Đánh giá hiệu quả các phương pháp gây tê vùng để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiền sản giật (TSG) là một hội chứng bệnh lý phức tạp, gồm hai triệu
chứng chính là: tăng huyết áp và protein niệu. Bệnh thường xảy ra ở ba tháng
cuối của thời kỳ thai nghén và có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm đến
sức khoẻ, tính mạng của bà mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh. TSG xảy ra ở tất cả các
nước trên thế giới, ở cả các nước phát triển và đang phát triển. Nguyên nhân
và cơ chế bệnh sinh của TSG đến nay vẫn chưa được chứng minh và hiểu biết
đầy đủ []
Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo từng khu vực trên thế giới: ở Hoa Kỳ 5 6%, ở Cộng hoà Pháp 5%, ở Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh là 3 - 5%. Có nhiều
phương pháp và nhiều loại thuốc điều trị bệnh nhưng cách điều trị triệt để và
hiệu quả nhất là đình chỉ thai nghén bằng mổ lấy thai [], [29].
Vô cảm để mổ lấy thai an toàn cho cả mẹ và con ở các bệnh nhân
TSG có huyết áp cao và các rối loạn toàn thân khác như rối loạn chức năng
gan, thận, đông máu…là một thách thức lớn đối với các nhà gây mê hồi sức
sản khoa.
Quan điểm về gây mê hồi sức trong TSG trên thế giới cũng có nhiều thay
đổi trong vòng hai mươi năm qua. Trước đây, cả gây tê tuỷ sống( TTS) và gây
tê ngoài màng cứng (NMC) đều không được khuyên dùng ở bệnh nhân TSG
nặng nhưng các nghiên cứu gần đây đã chứng minh gây tê vùng có thể tiến
hành an toàn cho mổ lấy thai ở bệnh nhân TSG nặng nếu không có chống chỉ
định [],[149],[155].
Ở Việt nam, tỷ lệ mắc bệnh cũng khá cao từ 3 % - 5% số thai phụ và tỷ
lệ biến chứng ở mẹ và thai cũng khá phổ biến: tỷ lệ tử vong mẹ là 1,2% và tử
vong sơ sinh là 13,8% [3 ]. Tuy đã có nhiều nghiên cứu về tiền sản giật của


2

các nhà sản phụ khoa nhưng chưa có nhiều nghiên cứu về phương diện gây
mê hồi sức về loại bệnh lý này. Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về việc
lựa chọn phương pháp vô cảm tối ưu cho mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản
giật. Từ thực tế đó tôi tiến hành đề tài:
“Đánh giá hiệu quả các phương pháp gây tê vùng để mổ lấy thai ở
bệnh nhân tiền sản giật nặng”
Nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả của các phương pháp gây tê vùng: gây tê tuỷ
sống, gây tê tuỷ sống – ngoài màng cứng phối hợp so với gây mê
nội khí quản để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng.
2. Đánh giá tai biến, phiền nạn của các phương pháp gây tê
vùng:gây tê tuỷ sống, gây tê tuỷ sống – ngoài màng cứng phối hợp
so với gây mê nội khí quản để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản
giật nặng.


3

Chương 1
Tổng quan
1.1.

Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến
gây mê hồi sức
Thai nghén làm cơ thể người mẹ có những thay đổi quan trọng nhằm

thích ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai.
1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống
- Cột sống được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩm
đến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình 1).

Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T4-T5, đốt sống cao nhất là L2-L3. Giữa
hai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt. Khi người phụ
nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung có thai nhất là ở tháng
cuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn người không mang thai, điểm
cong ưỡn ra trước nhất là L4 do vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh
cao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc
tê tỷ trọng cao [58],[39],[78],[77].
- Các dây chằng: dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốt
sống, dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau, ngay trong dây chằng
liên gai là dây chằng vàng.
- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng bọc phía ngoài
khoang dưới nhện, màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng.
- Các khoang: khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giới hạn phía
sau là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng, trong khoang chứa mô liên
kết, mạch máu và mỡ. Khoang ngoài màng cứng có áp suất âm, do đó khi
màng cứng bị thủng, dịch não tủy tràn vào khoang NMC là một trong những


4

nguyên nhân gây đau đầu. Khoang dưới nhện có áp suất dương vì vậy khi gây
TTS bằng kim có kích thước lớn sẽ tạo ra lỗ thủng lớn ở màng cứng tạo điều
kiện cho dịch não tủy thoát ra ngoài khoang NMC gây đau đầu. Nằm trong
khoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy sống.
- Dịch não tủy(DNT): phần lớn được sản xuất từ đám rối mạch mạc ở các
não thất, được lưu thông với khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ Luschka,
phần nhỏ được tạo ra từ tủy sống. DNT được hấp thu vào máu bởi các búi mao
mạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni). Tuần hoàn DNT rất chậm,
vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong DNT là
chính [50], [4], [10].

