Trình bày các phương pháp chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đám rối thần kinh cánh tay là một mạng lưới thần kinh phối hợp và phân
chia có nguồn gốc từ các rễ thần kinh cột sống cổ và ngực trên và phân chia ra
các dây thần kinh chi phối cơ, da ở vùng vai và cánh tay. Mô tả lâm sàng trẻ
em bị liệt đám rối thần kinh cánh tay được báo cáo đầu tiên vào năm 1768 bởi
William Smellie, nhà sản khoa người Scotlant. Năm 1872 Duchenne và năm
1874 Erb đã có những báo cáo riêng rẽ mô tả tổn thương rễ thần kinh C5, C6
và thân trên, nay gọi là liệt Erb hay là liệt Duchenne-Erb và năm 1885
Klumpke đã mô tả tổn thương thân dưới bao gồm cả rễ C8 và T1. Sau đó liệt
tất cả các rễ thần kinh từ C5 tới T1 đã được báo cáo [1-3].
Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay là loại tổn thương thần kinh
ngoại biên, hầu hết xảy ra vùng trên xương đòn và các rễ thần kinh và thân
hay bị tổn thương hơn là các bó, ngành và các nhánh tận, có thể được phân
loại theo mức độ nghiêm trọng, vùng tổn thương, loại đứt sợi trục thần kinh
và đứt dây thần kinh [2, 4]. Tổn thương một hay nhiều rễ thần kinh bao gồm
có thể bị giãn phù nề rễ thần kinh, đứt sợi trục thần kinh, đứt đoạn thần kinh,
có thể bị nhổ ra khỏi tủy sống ở phần gốc tạo những ổ giả thoát vị màng não
tủy, tổn thương đứt đoạn thần kinh lâu ngày không điều trị có thể tạo các u
xơ thần kinh. Có nhiều nguyên nhân khác nhau, các nguyên nhân bao gồm
chấn thương ảnh hưởng đến 1,2% ở người lớn và 0,1% ở trẻ em và chấn
thương sản khoa xảy ra với tỷ lệ 0,38 -1,56 trong 1000 trẻ sinh ra [5].
Tổn thương ĐRTKCT là loại tổn thương trầm trọng, khó điều trị, không tự
hồi phục, có thể gây liệt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn vận động và cảm giác
của phần chi mà nó chi phối, ảnh hưởng tới sinh hoạt, tâm sinh lý người bệnh.


2

Để giúp đánh giá tổn thương đám rối thần kinh cánh tay có thể sử dụng

dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp Xquang, chụp
CT Scan và cộng hưởng từ và phương pháp điện cơ; Để hiểu rõ hơn các vấn đề
nêu trên, tôi làm chuyên đề này với mục tiêu: Trình bày các phương pháp chẩn
đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.


3

I. GIẢI PHẪU VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN
TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY
1

1. Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay [6, 7]
Đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) được cấu tạo bởi sự liên kết giữa

các rễ bụng của 4 rễ thần kinh cổ cuối (C5-C8) và rễ thần kinh ngực đầu tiên
(T1). Nó đóng vai trò chi phối vận động cho tất cả các cơ của cánh tay, ngoại
trừ cơ thang và cơ nâng vai.

Hình 1. Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay và các nhánh [8].
Đám rối thần kinh cánh tay chi phối cảm giác da của toàn bộ chi trên,
ngoại trừ khu vực nách (được chi phối bởi thần kinh trên đòn) và vai ngực
(được chi phối bởi các nhánh bì của các rễ thần kinh ngực). Nó liên kết với
thân giao cảm thông qua các nhánh thông xám. Các nhánh này có nguồn gốc
từ hạch giao cảm cổ giữa, dưới và hạch giao cảm ngực đầu tiên.


4

Đám rối thần kinh cánh tay được chia làm rễ, thân, ngành, các bó và các

nhánh. Thông thường, đám rối thần kinh cánh tay gồm 5 rễ (từ C5 đến T1), 3
thân (trên, giữa, dưới), 6 ngành (3 ngành trước, 3 ngành sau), 3 bó (ngoài,
sau, trong) và các nhánh tận.
Các nhánh tận của ĐRTKCT gồm 5 nhánh chính gồm: thần kinh cơ bì,
thần kinh nách, thần kinh trụ, thần kinh quay và thần kinh giữa, ngoài ra nó còn
có nhiều nhánh phụ khác tách ra ở các điểm khác nhau dọc chiều dài của nó.
2

2. Bệnh học tổn thương đám rối thần kinh cánh tay [9] [10]
Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra tổn thương ĐRTKCT song tựu

