Đánh giá vai trò của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán và điều trị hẹp đường mật trong gan do sỏi mật

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHÙNG TẤN CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA CHỤP CỘNG HƯỞNG
TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
HẸP ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN DO SỎI MẬT

Chuyên ngành: Phẫu thuật đại cương
Mã số: 3.01.21

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. NGUYỄN ĐÌNH HỐI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2007


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Nghiên cứu sinh

PHÙNG TẤN CƯỜNG


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU ......................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Giải phẫu gan và đường mật................................................................................. 3
1.1.1. Lòch sử ................................................................................................................. 3
1.1.2. Giải phẫu gan và đường mật trong gan .............................................................. 4
1.2. Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân hình thành sỏi và HĐMTG ...................... 13
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh và bệnh nguyên của sỏi trong gan ........................................ 13
1.2.2. Cơ chế hình thành HĐMTG ................................................................................ 15
1.2.3. Một số vấn đề liên quan với sỏi trong gan trên y văn trong và ngoài nước ..... 15
1.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học đường mật ................................... 23
1.3.1. Chụp X quang đường mật ................................................................................... 23
1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính .............................................................................................. 27
1.3.3. Siêu âm chẩn đoán bệnh sỏi mật ........................................................................ 28
1.3.4. Chụp cộng hưởng từ ............................................................................................. 29
1.4. Nội soi đường mật .................................................................................................. 33
1.4.1. Tác dụng của nội soi đường mật ......................................................................... 33
1.4.2. Các ngả vào của nội soi đường mật .................................................................... 34

Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 35
2.1. Nghiên cứu hình ảnh sỏi và HĐMTG trên chụp CHTĐM ............................. 35
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu và phương tiện nghiên cứu ............................................. 35
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................... 36
2.2. Nghiên cứu đánh giá vai trò của chụp CHTĐM trong chẩn đoán và điều
trò HĐMTG do sỏi mật ......................................................................................... 41
2.2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ............................................................... 41
2.2.2. Tiến trình nghiên cứu .......................................................................................... 42
2.3. Phương pháp xử lý kết quả .................................................................................. 44
2.3.1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả ............................................................................... 44
2.3.2. Xử lý kết quả ........................................................................................................ 45


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 46
3.1. Nhận xét các đặc điểm của đường mật trong gan và sỏi mật trên
chụp CHTĐM ....................................................................................................... 46
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ........................................................................ 46
3.1.2. Hình ảnh trên siêu âm trước mổ .......................................................................... 48
3.1.3. Đặc điểm của đường mật trên phim CHTĐM ................................................... 49
3.1.4. Đặc điểm của sỏi mật trên phim CHTĐM ......................................................... 52
3.2. Đánh giá vai trò của chụp CHTĐM trong chẩn đoán và điều trò
HĐMTG do sỏi mật .............................................................................................. 57
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ........................................................................ 57
3.2.2. Hình ảnh trên siêu âm trước mổ .......................................................................... 60
3.2.3. Đặc điểm đường mật và sỏi mật trên chụp CHTĐM ........................................ 61
3.2.4. Đặc điểm HĐMTG và sỏi mật trên các phương pháp kiểm chứng .................. 64
3.2.5. Giá trò của chụp CHTĐM so với kết các phương pháp kiểm chứng ................. 65
3.2.6. Kết quả điều trò .................................................................................................... 67
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................................... 74
4.1. Đánh giá vai trò chẩn đoán hình ảnh HĐMTG và sỏi trong gan của

chụp CHTĐM........................................................................................................ 75
4.2. Vai trò của chụp CHTĐM trong chẩn đoán và hỗ trợ điều trò phẫu
thuật sỏi và HĐMTG ........................................................................................... 82
4.3. So sánh giá trò chẩn đoán của chụp CHTĐM với các phương pháp
chẩn đoán hình ảnh khác .................................................................................... 87
4.4. Vai trò của chụp CHTĐM trong hỗ trợ điều trò phẫu thuật
HĐMTG kết hợp với sỏi trong gan ................................................................ 93
4.5. Những điều cần lưu ý trong khảo sát hình ảnh sỏi và HĐMTG bằng
chụp CHTĐM ........................................................................................................ 98
4.6. Vai trò của CHTĐM trong chẩn đoán bệnh lý gan mật tụy qua y
văn thế giới ............................................................................................................ 100
KẾT LUẬN ................................................................................................................... 101
NHỮNG TỒN TẠI VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO............................. 103
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC: Phiếu thu thập số liệu
Danh sách bệnh nhân thực hiện trong luận án
Những hình ảnh minh họa kết quả chụp cộng hưởng từ đường mật


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BVCR

: Bệnh viện Chợ Rẫy

CHT

: Cộng hưởng từ

Chụp CHTĐM

: Chụp cộng hưởng từ đường mật

Chụp CLVT

: Chụp cắt lớp vi tính

ĐM

: Đường mật

ĐMTG

: Đường mật trong gan

ĐMNG

: Đường mật ngoài gan

HPT

: Hạ phân thùy

MTND

: Mật tụy ngược dòng

NCS

: Nghiên cứu sinh

NSĐM

: Nội soi đường mật

NTĐM

: Nhiễm trùng đường mật

OG

: Ống gan

OGP

: Ống gan Phải

OGT

: Ống gan Trái

OMC

: Ống mật chủ

OMC-TT

: Ống mật chủ – tá tràng

OMC-HT

: Ống mật chủ – hỗng tràng

PT

: Phân thùy

PP

: Phương pháp

SA

: Siêu âm

SL

: Số lượng

STG

: Sỏi trong gan

TM

: Túi mật

TSĐTL

: Tán sỏi điện thủy lực

XGQD

: Xuyên gan qua da


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
Artifact

: Xảo ảnh

Echo-Planar Imaging (EPI)
Fat suppresion

: Kỹ thuật tạo ảnh nhanh
: Chuỗi xung khử mỡ chống xảo ảnh

Functional Magnetic Resonance -

: Cộng hưởng từ chức năng

Imaging
Half Fourier Acquisition Single –

: Xung đơn phát

Shot Turbo Spin Echo (HASTE)
Hyperintensity
Hypointensity

: Tín hiệu cao
: Tín hiệu thấp

Longitudinal Magnetization Vector

: Vector từ hoá theo chiều dọc

Magnetic Resonance -

: Chụp cộng hưởng từ mật tụy

Cholangiopancreatography (MRCP)
Magnetic Resonance Imaging (MRI)

: Chụp cộng hưởng từ

Matrix

: Ma trận

Maximum Intensity Projection 3 -

: Hướng cường độ tối đa 3 chiều

Dimensions (MIP-3D)
Precession

: Chuyển động đảo

Proton density

: Đậm độ proton

Pulse sequence

: Chuỗi xung

Radio frequency (RF)
Resonance

: Tần số sóng vô tuyến
: Hiện tượng cộng hưởng

Single shot fast spin echo (SSFSE)

: Xung đơn phát nhanh

Single shot rapid acquisition with –

: Phiên bản thương mại của chuỗi xung

relaxation enhancement (SS-RARE)

HASTE là 1 chuỗi xung tối ưu của MRCP

Spin

: Chuyển động quay

Time 1 Weighted (T1W)

Time 2 Weighted (T2W)

: Thời gian thư duỗi dọc
: Thời gian thư duỗi ngang

The biliary tree

: Cây đường mật

Time echo effective (TE eff)

: Thời gian thu nhận tín hiệu phản hồi hiệu quả

Tranverse magnetization vector

: Vector từ hoá theo chiều ngang


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1

Phân loại theo vò trí sỏi trong gan

18

3.2

Thời gian mắc bệnh

46

3.3

Tiền sử liên quan đến bệnh sỏi mật

47

3.4

Tiền sử mổ sỏi mật

47

3.5

Triệu chứng lâm sàng

48

3.6

Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng

48

3.7

Hình ảnh đường mật trên siêu âm

48

3.8

Vò trí sỏi trên siêu âm trước mổ

49

3.9

Vò trí HĐMTG theo phân thùy trên phim chụp CHTĐM

50

3.10

Đặc điểm giãn đường mật liên quan với vò trí hẹp đường mật

50

trên phim CHTĐM
3.11

Đặc điểm thành đường mật trên phim CHTĐM

51

3.12

Phân bố bệnh nhân theo vò trí sỏi mật trên phim CHTĐM

53

3.13

Phân bố bệnh nhân theo số lượng sỏi mật trên phim CHTĐM

54

3.14

Đặc điểm về kích thước của sỏi mật trên phim CHTĐM

55

3.15

Chẩn đoán lúc vào viện

57

3.16

Thời gian mắc bệnh

58

3.17

Tiền sử liên quan đến bệnh sỏi mật

58

3.18

Tiền sử mổ sỏi mật

58

3.19

Khám lâm sàng khi nhập viện

59

3.20

Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng khi nhập viện

59

3.21

Hình ảnh đường mật trên siêu âm trước mổ

60

3.22

Vò trí sỏi trên siêu âm trước mổ

60

3.23

Vò trí HĐMTG theo phân thùy trên phim chụp CHTĐM

61

3.24

Hình ảnh đường mật bò chít hẹp do STG trên chụp CHTĐM

62

3.25

Đặc điểm thành đường mật

62

3.26

Vò trí sỏi trên chụp CHTĐM trước mổ

63

3.27

Vò trí HĐMTG theo phân thùy theo các phương pháp kiểm chứng

64


3.28

Vò trí sỏi trong gan theo các phương pháp kiểm chứng

64

3.29

Giá trò của chụp CHTĐM trong chẩn đoán sỏi mật trong gan

65

3.30

Giá trò của chụp CHTĐM trong chẩn đoán HĐMTG

66

3.31

So sánh chụp CHTĐM trước mổ với theo các phương pháp kiểm

66

chứng trong việc phát hiện sỏi trong gan
3.32

So sánh chụp cộng hưởng từ trươc mổ theo các phương pháp

67

kiểm chứng trong việc phát hiện HĐMTG
3.33

Các phương pháp phẫu thuật và thủ thuật được áp dụng

67

3.34

Thương tổn đường mật và gan phát hiện trong mổ

68

3.35

Tổn thương giải phẫu bệnh vi thể của gan và ống mật qua sinh

68

thiết gan và bệnh phẩm cắt gan

3.36

Kết quả điều trò sỏi trong gan

70

3.37

Kết quả điều trò HĐMTG

70

3.38

Kết quả nuôi cấy dòch mật

72

3.39

Biến chứng sau mổ

72

3.40

Kết quả lâm sàng khi ra viện

73

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1

Tiền căn mổ sỏi mật của 102 bệnh nhân.

47

3.2

Tiền căn mổ sỏi mật của 30 bệnh nhân.

59

3.3

Vò trí HĐMTG theo phân thùy trên chụp CHTĐM và tiêu

65

chuẩn vàng
4.4

Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHTĐM chẩn đoán sỏi trong gan
trong một số nghiên cứu khác so với nghiên cứu của chúng tôi.

4.5

90

Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHTĐM chẩn đoán HĐMTG
trong một số nghiên cứu khác so với nghiên cứu của chúng tôi.

91


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1

Phân chia phân thùy gan theo Tôn Thất Tùng

7

1.2

Phân chia phân thùy gan theo đường mật

7

1.3

Đường mật trong gan

8

1.4

Đường mật trong gan trái

8

1.5

Đường mật trong gan phải

8

1.6

Biến đổi đường mật phân thùy IV gan trái.

10

1.7

Biến đổi đường mật hạ phân thùy V.

11

1.8

Biến đổi đường mật hạ phân thùy VI.