+ Số lượng DNT khoảng 120-140 ml tức khoảng 2 ml/kg (ở trẻ sơ sinh
DNT là 4 ml/kg), trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml. Số lượng DNT phụ
thuộc áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu; DNT được trao đổi rất nhanh
khoảng 0,5 ml/1phút tức khoảng 30ml/1giờ; Tỷ trọng thay đổi từ 1003-1010.
+ Thành phần của DNT: Glucose 50-80 mg%, Cl - 120- 130 mEq, Na+
140-150mEq, Bicarbonat 25-150mEq, Nitơ không phải protein 20-30%, Mg
và protein rất ít.
+ pH từ 7,4 - 7,5.
+ Áp suất DNT được điều hòa rất chặt chẽ bởi sự hấp thu của DNT qua
nhung mao của màng nhện bởi vì tốc độ sản xuất DNT rất hằng định. Khi người
phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ thống tĩnh mạch
quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê liều thuốc tê phải giảm hơn
ở người bình thường [10], [].
+ Tuần hoàn của DNT: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hưởng bởi các yếu
tố mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áp lực trong
ổ bụng trong màng phổi… tuần hoàn DNT rất chậm do vậy ta có thể thấy các
biến chứng muộn sau gây tê tủy sống bằng morphin. Các thuốc có độ hòa tan


5

trong mỡ cao sẽ thấm nhanh qua hàng rào máu não và bị đào thải nhanh
chóng hơn so với các thuốc ít hoà tan trong mỡ, vì vậy fentanyl có tác dụng
ngắn còn morphin có tác dụng kéo dài.
- Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốt
sống cổ 1 đến ngang đốt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thần
kinh chi phối thắt lưng, cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Mỗi một khoanh
tủy chi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảm
giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến
T11,T12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần

kinh tạng chậu hông đến S2, S3, S4. Các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và
đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S 2, S3, S4
[14] (hình 3, hình 4). Vì thế gây tê tủy sống để mổ lấy thai cần đạt độ phong
bế cảm giác tối thiểu tới T10. Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung
cao lên gây ảnh hưởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận
lợi cho phẫu thuật thì mức phong bế phải cao hơn. Tủy sống là một phần của
hệ thần kinh trung ương, có chức năng dẫn truyền cảm giác và vận động, chất
truyền đạt thần kinh là chất P. Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức
chế tạm thời cả cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ
tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật.
- Hệ thần kinh thực vật:
+ Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy
sống từ T1 – L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống
để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ
quan quan trọng nên khi hệ này bị ức chế, các biến loạn về hô hấp, huyết
động sẽ xảy ra.
+ Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X (phía
trên) hoặc từ các tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ S2 đến S4 của tủy sống


6

(phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao
cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối.

Hình 1.1: Cột xương sống


7

Hình 1.2: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung


8

Hình 1.3: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục


9

1.1.2. Thay đổi về hô hấp:
Khi có thai, cơ hoành bị đẩy lên cao do đó thể tích khí cặn và thể tích dự
trữ thở ra giảm 15% - 20% ở cuối kỳ thai nghén, dung tích khí cặn chức năng
giảm vì vậy dự trữ oxy trong phổi của các sản phụ cũng giảm so với bình
thường . Thông khí phút tăng khoảng 50% phần lớn là do tăng thể tích khí lưu
thông, và phần nhỏ là do tăng tần số thở. Ngoài ra, thai phụ có tình trạng tăng
nhu cầu oxy do đó rất dễ thiếu oxy khi khởi mê nếu gây mê toàn thân.
Trong thời gian có thai các mao mạch ở niêm mạc đường thở xung
huyết, dịch tiết nhiều, đường thở phù nề do đó các thủ thuật như hút dịch, đặt
nội khí quản dễ chảy máu, do đó gây tê được ưu tiên lựa chọn [], [].
1.1.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn
Loại
Khối lượng máu
Khối lượng huyết tương
Khối lượng hồng cầu
Cung lượng tim
Khối lượng nhát bóp
Nhịp tim
Huyết áp tĩnh mạch tim
Sức cản ngoại biên toàn bộ

Huyết áp động mạch trung

Hướng thay đổi
Tăng
Tăng
Tăng
Tăng
Tăng
Tăng
Tăng
Giảm
Giảm

Trung bình %
+ 35 %
+45
+20
+40
+30
+15
+15
-15
-15

bình
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
Huyết áp tĩnh mạch trung ương

Giảm

Giảm
Không đổi

0-15
10-15

Hệ thống tim mạch chịu sự thay đổi lớn nhằm đáp ứng những đòi hỏi
tăng thêm của người mẹ và thai nhi.
Khối lượng máu của mẹ tăng suốt quá trình có thai, tăng nhanh tối đa
trong quý hai của thai nghén. Trong chuyển dạ, mỗi lần tử cung co bóp làm
tăng khối lượng máu mẹ từ 300 – 500 ml.


