Đánh giá kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước một bó bằng kỹ thuật tất cảbên trong “all inside” qua

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dây chằng chéo trước (DCCT) là một dây chằng lớn có vai trò giữ vững
trong các chuyển động của khớp gối bằng cách chống lại sự dịch chuyển ra
trước và chuyển động xoay của mâm chày [1]. Đứt DCCT làm thay đổi động
học của khớp gối, làm mất vững và giảm chức năng của khớp gối. Đây cũng
là tổn thương hay gặp nhất trong chấn thương khớp gối. Theo thống kê tại
Mỹ, trung bình hàng năm có khoảng 35/100.000 người bị tổn thương DCCT
[2], khoảng 75.000 - 100.000 người được phẫu thuật tái tạo DCCT [3].
Đứt DCCT nếu không điều trị sẽ gây tổn thương thứ phát như: rách sụn
chêm, lỏng khớp, bong nứt sụn lồi cầu đùi và mâm chày, teo cơ, hạn chế vận
động và đẩy nhanh quá trình thoái hóa khớp gối. Vì vậy phục hồi chức năng
(PHCN) sớm sau phẫu thuật tái tạo lại dây chằng này có nhiều lợi ích như:
phục hồi lại chức năng khớp gối cũng như trở lại những hoạt động thể chất ở
mức cao tránh làm hỏng thêm các thành phần khác của khớp gối [4],[5].
Phục hồi chức năng sau phẫu thuật có hai quan điểm được sử dụng, đó là
quan điểm "bảo tồn": dùng nẹp bất động sau mổ 6- 8 tuần, đi hai nạng 12 tuần
chờ mảnh ghép lành sau đó bắt đầu tập và quan điểm "tích cực": cho tập vận
động sớm, tập đi chịu trọng lực sớm ngay sau mổ, sớm hòa nhập cuộc sống. Cả
hai quan điểm này đều có ưu điểm và nhược điểm riêng [6],[7],[8].
Mục đích của PHCN khớp gối sau tái tạo DCCT nhằm đạt được: tầm vận
động khớp tối đa, không sưng nề và tràn dịch khớp, cơ lực đối kháng tốt
nhưng vẫn bảo vệ được mảnh ghép. Tuy nhiên kết quả này phụ thuộc vào kỹ
thuật mổ, chất liệu thay thế dây chằng, cách cố định mảnh ghép và phương
pháp PHCN.


2
Tại Việt Nam cũng có các báo cáo về kết quả PHCN sau tái tạo DCCT,

nhưng chỉ nói đến vật liệu được sử dụng trong phẫu thuật. Chưa có nghiên cứu
hay báo cáo nào đánh giá kết quả PHCN về một kỹ thuật tái tạo DCCT riêng.
Hiện tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Xanh Pôn đang áp dụng
kỹ thuật tất cả bên trong “All - inside” trong tái tạo DCCT. Để đánh giá hiệu
quả hay những ưu thế của phương pháp này, chúng tôi nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật tái tạo dây
chằng chéo trước một bó bằng kỹ thuật tất cả bên trong “All inside” qua
nội soi” nhằm mục tiêu:
1-

Đánh giá kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật nội soi
tái tạo dây chằng chéo trước một bó bằng kỹ thuật tất cả bên trong “Allinside” tại bệnh viện Xanh Pôn.

2-

Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng khớp
gối sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước một bó bằng kỹ
thuật tất cả bên trong“All-inside” tại bệnh viện Xanh Pôn.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược về lịch sử nghiên cứu phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo
trước khớp gối: điều trị phẫu thuật và phục hồi chức năng.
1.1.1. Trên thế giới
- Năm 1936, Cambell là người đầu tiên mô tả phương pháp sử dụng 1/3
trong gân bánh chè để thay thế cho DCCT [9].

- Năm 1986, Moyes đã mô tả kỹ thuật sử dụng gân cơ bán gân có cuống
ở xương chày để tái tạo DCCT, nhưng khoan đường hầm và luồn mảnh ghép
được tiến hành qua kỹ thuật nội soi [10].
- Năm 1994, Pinczewski đã giới thiệu kỹ thuật tất cả bên trong (allinside) sử dụng vít chèn đầu tròn 8 mm (RCI) để cố định mảnh ghép gân cơ
chân ngỗng trong đường hầm [11].
- Năm 1997, Shelbourne KD; Gray T nghiên cứu 1057 bệnh nhân được
PHCN sau phẫu thuật tái tạo DCCT bằng gân bánh chè từ 1987- 1993. Sau 29 năm cho thấy: Tầm vận động khớp gối từ 5 0/0/1400, lực cơ tứ đầu đùi đạt
94% so với bên lành, tỷ lệ bệnh nhân đạt loại rất tốt 42%, tốt 47%, trung bình
10%, kém 1% [12].
- Năm 1999, Sue D và cs nghiên cứu 142 bệnh nhân sau tái tạo DCCT
bằng gân bánh chè, được tập vận động và tỳ nén sớm. Sau 6 tháng phẫu thuật
cho tập thể thao nhẹ, sau 8 tháng tiến hành thi đấu được. [13].
- Ngày nay các tác giả cũng đề cập và khuyến cáo nên chườm lạnh ngay
sau phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT khớp gối để giảm đau, giảm phù nề, hỗ trợ
cho quá trình tập vận động sớm đạt kết quả tốt hơn [14],[15],[16],[17].


