ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT cắt TOÀN bộ BÀNG QUANG VÀ dẫn lưu nước TIỂU THEO PHƯƠNG PHÁP BRICKER điều TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG TẠI BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI ĐOẠN 2015 – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRỌNG THẢO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ
BÀNG QUANG VÀ DẪN LƯU NƯỚC TIỂU THEO
PHƯƠNG PHÁP BRICKER ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
BÀNG QUANG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2015 – 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRỌNG THẢO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ
BÀNG QUANG VÀ DẪN LƯU NƯỚC TIỂU THEO
PHƯƠNG PHÁP BRICKER ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
BÀNG QUANG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2015 – 2019
Chuyên ngành: Ngoại - Tiết niệu
Mã số: CK 62720715
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. Đỗ Trường Thành

HÀ NỘI - 2019


3

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN
BQ
CT
TURBT
WHO

Bệnh nhân
Bàng quang
Computer tomography
(Cắt lớp vi tính)
Transurethral resection of a bladder
tumor
(Nội soi cắt u bàng quang qua niệu đạo)
World health organization
(Tổ chức Y tế thế giới)

4

MỤC LỤC


5

DANH MỤC BẢNG


6

DANH MỤC BIỂU ĐÔ

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bàng quang là tổn thương ác tính thường gặp nhất của hệ tiết
niệu, chỉ đứng thứ hai sau ung thư tiền liệt tuyến trong các bệnh lý ác tính của
đường niệu dục [1], [2].
Số lượng bệnh nhân ung thư bàng quang có xu hướng ngày càng gia
tăng, một phần nhờ vào những tiến bộ trong việc chẩn đoán, phát hiện sớm
tổn thương. Theo số liệu báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, năm 2003, có
335.000 trường hợp ung thư bàng quang; tới năm 2014, đã có 429.793 trường
hợp được chẩn đoán [3], [4]. Theo Hiệp hội Ung thư quốc gia Hoa Kỳ, năm
2000, ước tính có khoảng 53.200 ca mắc mới ung thư bàng quang; con số này
năm 2010 là 70.530 ca và sẽ là 80.470 ca mắc mới với 17.670 ca tử vong do

ung thư bàng quang vào năm 2019 [5], [6], [1]. Tại Việt Nam, theo tác giả
Nguyễn Kỳ, trong vòng 15 năm (1982 – 1996), khoa Phẫu thuật tiết niệu
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức có 436 trường hợp bệnh nhân ung thư bàng
quang [7]; thì sau đó chỉ trong 3 năm (2000 – 2002), theo tác giả Đỗ Trường
Thành, trung bình có 142 bệnh nhân ung thư bàng quang nhập viện mỗi năm
[8]; và sau 4 năm (2002 – 2005), khoa Phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức đã điều trị cho 759 trường hợp ung thư bàng quang [9].
Trong việc điều trị bệnh nhân ung thư bàng quang, ở mọi giai đoạn bệnh,
thì can thiệp phẫu thuật luôn đóng vai trò quan trọng nhất. Để đạt mục tiêu
điều trị triệt căn cho bệnh nhân, thì chỉ định phẫu thuật cắt bàng quang toàn
bộ khi tổn thương ung thư đã xâm lấn đến lớp cơ thành bàng quang nhưng
chưa có di căn là lựa chọn hàng đầu [10].
Sau khi toàn bộ bàng quang được cắt bỏ, thì yêu cầu phục hồi lưu thông
nước tiểu được đặt ra với nhiều phương pháp khác nhau như: Chuyển lưu
nước tiểu trực tiếp ra da, qua một đoạn ruột hoặc tạo hình bàng quang mới
bằng quai ruột đã được nghiên cứu và phát triển [11].


8

Trong đó, phẫu thuật Bricker là phương pháp chuyển lưu nước tiểu từ hai
niệu quản ra da, gián tiếp qua một đoạn hồi tràng đã được thực hiện tại khoa
Phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và các trung tâm phẫu thuật
lớn trong cả nước [12], [13] .
Trải qua thời gian áp dụng phẫu phuật Bricker, cùng với sự phát triển của
dụng cụ trang thiết bị, sự nâng cao trình độ của phẫu thuật viên và sự tiến bộ
của gây mê hồi sức cũng như công tác điều dưỡng, chăm sóc sau mổ, thì chưa
có nghiên cứu nào tiếp tục đánh giá kết quả của kỹ thuật này. Do vậy, chúng
tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bô
bàng quang và dẫn lưu nước tiểu theo phương pháp Bricker điều trị ung

thư bàng quang tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2019”,
với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân cắt toàn bô
bàng quang và dẫn lưu nước tiểu theo phương pháp Bricker.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bô bàng quang và dẫn lưu nước
tiểu theo phương pháp Bricker điều trị ung thư bàng quang tại Bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2019.