10

Do khối lượng tuần hoàn tăng nên trong đẻ thường có thể mất khoảng 500
ml và trong mổ lấy thai có thể mất đến 1000 ml mà sản phụ vẫn dung nạp tốt.
Cung lượng tim trong chuyển dạ tăng do tăng nhịp tim và tăng khối
lượng nhát bóp. Cung lượng tim tăng cao nhất ngay sau khi sổ thai có thể
vượt 80% trên giá trị trước chuyển dạ.
Đo cung lượng tim sau tuần thứ 28 phụ thuộc vào tư thế sản phụ. Lees và
Kerr đã chứng minh ở ba tháng cuối của thai kỳ có sự giảm cung lượng tim
theo tư thế là do tử cung đè vào tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch
trở về tim. Trên lâm sàng có 10% sản phụ có dấu hiệu choáng: hạ huyết áp, tái
nhợt, vã mồ hôi, nôn… khi nằm ngửa.
Howard gọi là “Hội chứng hạ huyết áp nằm ngửa”. Có thể đề phòng hội
chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái trong tư thế sản phụ nằm nửa
nghiêng trái với gối kê cao dưới mông bên phải. Người gây mê cần chú ý vì
giảm cung lượng tim và tăng máu ứ trệ trong tĩnh mạch chủ dưới không
những làm hạ huyết áp mà còn tăng huyết áp động mạch tử cung do đó hạn

chế máu qua rau vào thai làm cho thai suy. Hội chứng này càng dễ xuất hiện
khi bệnh nhân gây tê vùng, nhất là gây tê tuỷ sống do cơ chế tụt huyết áp do
phong bế thần kinh giao cảm. Do đó phải cho bệnh nhân nằm nghiêng trái 15
độ hoặc kê gối dưới mông phải nhất là sau khi gây tê xong.
Do tử cung to gây cản trở tuần hoàn tĩnh mạch trở về, do đó các mạch
trong khoang ngoài màng cứng cũng giãn to vì vậy khi gây tê ngoài màng
cứng trong sản khoa dễ bị chọc kim gây tê hoặc luồn catheter vào mạch máu.
1.1.3.1. Thay đổi tuần hoàn trong lúc chuyển dạ:
Trong thời kỳ này nhu cầu ôxy tăng cao, lại thêm tử cung co bóp mạnh
khi thai phụ rặn nên:


11

- Huyt ỏp tng (huyt ỏp ti a tng t 10 n 20 mmHg) v gim
ngay sau khi (Balad).
- p lc tng cỏc bung tim phi, nht l nh phi, t 5cm nc lờn
quỏ 20cm (theo Hamilton).
- Nhp tim tng v tn s, tr li bỡnh thng sau khi v cú th tr
lờn chm trong nhng ngy sau.
1.1.3.2. Thay i tun hon trong lỳc s rau:
c im ca thi k ny l t nhiờn tun hon trong t cung khụng
cũn na, thai ph b gim t ngt ỏp lc bờn trong khoang bng, li cú mt
mỏu do ú cú th cú cỏc biu hin: huyt ỏp thng h thp, sau ú tr li
bỡnh thng. Sau ú tim tr li thớch nghi nhanh chúng vi iu kin huyt
ng mi. ngi khụng cú bnh tim, s thớch nghi ny d dng. ngi cú
bnh tim, s thớch nghi khú khn hn.
Theo Berry-Hart thi k s rau l thi k nguy him nht vỡ bin chng
thng nng.
1.1.4. Thay i v h tiờu húa:

p lc d dy tng do tng ỏp lc bng, trng lc c tht tõm v
gim, t th d dy lm m gúc tõm phỡnh v nờn d gõy nguy c tro ngc.
Th tớch v acid d dy tng do gastrin rau thai. Phũng nguy c nụn tro
ngc dch d dy vo phi trong gõy mờ ton thõn l vn hng u ca
cỏc nh GMHS sn khoa. Do vy gõy tờ vựng ngy cng c la chn nhiu
hn phũng nguy c ny.
1.1.5. Thay i v tun hon t cung rau trong khi cú thai.
Dòng máu đến bánh rau từ ngời mẹ qua các nhánh động
mạch xoắn ốc đổ vào các gai rau. Lu lợng tuần hoàn của
động mạch tử cung tăng lên một cách đáng kể trong thời kì


12

thai nghén, để đo lu lợng động mạch tử cung có thể sử dụng
các phơng pháp trực tiếp hoặc gián tiếp. Ngời ta ớc lợng rằng
lu lợng của nó từ 50-100ml/ phút vào những tuần đầu của
thai nghén, tăng lên hơn 500 thậm chí trên 800ml/phút khi
thai đủ tháng. p lực của hệ thống tuần hoàn động mạch tử
cung cũng rất thay đổi. p lực máu ở động mạch xoắn ốc
khoảng 75-80mmHg, nó giảm xuống còn 10-25 mmHg trong
khoảng liên gai rau và áp lực này là 3-8 mmHg ở tĩnh mạch tử
cung rau. Với sự chênh lệch về huyết áp nh vậy nó làm cho
việc khuyếch tán các chất một cách dễ dàng trong quá trình
trao đổi chất giữa mẹ và thai. Trong thai nghén bình thờng, động mạch tử cung chịu những sự thay đổi rất lớn. Chủ
yếu xảy ra ở các động mạch xoắn ốc. Các động mạch xoắn
ốc, mà phần tận cùng của nó có những thay đổi lớn do sự
xâm lấn của tế bào nuôi, dới sự tác động của quá trình này
các lớp cơ chun giãn của động mạch xoắn ốc bị biến mất,
chúng đợc thay thế bằng một lớp sợi xơ chun giãn hơn, làm