4
- Sử dụng kích thích điện thần kinh cơ trong điều trị giảm đau, giảm phù
nề, hồi phục lại lực cơ đùi, TVĐ gấp và duỗi khớp gối cũng được Anderson
AF và Lipscomb AB cùng một số tác giả khác khuyến cáo và áp dụng [18],
[19],[20],[21],[22].
- Ngoài ra, thời điểm tập vận động sớm hay muộn cũng được các tác giả
quan tâm, có hai quan điểm được đề cập: Quan điểm thứ nhất "bảo tồn": dùng
nẹp bất động sau mổ 6- 8 tuần, đi hai nạng 12 tuần chờ mảnh ghép lành sau đó
bắt đầu tập. Nhược điểm đó là dễ có xơ dính trong khớp làm giảm tầm hoạt
động khớp, teo cơ và rối loạn dinh dưỡng [6]. Quan điểm thứ hai " tích cực":
cho tập vận động sớm, tập đi chịu trọng lực sớm ngay sau mổ. Tuy nhiên, quan
điểm này lại có nhược điểm dễ bị lỏng mảnh ghép và dễ bị tái chấn thương sau
mổ [7], [8].

1.1.2. Tại Việt Nam.
- Năm 2000, Nguyễn Tiến Bình phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT có 21 ca
dùng cơ chân ngỗng và 5 ca dùng gân bánh chè đều đạt tỷ lệ tốt trên 90% [23].
- Năm 2003, Nguyễn Quốc Dũng và cs nghiên cứu 50 bệnh nhân được
tái tạo DCCT tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 3/1999 9/2001, tác giả đã khẳng định: "Vật lý trị liệu- PHCN đóng vai trò quan trọng
và ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả phẫu thuật" [24].
- Năm 2006, Nguyễn Năng Giỏi, Nguyễn Tiến Bình đánh giá kết quả
phẫu thuật nội soi 116 trường hợp đứt DCCT, phục hồi DCCT sử dụng mảnh
ghép tự thân là gân bánh chè. Kết quả tốt 91.5%, trung bình và kém 8.5%.
Biến chứng đau chỗ lấy mảnh ghép và chè đùi, gãy xương bánh chè vẫn là
vấn đề bàn luận [25].


5
- Năm 2015, Trần Trung Dũng và Lê Thành Hưng nghiên cứu 39 bệnh
nhân được tái tạo DCCT bằng gân Hamstring tại bệnh viện Việt Đức từ tháng
7/2011- 12/2012 nhận định rằng: "có sự liên quan chặt chẽ giữa điểm số
Lysholm với PHCN sau phẫu thuật" [26].
- Năm 2001, Bùi Xuân Thắng, Nguyễn Quang Vinh, Dương Xuân Đạm
đã nghiên cứu 18 bệnh nhân được PHCN vận động sau phẫu thuật nội soi tái
tạo DCCT tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108, thời gian PHCN từ 8- 16
tuần, thu được kết quả: sau 8 tuần điều trị có 4 bệnh nhân đạt kết quả tốt; sau
12 tuần điều trị có 13/18 bệnh nhân đạt kết quả tốt; sau 16 tuần điều trị tất cả
các bệnh nhân đều đạt được tầm vận động khớp gối tốt, 2 bệnh nhân có dấu
hiệu ngăn kéo trước còn dương tính [27].
- Năm 2006, Bùi Xuân Thắng nghiên cứu 54 bệnh nhân được PHCN
khớp gối sau tái tạo DCCT bằng gân bánh chè qua nội soi tại bệnh viện Trung
ương Quân đội 108 cho kết quả PHCN chung sau 6 tháng có: 40% đạt rất tốt,
35,2% đạt tốt, 20,4% đạt trung bình, 3,7% đạt loại kém [28].
- Năm 2011, Nguyễn Hoài Nam nghiên cứu và đánh giá sau 3 tháng

PHCN cho 52 bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT tại bệnh viện
Trường Đại học y Hà Nội cho kết quả: 73,1% đạt tốt và rất tốt [29].
- Năm 2013, Nguyễn Thị Nụ và Lê Thị Bình nghiên cứu 355 bệnh nhân
được tái tạo DCCT và được tập PHCN sớm ngay sau phẫu thuật tại bệnh viện
Thể thao Việt Nam từ 05/2011- 5/2012 đã khuyến nghị: "bệnh nhân sau mổ tái
tạo DCCT khớp gối cần tập vận động sớm sẽ nhanh chóng phục hồi" [30].
Ngoài ra, hiện nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào công bố kết quả
PHCN khớp gối sau phẫu thuật tái tạo DCCT bằng kỹ thuật tạo đường hầm tất
cả bên trong “All- inside” qua nội soi.