9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu của bàng quang
Bàng quang là một túi cơ rỗng, thuộc hệ tiết niệu, nằm dưới ngoài phúc
mạc. Ở người trưởng thành, khi không có nước tiểu, bàng quang nằm hoàn
toàn trong tiểu khung, ngay sau dưới khớp mu, trước trực tràng ở nam, trước
tử cung trực tràng ở nữ, nằm trên tuyến tiền liệt ở nam, phía ngoài liên quan
với cơ nâng hậu môn và cơ bịt trong, phía trên liên quan với các tạng rỗng
trong phúc mạc.

Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc chậu hông bé ở nữ [14]
Bàng quang có vị trí, hình dạng và kích thước thay đổi phụ thuộc vào
lượng nước tiểu bên trong. Khi rỗng nước tiểu, bàng quang nằm sau dưới
khớp mu, có dạng hình chóp tứ diện, gồm 4 mặt: mặt trên, mặt sau (mặt đáy),

2 mặt dưới – bên, với đỉnh bàng quang ở phía trước trên và cổ bàng quang ở
phía dưới. Khi căng đầy nước tiểu, bàng quang có hình cầu, nằm vượt lên trên
khớp mu, ngay sau thành bụng trước vùng hạ vị [15].


10

Hình 1.2: Thiết đồ đứng dọc chậu hông bé ở nam [14]
Bàng quang nhận nước tiểu đi xuống từ 2 thận qua 2 niệu quản, chứa
đựng, rồi tống xuất ra ngoài qua niệu đạo thông qua quá trình đi tiểu. Dung
tích trung bình của bàng quang từ 250 – 350 ml, nhưng khi có cầu bàng
quang, dung tích có thể đạt tới vài lít nước tiểu. Hai niệu quản từ bể thận đi
xuống, mở vào trong lòng bàng quang bằng 2 lỗ niệu quản, cách nhau 2 - 3
cm và được nối liền bởi gờ liên niệu quản, do một bè cơ bên dưới tạo nên. Lỗ
niệu đạo trong cùng với hai lỗ niệu quản tạo thành tam giác bàng quang [16].
Mặt trong bàng quang được che phủ toàn bộ bởi một lớp niêm mạc tế
bào chuyển tiếp màu hồng nhạt, có cùng bản chất với niêm mạc niệu đạo tiền
liệt tuyến. Vùng tam giác bàng quang, do lớp niêm mạc dính chặt vào lớp cơ
bên dưới nên luôn trơn nhẵn và không bị xếp nếp.
Niệu quản đi xuyên qua bề dày thành bàng quang theo một đường hầm
chéo góc dưới niêm mạc, dài khoảng 1,5 cm, sau đó cắm vào hai góc trên
vùng tam giác bàng quang.


11

Hình 1.3: Cấu trúc vùng tam giác bàng quang [17]
Do đi qua chỗ gián đoạn của cơ detrusor làm cho niệu quản bị ép lại, nên
tạo ra một đoạn hẹp tự nhiên và trở thành vị trí thường mắc lại của sỏi niệu
quản. Đoạn này rất mềm mại nên khi bàng quang đầy nước tiểu, thành bàng

quang căng giãn, ép vào đoạn niệu quản nội thành, có tác dụng như một van
chống trào ngược, không cho nước tiểu từ bàng quang đi lên niệu quản.
* Liên quan:
- Với phúc mạc: Phúc mạc che phủ toàn bộ mặt trên và phần trên mặt
đáy bàng quang.
- Mặt trên: Liên quan với các quai ruột non và đại tràng sigma, ở nữ liên
quan với thân tử cung khi bàng quang ở trạng thái rỗng. Trong phẫu thuật nội
soi cắt u bàng quang qua niệu đạo, nếu có tai biến thủng bàng quang tại mặt
trên sẽ làm thông bàng quang vào trong ổ bụng, có thể gây tổn thương ruột
kèm theo.
- Mặt sau (mặt đáy): Bàng quang liên quan với túi tinh, ống dẫn tinh,
trực tràng ở nam giới, với thành trước âm đạo và cổ tử cung ở nữ giới. Tai
biến thủng mặt sau bàng quang có thể gây tổn thương trực tràng [15].
- Mặt dưới bên: Mặt dưới bên liên quan với xương mu, khớp mu, đám
rối tĩnh mạch Santorini, khoang mỡ trước bàng quang (khoang Retzius) và


12

khoang sau xương mu. Ở 2 bên, liên quan với cơ nâng hậu môn, cơ bịt trong
và dây thần kinh bịt. Khi nội soi qua niệu đạo cắt u bàng quang ở phía dưới
mặt bên, sử dụng dao điện đơn cực, rất hay kích thích dây thần kinh bịt, gây
nên hiện tượng giật chân cùng bên, dễ gây tai biến thủng bàng quang.
- Đỉnh bàng quang: Là vị trí gặp nhau của mặt trên và hai mặt dưới bên,
có dây chằng rốn giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn [16].
- Cổ bàng quang: Là vị trí gặp nhau của mặt đáy và hai mặt dưới bên. Tại
đây, bàng quang mở thông vào niệu đạo tiền liệt tuyến qua lỗ niệu đạo trong.
- Bên ngoài, xung quanh bàng quang là tổ chức mỡ lỏng lẻo.
* Mạch máu, bạch mạch:

Hình 1.4: Đông mạch cấp máu cho bàng quang [18]
Động mạch bàng quang trên: Là phần không xơ hóa của động mạch rốn
cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới bên của bàng quang.
Động mạch bàng quang dưới: Tách ra từ động mạch bàng quang sinh
dục, với 4 nhánh cấp máu cho phần dưới mặt dưới bên bàng quang, tuyến tiền
liệt, túi tinh, ống tinh.


13

Nhánh của động mạch trực tràng giữa: Cấp máu cho mặt sau (mặt đáy)
bàng quang. Ở nữ, phần này còn được nuôi dưỡng bởi nhánh của động mạch
tử cung và động mạch âm đạo [19].
Nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt: Cấp máu cho phần
trước dưới bàng quang.
- Tĩnh mạch: Tĩnh mạch mu sâu dương vật sau khi rời khỏi dương vật
chọc thủng cân Buck ở giữa hai vật hang, đi vào chậu hông, chia thành ba
nhánh: Nhánh tĩnh mạch nông, đám rối tĩnh mạch bên phải và đám rối tĩnh
mạch bên trái.
Nhánh tĩnh mạch nông đi lên trên, giữa hai dây chằng mu tiền liệt tuyến,
nằm trước tiền liệt tuyến và cổ bàng quang, tạo nên đám rối tĩnh mạch
Santorini trong khoang Retzius. Có 2 tĩnh mạch chạy song song ở mặt trước
trên bàng quang đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini, là mốc để xác định bàng
quang khi rỗng.
Hai đám rối tĩnh mạch bên (lateral venous plexus) được phủ bởi cân
chậu bên, cùng với những nhánh tĩnh mạch của đám rối bịt và thẹn trong tạo
nên tĩnh mạch bàng quang dưới, để đổ về tĩnh mạch chậu trong [19].
- Bạch mạch: Mạng lưới bạch huyết dưới niêm mạc, trong lớp cơ, dưới
thanh mạch thành bàng quang tập trung đổ vào hai nhóm hạch: Nhóm bịt hay
còn gọi là nhóm trong của chuỗi hạch chậu ngoài và nhóm giữa thu nhận bạch

huyết của mặt trước bàng quang. Mạng lưới bạch huyết của mặt sau bàng
quang tập trung vào nhóm hạch chậu ngoài, các hạch cạnh bó mạch sinh dục –
hạ vị, hạch vùng vị trí chia đôi của động mạch chậu. Tất cả bạch huyết tập
trung vào hệ thống hạch dọc theo động mạch chủ [18].
* Thần kinh:
Thần kinh chi phối bàng quang là các nhánh của đám rối bàng quang
tách ra từ đám rối hạ vị dưới và các sợi thần kinh tách từ dây thần kinh sống


14

S2, S3 chi phối vận động cho cơ bàng quang và cảm giác của bàng quang, chủ
yếu là cảm giác căng đầy, cảm giác đau và rát bỏng [15].
1.2. Mô học của bàng quang
Thành bàng quang có cấu tạo gồm 4 lớp từ trong ra ngoài, lần lượt là:
Lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc.
- Lớp niêm mạc: Là lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng, nhiều mạch máu.

Hình 1.5: Biểu mô bàng quang bình thường [20]
Lớp niêm mạc phủ mặt trong bàng quang có màu hồng nhạt, liên quan
lỏng lẻo với lớp cơ bên dưới. Theo Tổ chức Y tế thế giới, biểu mô bàng quang
là biểu mô tế bào chuyển tiếp đường tiết niệu (Urothelial transition cell) có
khoảng 3-7 lớp tế bào gồm: một lớp tế bào nền (lớp màng đáy), trên lớp này
là một hoặc nhiều lớp tế bào trung gian, trên bề mặt là các tế bào hình ô
phẳng. Các tế bào biểu mô bàng quang có hướng cùng với trục dọc ovan của
nhân và vuông góc với lớp đáy tạo cho lớp biểu mô có tính phân cực rõ. Toàn
bộ lớp biểu mô nằm dựa trên màng đáy (màng Lamina propria) [21].
- Lớp dưới niêm mạc: Là lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều mạch
máu và thần kinh.

15

Hình 1.6: Mô học thành bàng quang bình thường [20]
(1: lớp niêm mạc, 2: lớp dưới niêm mạc, 3: lớp cơ dọc trong, 4: lớp cơ
vòng, 5: lớp cơ dọc ngoài, 6: lớp thanh mạc)
- Lớp cơ: Theo kinh điển, gồm 3 lớp rất chắc, có tính chất co giãn.
+ Lớp cơ dọc ngoài: phát triển mạnh nhất.
+ Lớp cơ vòng giữa: ít phát triển.
+ Lớp cơ dọc trong: khi bị viêm nhiễm, tổ chức xơ phát triển sẽ tạo
thành cột cơ và hõm.
Nửa trong của lớp cơ còn được gọi là lớp cơ nông, nửa ngoài là lớp cơ
sâu. Lớp cơ thành bàng quang là mốc rất quan trọng để phân biệt ung thư
bàng quang xâm lấn hay chưa xâm lấn, góp phần quan trọng trong chỉ định
điều trị. Khi tổn thương ung thư chưa xâm lấn cơ được gọi là ung thư bàng
quang nông. Khi tổn thương ung thư đã xâm lấn cơ được gọi là ung thư bàng
quang sâu.
- Lớp thanh mạc (phúc mạc): Che phủ toàn bộ mặt trên, một phần mặt
dưới bên và mặt đáy, có rất nhiều tĩnh mạch [21].

5
6


16

1.3. Sinh lý của bàng quang
* Hoạt động của bàng quang có bốn tính chất: Cảm giác, đàn hồi, trương
lực và co bóp [22].
- Nhận cảm giác: Bàng quang có cảm giác nội cảm thụ căng đầy khi thể

tích nước tiểu lên tới 400 ml, cảm giác này tạo nên phản xạ muốn đi tiểu. Bàng
quang có cảm giác ngoại cảm thụ đau, buốt khi niêm mạc bàng quang bị viêm.
- Đàn hồi: Nhờ đặc tính này nên mặc dù bị căng phồng quá mức khi
chứa rất nhiều nước tiểu (700 - 1000 ml), bàng quang vẫn có thể phục hồi
được hình dáng bình thường, sau khi tống xuất hết nước tiểu ra ngoài [22].
- Trương lực: Tính chất có trương lực của bàng quang là thuộc tính của
cơ trơn (cơ Detrusor). Do đó, trên áp lực đồ, từ lúc trong bàng quang chỉ có
100 ml cho tới lúc chứa đầy 300 - 400 ml nước tiểu, áp lực bàng quang vẫn
giữ nguyên ở mức 10 cmH2O. Áp lực 10 cmH2O chính là áp lực do trương lực
cơ bàng quang sinh ra, không chịu sự kiểm soát của não, tuỷ sống và hạch
thần kinh nội thành.
- Co bóp: Thành bàng quang có sức co bóp mạnh, nên áp lực bàng quang
tăng lên tới 80 - 100 cmH2O trong quá trình đi tiểu [22].
* Sinh lý đi tiểu
Đi tiểu là một hiện tượng tự nhiên, vừa có tính chất phản xạ, vừa có tính
chất ý thức theo ý muốn [22].
Khi chưa đi tiểu: Cổ bàng quang khép kín, hai lỗ niệu quản mở ra theo
chu kỳ của sóng nhu động thành niệu quản, đẩy nước tiểu từ thận xuống bàng
quang. Áp lực bàng quang khi rỗng là 0 cmH2O, khi có 100 ml nước tiểu thì
áp lực bàng quang vào khoảng 10 cmH 2O và sẽ được duy trì ổn định cho tới
lúc thể tích nước tiểu đạt 300 – 400 ml [23].
Khi đi tiểu: Thành bàng quang co bóp mạnh và áp lực bàng quang tăng
lên 80 cmH2O, lúc này hai lỗ niệu quản khép lại, cổ bàng quang mở rộng,


17

nước tiểu được tống xuất ra ngoài cho tới hết và áp lực bàng quang lại trở về
0 cmH2O như lúc khởi đầu [23].
1.4. Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thư bàng quang

1.4.1. Dịch tễ học
Theo báo cáo của WHO, năm 2012, ở các nước đang phát triển, ung thư
bàng quang đứng hàng thứ 7 trong các bệnh lý ung thư ở nam giới, đứng thứ
17 trong các bệnh lý ung thư ở nữ giới [24]. Có 429.793 trường hợp ung thư
bàng quang mới được chẩn đoán và 165.100 trường hợp chết vì ung thư bàng
quang ở cả hai giới. Tính riêng ở nam giới có khoảng 330.380 trường hợp mới
mắc và 123.043 trường hợp tử vong do ung thư bàng quang, trong năm 2012
[4]. Ở các nước phát triển, ung thư bàng quang đứng hàng thứ 4 ở nam và
đứng hàng thứ 9 ở nữ. Ở Mỹ năm 2012, theo ước tính có 74.690 trường hợp
mới mắc và 15.580 trường hợp tử vong [25].
Tại Việt Nam, ung thư bàng quang chiếm khoảng 2% trong số các loại
ung thư. Theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội (1991 - 1992), tỷ lệ mắc ung thư
bàng quang là 2,2/100.000 dân. Bệnh thường gặp ở độ tuổi 60 - 70, rất hiếm
gặp ở trẻ em [26].
Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ 3/1 [27]. Tại Bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức, trong 10 năm (1982 - 1991), chỉ có 208 trường hợp ung thư bàng
quang vào điều trị [28]. Trong 4 năm, từ 2002 – 2005, đã có 759 trường hợp
được điều trị với 58,8% được nội soi cắt u và 41,2% mổ mở do u to, xâm lấn [9].
1.4.2. Nguyên nhân
Có nhiều yếu tố tham gia trong sinh bệnh học ung thư bàng quang như:
Yếu tố di truyền, yếu tố từ môi trường ngoại cảnh, hút thuốc lá, viêm bàng
quang mạn tính, tác dụng của một số hóa chất và tia xạ [29]. Vai trò nghi ngờ
của đường hóa học (saccharin [30], cyclamat [31]) và một vài loại thuốc giảm
đau (acetaminophen, phenacetin) cũng đã được đặt ra [32], [33], [34].


18

- Nguyên nhân di truyền: Việc thiếu hụt một số enzym có vai trò vô hiệu
hóa những chất sinh ung thư là một nguyên nhân có tính di truyền. Thiếu Nacetyl transferase (NAT), đặc biệt là NAT–2 có nhiệm vụ điều chỉnh tỷ lệ

acetyl hóa của các hợp chất như caffein và có vai trò khử một trong các chất
sinh ung thư chính là nitrosamin [35], [36]. Glutathion S–transferase tiếp hợp
một số hóa chất, bao gồm cả arylamin và nitrosamin [37].
Đã có báo cáo về nguy cơ cao trong những gia đình có người bị ung thư
bàng quang, phát hiện mất tính dị hợp tử của nhiễm sắc thể số 9 và 11 ở các
loại ung thư xâm lấn [38].
- Nguyên nhân hóa chất từ môi trường bên ngoài: Ung thư bàng quang
được xác định có liên quan đến sự tiếp xúc lâu dài với các hóa chất sinh ung
thư từ môi trường nghề nghiệp [39]. Những nghề nghiệp thường được nhắc
đến thuộc lĩnh vực công nghiệp in ấn, nhuộm, cao su, thuộc da, nhựa, xăng
dầu [40], [41]. Các hợp chất sinh ung thư chính liên quan đến ung thư bàng
quang là các hợp chất amin thơm, carbohydrat thơm đa vòng và chất thải từ
xăng dầu.
Bằng thực nghiệm trên động vật và quan sát sự xuất hiện ung thư ở
những công nhân tiếp xúc với hoá chất (aniline và dẫn chất) đã cho phép xác
định hai chất gây ung thư biểu mô đường niệu đó là benzidin và beta
naphthylamin trong công nghiệp nhuộm và công nghiệp cao su [42].
Có 11 hợp chất amin thơm được đưa vào danh sách chất sinh ung thư và
được chia làm 3 nhóm [43]:
Nhóm 1: Các hợp chất chắc chắn là chất sinh ung thư (benzidin, naphthy
-lamin, benzopyren,…)
Nhóm 2: Các hợp chất có khả năng cao là chất sinh ung thư (4-chloroorthotoluidin)


19

Nhóm 3: Các hợp chất có thể là chất sinh ung thư (4,4’-methylen bis,
perchloroethylen, trichloroethylen, tetrachloroethylen,…)
- Hút thuốc lá: Là một trong những nguyên nhân quan trọng được chú ý.
Thời gian hút thuốc và số lượng điếu thuốc hút mỗi ngày có liên quan chặt

chẽ và tỷ lệ thuận với nguy cơ bị ung thư. Những người hút thuốc lá có nguy
cơ mắc ung thư bàng quang cao gấp 2 - 5 lần những người chưa bao giờ hút
thuốc lá [44]. Người hút thuốc lá không có đầu lọc tăng nguy cơ ung thư bàng
quang lên 35 - 50% so với người hút thuốc lá có đầu lọc. Ngừng hút thuốc làm
giảm nguy cơ ung thư bàng quang khoảng 30% sau 1 - 4 năm và 60% sau 25
năm. Xét nghiệm nước tiểu sau nhiều năm bỏ thuốc lá vẫn thấy sự hiện diện
của các chất sinh ung thư [45].
- Nguyên nhân chất lượng nguồn nước: Rất nhiều nghiên cứu cho thấy
nguy cơ mắc ung thư bàng quang tăng lên 1,4 - 2,2 lần ở những người uống
nước có clo (thời gian phơi nhiễm từ 20 - 60 năm) [46], [47].
- Nguyên nhân viêm nhiễm: Ung thư bàng quang tế bào vảy (tế bào gai)
thường có bệnh sử liên quan với viêm bàng quang mạn tính. Vai trò của ký
sinh trùng Schistosoma hematobium gây bệnh sán máng được nhắc đến nhiều
tại Ai Cập. Nhiều trường hợp ung thư bàng quang trên bệnh nhân phải mang
sonde bàng quang kéo dài, kết hợp với bệnh lý sỏi, nhiễm khuẩn niệu mạn
tính [48]. Cơ chế có thể do sự hiện diện của các chất sinh ung thư tương tự
như nitrosamin (N-dimethylnitrosamine,...). Một số tác nhân khác được kể
đến như: Escherichia coli, Pseudomonas, Nesseria gonorrhea và human
papillomavirus (HPV) [49], [50], [51].
- Nguyên nhân xạ trị: Trong phác đồ điều trị đa mô thức đối với ung thư
các cơ quan kế cận bàng quang như ung thư tiền liệt tuyến, ung thư cổ tử
cung, dẫn đến hệ quả là ung thư bàng quang [52].


20

- Nguyên nhân hóa trị: Cyclophosphamid đã được chứng minh có liên
quan đến ung thư bàng quang. Nguy cơ ung thư tỷ lệ thuận với liều và thời
gian sử dụng thuốc [53].
- Các nguyên nhân thường gặp tại Việt Nam là hút thuốc lá và tiếp xúc

với hóa chất hữu cơ trong môi trường công nghiệp. Việt Nam hiện là nước có
tỷ lệ người hút thuốc lá và mức tiêu thụ thuốc lá thuộc hàng đầu trên thế giới,
trong khi các tác hại của thuốc lá chưa được coi trọng đúng mức. Đồng thời,
quá trình công nghiệp hóa tại Việt Nam chưa thực sự chú trọng đến các ảnh
hưởng lên môi trường [43].
1.5. Giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang
1.5.1. Đại thể
- Ung thư biểu mô thể nhú: Là những tổn thương có dạng hoa, tỏa rộng,
kích thước, số lượng rất thay đổi, được tạo bởi nhiều nếp nhú trông như
những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại. Khối u có màu hồng nhạt, mật
độ mềm, mủn và rất dễ chảy máu khi va chạm. Đây là dạng thường gặp nhất
của ung thư tế bào chuyển tiếp bàng quang. Đa số các u này thường nhỏ và
không xâm lấn [17].