cho thành mạch trở lên mềm mại hơn, kích cỡ của lòng mạch
rộng hơn, chính những động mạch ny trở thành động mạch
tử cung-rau. Động mạch tử cung rau có kích thớc lớn, thành
mềm mại và đặc biệt chúng không nhậy cảm với các chất
gây co mạch tuần hoàn trong máu của ngời mẹ. Chính điều
đó làm giảm sức cản ngoại biên và giúp cho tuần hoàn tử
cung đợc dễ dàng [] [] [][][
Dới những tác động của sự xâm lấn tế bào nuôi, nó còn
tạo ra một tác động khác đó là làm tăng số lợng và kích thớc


13

của các mạch máu ở bên trong của lớp cơ tử cung. Sau khi
bánh rau đợc hình thành kích thớc của các mạch máu tăng lên
một cách đáng kể [] [] [] [] [].
Nói tóm lại do sự xâm lấn của tế bào nuôi xảy ra trong
quá trình làm tổ của trứng dẫn đến những biến đổi quan
trọng về cấu trúc cũng nh kích thớc của động mạch tử cung
đặc biệt là các động mạch xoắn ốc đoạn nằm trong lp
màng rụng và đoạn nằm ở 2/3 trong của lớp cơ tử cung. Điều
này đóng vai trò quan trọng làm cho tuần hoàn của tử cung
trở lên dễ dàng, làm tăng một cách đáng kể lu lợng tuần
hoàn, giảm sức cản ngoại biên của các mạch máu. Tất cả
những thay đổi này đều có thể nhận biết đợc thông qua
siêu âm Doppler, thăm dò tốc độ tuần hoàn của động mạch
tử cung [49] [] [][][].
Trong thai nghén bình thờng, sự xâm lấn của tế bào
nuôi làm mất lớp cơ chun giãn của các động mạch xoắn ốc khi
các mạch máu này xâm nhập dần vào trong bánh rau, qua

đó làm tăng dòng máu tử cung rau. Những sự thay đổi cấu
trúc mạch máu này xảy ra chủ yếu ở các mạch máu nằm trong
lớp màng rụng và 2/3 trong của lớp cơ tử cung. Quá trình
xâm lấn của tế bào nuôi này xảy ra theo từng đợt một. Đợt
đầu vào khoảng tuần thứ 13 của thai nghén và đợt hai vào
khoảng tuần 18 của thai nghén. Toàn bộ quá trình này kết
thúc vào tuần 20 của thai nghén. Các tế bào nuôi tăng sinh
trong lòng các động mạch dẫn đến thành động mạch bị hoại
tử dần dần và đợc thay thế bằng một chất xơ co giãn. Những


14

động mạch xoắn ốc mất dần lớp áo cơ chun giãn của mình
khi chúng đi vào bánh rau, chúng trở lên mềm mại và rộng
hơn (đờng kính của dộng mạch xoắn ốc có thể tăng lên 500
m thậm chí 1000 m), điều đó làm cho tuần hoàn, việc
trao đổi ở bánh rau trở lên dễ dàng và làm giảm sức cản
ngoại biên của hệ thống tuần hoàn ngời mẹ.

1.

ĐM tử
cung
2.
ĐM soăn
ốc

4
2

3
1

Hỡnh 1.4. S hỡnh nh ng mch t cung bin thnh ng mch t
cung rau di s tỏc ng ca quỏ trỡnh xõm ln ca cỏc t bo lỏ nuụi
trong thai nghộn bỡnh thng []
Lu

lợng

tuần

hoàn

động

mạch

tử

cung

khoảng

50mml/phút ở giai đoạn đầu của thai nghén và nó tăng lên ở
thai đủ tháng. Lu lợng của động mạch tử cung là 500 đền
700 ml/phút. Trong đó lợng trong bánh rau chiếm khoảng
80%. Lu lợng máu trong khoảng liên gai rau khoảng
140ml/phút. Thể tích toàn bộ của khoảng liên gai rau trong

khoảng 150-250ml. Ngay từ quí đầu của thai nghén động
mạch tử cung mất dần tính chất cơ của nó, cho phép việc tới


15

máu của động mạch tử cung dễ dàng lên rất nhiều (đây là
nơi có sức cản ngoại biên thấp). Vào quí 2 và quí 3 của thai
nghén xu thế này càng ngày càng tăng cho nên làm tăng
dòng tâm trơng [] [] [] [].
Lu lng mỏu t cung c tớnh theo phng trỡnh:
UBF = (MAP UVP)/UVR
Trong ú: UBF

l lu lng mỏu t cung.

MAP

l HA ng mch trung bỡnh.

UVP

l HA tnh mch t cung.

UVR

l sc cn h mch t cung.