chung lại được chia thành ba nhóm nguyên nhân chính
- Tổn thương ĐRTKCT do chấn thương
- Tổn thương ĐRTKCT không do chấn thương
- Tổn thương ĐRTKCT do tai biến y khoa
Các cơ chế khác nhau gây ra tổn thương của ĐRTKCT bao gồm do chèn
ép, đứt, thiếu máu, viêm, rối loạn chuyển hóa, u và tổn thương sau xạ trị.
Chèn ép dây thần kinh ít gặp do ĐRTKCT được bảo vệ bởi các các cấu
trúc xương. Nguyên nhân gây chèn ép hay gặp nhất là trong chấn thương thể
thao tác động khu trú vào vùng vai dẫn đến chèn ép các thành phần của đám rối.
Đứt dây thần kinh hay gặp trong chấn thương nặng vào vùng cổ và vai,
lực kéo mạnh tác động đến đám rối cũng có thể liên quan tới đứt hoặc bật rễ
các rễ thần kinh.
Thiếu máu do tắc các vi mạch nuôi dây thần kinh phổ biến hơn so với do
tắc mạch lớn, nó gây ra tổn thương sợi trục, dẫn đến mất chức năng cơ và các
thụ thể cảm nhận của da. Tổn thương vi mạch cũng có thể là cơ chế cơ bản
gây ra tổn thương ĐRTKCT trong các tình trạng khác như viêm, bất thường
chuyển hóa hay sau xạ trị.
Tình trạng viêm, có thể dẫn đến tắc mạch máu nhỏ, từ đó gây ra tổn
thương cấp tính của đám rối. Tuy nhiên, cơ chế nào gây ra các đáp ứng viêm

như vậy chưa được hiểu biết rõ ràng.


5

Rối loạn chuyển hóa là có thể là yếu tố khởi phát hợp lý nhất ở các BN
tổn thương đám rối có liên quan tới bệnh tiểu đường. Dù vậy, các yếu tố khởi
phát đặc hiệu vẫn chưa được hiểu rõ và sinh lý bệnh của tình trạng này có thể
gồm cả viêm và thiếu máu cục bộ.
Tổn thương đám rối do u có thể là hậu quả của tình trạng chèn ép trực
tiếp từ một khối u lân cận hoặc do sự xâm lấn của tế bào ung thư dọc theo dây
thần kinh cũng như vào mô liên kết xung quanh.
Tổn thương ĐRTKCT sau xạ trị cũng khá phổ biến. Các tác động độc hại
của bức xạ có thể gây tổn thương trực tiếp sợi trục thần kinh hoặc tác động
gây tắc các vi mạch từ đó tạo ra các biến đổi sợi trục do thiếu máu.
3

3. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng đám rối thần kinh cánh
tay
3.1. Chụp ống sống, tủy sống và bao rễ thần kinh có thuốc cản
quang
Trước đây chụp tuỷ cản quang là phương pháp được dùng để chẩn đoán

tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Ngày nay, chụp tủy cản quang được
dùng để phối hợp với chụp CLVT tủy có bơm thuốc cản quang. Chụp Xquang
tủy cản quang là phương pháp đơn giản và tiết kiệm mà sẵn có ở hầu hết các
bệnh viện, tuy nhiên đây là phương pháp nhiễm xạ và có một số tác dụng phụ
do thuốc cản quang bơm vào cũng như tác dụng của kim chọc vào dễ gây
viêm não tủy.

6

Hình 2. Giả thoát vị màng tuỷ ngang mức C6, C7 [11]
Trong đánh giá các rễ thần kinh trong màng cứng thì chụp XQ tủy nhạy
hơn chụp CLVT tủy có bơm thuốc cản quang trong việc phát hiện ca nhổ bật
rễ thần kinh C8 và T1 do nhiễu ảnh từ vai đặc biệt là những bệnh nhân nam
giới có thân hình vạm vỡ hoặc cổ ngắn.
Chụp XQ được thực hiện sau khi đưa chất cản quang tan trong nước vào
khoang dưới nhện của tuỷ sống bằng chọc ống sống cổ, ở vị trí C1 - C2 với tư
thế bệnh nhân nằm sấp và ngửa cổ tối đa. Phương pháp này đã được sử dụng
để đánh giá tủy cổ, chèn ép rễ thần kinh, đánh giá mức độ của tổn thương
ĐRTKCT và có ưu điểm là hình ảnh cho thấy được toàn bộ vùng tuỷ cổ (trừ
trường hợp bị hẹp ống sống cổ nặng hoặc tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ
hoàn toàn).
3.2. Siêu âm đám rối thần kinh cánh tay
Trước đây siêu âm dùng để đánh giá chèn ép hoặc chấn thương thần kinh
ngoại biên chuẩn bị trước mổ. Tuy nhiên kỹ thuật này không được thực hiện ở
trẻ nhỏ có tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.
Siêu âm được thực hiện ở vùng thượng đòn để đánh giá các tổn thương u
thần kinh nhỏ ở vùng thân trên, bất tương xứng chuyển động cơ so với bên
đối diện, thường là teo cơ trên gai, cơ dưới gai. Siêu âm không có nhiều lợi
thế để đánh giá tổn thương rễ so với CHT và CLVT nhưng có thể làm được
nhiều lần. Siêu âm có thể hướng dẫn gây tê đám rối thần kinh cánh tay.