6
1.2. Giải phẫu và sinh cơ học của khớp gối.
1.2.1. Giải phẫu học.
Khớp gối được tạo thành bởi ba diện khớp bao gồm lồi cầu trong và
mâm chày trong, lồi cầu ngoài và mâm chày ngoài và diện khớp tạo bởi rãnh
liên lồi cầu với bánh chè. Mâm chày hơi dốc từ trước ra sau khoảng 7 0- 100 hai
gai chày là ranh giới giữa mâm chày trong và ngoài: sừng trước của hai sụn
chêm trong và ngoài cùng dây chằng chéo trước (DCCT) bám vào phía trước
của hai gai chày; ngược lại, dây chằng chéo sau (DCCS) và sừng sau của hai
sụn chêm bám vào phía sau của hai gai chày. Khớp gối được vững chắc và
hoạt động theo một thể thống nhất về cơ sinh học là nhờ các yếu tố giữ khớp
tĩnh và yếu tố giữ vững động [31],[32],[33].
+ Yếu tố giữ vững khớp tĩnh:
- Sụn chêm trong và ngoài: là tổ chức được cấu tạo bởi mô sợi sụn
(fibrocartilage) chiếm 75%, elastin và proteoglycan 2,5% [34].
- Hệ thống bao khớp và dây chằng:
- Bao khớp: nối liền đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chày có
những nơi bao khớp dày lên và tiếp nối với hệ thống dây chằng bên.
- Hệ thống dây chằng bên trong (DCBT) và dây chằng bên ngoài

(DCBN) có chức năng giữ vững dạng và khép của khớp gối.
- Hệ thống DCCT và DCCS giữ cho xương chày không trượt ra trước
hoặc ra sau, chuyển động lăn trượt và xoay của lồi cầu đùi trên mâm chày
[35],[33],[36].
+ Yếu tố giữ vững khớp động: Bao gồm các nhóm cơ bao bọc quanh gối:
- Nhóm cơ phía trước: cơ tứ đầu gồm cơ thẳng đùi, rộng trong, rộng giữa
và thẳng đùi giữ vững phía trước khi gối duỗi thẳng.


7
- Nhóm cơ bên ngoài: cơ nhị đầu, dải chậu chày và cơ khoeo.
- Nhóm cơ bên trong: cơ may, cơ thon, cơ bán gân và cơ bán màng đều
bám tận vào mặt trước trong đầu trên xương chày.
- Nhóm cơ phía sau: cơ sinh đôi gồm hai đầu trong và ngoài giúp giữ
vững phía sau và hai bên gối [35].

Hình 1.1: Gân cơ xung quanh gối [35]
1.2.2. Sinh cơ học của khớp gối
+ Tầm vận động (TVĐ) khớp:
Cử động chủ yếu của khớp gối là gấp và duỗi được thực hiện với biên độ
từ 00 đến 1400. Các cử động xoay trong, xoay ngoài, dạng, khép rất ít, chỉ khi
gối gấp lại 300.
Mỗi tư thế thì có tầm hoạt động của khớp gối khác nhau như: khi đi trên
mặt phẳng thì gối gấp khoảng 600, nhưng khi lên cầu thang thì gối gấp 80 0,
hay ngồi buộc dây giầy thì gối gấp 1100. Ngoài cử động gấp duỗi thì chuyển
động bề mặt của xương chày và xương đùi còn có chuyển động xoay và trượt,
thay đổi theo hình dạng của bề mặt khớp.


8

Hình 1.2: Dịch chuyển tâm xoay theo hình chữ J trong vận động gấp duỗi gối
[37]

Hình 1.3: Chuyển động lăn và trượt của gối [38].
1.3. Giải phẫu và sinh cơ học dây chằng chéo trước.
1.3.1. Giải phẫu của DCCT.
DCCT được tạo bởi một dải mô liên kết đặc chứa các nguyên bào sợi và
các sợi collagen type I xếp song song với nhau. Diện tích của DCCT từ
nguyên ủy đến bám tận trung bình khoảng 113 đến 136 mm 2, trên diện cắt
ngang khoảng 36 đến 44 mm2.
+ Chiều dài DCCT: ở trong khớp từ 31- 35 mm và đường kính từ 9- 11
mm [39],[40],[36].