11

1.9

Biến đổi đường mật hạ phân thùy VIII.

11

1.10

Biến đổi đường mật trong gan với cổ túi mật hoặc với ống túi mật.

12

1.11

Sỏi Cholesterol

17

1.12

Sỏi sắc tố đen

17

1.13

Sỏi trong gan

17

1.14

Niêm mạc bình thường

20

1.15

HĐMTG

21

1.16

Mủ và giả mạc

21

1.17

Giun trong ĐM

21

1.18

Sỏi túi mật không cản quang (thấy rõ sau khi ăn mỡ)

24

1.19

Chụp mật XGQD

24

1.20

Giãn ống gan trái và HĐMTG

25

1.21

Chụp đường mật qua ống Kehr

26

1.22

Sỏi OMC và OGT

26

1.23

Giãn đường mật trong gan do sỏi

27

1.24

Sỏi cây nhánh gan 2 bên

28

1.25

Thành phần cơ bản máy cộng hưởng từ

30

1.26

Hình Coronal T2W và Axial T1W cho thấy sỏi đường mật

32

1.27

Hình MRCP – sỏi đường mật

32

1.28

Sỏi đường mật trong gan

33

3.29

Lát cắt ngang: Sỏi trong gan và giãn đường mật trước sỏi

51

3.30

Cắt theo chiều đứng dọc: sỏi trong gan trái + sỏi ống gan chung

52

3.31

Lát cắt ngang: Sỏi trong gan và giãn đường mật trong gan

53

3.32

Cây đường mật MIP 3D: sỏi trong gan + sỏi đoạn cuối OMC +

54

Hẹp vừa đường mật HPT V-VI
3.33

Cây đường mật MIP 3D: sỏi trong và ngoài gan + biến dạng

55

đường mật cong lồi và cong lõm
3.34

Viêm long biểu mô ống mật mạn tính do sỏi mật. Tăng sinh tổ

69

chức xơ dưới niêm mạc, xâm nhiễm tế bào viêm.
3.35

Viêm hoại tử biểu mô ống mật, tăng sinh tổ chức xơ dưới niêm

69

mạc, xâm nhiễm tế bào viêm.
3.36

Hẹp đường mật. Viêm teo đét lớp biểu mô ống mật gây hẹp

70

ống mật do sỏi trong gan. Tăng sinh tổ chức xơ dưới niêm mạc,

xâm nhiễm tế bào viêm.
3.37

Hẹp đường mật do tăng sinh tổ chức xơ, xâm chiếm tế bào viêm và

70

loét niêm mạc ống mật. Tăng sinh tổ chức sơ dưới niêm mạc.
3.38

Đường mật hết sỏi. HĐMTG trái + ĐM giãn trên vò trí hẹp

71

3.39

Sót sỏi trong OGP + HĐMTG trái

71

ĐMTG phải + ĐMTG trái trên vò trí sỏi và vò trí hẹp không hiện hình
3.40

Biến chứng rò mật qua chân Kehr sau mổ

73


1

MỞ ĐẦU
Hẹp đường mật trong gan (ĐMTG) do sỏi trong gan (STG) là một hậu quả
thường gặp của bệnh sỏi mật, tỉ lệ 14% - 34%.
Bệnh hiếm gặp ở các nước Âu-Mỹ, nhưng hay gặp ở Châu Á và Việt Nam.
Trong nhiều thập niên đã qua, nhiều nghiên cứu về bệnh nguyên, bệnh sinh, bản
chất của sỏi mật, vò trí của sỏi đường mật, những biến chứng của sỏi đường mật đã
được công bố. Người ta đã xác nhận: hẹp ĐMTG là một trong những biến chứng
của STG. hẹp ĐMTG gây cản trở lưu thông mật trong gan, là yếu tố thuận lợi hình
thành STG, là nguy cơ gây nhiễm trùng đường mật (NTĐM), sinh sỏi tái phát ở
những bệnh nhân đã mổ sỏi đường mật lần đầu hoặc nhiều lần. [14],[20],[29],[36].
Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu từ những năm 1934-1935, nhất là
những công trình nghiên cứu có hệ thống của Tôn Thất Tùng và cộng sự sau
năm 1954 [49],[50],[51], tiếp theo là những nghiên cứu của Nguyễn Dương
Quang [29],[30], Đỗ Kim Sơn [35],[36],[37],[38],[39],[128], Nguyễn Đình Hối
[17],[20],[21],[133]… cho thấy chủ yếu là STG kết hợp với sỏi ống mật chủ và có
hẹp ĐMTG.
STG là một bệnh lý phức tạp, gây nhiều biến chứng, đáng chú ý là hẹp
ĐMTG, gây rất nhiều khó khăn cho việc điều trò bệnh triệt để bằng phẫu thuật.
Nếu không được chẩn đoán và điều trò kòp thời bệnh có thể có nhiều biến chứng
phức tạp, nguy hại đến sinh mạng bệnh nhân. Thời gian điều trò kéo dài gây
nhiều ảnh hưởng đến đời sống kinh tế của người bệnh. Giải quyết vần đề STG
và hẹp đường mật trong gan là cấp thiết vì tỉ lệ sót sỏi sau phẫu thuật là rất cao
(60-80%) và tình trạng nhiễm trùng đường mật kết hợp với hẹp ĐMTG là
nguyên nhân hàng đầu của tái phát sỏi sau mổ.
Từ thập niên 1960 trở về trước (khi chưa áp dụng siêu âm trong chẩn đoán
bệnh sỏi mật), chẩn đoán hình ảnh đường mật do bệnh sỏi mật chủ yếu là chụp X
quang đường mật với thuốc cản quang (theo đường uống, chích tónh mạch, bơm
thuốc cản quang vào đường mật), với mục đích xác đònh vò trí sỏi đường mật trong
và ngoài gan, đánh giá kết quả sau điều trò phẫu thuật (sạch sỏi, sót sỏi…). Nhiều