7

3.3. Chụp cắt lớp vi tính
a

Chụp CLVT không dùng thuốc cản quang:
Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang với lát cắt mỏng cho hình ảnh
không gian tốt nhưng độ phân giải mô mềm kém nên khó đánh giá chính xác
tổn thương đám rối; tuy nhiên nó giúp ích nhiều trong đánh giá các tổn
thương phối hợp như gãy xương đòn, cột sống cổ, xương bả vai, xương sườn,
các tổn thương khối máu tụ trong trường hợp chấn thương.
a. Chụp CLVT có dùng thuốc cản quang:
Chụp CLVT dùng thuốc cản quang theo đường tĩnh mạch: cắt lớp mỏng
1-2 mm, hình ảnh thu được gần như ảnh CLVT không dùng thuốc.
Chụp CLVT sau tiêm thuốc cản quang vào ống sống (CT Myelography):
là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tin cậy nhất đối với các tổn thương nhổ
bật rễ thần kinh. Kỹ thuật cho phép đánh giá tổn thương từng nhánh rễ lưng,
rễ bụng riêng biệt. Độ chính xác của nó được so sánh ngang bằng hoặc cao
hơn đối với XQ tủy và CHT đặc biệt là đối với các rễ ở tầng C5 và C6, mặc
dù có một số nhiễu ảnh (artifacts) do xương ở tầng C8 và T1.
Khi có tổn thương nhổ rễ, nếu có rách màng tuỷ sẽ gây rò dịch não tuỷ
tạo ổ tụ dịch ngay cạnh lỗ ghép (giả thoát vị màng tuỷ), thuốc cản quang thoát
ra theo sẽ làm hiện hình ổ giả thoát vị, đồng thời làm tăng độ tương phản giữa
dịch não tuỷ với tuỷ và rễ thần kinh giúp thấy rõ hình mất liên tục rễ - tuỷ.
Phương pháp này hiện nay được chỉ định khi không thể chụp được CHT
do là phương pháp chẩn đoán xâm lấn và dùng thuốc cản quang nên chỉ định
và kỹ thuật cũng chặt chẽ và phức tạp hơn.


8

Hình ảnh Coronal CT Scan có bơm
Hình ảnh Axial CT Scan có bơm
thuốc cản quang vào trong ống sống: thuốc cản quang vào trong ống sống:

nhổ bật các rễ thần kinh bên Phải từ hình ảnh nhổ bật rễ thần kinh trong
C5 tới T1.
ống sống bên Phải.
3.4. Chụp cộng hưởng từ
Mặc dù CLVT tủy có thể được sử dụng để đánh giá các rễ thần kinh của
đám rối thần kinh cánh tay và đánh giá cấu trúc giả thoát vị màng tủy nhưng
CHT ngày càng trở nên quan trọng hơn trong đánh giá bệnh lý đám rối thần
kinh cánh tay do độ phân giải mô mềm vượt trội.
Trên CHT, không chỉ quan sát được các rễ thần kinh của đám rối thần
kinh cánh tay mà còn nhìn và đánh giá được tốt hơn các thân, ngành, bó, và
các đặc điểm như hướng đi, tín hiệu, kiểu và kích thước sợi thần kinh. Bên cạnh
đó, độ phân giải mô mềm tốt cũng giúp phát hiện thêm các bệnh lí trong và ngoài
đám rối. Hiện nay độ phân giải mô của CHT liên tục được cải thiện với các thiết
kế coil và chuỗi xung mới, đặc biệt là với thế hệ máy từ lực cao 3 Tesla.
Hiệp hội Điện quang Mỹ (ACR) khuyến cao dùng CHT để đánh giá ban
đầu bệnh lí đám rối thần kinh cánh tay.Tương quan giữa hình ảnh thu được
với các hình ảnh điện sinh học làm tăng cả độ nhạy và độ đặc hiệu.


9

3.5. Điện sinh lý
Khảo sát dẫn truyền thần kinh (Nerve conduction studies-NCSs) và điện
cơ kim (Needle electromyography-EMG) là những khảo sát chuyên sâu trong
thăm khám thần kinh cho phép thày thuốc khảo sát sinh lý học và các yếu tố
bệnh học của hệ thần kinh ngoại biên (peripheral nervous system-PNS).


10

II. KHẢO SÁT ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY SỬ
DỤNG CÁC KỸ THUẬT ĐIỆN SINH LÝ
4

1. Kỹ thuật chẩn đoán điện sinh lý trước phẫu thuật
Khảo sát dẫn truyền thần kinh (Nerve conduction studies-NCSs) và điện

cơ kim (Needle electromyography-EMG) là những khảo sát đầu tiên được sử
dụng để thu thập thông tin về vị trí, số lượng và sinh lý bệnh học của các tổn
thương ảnh hưởng đến đám rối thần kinh cánh tay và các dây thần kinh ngoại
vi khác trước khi tiến hành phẫu thuật. NCSs thường có độ chính xác đủ để
định vị các tổn thương trong vòng vài cm dọc theo dây thần kinh.
1.1. Một số khái niệm về điện sinh lý trước phẫu thuật
Điện thế hoạt động cơ toàn phần – CMAP
Trong khảo sát dẫn truyền vận động, một dây thần kinh vận động hỗn
hợp hoặc đơn thuần được kích thích ở nhiều vị trí dọc theo dây thần kinh.
Tổng hợp đáp ứng điện của tất cả các sợi cơ được chi phối bởi các sợi trục
hoạt động (thường được ghi bằng điện cực bề mặt) được gọi là điện thế hoạt
động cơ toàn phần (compound motor action potentials-CMAP).
Kích thước của CMAP ghi được sau kích thích dây thần kinh ngoại vi liên
quan đến số lượng sợi trục vận động chức năng, nó phản ánh số lượng các sợi
trục hoạt động, trong khi vận tốc dẫn truyền và thời gian tiềm tàng ngoại vi
phản ánh khả năng dẫn truyền dọc theo chiều dài của các sợi trục vận động.
Để xác định đúng vị trí tổn thương bằng khảo sát dẫn truyền vận động,
phải kích thích riêng vào dây thần kinh hoặc các bó sợi thần kinh quan tâm để
tách biệt với các dây thần kinh liền kề. Một yếu tố quan trọng khác trong xác
định vị trí tổn thương là kích thích và ghi lại đáp ứng đoạn qua vị trí tổn
thương. Việc kích thích và ghi đáp ứng ở các vị trí trên và dưới đoạn tổn
thương sẽ giúp cô lập được đoạn dây thần kinh có thương tổn.