Khi HA trung bỡnh ca m gim, HA tnh mch t cung tng hoc sc
cn h mch t cung tng, lm gim lu lng mỏu t cung s gõy ra thiu

oxy v cỏc cht dinh dng cho thai. Nh vy vic duy trỡ HA ca ngi m
cng l m bo cung cp cht dinh dng liờn tc cho thai. Nhng thuc co
mch (Adrenalin) cng lm tng sc cn h mch ca t cung dn n
gim lu lng mỏu t cung d nh hng n thai. Tuy nhiờn ephedrin ớt nh
hng ti lu lng mỏu t cung nờn l thuc c la chn nõng huyt
ỏp khi gõy tờ ty sng trong sn khoa.
Thuc t c th m n thai nhi i qua rau thai, lng thuc qua rau thai
ph thuc ng a thuc vo c th m, liu lng thuc v bn cht húa
hc ca thuc. Khi thuc i qua rau thai, 50% i qua gan v c gan kh
c mt phn trc khi i vo c th thai nhi [49],[].
1.2.

KHI QUT V TIN SN GIT

1.2.1. Dch t hc


16

Tin sn git l mt hi chng bao gm: tng huyt ỏp trờn 140/90
mmHg ph n cú thai trờn 20 tun v cú protein niu trờn 2 cng hoc trờn
300 mg/24 gi
Cỏc tờn gi khỏc ca tin sn git: Nhim c do thai (Fabre), Nhim
c thai nghộn (Trn Hỏn Trỳc, Phan Trng Duyt), Hi chng mch thn
trong thai nghộn (Colau J.C), Bnh cao huyt ỏp trong thai nghộn (Dng
Th Cng, Miller W.F)
Cỏc tỏc gi Anh M gi l hi chng tin sn git (OBrien F, Sibai M)
Trờn th gii t l mc bnh thay i theo tng khu vc. Phỏp, theo
nghiờn cu ca Uzan nm 1995 l 5%. Anh, theo nghiờn cu ca Kristine
Y-lain nm 2002 l 5-8%, t l tin sn git nng l 0,5% ( Tuffnell nm

2003). M, theo s liu ca Sibai l 5-6% (1995)
Ti Vit Nam, t l tin sn git l 4-5% tng s ngi cú thai, theo mt
cụng trỡnh iu tra quy mụ ln vi s hp tỏc ca T chc y t th gii.
1.2.2. C ch bnh sinh
C ch bnh sinh ca tin sn git vn cũn nhiu tranh cói. Tuy nhiờn
hin nay cỏc tỏc gi u tha nhn TSG l do ri lon v rau thai gõy tỡnh
trng thiu mỏu ca bỏnh rau v cỏc triu chng lõm sng l do ri lon s
hot ng ca cỏc t bo ni mc ca m.
những bệnh nhân tiền sản giật vào quý 3 của thai
nghén, những nghiên cứu giải phẫu bệnh học của bánh rau
thấy rằng có sự rối loạn quá trình xâm lấn của tế bào nuôi
và quá trình phá huỷ lớp cơ chun giãn của động mạch xoắn
ốc trong lớp cơ tử cung (cú ti 30-50% cỏc ng mch xon khụng c
t bo nuụi xõm nhp). Hu qu lm gim ti mỏu rau thai, thiu oxy rau
thai v cú th hỡnh thnh cỏc nhi huyt bỏnh rau.


17

Điều đó dẫn đến tăng sức cản mạch máu và dẫn đến
giảm tới máu cho bánh rau, phần nào dẫn đến thiếu máu
bánh rau. Hình ảnh giải phẫu bệnh lý tơng tự nh vậy gặp
trong những trờng hợp bệnh nhân tiền sản giật xy ra ở
những bệnh nhân bị bệnh thận, và trong một số trờng hợp
thai chậm phát triển trong tử cung [] [] [] [] [].
Ngời ta cũng thấy rằng ở những bệnh nhân TSG, quá trình
xâm lấn của t bào nuôi dừng lại ở đoạn màng rụng của động
mạch xoắn ốc, điều đó dẫn đến không có sự giảm sức cản
ngoại biên, sức cản của hệ thống tuần hoàn tử cung tăng một
cách bất thờng dẫn đến giảm tới máu cho bánh rau. Có một sự

mất cân bằng giữa prostacycline (chất gây giãn mạch, ức chế
kết dính tiểu cầu, làm giãn cơ vân, ức chế co bóp tử cung, làm
giảm tính nhậy cảm của thành mạch với angiotensine II) và
thromboxane (chất làm co mạch, tăng kết dính tiểu cầu). Tỷ lệ
thromboxane tăng trong khi prostacycline giữ nguyên hoặc
giảm, chính sự mất cân bằng này làm tăng sức cản ngoại biên
và dẫn đến thiếu máu của bánh rau. Điều trị chống kết dính
tiểu cầu bằng aspirine liều thấp, làm giảm tỉ lệ thromboxane
A2/ prostacycline [] [] [] [] [].
Kốm theo cú hin tng cỏc t bo ni mc mch mỏu ca m thay i
hỡnh thỏi: phự, tớch nc v thay i chc nng: mt tớnh trn nhn, ri lon
v s co tht ca mch mỏu. Cú hin tng tng sn xut ra cỏc cht co mch
nh Thromboxane v Endotheline. Gim to ra NO v prostacycline l cỏc
cht gión mch. S bt thng ny gõy tng huyt ỏp, c ch o thi Natri
qua nc tiu v lm tng sc cn ngoi vi.