2

công trình nghiên cứu trong và ngoài nước đều xác nhận các phương pháp này còn
giới hạn trong chẩn đoán và là những phương pháp xâm hại, có nhiều biến chứng.
Từ năm 1996 đến nay, các tác giả trên thế giới đều xác nhận: chụp cộng
hưởng từ đường mật (CHTĐM) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới, có
vai trò đáng tin cậy trong khảo sát bệnh lý gan mật nói chung và bệnh lý sỏi mật
nói riêng. Chụp CHTĐM trở thành phương pháp chính với độ chính xác cao (9598%), không xâm hại, có khả năng tạo hình đường mật theo không gian 3 chiều,
được áp dụng rất hiệu quả trong chẩn đoán và hỗ trợ điều trò hẹp ĐMTG kết hợp
với STG. Chụp CHTĐM hơn hẳn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đường
mật khác hiện có. [54],[65],[72],[74],[75],[86],[93]
Chụp CHTĐM đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh sỏi mật:
-

Đường mật: các vò trí và mức độ hẹp ĐMTG hậu quả của STG ở ống
gan phân thùy và hạ phân thùy.

-

Sỏi mật: các vò trí STG, số lượng sỏi, kích thước sỏi, hình thể sỏi (sỏi cứng,
sỏi mềm, sỏi bùn), thành phần hoá học của sỏi (sắc tố, cholesterol) ở phân
thùy và hạ phân thùy.

-

Tổn thương của nhu mô gan do sỏi gây ra…

Để góp phần nghiên cứu đánh giá vai trò của chụp CHTĐM trong chẩn
đoán và điều trò hẹp ĐMTG do sỏi mật, chúng tôi tiến hành công trình nghiên

cứu này với các mục tiêu sau đây:
1. Nghiên cứu đặc điểm STG và ĐMTG của chụp CHT gan mật và CHTĐM,
qua khảo sát hình ảnh đường mật, sỏi mật ở bệnh nhân có hội chứng lâm
sàng và cận lâm sàng của bệnh sỏi mật để phát hiện hẹp ĐMTG và STG.
2. Đánh giá vai trò của chụp CHTĐM trong chẩn đoán và điều trò hẹp
ĐMTG kết hợp với STG về độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, các ưu
thế của phương pháp… Đối chiếu với xác nhận của phẫu thuật viên, chụp
X quang đường mật hoặc nội soi đường mật trong mổ và chụp đường mật
sau mổ với chụp CHTĐM trước mổ.


3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT
1.1.1. Lòch sử
Trên thế giới
Vào thế kỷ XVII-XVIII, những công trình nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu
gan và đường mật của Glisson (1654), Winston (1832), Rex (1888)[51]… đã mở
đường cho chuyên ngành phẫu thuật Gan-Mật phát triển sau này.
Sự phát triển của phẫu thuật Gan-Mật gắn liền với những thành tựu nghiên
cứu giải phẫu thùy gan, giải phẫu về các mạch máu và đường mật trong-ngoài
gan. Tiếp theo là hàng loạt công trình ngày một hoàn chỉnh giúp ích nhiều cho
nhu cầu phẫu thuật các bệnh gan-mật và ghép gan, như các công trình của
Cantlie (1898), Mc Indoe và Counseller (1927), Hjorstjo (1931), Farnsinger
(1950), Healey và Schroy (1953), Roux và cộng sự (1954), Couinaud (19541957-1991), Wu Meng Chao (1962)… Đặc biệt phân chia thùy gan hiện đại của
Couinaud đã khá hoàn hảo, dựa trên sự phân bố các thành phần cuống Glisson
(tónh mạch cửa, động mạch gan, đường mật và hệ tónh mạch trên gan).
[2],[26],[33],[48],[50],[76]
Trong nước

Những công trình nghiên cứu của Tôn Thất Tùng (1937) đã xây dựng nên
một nền tảng của cắt gan hiện đại: cắt gan có kế hoạch. [2],[48],[50],[51]
Năm 1962, phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng đã được công bố ở Đức;
năm 1963 ở Anh và 1964 tại hội nghò quốc tế phẫu thuật gan ở Lyon (Pháp) và
cho đến năm 1966, phương pháp này được đưa vào Bách khoa toàn thư về phẫu
thuật của Pháp và được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới. Công trình cắt gan
của Tôn Thất Tùng: tập trung vào ba vấn đề là kỹ thuật cắt gan, cắt gan trong
ung thư gan và cắt gan trong bệnh lý nhiễm trùng đường mật nhiệt đới.


4

Theo Tôn Thất Bách[2], vào năm 1963, Nguyễn Dương Quang và Nguyễn
Xuân Thụ đã nghiên cứu vấn đề cắt gan trong bệnh lý nhiễm trùng đường mật ở
trẻ em. Các công trình nghiên cứu về giải phẫu gan của Trònh Văn Minh (19701971-1972-1982) đã đóng góp rất nhiều cho kỹ thuật mổ gan.
Năm 1985, Đỗ Kim Sơn và cộng sự đã tổng kết: vấn đề cắt gan và bệnh lý
đường mật ở Việt Nam. [2],[36]
Nguyễn Tiến Quyết (2003)[32], trên 51 gan bình thường bằng kỹ thuật phẫu
tích và làm kỹ thuật ăn mòn, nghiên cứu về giải phẫu đường mật và mạch máu
trong gan đã lựa chọn được vò trí thích hợp để mở nhu mô gan lấy sỏi, điều trò STG
và hẹp đường mật trong gan: đó là mổ mặt trên gan ở hạ phân thùy II-III-IV, phía
bờ tự do của gan và hạ phân thùy V-VI mở dọc theo đường mật trong gan, cách
các mốc giải phẫu rãnh gan từ 0,5cm trở lên. Từ đó xây dựng công trình mở nhu
mô gan lấy sỏi, dẫn lưu đường mật trong gan và nối mật ruột theo kiểu Roux-en-Y
tận bên qua mạc treo đại tràng ngang ở các bệnh nhân có STG 2 bên.
Trònh Hồng Sơn (2004)[33],[34] nghiên cứu những biến đổi giải phẫu đường
mật ứng dụng trong phẫu thuật đường mật, đã có đóng góp thiết thực trong phẫu
thuật sỏi đường mật và ghép gan.
Tôn Thất Bách (2005)[2] đã trình bày một cách kỹ lưỡng các kỹ thuật cắt gan
theo phương pháp Tôn Thất Tùng, trong đó nhấn mạnh đến phẫu thuật gan mật