9

Hình 1.4: Giải phẫu DCCT: AM: bó trong; PL: bó ngoài [40]
+ Các điểm bám của DCCT:
Norwood và Cross thì cho rằng DCCT chia thành 3 bó [32], còn các
nghiên cứu giải phẫu gần đây đều thống nhất rằng DCCT bao gồm 2 bó chính:
bó trước trong và bó sau ngoài cuộn xoắn vào nhau bắt đầu từ mặt sau trong
của lồi cầu đùi đến bám vào mặt trước và ngoài giữa hai gai chày [40],[41],
[36],[42]. Girgis (1970) mô tả chi tiết về vị trí giải phẫu học nơi bám của
DCCT vào lồi cầu xương đùi và mâm chày rất phức tạp, nó tạo thành những
bó riêng biệt bám hình rẻ quạt. Điểm bám ở xương chày trải rộng hơn ở
xương đùi và ít ảnh hưởng đến sự thay đổi độ dài các bó sợi của DCCT [41],
[34].

10

Hình 1.5: Vị trí của hai bó DCCT.
(Màu trắng: bó sau ngoài; Màu đen: bó trước trong [41])
+ Sự thay đổi độ dài các bó sợi của DCCT: Bó trước trong căng nhiều
nhất khi gối gập 600- 900, có vai trò chủ yếu trong việc chống trượt ra trước
của mâm chày. Bó sau ngoài căng khi gối duỗi thẳng 0 0 và có vai trò chủ yếu
trong việc chống duỗi quá mức [32].

Hình 1.6: Vận động của hai bó DCCT khi duỗi và gấp gối
a: bó trước trong; b: bó sau ngoài [41].


11
+ Phân bố mạch máu, thần kinh của DCCT:
- Mạch máu cung cấp cho DCCT phát xuất từ động mạch gối giữa, nó
còn được cung cấp thêm bởi nhánh trong và ngoài của động mạch gối dưới
qua lớp mỡ đệm phía sau bánh chè.
- Thần kinh chi phối DCCT là nhánh của thần kinh chày, có các nhánh
của hệ thần kinh tự chủ phân bố vào để đảm bảo chức năng vận động tự động
theo cơ chế thụ cảm.
1.3.2. Sinh cơ học của DCCT.
DCCT có chức năng chống lại sự trượt ra trước của mâm chày so với lồi
cầu đùi, mức chống trượt ra trước lên đến 85% khi khám dấu ngăn kéo trước
với gối gập 900 và cẳng chân ở tư thế trung tính. Ngoài ra DCCT còn có vai
trò góp phần chống xoay và dạng hay khép khớp gối. Bó sau ngoài còn có tác
dụng chống lại sự duỗi quá mức của khớp gối. DCCT bình thường ít tải lực
nhất ở tư thế gối gập 300- 400 [10].
Năm 1984, Noyes và cs nghiên cứu trên xác cho rằng khả năng chịu lực
tối đa của DCCT đo được là 1750 N ± 269, độ chắc là 182 ± 33 N/mm. Độ

cứng chắc của DCCT ở người trẻ hơn người già [43].
Độ đàn hồi của DCCT là hiện tượng dây chằng trở lại trạng thái ban đầu
sau khi lực tác động vừa đủ lên nó không còn nữa. Những chấn thương lặp đi
lặp lại nhiều lần, lực tác động căng quá mức sẽ làm các bó sợi dãn ra không
hồi phục tính đàn hồi dẫn đến mất vững khớp gối [44].
1.4. Tổn thương đứt dây chằng chéo trước.
1.4.1. Lâm sàng
1.4.1.1. Cơ chế tổn thương


12
Cơ chế gián tiếp sự xoay quá mức của mâm chày so với lồi cầu đùi là
nguyên nhân chính gây đứt DCCT. Ireland đã báo cáo cơ chế gián tiếp này lên
đến 80% trong các trường hợp đứt DCCT. Tác giả cho là sự mất cân bằng
trong hai nhóm cơ tứ đầu đùi và cơ chân ngỗng gây nên bán trật xoay của
mâm chày so với lồi cầu đùi và làm đứt DCCT [34].
Tổn thương sụn chêm ngoài kèm theo thường gặp trong chấn thương
DCCT cấp tính, tổn thương sụn chêm trong thường gặp trong tổn thương cũ
DCCT [40].
1.4.1.2. Các dấu hiệu lâm sàng
- Đau khớp gối, đau gia tăng khi đi bộ nhiều, khi đi lên cầu thang. Có thể
gặp dấu hiệu lục cục, kẹt khớp ở bệnh nhân tổn thương sụn chêm kèm theo.
- Lỏng lẻo khớp gối, đây là dấu đặc hiệu của đứt DCCT.
- Sưng nề khớp gối, gối bị tổn thương sưng nề so với gối bên lành.
- Tràn dịch khớp gối, thường là dịch máu do chấn thương gây ra. Triệu
chứng này gây khó khăn cho việc khám lâm sàng trong thời kỳ đầu sau
chấn thương.
- Teo cơ vùng đùi, thường biểu hiện ở cơ tứ đầu đùi rõ nét nhất. Teo cơ
thường do bất động, giảm vận động gối do chấn thương gây nên [10].
+ Các nghiệm pháp khám lâm sàng để phát hiện đứt DCCT:

- Dấu hiệu Lachmann: Dùng lực nâng đều cẳng chân ra trước quan sát
và sờ bằng ngón cái để tìm sự di chuyển bất thường quá nhiều của mâm chày
ra trước so với bên lành và qui ước là dấu hiệu Lachmann (+). Dựa trên mức
độ trượt mâm chày ra trước dấu hiệu Lachmann được phân làm 4 độ: Độ 0 (-):
trượt ≤ 2mm; Độ 1 (1+): 3-5mm; Độ 2 (2+): 6-10mm; Độ 3 (3+): >10mm
[45],[46].


13

Hình 1.7: Dấu hiệu Lachman [47].
- Dấu hiệu ngăn kéo trước: bệnh nhân nằm ngửa với háng gấp 45 0, gối
gập 900, bàn chân nằm trên mặt giường khám và hoàn toàn thư giãn cơ. Thầy
thuốc ngồi đè lên mu bàn chân được khám để cố định, hai tay nắm vào 1/3
trên cẳng chân kéo nhẹ nhàng mâm chày ra trước và ghi nhận mức độ di
chuyển bất thường mâm chày ra trước nhiều hơn so với bên lành và được gọi
là dấu ngăn kéo trước dương tính [47].

Hình 1.8: Dấu hiệu ngăn kéo trước [47].


14
- Dấu hiệu bán trật xoay: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc đứng cùng
bên chân được khám dùng một tay nắm 1/3 trên ngoài cẳng chân ngay cổ
xương mác và tay kia đỡ bàn chân sao cho gối ở tư thế duỗi trong khi dạng
gối và xoay trong cẳng chân, cho gối gập từ từ khoảng 20 0- 300 sẽ có cảm giác
bán trật gối, tức sự di chuyển ra ngoài của mâm chày so với lồi cầu, kế đó gập
tiếp khớp lại 400 tự khớp được nắn vào. Đây còn gọi là dấu bán trật xoay
dương tính [47].

Hình 1.9: Dấu hiệu bán trật xoay [47].
1.4.2. Cận lâm sàng.
1.4.2.1 Cộng hưởng từ.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI): Năm 1983, chụp cộng hưởng từ được ứng
dụng trong chuyên ngành chấn thương chỉnh hình. Đây là một xét nghiệm dễ
thực hiện với độ tin cậy cao 95 - 98%, là phương tiện phối hợp hiệu quả với
khám lâm sàng để phát hiện các tổn thương đi kèm như: rách sụn chêm, tổn
thương dây chằng bên trong, bên ngoài, dây chằng chéo sau [48].


15

Hình 1.10: a: DCCT bình thường, b: Đứt DCCT, c: rách sụn chêm quai
sách [48].
1.4.2.2. Nội soi khớp gối.
Chẩn đoán chính xác thương tổn đứt DCCT và thấy trực tiếp biết loại
rách, vùng rách của sụn chêm và tình trạng sụn khớp, đồng thời có thể áp
dụng để hỗ trợ điều trị và là phẫu thuật ít xâm lấn.

Hình 1.11: a: DCCT bình thường, b: rách sụn chêm dạng quai sách [48].
1.4.3. Hậu quả của đứt DCCT
Khi DCCT bi ̣ đứt dẫn đến khớp gối mất vững khi hoạt động nếu không
điều trị sẽ dẫn đến hậu quả: Đau khớp, nhất là khi di chuyển; lỏng khớp; teo
yếu cơ tứ đầu đùi; hạn chế vận động khớp; tràn dịch khớp; rách sụn chêm;
thoái hóa khớp gối.


16
1.5. Điều trị tổn thương DCCT
1.5.1. Điều trị bảo tồn

- Khi DCCT bị rách một phần gây dãn dây chằng (độ I, II); những tổn
thương mới đến khớp còn sưng nề, tầm vận động khớp gối còn hạn chế;
những bệnh nhân không cần hoạt động thể lực để đạt thành tích cao; người
lớn tuổi thì có thể trì hoãn không điều trị phẫu thuật mà chỉ cần bất động và
tiến hành chương trình PHCN.
1.5.2. Điều trị phẫu thuật.
- Phẫu thuật mở khớp gối: Không còn áp dụng trên thế giới và Việt Nam.
- Phẫu thuật tái tạo DCCT qua nội soi: Khi đứt hoàn toàn DCCT (độ III);
độ trượt khớp gối trước- sau > 5 mm; phối hợp với các tổn thương khác như
sụn chêm, DCCS, DCBN, DCBT...; những bệnh nhân hoạt động thi đấu thể
thao thành tích cao; những bệnh nhân trẻ tuổi thì phẫu thuật tái tạo DCCT qua
nội soi bằng các mảnh ghép khác nhau.
+ Một số kỹ thuật mổ nội soi:
- Tạo đường hầm xương đùi từ ngoài vào (outside- in) hay còn gọi kỹ
thuật hai đường rạch da (two- incision technique).
- Tạo đường hầm xương đùi từ trong ra (inside- out).
- Kỹ thuật tạo đường hầm tất cả bên trong (all- inside).
1.5.2.1. Kỹ thuật tạo đường hầm tất cả bên trong“All inside”.
Mô tả kỹ thuật dùng nút treo khóa dây để cố định mảnh ghép.
+ Kỹ thuật lấy mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân: [49].
- Rạch da khoảng 4 cm phía trước trong xương chày, điểm bắt đầu cách
đường khe khớp khoảng 4 cm, song song và cách lồi củ xương chày 3 cm.


17
- Bóc tách mô dưới da để bộc lộ gân cơ thon và gân cơ bán gân. Sau khi
xác định rõ từng gân, bóc tách mô mềm và các mô sợi để kéo từng sợi gân ra
khoảng 3- 4 cm. Dùng chỉ tiêu chậm số 1 (Vicryl hay Safil) để bện gân.
- Dùng dụng cụ lấy gân (sripper) tuốt dọc sợi gân về chỗ nối giữa gân và
cơ phía trong đùi để lấy rời trọn bộ mảnh gân cơ.

Hình 1.12: Kỹ thuật lấy mảnh ghép [46].
+ Kỹ thuật khâu gân của phương pháp “All inside”.
- Cắt lọc sạch phần cơ chỉ chừa lại gân, khâu bện đầu gân còn lại, gập
đôi cả hai sợi gân tạo mảnh ghép 4 dải gân chập lại, đo đường kính và chiều
dài mảnh ghép gân để biết kích thước của đường hầm ở mâm chày và xương
đùi sau.
- Khâu bện gân bằng chỉ siêu bền và khâu cố định hai đầu gân vào
TightRope và Retrobutton, sau đó căng trên bàn căng gân chuyên dụng.


18

Hình 1.13: Kỹ thuật bện gân [50]

+ Khoan đường hầm:
Khoan đường hầm xương đùi qua đường vào trước trong khớp gối. Sử
dụng định vị đường hầm xương đùi để xác định vị trí khoan. Sau đó khoan
đường hầm đùi bằng mũi khoan có đường kính tương đương với đường kính
của mảnh ghép.
Dùng thước định vị và lưỡi khoan ngược từ trong ra của hãng Arthrex
để khoan đường hầm xương chày, khoan từ trong ra, ngay tại gốc dây chằng.
Tính toán sao cho tổng chiều dài đường hầm luôn luôn lớn hơn chiều
dài của gân ghép và các đường hầm không được qua thành xương.


19
Hình 1.14: Khoan đường hầm đùi [50].

Hình 1.15: Khoan đường hầm chày [50].

+ Luồn mảnh ghép vào đường hầm, kéo căng hai vòng chỉ của hai vòng
treo ở tư thế gối gấp 30º để vòng treo trượt dần từ từ vào nằm sát trên vỏ
xương cứng. Lúc này mảnh ghép sẽ được giữ căng vững chắc.

Hình 1.16: Luồn mảnh ghép gân vào đường hầm [50].


20

Hình 1.17. Minh họa cố định mảnh ghép bằng TightRope [50].
* Ưu điểm của phương pháp này là khoan tạo đường hầm xương đùi và
xương chầy đều từ trong ra. Cả hai đường hầm này đều chỉ đi hết một phần
xương, tức là dạng đường hầm “cụt”. Vì chỉ cần rạch da rất nhỏ để đưa 1 kim
Kirchner dẫn đường cho việc tạo đường hầm xương chầy nên phương pháp
này còn được gọi là phương pháp “không rạch da”. Do vậy đây được coi là kỹ
thuật ít xâm lấn, hậu phẫu ít đau hơn vì ít chấn thương mô mềm, tạo điều kiện
PHCN và thẩm mỹ. Có thể sử dụng các mảnh ghép ngắn (tiết kiệm được
chiều dài mảnh ghép, do đó làm tăng đường kính mảnh ghép làm cho độ vững
dây chằng tăng lên), làm cho mảnh ghép liền trên toàn bộ chu vi đường hầm
[51],[52],[53].
* Nhược điểm: Tạo điểm yếu tại miệng đường hầm, tại vị trí khâu gân.
Nút treo 2 đầu và được cố định trên chỉ siêu bền, độ chắc không đạt như các
kỹ thuật khác nên cần phải có thời gian để mảnh ghép được liền tốt.


21
1.5.2.2. Tình hình nghiên cứu tái tạo DCCT bằng mảnh ghép bốn dải gân cơ
thon và bán gân.
+ Cơ sinh học mảnh ghép dải gân cơ thon và bán gân:
- Cơ sinh học mảnh ghép: Theo Hamner sức chịu lực tối đa của một dải

cơ thon là 837 ± 138N và độ chắc (sức bền chịu đựng của dây chằng theo chu
kỳ vận động của khớp gối 160 ± 44N/mm), hai dải cơ bán gân là 2330 ± 452N
và độ chắc là 469 ±185N/mm, khi hai gân này chập lại có độ đàn hồi giống
DCCT. Mảnh ghép bốn dải gân cơ chân ngỗng có sức chịu lực là 35604108N và độ chắc là 206 -238% so với DCCT [54].
- Lực căng mảnh ghép khi cố định vào đường hầm: Mảnh ghép được
thay thế cho DCCT sẽ có 3 trạng thái: thứ nhất là quá chùng sẽ không đúng
chức năng chống trượt của mâm chày ra trước, thứ hai là quá căng thì gây
thoái hoá mảnh ghép, thứ ba là lực căng vừa đủ thì đảm bảo chức năng thay
thế DCCT và không gây quá tải lên mảnh ghép. Mảnh ghép bốn dải gân cơ
chân ngỗng cần một lực căng cao hơn so với gân xương bánh chè.
+ Phương tiện cố định mảnh ghép gân.
Cố định vít chêm chèn ép vào trong đường hầm gồm có vít titan hay vít
tự tiêu có răng mịn. Phương tiện này rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, tác dụng nén
ép mau lành gân nhưng có sức chịu lực ít từ 400-500N, dễ tuột gân thứ phát
nếu chưa liền gân.
Cố định treo mảnh ghép như Cross-pin, Trans-Fix, Endobutton,
Retrobutton, XO button trong đường hầm có sức chịu lực cao hơn vít chốt
ngang đến 1600N, tuy nhiên kỹ thuật khó hơn do cần phải khít giữa đường
kính gân và đường hầm để dễ liền gân với xương. Chưa có công trình nghiên
cứu dụng cụ cố định nào là tốt, vững chắc nhất và mau lành mảnh ghép nhất.


22
+ Sự lành mảnh ghép gân trong đường hầm [55],[56],[57],[58].
Thay đổi về mô học mảnh ghép gân cơ chân ngỗng sau khi tái tạo và quá
trình tập PHCN có liên quan với nhau. Mảnh ghép gân chắc nhất khi mới đặt
vào sau đó trải qua bốn giai đoạn thay đổi mô học như sau:
- Giai đoạn 1: Viêm vô mạch xảy ra sớm trong 2 đến 3 tuần đầu, dây
chằng sẽ yếu đi nhiều.
- Giai đoạn 2: Tăng sinh mạch lại từ 6 đến 8 tuần sau mổ.

- Giai đoạn 3: là sự tái tạo lại sợi collagen mới có cấu trúc giống DCCT
diễn ra từ từ theo chức năng khớp gối từ tuần thứ 8 đến 1 năm sau.
- Giai đoạn 4: là sự biệt hoá mảnh ghép thành cấu trúc mô giống DCCT
xảy ra từ 12 tháng đến 24 tháng sau mổ, giai đoạn này DCCT gần như lành
hoàn toàn.


23
1.5.2.3. Thời điểm phẫu thuật.
- Nhiều tác giả đã thống nhất thời điểm phẫu thuật tái tạo DCCT tốt nhất
là 6 tuần sau chấn thương. Bởi vì mức độ rủi ro gây xơ hóa khớp rất lớn, nếu
tiến hành tái tạo DCCT sớm sau chấn thương [12]. Hiện nay theo Nguyễn Tiến
Bình và cs, khớp gối đã thoát khỏi sưng nề, bệnh nhân không còn hạn chế TVĐ
khớp, đồng thời cũng là lúc đủ thời gian để các tổn thương phối hợp không
hoàn toàn tự hồi phục lại [59].
Theo Meighan AA và cs, lực cơ tứ đầu đùi trong nhóm phẫu thuật trì
hoãn 8- 12 tuần được hồi phục lại nhanh hơn trong nhóm phẫu thuật sớm
trong 2 tuần [60]. Trong khi đó, một số nghiên cứu thấy rằng, không có sự
khác biệt về kết quả đạt được hoàn toàn TVĐ khớp gối theo thời điểm phẫu
thuật sau tái tạo DCCT [61].
Theo nghiên cứu của Marcacci M và cs, theo dõi bệnh nhân 5 năm sau
tái tạo DCCT. Bệnh nhân phẫu thuật sớm trong 15 ngày sau chấn thương đã
trở lại hoạt động thể thao sớm, các khám xét lâm sàng, đo độ lỏng khớp gối
cho kết quả tốt hơn những bệnh nhân phẫu thuật tái tạo dây chằng muộn hơn
3 tháng sau chấn thương. Tác giả kết luận, nếu thực hiện chương trình PHCN
nhanh, phẫu thuật sớm cho những vận động viên trẻ sẽ giảm đi di chứng hạn
chế TVĐ khớp gối, lỏng khớp hay các tổn thương thoái hóa thứ phát hơn
những bệnh nhân phẫu thuật muộn [62].
1.6. Điều trị PHCN khớp gối sau phẫu thuật tái tạo DCCT qua nội soi.
1.6.1. Một số phương pháp vật lý trị liệu được sử dụng.

1.6.1.1. Nhiệt lạnh.
Theo Dương Xuân Đạm [63], Đặng Chu Kỷ [64], phương pháp điều trị
bằng nhiệt có thể áp dụng là: Nhiệt lạnh được áp dụng 24 đến 48 giờ đầu sau
phẫu thuật, bằng cách chườm đá lên vùng xung quanh khớp gối.


24
Tác dụng sinh lý của nhiệt lạnh: Gây co mạch tại chỗ, có thể lan rộng
nhờ cơ chế phản xạ; giảm chuyển hóa; tăng ngưỡng kích thích thần kinh;
giảm dẫn truyền cảm giác vận động thần kinh; giảm cảm giác thần kinh cơ khi
kéo; giảm tính đàn hồi tổ chức.
Mục đích: Giảm đau, giảm co rút, chống viêm, chống phù nề.
1.6.1.2. Nhiệt nóng.
Nhiệt nóng được sử dụng ở giai đoạn sau, khi khớp gối không còn sưng
nề, tràn dịch khớp, nhưng TVĐ khớp vẫn còn hạn chế. Thiết bị hay được sử
dụng là hồng ngoại.
* Hồng ngoại.
Ánh sáng hồng ngoại thuộc quang phổ có bước sóng trong khoảng từ
760 nm đến 3000 nm. Năng lượng hồng ngoại có thể được truyền qua da và
chuyển thành nhiệt cho điều trị nông. Hồng ngoại được bắt đầu điều trị bằng
chiếu nguồn điện qua một phần bề mặt khớp gối cùng một lúc. Khoảng cách
từ đèn đến bề mặt từ 45 đến 60 cm. Thời gian điều trị từ 20 phút.
+ Tác dụng sinh lý của hồng ngoại: Do tăng nhiệt độ bề mặt nên dẫn đến
giãn mạch tăng tuần hoàn bề mặt; tăng dinh dưỡng tổ chức; thư giãn cơ làm
tăng hiệu năng co cơ; giảm đau, thư giãn thần kinh.
1.6.1.3. Điều trị bằng dòng điện:
+ Điện xung giảm đau.
- Dùng dòng điện xung tần số thấp để điều trị giảm đau tại chỗ khớp gối
sau phẫu thuật. Dòng điện kích thích thần kinh qua da (TENS). Đây là dòng
kích thích thần kinh để làm giảm đau cơ năng. Cơ chế giảm đau trong trường

hợp này dựa trên lý thuyết kiểm soát đau của Melzack và Wall (sự kích thích
các sợi A biến cảm giác đau của những sợi C và A delta ở sừng sau), lý thuyết
hướng tâm.


25
Ngoài tác dụng giảm đau, đồng thời để kích thích nhóm cơ trước đùi
(đặc biệt là cơ tứ đầu) làm tăng sức khỏe của cơ, phát triển khối cơ hỗ trợ
trong quá trình gấp, duỗi khớp gối; làm giảm quá trình cứng khớp- gia tăng
TVĐ khớp gối.
1.6.2. Xoa bóp trị liệu.
- Là một nhóm những thủ thuật xoa nắn các mô của cơ thể một cách
khoa học, hệ thống, chủ yếu được thực hiện bằng hai tay của người điều trị
nhằm mục đích tác động lên hệ thần kinh, cơ, tuần hoàn.
- Hiệu quả sinh lý: là kích thích cơ quan cảm thụ da, tạo xung động thần
kinh truyền qua tủy sống lên não, tạo cảm giác thư giãn.
- Hiệu quả cơ học: Tăng tuần hoàn tĩnh mạch, bạch huyết do kỹ thuật
xoa bóp về hướng tim, giảm đau, giảm phù nề. Tạo sức ép sâu chống teo cơ,
chống xơ hóa, mềm tổ chức.
1.6.3. Vận động trị liệu.
1.6.3.1. Tác dụng của vận động trị liệu:
- Giảm đau, giảm phù nề.
- Là làm tăng sức mạnh và sức chịu đựng của các nhóm cơ trước đùi,
làm phì đại cơ, tăng tính mềm dẻo của cơ, bao khớp gối, phục hồi TVĐ của
khớp gối.
- Tái rèn luyện các cơ bị liệt mất chức năng ở các nhóm cơ trước đùi.
- Tăng thời gian tái hoạt động của cơ.
- Tạo thuận cho cảm thụ bản thể thần kinh cơ, tăng khả năng điều hợp
các động tác.
- Tăng cường độ vững của khớp gối.