ĐÁNH GIÁ GIAI đoạn BAN đầu UNG THƯ PHỔI KHÔNG tế bào NHỎ TRƯỚC và SAU CHỤP PETCT tại BỆNH VIỆN k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ THU NGA

§¸NH GI¸ GIAI §O¹N BAN §ÇU UNG TH¦
PHæI
KH¤NG TÕ BµO NHá TR¦íC Vµ SAU
CHôP PET/CT T¹I BÖNH VIÖN K

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ THU NGA

§¸NH GI¸ GIAI §O¹N BAN §ÇU UNG TH¦
PHæI
KH¤NG TÕ BµO NHá TR¦íC Vµ SAU
CHôP PET/CT T¹I BÖNH VIÖN K
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: CK 62722301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Vũ Hồng Thăng

HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Dịch tễ học ung thư phổi........................................................................3
1.2. Nguyên nhân gây bệnh ung thư phổi và các yếu tố nguy cơ..................4
1.2.1. Hút thuốc lá, thuốc lào....................................................................4
1.2.2. Yếu tố nghề nghiệp..........................................................................5
1.2.3. Các yếu tố khác...............................................................................5
1.3. Triệu chứng............................................................................................6
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................6
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng................................................................8
1.4. Chẩn đoán ung thư phổi.......................................................................12
1.4.1. Chẩn đoán xác định dựa vào.........................................................12
1.4.2. Chẩn đoán phân biệt......................................................................12
1.4.3. Chẩn đoán phân loại mô bệnh học................................................13
1.4.4. Đánh giá giai đoạn trong UTPKTBN............................................14
1.5. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ...............................................18
1.5.1. Phẫu thuật......................................................................................18
1.5.2. Xạ trị..............................................................................................18
1.5.3. Hóa trị............................................................................................19
1.5.4. Điều trị cụ thể theo từng giai đoạn................................................19
1.6. Vai trò PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn UTPKTBN.......................19
1.6.1. Nguyên lý chụp PET/CT...............................................................19

1.6.2. Đánh giá định tính và đánh giá mức độ hấp thu FDG theo các mức độ. .20
1.6.3. Vai trò PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn UTPKTBN................21
1.7. Vai trò PET/CT trong tiên lượng ung thư phổi không tế bào nhỏ........25


1.8. Vai trò PET/CT trong đánh giá đáp ứng với điều trị............................25
1.9. Các nghiên cứu về vai trò của PET/CT trong đánh giá giai đoạn bệnh
UTPKTBN của các tác giả trong và ngoài nước.........................................26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........28
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................28
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................28
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................28
2.2.3. Mẫu, cỡ mẫu..................................................................................29
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu................................................................29
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................29
2.2.6. Các biến số chỉ số trong nghiên cứu.............................................29
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................30
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................31
2.4. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu.....................................................................32
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................33
3.1. Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu...........................................33
3.1.1. Đặc điểm về giới, tuổi của đối tượng nghiên cứu.........................33
3.1.2. Các triệu chứng, hội chứng lâm sàng............................................34
3.1.3. Phân loại theo mô bệnh học..........................................................35
3.2. Đánh giá thực thể trên lâm sàng và kết quả chụp PET/CT..................35
3.3. Đánh giá khối u nguyên phát................................................................36
3.3.1. Đánh giá khối u nguyên phát trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và

PET/CT...................................................................................................36
3.3.2. Vị trí u...........................................................................................36


3.3.3. Kích thước u..................................................................................37
3.3.4. Khối u nguyên phát ngấm thuốc cản quang và bắt FDG..............37
3.3.5. Mối liên quan giữa khối u tăng ngấm thuốc cản quang và tăng hấp
thu FDG...................................................................................................38
3.3.6. Giai đoạn u nguyên phát...............................................................38
3.3.7. Mối liên quan giữa kích thước u và Max SUV.............................38
3.4. Đánh giá hạch vùng..............................................................................39
3.4.1. Đánh giá hạch vùng bằng CLVT và PET/CT................................39
3.4.2. Đánh giá mức độ xâm lấn hạch vùng bằng CLVT và PET/CT.....39
3.4.3. Đánh giá hạch vùng bằng các phương pháp chẩn đoán khác và
PET/CT...................................................................................................39
3.4.4. Mối liên quan giữa kích thước hạch và Max SUV........................40
3.5. Di căn xa...............................................................................................40
3.5.1. Đánh giá di căn xa bằng các phương pháp....................................40
3.5.2. Đánh giá các vị trí di căn xa..........................................................41
3.5.3. Đánh giá kích thước các ổ di căn và khả năng ngấm thuốc cản
quang cũng như Max SUV......................................................................41
3.6. Phân loại giai đoạn trước và sau khi chụp PET/CT.............................42
3.6.1. Phân chia giai đoạn trước và sau chụp PET/CT............................42
3.6.2. Thay đổi giai đoạn trước và sau chụp PET/CT.............................42
3.7. Hướng điều trị......................................................................................43
3.7.1. Hướng điều trị chung....................................................................43
3.7.2. Sự thay đổi từ giai đoạn mổ được sang không mổ được...............43
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................44
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Định nghĩa ký hiệu T, N, M theo AJCC lần thứ 8 năm 2018 .........15
Bảng 1.2. Giai đoạn ung thư phổi nguyên phát...............................................17
Bảng 3.1: Các triệu chứng, hội chứng lâm sàng khi bệnh nhân nhập viện.....34
Bảng 3.2: Thực thể trên thăm khám lâm sàng và kết quả chụp PET/CT.......35
Bảng 3.3: Khối u nguyên phát trên chụp X quang thường quy và PET/CT....36
Bảng 3.4: Khối u nguyên phát trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và PET/CT....36
Bảng 3.5: Vị trí u nguyên phát........................................................................36
Bảng 3.6: Các mức độ ngấm thuốc cản quang và bắt FDG............................37
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa khối u tăng ngấm thuốc cản quang và tăng hấp
thu FDG.........................................................................................38
Bảng 3.8: Giai đoạn T qua CLVT và PET/CT.................................................38
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa kích thước u và Max SUV...............................38
Bảng 3.10: Đánh giá hạch vùng bằng CLVT và PET/CT...............................39
Bảng 3.11: Đánh giá mức độ xâm lấn hạch vùng bằng CLVT và PET/CT.....39
Bảng 3.12: Đánh giá hạch vùng bằng các phương pháp chẩn đoán khác và
PET/CT.........................................................................................39
Bảng 3.13. Các phương pháp phát hiện M xa.................................................40
Bảng 3.14. Các vị trí di căn xa........................................................................41
Bảng 3.15. Kích thước khối di căn và khả năng ngấm thuốc hoặc Max SUV...41
Bảng 3.16: Thay đổi giai đoạn trước và sau chụp PET/CT.............................42
Bảng 3.17. Sự thay đổi từ giai đoạn mổ được sang không mổ được..............43


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mới mắc theo giới và tỷ lệ mới mắc, tử vong chung ở Việt Nam. .3
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới, tuổi của đối tượng nghiên cứu.......................33

Biểu đồ 3.2: Phân loại đối tượng theo thể mô bệnh học.................................35
Biểu đồ 3.3: Kích thước u nguyên phát trên CLVT và PET/CT.....................37
Biểu đồ 3.4. Mối liên quan giữa kích thước hạch và Max SUV.....................40
Biểu đồ 3.5. Phân chia giai đoạn trước và sau chụp PET/CT.........................42
Biểu đồ 3.6. Hướng điều trị trước và sau chụp PET/CT.................................43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) là bệnh lý ác tính xuất phát từ biểu mô niêm mạc
phế quản, phế nang, từ các tuyến của phế quản hoặc từ các thành phần khác
của phổi.
UTP là loại ung thư chiếm vị trí hàng đầu về tỉ lệ mắc cũng như tỉ lệ tử
vong trên toàn thế giới. Chỉ tính riêng năm 2018 trên thế giới có khoảng
2.093.876 trường hợp mới mắc, chiếm 11,6% tổng số ca mới mắc của tất cả
các loại bệnh ung thư với số ca tử vong là 1.761.007. Ở Việt Nam, theo
GLOBOCAN 2018, ung thư phổi mới mắc là 23.667 ca (chiếm 15,48%), tử
vong hơn 20.710 ca (chiếm 19,2%), chỉ sau ung thư gan. Ung thư phổi đứng
hàng đầu về tỉ lệ mới mắc ở nam giới (35,4/100.000 dân) và thứ 2 ở nữ giới
sau ung thư vú (11,1/100.000 dân). Tỉ lệ tử vong ở nam và nữ là 19,0/100.000
dân [1].
Dựa vào đặc điểm lâm sàng, diễn biến bệnh, chiến lược điều trị và tiên
lượng, ung thư phổi được chia làm 2 nhóm giải phẫu bệnh chính: ung thư phổi
không phải tế bào nhỏ (UTPKTBN) và ung thư phổi tế bào nhỏ (UTPTBN).
UTPKTBN chiếm khoảng 85% các trường họp ung thư phổi
Chẩn đoán xác định UTP thường dựa vào các triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng: chụp X quang thường quy, chụp cắt lớp vi tính (CT), nội soi
phế quản…Trong đó sinh thiết khối u xác định mô bệnh học là tiêu chuẩn
vàng trong chẩn đoán UTP.

2

Giai đoạn tại thời điểm chẩn đoán ban đầu là yếu tố dự báo sự sống còn
và giúp bác sỹ lâm sàng lựa chọn các hướng điều trị khác nhau. Điều trị đối
với UTP giai đoạn I và II ưu tiên phẫu thuật, giai đoạn III ưu tiên xạ trị hoặc
phẫu thuật, giai đoạn IV ưu tiên hóa trị. Giai đoạn bệnh liên quan mật thiết
với tiên lượng bệnh: giai đoạn IA, IB, IIA, IIB thời gian sống tới 5 năm lần
lượt là 49%; 45%; 31%; 30%, trong khi đó giai đoạn IIIA, IIIB, IV thời gian
sống thêm 5 năm tương ứng là 14%, 5%, 1% [2].
Đánh giá khối u nguyên phát và giai đoạn bệnh UTPKTBN dựa vào
khám lâm sàng, chụp XQ, siêu âm, MRI, CT, xạ hình xương... Đây là những
phương pháp chẩn đoán thông thường, đã đóng góp rất nhiều cho việc chẩn
đoán giai đoạn nhưng giá trị chẩn đoán còn hạn chế. Chụp PET/CT sử dụng
18FDG vừa ghi hình giải phẫu, vừa ghi hình chuyển hoá tổn thương, có độ
nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao hơn. PET/CT giúp xác định giai đoạn
bệnh chính xác hơn giúp người thầy thuốc quyết định chiến lược điều trị đúng
và nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
Hiện nay, trên thế giới ở các nước phát triển, chụp PET/CT với 18FDG
đã áp dụng khá rộng rãi trong chẩn đoán xác định giai đoạn bệnh trong ung
thư nói chung và UTP nói riêng. Ở Việt Nam, kỹ thuật chụp PET/CT mới bắt
đầu ứng dụng trong ung thư từ năm 2009, các nghiên cứu về chẩn đoán giai
đoạn trước và sau chụp PET/CT trong UTP còn chưa nhiều. Do vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá giai đoạn ban đầu ung thư phổi
không tế bào nhỏ trước và sau chụp PET/CT tại bệnh viện K” với các
mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phổi
không tế bào nhỏ trước và sau chụp PET/CT
2. Nhận xét sự thay đổi giai đoạn và thái độ điều trị của PET/CT trong

chẩn đoán giai đoạn bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học ung thư phổi
Theo GLOBOCAN 2018, ung thư phổi chiếm tỉ lệ cao nhất về tỉ lệ mắc
và tử vong trong các bệnh lí ung thư trên phạm vi toàn cầu.
Chỉ tính riêng năm 2018, đã có thêm 2.093.876 trường hợp mới mắc
(chiếm 11,6% tổng số ca mới mắc), Châu Á chiếm hơn một nửa số ca mắc
mới và tử vong do ung thư. Ung thư phổi chiếm số tử vong lớn nhất khoảng
1,8 triệu ca, trong 18,4% tổng số ca tử vong chung do ung thư.
Theo giới tính, ung thư phổi là loại ung thư được chẩn đoán phổ biến
nhất ở nam giới (14,5% tổng số trường hợp ở nam giới so với nữ giới là
8,4%) và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư ở nam giới (22%).
Ngày nay, người ta cũng lo lắng về việc gia tăng tỷ lệ ung thư phổi ở nữ.

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mới mắc theo giới và tỷ lệ mới mắc, tử vong chung ở Việt Nam


4

Ở Việt Nam, theo số liệu mới nhất của GLOBOCAN 2018, ung thư
phổi đứng thứ 2 về tỉ lệ mới mắc ở nam giới sau ung thư gan (35,4/100.000
dân) và thứ 2 ở nữ giới sau ung thư vú (11,1/100.000 dân). Tỉ lệ mới mắc
chung cho cả 2 giới là 21,7/100.000 và tỉ lệ tử vong ở nam là 19/100.000. Dân
số Việt Nam là 96.491.142 người, tổng số ca mắc mới là 164.671 trong đó
ung thư phổi là 23.667 (15,48%), số ca tử vong là 114.871 thì ung thư phổi

20.710 (19,2%), chỉ sau ung thư gan [1]
1.2. Nguyên nhân gây bệnh ung thư phổi và các yếu tố nguy cơ
1.2.1. Hút thuốc lá, thuốc lào
Người ta đã xác định được nhiều nguyên nhân gây UTP, trong đó đại đa
số UTP là do chất sinh ung thư và các yếu tố tạo u vào cơ thể theo đường hút
thuốc lá. Theo Tổ chức Y tế thế giới, trong thế kỷ thứ XX, hút thuốc lá, thuốc
lào, xì gà, tẩu hoặc các dạng hút thuốc khác có đốt sợi thuốc lá (gọi chung là
thuốc lá) gây chết 100 triệu người trên toàn thế giới. Hiện nay hút thuốc lá
giết hại khoảng 5 triệu người hàng năm [3].
Thuốc lá chứa hơn 4000 loại hóa chất, trong đó có khoảng 40 chất gây
ung thư trong đó có hợp chất thơm có vòng đóng như: 3 - 4 benzopyren, các
dẫn xuất hydrocarbon đa vòng có khí nitơ, aldehyt, nitrosamine, ceton. Các
chất này làm biến đổi niêm mạc, biến đổi tế bào dẫn tới ác tính hóa [4].
Người hút thuốc lá có nguy cơ mắc UTP cao hơn so với người không
hút thuốc lá từ 6 đến 30 lần tùy theo tuổi bắt đầu hút và số lượng thuốc hút
tính theo đơn vị bao năm (bao năm = số bao hút mỗi ngày x số năm hút).
Nghiên cứu thống kê dịch tễ cho thấy, 86% UTP ở nam giới và 46% ở
nữ giới có liên quan tới thuốc lá. Hút thuốc lá thụ động cũng làm tăng nguy
cơ UTP lên gấp 1,5 lần so với người không tiếp xúc với khói thuốc [4].


5

Rượu và thuốc lá: rượu đóng vai trò vừa là chất gây bỏng làm biến đổi
niêm mạc, vừa là dẫn chất để các chất gây ung thư trong thuốc lá đi vào cơ
thể nhanh nhất, người vừa uống rượu vừa hút thuốc tăng nguy cơ ung thư
phổi lên 10-20% so với hút thuốc đơn thuần [4]
1.2.2. Yếu tố nghề nghiệp
Công nhân làm việc trong môi trường có phơi nhiễm với một trong các
yếu tố sau đây có nguy cơ mắc ung thư phổi [3], [4], [5], [6]:

+ Tia xạ ion hóa (Radon): trong các hầm mỏ, một số công trình xây
dựng dân dụng, tình trạng ô nhiễm khí radon từ các vật liệu
+ Chrome, sắt, arsenic, nikel, silice, chloro-methyl-ether, các
hydrocarbon thơm đa vòng
+ Amiăng: khi con người tiếp xúc với bụi amiăng thì nguy cơ mắc ung
thư phổi tăng lên gấp 10 lần, đặc biệt nếu người đó có hút thuốc lá kèm theo,
nguy cơ sẽ tăng lên 100 lần.
1.2.3. Các yếu tố khác
- Yếu tố di truyền
Những biến đổi nhiễm sắc thể không phục hồi như bất hoạt các gen ức
chế u và hoạt hóa những gen sinh ung thư bao gồm: khuếch đại gen MYC, đột
biến gây bất hoạt gen MYC, đột biến gây hoạt hóa gen RAS, đột biến gây bất
hoạt gen P53, gen P16 và gen RB. Những bất thường này kích thích ung thư
phổi phát triển và thoát khỏi sự chết theo chương trình (apoptosis) [4], [6].
- Tia xạ: khí moutard (trong thế chiến thứ nhất), bom nguyên tử, xạ trị
cho bệnh nhân u lympho không Hodgkin.
- Do ô nhiễm không khí: ở các vùng, các khu công nghiệp.
- Bệnh lý phế quản phổi: xơ phổi, sau lao phổi, sarcoidosis...


6

- Yếu tố dinh dưỡng: một số nghiên cứu chỉ ra rằng bữa ăn ít rau và hoa
quả, bữa ăn nhiều thực phẩm, nướng, chiên có nguy cơ mắc ung thư phổi cao
hơn, đặc biệt có phơi nhiễm với khói thuốc lá kèm theo [4].
1.3. Triệu chứng
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
1.3.1.1. Giai đoạn sớm
Triệu chứng sớm của ung thư phế quản phổi rất nghèo nàn và ít đặc
hiệu nên thường bị bỏ qua. Triệu chứng báo động ung thư có thể gặp trong

giai đoạn này là ho khan: ho kéo dài, điều trị kháng sinh không kết quả, dễ
nhầm với bệnh viêm phế quản.
1.3.1.2. Giai đoạn rõ rệt
* Các triệu chứng hô hấp
- Ho tăng lên, có thể ho đờm lẫn máu.
- Khó thở: gặp ở giai đoạn muộn khi u to, chèn ép, bít tắc đường hô hấp.
- Đuôi khái huyết.
- Khò khè, thở rít do u chèn ép phế quản lớn.
* Các triệu chứng do u xâm lấn và chèn ẻp
- Các triệu chứng xâm lấn thành ngực:
+ Đau ngực: vị trí điểm đau thường tương ứng với khối u
+ Hội chứng tràn dịch màng phổi.
+ Hội chứng Pancoast - Tobias xuất hiện khi khối u đỉnh phổi chèn ép
rễ đám rối thần kinh cánh tay với triệu chứng đau kèm theo rối loạn cảm giác
vùng trên xương đòn, bả vai lan ra mặt trong cánh tay, đau liên tục.
+ Hội chứng giao cảm (Claude - Benard – Horner): sụp mi mắt, sâu
hõm mắt, co đồng tử, da nửa mặt bên đau nề, đỏ.
- Hội chứng trung thất
+ Nấc và khó thở: do chèn ép dây thần kinh hoành


7

+ Khàn tiếng: khối u ở phổi trái lan vào trung thất hoặc do hạch di căn
ở sát mặt dưới đoạn ngang quai động mạch chủ chèn ép dây thần kinh quặt
ngược. Khi soi thanh quản thấy dây thanh âm trái bị liệt.
+ Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: khối u thuỳ trên phổi phải
xâm lấn trực tiếp vào tĩnh mạch chủ trên hoặc hạch di căn ở trung thất. Phù
nề ở cổ, mặt về sau lan xuống phần trên ngực phù áo khoác. Ngoài ra có thể
thấy các triệu chứng xanh tím nhẹ ở môi, mũi, tĩnh mạch cảnh ngoài nổi rõ.

+ Hội chứng chèn ép tim cấp: do tràn dịch màng tim.
+ Nuốt nghẹn: u chèn ép thực quản gây nuốt nghẹn cần chụp thực
quản để biết liên quan của u với thực quản.
* Các triệu chứng di căn
- Di căn não: hội chứng tăng áp lực nội sọ & liệt thần kinh khu trú.
- Di căn xương: đau xương, gãy xương bệnh lý.
- Di căn gan, di căn tuyến thượng thận cũng rất hay gặp.
- Hạch: thượng đòn, nách.
- Nốt di căn dưới da vùng ngực.
* Các hội chứng cận u
- Hội chứng Pierre - Marie:
+ Các đầu ngón tay và ngón chân to (dùi trổng).
+ Đau các khớp ở chi như: cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân
+ Các đầu chi trên và dưới to lên, nhất là cổ tay, cổ chân.
+ Dấu hiệu rối loạn vận mạch và cường giao cảm - phế vị như: xanh
tím cục bộ, da nóng, tiết mồ hôi, tê bì.
- Hội chứng Schwartz-Barter: Khối u bài tiết peptide có hoạt tính giống
hormone ADH làm Natri máu giảm do pha loãng, Natri niệu bình thường, có
thể dẫn tới lú lẫn, hôn mê co giật.


8

- Hội chứng Cushing: Khối u bài tiết peptide có hoạt tính giống hormon
ACTH hoặc tiền thân của ACTH.
- Tăng canxi máu: Khối u bài tiết peptide có hoạt tính giống hormone TH.
- Vú to ở nam giới, 1 hoặc 2 bên, giọng cao, teo tinh hoàn: Khối u bài
tiết peptide có hoạt tính giống hormone Gonadotropine.
- Hội chứng sốt: sốt cao liên tục do khối u bài tiết yếu tố hoại tử u
(TNF).

- Đau nhức xương khớp.
1.3.1.3. Toàn thân
- Gầy sút cân, sốt nhẹ, mệt mỏi.
- Đánh giá toàn trạng dựa theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) [7]:
Mức độ

Tình trạng

0

Hoạt động bình thường

1

Mệt, hoạt động bị hạn chế ít

2

Nằm tại giường <50 % thời gian ban ngày

3

Nằm tại giường > 50 % thời gian ban ngày

4

Nằm liệt giường

9

1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.3.2.1. X quang phổi quy ước
X quang phổi quy ước là phương pháp chẩn đoán hình ảnh cơ bản, đầu
tiên để xác định khối u. Vì vậy, nó đóng vai trò quan trọng trong việc phát
hiện UTP [3], [4], [5], [6]. Biểu hiện trên X quang của UTP rất đa dạng.
* Hình ảnh trực tiếp:
- Đám mờ có cuống, ranh giới ngoài không nét, ranh giới phía trong
hòa vào trung thất.
- Nốt mờ ở trong nhu mô phổi, đôi khi hoá hang với thành dày và
không đều.
- Một hoặc nhiều đám mờ phế nang (ung thư tiểu phế quản phế nang).
- Có thể có rối loạn thông khí phân thuỳ, thùy, hoặc một phổi.
* Hình ảnh gián tiếp:
- Hình ảnh quá sáng do tắc phế quản bán phần làm giữ khí ở vùng phổi đó.
- Hình ảnh xẹp phổi một phần.
- Có thể kết hợp các hình ảnh di căn hạch trung thất, tràn dịch màng
phổi, tổn thương kẽ, nhiều nốt mờ, hủy xương sườn, vòm hoành cao lên.
1.3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomoghraphy - CT)
Năm 1973, Hounsfield cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp vi tính
(CLVT) đầu tiên dựng để chụp CLVT sọ não. Năm 1993, xuất hiện máy chụp
CLVT xoắn ốc đầu tiên. Gần đây có các máy chụp CLVT đa dãy (MSCT), với
các máy chụp CLVT như hiện nay có thể thực hiện:
- Chụp CLVT thường quy chỉ định trong chẩn đoán các đám mờ ở phổi.
- Chụp CLVT độ phân giải cao, lớp mỏng 1mm: hữu ích trong chẩn
đoán bệnh phổi kẽ, viêm bạch mạch do ung thư ...


10

- Chụp CLVT xoắn ốc đa dãy, tái tạo hình ảnh không gian 3 chiều: hữu
ích trong chẩn đoán các khối u phế quản gốc, khí quản.Trên phim chụp CLVT,
tỷ trọng các tổ chức được chia theo bậc thang Hounsfield Unit (HU).
Chụp CLVT cho phép chia ngực thành các lớp có chiều dày từ 5-10
mm, cho phép chẩn đoán các tổn thương nhỏ và cho hình ảnh có độ tương
phản cao gấp 10 lần so với phim XQ thường, loại bỏ được nhiều hình chồng
lấp của cấu trúc giải phẫu, làm tăng thêm độ chính xác cho chẩn đoán. Ngoài
ra, chụp CLVT với thuốc cản quang tĩnh mạch còn cho phép đánh giá tình
trạng mạch máu, tưới máu của tổ chức cần nghiên cứu. phân biệt được đó là
phồng động mạch, áp xe hay ổ viêm, phát hiện thêm các nốt khác từ đó làm
thay đổi chỉ định ngoại khoa. Với UTP, chụp CT cho phép xác định chính xác
vị trí giải phẫu, mức độ lan rộng của khối u.
Hình ảnh CLVT chỉ dựa vào đặc điểm hình thái nên nhiều khi khó phân
biệt u lành với u ác, khó đánh giá tái phát trong các trường hợp sau tia xạ (khó
phân biệt với u xơ với sẹo), cũng như còn bỏ sót nhiều trong chẩn đoán hạch
di căn < lcm.

.
Hình 1.1: Tổn thương u phổi xâm lấn thành ngực và di căn gan đa ổ trên CT
1.3.2.3. Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging- MR1)
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân có giá trị hơn CLVT trong đánh giá các
tổn thương ở đỉnh phổi, trên cơ hoành, di căn não, thần kinh trung ương, xâm
lấn vào ống sống, thành ngực, hạch rốn phổi hay vào mạch máu. MRI có độ
nhạy, độ đặc hiệu trong UTP cao hơn CLVT ngực.


11

* Chụp phế quản có cản quang cho hình ảnh:

- Phế quản bị cắt cụt.
- Phế quản bị chít hẹp một phần.
- Hình ảnh phế quản bị chít hẹp phối hợp với giãn ở phế quản ở phía dưới.
- Phế quản bị đẩy lệch vị trí bình thường của nó.
- Hình ảnh đáy chén trong một vài khối u dạng polyp.
* Chụp MRI ổ bụng, sọ não, xương cột sống phát hiện các tổn thương
di căn
1.3.2.4. Siêu âm
Siêu âm được chỉ định trong những trường hợp:
- Tổn thương đặc của nhu mô phổi hoặc màng phổi sát thành ngực,
hướng dẫn cho chọc hút tế bào hoặc sinh thiết phổi xuyên thành ngực.
- Tràn dịch màng phổi: chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi, đánh
giá tình trạng vách hóa khoang màng phổi, hướng dẫn cho chọc tháo hoặc
chọc dò dịch màng phổi.
- Siêu âm tìm các di căn vào gan và các tạng trong ổ bụng, phần mềm.
- Siêu âm Doppler tĩnh mạch các chi nhằm phát hiện các huyết khối thứ
phát do ung thư phổi.
1.3.2.5. Các phương pháp chẩn đoán khác
* Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh học - tế bào học UTP:
- Nội soi phế quản cho phép quan sát trực tiếp những thay đổi bệnh lý
của khí-phế quản [8]. Nội soi phế quản ngoài đánh giá tổn thương xâm lấn tại
chỗ còn giúp cho việc lấy bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh
- Các thủ thuật lấy bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh - tế bào:
+ Sinh thiết phế quản qua nội soi.


12

+ Sinh thiết xuyên thành phế quản: làm xét nghiệm giải phẫu bệnh có
giá trị chẩn đoán quyết định.

+ Chải phế quản, rửa phế quản.
+ Chọc sinh thiết xuyên thành ngực.
+ Chọc hút, sinh thiết hạch thượng đòn.
+ Chọc hút dịch màng phổi tìm tế bào ung thư, sinh thiết màng phổi.
* Các kỹ thuật y học hạt nhân (YHHN):
- Xạ hình tưới máu phổi và xạ hình thông khí phổi: đánh giá chức năng
thông khí và tưới máu phổi. Hình ảnh khối u choán chỗ trong phổi.
- Xạ hình khối u phổi với Tc99m-MIBI: giúp chẩn đoán u nguyên phát,
di căn, đánh giá kết quả điều trị.
- Chụp PET/ CT với 18FDG: phát hiện sớm, chính xác u nguyên phát,
di căn hạch và di căn xa.
- Xạ hình xương với Tc99m-MDP: chẩn đoán di căn xương của UTP.
* Các kỹ thuật khác
- Thăm dò chức năng hô hấp: đánh giá chức năng thông khí của phổi.
- Định lượng các chất chỉ điểm khối u: CEA, Cyfra 21-1
1.4. Chẩn đoán ung thư phổi
1.4.1. Chẩn đoán xác định dựa vào
- Các triệu chứng lâm sàng như mô tả ở trên, tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào.
- Các dấu hiệu X quang, CT, MRI, xạ hình, PET/CT.
- Nội soi phế quản, chọc sinh thiết xuyên thành ngực...
- Tiêu chuẩn vàng: kết quả giải phẫu bệnh.
1.4.2. Chẩn đoán phân biệt


13

Trong một số trường hợp UTP cần phải được phân biệt với nhiều bệnh
lý khác ở phổi như: viêm phổi, áp xe phổi, viêm phổi áp xe hóa, lao phổi, tràn
dịch màng phổi, hen phế quản, u lành...Việc chẩn đoán phân biệt dựa vào
bằng chứng mô bệnh học.

Nội soi phế quản cho phép đưa đầu dò đến tận khối u, mô tả đặc điểm
bề mặt khối u, ước lượng khoảng cách từ khối u đến carina, có thể chọc sinh
thiết qua thành phế quản làm giải phẫu bệnh cho kết quả chính xác. Tuy nhiên
khối u ở ngoại vi làm hạn chế khả năng của phương pháp này [8].
Hình ảnh XQ, CLVT có thể cho phép phân biệt UTP với các khối u
khác ở phổi nhờ vào tính chất của khối u là đa cung, có gai tua, xâm lấn vào
tổ chức xung quanh, tỷ trọng tăng không đồng nhất.
Chẩn đoán YHHN không những đánh giá về hình thái mà còn đánh giá
chức năng, chuyển hóa, cho phép phân biệt khối u lành tính với ác tính nhờ
khả năng bắt giữ dược chất phóng xạ (DCPX) của các khối u khác nhau. Đây
là những ưu điểm của chẩn đoán YHHN giúp bổ sung tốt cho hình ảnh XQ
trong chẩn đoán phân biệt UTP với các khối u khác.
1.4.3. Chẩn đoán phân loại mô bệnh học
Năm 2015, một phân loại quốc tế được đề nghị cho UTP với sự thống
nhất của Hội nghiên cứu UTP quốc tế, Hội lồng ngực Hoa Kỳ và Hội hô hấp
Châu Âu [11]:
- Ung thư biểu mô tuyến chiếm sấp xỉ 59% trường hợp
+ Ung thư biểu mô tuyến thứ típ hỗn hợp
+ Ung thư biểu mô tuyến nang
+ Ung thư biểu mô tuyến nhú
+ Ung thư biểu mô tiểu phế quản phế nang loại: không nhầy, nhầy,
hỗn hợp hoặc trung gian


14

+ Ung thư biểu mô tuyến đặc chế nhầy loại: tuyến bào thai, nhầy
(dạng keo), tuyến nang nhầy, tế bào nhẫn, tế bào sáng.
- Ung thư biểu mô tuyến vảy: 0,4% đến 4%
- Ung thư biểu mô vảy: loại nhú, tế bào sáng, tế bào nhỏ, tế bào đáy

- Ung thư tế bào lớn
+ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn
+ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn tổ hợp
+ Ung thư biểu mô dạng đáy
+ Ung thư biểu mô dạng biểu mô lympho
+ Ung thư biểu mô tế bào sáng
+ Ung thư biểu mô tế bào lớn với phenotype dạng cơ vân
- Ung thư biểu mô dạng sarcom
- U thần kinh nội tiết: trong đó có thể ung thư biểu mô tế bào nhỏ
chiếm 15% trường hợp ung thư phổi
- Các loại ung thư tế bào khác: ung thư biểu mô dạng saccôm, u
carcinoid, u tuyến nước bọt.
1.4.4. Đánh giá giai đoạn trong UTPKTBN
Mục đích đánh giá giai đoạn là đưa ra phương án điều trị phù hợp nhất
và tiên lượng một cách gần chính xác nhất cho bệnh nhân. Đối với
UTPKTBN, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị triệt căn. Do đó, khi đánh
giá bệnh nhân UTPKTBN, người ta thường quan tâm tới 2 yếu tố: khả năng
chịu đựng cuộc mổ và khả năng cắt được khối u. Khả năng chịu đựng cuộc
mổ được định nghĩa là những nguy cơ của phẫu thuật: bao gồm tuổi, đặc biệt
là thể trạng, các bệnh lí phối hợp, chức năng tim, tình trạng thần kinh và chức
năng phổi còn lại sau cắt thùy hoặc cắt cả 1 bên phổi. Khả năng cắt được khối
u được dựa vào phân loại TNM theo AJCC 2018.


15

Việc chẩn đoán chính xác giai đoạn là vô cùng quan trọng, vì phẫu thuật
không những không có lợi mà đôi khi còn nguy hiểm đến tính mạng, trong các
trường hợp sau [10]:
- Đã có di căn xa (M1)

- Đã có di căn hạch N2,3: Di căn vào hạch lympho trung thất đối bên,
hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đổi bên, hoặc hạch
lympho thượng đòn.
- U đánh giá T4: U có đường kính bất kỳ xâm lấn vào tim, mạch máu
lớn, khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược, thực quản, thân đốt sống,
hoặc carina
- Đánh giá giai đoạn bệnh nhân: IIIb và IV
Đối với các trường hợp mà tổn thương vẫn còn giới hạn ở lóp mỡ trung
thất, lá tạng và lá thành màng phổi, các tổn thương T3 về kĩ thuật có thể mổ
được. Khi đó các phương tiện để chẩn đoán giai đoạn đòi hỏi tính chính xác
cao nhất (tại chỗ, di căn hạch, di căn xa) để giúp cho bệnh nhân nếu được thì
có thể phẫu thuật triệt căn, hoặc cũng để tránh một cuộc phẫu thuật vô ích.
Hệ thống phân loại giai đoạn TNM được xây dựng trên 3 tiêu chí: T - u
nguyên phát (Primary Tumor), N - hạch vùng (Regional Lymph Nodes) và M
- di căn xa (Distant Metastasis).
Bảng 1.1: Định nghĩa ký hiệu T, N, M theo AJCC lần thứ 8 năm 2018 [11]


16

Ký hiệu
Định nghĩa
T: u nguyên phát (Primary Tumor)
Tx
Không tìm thấy u nguyên phát hoặc tìm thấy tế bào ác tính
trong đờm hoặc dịch phế quản nhưng không quan sát thấy u
T0
Tis
T1

qua hình ảnh hoặc nội soi phế quản
Không thấy u nguyên phát
Ung thư biểu mô tại chỗ
u ≤ 3cm, được bao bọc bởi phổi hoặc màng phổi tạng,

T1a(mi)
T1a
Tlb
Tlc
T2

không xâm lấn phế quản thùy (*1)
U xâm lấn rất nhỏ, tối thiểu (*2)
U ≤1 cm (*1)
U từ >1 tới ≤2cm (*1)
U từ > 2cm tới ≤ 3cm (*1)
U >3cm nhưng ≤ 5cm hoặc u có bất kỳ đặc điểm: tổn thương
tại phế quản gốc nhưng không xâm lấn carina, xâm lấn màng
phổi tạng, xẹp phổi/ viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi

T2a
T2b
T3

nhưng không tổn thương toàn bộ phổi (*3)
U > 3cm nhưng ≤4cm
u > 4cm nhưng ≤ 5cm
u > 5cm tới ≤7 cm kích thước lớn nhất, hoặc u bất kỳ kích
thước nào xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, thần kinh
hoành, màng phổi trung thất hoặc các nốt di căn trong cùng

T4

1 thùy phổi
U có đường kính lớn nhất >7 cm hoặc có đường kính bẩt kỳ
xâm lấn vào cơ hoành, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh
thanh quản quặt ngược, thực quản, thân đốt sống, hoặc carina.

Hoặc có những u khác ở thùy phổi khác cùng bên
N: hạch vùng (Regional Lymph Nodes)
Nx
Không đánh giá được tình trạng hạch
N0
Không di căn vào hạch vùng
N1
Di căn vào hạch lympho quanh phế quản và/hoặc hạch
N2
N3

quanh rốn phổi cùng bên và những hạch trong phổi
Di căn vào hạch lympho trung thất và/hoặc dưới carina
Di căn vào hạch lympho trung thất đối bên, hạch rốn phổi


17

đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đổi bên, hoặc hạch
lympho thượng đòn
M: di căn xa (Distant Metastasis)
Mx

Không đánh giá được di căn xa
M0
Không có di căn xa
M1a
Có u khác ở thùy phổi đối bên
Hoặc u với những nốt ở màng phổi hoặc sự lan tràn màng
M1b

phổi ác tính (*4)
Di căn xa 1 vị trí, bao gồm di căn hạch không phải hạch

M1c

vùng
Di căn xa nhiều vị trí ở 1 hay nhiều cơ quan


18

(*1): Khối u lan rộng không phổ biến ở bất kỳ kích thước nào với thành phần xâm lấn giới
hạn ở thành phế quản, có thể kéo dài gần tới phế quản chính, cũng được phân loại là T1a.
(*2) Ung thư biểu mô tuyến đơn độc, ≤3cm và xâm lấn ≤5mm ở bất kỳ một điểm nào.
(*3): Các khối u T2 được phân loại là T2a nếu ≤4cm ở kích thước lớn nhất hoặc nếu kích
thước không thể xác định được và T2b nếu >4cm nhưng <5cm ở kích thước lớn nhất.
(*4): Hầu hết tràn dịch màng phổi (màng ngoài tim) với ung thư phổi là do khối u. Tuy
nhiên, tràn dịch màng phổi được loại trừ nếu tế bào học âm tính

Phiên bản 8 năm 2018 có thay đổi về TNM so với phiên bản cũ. Người
ta thấy rằng, tiên lượng kém hơn với mỗi cm tăng kích thước khối u, không có
sự khác biệt rõ ràng về khả năng sống sót khi kích thước u vượt quá 6cm, các

khối u có kích thước lớn hơn 5cm và dưới 7cm phù hợp với tiên lượng T3 hơn
so với T2b của phiên bản trước. Khi khối u vượt quá 7cm, tiên lượng tương tự
như các mô tả T4 khác. Sự tham gia của phế quản chính phù hợp hơn với tiên
lượng của T2, bất kể khoảng cách của nó với carina (phiên bản 7 AJCC cách
carina <2 cm là T3). Sự xâm lấn của cơ hoành lên thành T4 vì tiên lượng kém
hơn so với T3 khác
Giai đoạn N tương tự như phiên bản số 7 nhưng sau mổ chia thành các
nhóm nhỏ hơn pN1a, pN1b, pN2a1, pN2a2, pN2b
Giai đoạn M khác với phiên bản cũ ở chỗ có M1b: chỉ 1 di căn ngoài cơ
thể, được phân biệt với M1c trong đó có nhiều tổn thương di căn (1 hay nhiều
cơ quan)
Bảng 1.2. Giai đoạn ung thư phổi nguyên phát