Hình 1.7: Ung thư biểu mổ thể nhú
- Ung thư biểu mô thể đặc: Là những khối u đặc, ít tỏa rộng hơn, sùi
như hình súp lơ, màu trắng ngà, chắc hơn và có đáy rộng. Tuy chắc hơn thể


21

nhú nhưng cũng mủn và dễ chảy máu. Trên bề mặt khối u có thể thấy tổ chức
mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống như sỏi. Khi cắt qua khối u thấy
mật độ u chắc mịn, đôi khi thấy hoại tử ở trung tâm. Những u này thường có
khuynh hướng xâm lấn [43].

Hình 1.8: Ung thư biểu mô thể đặc
- Ung thư biểu mô tại chỗ (Carcinoma in situ): Có dạng phẳng, không
gai, nằm trong niêm mạc bàng quang, biểu bì sung huyết đỏ, được quan sát
như một phần sẫm màu trên nền niêm mạc hồng khi nội soi, trên bề mặt khối

u có thể vẫn thấy các tế bào hình ô bình thường của niêm mạc. Sự hiện diện
của carcinoma in situ là một dấu hiệu của tính xâm lấn sinh học [43].

Hình 1.9: Ung thư biểu mô tại chỗ


22

Về mặt số lượng: Có thể một u hoặc nhiều u, thậm chí u dày đặc chiếm
toàn bộ lòng bàng quang. Ung thư bàng quang có khoảng 70% là u nhú, 10%
là u tại chỗ và 20% là u hỗn hợp.
1.5.2. Vi thể
- Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (Transitional cell carcinoma –
TCC): Chiếm trên 90% các trường hợp ung thư bàng quang, biểu hiện bằng
tăng số lớp tế bào biểu mô, có sự rối loạn trật tự sắp xếp các tế bào và mất
tính phân cực. Đặc trưng là tế bào ung thư lớn, nhiều nhân, tỷ lệ nhân trên bào
tương tăng, bắt màu đậm, nhiễm sắc thể kết thành khối và tăng hiện tượng
phân bào [54], [55].

Hình 1.10: Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp [25].
- Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma – SCC): Chiếm
khoảng 7 – 8% các trường hợp ung thư bàng quang, thường phối hợp với tình
trạng kích thích mạn tính niệu mạc (do sán máng, sỏi bàng quang, sonde bàng
quang). Đặc trưng tổn thương là các tế bào hóa sừng, tập hợp thành những
hình đồng tâm giống như vẩy ngọc trai. Ung thư biểu mô tế bào vẩy thường
có sự biệt hóa tốt, rất hiếm khi di căn vùng hoặc di căn xa.


23

Hình1.11: Ung thư biểu mô tế bào vảy [25]
- Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma): Chiếm khoảng 1 – 2% các
trường hợp ung thư bàng quang, thường kết hợp với nhiễm trùng mạn tính, lộ
bàng quang hay túi thừa niệu rốn tại đỉnh bàng quang. Thể này thường biệt
hoá kém và có nguy cơ phát triển xâm lấn rất cao [25].

Hình 1.12: Ung thư biểu mô tế bào tuyến [25]
- Ung thư không thuộc dòng biểu mô: Sarcoma, carcinosarcoma
(leiomyo-sarcoma, rhadomyosarcoma,..), lymphoma, melanoma, carcinoma tế
bào nhỏ, u carcinoid - u thần kinh nội tiết (pheochromocytoma,…).
1.6. Sự phát triển của ung thư bàng quang
Ung thư bàng quang phát triển theo hai hướng:
- Xâm lấn sâu theo bề dày thành bàng quang: Từ lớp niêm mạc bàng
quang, qua lớp dưới niêm mạc, đến lớp cơ bàng quang, xâm lấn các tạng lân
cận, di căn hạch vùng và di căn xa.


24

- Lan rộng theo bề mặt niêm mạc bàng quang: Do các tế bào ung thư rơi ra
từ tổn thương, tiếp tục bám vào vị trí khác của niêm mạc bàng quang, trở thành
tế bào mầm ung thư. Chính sự “gieo mầm” này là nguyên nhân chủ yếu làm cho
ung thư bàng quang có tỉ lệ tái phát cao sau điều trị cắt bỏ khối u [22].
1.7. Triệu chứng của ung thư bàng quang
1.7.1. Triệu chứng lâm sàng
* Cơ năng
- Tiểu máu: Triệu chứng hay gặp, điển hình của ung thư bàng quang.
Bệnh nhân có thể tiểu máu đại thể (80%) hoặc vi thể (20%), không đau, xuất
hiện đột ngột, tự nhiên, tự cầm, rồi lại tái diễn nếu không được chẩn đoán và
điều trị. Theo tác giả Vũ Văn Lại (2007), tỷ lệ bệnh nhân đến viện khám vì lý

do tiểu máu là 88,9% [56]. Theo tác giả Hoàng Long (2012), tỷ lệ bệnh nhân
ung thư bàng quang tới viện khám vì tiểu máu chiếm 93% [57].
- Rối loạn tiểu tiện: Tiểu khó, tiểu rắt, tiểu buốt, tiểu đau. Theo Vũ Văn
Lại (2007) triệu chứng tiểu buốt, tiểu rắt gặp 5,3% [56].
- Đau vùng tiểu khung: Đau sau khớp mu và luôn có cảm giác mót tiểu
hoặc tiểu không tự chủ. Theo Vũ Văn Lại (2007) triệu chứng đau tức vùng hạ
vị chiếm 2,3% số bệnh nhân [56].
- Triệu chứng tắc nghẽn đường tiết niệu: Khi u xâm lấn lỗ niệu quản gây
ứ nước thận niệu quản hoặc xâm lấn lỗ niệu đạo trong gây tiểu khó.
Trước một bệnh nhân nghi ngờ ung thư bàng quang, cần khám tỉ mỉ về tiền
sử, bệnh sử, chú ý tình trạng hút thuốc lá, nghề nghiệp, u đường tiết niệu trên.
* Toàn thân: Mệt mỏi, gầy sút cân, sốt, da xanh, niêm mạc nhợt khi bệnh
nhân có tiểu máu nhiều, kéo dài hoặc có nhiễm trùng niệu kèm theo.
* Thực thể: Đa số bệnh nhân không có triệu chứng.
- Có thể sờ thấy u chắc vùng hạ vị, thấy hạch bẹn hoặc thận to (khi khối
u chèn ép, xâm lấn vào lỗ niệu quản gây ứ nước thận ở giai đoạn muộn) [38].


25

- Đau mỏi thắt lưng, phù nề vùng bẹn bìu do tắc tĩnh mạch là dấu hiệu muộn.
- Thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo, đánh giá sự phát triển của khối u ở
thành bàng quang và sự xâm lấn tiểu khung [9].
1.7.2. Triệu chứng cận lâm sàng
* Nôi soi bàng quang sinh thiết
Nội soi bàng quang là thăm dò khách quan, chính xác nhất để chẩn đoán
u bàng quang, nên được chỉ định trong tất cả các trường hợp đái máu tái phát.
Có thể nội soi bàng quang với gây tê tại chỗ ở nam và không cần gây tê ở nữ.
Nội soi bàng quang giúp xác định u, đánh giá vị trí, số lượng, hình dáng,
kích thước u; đánh giá dung tích, tình trạng niêm mạc, vùng tam giác bàng

quang và 2 lỗ niệu quản [58].
- Hình ảnh u: Hình nhú, hình nấm hay hình ổ loét, có cuống hay không
cuống. Hình ảnh ung thư bàng quang có thể là những u nhú trông như những
múi thùy, thanh mảnh và hợp nhất lại giống như san hô. Khối u có màu hồng
nhạt, mật độ mềm và rất dễ chảy máu khi đụng chạm. Hoặc khối u đặc sùi
như hình súp lơ, màu trắng ngà, trên bề mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn
hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống như sỏi [59].

Hình 1.13: U bàng quang qua nôi soi
- Số lượng u: Số lượng u nhiều hay ít, rải rác hay tụ lại thành đám.
- Vị trí khối u: Chú ý u dọc theo vết mổ cũ thành bàng quang, u ở mặt
trên bàng quang, ở phía trên 2 lỗ niệu quản.
- Kích thước khối u: Giúp cho tiên lượng phẫu thuật.