Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, MSCT, mô bệnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng hệ thống định vị không gian ba chiều tại bệnh viện tai mũi họng trung ương từ 122013 đến 122014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính
mũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5-4% các khối u vùng mũi
xoang . Năm 2005 Tổ chức y tế thế giới chia u nhú mũi xoang làm 3 loại mô
bệnh học gồm có u nhú thường, u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa axit .
Trong số này, u nhú đảo ngược được quan tâm nhất do nó có thể kết hợp với
bệnh lý ác tính, và có xu hướng tái phát sau phẫu thuật. Đặc điểm lâm sàng u
nhú mũi xoang ít đặc hiệu, tuy nhiên với các phương tiện chẩn đoán ngày
càng tiên tiến, hiện đại thì việc xác định u nhú mũi xoang không còn quá khó
khăn cho các thầy thuốc lâm sàng.
Phương pháp chủ yếu điều trị u nhú mũi xoang là phẫu thuật. Tuy nhiên
trong nhiều trường hợp, khối u có thể phát triển lan rộng, xâm lấn vào các hốc
xoang hay các cấu trúc quanh mũi xoang gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật.
Trước đây phẫu thuật u nhú mũi xoang được thực hiện chủ yếu theo đường
ngoài cắt một phần hay toàn bộ phần giữa xương hàm tùy theo độ lan rộng của
khối u. Ngày nay, phẫu thuật nội soi mũi xoang với nhiều ưu điểm như: ít xâm
lấn, ít gây phù nề sau mổ, không để lại sẹo, phù hợp với các đặc điểm giải
phẫu, sinh lý mũi xoang… dần dần được lựa chọn để thay thế cho các phẫu
thuật đường ngoài trước đây. Tuy vậy, phẫu thuật nội soi mũi xoang vẫn còn
những hạn chế, phẫu trường quan sát được là hình ảnh hai chiều không toàn
diện và có chiều sâu, vì vậy hoàn toàn có thể xảy ra các biến chứng nguy
hiểm (tổn thương sàn sọ, ổ mắt, thần kinh thị …) đặc biệt nếu phẫu thuật viên
không nắm rõ cấu trúc giải phẫu hay không được đào tạo bài bản.Do vậy,
phẫu thuật ngoài vẫn còn áp dụng ở những trường hợp UNMX lan rộng, ung
thư hóa hoặc tái phát nhiều lần.
Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều (IGNS hay IGS) ra đời và
bắt đầu được sử dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang tại Mỹ vào những

2

năm cuối của thập niên 1990 và những năm đầu của thập niên 2000 . Hệ
thống này đã góp phần khắc phục được những hạn chế của phẫu thuật nội soi
mũi xoang, làm cuộc mổ trở nên an toàn và triệt để hơn; giúp định vị và tránh
làm tổn thương các cấu trúc quan trọng như xương giấy, ổ mắt, sàn sọ, thần
kinh thị, động mạch cảnh trong….
Tại Việt Nam, việc ứng dụng phẫu thuật NSMX lấy khối u mũi xoang được
ứng dụng những năm gần đây và thu được những kết quả nhất định với khả năng
lấy hết khối u, tỷ lệ tái phát giảm. Tuy nhiên trong những trường hợp có biến đổi
giải phẫu (u lan rộng, chèn ép vào các cấu trúc quan trọng của hốc mũi, nền sọ;
mổ lại…) sẽ gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật, khó lấy hết khối u, thậm chí
phải ngưng phẫu thuật để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Hệ thống IGNS góp
phần khắc phục những khó khăn này, nó giúp phẫu thuật trở nên an toàn, nhanh
và chính xác hơn do đó kết quả trên bệnh nhân cũng tốt hơn.
Ở Việt nam, đã có các nghiên cứu về hình thái lâm sàng, cận lâm sàng và
đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị u nhú mũi xoang. Tuy nhiên, chưa có
nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang dưới
hướng dẫn của hệ thống IGNS. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, MSCT, mô bệnh học và đánh giá kết quả phẫu
thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng hệ thống định vị không gian ba
chiều tại bệnh viện tai mũi họng trung ương từ 12/2013 đến 12/2014” với
hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, MSCT, mô bệnh học u nhú mũi xoang.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng
hệ thống định vị không gian ba chiều tại bệnh viện tai mũi họng trung
ương từ 12/ 2013 – 12/ 2014.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU NHÚ MŨI XOANG
1.1.1. Thế giới
- Năm 1854: Ward và Billroth , lần đầu tiên mô tả u nhú mũi xoang và
đặt tên là u nhú Schneiderian (C. Victor Schneiderian - tác giả đầu tiên nghiên
cứu và khẳng định nguồn gốc bào thai của niêm mạc mũi xoang là từ ngoại
bì) .
- Năm 1935: Kramer và Som xếp loại u nhú là một tổn thương u phân
biệt với polype thông thường là tổn thương giả u .
- Năm 1938: Ringertz nghiên cứu và mô tả u nhú đảo ngược “là một
loại u nhú phát triển quay ngược lại mô đệm ” và khả năng thoái hoá ác tính
của loại u này .
- Sau đó, có nhiều nghiên cứu tiếp theo về u nhú với những tên gọi
khác nhau và không thống nhất : u nhú đảo ngược, u nhú Schneiderian, u nhú
Ewing, u nhú tế bào chuyển tiếp, u nhú tế bào trụ....
- Cuối thập niên 80, nhiều tác giả ( Strauss (1985) , Respler (1987) ,
Weber (1988) , Scheffer (1990) ...) công bố tìm thấy ADN của HPV (Human
Papilloma Virus) trong mô của u nhú, góp phần khẳng định nguồn gốc gây ra
u nhú là do HPV.
- U nhú đảo ngược là loại u nhú đặc biệt được quan tâm trên lâm sàng.
Năm 1990, Ray O. Gustafson tổng kết 112 trường hợp u nhú (1944-1987) tại
Mayo Clinic (Mỹ), đưa ra 7 đặc điểm quan trọng về lâm sàng, bệnh sinh và
điều trị của u nhú đảo ngược:


4

+ Do HPV gây ra
+ Thường gặp ở nam giới
+ Tuổi mắc bệnh trung bình là 50
+ Khối u có dạng polype một bên hốc mũi
+ Xuất phát từ vách mũi xoang
+ Điều trị triệt để nhất bằng phẫu thuật mở cạnh mũi
+ Tỷ lệ ác tính kết hợp là 7%-10%.
Các tác giả Pelause (1992) , Vrabec (1994) , .. khi nghiên cứu về u nhú
đảo ngược đều có các kết luận tương tự như trên.
- Năm 1991, Tổ chức y tế thế giới thống nhất đưa ra phân loại gồm hai
loại u nhú dựa trên bản chất mô bệnh học của u là:
+ U nhú thường
+ U nhú đảo ngược
- Năm 1996, Miller báo cáo 5 trường hợp u nhú đảo ngược xâm lấn nội
sọ. Trong cả 5 trường hợp này đều không tìm thấy tổn thương ác tính trên mô
bệnh học.
- Năm 1999, Hanna công bố 12 trường hợp u nhú đảo ngược xâm lấn
nội sọ: 7 ca xâm lấn nội sọ nhưng ngoài màng cứng, 5 ca vượt qua màng cứng
xâm lấn vào nhu mô não. Miller và Hanna gọi các trường hợp này là u nhú
đảo ngược lành tính xâm lấn.
- Về điều trị: từ lâu phẫu thuật được coi là phương pháp hiệu quả nhất
được áp dụng để điều trị u nhú đảo ngược bao gồm các phẫu thuật mở cạnh
mũi, Rouge-Denker, Caldwell Luc .
- Năm 1993, Stankiewicz tiến hành phẫu thuật nội soi lấy u nhú đảo
ngược, bước đầu cho kết quả khả quan, tuy nhiên tỷ lệ tái phát còn cao hơn so
với phẫu thuật kinh điển.


5

- Năm 2000, Krouse qua tổng kết lâm sàng, hiệu quả các phương pháp
phẫu thuật của 1426 trường hợp u nhú đảo ngược đã đề xuất phân loại u nhú
đảo ngược làm 4 giai đoạn nhằm giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn đường
phẫu thuật kinh điển hay nội soi.
- Gần đây các tác giả: Sukenik (2000) , Wigand (2000) , Krouse (2001)
Wormald (2003) , Sadeghi (2003) , Kraft (2003) , Kaza (2003) đề xuất
phương pháp điều trị u nhú đảo ngược bằng phẫu thuật nội soi lấy u cùng với
kỹ thuật lấy bỏ vách mũi xoang qua nội soi.
1.1.2. Ở Việt Nam
- Ở Việt Nam, cho đến nay chưa có một công trình nào nghiên cứu toàn
diện về tất cả các loại u nhú mũi xoang. Tuy nhiên, u nhú đảo ngược đã được
các thầy thuốc TMH đặc biệt lưu ý trên lâm sàng do sự tái phát và khả năng
trở thành ung thư biểu mô vẩy .
- Năm 1979, Võ Tấn mô tả u nhú mũi trong cuốn Tai mũi họng thực
hành là loại u "có hình dạng sần sùi, lổn nhổn như quả dâu, phát triển ở một
bên hốc mũi, có khả năng ung thư hoá" .
- Năm 2000, tại hội nghị Tai Mũi Họng Việt Pháp lần thứ V, Phạm
Thái Quốc Bửu công bố nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết
quả phẫu thuật theo đường cổ điển .
- Võ Văn Khoa (2000) khi nghiên cứu về tổn thương mô bệnh học của
94 ca viêm xoang mạn tính có gặp và mô tả 5 trường hợp u nhú mũi xoang là
“một tổn thương quá sản biểu mô gai không hồi phục làm biến đổi tế bào trụ
có lông chuyển thành dạng tế bào vảy hoặc trung gian, sắp xếp thành nhiều
tầng tế bào nhô lên bề mặt biểu mô phủ. Mô đệm nghèo các tuyến thoái hoá
trong, có tuyến dãn thành nang, xâm nhập tế bào viêm rõ”.
- Năm 2004, Lương Tuấn Thành nghiên cứu hình thái lâm sàng và mô
bệnh học u nhú mũi xoang.

6

- Nguyễn Bá Khoa (2006) và Nghiêm Thị Thu Hà (2009) nghiên cứu
đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u nhú mũi xoang.
- Nguyễn Quang Trung (2012) khi tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, yếu tố nguy cơ HPV và điều trị phẫu thuật nội soi điều trị UNMX đã
góp phần tìm hiểu về bệnh học, đưa ra quy trình chẩn đoán, phát hiện yếu tố
nguy cơ HPV ở Việt Nam, cũng như đưa ra quy trình đánh giá bệnh nhân
trước PTNS và đánh giá kết quả điều trị PTNS UNMX theo quan điểm tạo
hốc mổ rộng rãi và kiểm soát tốt vùng chân bám u.
- Hoàng Văn Nhạ (2014) khi tiến hành nghiên cứu đánh giá đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật UNMX cho thấy tỷ lệ chẩn
đoán đúng của CLVT là 88.2 %, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật 21,6% trong thời
gian theo dõi 13 tháng, tỷ lệ này ở u nhú đảo ngược cao gấp 4 lần so với typ
mô bệnh học khác và tăng theo giai đoạn của u.
1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG
1.2.1 Giải phẫu hốc mũi
Vách ngăn mũi chia hốc mũi thành hai nửa phải và trái, mỗi hốc mũi
được cấu tạo bởi các thành: thành trong (vách ngăn), thành dưới (sàn mũi),
thành ngoài (vách mũi xoang) và trần hốc mũi . Do đặc điểm phẫu thuật nội
soi u nhú mũi xoang liên quan chủ yếu đến vách mũi xoang nên tác giả xin
tập trung mô tả vùng này.
- Thành trên
Là một rãnh hẹp cong xuống dưới từ trước ra sau có 3 đoạn: Đoạn
trán mũi, đoạn sàng và đoạn bướm. Hốc mũi qua thành trên có liên quan trực
tiếp với sọ não, đặc biệt là thùy trán.
- Thành dưới
Còn gọi là nền mũi là vòm của khoang miệng, tạo nên bởi 2/3 trước
mảnh khẩu cái, có liên quan trực tiếp tới khoang miệng.

7

- Thành ngoài ( vách mũi xoang )
Ba cấu trúc nổi bật ở vách mũi xoang là cuốn trên, cuốn giữa và cuốn
dưới, đôi khi có thêm cuốn trên cùng. Tương ứng phía dưới các cuốn có
ngách mũi trên, giữa và dưới .
+ Ngách mũi dưới: Phía trước-trên có lỗ thông của ống lệ tỵ , phần tư
sau trên là mỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái,
đây chính là vùng mỏng nhất của vách mũi xoang để chọc vào xoang hàm.
+ Ngách mũi giữa: Có 4 cấu trúc giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong
phẫu thuật NSCNMX, đó là gờ lệ, mỏm móc, bóng sàng và khe bán nguyệt.

Hình 1.1: Hình ảnh nội soi hốc mũi trái
(1) Cuốn mũi giữa; (2) Mỏm móc; (3) Đê mũi; (4) Tế bào đê mũi;
(5) Vách ngăn mũi; (6) Cuốn trên; (7) Khe khứu.
• Gờ lệ: nằm ngay trước đầu cuốn giữa, do ống lệ mũi đi trong thành ngoài
hốc mũi tạo nên, gờ lệ cách mỏm móc 3-5mm do đó trong phẫu thuật mở
ngách giữa sau khi lấy mỏm móc nên mở rộng lỗ thông xoang hàm về
phía sau để tránh tổn thương ống lệ mũi.
• Mỏm móc: là một cấu trúc xương mảnh hình liềm, gồm phần đứng và
phần ngang bắt đầu từ chân bám cuốn giữa chạy xuống dưới rồi quặt
ngang về phía sau. Nằm ở thành ngoài hốc mũi, che khuất lỗ thông


8

xoang hàm ở phía sau, đây là mốc giải phẫu cơ bản để tìm và đi vào lỗ
thông xoang hàm trong phẫu thuật mở ngách giữa.
•

Bóng sàng: nằm phía sau và cách mỏm móc bởi khe bán nguyệt. Kích
thước và hình dáng của bóng sàng khá thay đổi, do đó có thể ảnh hưởng
trực tiếp đến phễu sàng và khe bán nguyệt. Bóng sàng được coi là điểm
đột phá đầu tiên trong phẫu thuật nội soi mở xoang sàng .

• Khe bán nguyệt: là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng, phần
dưới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng. Trong khe này có các
lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm.
•

Phức hợp lỗ ngách: vùng ngã tư dẫn lưu của xoang vào hốc mũi bao
gồm mỏm móc, bóng sàng, cuốn giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt, khe
giữa; đây là vùng hay gặp chân bám u nhú và đồng thời là vùng giải
phẫu quan trọng trong phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang.

Hình 1.2: Minh họa cấu trúc thành bên hốc mũi


9

+ Ngách mũi trên và ngách bướm sàng:
Ngách mũi trên là ngách nằm ở dưới cuốn trên, các xoang sàng sau đổ
vào ngách này.
Ngách bướm sàng nằm phía trên cuốn trên. Lỗ thông của xoang bướm
mở ra ở mặt trước của xoang, 83% lỗ thông nằm ở phía trong của cuốn trên
hoặc cuốn trên cùng và đổ vào ngách bướm sàng, còn 17% nắm ở phía ngoài
cuốn trên và đổ vào khe trên cùng với xoang sàng sau .
Đôi khi có cuốn trên cùng ở trên cuốn trên còn gọi là cuốn Santorini và
có một ngách hẹp dưới nó.

Hình 1.3: Hình nội soi quan sát ngách bướm sàng bên mũi trái :
(1) Cuốn dưới; (2)Cuốn giữa; (3) Cuốn trên; (4)Vách ngăn; (5) Thành trên
cửa mũi sau. Mũi tên đen: Lỗ thông xoang bướm nằm trong ngách bướm sàng trên
thành trên cửa mũi sau khoảng 1.5 cm.

1.2.2. Giải phẫu các xoang cạnh mũi
Bao gồm các xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán và xoang
bướm, trong đó xoang hàm và xoang sàng là hai hệ thống xoang có liên quan
mật thiết với phức hợp lỗ ngách nhất do đó đây là vùng xoang phải can thiệp
nhiều nhất trong phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang .


10

1.2.2.1. Xoang hàm
Gồm hai xoang hai bên nằm trong xương hàm trên, xương hàm có hình
tháp, 3 mặt, một đỉnh và một đáy
- Mặt trên: tương ứng với sàn ổ mắt, ở mặt này có rãnh dưới ổ mắt chứa
thần kinh dưới ổ mắt.
- Mặt trước: tương ứng với hố nanh, là mặt phẫu thuật của xoang hàm.
- Mặt sau: liên quan đến hố chân bướm hàm
- Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang. Đáy xoang hàm liên
quan ở phía dưới với khe dưới, ở phía trên với khe giữa. Lỗ thông xoang hàm
đổ vào khe giữa. Ngoài ra còn có các lỗ thông xoang phụ.
- Đỉnh xoang hàm nằm trong xương gò má, ở phía ngoài.
1.2.2.2 Xoang sàng
Hệ thống xoang sàng hay mê đạo sàng có cấu tạo rất phức tạp bao gồm
nhiều tế bào sàng, khối sàng có hộp hình chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích
thước khoảng 3x4 cm chiều cao trước sau và 0,5-1 cm chiều ngang.

Hình 1.4: Xoang sàng và xoang bướm dưới diện cắt axial
Liên quan của khối sàng như sau:
+ Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xương lệ và xương giấy


11

+ Thành trong: liên quan với xương cuốn trên, xương cuốn giữa và
khe khứu.
+ Thành trên: phía trước là đoạn sàng của xương trán, phía sau là đoạn
sàng lệ. Phía dưới là phần trên của xoang hàm.
+ Thành trước là gốc mũi và ngành lên xương hàm trên.
+ Thành sau là mặt trước thân xương bướm.
Phân loại theo Ballenger : hệ thống sàng gồm có hai loại
- Hệ thống xoang sàng chính thống: gồm có hai nhóm sàng trước và
sàng sau được phân chia bởi chân bám cuốn giữa hay mảnh nền.
+ Hệ thống sàng trước: nằm phía trước mảnh nền gồm nhiều tế bào
sàng đổ vào khe giữa. Các tế bào chính gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng trên
và bóng dưới.
+ Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, đổ vào khe trên. Thường
có ba tế bào sàng sau.
- Nhóm xoang sàng xâm lấn vào các xương lân cận: giống như cách phân
loại của Légend gồm có xoang sàng xâm lấn một xương (Sàng-trán,
sàng-hàm, sàng- bướm, sàng-lệ, sàng-khẩu cái) và xoang sàng xâm lấn
hai xương cùng một lúc (sàng trán bướm)
Tế bào đầu tiên nằm phía trước trong sát sau mảnh nền, tế bào trung
tâm nằm phía sau ngoài sát mảnh nền cuốn trên. Sau cùng là tế bào Onodi hay
tế bào trước bướm, tế bào này đôi khi rất phát triển, có thể dọc thành bên
xoang bướm, thậm chí tới trần của xoang bướm. Trong trường hợp này dây

thần kinh thị giác có thể lồi sát thành bên của tế bào Onodi.
1.2.2.3. Xoang trán
Gồm hai xoang ở hai bên, thực chất là một tế bào sàng phát triển vào
xoang trán nằm giữa hai bản của xương trán. Xoang trán bình thường có hình
tháp 3 mặt, một đáy và một đỉnh.


12

+ Thành trước: dày 3-4 mm, tương ứng vùng lông mày.
+ Thành sau: qua thành này liên quan với màng não cứng.
+ Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch về một bên
+ Đáy của xoang: gồm phần ngoài hay đoạn ổ mắt và phần trong hay
đoạn sàng. Đoạn ổ mắt lồi vào trong lòng xoang thường bị chia nhiều ngăn
nhỏ bởi các vách ngăn xuất phát từ đáy xoang. Đoạn sàng nằm thấp hơn thu
hẹp dần thành hình phễu trán đổ vào lỗ thông xoang trán.
1.2.2.4. Xoang bướm
Gồm hai xoang bướm phải và trái kích thước thường không cân xứng,
nằm trong thân xương bướm ngăn cách bởi vách ngăn. Lỗ thông xoang bướm
đổ ra ngách sàng bướm nằm giữa đuôi cuốn trên và vách ngăn.
Xoang bướm có liên quan với những cấu trúc quan trọng đặc biệt là nền sọ.
+ Thành trước: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào onodi)
+ Thành bên: liên quan với động mạch cảnh trong nằm trong xoang
tĩnh mạch hang, các dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI
+ Thành dưới: là nóc vòm, loa vòi ở hai bên.
+ Thành trên: liên quan đến tuyến yên.

Hình 1.5. Liên quan xoang bướm với TK thị giác và động mạch cảnh trong .

13

1.2.3. Các biến đổi giải phẫu khi PTNSMX UNMX
Khi phẫu thuật bất kỳ bộ phận nào của cơ thể hay cụ thể là trong
PTNSMX chúng ta đều cần xác định các mốc giải phẫu.
Các mốc giải phẫu quan trọng cần xác định khi PTNSMX gồm: tế bào
đê mũi, ngách trán, cuốn giữa, khe giữa, mỏm móc, phễu sàng, khe bán
nguyệt, bóng sàng, lỗ thông tự nhiên của xoang hàm, mảnh nền, cuốn trên và
ngách bướm sàng .
Các biến đổi về giải phẫu mũi xoang theo tác giả là hoàn toàn có thể
gặp sơ bộ có thể chia làm:
+ Biến đổi bẩm sinh: trần sàng thấp, sự phồng của ống thần kinh thị giác
vào xoang sàng sau, sự xuất hiện của tế bào Onodi, sự mở rộng bất
thường hoặc thiểu sản của các xoang, …
+ Biến đổi mắc phải: khối u, sau chấn thương mũi xoang, sau phẫu thuật
mũi xoang trước đó….
Việc không xác định được những thay đổi này trước - trong mổ có thể
khiến các nhà phẫu thuật phạm phải những sai lầm đáng tiếc, dẫn đến những
biến chứng không mong muốn cho bệnh nhân. Vai trò hỗ trợ của các phương
tiện chẩn đoán hình ảnh trước và trong mổ vì vậy là rất cần thiết trong những
trường hợp này đặc biệt với những phẫu thuật viên chưa có nhiều kinh
nghiệm về PTNSMX.
1.3. ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG:
Niêm mạc mũi xoang có hai loại: niêm mạc khứu giác và niêm mạc hô
hấp ,.
1.3.1. Niêm mạc khứu giác
Phủ mặt dưới mảnh sàng diện tích khoản 2-3 cm2 màu vàng nhạt gồm
một lớp biểu mô trụ tầng có 3 loại tế bào: tế bào cảm thụ khứu giác, tế bào
đỡ và tế bào đáy.

14

1.3.2. Niêm mạc hô hấp: gọi là niêm mạc Schneiderian đặc trưng bởi các tế
bào trụ có lông chuyển, gồm 3 lớp tế bào:
- Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển: dày từ 30 – 70 µ, gồm 4 loại
tế bào:tế bào trụ có lông chuyển (80%) , tế bào tuyến( TB Goblet), tế bào trụ
không có lông chuyển, tế bào đáy. Tế bào goblet nằm rải rác ở niêm mạc, tăng
lên từ trước ra sau mũi, tăng nhiều ở vùng kém thông khí, nằm ở xoang nhiều
hơn ở mũi .
- Lớp màng đáy.
- Lớp mô liên kết dưới biểu mô: nằm giữa biểu mô và màng sụn hoặc
màng xương, chia làm 3 lớp: lớp lympho, lớp tuyến (3 loại tuyến: nhầy, thanh
dịch, và tuyến hỗn hợp), lớp mạch máu và thần kinh. Lớp tổ chức liên kết của
niêm mạc trong các xoang đặc biệt trong xoang hàm là lỏng lẻo, nhiều mạch
máu và kèm theo các tuyến tiết nhầy do đó rất dễ phù nề và dễ tổn thương hơn
vùng khác của mũi.
1.3.3. Lớp chất nhầy
Toàn bộ niêm mạc mũi xoang được bao phủ trên bề mặt bởi một thảm
mỏng chất nhầy do các tế bào chế tiết và tuyến dưới niêm tiết ra. Thảm nhầy
gồm 2 phần cơ bản:
- Một lớp mỏng (6 -8 µ) dạng sol lỏng, nằm sát thân tế bào, các lông
chuyển ngâm mình trong đó gọi là dịch gian lông chuyển.
- Một lớp dày dạng gel, nằm nông trên bề mặt lớp sol, tạo nên sức căng
bề mặt cho dịch gian lông chuyển.
1.4. BỆNH HỌC U NHÚ MŨI XOANG
1.4.1. Dịch tễ học lâm sàng
U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính
mũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5-4% các khối u vùng mũi

15

xoang. Tổ chức y tế thế giới phân u nhú có 3 loại, trong đó chủ yếu là u nhú
thường và u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa axit hiếm gặp hơn chiếm
khoảng 3%. Tỷ lệ giới mắc bênh nam/nữ là 3/1, thường gặp ở lứa tuổi 40-60,
hiếm gặp ở trẻ em .
1.4.2. Bệnh sinh u nhú mũi xoang ,
- Bệnh sinh của u nhú mũi xoang còn nhiều điều chưa sáng tỏ các tác giả
trên thế giới đưa ra một số giả thuyết dị ứng, do viêm, các yếu tố hút thuốc lá,
làm việc trong môi trường bụi bặm, hóa chất… được xem như là các yếu tố
thuận lợi.
- Liên quan HPV và u nhú mũi xoang ngày càng được làm sáng tỏ trong
hàng loạt nghiên cứu và khẳng định HPV là một trong các yếu tố bệnh sinh
của u nhú mũi xoang.
1.4.2. Đặc điểm lâm sàng
1.4.2.1. Triệu chứng cơ năng ,,
- Ngạt tắc mũi một bên, tăng dần là dấu hiệu nổi bật. Kế đến là các triệu
chứng: chảy mũi nhày, chảy máu mũi không thường xuyên, đau nhức
vùng mặt, có thể kèm theo mất hoặc giảm ngửi.
- Các triệu chứng này chỉ ở một bên hốc mũi, khi có kèm theo dấu hiệu
chảy máu mũi thì cần loại trừ khả năng có tổn thương ác tính.
- Đôi khi khối u chỉ được phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe định kỳ
hay chụp phim cắt lớp vi tính mũi xoang.


16

1.4.2.2. Triệu chứng thực thể:
Qua thăm khám bằng đèn Clar hay nội soi mũi

Hình 1.6. Hình ảnh nội soi u nhú mũi xoang
- Đặc điểm khối u ,, :
+ Khối u thường có hình ảnh đặc trưng là dạng “chùm nho” nhạt màu
hay dạng “quả dâu” sẫm màu, đôi khi có hình dạng giống polyp mũi vì vậy
khi có tổn thương polyp một bên mũi thì cần sinh thiết trước mổ để chẩn đoán
xác định.
- Điểm xuất phát và hướng lan ,: Có thể quan sát được chân bám khi u ở
giai đoạn sớm, còn khi u đã lấp đầy hốc mũi thì khó xác định được chân bám
u.
+ U thường xuất phát từ vách mũi xoang: từ khe giữa phát triển ra hốc
mũi, và lan vào các xoang.
+ Một số ít trường hợp khối u xuất phát từ vách ngăn mũi.
+ Khối u xuất phát từ xoang: có thể khu trú trong xoang hay lan từ xoang
ra hốc mũi.
+ U nhú đảo ngược khi tiến triển có thể lan rộng ra vùng xung quanh
xoang như ổ mắt, hố dưới thái dương, nội sọ khi đó cần nghĩ đến có tổn
thương ác tính.


17

- Các tổn thương phối hợp :
+ Ứ đọng dịch tiết hốc mũi: mũi nhầy hoặc mủ
+ Phù nề niêm mạc hốc mũi: niêm mạc cuốn giữa phù nề hoặc thoái
hóa polyp, có thể kèm theo một số dị hình cuốn giữa như bóng hơi cuốn giũa
hay cuốn giữa cong ngược ra ngoài.
+ Khe giữa: có thể có dấu hiệu doãng rộng do khối u đè đẩy, thoái hóa
mỏm móc, mỏm móc đảo chiều.
+ Vẹo vách ngăn: đôi khi gặp tổn thương u nhú bên hốc mũi bị dị hình

vách ngăn làm hẹp lại.
+ Mũi sau và vòm: ứ đọng dịch nhầy, mủ nhầy hoặc mủ đặc bẩn. Khối
u có thể xâm lấn ra cửa mũi sau và vòm mũi họng.
1.4.3. Đặc điểm chụp CLVT trong u nhú mũi xoang:
- Cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng và phổ
biến hiện nay.
- Chụp phim CLVT trong UNMX nhằm: xác định vị trí, chân bám, kích
thước, mật độ và độ lan rộng khối u. CLVT có tiêm thuốc cản quang thì dễ
đánh giá kích thước và mức độ xâm lấn của khối u hơn. Nó còn ta giúp chẩn
đoán phân biệt UNMX với các bệnh lý gây viêm xoang 1 bên (polyp đơn độc
Killian, nấm xoang hàm, ung thư mũi xoang) cũng như giúp PTV lựa chọn
phương án phẫu thuật.
- CLVT mũi xoang nên lấy hai loại cửa sổ: cửa sổ xương rất có giá trị đánh
giá sự khu trú của tổn thương và phá hủy xương, cửa sổ nhu mô cho phép quan sát
tổn thương phần mềm.
- Trên phim chụp ta sẽ nghiên cứu chủ yếu các lát cắt ở tư thế chụp coronal,
axial. Bên cạnh đó ta còn có thể nghiên cứu thêm các lát dựng cắt đứng dọc
(sagital) với độ phân giải cao được chụp từ các máy CT đa dãy đầu dò.


18

+ Tư thế coronal: đánh giá tốt về các tổn thương xương và đánh giá
tổn thương theo chiều lên trên và sang phía bên hốc mũi như lên trên vào
xoang trán, mảnh sàng, nội sọ hay sang bên vào thành ngoài hốc mũi, các
thành ổ mắt...

Hình 1.7: CLVT coronal .
+ Tư thế axial: đánh giá tổn thương theo chiều trước sau như ra mặt
trước xoang hàm hay ra phía sau vào xoang bướm, xoang sàng và đánh giá

liên quan với ổ mắt.

Hình 1.8: CLVT Axial.
+ Tư thế Sagital: đánh giá tổn thương trần sàng, ngách trán, vòm mũi
họng, xoang bướm...


19

1. Xương trán
2. Xoang trán
3. Tế bào đê mũi
4. Cuốn giữa
5. Cuốn dưới

6. Bóng sàng
7. Hố yên
8. Tế bào sàng sau
9. Xoang bướm
10. Tỵ hầu

Hình 1.9. Hình chụp cắt lớp đứng dọc qua bóng sàng .
- Đặc điểm u nhú mũi xoang trên phim CLVT:
+ Thuần nhất có đậm độ tương tự như tổ chức phần mềm, trong u có thể
có những nốt vôi hóa. Khối u tăng đậm lên khi tiêm thuốc cản quang.
+ Hình thái u: thường có nhiều thùy
+ Tìm vị trí chân bám u trên phim CLVT: tại vị trí chân bám thường có
quá sản xương hoặc xơ hóa, ngoài ra có thể kèm theo dấu hiệu viêm xương.
+ Mức độ lan rộng: u lan rộng làm mỏng vách xương, đẩy phồng, ăn
mòn hoặc xơ hóa. Hay gặp xâm lấn vào xoang hàm, xoang sàng và ngách

trán. U nhú đảo ngược lan rộng thì có thể xâm lấn vào ổ mắt, túi lệ, hố dưới
thái dương, nền sọ.


20

Hình 1.10: U nhú xoang hàm phải với sự quá sản xương chân bám u ở
thành ngoài xoang hàm .
1.4.4. Đặc điểm mô bệnh học
Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2005 gồm 3 loại mô
bệnh học ,,,,:
- U nhú thường: Các u có cấu trúc dạng nhú có từ 5-20 hàng tế bào phủ lên
một lõi trục liên kết xơ mạch. Tế bào có thể có dạng tế bào chuyển tiếp hay tế
bào trụ có lông chuyển giả tầng rải rác có các tế bào chất nhầy.

Hình 1.11. Hình ảnh vi thể của u nhú thường
- U nhú đảo ngược: là u nhú phát triển lồi vào bên trong mô đệm. Các
nhú thường có 5-30 hàng tế bào dạng vảy hoặc dạng tế bào trụ có lông và hay


21

gặp nhất là biểu mô chuyển tiếp không sừng hóa. Có 10-20% các u nhú đảo
ngược có ổ sừng hóa và 10% có tổn thương loạn sản các mức độ: có 4 mức độ
I,II,III,IV . Lưu ý u nhú đảo ngược có thể đi cùng với các tổn thương ác tính
hoặc chuyển dạng ác tính thành ung thư biểu mô sau đó với thời gian theo dõi
trung bình khoảng 52 tháng dao động 0-60% . Vì vậy khi lấy bệnh phẩm ta
phải lấy tối đa có thể tránh bỏ xót tổn thương.

Hình 1.12. Hình ảnh vi thể của u nhú đảo ngược

- U nhú tế bào lớn ưa axit: bao gồm cấu trúc nhú nhô lên bề mặt và cả
cấu trúc nhú lấn sâu vào trong mô đệm được tạo bởi nhiều hàng tế bào trụ
mang đặc tính của tế bào lớn ưa axit,trong lớp biểu mô có các vi nang chứa
chất nhầy và các bạch cầu đa nhân trung tính.

Hình 1.13. MBH u nhú tế bào lớn ưa axit.


22

1.4.5. Chẩn đoán u nhú mũi xoang
1.4.5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và mô bệnh học, trong đó mô
bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định.
1.4.5.2. Chẩn đoán giai đoạn
- Dựa vào lâm sàng, phim CLVT và MBH
- Có nhiều cách phân giai đoạn khác nhau trong đó phân loại của Krouse
thường được sử dụng vì vừa đánh giá được mức độ lan rộng của khối u nhú
mũi xoang cũng như đánh giá tiến triển và ung thư hoá. Theo Krouse , u nhú
đảo ngược chia làm 4 giai đoạn:
+ T1: Khối u nằm trong hốc mũi chưa phát triển vào xoang, không có
tổn thương ác tính.
+ T2: Khối u xâm lấn vào vùng phức hợp lỗ ngách và xoang sàng
và/hoặc thành trong xoang hàm, không có tổn thương ác tính.
+ T3: Khối u xâm lấn vào thành ngoài, dưới, trên, trước hoặc thành
sau xoang hàm, xoang bướm và/hoặc xoang trán, có hoặc không
xâm lấn vào thành trong xoang hàm, xoang sàng hoặc hốc mũi.
Không có tổn thương ác tính.
+ T4: Xâm lấn vào các tổ chức xung quanh mũi xoang (ổ mắt, màng
não, hố chân bướm hàm, tổ chức phần mềm của mũi hoặc mặt),

hoặc có tổn thương ác tính.
1.4.5.3. Chẩn đoán phân biệt
- Tổn thương viêm: polyp đơn độc Killian, polyp mũi xoang, nấm xoang
hàm, viêm xoang do răng.
- U lành tính: u nhú biểu mô vảy của da tiền đình mũi, u xơ vòm mũi
họng, u nhầy.
- U ác tính mũi xoang.


23

1.5. ĐIỀU TRỊ U NHÚ MŨI XOANG
1.5.1. Các phương pháp điều trị u nhú mũi xoang
* Phẫu thuật: Điều trị u nhú mũi xoang chủ yếu là phẫu thuật trong đó
lựa chọn được chấp nhận rộng rãi là lấy rộng vùng chân bám, gồm có phẫu
thuật đường ngoài cổ điển và phẫu thuật nội soi, trong đó PTNS lấy u nhú mũi
xoang là xu thế chính trong những năm gần đây .
* Tia xạ: ngày nay chỉ chỉ định cho những trường hợp có bằng chứng
ung thư hoá.
* Thuốc chống vi rút: một số tác giả thử nghiệm tiêm thuốc chống vi
rút vào khối u hay bôi thuốc chống vi rút nhưng số ca nghiên cứu còn ít và kết
quả hạn chế .
* Laser: tác giả Kaluskar sử dụng Laser KTP cho 9 trường hợp u nhú
mũi xoang .
1.5.2. Phẫu thuật đường ngoài
- Phẫu thuật đường ngoài bao gồm:
+ Đường mở cạnh mũi
+ Đường Rouge-Denker
+ Đường Caldwell-Luc
+ Đường lột găng tầng mặt giữa

+ Các đường mổ mở tiếp cận xoang trán
- Phẫu thuật đường ngoài là phẫu thuật kinh điển, trong lịch sử đường
mở cạnh mũi và đường lột găng giữa mặt là những đường phẫu thuật "tiêu
chuẩn vàng " để điều trị UNMX .
- Ưu điểm là phẫu trường rộng rãi, giải quyết được bệnh tích xâm lấn
nhiều xung quanh nhưng cũng bộc lộ nhiều nhược điểm như không đạt được


24

tính thẩm mỹ, để lại sẹo vùng mặt, không bảo tồn được khung xương và
niêm mạc bình thường, mất nhiều máu, khó kiểm soát bệnh tích ở hốc xoang
sâu .
- Ngày nay, phẫu thuật đường ngoài chủ yếu áp dụng cho UNMX lan
rộng, có tổn thương ác tính hay trường hợp tái phát nhiều lần thì có thể phối
hợp với nội soi để lấy hết bệnh tích.
1.5.3. Phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang
1.5.3.1. Nguyên tắc phẫu thuật nội soi
Tiến bộ trong dụng cụ và kỹ thuật nội soi, và các phương tiện hỗ trợ chẩn
đoán hình ảnh trước và trong mổ như IGNS cho phép các PTV lấy bỏ hoàn
toàn nhiều khối u , ngay cả ở những vị trí không thuận lợi (xoang trán và
thành trước, sàn xoang hàm trên) .
- Nguyên tắc các bước phẫu thuật ,: theo 4 bước:
+ Bước 1: Lấy u trong hốc mũi
+ Bước 2: Lấy u ở khe giữa bao gồm cả phức hợp lỗ ngách
+ Bước 3: Cắt phần giữa xương hàm và lấy u trong xoang hàm
+ Bước 4: Lấy u trong xoang trán hay xoang bướm
- Chỉ định phẫu thuật nội soi: giai đoạn T1, T2 và T3 theo phân loại Krouse:
+ Giai đoạn T1: bước 1 + niêm mạc xung quanh
+ Giai đoạn T2: bước 1 và 2

+ Giai đoạn T3: cả 4 bước
- Ưu điểm phẫu thuật nội soi lấy u nhú mũi xoang:
+ Không gây chấn thương ngoài da hay xoang kế cận, hạn chế chấn
thương và đảm bảo thẩm mỹ.
+ Quan sát được các chi tiết giải phẫu của mũi xoang một cách rõ ràng,
hạn chế biến chứng, sót bệnh tích và tái phát.


25

+ Bảo tồn được niêm mạc mũi xoang bình thường để tái lập lại sự vận
chuyển dịch nhầy.
+ Hạn chế mất máu,sưng, đau so với đường mổ ngoài, thời gian nằm
viện ngắn hơn.
+ Tái khám định kỳ qua nội soi mũi xoang để phát hiện sớm và giải
quyết kịp thời khi u tái phát.
- Chống chỉ định tương đối cho các PT nội soi là những bệnh tích lan rộng, có
biến đổi ác tính hoặc bệnh tích liên quan đến xoang trán và ngách trán (có
hình thành sẹo hoặc quá sản xương trong ngách trán ) .
1.5.3.2. Biến chứng trong phẫu thuật
- Chảy máu: từ động mạch sàng trước, sàng sau, động mạch bướm khẩu
cái, động mạch cảnh trong trong phẫu thuật ở vùng xoang bướm.
- Rò DNT: hay gặp ở bệnh nhân phẫu thuật nhiều lần.
- Tổn thương nội sọ: hiếm bao gồm xuất huyết nội sọ ,tràn khí não, áp
xe não….
- Tổn thương mắt: tụ máu ổ mắt,giảm thị lực,song thị.
- Sẹo dính: hay gặp dính cuốn giữa- vách ngăn.
- Tái phát u: phụ thuộc nhiều yếu tố như chân bám u, độ lan rộng, một
hay nhiều vị trí tổn thương, phương pháp phẫu thuật, số lần phẫu thuật, các
yếu tố thuận lợi, HPV….

1.6. HỆ THỐNG HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH ĐỊNH VỊ BA CHIỀU –
IGNS
1.6.1. Lịch sử phát triển của hệ thống IGS ,,,,,.
Sự ra đời và phát triển của hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị
ba chiều hay hệ thống hướng dẫn hình ảnh (Three dimension imageguided navigation system: IGNS, hay image-guided system: IGS) bắt nguồn