nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị u nhú mũi xoang tại bệnh viện tai mũi họng trung ương giai đoạn 2009- 2014

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính
mũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5-4% các khối u vùng mũi
xoang ,được mô tả lần đầu tiên bởi Ward và Billroth năm 1854[1]. Sau đó u
nhú mũi xoang được nhiều tác giả mô tả dưới các tên gọi khác nhau. Năm
2005 Tổ chức y tế thế giới chia u nhú mũi xoang được chia làm 3 loại mô
bệnh học gồm có u nhú thường, u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa axit[2],
[3],[4],[5].trong đó u nhú đảo ngược với đặc tính hay tái phát và có khả năng
ung thư hóa. Với đặc điểm lâm sàng ít đặc hiệu, tuy nhiên hiện nay với các
phương tiện chẩn đoán tiên tiến, hiện đại thì việc xác định u nhú mũi xoang
không còn quá khó khăn cho cac thầy thuốc lâm sàng. Vấn đề thời sự khi
nghiên cứu về u nhú mũi xoang những năm gần đây là cơ chế bệnh sinh.
Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ khoảng một thập kỷ trở lại
đây các nhà khoa học trên thế giới đã đưa ra một số yếu tố thuận lợi dẫn đến
bệnh u nhú mũi xoang như dị ứng, viêm nhiễm, hút thuốc lá, làm việc trong
môi trường bụi, hoá chất , mà nổi trội lên cả là hàng loạt các bằng chứng về
mối liên quan giữa HPV và u nhú mũi xoang. Để từ đó đề xuất các phương
pháp điều trị mới đi vào bản chất của bệnh. Một số tác giả đã thử nghiệm sử
dụng thuốc chống vi rút để điều trị u nhú mũi xoang[6],[7] tuy nhiên số ca
nghiên cứu còn ít và kết quả còn hạn chế.HPV và u nhú mũi xoang vẫn còn là
vấn đề rất mở,cần thêm nhiều nghiên cứu và bằng chứng cụ thể hơn.
Tính đến nay phẫu thuật là phương pháp hiệu quả nhất để điều trị u nhú
mũi xoang. Trước đây là phẫu thuật đường ngoài(phẫu thuật mở cạnh mũi,
Rouge denker, lột gang tầng giữa sọ mặt,phẫu thuật Caldwell luc) cắt một
phần hay toàn bộ phần giữa xương hàm tùy theo mức độ lan rộng cuả khối u.
Ngày nay cùng với sự phát triển của nội soi. Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu
2
điểm hơn,tỏ ra vượt trội trong việc kiểm soát đầy đủ các tổn thương ở hốc
xoang sâu,dần thay thế phẫu thuật ngoài.phẫu thuật ngoài chỉ còn áp dụng ở
những trường hợp UNMX lan rông, ung thư hóa hoặc tái phát nhiều lần.

Ở Việt nam,đã có các nghiên cứu về hình thái lâm sàng, mô bệnh học và
đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nhú hoặc phẫu thuật đường ngoài điều
trị u nhú đảo ngược. chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá chung , toàn
diện các phương pháp phẫu thuật điều trị u nhú mũi xoang. Vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài “nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng,đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị u nhú mũi xoang tại bệnh viện
tai mũi họng trung ương giai đoạn 2009- 2014” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u nhú mũi xoang.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị u nhú mũi xoang qua đối chiếu
lâm sàng, cận lâm sàng và đường vào phẫu thuật.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1.Thế giới:
- Năm 1854: Ward và Billroth lần đầu tiên mô tả u nhú mũi xoang và
đặt tên là u nhú Schneiderian[1]
- Năm 1935: Kramer và som xếp loại u nhú là một tổn thương u phân
biệt với polype thông thường là tổn thương giả u [1],[8]
- Năm 1938: Ringertz nghiên cứu và mô tả u nhú đảo ngược là một loại u
nhú phát triển quay ngược lại mô điệm và khả năng thoái hóa ác tính của loại
u này[9],[8]. Sau đó có nhiều tên gọi khác nhau và không thống nhất[8],[9],
[10]: u nhú đảo ngược,u nhú Schneiderian, u nhú Ewing, u nhú tế bào chuyển
tiếp, u nhú tế bào trụ…
- Cuối thập niên 80 nhiều tác giả: Strauss(1985) [11] ,Respler(1987) [12]
,Weber(1988)[13], Scheffer(1990) [14] …. Công bố tìm thấy DNA của
HPV( Human Papilloma Virus) trong mô của u nhú,gióp phần khẳng định
nguồn gốc gây ra u nhú là HPV
- Năm 1990 ,Ray O.Gustafson [15] tổng kết 112 trường hợp u nhú (1944
– 1987) tại May o Clinic (Mỹ) đưa ra 7 đặc điểm quan trọng về lâm sàng,bệnh

sinh và điều trị của u nhú đảo ngược: do HPV gây ra, thường gặp ở nam
giới,tuổi mắc bệnh trung bình là 50,khối u có dạng polyp một bên hốc
mũi,xuất phát từ vách mũi xoang,điều trị triệt để nhất bằng phẫu thuật mở
cạnh mũi,tỷ lệ ác tính kết hơp là 7% - 10%. Các tác giả Pelause (1992) [16],
Vrabec (1994) [17], Betrand (1999) [18] khi nghiên cứu về u nhú đảo ngược
đều có các kết luận tương tự như trên
- Năm 1991 ,Tổ chức y tế thế giới thống nhất đưa ra phân loại gồm hai
4
loại dựa trên bản chất mô bệnh học của u[1],[19],[20]: u nhú thường và u nhú
đảo ngược
- Năm 1996, Miller [21] báo cáo 5 trường hợp u nhú đảo ngược xâm lấn
nội sọ,trong cả 5 trường hợp đều không timg thấy tổn thương ác tính trên mô
bệnh học.
- Năm 1999, Hanna [22] công bố 12 trường hợp u nhú đảo ngược xâm
lấn nội sọ: 7 ca xâm lấn nội sọ nhưng ngoài màng cứng,5 ca vượt qua màng
cứng xâm lấn vào nhu mô não.Miller và Hanna gọ các trường hợp này là u
nhú đảo ngược lành tính xâm lấn .
- Năm 2005 ,Tổ chức y tế thế giới [2],[3],[4],[5]thống nhất đưa ra phân
loại mô bệnh học u nhú mũi xoang gồm 3 loại:u nhú thường, u nhú đảo
ngược và u nhú tế bào lớn ưa axit
- Trước năm 1970 phẫu thuật u nhú theo đường kinh điển,từ lâu phẫu
thuật được coi là phương pháp hiệu quả nhất được áp dụng để điều trị u nhú
đảo ngược bao gồm các phẫu thuật: mở cạnh mũi,Rouge – Denker, Caldwell
Luc[1],[9],[10],[23]
- Năm 1993,Stankiewicz [24]tiến hành phẫu thuật nội soi láy u nhú đảo
ngược, bước đầu cho kết quat khả quan tuy nhiên tỷ lệ tái phát còn cao hơn so
với các phẫu huật kinh điển.
- Năm 2000, Krouse [25]qua tổng kết lâm sàng,hiệu quả các phương
pháp phẫu thuật của 1426 trường hợp u nhú đảo ngược đã đề xuất phân loại u
nhú đảo ngược làm 4 giai đoạn nhằm giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn

đường phẫu thuật kinh điển hay nội soi
- Gần đây các tác giả: Sukenik (2000), Wiand(2000), Krouse (2001)
Wormald (2003), Duruiseau (2003), Sadeghi (2003), Kraft (2003), kaza
(2003), Lawson (2009) kamel (2010) đề xuất phương pháp điều trị u nhú đảo
ngược bằng kỹ thuật nội soi lấy u cùng với kỹ thuật lấy bỏ vách mũi xoang
qua nội soi.
5
1.1.2.Việt nam:
Hiện nay ,ở việt nam có một số nghiên cứu về u nhú mũi xoang đánh giá
chung về lâm sàng và kết quả phẫu thuật kinh điển hay nội soi, cũng như một
số yếu tố nguy cơ của u nhú mũi xoang bao gồm:
- Năm 2000,Phạm thái Quốc Bửu[26]nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và
đánh giá kết quả phẫu thuật theo đường cổ điểm
- Năm 2004, Lương Tuấn Thành[27] nghiên cứu hình thái lâm sàng và
mô bệnh học của u nhú mũi xoang
- Nguyễn Bá Khoa (2006) [28] và Nghiêm Thị Thu Hà (2009) [29]
nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u nhú mũi xoang
- Năm 2012, Nguyễn Quang Trung [30] nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng,cận lâm sàng, đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi và yếu tố nguy cơ
HPV u nhú mũi xoang
1.2. MỘT SỐ ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ GIẢI
PHẪU NỘI SOI MŨI XOANG:
1.2.1. Giải phẫu hốc mũi:
Hốc mũi gồm có 4 thành [31]: thành trên hay trần của hốc mũi, thành
dưới hay sàn của hốc mũi, thành ngoài (còn gọi là vách mũi xoang), thành
trong hay vách ngăn cùng với 2 lỗ là lỗ mũi trước và lỗ mũi sau:
1.2.1.1.Thành trên:
- Là một rãnh hẹp, cong xuống dưới chia làm 3 đoạn từ trước ra sau:
đoạn trán mũi:tạo bởi xương chính mũi và gai mũi xương trán, đoạn sàng tạo
bởi mảnh thủng của xương sàng và đoạn bướm tạo bởi phần trước của thân

xương bướm.trong đó liên quan trực tiếp giữa hốc mũi và hệ thống xoang là
đoạn giữa. đoạn này gồm mảnh thủng của xương sàng phía trong và phần
ngang xương trán ở phía ngoài tạo thành trần các xoang sàng,phần trần xoang
sàng ở ngoài có thể dày hơn ở giữa khoảng 10 lần[32] ranh giới của hai phần
trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo
6
- chiều dọc trước – sau. Khi phẫu thuật nội soi mở xoang sàng chỉ nên
thao tác ở phía ngoài rễ cuốn giữa tránh biến chứng rò dịch não tủy do vỡ
mảnh sàng, vì vậy rễ cuốn giữa là mốc giải phẫu rất quan trọng.
1.2.1.2. Thành ngoài: Vách mũi xoang
- Vách mũi xoang không bằng phẳng do sự hiện diện của các xương
cuốn và khe cuốn tương ứng. Xương cuốn thông thường đi từ dưới lên trên
bao gồm: xương cuốn dưới, xương cuốn giữa và xương cuốn trên. Đôi khi có
xương cuốn thứ tư gọi là cuốn Santorini nằm ở trên xương cuốn trên.
- Ngách mũi là những khe rãnh được tạo bởi các cuốn mũi với vách mũi
xoang, với tên gọi tương ứng với cuốn mũi bao gồm ngách dưới, ngách giữa
và ngách trên.
1.xương trán 2. Mảnh thủng xương sàng
3. Mào sàng
4. vách ngăn mũi 5. Xoang sàng
6. Cuốn trên
7. cuốn giữa.
Hình 1.1: thành trên hốc mũi và trần các xoang
sàng[33]
Cc
c
ffvvd
7
+ Ngách mũi dưới: Phía trước-trên có lỗ thông của ống lệ tỵ. Phía sau
trên là nơi tiếp nối của mỏm hàm xương cuốn dưới và xương khẩu cái.

+ Ngách mũi giữa: Có ba cấu trúc giải phẫu quan trọng nằm ở khe này,
đó là mỏm móc, bóng sàng và khe bán nguyệt.
• Mỏm móc: Nằm ở thành ngoài hốc mũi, che khuất lỗ thông xoang
hàm ở phía sau. Khi mỏm móc có những bất thường về giải phẫu (quá phát,
đảo chiều…) sẽ gây chèn ép, làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở khe bán
nguyệt.
• Bóng sàng: Nằm phía sau và cách mỏm móc bởi rãnh bán nguyệt.
Kích thước và hình dáng của bóng sàng khá thay đổi, do đó có thể ảnh hưởng
trực tiếp đến phễu sàng và khe bán nguyệt.
• Khe bán nguyệt: là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng,
phần dưới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng. Trong khe này có các
lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm.
+ Ngách mũi trên: trong khe này thường có 2 lỗ: lỗ đổ ra của xoang sàng
sau nằm ở phần trước, lỗ bướm khẩu cái là lỗ đổ ra của xoang bướm nằm ở
phần sau.

Hình 1.2: Hình nội soi hốc mũi phải
1. Cuốn giữa, 2. Vách ngăn, 3. Cuốn dưới, 4. Cửa mũi sau [33]
8
Hình 1.3: Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang[34]
1.khe bán nguyệt 2. Ngách bướm sàng 3.hạnh nhâm hầu
4. Nếp vòi hầu 5.ngách trán 6. ống lệ tỵ
7. Tiền đình mũi 8. Lỗ ống lệ tỵ
- Phức hợp lỗ ngách: vùng ngã tư dẫn lưu của xoang vào hốc mũi bao
gồm mỏm móc, bóng sàng, cuốn giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt, khe giữa;
đây là vùng hay gặp chân bám u nhú và đồng thời là vùng giải phẫu quan
trọng trong phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang.
•
Hình 1.4:Phức hợp lỗ ngách[35]
9

1.2.2 .Giải phẫu các xoang cạnh mũi:
- Bao gồm các xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán và xoang
bướm, trong đó xoang hàm và xoang sàng là hai hệ thống xoang có liên quan
mật thiết với phức hợp lỗ ngách [36] [37]
Hình 1.5: Hệ thống xoang trước trên diện cắt coronal [38]
1.2.2.1 Xoang hàm:
Gồm hai xoang hai bên nằm trong xương hàm trên, xương hàm có hình
tháp, 3 mặt, một đỉnh và một đáy
- Mặt trên: tương ứng với sàn ổ mắt, ở mặt này có rãnh dưới ổ mắt chứa
thần kinh dưới ổ mắt.
- Mặt trước: tương ứng với hố nanh, là mặt phẫu thuật của xoang hàm.
- Mặt sau: liên quan đến hố chân bướm hàm
- Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang. Đáy xoang hàm liên
quan ở phía dưới với khe dưới, ở phía trên với khe giữa. Lỗ thông xoang hàm
đổ vào khe giữa. Ngoài ra còn có các lỗ thông xoang phụ.
- Đỉnh xoang hàm nằm trong xương gò má, ở phía ngoài
10
1.2.2.2 Xoang sàng:
- Hệ thống xoang sàng hay mê đạo sàng có cấu tạo rất phức tạp bao gồm
nhiều tế bào sàng, khối sàng có hộp hình chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích
thước khoảng 3x4 cm chiều cao trước sau và 0,5-1 cm chiều ngang.
Hình 1.6: Xoang sàng và xoang bướm dưới diện cắt axial [38]
1. Xoang bướm 2. Xoang sàng 3. Hốc mũi
- Liên quan của khối sàng như sau:
+ Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xương lệ và xương giấy
+ Thành trong: liên quan với xương cuốn trên, xương cuốn giữa và khe khứu
+ Thành trên: phía trước là đoạn sàng của xương trán, phía sau là đoạn
sàng lệ. Phía dưới là phần trên của xoang hàm.
+ Thành trước là gốc mũi và ngành lên xương hàm trên
+ Thành sau là mặt trước thân xương bướm

- Phân loại theo Ballenger [39]: hệ thống sàng gồm có hai loại
11
+ Hệ thống xoang sàng chính thống: gồm có hai nhóm sàng trước và
sàng sau được phân chia bởi chân bám cuốn giữa hay mảnh nền.
+ Hệ thống sàng trước: nằm phía trước mảnh nền gồm nhiều tế bào sàng
đổ vào khe giữa. Các tế bào chính gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng trên và
bóng dưới.
+ Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, đổ vào khe trên. Thường
có ba tế bào sàng sau.
+ Nhóm xoang sàng xâm lấn vào các xương lân cận: giống như cách
phân loại của Légend gồm có xoang sàng xâm lấn một xương (Sàng-trán,
sàng-hàm, sàng- bướm, sàng-lệ, sàng-khẩu cái) và xoang sàng xâm lấn hai
xương cùng một lúc (sàng trán bướm)
+ Tế bào đầu tiên nằm phía trước trong sát sau mảnh nền, tế bào trung
tâm nằm phía sau ngoài sát mảnh nền cuốn trên. Sau cùng là tế bào Onodi hay
tế bào trước bướm, tế bào này đôi khi rất phát triển, có thể dọc thành bên
xoang bướm, thậm chí tới trần của xoang bướm. Trong trường hợp này dây
thần kinh thị giác có thể lồi sát thành bên của tế bào Onodi.
Hình 1.7: Tế bào Onodi [40]
12
1.2.2.3 . Xoang trán:
Gồm hai xoang ở hai bên, thực chất là một tế bào sàng phát triển vào
xoang trán nằm giữa hai bản của xương trán. Xoang trán bình thường có hình
tháp 3 mặt, một đáy và một đỉnh
- Thành trước: dày 3-4 mm, tương ứng vùng lông mày
- Thành sau: qua thành này liên quan với màng não cứng
- Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch về một bên
- Đáy của xoang: gồm phần ngoài hay đoạn ổ mắt và phần trong hay
đoạn sàng. Đoạn ổ mắt lồi vào trong lòng xoang thường bị chia nhiều ngăn
nhỏ bởi các vách ngăn xuất phát từ đáy xoang. Đoạn sàng nằm thấp hơn thu

hẹp dần thành hình phễu trán đổ vào lỗ thông xoang trán.
1.2.2.4. Xoang bướm:
- Gồm hai xoang bướm phải và trái kích thước thường không cân xứng,
nằm trong thân xương bướm ngăn cách bởi vách ngăn. Lỗ thông xoang bướm
đổ ra ngách sàng bướm nằm giữa đuôi cuốn trên và vách ngăn.
- Xoang bướm có liên quan với những cấu trúc quan trọng đặc biệt là
nền sọ:
+ Thành trước: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào onodi)
+ Thành bên: liên quan với động mạch cảnh trong nằm trong xoang tĩnh
mạch hang, các dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI
+ Thành dưới: là nóc vòm, loa vòi ở hai bên.
+ Thành trên: liên quan đến tuyến yên.
13
Hình 1.8 :Lliên quan xoang bướm, thần kinh thị và động mạch cảnh
trong[41 ]
1. Thần kinh thị giác 2. Lỗ thông tự nhiên 3. Động mạch cảnh trong
1.2.3 Hệ thống mạch máu mũi xoang:
Hốc mũi được có một hệ thống mạch máu rất phong phú được cung cấp
bởi các nguồn:
1.2.3.1 Hệ động mạch cảnh ngoài:
- Là động mạch cấp máu chính cho hàm mặt. Từ nguyên ủy (phình cảnh
ngang mức bờ trên sụn giáp) đến sau cổ hàm và tận hết ở đó bằng cách chia đôi
thành 2 ngành cùng là động mạch hàm trong và động mạch thái dương nông.
- Động mạch cảnh ngoài có 6 nhánh bên: động mạch giáp trên, động
mạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch hầu lên, động mạch chẩm và động
mạch tai sau. Trong đó nhánh cung cấp máu chính cho mũi xoang thường gặp
nhất là động mạch hàm trong và động mạch hầu lên.
14

Hình 1.9: Hệ thống mạch máu mũi xoang [42]

1. Động mạch cảnh ngoài 2. Động mạch cảnh trong 3. Động mạch
hàm trong 4. Động mạch khẩu cái xuống 5. Động mạch bướm khẩu cái 6.
Động mạch mắt 7. Động mạch sàng sau 8. Động mạch sàng trước 9. Động
mạch khẩu cái lớn 10. Động mạch mũi sau ngoài
- Động mạch hàm trong: xuất phát từ phía sau cổ hàm, động mạch hàm
đi về phía trước tiếp xúc với mặt trong cổ hàm. Tiếp theo động mạch đi theo
một đường khúc khuỷu ngang qua mặt ngoài của cơ chân bướm ngoài rồi đi
vào hố chân bướm khẩu cái. Động mạch bướm khẩu cái là nhánh tận của
động mạch hàm trong cung cấp máu cho hầu hết hốc mũi. Đây là động mạch
quan trọng nhất, sau khi thoát khỏi lỗ bướm khẩu cái ở phía sau của ngách
mũi trên thì chia làm 2 nhánh:
15
+ Động mạch bướm khẩu cái ngoài (nhánh ngoài) cho các nhánh: động
mạch mũi dưới nuôi dưỡng đuôi cuốn dưới và lỗ mũi sau, động mạch cuốn
giữa nuôi cuốn giữa.
+ Động mạch bướm khẩu cái trong (nhánh trong hay nhánh vách mũi)
cho các nhánh: động mạch mũi trên nuôi dưỡng cho cuốn trên và nhánh rẽ về
phía trong dọc theo mặt trước thân xương bướm, quặt xuống dưới đi theo mặt
ngoài vách ngăn.
+ Động mạch khẩu cái trên cũng là một nhánh của động mạch cảnh
ngoài. Sau khi đi dưới niêm mạc hàm ếch, động mạch lại chui vào lỗ khẩu cái
trước và đổi tên thành động mạch mũi khẩu cái đến sàn mũi cho những nhánh
nhỏ nuôi dưỡng vùng trước dưới của vách ngăn. Động mạch này dễ bị vỡ gây
ra chảy máu.
- Động mạch hầu lên: Xuất phát từ chỗ phân đôi của động mạch cảnh
chung, đi lên nền sọ ở phía trong động mạch cảnh trong. Động mạch cho các
nhánh: động mạch màng não sau, các nhánh hầu và động mạch nhĩ dưới.
1.2.3.2 .Hệ động mạch cảnh trong:
Đối với sự cấp máu ở hốc mũi, hệ động mạch cảnh trong đóng vai trò
ít quan trọng hơn hệ động mạch cảnh ngoài. Động mạch cảnh trong tách ra

động mạch mắt, động mạch có hai nhánh vào mũi là động mạch sàng trước và
động mạch sàng sau:
- Động mạch sàng trước: tách khỏi động mạch mắt ngang mức cơ chéo
lớn, đi về phía trong qua cốt mạc hố mắt vào ống sàng đến hốc mũi cho hai
loại nhánh:
+ Những nhánh cho phần trên trước của vách ngăn.
16
+ Những nhánh cho phần trước của cuốn mũi
+ Động mạch sàng trước nối với động mạch mũi giữa và mũi dưới ở
ngách giữa của động mạch cảnh ngoài.
- Động mạch sàng sau nhỏ hơn động mạch sàng trước, chui qua ống sàng
sau vào mũi, ống này cách ống sàng trước khoảng 12mm về phía sau. Động
mạch sàng sau nuôi dưỡng vách ngăn và thành ngoài hố mũi nhưng ở phía sau.
1.3. ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG:
Niêm mạc mũi xoang có hai loại: niêm mạc khứu giác và niêm mạc hô hấp
1.3.1. Niêm mạc khứu giác: phủ mặt dưới mảnh sàng diện tích khoản 2-3
cm2 màu vàng nhạt gồm một lớp biểu mô trụ tầng có 3 loại tế bào:tế bào cảm
thụ khứu giác,tế bào đỡ và tế bào đáy[43]
1.3.2. Niêm mạc hô hấp: gọi là niêm mạc Schneiderian đặc trưng bởi các tế
bào trụ có lông chuyển,gồm 3 lớp tế bào
- lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển: dày từ 30 – 70 µ, gồm 4 loại
tế bào[44]:
+ tế bào trụ có lông chuyển: 80% các tế bào biểu mô niêm mạc xoang.
Đó là tế bào hình trụ,bề mặt có các nhung mao và khoảng 200 – 300 lông
chuyển, chiều dài lông chuyển trung bình là 6µ và đường kính trung bình là
0,2µ. Các lông chuyển hoặt động trong môi trường dịch tạo nên các song vận
đọng lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhầy
+ tế bào tuyến( TB Goblet): còn gọi là tế bào chế tiết vì có chức năng
chính là chế tiết chất nhầy giàu hydrate carbone, tạo nên độ dày lớp chất nhầy
trên bề mặt biểu mô.

17
+ Tế bào trụ không có lông chuyển: trên bề mặt có khoảng 300 – 4000
nhung mao, kích thước 0,1 x 2 µ bao phủ.các nhung mao nagyf làm tăng diện
tích bề mặt của biểu mô qua đó giữ thăng bằng độ ẩm trong hốc mũi
+ Tế bào đáy: nằm dựa trên màng đáy của biểu mô, đây là các tế bào
nguồn, chúng có thể biệt hóa thành tế bào biểu mô để thay thế cho các tế bào
đã chết[45]
- lớp màng đáy:
+ dày khoảng 800Å ngăn cách giữa lớp biểu mô và lơp mô liên kết,
thành phần gồm sợi liên võng và chất mô định hình. Bề mặt của màng không
kín hoàn toàn mà có lỗ thủng nhỏ li ti, do đó bạnh cầu và các chất có thể di
chuyển qua lại giữa mô liên kết và lớp biểu mô.
- lớp mô liên kết dưới biểu mô:
Gồm các tế bào thuộc hệ thống võng và các thành phần mạch máu –
thần kinh,nằm giữa biểu mô và màng sụn hoặc màng xương, chia làm 3 lớp:
+ lớp lympho: dày ở cuốn giữa, khe giữa mô liên kết ở đây lỏng lẽ,chứa
nhiều tế bào lympho, tương bào, đây là nguồn tế bào cung cấp các globulin
miễn dịch
+ lớp tuyến: chứa các tuyến dưới niêm mạc, phân làm 3 loại tuyến dựa
vào bản chất của chất xuất tiết: tuyến tiết nhầy,tuyến tiết thanh dịch, tuyến
hỗn hợp tiết thanh dịch – nhầy
+ lớp mạch máu và thần kinh: gồm các mạch máu của niêm mạc mũi
xoang, tế bào thần kinh xuất tiết và các sợi của hệ thần kinh phó giao cảm chi
phối hoạt động của các tuyến bài tiết.
- Đặc điểm phân bố tế bào:
+ Lớp tổ chức liên kết của niêm mạc trong các xoang đặc biệt trong
xoang hàm là lỏng lẻo, nhiều mạch máu và kèm theo các tuyến tiết nhầy do
đó rất dễ phù nề và dễ tổn thương hơn vùng khác của mũi. Tế bào goblet nằm
18
rải rác ở niêm mạc, tăng lên từ trước ra sau mũi, tăng nhiều ở vùng kém thông

khí, nằm ở xoang nhiều hơn ở mũi .
+ Niêm mạc vách ngăn là niêm mạc hô hấp có lông chuyển nhưng khá
mỏng, lớp tổ chức liên kết của niêm mạc vùng này mỏng và dưới niêm mạc là
các tuyến tiết nhày nhưng lớp tổ chức liên kết này dính chặt vào sụn vách
ngăn nên hạn chế hình thành polyp cũng như khối u [46]
1.3.3. Lớp chất nhầy:
Toàn bộ niêm mạc mũi xoang được bao phủ trên bề mặt bởi một thảm
mỏng chất nhầy do các tế bào chế tiết và tuyến dưới niêm tiết ra, thành phần
gồm 95 % là nước, 3% là chất hữu cơ, 2 % muối khoáng[45] lớp chất nhầy
có vai trò đặc biệt quan trọng, tạo thành một mặt phảng trung gian giữa niêm
mạc và không khí hít vào. Thảm nhầy gồm 2 phần cơ bản:
- một lớp mỏng ( 6 -8 µ) dang sol lỏng, nằm sát thân tế bào, các lông
chuyển ngâm mình trong đó nên gọi là dịch gian lông chuyển
- một lớp dày dạng gel, có tính nhớt và đàn hồi,nằm nông trên bề mặt lớp
sol, ở đầu mút lông chuyển, có tác dụng tạo nên sức căng bề mặt cho dịch
gian lông chuyển
1.4. SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG:
1.4.1. Hoạt động thanh thải lông nhầy:
- vận động của lông chuyển:
+ lông chuyển trên bề mặt mũi xoang không đứng yên mà vận động
không ngừng trong lớp thảm nhầy, đó là chuyển động tròn của lông chuyển
theo chiều kim đồng hồ,mỗi lông sẽ tạo ra một sóng kích thích các lông bên
cạnh làm nó chuyển động theo, sau đó các lông căng ra và quét theo cùng một
19
hướng tạo nên song liên tục để vận chuyển chất nhầy.nhiều yếu tố ảnh hưởng
tới hoạt động của lông chuyển: độ ẩm, nhiệt độ, thành phần khí thở vào, số
lượng và chất lượng dịch nhầy…. tuy nhiên hai yếu tố căn bản nhất quyết
định hoạt động của lông chuyển là độ đàn hồi và độ nhớt của thảm nhầy.
- hoạt động thanh thải:
+ hoạt động thanh thải là quá trình sinh lý cơ bản của niêm mạc mũi

xoang, nó chỉ thực hiện có hiệu quả khi tồn tại sự vận động của lông chuyển
và một thảm nhầy tương ứng.có 3 yếu tố chính quyết định sự di chuyển bình
thường của chất nhầy: số lượng, chất lượng dịch nhầy và vận động của lông
chuyển. tốc độ chuyển động trung bình của lớp nhầy thay đổi từ 3 – 35 mm/
phút[44][45]
1.4.2. hoạt động dẫn lưu:
- là hiện tượng tống ra khỏi mũi – xoang các vật bí bắt giữ lại cùng với
các chất tiết. dẫn lưu ngoài yếu tố vật lý, chủ yếu phụ thuộc vào yếu tố sinh
học thông qua hoạt động của hệ thống lông – nhầy. khi hoạt động thanh thải
lông nhầy bị rối loạn, chất nhầy sẽ ứ đọng trong xoang dẫn đến tình trạng
bệnh lý mũi xoang.
1.5. BỆNH HỌC U NHÚ MŨI XOANG:
1.5.1. Dịch tễ học lâm sàng:[36][47],[49],[50],[51]
U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính
mũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5-4% các khối u vùng mũi
xoang. Tổ chức y tế thế giới phân u nhú có 3 loại, trong đó chủ yếu là u nhú
thường và u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa axit hiếm gặp hơn chiếm
khoảng 3%. Tỷ lệ giới mắc bênh nam/nữ là 3/1, thường gặp ở lứa tuổi 40-60,
hiếm gặp ở trẻ em
20
1.5.2. bệnh sinh u nhú mũi
- . - Bệnh sinh của u nhú mũi xoang còn nhiều điều chưa sáng tỏ [52],
[53], [54][55],[56]các tác giả trên thế giới đưa ra một số giả thuyết dị ứng, do
viêm, các yếu tố hút thuốc lá, làm việc trong môi trường bụi bặm, hóa chất…
được xem như là các yếu tố thuận lợi[57],[58].
- Liên quan HPV và u nhú mũi xoang ngày càng được làm sáng tỏ trong
hàng loạt nghiên cứu và khẳng định HPV là một trong các yếu tố bệnh sinh
của u nhú mũi xoang:
- Tổng kết 32 nghiên cứu từ 1987-2006[59]: tỷ lệ HPV trong u nhú mũi
xoang theo phương pháp lai tại chỗ trong khoảng 0-79% trong tổng số 328

bệnh nhân của 15 nghiên cứu, theo phương pháp PCR đặc hiệu nhóm là 0-
77% trong 210 bệnh nhân của 10 nghiên cứu và theo phương pháp PCR cặp
mồi chung là 2-67% trong 349 bệnh nhân của 11 nghiên cứu.
- Các tác giả xếp loại kết quả HPV theo vị trí địa lí, mô bệnh học và
nhóm HPV. Chưa có nghiên cứu nào xác định được các yếu tố tuổi và giới có
liên quan đến u nhú đảo ngược, hay HPV có liên quan đến khu vực địa lí và
loại mô bệnh học. Một số nghiên cứu chỉ ra xu hướng gặp HPV ở nam giới và
tuổi trung niên.
- Tỷ lệ phát hiện HPV trong u nhú thường cao hơn u nhú đảo ngược,
thường gặp HPV 6/11 ở u nhú thường, tuy nhiên HPV lại xuất hiện nhiều
trong u nhú đảo ngược có loạn sản, ác tính và trong các trường hợp tái phát.
Tỷ lệ phát hiện HPV tăng cao trong nhóm u nhú đảo ngược có loạn sản nặng,
ác tính so với nhóm u nhú đảo ngược không loạn sản hoặc loạn sản nhẹ.
- Nguyễn quang trung (2012)[30] khi nghiên cứu về yếu tố nguy cơ HPV
u nhú mũi xoang thấy: Tỷ lệ HPV (+): 63 % các trường hợp,khi xác định 25
21
týp HPV thường gặp ở các nhóm nguy cơ khác nhau thấy: nhóm nguy cơ
thấp: phát hiện 43,4% týp 11 chiếm tỷ lệ cao nhất, không phát hiện týp
6.Nhóm nguy cơ cao: týp 16: 32,6%, týp 18: 10,8%. Lần đầu tiên phát hiện
týp 39: 6,5%, týp 58: 21,7%, týp 59: 2,1%.Không phát hiện thấy các týp sau:
31,33,35, 42,43,45,51,52,53,56, 57, 61,66,68,70,71,81,82. Từ đó đưa ra kết
luận: Không có mối liên quan giữa HPV với diễn biến lâm sàng: tuổi, giới, vị
trí xuất phát, giai đoạn u.Không có mối liên quan mật thiết giữa nhiễm HPV
với loại mô bệnh học và tổn thương biểu mô.
1.5.3 Đặc điểm lâm sàng:
1.5.3.1. Triệu chứng cơ năng:[9],[60],[61],[62]
- Ngạt tắc mũi một bên, tăng dần là dấu hiệu nổi bật. kế đến là các triệu
chứng: Chảy mũi, thường mũi nhày, Chảy máu mũi không thường xuyên, Đau
nhức vùng mặt, Có thể kèm theo mất hoặc giảm ngửi
- Các triệu chứng này chỉ ở một bên hốc mũi, khi có kèm theo dấu hiệu

chảy máu mũi thì cần loại trừ khả năng có tổn thương ác tính.
- Đôi khi khối u chỉ được phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe định kỳ
hay chụp phim cắt lớp vi tính mũi xoang.
1.5.3.2 . Triệu chứng thực thể:
- Đặc điểm khối u:
+ Khối u thường có hình ảnh đặc trưng là dạng “chùm nho” nhạt màu
hay dạng “quả dâu” sẫm màu, tuy nhiên đôi khi có hình dạng giống polyp
mũi[15]vì vậy khi có tổn thương polyp một bên mũi thì cần sinh thiết trước
mổ để chẩn đoán xác định trước mổ và có thái độ xử trí đúng
- Điểm xuất phát và hướng lan:[63][64],[65], [66]
22
+ có thể quan sát được chân bám của khối u ở giai đoạn sớm, tuy nhiên
khi khối u đã lấp đầy hốc mũi ra cửa mũi trước thì việc đánh giá chân bám u
rất hạn chế
+ u thường xuất phát từ vách mũi xoang: thường từ khe giữa phát triển ra
hốc mũi,và lan vào các xoang như xoang hàm , xoang sàng, ngách trán. Một
số ít trường hợp khối u xuất phát từ vách ngăn mũi.
+ Khối u xuất phát từ xoang: có thể khu trú trong xoang hay lan từ xoang
ra hốc mũi. Hiếm gặp trường hợp u nhú xuất phát từ xoang bướm đơn độc,
khối u có thể xâm lấn ra cử mũi sau và vòm mũi họng.U nhú đảo ngược khi
tiến triển có thể lan rộng ra vùng xung quanh xoang như ổ mắt, hố dưới thái
dương, nội sọ,[67][68] khi đó cần nghĩ đến có tổn thương ác tính.
- Các tổn thương phối hợp[69], [70]: Ứ đọng dịch tiết hốc mũi,ửa mũi
sau và vòm. niêm mạc cuốn giữa phù nề hoặc thoái hóa polyp, bóng hơi cuốn
giữa, cuốn giữa đảo chiều. doãn rộng khe giữa do u đè đẩy, thoái hóa mỏm
móc mỏm móc đảo chiều, vẹo vách ngăn.
1.5.4. Đặc điểm CLVT:
- Cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng. CLVT
mũi xoang ở hai tư thế coronal và axial nhằm mục đích xác định vị trí, kích
thước, mật độ, CLVT có tiêm thuốc cản quang thì dễ đánh giá kích thước và

mức độ xâm lấn của khối u hơn là khi không tiêm thuốc cản quang [29].
- Tư thế coronal: đánh giá tốt về các tổn thương xương và đánh giá tổn
thương theo chiều lên trên và sang phía bên hốc mũi như lên trên vào
xoang trán, mảnh sàng, nội sọ hay sang bên vào thành ngoài hốc mũi, các
thành ổ mắt
23


Hình 1.10: CLVT coronal[36]
- Tư thế axial: đánh giá tổn thương theo chiều trước sau như ra mặt trước
xoang hàm hay ra phía sau vào xoang bướm, xoang sàng và đánh giá liên
quan với ổ mắt.
- CLVT mũi xoang nên lấy hai loại cửa sổ: cửa sổ xương cho thấy rõ cả
phần xương và phần mềm, rất có giá trị đánh giá sự khu trú của tổn
thương, phá hủy xương, cửa sổ nhu mô cho phép quan sát tổn thương
bệnh lý mô mềm.
- Chụp phim CLVT u nhú mũi xoang nhằm xác định chân bám và độ lan
rộng khối u để góp phần lựa chọn phương án phẫu thuật,
- CLVT cũng góp phần chẩn đoán phân biệt u nhú mũi xoang với các
bệnh lý có tổn thương xoang một bên như polyp đơn độc Killian, nấm xoang
hàm, ung thư mũi xoang.
- Đặc điểm u nhú mũi xoang trên phim CLVT:
+ U nhú mũi xoang là khối thuần nhất có đậm độ tương tự như tổ chức
phần mềm, trong u có thể có những nốt vôi hóa. Khối u tăng đậm lên khi tiêm
thuốc cản quang.
24
+ Hình thái u: thường có nhiều thùy
+ Kích thước u: từ 5-75mm (trung bình 35mm)
+ Vị trí: khối u thường xuất phát từ vách mũi xoang lấn vào khe giữa và
cuốn giữa, ngay phía sau của mỏm móc. Khi khối u còn khu trú trong hốc mũi

thì trên bình diện coronal có thể đánh giá chính xác u.
+ Biến đổi xương: thay đổi mật độ xương hoặc xuất hiện những vết đốm
canxi, thường thấy tăng đậm độ vùng xương sát u nhú với tính chất đa ổ đậm
độ và các ổ rời rạc nhau.
+ Tìm vị trí chân bám u trên phim CLVT: dựa vào hình ảnh quá sản
xương hoặc xơ hóa vùng chân bám u, người ta đã chứng minh rằng có mối
liên quan mật thiết giữa chân bám u nhú với ổ quá sản xương trên phim
CLVT. Ngoài ra vùng chân bám còn có thể kèm theo dấu hiệu viêm xương.
+ Mức độ lan rộng: khi khối u lan rộng làm mỏng vách xương, đẩy
phồng, ăn mòn hoặc hiếm hơn là xơ hóa. Hay gặp xâm lấn vào xoang hàm,
xoang sàng và ngách trán, khi khối u nhú đảo ngược lan rộng thì có thể xâm
lấn vào ổ mắt, túi lệ, hố dưới thái dương, nền sọ.
25
Hình.1.11: u nhú xoang bướm xâm lấn nội sọ[71]
1.5.5. Đặc điểm mô bệnh học:
Năm 2005, tổ chức y tế thế giới thống nhất đưa ra phân loại mô bệnh
học u nhú mũi xoang gồm 3 loại:[2],[3],[4],[5],
- U nhú thường: (Thuật ngữ tương đồng: U nhú lồi hay u nhú hình nấm,
u nhú tế bào chuyển tiếp, u nhú tế bào vảy, u Ringertz). Đại thể dạng nụ thịt,
mụn cơm màu xám hồng hay nâu pha vàng. Vi thể, các u có cấu trúc dạng
nhú. Tế bào u có từ 5-20 hàng phủ lên một lõi trục liên kết xơ mạch. Tế bào
có thể có dạng tế bào chuyển tiếp hay tế bào trụ có lông chuyển giả tầng
giống biểu mô đường hô hấp, rải rác có các tế bào chất nhầy. Sự sừng hóa rất
hiếm gặp.