di động là dấu hiệu rất gợi ý u ác tính.
Nếu khám tầng trên ổ bụng thấy khối do di căn phúc mạc, hoặc thấy dấu hiệu
bồng bềnh do có dịch ổ bụng thì khả năng u ác tính buồng trứng càng chắc
chắn [25].
Ở các bệnh nhân đã mãn kinh > 1 năm, các buồng trứng teo nhỏ, không
sờ thấy khi thăm khám phụ khoa. Vì vậy bất cứ trường hợp mãn kinh nào sờ


9
thấy buồng trứng đều nghi ngờ ung thư buồng trứng. Tình huống này được đề
cập như là một “hội chứng sờ thấy buồng trứng ở người mãn kinh”. Tuy nhiên
dấu hiệu thực thể này này là một thử thách lâm sàng, vì các báo cáo sau này
cho thấy chỉ 3% các khối sờ thấy có kích thước <5 cm là u ác tính ở phụ nữ
mãn kinh [26].
1.1.6. Xét nghiệm chẩn đoán ung thư buồng trứng
1.1.6.1. Kháng nguyên ung thư CA125
CA125 là một kháng nguyên ung thư, được nhận diện bởi kháng thể
đơn dòng OC125. Bản chất CA125 là một glycoprotein nhầy phân tử cao, tên
là MUC16 (mucin 16), quy định bởi gien MUC16, có trong biểu mô sinh dục
nữ, biểu mô phế quản, thanh quản, biểu mô đại trực tràng [27].
Mức CA125 trong máu tăng cao trong các trường hợp ung thư biểu mô
không chế nhầy buồng trứng, các ung thư biểu mô nguồn gốc từ ống Muller
bao gồm ung thư biểu mô phúc mạc nguyên phát và ung thư biểu mô vòi
trứng. CA125 được coi như là một chất chỉ điểm ung thư buồng trứng, thường
được chỉ định xét nghiệm trong chẩn đoán ung thư buồng trứng. Bình thường
mức CA125 trong máu < 35 UI/ml, chẩn đoán nghi ngờ ung thư buồng trứng

khi mức CA125 máu ≥ 35UI/ml. Đối với ung thư buồng trứng giai đoạn III,
IV, CA125 có độ nhạy cao khoảng 85% [28]. Tuy nhiên với ung thư buồng
trứng giai đoạn I độ nhạy chỉ đạt 50%, giai đoạn II độ nhạy chỉ đạt 60% [29].
CA125 có thể tăng trong một số ung thư khác như ung thư nội mạc tử
cung, ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung, ung thư vú, ung thư biểu mô tuyến
đại trực tràng, nhưng với độ tăng ít và tỷ lệ tăng cũng thấp nên không được
coi là chất chỉ điểm chẩn đoán. Một số bệnh lành tính cũng có mức CA125
trong máu cao như nang lạc nội mạc tử cung, viêm nhiễm vùng tiểu khung, xơ
gan, viêm phúc mạc, đặc biệt 0,6 – 1,4% người bình thường cũng tăng


10
CA125. Vì vậy CA125 chẩn đoán ung thư buồng trứng có giá trị dương tính
không cao [30]. Jacob và cộng sự (1999) tiến hành xét nghiệm CA125 sàng
lọc ung thư buồng trứng cho 22.000 phụ nữ trên 45 tuổi ở Anh, thấy rằng giá
trị dương tính chỉ đạt 20,7%, sử dụng xét nghiệm CA125 để sàng lọc ung thư
buồng trứng làm tăng tỷ lệ siêu âm, chiếu chụp và nội soi ổ bụng chẩn đoán
không cần thiết [31]. Tuy nhiên đối với các trường hợp có yếu tố nguy cơ cao
(tiền sử gia đình có người ung thư buồng trứng, ung thư vú), nên chỉ định xét
nghiệm CA125 để sàng lọc, chẩn đoán nghi ngờ ung thư buồng trứng khi khi
thấy mức CA125 tăng hơn so với lần xét nghiệm trước [32].
Sự phối hợp xét nghiệm CA125 trong máu với siêu âm đầu dò âm đạo
hoặc siêu âm tiểu khung qua thành bụng làm tăng giá trị chẩn đoán ung thư
buồng trứng. Sự xuất hiện khối trong tiểu khung có đặc điểm nghi ngờ ung
thư buồng trứng như khối dạng nang có nhú tổ chức, khối gồm phần dịch và
phần đặc, đồng thời có mức CA125 cao có giá trị gợi ý chẩn đoán cao, được
các bác sĩ ứng dụng trong thực hành lâm sàng. Nhiều nghiên cứu cho thấy sự
phối hợp này làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán ung thư buồng
trứng [33].
CA125 còn có vai trò quan trọng trong theo dõi kết quả điều trị ung thư