18

Các thay đổi về tế bào nội mạc mạch máu góp phần làm tăng đông máu
trong TSG. Tỷ lệ thrombine tăng dẫn đến làm hoạt hóa tiểu cầu và tạo ra
huyết khối ở các mạch máu tử cung rau.
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ
- Thời tiết: mùa rét, ẩm tỷ lệ TSG cao hơn mùa nóng ấm [7]
- Tuổi thai phụ: tỷ lệ mắc ở nhóm thai phụ trên 35 tuổi cao hơn dưới 35
- Số lần có thai: đa số các nghiên cứu cho thấy con so tỷ lệ mắc cao hơn
con rạ [4]
- Số lượng thai: tỷ lệ mắc bệnh ở các thai phụ đa thai cao hơn một thai
- Tiền sử nội khoa: các thai phụ bị các bệnh như: tiểu đường, cao huyết
áp, bệnh thận... sẽ dễ bị bệnh và làm TSG nặng lên [7]

- Tiền sử sản khoa: tiền sử TSG, sản giật, thai lưu, rau bong non... cũng
là yếu tố làm tăng tỷ lệ phát sinh bệnh và làm TSG nặng thêm [4]
- Chế độ dinh dưỡng: tỷ lệ mắc bệnh tăng lên khi chế độ ăn thiếu các
chất như canxi, vitamin, axit folic... và thừa đường.
- Chế độ làm việc: lao động nặng, căng thẳng thần kinh làm tăng tỷ lệ
bệnh và gây nhiều biến chứng


19

1.2.4. Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của TSG
1.1.1.1.Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là triệu chứng quan trọng nhất, nó cũng là triệu chứng đến
sớm nhất, hay gặp nhất và có giá trị tiên lượng cho cả mẹ và con
Huyết áp phải được đo ít nhất 2 lần cách nhau 4 giờ khi thai phụ nghỉ ngơi
Tăng huyết áp khi huyết áp tăng trên 140/90 mmHg hay huyết áp tâm
thu tăng trên 30 mmHg, hoặc huyết áp tâm trương tăng trên 15 mmHg, huyết
áp trung bình tăng trên 20 mmHg
1.1.1.2.Protein niệu
Khi lượng protein trong nước tiểu lớn hơn 3 cộng (+++) hoặc trên
300mg/24 giờ. Protein niệu là triệu chứng quan trọng thứ 2 để chẩn đoán
TSG, nó thường xuất hiện muộn hơn tăng huyết áp.
1.1.1.3.Phù
Phù được xác định khi trọng lượng cơ thể tăng trên 500g/tuần hay hơn
2250g/tháng. Đặc điểm của phù trong TSG là phù trắng, mềm, ấn lõm, không
mất đi khi nằm nghỉ. Phù có thể gặp ở 80% thai phụ bình thường do đó nó
không phải là tiêu chuẩn bắt buộc trong chẩn đoán TSG theo định nghĩa mới.
Tuy nhiên nếu phù kết hợp với tăng huyết áp thì có thể làm bệnh nặng lên
hoặc tiến triển thành TSG
1.1.1.4.Các triệu chứng khác

- Đau thượng vị, nôn hoặc buồn nôn
- Nhức đầu, tăng phản xạ gân xương, rối loạn thị lực
- Cơn sản giật
- Thiểu niệu
- Tràn dịch màng phổi, màng bụng
- Ure, creatinine, axit uric, men gan trong máu tăng
- Tan máu, tiểu cầu giảm


20

1.2.5. Phân loại
1.2.5.1. Theo sự rối loạn huyết áp của Davey
- Tăng huyết áp cùng proteine niệu trong thời kỳ thai nghén
- Tăng huyết áp mãn tính (trước khi có thai)
- Tăng huyết áp không xếp hạng được (không xác định được thời điểm
và mức độ tăng huyết áp)
- Sản giật trong khi mang thai, khi đẻ hoặc sau đẻ 7 ngày
1.2.5.2. Phân loại theo “ Hướng dẫn Chuẩn Quốc gia về các dịch vụ chăm
sóc sức khỏe sinh sản”
- Tiền sản giật nhẹ
Khi thai phụ có tuổi thai trên 20 tuần có một trong các triệu chứng
sau đây:
Huyết áp tâm trương 90 – 110 mmHg, đo 2 lần cách nhau 4 giờ
Proteine niệu có thể tới 2 cộng (++) tương đương với < 3 g/l
Ngoài ra không có triệu chứng nào khác
- Tiền sản giật nặng
Thai phụ có tuổi thai trên 20 tuần có một trong các triệu chứng sau:
+ Huyết áp tâm trương > 110 mmHg
+ Protein niệu > 3g/l

Ngoài ra có thể có các dấu hiệu sau:
+ Tăng phản xạ gân xương
+ Đau đầu chóng mặt
+ Nhìn mờ, hoa mắt
+ Thiểu niệu, nước tiểu < 400ml/24 giờ
+ Đau vùng thượng vị
+ Phù phổi
- Sản giật