11

Điện thế hoạt động cảm giác - SNAP
Trong khảo sát dẫn truyền cảm giác, các kích thích sẽ được thực hiện ở
vị trí chi phối của các dây thần kinh hỗn hợp hoặc thần kinh bì tại một hoặc
nhiều điểm, sau đó các điện thế hoạt động sẽ được ghi lại. SNAP phản ánh tổng
điện thế hoạt động của các sợi cảm giác, vì vậy SNAP có biên độ thấp hơn, thời
khoảng hẹp hơn, và hình dạng khác CMAP (ba pha so với hai pha) (Hình 3).
Những đặc điểm này làm cho SNAP khó ghi lại trong điều kiện bị nhiễu.

Hình 3. (A) bản ghi CMAP. Chú ý sự xuất hiện hình thái hai pha, biên độ
lớn, và thời khoảng kéo dài của điện thế. (B) bản ghi SNAP. Chú ý sự xuất
hiện hình thái ba pha, biên độ nhỏ, và thời khoảng hẹp của điện thế.
Do nơron cảm giác là tế bào thần kinh duy nhất có thân tế bào nằm bên
ngoài tủy sống trong hạch gai, các sợi thần kinh cảm giác ngoại vi sẽ gồm hai
phần trước và sau hạch.
Khi tổn thương ảnh hưởng đến phần trước hạch (giữa hạch gai và tủy
sống), sợi trục sau hạch vẫn toàn vẹn với thân tế bào nằm ở hạch gai, do đó
vẫn bảo tồn được sự dẫn truyền xung điện của sợi trục.
Khi tổn thương ở sau hạch, hiện tượng thoái hóa Wallerian xảy ra và
đoạn ngoại vi không còn giữ được khả năng kích thích điện.
Hiện tượng này được sử dụng để giúp xác định vị trí các tổn thương
của thần kinh ngoại biên. Trong trường hợp có thiếu sót cảm giác trên lâm
sàng, việc bảo tồn SNAP trong vùng chi phối của các sợi trục tổn thương cho


12

thấy bệnh lý trước hạch, còn trong tổn thương sau hạch sẽ làm giảm biên độ

SNAP tỷ lệ với mức độ nghiêm trọng của tình trạng mất sợi trục cảm giác.
Điện cơ kim và điện thế đơn vị vận động - MUPs
Điện cơ kim (EMG) được sử dụng để khảo sát các đặc điểm của một đơn
vị vận động hoặc một nhóm đơn vị vận động trong mỗi bắp cơ.
Mỗi thiếu sót chức năng đơn vị vận động được thể hiện bằng hiện tượng
giảm tuyển nạp, trong đó giảm các điện thế đơn vị vận động (motor unit
potentials-MUPs) nhưng phóng lực với tần số nhanh hơn nhằm cố gắng duy
trì lực co cơ. Đây là điểm đặc trưng của yếu liệt có nguồn gốc nơron vận động
dưới hoặc thần kinh ngoại biên. Giảm tuyển nạp MUP xuất hiện ngay khi có
yếu liệt nguồn gốc nơron vận động dưới (không có thời gian trễ). Sau 10 đến
21 ngày, các sợi cơ bị mất chi phối bắt đầu phóng lực dưới sự thúc đẩy của
các yếu tố điều hòa nội tại của chúng (điện thế giật sợi), và MUP bắt đầu trở
thành đa pha và to lên (gia tăng thời khoảng và biên độ).
Mức độ chính xác trong chẩn đoán bằng EMG phụ thuộc vào mức độ
nghiêm trọng và tính chất của tổn thương, khoảng cách từ vị trí của tổn
thương đến cơ liên quan, thời gian xuất hiện tổn thương, giai đoạn tiến triển
và cơ chế tái chi phối.
1.2. Khảo sát điện sinh lý tổn thương đám rối thần kinh cánh
tay trước mổ
Việc áp dụng NCSs và EMG để khảo sát các tổn thương thần kinh phức
tạp, như chấn thương đám rối thần kinh cánh tay, có thể cung cấp nhiều thông
tin hữu ích, nhưng cũng có những hạn chế khi thực hiện trước mổ.
Trong bệnh lý đám rối thần kinh nặng với rối loạn cảm giác bất thường
cánh tay (flail anesthetic arm), sự xuất hiện các SNAP rõ trong vùng phân bố
của tất cả các tầng tủy (C5-T1) chứng tỏ tổn thương nhổ rễ hoàn toàn ở tất cả
các tầng. Mất đáp ứng SNAPs cho thấy tổn thương các thành phần sau hạch
nhưng không loại trừ một tổn thương hỗn hợp với sự liên quan đến nhổ rễ. Do


13

đó, một hạn chế của các khảo sát trước mổ là không có khả năng phát hiện ra
nhổ rễ trong bối cảnh của một tổn thương sau hạch nghiêm trọng cùng tồn tại.
Ngoài ra, do hiện tượng chi phối chồng lấp, sự hiện diện của các điện thế giật
sợi ở cơ liên gai của nhiều tầng tủy không loại trừ khả năng một số rễ cột
sống cổ còn nguyên vẹn.
Trong bệnh lý đám rối cánh tay ít nghiêm trọng, nói chung việc xác định
vị trí theo đoạn tủy (C5-T1) và theo chiều dọc (thân, cột, dây thần kinh) có thể
thực hiện ở hầu hết các trường hợp.

Hình. 4. Đường dẫn truyền vận động và cảm giác. Lỗ liên đốt
(intervertebral foramen –IVF).
Tổn thương không hoàn toàn dây thần kinh còn chi phối một phần hoặc
có tái chi phối từ nhánh bên của các cơ có thể được xác nhận bằng cả NCS
hoặc EMG. Mức độ nghiêm trọng của mất sợi trục có thể được xác định rõ
trong hầu hết các trường hợp với các khảo sát trước mổ. Các thông số thu
được có thể được lưu trữ lại và so sánh ở các lần khảo sát tiếp sau.
Một số nhược điểm khác khi sử dụng điện sinh lý trong chẩn đoán tổn
thương đám rối thần kinh cánh tay trước mổ gồm:
- Hạn chế trong định vị chính xác theo tầng tủy và chiều dọc của đám
rối thần kinh cánh tay ở các trường hợp có tổn thương sau hạch một
phần hoặc hoàn toàn
- Đánh giá sai tổn thương do không thể phát hiện được sự tái chi phối
sớm ở các tổn thương hoàn toàn trước khi các sợi tái sinh vươn tới
cơ đích của chúng.


14

Hình. 5. Bảo tồn SNAP ở vùng mất cảm giác gợi ý tổn thương trước hạch

trong tổn thương đám rối cánh tay.

Thiết bị đo điện cơ kim tại BV
Vinmec (Natus EDX – Mỹ)

Vị trí đo điện cơ kim cơ duỗi riêng
ngón trỏ, đánh giá nguồn rễ C7, C8

Các vị trí đo điện cơ trên máy

Vị trí đo trên máy


15

Điện thế tự phát dạng sóng giật cơ
duỗi riêng ngón trỏ, có sóng dương
nhọn phía sau

Giảm và mất điện thế cảm giác vùng
chi phối rễ C5, C6.

Kết quả do điện cơ BN nam 2 tháng Kết quả do điện cơ BN nam 2 tháng
tuổi, tiền sử để 4,1kg
tuổi, tiền sử để 4,1kg
5

2. Kỹ thuật chẩn đoán điện sinh lý trong phẫu thuật
Nhiều hạn chế của chẩn đoán điện trước phẫu thuật đã được giải quyết

bằng cách thực hiện các thăm dò tương tự trên các dây thần kinh được bộc lộ
trong quá trình phẫu thuật phục hồi đám rối thần kinh cánh tay. Bằng cách
này, điện sinh lý cung cấp thêm thông tin về số lượng, vị trí, loại và mức độ
nghiêm trọng của tổn thương thần kinh để trả lời các câu hỏi quan trọng còn
lại chưa được giải quyết bằng các thăm dò điện trước phẫu thuật cũng như


16

đưa ra các quyết định điều trị quan trọng liên quan đến giải ép, bóc tách thần
kinh, ghép đoạn hoặc chuyển ghép thần kinh.
2.1. Kích thích điện và ghi đáp ứng
Thiết bị kích thích điện lưỡng cực cầm tay được đặt trực tiếp lên dây
thần kinh trong giai đoạn phẫu thuật (Hình 6).

Hình 6. Các dạng điện cực kích thích lưỡng cực

Hình 7. Các điện cực được sử dụng ghi CMAPs, NAPs và SEPs.
CMAP được ghi lại trên bề mặt da, dưới da, hoặc điện cực kim trong cơ.
Các bản ghi CMAP lớn và ít bị ảnh hưởng bởi nhiễu và chỉ sử dụng để theo
dõi chức năng của các sợi trục vận động.
Điện thế hoạt động thần kinh (NAPs) tương tự như SNAPs nhưng hoạt
động điện thế được ghi lại trực tiếp ở cả sợi vận động và cảm giác từ dây thần
kinh hỗn hợp. SEPs được ghi bằng các điện cực bề mặt trên cột sống cổ và da


17

đầu vùng đỉnh đối bên. NAPs phản ánh hoạt động của các sợi trục vận động
và cảm giác, và SEPs ghi lại hoạt động của các sợi cảm giác.

Biên độ của đáp ứng CMAP, NAP, và SEP tỷ lệ thuận với số lượng các
sợi trục hoạt động tồn tại trong mỗi đường dẫn truyền tương ứng của chúng.
Bảng 1 tóm tắt các thông số kỹ thuật được sử dụng để ghi CMAPs, NAPs và
các SEPs trong phẫu thuật.

Hình 8. Ví dụ bản ghi CMAP, NAP và SEP thực hiện trong phẫu thuật
2.2. Khảo sát điện sinh lý đám rối thần kinh cánh tay trong mổ
Thăm khám điện sinh lý trong mổ đặc biệt hữu ích để thăm dò và điều trị
đám rối thần kinh cánh tay.

Hình 9. Dấu hiệu trên bản ghi SEP, NAP và CMAP trong tổn thương một
phần sợi trục ảnh hưởng đến các thành phần sau hạch của đám rối thần


18

kinh cánh tay. Rễ được bảo toàn và có sự tái sinh sớm qua vị trí tổn
thương. SEP ghi nhận sự bảo toàn rễ. Sự xuất hiện NAP gợi ý sự tiếp tục
của sợi trục qua vị trí tổn thương. Sự xuất hiện của một CMAP ghi được ở
cơ ngoại vi gợi ý tổn thương ban đầu không hoàn toàn. (IVF-intervertebral
foramen; R-record; S-stimulated)
Các SEPs có thể được sử dụng để phát hiện có hay không nhổ rễ thần
kinh bởi việc phục hồi các thành phần sau hạch khi đã xác định nhổ rễ thần
kinh là vô ích. Một SEP rõ ràng được ghi lại từ vỏ não hoặc tủy sống sau khi
kích thích trực tiếp rễ thần kinh cho thấy sự liên tục của các rễ lưng và khả
năng lớn là các rễ bụng cũng toàn vẹn.
NAPs cũng có thể được sử dụng để đánh giá gián tiếp sự toàn vẹn của rễ
nhưng việc giải thích đúng NAP trong bệnh cảnh nhổ rễ đòi hỏi kinh nghiệm
và không phải lúc nào cũng chắc chắn. Mất hoàn toàn NAP khi kích thích rễ
và ghi đáp ứng ở khoảng cách 4cm dọc theo dây thần kinh hoặc phía nguyên

ủy của thân gợi ý tổn thương nhổ rễ, tuy nhiên một tổn thương sau hạch và rất
gần hạch cũng có thể cho kết quả tương tự.

Hình 10. Dấu hiệu trên bản ghi SEP, NAP và CMAP trong tổn thương
hoàn toàn sợi trục ảnh hưởng đến các thành phần sau hạch của đám rối
thần kinh cánh tay. Rễ được bảo toàn và có sự tái sinh sớm qua vị trí tổn
thương. SEP ghi nhận sự bảo toàn rễ. Sự xuất hiện NAP gợi ý sự tái sinh


19

sớm qua vị trí tổn thương. Mất đáp ứng ghi ở cơ ngoại vi gợi ý tổn thương
ban đầu hoàn toàn. (IVF-intervertebral foramen; R-record; S-stimulated)
Bảng 1: Tóm tắt theo dõi trong phẫu thuật (intraoperative monitoringIOM): Tổn thương rễ

Độ trầm trọng

CMAP

NAP

SEP

MEP (a)

Một phần

±

+

+

+

Hoàn toàn

-

-

-

-

Viết tắt: (+) : có; (-) : không; (a) kích thích vỏ não, ghi tại thân dây thần kinh.


20

Đánh giá tổn thương một phần và tổn thương hoàn toàn đám rối thần
kinh cánh tay
Bảng 2: Tóm tắt theo dõi trong phẫu thuật (intraoperative monitoringIOM): Tổn thương ngoại vi của rễ
Độ trầm trọng
Một phần

Hoàn toàn

CMAP

NAP

SEP

MEP (a)

+

+

+

+

-

+ Nếu tái
sinh sớm

+ Nếu tái
sinh sớm

+ Nếu tái
sinh sớm

- Nếu không - Nếu không - Nếu không
tái sinh
tái sinh
tái sinh

Viết tắt: (+) : có; (-) : không; (a) kích thích vỏ não, ghi tại thân dây
thần kinh.

Khi sự toàn vẹn của rễ thần kinh được xác nhận, có hai hình thái tổn
thương chính ảnh hưởng đến các thành phần xa hơn của đám rối thần kinh
cánh tay là tổn thương một phần hoặc hoàn toàn.
Trong tổn thương một phần, các CMAPs, NAPs và SEPs tạo ra các đáp
ứng có thể ghi được vượt qua đoạn tổn thương và đi ra phía ngoại vi. Kích
thước của đáp ứng tỉ lệ thuận với số lượng các sợi trục hoạt động
Tổn thương hoàn toàn liên quan đến sự gián đoạn toàn bộ sợi trục ở thời
điểm bị tổn thương. Khi phẫu thuật đám rối cánh tay được thực hiện vài tháng
sau tai nạn, các tổn thương này có thể được chia thành những phần có dấu
hiệu tái tạo và những phần không có dấu hiệu tái tạo. Ghi NAP và SEP phù
hợp hơn trong việc phát hiện hiện tượng tái tạo sớm so với CMAP, bởi vì sự
tái chi phối điển hình ở giai đoạn này vẫn chưa lan đến cơ đích.


21

III. KỸ THUẬT CHỤP VÀ KHẢO SÁT ĐÁM RỐI THẦN
KINH CÁNH TAY TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ
6

1. Chỉ định và chống chỉ định chụp cộng hưởng từ [12]
1.1. Chỉ định
- Đánh giá và phân biệt tổn thương đám rối trong chấn thương từ mức độ

đơn giản là phù nề, giãn tới mức độ cao hơn là đứt, nhổ bật rễ thần kinh trong
trường hợp tổn thương đám rối do chấn thương như tai nạn xe máy, tai nạn
sinh hoạt, nghi tổn thương đám rối sau đỡ đẻ...

- Bệnh nhân có đau, yếu vai và cánh tay không đặc hiệu mà điện cơ hoặc
CHT thông thường không phát hiện bất thường, để chẩn đoán có bệnh lý của
đám rối thần kinh cánh tay hay không.
- Đánh giá giải phẫu và xác định hình thái và liên quan của các rễ thần
kinh đám rối thần kinh cánh tay trong hội chứng lỗ ra ngực (TOS).
- Bệnh nhân có triệu chứng của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
đối với trường hợp tiền sử xạ trị vùng cổ ngực, vai.
- Mô tả, đánh giá rễ thần kinh trong trường hợp máu tụ, u bao rễ thần
kinh, di căn...
- Đánh giá thần kinh trong tình trạng lâm sàng nghi ngờ bệnh lý đa rễ
thần kinh hoặc nghi ngờ tổn thương giống u.
- Để loại trừ việc tái đè ép mạn tính/liên tục các rễ thần kinh ngoại biên
trong các trường hợp phẫu thuật thất bại.
- Hướng dẫn gây tê và tiêm phong bế đám rối thần kinh cánh tay.
1.2. Nhược điểm và chống chỉ định
Giảm độ chính xác trong trường hợp chấn thương cấp tính do che lấp của
máu tụ, nhổ bật rễ với sẹo thần kinh, rễ thần kinh tổn thương một phần. Bất
thường tín hiệu trên T2 của rễ thần kinh có thể kéo dài từ vài tháng tới vài
năm, vì vậy kết hợp vùng tổn thương cơ và lâm sàng để đánh giá vị trí tổn


22

thương. Bất thường tín hiệu trên T2 có thể gặp do giãn thần kinh trong chấn
thương cũng có thể gặp viêm dây thần kinh do thoái hóa cột sống cổ hoặc hẹp
lỗ liên hợp.
Các bệnh nhân trẻ dưới 6 tuổi hoặc bệnh nhân trẻ kém hợp tác có chẩn
đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay để thực hiện được đều phải gây mê.
Một số bệnh nhân bé không thực hiện được khi có chống chỉ định của gây mê.
Ngoài ra CHT cũng có các mặt hạn chế cần phải phối hợp với chụp

CLVT như: phân tích thương tổn xương kém và không tiến hành khảo sát
được bên BN có dị vật kim loại trong cơ thể như kẹp điều trị bệnh mạch máu,
máy tạo nhịp tim hay trường hợp bệnh nhân quá sợ hãi, hơn nữa thời gian
chụp kéo dài nên hạn chế áp dụng trong cấp cứu.
7

2. Kỹ thuật chụp
2.1. Sử dụng máy 3T hay 1,5T
Đã có những tranh cãi về việc liệu có phải bắt buộc sử dụng máy 3T để

đánh giá tổn thương ĐRTKCT hay không. Mặc dù vậy xu hướng hiện nay
trong đánh giá tổn thương ĐRTKCT là sử dụng máy từ lực càng cao càng tốt.

Hình 11. Đám rối thần kinh cánh tay lớp cắt qua khoang sườn đòn cho
thấy SNR và CNR của dây thần kinh so với cơ tốt hơn trên máy 3T
a Bằng máy 3T; b. Bằng máy 1,5T


23

Tagliafico và cs (2011) tiến hành nghiên cứu so sánh chất lượng hình ảnh
giữa máy cộng hưởng từ 1,5T và 3T sử dụng các chuỗi xung có thông số như
nhau, chấm điểm chất lượng hình ảnh (signal to noise - SNR và contrast to
nois - CNR) dựa theo thang điểm Linkert gồm 4 mức. Các tác giả đưa ra nhận
xét mặc dù cả máy 3T và 1,5T đều có thể cho hình ảnh chất lượng cao song
máy 3T giúp hiện ảnh các thân và bó tốt hơn so với 1,5T [13].
2.2. Kỹ thuật chụp
a. Lựa chọn coil chụp
Lựa chọn coil chụp trong chụp ĐRTKCT có thể không đơn giản. Sử
dụng coil cơ thể giúp bao phủ được toàn bộ vùng thăm khám nhưng coil này