nói chung và phẫu thuật sỏi đường mật nói riêng.
1.1.2. Giải phẫu gan và đường mật trong gan
1.1.2.1.

Giải phẫu gan

Khái niệm về mặt gan và các rãnh phân chia gan
Các tác giả đều thống nhất nhận đònh: gan là một cơ quan phân chia theo các
thùy giống như phổi.[2],[48]


5

o Các mặt gan: bao gồm
- Mặt trên: Cong lồi ra phía trước, được chia thành thùy phải và thùy trái
bời dây chằng liềm treo gan vào cơ hoành, dây chằng này kéo dài tới rốn
gan nơi có dây chằng tròn.
- Mặt dưới: Quay xuống dưới và sang trái, nó được chia bời 3 rãnh, hai
rãnh dọc phải và trái chia mặt dưới làm 3 khu: phải, giữa, trái và một rãnh
ngang chia khu giữa thành 2 thùy con: thùy vuông ở trước, thùy đuôi ở sau.
- Mặt sau: Đứng áp vào thành bụng sau, lõm ra trước tương ứng với chỗ
lồi lên của cột sống. Có hai rãnh, rãnh phải là tónh mạch chủ dưới, rãnh trái
là phần tiếp theo của rãnh Arantius. Bên phải tónh mạch chủ dưới là thùy gan
phải, bên trái của rãnh Arantius là thùy gan trái, giữa hai rãnh là phân thùy I
hay thùy đuôi.
o Các rãnh gan: bao gồm rãnh giữa, rãnh bên phải, rãnh bên trái, rãnh rốn cửa.
Các nghiên cứu về giải phẫu gan đều thấy tónh mạch trên gan đi vào chỗ chia
đôi của cuống gan:
- Tónh mạch trên gan giữa đi đúng vào chỗ chia đôi của cuống gan chung.
- Tónh mạch trên gan phải đi vào đúng chỗ chia của cuống gan phải.

- Tónh mạch trên gan trái đi vào chỗ chia của cuống gan ở phân thùy gan trái.
Từ nhận xét quan trọng này, các tác giả nghiên cứu về giải phẫu gan đều
thống nhất: tónh mạch trên gan chính là mốc giới hạn của các rãnh gan.
Các rãnh này đều được sử dụng để đi vào trung tâm gan trong phương pháp
cắt gan qua nhu mô của Tôn Thất Tùng[2].
Khái niệm về phân chia phân thùy gan theo Tôn Thất Tùng:
Từ hiểu biết về các rãnh phân chia gan đã làm cơ sở cho: Phân chia gan theo
phân thùy và áp dụng trong phẫu thuật cắt gan.


6

Các nghiên cứu tiếp theo đã đi sâu vào phân chia gan theo phân thùy hiện
đại lấy cơ sở là đường mật và mạch máu trong gan. [2],[26]
Dựa trên những nghiên cứu về phân chia gan của nhiều tác giả, đặc biệt là
Couinaud[127], Tôn Thất Tùng[48],[50] đã tổng hợp và đưa ra cách phân chia
gan mang tên Ông; cách phân chia này đã được áp dụng rộng rãi trong phẫu
thuật gan mật trên thế giới và trong nước.
Thuật ngữ về phân chia phân thùy gan được thống nhất theo phân chia gan
của Tôn Thất Tùng như sau:
Gan gồm gan phải và gan trái (ngăn cách nhau bởi khe giữa hay khe cửa
chính: đường đi qua mặt trên gan từ điểm giữa của giường túi mật tới bờ trái của
tónh mạch chủ dưới).
- Gan phải: bao gồm củ đuôi, phân thùy sau (gồm hạ phân thùy VI, hạ phân
thùy VII), phân thùy trước (gồm hạ phân thùy V, hạ phân thùy VIII).
Phân thùy sau và phân thùy trước ngăn cách nhau bởi khe bên phải hay khe
cửa phải (ba khoát ngón tay cách chỗ bám vào gan trên dây chằng vành phải tới
điểm giữa bờ phải hố túi mật và góc gan phải).
- Gan trái: bao gồm phân thùy lưng, phân thùy bên hay còn gọi là thùy gan
trái (gồm hạ phân thùy II, III), phân thùy giữa (phân thùy IV).

Phân thùy giữa ngăn cách phân thùy bên bởi khe rốn hay khe cửa rốn (dọc
theo chỗ bám của dây chằng liềm).
Hạ phân thùy II ngăn cách hạ phân thùy III bởi khe bên trái hay khe cửa trái
(từ bờ trái của tónh mạch chủ dưới đến điểm giữa bờ trước của thùy gan trái).
Phân thùy giữa gan trái ngăn cách phân thùy trước gan phải bởi khe giữa.
Như vậy Tôn Thất Tùng đã chấp nhận sự phân chia của các tác giả Anh-Mó: chia
gan thành 4 phân thùy (trứơc, sau, giữa, bên) cách nhau tuần tự bởi khe bên
phải, khe giữa và khe rốn. Thùy Spiegel đồng nghóa với phân thùy lưng.


7

Đồng thời Tôn Thất Tùng cũng đã chỉ ra cách phân chia của tác giả tương
đương với phân chia gan của Couinaud: đổi các phân thùy của Couinaud thành
các hạ phân thùy. [2],[48],[50],[51]

VIII

VII

V

II

PTG

VI

V

VI

III

VII

IV

I

III

II

Hình 1.1. Phân chia phân thùy gan theo Tôn Thất Tùng
“Nguồn: Phẫu thuật gan mật – Tôn Thất Bách và cs” [2]

II
III
IV
V
VI
VII
VIII
1: Khe bên phải

: Hạ phân thùy II
: Hạ phân thùy III
: Hạ phân thùy IV
: Hạ phân thùy V

: Hạ phân thùy VI
: Hạ phân thùy VII
: Hạ phân thùy VIII
2: Khe giữa 3: Khe rốn

Hình 1.2. Phân chia phân thùy gan theo đường mật
“Nguồn: Phẫu thuật gan mật – Tôn Thất Bách và cs”[2]

1.1.2.2.

Giải phẫu đường mật trong gan

Đường mật trong gan bình thường: được phân bố với các ống mật hạ phân
thùy, phân thùy tạo nên một thành phần trong vỏ bao Glisson.
- Đường mật thừơng ở vò trí bên trên nhánh cửa tương ứng, trong khi động mạch
gan chạy phía dưới.


8

- Mỗi một nhánh của tónh mạch cửa
trong gan tương ứng với một hoặc 2
đường mật tạo thành ở ngoài gan, ống
gan phải và ống gan trái hợp lại ở rốn
gan tạo nên ống gan chung.
- Rãnh rốn là rãnh giới hạn giữa
thùy gan phải và trái, đi qua giữa hạ
phân thùy III và phân thùy IV và ở đó
nó có một phần gan phủ qua rãnh như
một cầu có ít tổ chức gan. Dây chằng

Hình 1.3. Đường mật trong gan
“Nguồn: Nguyễn Đình Hối” [21]

tròn chạy qua rãnh này và hợp với tónh mạch cửa trái trong ngách Rex.

Hình 1.4. Đường mật trong gan trái Hình 1.5. Đường mật trong gan phải
“Nguồn: Những biến đổi giải phẫu đường mật ứng dụng phẫu thuật – Trònh Hồng Sơn” [34]

- Ống gan trái được tạo thành từ các ống mật của phân thùy IV và các hạ
phân thùy II, III. Ống mật hạ phân thùy III hơi ở phía sau sừng trái của rãnh rốn,
chạy ngược về phía sau để hợp ống hạ phân thùy 2 tại điểm nơi mà nhánh tónh
mạch cửa trái hơi đổi hướng về trước ở ngách Rex.
Ống gan trái chạy ngang qua ở phía dưới gan trái sát đáy của phân thùy IV,
liền kề phía trên và trước tónh mạch của trái, cắt ngang qua bờ trước tónh mạch


9

cửa trái rồi hợp với ống gan phải tạo nên ngả ba đường mật. Ở phần ngang, ống
gan trái nhận từ một đến ba nhánh nhỏ ống mật phân thùy IV.
- Ống gan phải được tạo thành từ ống mật các hạ phân thùy V,VI,VII,VIII.
Ống gan phải được hợp thành từ hai ống phân thùy trước và ống phân thùy
sau. Mỗi ống có một tónh mạch cửa tương ứng.
- Ống phân thùy sau thường đi theo một đường ngang và được tạo thành từ
ống hạ phân thùy VI, VII.
- Ống phân thùy trước được tạo thành từ ống hạ phân thùy V và ống hạ
phân thùy VIII. Cũng theo Tôn Thất Tùng, ống mật phân thùy trước thường đi
theo một đường thẳng đứng và ở bờ trái của tónh mạch cửa tương ứng. Chỗ nối
của 2 ống phân thùy trước và sau thường ở phía trên của tónh mạch cửa phải.

Ống gan phải ngắn hợp với ống gan trái tạo thành ngả ba đường mật và nằm
ở phía trước tónh mạch cửa phải sau đó thành ống gan chung.
- Thùy đuôi (phân thùy I) hoặc thùy lưng có đường mật riêng. Theo Healey
và Schroy, thùy lưng bao gồm 2 phần: phần chính là bộ phận ở phía sau gan và
củ đuôi đi qua phía sau tónh mạch cửa vào gan phải. Bộ phận chính lại được chia
làm 2 nửa: phải và trái.
44% có 3 ống mật tách biệt của 3 phần của thùy đuôi nêu trên trong khi 26%
có một ống chung giữa nửa phải của phần chính, củ đuôi và một ống mật độc lập
của phần trái thùy đuôi.
Trong 78% các trường hợp dẫn mật của thùy đuôi đổ cả vào ống gan trái và
ống gan phải, 15% chỉ đổ vào hệ thống đường mật của gan trái, 7% chỉ đổ vào
hệ thống đường mật của gan phải.
• Những biến đổi bất thường giải phẫu đường mật trong gan:
Tất cả các thành phần đường mật, tónh mạch cửa và động mạch gan đều có
thể có biến đổi giải phẫu. [2],[48],[50]


10

Trong 3 thành phần bao Glisson như đường mật, động mạch gan, tónh mạch
cửa thì khả năng bò biến đổi giải phẫu ít nhất là tónh mạch cửa. Đặc biệt, nhánh
trái của tónh mạch cửa tương đối hằng đònh.
Những biến đổi giải phẫu đừơng mật trong gan thường gặp, nhiều tác giả đã
chú ý nghiên cứu những đặc điểm này, các tác giả[2],[48],[50] đều xác nhận:
đáng chú ý nhất là công trình nghiên cứu của Healey và Schroy (1953) đã mô tả
những biến đổi giải phẫu đường mật trong gan, được nhiều tác giả khác thừa nhận.
o Biến đổi đường mật trong gan trái:
Healey và Schroy mô tả chủ yếu biến đổi đường mật của phân thùy IV chiếm
33% gồm:

Hình 1.6. Biến đổi đường mật phân thùy IV gan trái.
“Nguồn: Những biến đổi giải phẫu đường mật ứng dụng phẫu thuật – Trònh Hồng Sơn” [34]

- 1% có hai ống mật phân thùy IV, trong đó có một ống phân thùy IV đổ vào
ống gan chung.
- 1% ống mật phân thùy IV đổ vào ống gan chung.
- 25% ống mật phân thùy IV và ống mật hạ phân thùy 3 có cùng một thân chung.
- 1% ống phân thùy IV đổ vào ống hạ phân thùy II.
- 1% có hai ống mật phân thùy IV, trong đó có một ống đổ vào ống hạ phân
thùy III, 1 ống đổ vào ống hạ phân thùy II.
- 4% có hai ống mật phân thùy IV, trong đó có một ống phân thùy IV có thân
chung với ống hạ phân thùy III.
- 0% biến đổi giải phẫu của ống phân thùy II và III.


11

Như vậy theo nghiên cứu của Healey và Schroy, có tới 25% ống mật phân
thùy IV và ống mật hạ phân thùy III có thân chung.
o Biến đổi đường mật trong gan phải:
- 9% biến đổi của ống mật hạ phân thùy V (trong đó 5% ống mật hạ phân
thùy V đổ vào ống gan phải, 4% đổ vào ống phân thùy sau).
- 14% biến đổi của ống mật hạ phân thùy VI (trong đó 10% ống mật hạ phân
thùy VI đổ vào ngả ba ống mật phân thùy trước và sau, 2% đổ vào ống gan phải
và 2% đổ vào ống gan chung).
- 20% biến đổi của ống mật hạ phân thùy VIII.
- 0% biến đổi của ống mật phân thùy VII.

Hình 1.7. Biến đổi đường mật hạ phân thùy V. [35]

Hình 1.8. Biến đổi đường mật hạ phân thùy VI. [35]

Hình 1.9. Biến đổi đường mật hạ phân thùy VIII.
“Nguồn: Những biến đổi giải phẫu đường mật ứng dụng phẫu thuật – Trònh Hồng Sơn” [34]


12

Một số biến đổi giải phẫu bất thường thông thương ống mật trong gan với
cổ túi mật hoặc với ống túi mật:
Theo Couinaud (1957)[127] và Albaret (1981)[123]:
- Ống túi mật đổ vào ngả ba đường mật (hình a).
- Ống túi mật đổ vào ống gan trái kết hợp với không có ngả ba đường mật (hình b).
- Ống mật hạ phân thùy VI đổ vào ống túi mật (hình c).
- Ống mật phân thùy sau gan phải đổ vào ống túi mật (hình d).
- Ống mật phân thùy sau gan phải đổ vào cổ túi mật (hình e).
- Một ống mật ở đầu xa của ống phân thùy sau gan phải đổ vào thân túi mật (hình f).

Hình a

Hình d

Hình b

Hình e

Hình c

Hình f

Hình 1.10. Biến đổi ống mật trong gan với cổ túi mật hoặc với ống túi mật.
“Nguồn: Những biến đổi giải phẫu đường mật ứng dụng phẫu thuật – Trònh Hồng Sơn” [34]

Giải phẫu đường mật trong gan rất phức tạp. Sự hiểu biết kỹ lưỡng về giải
phẫu đường mật trong gan sẽ làm cơ sở cho việc phân loại STG theo vò trí đường
mật và những vò trí hẹp ĐMTG kết hợp với STG.
- Từ đó, có những lựa chọn phù hợp và chính xác khi sử dụng các phương
tiện chẩn đoán và điều trò phẫu thuật phối hợp cho từng bệnh nhân bò bệnh sỏi
đường mật trong gan (đặc biệt là khi sử dụng kỹ thuật nội soi đường mật trong
mổ mở, để chẩn đoán vò trí sỏi mật, hẹp đường mật, để lấy STG và xử lý hẹp
ĐMTG hoặc nội soi tán sỏi điện thủy lực, nội soi đường mật qua da tán sỏi….


13

- Nhận biết về vò trí sỏi và những biến đổi giải phẫu đường mật trong gan
trong bệnh lý sỏi mật để khảo sát các kết quả của các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh học đường mật áp dụng trong điều trò phẫu thuật hẹp ĐMTG kết hợp
với STG.[1],[12],[14],[20],[21]
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ NGUYÊN NHÂN HÌNH THÀNH SỎI VÀ
HẸP ĐMTG
Bệnh lý STG đã được đề cập đến trong nhiều công trình nghiên cứu công
bố trên thế giới và Việt Nam, bao gồm nghiên cứu về dòch tễ học, bệnh nguyên,
bệnh sinh, bản chất sỏi, các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các biến chứng
và các phương pháp điều trò nội ngoại khoa.[3],[17],[21],[25],[28],[30],[32]
Song các tác giả đều có chung một nhận xét: STG và hẹp đường mật trong
gan là bệnh lý phức tạp, luôn đi song song với nhau, gây nhiều khó khăn cho
điều trò nội khoa và ngoại khoa do tình trạng nhiễm trùng đường mật sau mổ, tỉ
lệ sót sỏi và sỏi tái phát sau mổ còn rất cao.[2],[29],[32],[36],[39],[50]
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh và bệnh nguyên của STG

Bình thường dòch mật vô trùng do: cơ vòng Oddi cho dòch mật chảy một
chiều từ ống mật chủ xuống tá tràng, khi dòch mật lưu thông tốt thì dòch mật có
tính diệt khuẩn.
Khi đường mật bò nhiễm trùng thường do các tác nhân gây bệnh xâm nhập
vào đường mật bằng đường máu (hệ thống tónh mạch cửa), bằng đường tiêu hoá
do ký sinh trùng di thực lên đường mật mang theo vi trùng như: giun đũa (giun
sống, xác giun, trứng giun), sán lá gan, hoặc qua đường bạch huyết và những ổ
áp xe ổ bụng… Tác nhân gây bệnh thường do E.coli, Klebsiella, Enterococcus,
Enterobacter, Pseudomonas, vi khuẩn kò khí…[20],[30],[32],[36],[50],[51]
Nhiễm trùng đường mật chiếm tỉ lệ cao trong bệnh lý nhiễm trùng đường
tiêu hoá[20]. Hẹp ĐMTG kết hợp với STG có liên quan mật thiết đến các
nguyên nhân trên.


14

Theo y văn: các vi khuẩn xâm nhập vào đường mật chủ yếu là E.coli sản
sinh ra β-glucuronidase. Cùng với tình trạng bệnh nhân suy dinh dưỡng, tỉ lệ
protid và lipid trong máu thấp, dẫn đến thiếu Glucaro 1-4 Lactone trong nước
mật, làm tăng hoạt động của β-glucuronidase, ngăn cản quá trình hình thành
bilirubin kết hợp. Vì vậy bilirubin tự do kết hợp với calcium để trở thành sỏi
calcium-bilirubinate. Lúc đầu chỉ là những cặn sỏi hoặc bùn mật có thể qua Oddi
xuống ruột. Nhưng sau đó, quá trình viêm nhiễm xảy ra thường xuyên, những
cặn sỏi và bùn mật lắng đọng lâu ngày thành sỏi lớn. Sỏi có thể đúc khuôn ở
ống gan, ở trên chỗ chít hẹp của đường mật trong gan. Thành phần của sỏi có
nhân là trứng giun, xác giun hoặc những mảnh hoại tử của đường mật. Từ đó gây
nên sự cản trở đường mật, làm tăng sự lắng đọng hình thành sỏi tiếp
theo.[17],[28],[29],[30],[32]
Các tác giả đều thống nhất nhận đònh: hậu quả của sỏi mật gây nhiễm trùng
và tổn thương đường mật, hình thành các ổ nhiễm khuẩn, dẫn đến các biến

chứng ở gan và đường mật.
Áp xe đường mật là biến chứng hay gặp. Biểu hiện của nó là những ổ mủ
nằm rải rác ở những nhánh nhỏ tận cùng của đường mật. Nhiều khi trên mặt gan
có những chấm mủ trắng hoặc tập trung thành ổ lớn hơn ấn mềm, có khi vỡ mủ
thối trên mặt gan. Những ổ áp xe tập trung quanh các ống mật, trong ổ áp xe
chứa mủ, sỏi, có thể có trứng giun và xác giun. Thành ổ áp xe dày, có ranh giới,
đường mật dày xơ hoá.[30],[32],[49],[50],[51]
STG và viêm xơ chít đường mật: sỏi nằm trong các ống gan, cản trở sự lưu
thông của dòch mật, làm đường mật trong gan biến dạng (giãn to, ngoằn
ngoèo…), thành ống mật xơ hoá, có chỗ thắt lại làm hẹp lòng ống mật, sỏi mắc
chặt ở chỗ hẹp, nước mật ứ lại nhiễm trùng. Nhu mô gan trên chỗ hẹp lâu ngày
bò áp xe, teo nhỏ làm giảm khả năng bài tiết dòch mật.[3],[32]


15

Hậu quả thường dẫn đến: những đợt viêm đường mật, áp xe đường mật vỡ
thành áp xe dưới hoành, viêm phúc mạc, vỡ lên màng phổi, màng tim, viêm loét
thành ống mật thông với mạch máu trong gan, gây chảy máu đường mật, sốc
nhiễm trùng đường mật, suy gan thận là hậu quả của nhiễm khuẩn nặng gây
nhiều khó khăn cho điều trò.[31],[32],[36],[38],[50],[51],[93],[117]
1.2.2. Cơ chế hình thành hẹp ĐMTG
Hẹp đường mật kết hợp STG là một biến chứng thường gặp của bệnh sỏi
mật. Bệnh hiếm gặp ở các nước Âu Mỹ, nhưng hay gặp ở châu Á, đặc biệt hay
gặp ở Việt Nam.[20],[21],[29],[30],[36]
Trong nhiều thập niên đã qua: những nghiên cứu về dòch tễ học, bệnh
nguyên, bệnh sinh, bản chất và vò trí của sỏi đường mật (đặc biệt là những biến
chứng của bệnh) đã xác nhận hẹp ĐMTG:
- Là hậu quả của STG gây cản trở sự lưu thông mật trong gan.
- Là yếu tố thuận lợi hình thành STG, từ đầu hoặc thêm sỏi mới.

- Là nguy cơ gây NTĐM, gây sót sỏi và sỏi tái phát ở những bệnh nhân đã
mổ sỏi đường mật lần đầu hoặc nhiều lần. Điều đó làm cho bệnh hẹp ĐMTG kết
hợp STG càng trở nên phức tạp.[32]
Ngày nay nhờ các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy và độ
chuyên cao, bệnh lý hẹp ĐMTG kết hợp với STG đã được chẩn đoán sớm, chính
xác ngay cả khi chưa có biến chứng.
1.2.3. Một số vấn đề liên quan với STG trên y văn trong và ngoài nước
Sỏi mật đã được biết đến từ lâu, ngành khảo cổ học đã phát hiện sỏi mật ở
một phụ nữ người Ai Cập chết cách đây 2.000 năm.[20]
Vesalius (1514 – 1564), Berzelius (1809), Gmenlin (1862), Lehmann
(1855)[14] đã tìm hiểu cơ chế tạo sỏi mật và phân loại sỏi, nhấn mạnh tầm quan
trọng của nhiễm trùng đường mật và hẹp đường mật do STG và ngoài gan.