21

Sản giật được xác định là những cơn co giật trên một thai phụ có hội
chứng TSG nặng
1.2.5.3. Phân loại theo Hội Gây mê hồi sức và Sản phụ khoa Pháp 2007 [30]
- Tiền sản giật
Khi thai phụ có tuổi thai trên 20 tuần có huyết áp trên 140/90 mmHg ở 2
lần đo và protein niệu trên 2 cộng (++) hoặc trên 300mg/24giờ
- Tiền sản giật nặng
+ Khi huyết áp tăng rất cao: Huyết áp tâm thu trên 160 mmHg, huyết áp
tâm trương trên 110 mmHg hoặc
+ Khi huyết áp tăng vừa nhưng kết hợp với một trong các triệu chứng
sau đây:
- Đau thượng vị, nôn hoặc buồn nôn
- Nhức đầu, tăng phản xạ gân xương, rối loạn thị lực
- Protein niệu cao >3,5g/24giờ hoặc trên 3 cộng (+++)
- Creatinine máu > 100Mmol/l hoặc lượng nước tiểu < 20 ml/giờ
- Men gan tăng trên 3 lần bình thường
- Tan máu
- Tiểu cầu giảm < 100 G/l

- Hội chứng HELLP (Tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu)
- Sản giật
- Suy thai ( Thai chậm phát triển trong tử cung, thiểu ối)
1.2.6. Các biến chứng của Tiền sản giật
1.2.6.1. Biến chứng đối với mẹ
a. Tử vong mẹ
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, tỷ lệ tử vong mẹ do TSG ở các
nước đang phát triển là 150/100 000 còn ở các nước phát triển là 4/100 000


22

Theo số liệu của Chương trình quốc gia giáo dục cho bệnh nhân tăng
huyết áp và thai nghén của Mỹ năm 2003, tỷ lệ tử vong mẹ do TSG đứng thứ
2 và chiếm tới 15% tổng số trường hợp tử vong mẹ
Tại Việt Nam, theo Lê Điềm tỷ lệ tử vong mẹ là 2,48% tổng số sản phụ
bị TSG. Theo báo cáo của Lê Thị Mai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm
2003, tỷ lệ này là 0,4%
Các nguyên nhân tử vong mẹ là: chảy máu do vỡ khối máu tụ dưới bao
gan, phù phổi cấp, tan máu, suy thận cấp và đông máu rải rác trong lòng mạch
b. Sản giật
Sản giật là biến chứng nguy hiểm của TSG thường do phù não và co thắt
mạch máu não
Tỷ lệ này thay đổi theo từng nghiên cứu. Theo Murphy, tỷ lệ này là 1,5%
[4]. Theo Laura là 15,9%
Tại Việt Nam, thống kê của Lê Thiện Thái tại bệnh viện Phụ sản Trung
ương từ 1991-1995 tỷ lệ này là 8,7%, giảm xuống còn 5,6% năm 1996 và
6,4% năm 2003 [6]
c. Rau bong non
Là biến chứng nặng, nếu không được xử trí kịp thời sẽ nguy hiểm tính

mạng cả mẹ và con. Theo tác giả Bouggard năm 1995, tỷ lệ rau bong non là
4% trong tổng số thai phụ TSG. Tác giả Ngô Văn Tài, tỷ lệ này cũng là 4% và
Lê Thị Mai là 3,1%
d. Suy tim, phù phổi cấp
Thai phụ bị TSG có thể bị rối loạn chức năng thất trái, ngoài ra phù phổi
cấp còn do tăng hậu gánh thất trái và do giảm áp lực keo trong máu. Vì vậy
trong điều trị cần cho thuốc giãn mạch để làm giảm hậu gánh như hydralazine
và truyền các dịch keo. Biến chứng này gây tử vong mẹ rất cao, theo nghiên


23

cứu của Lê Thanh Minh tại khoa Sản bệnh viện Gia Lai 1991-1997 có 3 ca
phù phổi cấp thì có 2 ca tử vong
e. Suy thận
Biến chứng này thường gặp ở những phụ nữ có bệnh thận tiềm tàng từ
trước khi có thai mà không được phát hiện hoặc trong các trường hợp TSG nặng.
Các triệu chứng: thiểu niệu, vô niệu, urê, creatinine axit uric trong máu
tăng cao... nếu không được điều trị kịp thời sẽ gây tử vong cho mẹ và thai
hoặc để lại di chứng suy thận mạn.
Theo nghiên cứu của Balderas và Canales năm 2002, tổn thương thận
trong hội chứng HELLP chiếm tỷ lệ 74,5% . Tại bệnh viện Phụ sản Trung
ương năm 2003, theo Lê Thị Mai, tỷ lệ suy thận trong TSG là 11,1%
f. Suy gan
Suy giảm chức năng gan rất hay gặp ở TSG đặc biệt trong hội chứng
HELLP. Các triệu chứng là: đau vùng gan, nôn hoặc buồn, men gan tăng cao
trên 3 lần bình thường, bilirubine tăng cao, tiểu cầu giảm. Có thể gặp tụ máu
dưới bao gan và biến chứng vỡ khối máu tụ gây chảy máu trong ổ bụng với tỷ
lệ tử vong cao.
Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài

năm 2001, tỷ lệ suy gan ở thai phụ TSG là 1,9%, của Lê Thị Mai tỷ lệ này là
3,1% [7]
1.2.6.2. Biến chứng đối với con
Theo Uzan, các rối loạn tăng huyết áp trong TSG dẫn đến suy tuần hoàn
tử cung – rau cấp tính hoặc mãn tính và gây hậu quả thiếu oxy trước, trong đẻ
có thể gây tử vong sơ sinh hoặc thai chậm phát triển trong tử cung