thương không đủ SNR và CNR để mang lại hình ảnh có chất lượng.
Các loại coil bề mặt cung cấp độ phân giải cao hơn coil cơ thể nhưng
làm tăng nhiễu ảnh do nhịp hô hấp cũng như khó bao phủ được toàn bộ vùng
cơ thể cần khảo sát [14].
Phương án tốt nhất là phối hợp có thể được sử dụng trong các xung chụp
đám rối thần kinh cánh tay. Ví dụ như, coil bề mặt được sử dụng chụp tủy
sống, đường ra các rễ thần kinh tủy, trong khi đó coil cơ thể được sử dụng để
tạo ảnh đám rối phía ngoài tam giác giữa cơ bậc thang.
Lựa chọn Flex coils phủ cả vùng cột sống cổ và vùng vai hai bên để
khảo sát vùng đám rối thần kinh cánh tay hai bên.
b. Lựa chọn trường khảo sát
Thăm khám đám rối thần kinh cánh tay bắt đầu từ các rễ và thân ở đoạn gần
trong vùng trên đòn và tiếp tục từ gốc đến đỉnh các nhánh tới vùng vai hai bên.
Trường nhìn (FOV) khoảng 30 cm cho hướng coronal trực tiếp và 15 cm
cho hướng sagittal hoặc sagittal chếch đối với chụp một bên.


24

Với máy từ lực cao, có thể sử dụng trường nhìn rộng hơn lên tới 30 cm
để đánh giá đồng thời đám rối thần kinh ở cả hai bên đặc biệt là với trẻ nhỏ.
c. Ma trận
Sử dụng ma trận 512 x 256 hoặc 512 x 512 với các chuỗi xung 2D, với
xung 3D có thể dùng ma trận 384 x 448 hoặc 320 x 384.
d. Độ dày lát cắt
Độ dày lát cắt được khuyến cáo là 3-4 mm, với bước nhảy 0-0,5 mm cho
hình ảnh coronal và độ dày tối thiểu 4-5 mm với bước nhảy 1-2 mm cho các
hình ảnh sagittal hoặc sagittal chếch. Trên hướng axial thì độ dày tối thiểu 4
mm với bước nhảy 1-1,5 mm.
Bảng 3: Protocol chụp CHT đám rối thần kinh cánh tay tại BV đa khoa

quốc tế Vinmec

Số TT Chuỗi xung MODE
1
2
3
4
5
6

Localizer
T1 coronal
3D coronal
T2 sagittal
Coronal
Axial

7
8
9
10

T2 coronal
T2 coronal
T1axial
T2 axial

Fatsat

FOV

(mm)

Bề dày
lát cắt

Matrix

880/11
3000/198
3700/85
8.5/4
9/4

512 x 512
320 x 384
320 x 384
320 x 384
320 x 384

6000/90
8160/65
550/7.9
2840/70

384 x 448
384 x 448
320 x 384
320 x 384

(mm)

TSE
none
300
4
STIR
none
300 0.5 - 1.0
TSE
none
300
3
CISS
none
200
2
CISS
none
160
2.5
Nếu cần thiết có thể làm thêm
STIR
none
300
3
TSE
none
300
3
me2d

none 200-220 3.0-4.0
me2d
none 200-220 3.0-4.0

e. Sử dụng thuốc tương phản

TR/TE


25

Xung T1W có tiêm thuốc tương phản trên mặt cắt axial, coronal và
sagittal mỏng có hoặc không xóa mỡ có thể hữu ích trong đánh giá u, nhiễm
trùng hoặc chấn thương kéo căng.
f. Lựa chọn các chuỗi xung trong thăm khám
Hình ảnh T1W giúp đánh giá tốt giải phẫu thần kinh, cấu trúc mỡ xung
quanh, cấu trúc cơ bậc thang và đường ra của ngực (TOS).
Các xung xóa mỡ bản chất T2W giúp đánh giá tốt cấu trúc của đám rối
thần kinh cánh tay. Chuỗi xung STIR có khả năng xóa mỡ đồng nhất, do đó
đáng tin cậy hơn các phương pháp xóa mỡ khác. Tuy nhiên chuỗi xung này có
SNR thấp do đó có tương phản mô mềm thấp hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi các
xảo ảnh do dòng chảy. Ngược lại, các xung xóa mỡ bản chất T1W có ưu điểm
là SNR cao và ít bị ảnh hưởng bởi các nhiễu ảnh dòng chảy. Mặc dù vậy khả
năng xóa mỡ của chuỗi xung này lại không đồng nhất. Việc phối hợp các
chuỗi xung này với nhau giúp giải quyết các nhược điểm nói trên.
Khi BN có tổn thương do tia xạ, u, tổn thương kéo căng, nhiễm trùng
hoặc nghi ngờ có viêm dây thần kinh, nên chụp chuỗi xung T1W xóa mỡ có
tiêm thuốc tương phản.
Sử dụng các chuỗi xung 3D giúp việc khảo sát tổn thương dễ dàng hơn.
Chuỗi xung STIR 3D cho phép đánh giá tốt dựa trên sự xóa mỡ và phân tích

hình trên các mặt phẳng tái tạo đa bình diện MPR (multiplanar reformation)
từng bên và đánh giá vị trí, mức độ, số lượng tổn thương đám rối thần kinh
cánh tay. Ảnh T2W 3D tập trung vào cột sống cổ để phát hiện các tổn thương
ở vùng này, phát hiện các tổn thương ổ giả thoát vị màng não tủy, tổn thương
tủy, tổn thương trước hạch ở trong màng cứng.
Các hình ảnh tái tạo với MIP (MIP - maximum intensity projection) làm
nổi bật sự bất thường của rễ thần kinh dọc theo đường đi. Với cộng hưởng từ