buồng trứng. Sau điều trị phẫu thuật và hóa trị ung thư biểu mô buồng trứng,
mức CA125 giảm xuống thể hiện hiệu quả điều trị. Sau điều trị CA125 được xét
nghiệm định kì theo dõi, khi mức CA125 tăng lên rõ rệt thể hiện sự phát triển trở
lại của ung thư, sự thay đổi này thể hiện trước khi quan sát thấy sự thay đổi quan
sát được trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh [34].
1.1.6.2. Kháng nguyên ung thư HE4
HE4 là protein mào tinh (human epididymis protein 4), được quy định
bởi gien WFDC2. Bình thường nồng độ HE4 trong máu <140 pmol/ml, HE4


11
tăng trong máu các bệnh nhân có ung thư buồng trứng thể ung thư biểu mô
tuyến thanh dịch, ung thư dạng nội mạc, ung thư tế bào sáng. Dựa vào sự tăng
nồng độ HE4 máu chẩn đoán ung thư buồng trứng nói chung có độ nhạy 73%,
độ đặc hiệu 95%, nhưng độ nhạy chỉ đạt 46% đối với các ung thư buồng trứng
giai đoạn sớm, tương tự như CA125 [33].
HE4 máu tăng trong một số trường hợp ung thư buồng trứng có mức
CA125 máu bình thường, phối hợp xét nghiệm CA125 với xét nghiệm HE4 làm
tăng độ nhạy chẩn đoán ung thư buồng trứng giai đoạn sớm (độ nhạy 76,2%).
Mức HE4 máu cao ở người bình thường ít gặp hơn so với CA125, nên phối hợp
xét nghiệm CA125 với HE4 cũng làm tăng độ đặc hiệu chẩn đoán ung thư buồng
trứng [35].
HE4 máu cũng được chỉ định xét nghiệm theo dõi kết quả điều trị đối
với các trường hợp có HE4 tăng, CA125 không tăng trước điều trị. Phối hợp
CA125 và HE4 cũng có giá trị cao trong theo dõi phát hiện sự phát triển trở
lại của tế bào ung thư buồng trứng [28].
1.1.6.3. Một số chất chỉ điểm ung thư khác
Một số chất chỉ điểm ung thư buồng trứng khác, như kallikriens,
mesothelin, prostasin, osteopontin, lysophosphatidic acid, các chất này có độ
nhạy dao động 50-70%, thấp hơn so với CA125. Nhưng nếu phối hợp với

CA125 có thể làm tăng độ nhạy, độ đặc hiệu trong chẩn đoán ung thư buồng
trứng [33].
CEA, CA19-9 huyết thanh cũng được chỉ định xét nghiệm đối với các
trường hợp chưa rõ ràng ung thư nguyên phát biểu mô tuyến buồng trứng hay
từ ung thư ống tiêu hóa (dạ dày, đại tràng) di căn vào buồng trứng. Khi mức
CEA, CA 19-9 huyết thanh cao, nội soi dạ dày và đại tràng cần được chỉ định,
đặc biệt khi tỷ lệ CA125/CEA <25 [33].


12
1.1.7. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ung thư buồng trứng
1.1.7.1. Siêu âm chẩn đoán ung thư buồng trứng
Siêu âm là phương chẩn đoán hình ảnh thường được lựa đầu tiên trong
chẩn đoán u buồng trứng, vì đây là phương pháp thăm khám ít tốn kém, có
phổ biến ở các cơ sở y tế, có độ nhạy cao trong phát hiện các khối buồng
trứng [36].
Kĩ thuật siêu âm khá đơn giản, có thể siêu âm đường trên bụng hoặc
siêu âm đầu dò âm đạo. Siêu âm đầu dò âm đạo có giá trị cao hơn siêu âm
đường trên bụng trong phân tích các đặc điểm của khối u buồng trứng, tuy
nhiên một số trường hợp khối u quá lớn siêu âm đầu dò âm đạo chỉ quan sát
được một phần khối u ở thấp, còn phần khối ở cao trên ổ bụng chỉ siêu âm
đường trên bụng mới đánh giá được [36].
Siêu âm chẩn đoán ung thư buồng trứng dựa vào các đặc điểm khối có
kích thước lớn, thành và vách dày không đều, có nhiều nhú tổ chức, có phần
tổ chức đặc tăng sinh mạch. Đặc điểm siêu âm Doppler của ung thư buồng
trứng là tổ chức tăng sinh mạch, trở kháng RI (resistant index) của các điểm
mạch thấp <0,4, chỉ số đập PI (pulsatility index) <1, tốc độ dòng chảy V
(velocity) cao >15cm/s [37], [38].
Có nhiều nghiên cứu về giá trị siêu âm trong chẩn đoán phân biệt u
buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính, với cách mô tả và phân loại

hình ảnh u buồng trứng khác nhau, kết quả nghiên cứu khác nhau. Năm 1999,
một nhóm nhiều bác sĩ siêu âm phụ khoa trên thế giới đã thống nhất một mô
tả hình ảnh siêu âm khối u buồng trứng, được gọi là IOTA (international
ovarian tumor analysis). IOTA mô tả các u buồng trứng theo các nhóm hình
ảnh khác nhau, có năm dấu hiệu lành tính kí hiệu từ B1 đến B5, năm dấu hiệu


13
ác tính kí hiệu M1 đến M5, thành lập 3 quy tắc đơn giản để chẩn đoán phân
biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính [39].
U buồng trứng được chia thành các nhóm dựa trên đặc điểm hình
ảnh siêu âm:
- Nang một ngăn đơn thuần
- Nang một ngăn có tổ chức đặc
- Nang nhiều ngăn, không có tổ chức
- Nang nhiều ngăn có tổ chức
- Khối tổ chức đặc
Đánh giá tưới máu trong u:
1 điểm: Không thấy điểm tưới máu ở thành, vách và tổ chức của u.
2 điểm: Có điểm tưới máu ở mức ít, tối thiểu có thể quan sát được.
3 điểm: Có tưới máu ở mức trung bình, rải rác có các điểm tưới máu.
4 điểm: Tưới máu nhiều, quan sát thấy các điểm tưới máu nhiều lan tỏa
trong tổ chức của u.
Các dấu hiệu lành tính của u buồng trứng:
B1: Nang một ngăn.
B2: Thành phần tổ chức đặc có đường kính lớn nhất <7mm.
B3: Có bóng cản âm
B4: Nang nhiều ngăn có thành mỏng, vách mỏng.
B5: Không có tín hiệu điểm mạch (Doppler màu: 1 điểm).

14
Các dấu hiệu ác tính của u buồng trứng:
M1: Khối tổ chức đặc không đều.
M2: Có dịch tự do ổ bụng.
M3: Có ít nhất 4 nhú tổ chức.
M4: Khối nhiều ngăn không đều, có tổ chức đặc, kích thước khối > 100mm.
M5: Có tín hiệu dòng máu chảy mạnh (Doppler màu: 4 điểm).
Quy luật chẩn đoán của siêu âm theo IOTA:
Luật 1: Nếu u có ít nhất một dấu hiệu ác tính (M) trở lên, không có dấu
hiệu lành tính (B) thì chẩn đoán là u buồng trứng ác tính.
Luật 2: Nếu u có ít nhất một dấu hiệu lành tính trở lên, không có dấu
hiệu ác tính thì chẩn đoán là u buồng trứng lành tính.
Luật 3: Nếu u có cả hai dấu hiệu lành tính và ác tính hoặc không có dấu
hiệu thuộc cả hai loại dấu hiệu trên thì không phân định được là u buồng
trứng ác tính hay lành tính.
Dirk Timmerman và cộng sự (2010) đã nghiên cứu ứng dụng IOTA
trong chẩn đoán 1938 bệnh nhân có khối phần phụ, có 1501 bệnh nhân (77%)
ứng dụng theo luật 1 và luật 2, độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong nhóm
bệnh nhân áp dụng luật 1 và 2 tương ứng là 92% và 96%. Tuy nhiên có tới 437
bệnh nhân (23%) theo luật 3, siêu âm không chẩn đoán rõ ràng được là ung thư
buồng trứng hay u buồng trứng lành tính. Những trường hợp này cần phối hợp
với xét nghiệm CA125 hoặc các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như
chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, PET/CT để chẩn đoán tiếp [39].


15
1.1.7.2. Chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán ung thư buồng trứng
CLVT thường được chỉ định sau khi đã thực hiện siêu âm với mục đích
bổ xung thêm thông tin hình ảnh giúp chẩn đoán u buồng trứng. Trên hình ảnh

CLVT dễ dàng nhận biết được các cấu trúc mỡ, vôi hóa trong u nhờ đặc điểm
tỷ trọng âm (< -10HU) của mỡ, tỷ trọng cao (>90HU) của vôi hóa trên CLVT.
Trên hình ảnh chụp CLVT cũng phân biệt được cấu trúc tổ chức với cấu trúc
lắng đọng trong thành nang, vì tổ chức bắt thuốc cản quang, cấu trúc lắng
đọng không bắt thuốc cản quang. Phân biệt hai cấu trúc này đôi khi gặp khó
khăn trên siêu âm [40].
Vai trò của CLVT trong chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng đã
được nhiều nghiên cứu đánh giá cao. Chụp CLVT chẩn đoán giai đoạn ung
thư có thể giúp lập kế hoạch điều trị và phẫu thuật phù hợp, đặc biệt với các
trường hợp ung thư giai đoạn IV, cần được chỉ định hóa trị trước khi tiến hành
phẫu phuật lấy u tối đa. Các nghiên cứu cho thấy CLVT chẩn đoán giai đoạn
ung thư buồng trứng có độ chính xác giao động 70-90%. Độ nhạy cao hơn
siêu âm trong phát hiện hạch di căn cạnh động mạch chủ, di căn mạc nối, mạc
treo và các di căn dưới vòm hoành hai bên. Ngoài ra CLVT còn được chỉ định
để phát hiện di căn phổi, hạch trung thất, màng phổi. CLVT là phương pháp
thăm khám khá nhanh, khá phổ biến ở các cơ sở y tế, hiện vẫn đang là
phương pháp chẩn đoán hình ảnh được cho là hữu hiệu trong chẩn đoán giai
đoạn ung thư buồng trứng [41].
CLVT còn được chỉ định để phát hiện các tổn thương còn tồn tại sau
phẫu thuật cũng như các tổn thương tái phát trong ổ phúc mạc, đánh giá kết
quả của phác đồ điều trị thông qua đánh giá sự thay đổi kích thước tổn thương
sau điều trị. Trong phát hiện di căn phúc mạc CLVT có độ nhạy 59 - 83%, độ
đặc hiệu 83 - 88%. Cũng giống như CHT, CLVT có độ nhạy rất thấp đối với
các nốt di căn nhỏ, đặc biệt di căn ruột non và mạc treo ruột, cũng như không
thể phát hiện sự xuất hiện tế bào ung thư trong dịch cổ trướng. Các nghiên


16
cứu với các máy chụp CLVT đa dãy với độ phân giải cao, CLVT có thể phát
hiện các nốt tổn thương phúc mạc có kích thước 5mm với độ nhạy 50%, các

nốt nhỏ hơn có độ nhạy 28% [42].
1.1.7.3. Chụp PET/CT chẩn đoán ung thư buồng trứng
Chất đánh dấu được sử dụng trong PET/CT là FDG (fluoro-deoxyglucose), FDG là phân tử glucose được đánh dấu bởi đồng vị phóng xạ
florine-18. Tiêm FDG vào tĩnh mạch với liều 0,1-0,2 mCi/kg cân nặng hoặc
3,7 – 7,4 megabecquerels/kg cân nặng. Các phân tử glucose từ ngoài tế bào
được vận chuyển vào trong tế bào để chuyển hóa năng lượng. Chuyển hóa của
các tế bào ung thư mạnh hơn các tế bào bình thường nên chất đánh dấu phóng
xạ FDG tập trung trong tế bào ung thư nhiều hơn so với tế bào lành. Sau khi
tiêm FDG khoảng 1 giờ, bệnh nhân được đưa vào chụp CLVT đồng thời với
đo hoạt tính phóng xạ từ sọ não xuống vùng cổ, ngực, bụng, tiểu khung đến
2/3 trên đùi hai bên. Hình ảnh cắt lớp vi tính cắt ngang cơ thể ghép với bản đồ
hoạt độ phóng xạ tương ứng với lớp cắt tạo thành hình ảnh PET/CT [43].
Trên hình ảnh PET/CT ta thấy được hoạt độ phóng xạ của tạng bình
thường và các tổn thương trong cơ thể. Các tế bào ung thư có hoạt tính phóng
xạ cao hơn bình thường, ung thư buồng trứng cũng như các tổn thương di căn
từ ung thư buồng trứng (di căn phúc mạc, hạch, ruột non, phổi, hạch trung
thất …) được chẩn đoán xác định khi tổn thương có giá trị hấp thụ hoạt tính
phóng xạ tối đa SUV > 3 [44].
Dựa vào sự tăng giá trị hấp thu hoạt tính phóng xạ của tế bào ung thư
(SUV>3) để chẩn đoán phân biệt ung thư buồng trứng với u buồng trứng lành
tính, các nghiên cứu cho thấy PET/CT trong chẩn đoán ung thư buồng trứng
có độ nhạy 80-87%, độ đặc hiệu 77-100% [44]. Tuy nhiên PET/CT gặp khó
khăn trong chẩn đoán phân biệt u giáp biên với u lành tính vì u giáp biên có
mức hấp thụ hoạt tính phóng xạ không cao (SUV ~ 2). Chú ý buồng trứng


17
bình thường cũng có mức hấp thụ hoạt tính phóng xạ cao, đặc biệt ở giai đoạn
rụng trứng [45].
PET/CT có giá trị cao trong chẩn đoán giai đoạn ung thư buồng trứng.

Chẩn đoán phân biệt giữa giai đoạn sớm (giai đoạn I, II) với giai đoạn muộn
(III, IV) có độ nhạy rất cao đạt tới gần 100%, độ đặc hiệu 91%. Chẩn đoán
xác định giai đoạn muộn rất quan trọng, vì các trường hợp này không có chỉ
định phẫu thuật ngay, cần được hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật. PET/CT có
hiệu quả rất cao trong phát hiện các nốt di căn có kích thước >1cm, các
hạch di căn >7mm. PET/CT chẩn đoán các giai đoạn ung thư buồng trứng
có độ chính xác 69-75% so với chụp CLVT đơn thuần độ chính xác chỉ đạt
53-55% [46].
Đối với tổn thương tái phát PET/CT có độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 90%.
Các tổn thương tái phát trong tiểu khung PET/CT có độ nhạy và độ đặc hiệu
không cao do sự tăng hoạt tính phóng xạ trong bàng quang gây nhiễu ảnh ra
xung quanh, đồng thời các tổn thương viêm sau phẫu thuật cũng tăng hoạt
tính phóng xạ [46].
Như vậy PET/CT chẩn đoán phân biệt u buồng trứng ác tính với u
buồng trứng lành tính có độ nhạy không vượt trội hơn so với siêu âm, thấp
hơn so với CHT, nhưng có giá trị cao hơn nhiều trong chẩn đoán giai đoạn
ung thư buồng trứng. Trong thực hành lâm sàng PET/CT được chỉ định trong
chẩn đoán giai đoạn buồng trứng, chẩn đoán các tổn thương tái phát trước khi
quyết định phẫu thuật hoặc hóa trị lần thứ hai.
Mặc dù có giá trị chẩn đoán cao nhưng PET/CT là kĩ thuật thăm khám
nhiễm xạ, đồng thời giá thành rất cao nên chưa được chỉ định rộng rãi ở các
nước đang phát triển, trong đó có nước ta.


18
1.1.8. Điều trị ung thư buồng trứng
Các trường hợp ung thư buồng trứng giai đoạn I, bao gồm cả u thể giáp
biên phương pháp điều trị là phẫu thuật cắt u, cắt tử cung phần phụ, thực hiện
các thủ thuật chẩn đoán chính xác giai đoạn trong phẫu thuật. Có thể thực
hiện phẫu thuật bảo tồn khả năng sinh đẻ đối với các trường hợp bệnh nhân có

nhu cầu sinh con, ung thư khu trú ở một buồng trứng (giai đoạn IA, IC), mô
bệnh học độ I/II hoặc u giáp biên khu trú ở một buồng trứng. Sau phẫu thuật,
hóa trị bổ trợ cho các trường hợp giai đoạn IC, các giai đoạn sớm khác nhưng
có mô bệnh học độ III, hoặc u tế bào sáng. Phác đồ hóa trị bổ trợ gồm 3 chu
kì, mỗi chu kì cách nhau ba tuần, đơn hóa trị Carboplatin hoặc phối hợp
Carboplatin với Paclitaxel [15], [47].
Đối với các giai đoạn II, phẫu thuật cắt bỏ u, cắt tử cung và phần phụ
hai bên, mạc nối lớn. Đối với giai đoạn IIIA, IIIB, phẫu thuật lấy tối đa u và
các tổn thương di căn, cắt các hạch lớn, mục tiêu phẫu thuật là lấy hết tối đa
tổn thương đại thể quan sát được bằng mắt. Sau phẫu thuật hóa trị đầy đủ
bước một. Hóa trị đầy đủ bao gồm 6 chu kì, mỗi chu kì cách nhau ba tuần,
phối hợp hóa chất, thường lựa chọn Carboplatin với Paclitaxel. Có thể phối
hợp hóa chất Platinum với các hóa chất khác, nhưng ít được sử dụng hơn, lựa
chọn sự phối hợp hóa chất tùy vào độc tính của hóa chất, tác dụng phụ và sự
đáp ứng hóa chất của từng bệnh nhân [15], [47].
Đối với giai đoạn muộn IIIC và IV, phẫu thuật được chỉ định ở giữa quá
trình hóa trị hay hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật. Thường phẫu thuật cắt bỏ tối
đa u và các tổn thương di căn, các hạch to sau khi hóa trị 3 chu kì. Sau phẫu
thuật, hóa trị tiếp 3 chu kì còn lại [15], [47].


19
1.1.9. Tiên lượng ung thư buồng trứng
Tiên lượng ung thư buồng trứng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh theo
FIGO, loại mô bệnh học ung thư buồng trứng, thể trạng bệnh nhân và kết quả
đáp ứng điều trị bước một [48].
Ở các giai đoạn FIGO khác nhau, ung thư buồng trứng có tiên lượng rất
khác nhau. Ở giai đoạn I-II, 70 - 90% trường hợp thời gian sống trên 5 năm,
nhưng sang giai đoạn III – IV chỉ có 25-37% trường hợp sống trên 5 năm [15].
Các thể mô bệnh học khác nhau cũng có tiên lượng khác nhau, ở giai

đoạn sớm ung thư tế bào sáng có tiên lượng xấu, ở giai đoạn muộn ung thư
biểu mô tuyến nhày và ung thư tế bào sáng có tiên lượng xấu hơn các thể giải
phẫu bệnh khác [48].
Mô bệnh học độ 3 có tiên lượng xấu hơn so với độ 2 và 1, độ cao thể
hiện mức độ ác tính càng cao, nguy cơ tái phát cao [48].
Thể trạng người bệnh cũng đóng vai trò trong tiên lượng bệnh, thể
trạng tốt, bệnh nhân còn khỏe mạnh, chưa suy kiệt, không có dịch ác tính,
chưa có dấu hiệu suy chức năng các tạng, không có bệnh phối hợp khác, tiên
lượng sẽ tốt hơn, và ngược lại [48].
Kết quả phẫu thuật lần một cũng là yếu rất quan trọng quyết định tiên
lượng, phẫu thuật lấy được càng sạch u thì thời gian sống của bệnh nhân càng
được cải thiện hơn. Các nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật lấy được hết u và các
nốt thứ phát có thể quan sát được bằng mắt, hoặc còn sót lại tổn thương
<10mm, thì thời gian sống của bệnh nhân sẽ tốt hơn các trường hợp còn sốt
tổn thương >10mm [15].
Đáp ứng với điều trị hóa chất tốt (thời gian u tái phát tính từ khi ngừng
hóa chất chu kì cuối > 12 tháng) thì tiên lượng tốt hơn. Ngược lại, ung thư
buồng trứng kháng hóa chất (thời gian tái phát lại trong vòng 6 tháng, đặc biệt
trong vòng 4 tuần) thì tiên lượng rất xấu, thời gian sống toàn bộ của bệnh
nhân thường <12 tháng [15].


20
1.2. CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG
TRỨNG
1.2.1. Kĩ thuật chụp CHT chẩn đoán ung buồng trứng
Máy chụp CHT có từ lực 1,5T hoặc 3T.
Chụp tiểu khung các chuỗi xung trước tiêm thuốc đối quang từ:
- Các xung T2W theo mặt phẳng nằm ngang, đứng ngang, đứng dọc,
độ dày lớp cắt 4mm, khoảng cách giữa các lớp 1mm. Xung T2W có phân giải

cao, có vai trò quan trọng trong đánh giá ranh giới khối u với các tạng trong
tiểu khung. Giữa u với tử cung, bàng quang, trực tràng, thành bên tiểu khung
có lớp tăng tín hiệu (mỡ), khi thấy mất lớp tăng tín hiệu này hoặc lớp tăng tín
hiệu này không đều, bị co kéo thì khả năng u xâm lấn hoặc dính với các tạng
bên cạnh [49].
- Xung khuếch tán (diffusion weighted: DW) mặt phẳng nằm ngang,
độ dày lớp cắt 5 mm, khoảng cách giữa các lớp cắt 1mm, giá trị b = 0 s/mm 2
và b = 1000 s/mm2. Các tổ chức u ác tính có mật độ tế bào cao, có nhiều
khoang gian bào, tế bào non chứa nhiều dịch, các phân tử nước bị hạn chế
khếch tán trong các khoang gian bào, thể hiện tín hiệu cao các trên hình DWb1000 [49].
- Xung T1W không xóa mỡ mặt phẳng nằm ngang, độ dày lớp cắt 6
mm; khoảng cách hai lớp cắt 0,6 mm. Cấu trúc mỡ trong u, chảy máu trong u,
dịch giàu protein sẽ tăng tín hiệu trên T1W không xóa mỡ [49].
- Xung T1W xóa mỡ, độ dày lớp cắt 4 mm; các lớp cắt cách nhau 1
mm. Cấu trúc mỡ trong khối u sẽ giảm tín hiệu trên xung T1W xóa mỡ, chảy
máu hoặc dịch giàu protein vẫn tăng tín hiệu trên T1W xóa mỡ [49].


21
Tiêm thuốc đối quang từ, liều 0,1mmol/kg, tiêm tĩnh mạch với tốc độ
3ml/s, sau đó tiêm tiếp 20ml nước muối 0,9% với cùng tốc độ tiêm [49].
Sau tiêm thuốc chụp tiểu khung với chuỗi xung:
- Xung động học Dynamic-enhanced MRI (DCE-MRI), chụp tiểu
khung nhiều xung T1W xóa mỡ liên tiếp, theo mặt phẳng nằm ngang, chụp từ
khi bắt đầu tiêm thuốc đến sau tiêm thuốc 5-10 phút. Tín hiệu thu được tại vị
trí tổn thương xác định biến đổi theo thời gian được thể hiện trên biểu đồ biểu đồ bắt thuốc đối quang từ của tổ chức [49].
Chụp tầng trên ổ bụng để phát hiện các di căn tầng trên ổ bụng, các
chuỗi xung:
- Xung khuếch tán DW, mặt phẳng nằm ngang, độ dày lớp cắt 5 mm,
khoảng cách giữa các lớp cắt 1mm, giá trị b= 0 và b= 1000 s/mm2. Các di căn

phúc mạc, hạch di căn sau phúc mạc tăng tín hiệu trên hình DW-b1000 [50].
- Xung T2W xóa mỡ, mặt phẳng nằm ngang, độ dày lớp cắt 5mm,
khoảng cách giữa các lớp cắt 1mm. Mỡ phúc mạc giảm tín hiệu, dịch trong ổ
bụng tăng tín hiệu trên ảnh T2W xóa mỡ, các nốt di căn trong phúc mạc tăng
tín hiệu [49].
1.2.2. Giá trị của CHT trong chẩn đoán xác định ung thư buồng trứng
1.2.2.1. Giá trị của các chuỗi xung CHT cơ bản trong chẩn đoán xác định
ung thư buồng trứng
U buồng trứng có hình thái thay đổi từ nang dịch hoàn toàn đến khối
đặc hoàn toàn. Các u biểu mô ác tính buồng trứng thường là dạng nang có
phần tổ chức đặc, phần tổ chức đặc có thể chiếm phần nhỏ hoặc chiếm phần
chủ yếu của u. Các u ác tính có nguồn gốc tổ chức đệm thừng sinh dục hoặc
từ nguồn gốc tế bào mầm thường là u tổ chức đặc hoàn toàn. Tổ chức trong


22
các u buồng trứng thường có tăng sinh mạch. Ngược lại các u biểu mô buồng
trứng lành tính phần lớn là dạng nang hoàn toàn . Chính vì vậy các phương
pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CLVT, CHT đều dựa vào sự xuất hiện
tổ chức có tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler hoặc tổ chức bắt thuốc đối
quang trên CLVT, CHT để chẩn đoán xác định ung thư buồng trứng. Tuy
nhiên một số trường hợp u biểu mô lành tính như u xơ tuyến (adenofibroma),
u xơ tuyến nang (cystadenofibroma), u Brenner cũng có thể là khối đặc hoặc
khối hỗn hợp gồm tổ chức đặc và nang. Các u đệm thừng sinh dục và u tế bào
mầm lành tính cũng là u đặc hoặc u hỗn hợp một phần nang và một phần đặc,
rất hiếm khi là u dạng nang hoàn toàn. Chính vì vậy nếu chỉ dựa vào sự xuất
hiện tổ chức trong khối u để chẩn đoán xác định ung thư buồng trứng sẽ có
giá trị chẩn đoán không cao, độ đặc hiệu không cao, giá trị dự báo dương tính
không cao. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cần phân biệt được tổ chức
ung thư với tổ chức lành tính, mới nâng cao giá trị chẩn đoán xác định ung

thư buồng trứng [51].
Các máy chụp CHT trước đây có từ lực thấp (0,25 - 0,5T), chẩn đoán
ung thư buồng trứng dựa vào các chuỗi xung cơ bản T1W, T2W trước tiêm
thuốc đối quang từ và T1W sau tiêm thuốc đối quang từ. Nhiều nghiên cứu
trước đây về giá trị của các xung cơ bản CHT trong chẩn đoán ung thư buồng
trứng, các tác giả đều mô tả khối u buồng trứng ác tính có thành dày không
đều, vách dày không đều, có nhú tổ chức hoặc phần tổ chức đặc tăng tín hiệu
trên T2W, bắt thuốc đối quang từ [52]. Các tác giả chẩn đoán xác định ung
thư buồng trứng khi có ít nhất một trong các đặc điểm sau: (a) có phần tổ
chức đặc không đều, (b) thành dày không đều, (c) vách dày không đều, (d) có
nhú tổ chức trong hoặc ngoài khối (e) trong khối có mạch nuôi, (f) xâm lấn
trong tiểu khung, di căn phúc mạc [53]. Độ nhạy của các chuỗi xung cộng


23
hưởng từ cơ bản không cao hơn so với chụp cắt lớp vi tính, độ đặc hiệu cũng
không cao hơn so với chụp cắt lớp vi tính. Ghossain và cộng sự (1991) nghiên
cứu so sánh giá trị của chuỗi xung T1W, T2W, T1W sau tiêm thuốc đối quang
từ với chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán phân biệt u buồng trứng lành tính
với ung thư buồng trứng (152 trường hợp u buồng trứng). Các chuỗi xung cơ
bản của CHT có độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 87%, độ chính xác 86%, giá trị
dương tính 83%, giá trị âm tính 88%, giá trị của CHT không khác biệt so với
chụp CLVT [53]. Các chuỗi xung cơ bản T1W, T2W, T1W có tiêm thuốc đối
quang từ có thể phát hiện phần tổ chức đặc, các nhú tổ chức trong khối, tuy
nhiên một số trường hợp u nang lành tính cũng có phần tổ chức đặc hoặc u
lành tính hoàn toàn tổ chức đặc bắt thuốc đối quang từ như u xơ, u xơ vỏ
buồng trứng, các u thừng sinh dục lành tính, các u xơ nang tuyến thanh dịch
có nhú tổ chức. Vì vậy giá trị chẩn đoán dương tính và độ đặc hiệu của các
chuỗi xung CHT cơ bản không cao. Một số trường hợp trong u nang có chảy
máu (ung thư biểu mô nội mạc, ung thư biểu mô chuyển tiếp), dịch máu có tín

hiệu cao trên T1W nên sau tiêm thuốc đối quang từ khó xác định phần tổ chức
có bắt thuốc đối quang từ hay không, điều này cũng làm giảm độ nhạy [54],
[55].
Như vậy nếu chỉ dựa vào sự xuất hiện tổ chức đặc trong khối u để chẩn
đoán phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính, thì các xung
CHT thường quy sẽ có giá trị chẩn đoán dương tính và độ đặc hiệu không cao.
Cần phân biệt sự khác biệt tổ chức ác tính với tổ chức lành tính của u buồng
trứng. Gần đây, chuỗi xung khuếch tán DW, chuỗi xung chụp động học DCE
sau tiêm thuốc đối quang từ được áp dụng chẩn đoán phân biệt tổ chức lành


24
tính với ác tính. Nhiều nghiên cứu cho thấy hai chuỗi xung này làm tăng độ
nhạy, độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán ung thư buồng trứng [56].


25
1.2.2.2. Giá trị của xung DW trong chẩn đoán xác định
ung thư buồng trứng
Tổ chức u ác tính buồng trứng có mật độ tế bào cao, khoang gian bào ít
nên các phân tử nước bị hạn chế khuếch tán, thể hiện tín hiệu cao trên hình
ảnh chuỗi xung DW. Ngược lại phần đặc của các khối u buồng trứng lành tính
thường giàu các sợi xơ ở khoang gian bào, mật độ tế bào thấp, nên các phân
tử nước không bị hạn chế khuếch tán, thể hiện tín hiệu thấp trên chuỗi xung
DW. Chính vì vậy, đặc điểm phần tổ chức đặc tăng tín hiệu trên chuỗi xung
DW có giá trị trong chẩn đoán phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng
trứng ác lành tính [57]. Tuy nhiên giá trị bản đồ khuếch tán (ADC) trong chẩn
đoán phân biệt u buồng trứng ác tính với u buồng trứng lành tính được ghi
nhận khá khác nhau giữa các nghiên cứu. Nghiên cứu của Teukachi và cộng
sự (2010), gồm 47 u buồng trứng có tổ chức đặc (33 u ác tính, 14 u lành tính),

lấy giá trị tiêu chuẩn của ADC là 1,15 x 10-3mm2/s (≤1,15 x 10-3mm2/s chẩn
đoán là u ác tính, >1,15 x 10-3mm2/s chẩn đoán là u lành tính), độ nhạy chẩn
đoán của giá trị ADC không cao 74%, độ đặc hiệu không cao 80%, giá trị âm
tính rất thấp chỉ đạt 44%. Nếu lấy giá trị tiêu chuẩn của ADC là 1,0 x 10-3mm2/s
để tăng độ đặc hiệu và giá trị chẩn đoán âm tính lên 100% thì độ nhạy chỉ còn
44%, giá trị dương tính chỉ đạt 32% [58].

Hình 1.1: Ung thư biểu mô tuyến nhú buồng trứng. Hình A, u buồng trứng phải (mũi tên), khối
di căn phúc mạc tiểu khung (đầu mũi tên) tín hiệu T2W tăng. Hình B, u buồng trứng phải và
khối di căn tín hiệu DW cao. Hình C, u buồng trứng phải và khối di căn có giá trị ADC thấp
(0,74x10-3mm2/s) thể hiện khối có mật độ tế bào cao [54].