24

a. Tử vong sơ sinh
Tỷ lệ này liên quan đến mức độ nặng của tăng huyết áp và protein niệu,
tuổi thai nhỏ và các điều trị trước khi lấy thai
Theo Balderas (2002), tỷ lệ sơ sinh tử vong ngay sau đẻ là 16,2%, của
Malik tỷ lệ này là 3,3%. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phan Trường Duyệt và
Ngô Văn Tài (1999), tỷ lệ tử vong sơ sinh ngay sau đẻ là 13,8% và của Lê Thị
Lan (2004) là 6,4%. Murphy và Stirrat chỉ ra nguyên nhân của tử vong sơ sinh
ngay sau đẻ là do: ngạt, chấn thương khi đẻ, chảy máu phổi, xuất huyết não
thất, bệnh màng trong..
b. Sơ sinh có cân nặng thấp và non tháng
Sơ sinh có cân nặng thấp (<2500g) rất hay gặp trong TSG kể cả khi đủ
tháng do thai nhi chậm phát triển trong tử cung. Cân nặng thấp còn do thai
non tháng do phải đình chỉ thai nghén nhằm cứu mẹ hoặc cứu con trong
những trường hợp đã điều trị tích cực mà tình trạng thai phụ không cải thiện
hoặc các xét nghiệm thăm dò tình trạng thai cho thấy nguy cơ thai có thể chết
trong tử cung.
Theo nghiên cứu của Murphy và Stirrat năm 1998 tại Anh, tỷ lệ đẻ non ở
thai phụ TSG là 42%, chủ yếu tuổi thai dưới 30 tuần và 80 % trường hợp phải
đình chỉ thai nghén bằng mổ lấy thai
Ở Việt Nam, theo các nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, năm

1999: tỷ lệ trẻ thấp cân là 48,8% và trẻ non tháng là 23,8%. Năm 2004, tỷ lệ
này là 52,5% và 49,8% [4]
Sơ sinh non tháng và chậm phát triển trong tử cung sẽ rất nhạy cảm với
các thuốc sử dụng trong gây mê đặc biệt các thuốc họ morphine và cũng kém
dung nạp hơn với tình trạng tụt huyết áp của mẹ trong gây tê tuỷ sống hoặc
ngoài màng cứng do đó các nhà gây mê hồi sức cần thận trọng cân nhắc trước
việc chọn phương pháp vô cảm để mổ lấy thai trước những trường hợp này.


25

c. Thai chết lưu trong buồng tử cung
Tình trạng bệnh lý trầm trọng của TSG đã gây các rối loạn về tuần hoàn
tử cung rau và hậu quả là gây ngừng trệ việc trao đổi chất cho thai nhi dẫn
đến thai chết lưu trong buồng tử cung.
Sibai trong nghiên cứu của mình đã chỉ ra rằng tỷ lệ thai chết lưu là 19,3% ở
các thai phụ có hội chứng HELLP, tỷ lệ này tăng lên 41,2% nếu tuổi thai dưới
30 tuần
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Ngô Văn Tài tỷ lệ thai chết lưu là 5,3%,
Lê Thị Mai là 7,3% [7]
1.2.7. Điều trị TSG
1.2.7.1. Điều trị nội khoa
a. Điều dưỡng chung
- Chăm sóc: Thai phụ nghỉ ngơi tại giường, nằm nghiêng trái nhằm tăng
cường tuần hoàn tử cung rau. Buồng bệnh ấm áp, yên tĩnh, ánh sáng dịu.
- Chế độ ăn: nhiều đạm, ăn nhạt tương đối
- Theo dõi hàng ngày: các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm, lượng nước
tiểu/ 24 giờ, tiến triển của bệnh, đáp ứng với điều trị
b. Các thuốc hạ áp
Mục tiêu của điều trị hạ áp là giữ cho huyết áp ổn định, không quá cao

và không hạ quá thấp để duy trì tuần hoàn tử cung rau
Các thuốc thường dùng:
- Alpha methyldopa (Aldomet, Dopegyt): ức chế hệ adrenergic, gây hạ
huyết áp do giảm sức cản ngoại biên, ít làm thay đổi nhịp tim và cung lượng
tim. Liều 1-3g/ngày
- Hydralazine: gây giãn mạch trực tiếp, tác dụng nhanh, có thể gây tăng
nhịp tim và cung lượng tim. Liều 100-200mg/ngày
- Các thuốc chẹn kênh canxi: