MỘT số yếu tố dự báo sớm KHỐI máu tụ LAN RỘNG và GIÁ TRỊ của THANG điểm “SPOT SIGN” TRONG TIÊN LƯỢNG CHẢY máu não tự PHÁT GIAI đoạn cấp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu não (CMN) là một bệnh lý thần kinh thường gặp, có tỷ lệ tử
vong cao, di chứng nặng nề, là gánh nặng lớn cho gia đình và xã hội. CMN
chiếm tỷ lệ khoảng 10 - 15% trong tổng số bệnh nhân (BN) đột quỵ não ở châu
Âu, Mỹ và Australia. Trong khi đó với người châu Á thì tỷ lệ này cao hơn, chiếm
khoảng 20 - 30% [1]. Trên thế giới mỗi năm có khoảng 2 triệu người bị CMN.
Mặc dù đã có nhiều phương tiện hiện đại được ứng dụng trong chẩn đoán, điều
trị và hồi sức BN chảy máu não nhưng tỷ lệ tử vong trong 30 ngày còn cao, lên
đến 30 - 50%. Trong đó khoảng một nửa số trường hợp tử vong trong pha cấp,
đặc biệt là trong 48 giờ đầu [2].
Khối máu tụ (KMT) lan rộng là biến chứng thường xảy ra sớm và trầm
trọng sau CMN. Mặc dù KMT lan rộng là một trong những cơ chế bệnh sinh
chính trong các pha của CMN nhưng cũng là biến chứng nghiêm trọng sau
pha cấp [3]. Cơ chế của KMT lan rộng trong pha cấp cho đến nay vẫn còn
chưa được giải thích rõ ràng[1],[3]. KMT lan rộng là yếu tố tiên lượng độc lập
dự báo nguy cơ tử vong và kết cục tồi ở bệnh nhân CMN [2],[3]. Theo Brott
và CS (1997), nguy cơ KMT lan rộng chiếm 38% trong vòng 24 giờ đầu từ
khi có triệu chứng xảy ra (26% trong 3 giờ đầu và 12% tiến triển trong 21 giờ
tiếp theo) [4].
Nhiều yếu tố dự báo sớm KMT lan rộng đã được xác định như: thể tích
KMT ban đầu, hình dạng KMT không đều, rối loạn ý thức khi nhập viện, thời
gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện ngắn, sử dụng thuốc chống đông, tăng
đường huyết, tỷ trọng KMT không đồng nhất [2],[3],[5]. Một số nghiên cứu
gần đây cho thấy một chỉ điểm mới dự báo sớm KMT lan rộng là sự thoát
thuốc cản quang “contrast extravasation” hay dấu hiệu “spot” trên chụp cắt
lớp vi tính mạch máu não (CTA) trong CMN cấp tính. Dấu hiệu “spot” là sự
thoát mạch của thuốc cản quang nằm ở vùng rìa hoặc trung tâm KMT nhu mô
não, mà có thể quan sát thấy bằng mắt thường trên phim chụp CTA [6]. Một

2

số nghiên cứu đơn trung tâm và đa trung tâm đã công bố rằng, dấu hiệu “spot”
là yếu tố tiên lượng độc lập dự báo sớm KMT lan rộng, tử vong và kết cục tồi
ở BN chảy máu não [6],[7],[8],[9],[10]. Delgado Almandoz và CS (2010),
nghiên cứu hồi cứu 573 BN bị CMN nhập viện trong 24 giờ sau khởi phát cho
thấy, dấu hiệu “spot” và thang điểm “spot sign” là yếu tố tiên lượng độc lập,
dự báo nguy cơ tử vong trong điều trị nội trú và kết cục tồi ở những BN sống
sót [11].
Trong thực hành lâm sàng, người thầy thuốc thường xuyên phải đối mặt
với những khó khăn trong việc đánh giá người bệnh. Các thang điểm giúp cho
các thầy thuốc lâm sàng đánh giá BN nhanh chóng, hiệu quả để kịp thời để có
các biện pháp xử trí tốt nhất cho BN, góp phần quan trọng nâng cao chất
lượng chuyên môn, làm tăng khả năng cứu chữa.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Ở Việt Nam cũng
có một vài nghiên cứu về một số yếu tố tiên lượng trong CMN do tăng HA,
nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ tác động của các yếu tố nguy
cơ dự báo sớm KMT lan rộng cũng như giá trị của thang điểm “spot sign” để
tiên lượng mức độ nặng, nguy cơ tử vong và tàn phế ở bệnh nhân CMN. Phát
hiện các yếu tố nguy cơ dự báo sớm KMT lan rộng, đồng thời có được thang
điểm tiên lượng thực sự có giá trị là một yêu cầu cấp thiết đối với các thầy thuốc
lâm sàng, nhất là trong xử trí cấp cứu đột quỵ.
Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Một số yếu
tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng và giá trị của thang điểm “spot sign”
trong tiên lượng chảy máu não tự phát giai đoạn cấp”, nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả một số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng ở bệnh nhân
chảy máu não tự phát giai đoạn cấp.
2. Xác định giá trị của thang điểm “spot sign” trong tiên lượng bệnh
nhân chảy máu não tự phát giai đoạn cấp.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG

1.1.1. Thuật ngữ và định nghĩa
Thuật ngữ về hiện tượng KMT lan rộng sau CMN tự phát chưa từng
được sử dụng một cách thống nhất trong các tài liệu khoa học. Vì thế, nhiều
tác giả đã định nghĩa KMT lan rộng là tất cả hình thái của sự mở rộng theo
chiều không gian của chảy máu ban đầu gồm có; tăng thể tích KMT trong nhu
mô não, chảy vào trong não thất hoặc chảy vào trong khoang dưới nhện sát
ngay cạnh nguồn chảy máu ban đầu và không bao gồm hình thành phù não
quanh KMT. Hơn thế nữa, KMT được xác định là lan rộng sớm khi xảy ra
trong vòng 24 giờ đầu sau khi khởi phát CMN tự phát [3].
Trước đây nhiều tác giả cho rằng CMN chỉ có một pha và hiện tượng
chảy máu sẽ sớm ngừng lại trong vòng vài phút do hiện tượng đông máu của
KMT và do sự đè ép của các tổ chức não xung quanh, nhưng cho tới nay quan
niệm này đã hoàn toàn thay đổi [12],[13],[14]. Từ những năm 80 của thế kỷ
XX, nhiều nghiên cứu khi thực hiện chụp cắt lớp vi tính (CT) nhắc lại cho các
bệnh nhân CMN thấy KMT còn có thể tiếp tục lan rộng, thậm chí ngay cả khi
không có rối loạn đông máu, thường trong vòng 12- 24 giờ đầu sau khi xảy ra
cơn đột quỵ. Sự lan rộng của KMT là một trong những nguyên nhân làm bệnh
tiến triển nặng lên, biểu hiện bằng suy giảm ý thức [4],[12].
Ý nghĩa lâm sàng của sự lan rộng KMT đã được làm rõ trong một số
nghiên cứu thử nghiệm phẫu thuật lấy máu tụ sớm trong vòng bốn giờ đầu sau
khởi phát đột quỵ. Nghiên cứu này bị thất bại khi có 3 trong số 11 BN đầu
tiên bị tử vong sau phẫu thuật do hiện tượng chảy máu tiếp tục tái hình thành

KMT [dẫn theo 15],[16].


4

Dựa trên cơ sở các quan sát đó, nhiều tác giả cho rằng dùng liệu pháp
gây đông máu sớm có thể làm giảm được thể tích chảy máu và cải thiện
được tiên lượng. Người ta dùng yếu tố VIIa tái tổ hợp (rFVIIa), để gây đông
máu tại nơi mạch máu bị tổn thương ở BN có rối loạn đông máu và cả BN
không có rối loạn đông máu. Qua các thử nghiệm lâm sàng thấy rằng sử
dụng yếu tố VIIa tái tổ hợp nguy cơ đông máu hệ thống cũng như các biến
chứng tắc mạch thấp [15],[17]. Liệu pháp gây đông máu sớm trong vòng 3-4
giờ đầu sau cơn đột quỵ CMN có thể làm ngừng chảy máu và làm giảm sự
lan rộng của KMT [1].
1.1.2. Sinh lý bệnh của KMT lan rộng sớm
Cho đến nay, cơ chế chính xác của KMT lan rộng trong pha cấp còn
chưa được hiểu một cách rõ ràng. Người ta cho rằng đó là quá trình không
đồng nhất bao gồm:
Sự rối loạn cơ chế điều hòa của đông máu thông qua con đường hoạt
hóa dòng thác đông máu qua phản ứng viêm và gia tăng quá mức matrix
metalloproteinase (MMP), gây phá vỡ hàng rào máu não [2].
KMT lan rộng sớm cũng có thể là kết quả của sự gia tăng nồng độ của
cellular fibronectin (cFn) trong huyết tương và chất trung gian gây viêm
interleukin-6 (IL-6) [18].
Tăng áp lực thủy tĩnh trong mạch máu có thể là nguyên nhân ban đầu
dẫn đến chảy máu thứ phát (từ các động mạch và tiểu tĩnh mạch) và có thể
tiến triển lan rộng bởi tác động của hiệu ứng khối cục bộ, thiếu máu và tế bào
bị tổn thương bởi các chất trung gian gây viêm trong huyết tương [19]. Sự gia
tăng đột ngột của áp lực nội sọ dẫn tới sự biến dạng và phá vỡ nhu mô não tại
chỗ, tổn thương các nơron và tế bào thần kinh đệm và mạch máu bị căng

phồng do giảm dòng chảy về của tĩnh mạch [dẫn theo 2]. Một số nghiên cứu
cho rằng KMT lan rộng sớm là kết quả của sự chảy máu thứ phát từ ngoại vi
cục máu đông vào vùng xung quanh nhu mô não bị tổn thương [15].


5

Huyết tương giàu thrombin, các sản phẩm phân hủy fibrin và plasmin
nhanh chóng đi vào vùng tổn thương của nhu mô não, kích hoạt phản ứng
viêm, tạo ra Matrix metalloprotease (MMP), rối loạn đông máu cục bộ, làm
thay đổi tính thấm của hàng rào máu não. Hậu quả là làm cho KMT lan rộng
[2],[19]. Sự lan rộng của KMT có thể xảy ra thông qua việc chảy máu liên tục
hoặc chảy máu tái phát [14]. Những dữ liệu lâm sàng này cho thấy; KMT lan
rộng sớm có thể là kết quả của sự chảy máu vào trong vùng “tranh tối, tranh
sáng” của tổn thương và ngay lập tức nhu mô não xung quanh KMT sung
huyết, phù nề.
Cơ chế sinh lý bệnh của KMT lan rộng được mô tả tóm tắt như sau:
Sau CMN

Tăng áp lực thủy
tĩnh, hiệu ứng khối,
tăng ICP

Dòng chảy TM trở về
giảm, thiếu máu, tổn
thương tế bào
RL điều hòa ĐM
thông qua hoạt hóa
ĐM qua viêm

RL điều hòa ĐM thông
qua hoạt hóa ĐM qua
phản ứng viêm

Tăng MMP, CFn, IL-6
trong huyết tương

Thrombin, Fibrin, các
SP phân hủy hồng cầu

Phá hủy hàng rào
máu não

KMT lan
rộng

Sơ đồ 1.1. Sinh lý bệnh của KMT lan rộng sớm [2],[15],[19].


6

Nghiên cứu về mô bệnh học đã chỉ ra rằng:
- Có nhiều điểm chảy máu vi thể và đại thể ở vùng ngoại vi của KMT,
xuất phát từ những động mạch bị rách hoặc các tiểu tĩnh mạch là kết quả của
sự kéo dài các mạch máu xung quanh sau khi KMT lan rộng [15].
- Các nghiên cứu về chụp CT đồng thời với chụp CT phát xạ proton
đơn đã chứng minh trong trường hợp KMT lan rộng là kết quả của sự bổ sung
nhiều lượng máu chảy đến vùng ngoại vi của KMT, trong vùng ngoại vi tổn
thương có tốc độ dòng chảy thấp [dẫn theo 15].
- Một nhóm các nhà nghiên cứu đã phát công bố rằng; có mối liên quan

giữa hình dạng KMT không đồng đều và KMT lan rộng sớm, mà có thể là kết
quả của sự chảy máu từ nhiều vị trí [20].
Theo Komiyama M và CS (1995) chảy máu đồng thời từ nhiều động mạch
đậu-vân được phát hiện bằng chụp mạch máu ngay sau CMN [dẫn theo 15],[21].
1.1.3. Ngưỡng xác định khối máu tụ lan rộng
Ngưỡng xác định KMT lan rộng còn chưa thống nhất qua các nghiên
cứu. Theo Steiner T và CS (2010) sử dụng ngưỡng cut - off để xác định sự lan
rộng có ý nghĩa là >33% hoặc >12,5 ml [3]. Hay Leira và CS (2004) sử dụng
ngưỡng 33% đối với các KMT nhỏ (<20ml) và ngưỡng >10% đối với KMT
lớn (>20ml) [22]. Theo nghiên cứu của Dowlatshahi và CS đã chỉ ra rằng
KMT lan rộng tuyệt đối có giá trị dự báo dương tính cao hơn các giá trị tương
đối. Theo Wada và CS (2007), sử dụng định nghĩa > 30% hoặc > 6ml và được
hỗ trợ bởi các nghiên cứu trước đây về CMN do chấn thương thể hiện nhu cầu
can thiệp phẫu thuật khi KMT tăng thêm 5ml. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên
có đối chứng của yếu tố VIIa tái tổ hợp, cải thiện được kết cục lâm sàng khi
nhóm điều trị giảm sự lan rộng là 5,8ml so với nhóm đối chứng [8],[17]. Theo
Kazui và CS (1996) đánh giá sự đồng thuận của 5 chuyên gia để xác định
KMT được lan rộng dựa trên đánh giá bằng trực quan. KMT được xác định là


7

lan rộng khi tăng 12,5ml hoặc 1,4 lần, là ngưỡng điểm cắt tối ưu cho đánh giá
KMT lan rộng bằng mắt thường. Tuy nhiên, định nghĩa chính xác về những gì
mà các nhà quan sát định nghĩa là sự lan rộng của KMT trong nghiên cứu này
không được nêu rõ [23].
Bảng 1.1. Ngưỡng xác định KMT lan rộng qua một số nghiên cứu
Tác giả và tài liệu tham khảo

Ngưỡng xác định

KMT lan rộng
Demchuck và CS-2012 [6]
>33% hoặc >6ml
Goldstein và CS-2007
[9]
>33%
Li và CS -2011
[7]
>33% hoặc>12,5ml
Park và CS -2010
[10]
>30% hoặc >6ml
Rodriguez-Luna và CS-2011 [24] >33% hoặc >6ml
Wada và CS-2007
[8]
>30% hoặc >6ml

Số BN
NC
228
104
139
110
133
39

Địa điểm NC
Mỹ, Đức, Ấn độ
Mỹ

Trung Quốc
Hàn Quốc
Tây Ban Nha
Canada

Điều quan trọng cần lưu ý là các KMT ban đầu lớn (> 30 ml) thì với bất
kỳ mức độ lan rộng nào cũng có khả năng đáp ứng được các tiêu chuẩn về thể
tích tuyệt đối. Điều này là do một tổn thương với kích thước lớn thì không
cần phải tăng lên nhiều để cho thấy có sự thay đổi về thể tích vì thể tích là
hình khối của bán kính và hầu hết thể tích của một vật thì nằm bao quanh rìa
ngoài của bán kính [25]. Ngược lại, KMT có kích thước nhỏ hơn, hầu như gặp
KMT lan rộng đáp ứng tiêu chuẩn về tỷ lệ phần trăm. Điều này đã được
chứng minh bởi Broderick và CS (2007), khi nghiên cứu về KMT lan rộng,
cho thấy thể tích KMT có liên quan đến cả sự thay đổi tỷ lệ phần trăm và sự
thay đổi tuyệt đối trong sự lan rộng của KMT [26]. Tuy nhiên, các tác giả này
nhận thấy rằng những thay đổi tuyệt đối có nhiều khả năng xảy ra ở các KMT
có thể tích ban đầu lớn hơn và ngược lại KMT nhỏ hơn có nhiều khả năng sẽ có
sự lan rộng KMT về tỷ lệ phần trăm [26]. Theo Dowlatshahi và CS (2011), cũng
công bố rằng KMT dưới 10 ml, hầu như ít bị tăng thể tích KMT tuyệt đối so với
KMT lớn trên> 30 ml [27]. Tuy nhiên, tác giả không thấy có sự khác biệt có ý
nghĩa với điểm cắt của KMT > 33% giữa KMT lớn và nhỏ [27].


8

Một điểm đáng chú ý, được nêu bật bởi Kazui và CS (1996), là ngay cả
khi mức độ lan rộng của KMT là như nhau, thì kết cục lâm sàng của KMT lan
rộng có thể thay đổi tùy theo vị trí của CMN [dẫn theo 28]. Ý nghĩa lâm sàng của
ngưỡng xác định KMT cụ thể đối với các KMT ban đầu khác nhau ở các vùng
khác nhau của não đòi hỏi phải nghiên cứu thêm. Trong khi ngưỡng xác định cho

sự lan rộng KMT vẫn còn đang tranh cãi, nhưng sự xuất hiện KMT lan rộng sớm
kết hợp với sự suy đồi thần kinh sớm và kết cục tồi đã được xác định [3].
1.1.4. Phân biệt chảy máu não nguyên phát và chảy máu não thứ phát.
Chảy máu não không do chấn thương được chia làm 2 phân nhóm
chính chảy máu não nguyên phát và chảy máu não thứ phát [dẫn theo 14],
[29]:
CMN nguyên phát chiếm khoảng 78-88% các trường hợp, bắt nguồn từ
sự vỡ các mạch máu nhỏ mà bệnh lý nền không rõ ràng do tăng HA hoặc bệnh
mạch máu não nhiễm bột. Các yếu tố nguy cơ chính gây CMN nguyên phát là
do tăng HA, bệnh mạch máu não nhiễm bột, cholesterol máu thấp, rượu,
thuốc lá [29].
CMN thứ phát xảy ra trong số lượng ít hơn chiếm khoảng 20% do bất
thường về mạch máu (dị dạng động tĩnh mạch não, phình động mạch,
cavernome mạch não), u não tân sinh, rối loạn đông máu, chấn thương, lạm
dụng ma túy [29].
1.2. MỘT SỐ YẾU TỐ DỰ BÁO KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG

Sau khi không có hiệu quả lâm sàng trong thử nghiệm yếu tố VIIa tái tổ
hợp ở pha III, đã có sự nhấn mạnh ngày càng tăng về việc xác định vai trò các
yếu tố dự báo về KMT lan rộng để lựa chọn mục tiêu điều trị đối với những
BN có nguy cơ cao nhất về KMT lan rộng, đồng thời làm giảm thiểu các tác
dụng phụ của điều trị tích cực.


9

Trong một nghiên cứu tiến cứu gồm 627 BN, Fujii và CS (1998) tiến
hành phân tích đa biến về các yếu tố dự báo KMT lan rộng (tiêu chuẩn xác
định KMT lan rộng khi tăng > 50% và >2ml giữa chụp CT sọ não lần một và
lần hai, hoặc > 20ml so với chụp CT lần một) đã công bố có 5 yếu tố tiên

lượng độc lập liên quan đến KMT lan rộng; thời gian từ khi khởi phát đột quỵ
đến khi nhập viện ngắn, hình dạng KMT không đều, nồng độ fibrinogen thấp,
lạm dụng rượu và rối loạn ý thức là các yếu tố dự báo độc lập [5].
Kazui và CS (1997) nghiên cứu hồi cứu trên 139 BN bằng phân tích hồi quy
đa biến cho thấy các KMT có thể tích nhỏ, thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập
viện muộn có liên quan đến nguy cơ KMT lan rộng ít hơn. BN có tiền sử nhồi
máu não, bệnh gan, tăng đường huyết và tăng HA làm gia tăng nguy cơ KMT lan
rộng [20].
1.2.1. Thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện ngắn
Nghiên cứu hồi cứu chụp CT sọ não liên tiếp của Fujii Y và CS (1994)
hay Kazui và CS (1996) đã chứng minh rằng những BN nhập viện sớm, thời
gian từ khi khởi phát triệu chứng đến chụp CT lần đầu ngắn có nguy cơ KMT
lan rộng cao hơn trên chụp CT tiếp theo [23],[30]. Cụ thể, gặp 83% BN có
KMT lan rộng trong nghiên cứu hồi cứu đơn trung tâm của Kazui trong tổng
số 204 BN đã nhập viện trong vòng 6 giờ đầu sau khi khởi phát đột quỵ [23].
Theo Fujii Y và CS (1998), đã chỉ ra rằng thời gian từ khi khởi phát đột
quỵ đến khi chụp CT ngắn là yếu tố tiên lượng mạnh mẽ nhất cho nguy cơ
KMT lan rộng [5]. Như các nghiên cứu trước đã báo cáo, tỷ lệ KMT lan rộng
giảm dần khi thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện tăng lên và KMT
lan rộng hiếm khi xảy ra nếu thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện >6
giờ [4],[23],[30],[31]. Từ quan điểm của sự hình thành KMT, chảy máu tiếp
diễn hầu như ổn định trong vòng 6 giờ đầu từ khi khởi phát. Vì thế, những BN
nhập viện sớm sau khi khởi phát và chụp CT sọ não trước khi sự hình thành


10

KMT ổn định có khả năng cao lan rộng KMT. Do đó, khoảng thời gian từ khi
khởi phát đến khi nhập viện ngắn dường như không phải là yếu tố nguy cơ
cho KMT lan rộng sau khi nhập viện, mặc dù đây là yếu tố quan trọng và tiên

lượng độc lập cho dự báo KMT lan rộng [5].
1.2.2. Tình trạng rối loạn ý thức khi nhập viện
Tác giả Fujii Y và CS (1998) cho rằng, sự hiện diện của rối loạn ý thức
là yếu tố dự báo độc lập KMT lan rộng, có nghĩa là BN bị rối loạn ý thức có
khả năng KMT lan rộng sau khi nhập viện. Không có nghiên cứu nào trước đó
đã tìm thấy mối liên quan giữa KMT lan rộng và mức độ rối loạn ý thức. Mặc
dù lý giải về tỷ lệ cao KMT lan rộng cho BN điều trị nội trú có tình trạng rối
loạn ý thức là không rõ ràng. Tình trạng rối loạn ý thức là đại diện cho một số
yếu tố trong đó có kích thước KMT. Sự rối loạn về ý thức, mặc dù là một yếu
tố tiên lượng độc lập dự báo về nguy cơ KMT lan rộng, nhưng không thể coi
là một yếu tố nguy cơ cho KMT lan rộng vì sự xuất hiện như một vấn đề tất
yếu sau khởi phát của CMN và tồi tệ hơn với KMT lan rộng [5].
1.2.3. Hình dạng và tỷ trọng khối máu tụ
Gần đây một số tác giả đã tìm thấy mối liên quan giữa tỷ trọng không
đồng nhất và hình dạng KMT không đều, méo mó là yếu tố tiên lượng độc lập
về nguy cơ lan rộng của KMT [5],[30],[31]. Chảy máu mà bắt nguồn từ một
điểm đơn độc thì có xu hướng xuất hiện tổn thương mở rộng có bờ đều, phát
triển từ vùng trung tâm của KMT, tỷ trọng của máu đồng nhất hơn. Khi một
sự chảy máu bắt nguồn từ nhiều điểm thì hầu như xuất hiện một tổn thương
có bờ không đồng đều, và được phát triển từ mặt tiếp giáp của KMT với tổ
chức não. Tỷ trọng không đồng nhất trên chụp CT sọ não có thể phản ánh sự
chảy máu đang diễn ra, thời gian chảy máu biến đổi hơn và nhiều điểm. Máu
chảy không đồng nhất được tạo ra từ nhiều mạch máu đang chảy, với những


11

vết đốm tỷ trọng thấp, máu loãng vừa chảy bên cạnh những cục máu đông tỷ
trọng cao.
Theo Barras CD và CS (2009), tiến hành nghiên cứu khái niệm hình

dạng và tỷ trọng KMT bất thường trên chụp CT sọ não có thể dự đoán nguy
cơ KMT lan rộng [32]. Khái niệm này xuất phát từ quan điểm cho rằng KMT
không đồng đều và không đồng nhất có thể là kết quả của nhiều điểm chảy
máu dẫn tới tăng nguy cơ lan rộng KMT sau đó. Với kết cục của KMT lan
rộng tuyệt đối như là một biến liên tục và được so sánh với BN dùng giả dược
từ nghiên cứu pha II của yếu tố VIIa. Tỷ trọng không đồng nhất dự báo độc
lập về sự lan rộng của KMT so với KMT ban đầu (p=0,046). Trong nghiên
cứu gần đây Barras CD và CS (2013) kết luận rằng; tỷ trọng KMT không
đồng nhất trên chụp CT sọ não trong pha tối cấp (< 3 giờ) là yếu tố dự báo về
sự lan rộng của KMT và phản ánh một sự CMN còn đang tiếp diễn [33].
1.2.4. Nồng độ Fibrinogen thấp
Theo tác giả Fujii và CS (1998), phân tích đa biến về các yếu tố dự báo
KMT lan rộng, đã công bố có 5 yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến KMT
lan rộng, trong đó nồng độ fibrinogen thấp là yếu tố tiên lượng độc lập dự báo
KMT lan rộng [5]. Các fibrin được liên kết chéo với nhau với sự có mặt của
yếu tố XIII để trở thành các polyme fibrin, đó là các sản phẩm cuối cùng của
dòng thác đông máu (đông máu ngoại sinh). Fibrinogen cũng đóng vai trò
quan trọng trong đông máu nội sinh, như ngưng tập tiểu cầu. Yếu tố
Glycoprotein IIa / IIIb trên bề mặt của tiểu cầu đòi hỏi phải có fibrinogen để
kết tập. Do đó, nồng độ giảm fibrinogen có thể kết hợp với sự suy giảm của cả
hai cơ chế đông máu nội sinh và ngoại sinh. Trong phân tích đa biến, nồng độ
fibrinogen có thể biểu hiện cho chức năng của cả đông máu và khả năng kết tập
tiểu cầu. Do đó, nồng độ fibrinogen thấp được xem như là một yếu tố nguy cơ
cũng như là yếu tố dự báo KMT lan rộng [5].


12

1.2.5. Nghiện rượu mạn tính
Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng lượng rượu hàng ngày tiêu thụ là yếu tố

dự báo mạnh thứ hai của KMT lan rộng sau khi nhập viện. Tần suất của KMT
lan rộng ở những BN không có thói quen uống rượu là rất thấp, và gia tăng
theo mức độ sử dụng rượu. Theo Fujji và CS (1998) tỷ lệ KMT lan rộng ở
những BN không có thói quen sử dụng rượu, những người sử dụng mức độ
vừa phải (1-50 g/ngày) và những người sử dụng nhiều (>50 g/ngày) lần lượt
là 8,6%, 15,3% và 25% [5]. Lượng rượu tiêu thụ là liên quan độc lập với
KMT lan rộng. Mặc dù một số nhà điều tra báo cáo rằng nghiện rượu nặng là
một yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện của CMN [34],[34]. Không có báo cáo
thống kê xác nhận tiêu thụ rượu thông thường như là một yếu tố nguy cơ độc
lập cho sự lan rộng của KMT. Theo Fujii và CS (1994), cho rằng rối loạn
chức năng gan do lạm dụng rượu mạn tính có liên quan đến suy giảm của hệ
thống đông máu, chẳng hạn như giảm chức năng đông máu và khả năng kết
tập của tiểu cầu [36]. Vì thế, thực tế nghiện rượu nặng là một yếu tố dự báo
độc lập về KMT lan rộng có thể do thiếu hụt chức năng đông máu.
1.2.6. Thể tích khối máu tụ ban đầu
Khi nghiên cứu về tác động của kích thước KMT ban đầu với nguy cơ
KMT lan rộng, nhiều nghiên cứu đã công bố có mối liên quan chặt chẽ giữa
thể tích KMT và sự lan rộng của KMT. KMT ban đầu càng lớn thì nguy cơ
lan rộng của KMT càng nhiều. Theo Silva Y và CS (2005), một nghiên cứu
tiến cứu, đa trung tâm với 183 BN cho thấy; KMT lan rộng sớm gặp 22,3%
(15/67 BN) với kích thước KMT ban đầu < 20 ml. Tuy nhiên, khi kích thước
KMT ban đầu ≥ 20ml thì tỷ lệ KMT lan rộng sớm là 33,6% [18]. Tương tự
như vậy, Dowlatshahi D và CS (2011) nghiên cứu hồi cứu trên 496 BN;
những KMT có thể tích nhỏ hơn 10ml ít có nguy cơ gây KMT lan rộng và có


13

kết cục tốt hơn, ngược lại với những KMT > 30ml thì hầu như gây ra lan rộng
KMT và có kết cục tồi [27].

Dựa trên các dữ liệu của thử nghiệm lâm sàng pha 2 yếu tố VIIa,
Broderick và CS (2007), tiến hành phân tích hồi quy đa biến cho thấy có
nhiều dự báo khác nhau, đã được tìm thấy. Tuy nhiên, các yếu tố dự báo thông
thường nhất là điều trị bằng yếu tố VIIa so với giả dược, thời gian từ khi khởi
phát đến khi chụp CT sọ não, và thể tích KMT ban đầu [26].
Broderick và CS (1993) tiến hành nghiên cứu 162 bệnh nhân CMN có
tỷ lệ tử vong 30 ngày đầu là 44% với một nửa tử vong trong pha cấp, đặc biệt
trong hai ngày đầu sau khởi phát [dẫn theo 2],[37]. Nguy cơ tử vong liên quan
đến thể tích KMT; thể tích KMT < 30ml và điểm Glasgow khi nhập viện ≥9
thì tỷ lệ tử vong là 19%, khi thể tích KMT >60ml và điểm Glasgow <9 thì tỷ
lệ tử vong trong 30 ngày đầu lên đến 91% [37]. Thể tích KMT dự báo tốt nhất
về tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu đối với tất cả các vị trí chảy máu. Thể tích
KMT và điểm Glasgow ban đầu có tác động mạnh và dễ sử dụng dự báo tỷ lệ
tử vong và tàn phế ở bệnh nhân CMN [37].
1.2.7. Vấn đề đông máu và sử dụng thuốc chống đông
CMN hay xảy ra ở những BN được điều trị bởi thuốc chống đông và
những thuốc tiêu sợi huyết. Nguy cơ CMN liên quan đến thuốc chống đông
(warfarin) gia tăng theo sự tăng tỷ lệ INR và thực sự có ý nghĩa khi tỷ lệ INR
> 3,5, nhưng hầu hết CMN đã xảy ra với INR ở dưới mức này. CMN liên
quan đến thuốc chống đông kết hợp với tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm
không có rối loạn đông máu và thời gian chảy máu kéo dài hơn [38]. Vấn đề
chính của CMN liên quan đến thuốc chống đông là KMT lan rộng và có tỷ lệ
cao đến 50% số BN có KMT lan rộng và thời gian chảy máu cũng dài hơn tới
60 giờ (trong khi đó với bệnh nhân CMN không liên quan đến thuốc chống
đông thì phần lớn KMT lan rộng xảy ra trong vòng 4 giờ sau khi khởi phát)


14

[38]. Trong CMN liên quan đến thuốc chống đông, thể tích ban đầu của KMT

thường lớn hơn, KMT thường lan rộng hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn trong
CMN nguyên phát.
Theo Rosand J và CS (2004), nghiên cứu tại vùng rộng lớn ở bắc
Kentucky với 1224 bệnh nhân CMN có sử dụng chất chống đông cho thấy có
sự gia tăng đáng kể tỷ lệ tử vong sau CMN (OR: 1,49; 95%CI: 1,24 - 1,79;
p<0,001) [39]. Những năm gần đây, tỷ lệ bệnh nhân CMN có liên quan đến
dùng thuốc chống đông ngày càng tăng, có thể gặp khoảng 20% trong tổng số
bệnh nhân CMN tại Bắc Mỹ. Do tình trạng sử dụng Warfarin trong điều trị
rung nhĩ và dự phòng cấp I, cấp II nhồi máu não ngày càng nhiều. Như vậy,
tiền sử dùng chất chống đông là yếu tố tiên lượng độc lập với sự gia tăng
nguy cơ tử vong sau CMN là do làm mở rộng thể tích KMT và làm cho tình
trạng ý thức khi nhập viện xấu hơn [28],[39].
Tình trạng sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu có sự kết hợp với gia
tăng tỷ lệ tử vong sau CMN. Trong một nghiên cứu tổng quan hệ thống và
phân tích gộp đã chỉ ra rằng những bệnh nhân CMN có sử dụng thuốc
chống kết tập tiểu cầu thì có tỷ lệ tử vong cao hơn (OR: 1,27; 95%CI: 1,10
– 1,47). Một số nghiên cứu sâu hơn cho thấy những BN có rối loạn chức
năng tiểu cầu có sự kết hợp với KMT lan rộng và kết cục xấu [40].
1.2.8. Vấn đề tăng huyết áp
Tăng HA là vấn đề thường gặp trong pha cấp của CMN, chiếm tỷ lệ trên
70% trong tổng số bệnh nhân CMN. Tăng HA có thể xảy ra ngay cả khi vắng
mặt của tiền sử tăng HA trước đó và là yếu tố tiên lượng độc lập với kết cục
tồi [2],[41]. Cơ chế của tăng HA trong pha cấp sau CMN còn chưa rõ. Tuy
nhiên nhiều giả thiết cho rằng có nhiều yếu tố gây ra gồm có; hoạt động của
hệ thống nội tiết - thần kinh (hệ thống thần kinh giao cảm, hệ thống
Glucocorticoid, hoặc trục renin - angiotensin), gia tăng cung lượng tim, và


15

đáp ứng với stress với các điều kiện như tăng áp lực nội sọ, đau đầu, bí tiểu
hoặc do ngừng thuốc hạ HA [2],[41]. Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự kết
hợp giữa tăng HA trong pha cấp với KMT lan rộng, gia tăng phù não và chảy
máu tái phát. Tăng HATT là yếu tố liên quan đến KMT lan rộng, sự suy đồi
thần kinh sớm và tàn phế sau CMN [42]. Việc quản lý tăng HA còn nhiều
tranh cãi bởi việc cân bằng lợi ích giữa việc hạn chế KMT lan rộng hoặc chảy
máu tái phát, trong khi phải tránh nguy cơ về mặt lý thuyết của thiếu máu não
cục bộ thứ phát do giảm áp lực tưới máu não ở vùng ngoại vi KMT [13]. Tuy
nhiên, các nghiên cứu gần đây cho rằng, thiếu máu não vùng ngoại vi KMT
không có khả năng đóng vai trò chính trong tổn thương não liên quan đến
CMN ở hầu hết các trường hợp [43].
Trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng INTERACT1 đăng trên tạp
chí Neurology - 2012, nghiên cứu trên 335 BN bị CMN nhập viện trong
vòng 6 giờ đầu trong tình trạng HATT cao (150 - 220mmHg) được chia
ngẫu nhiên vào 2 nhóm; nhóm điều trị HA tích cực với HATT mục tiêu là
140 mmHg (n =170) hoặc theo hướng dẫn với HA tâm thu mục tiêu là 180
mmHg (n=165). Kết quả cho thấy nhóm điều trị HA tích cực làm KMT gia
tăng thể tích ít hơn [43]. Tương tự như vậy, khi KMT lan rộng tăng thêm
1ml thể tích kết hợp với tăng 5% nguy cơ tử vong hoặc kết cục tồi (95%CI:
2% - 9%) [44].
Trong thử nghiệm lâm sàng lớn đa trung tâm INTERACT2 gồm 2794
BN có HATT 150 - 220mmHg, nhập viện trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát
với các mục tiêu HA tương tự như trong nghiên cứu INTERACT1. KMT lan
rộng được đo ở 24 ± 3 giờ sau khi có mặt trong một phân nhóm BN đang
được điều trị tại các trung tâm mà được chụp CT lặp lại, như một phần của
thực hành thường quy hoặc đã được phê duyệt để nghiên cứu. Khi nghiên cứu
phân nhóm đã được xác định trước để đánh giá hiệu quả của kiểm soát HA lên
sự lan rộng của KMT tại thời điểm ban đầu và sau 24 giờ bao gồm nhóm điều

16

trị HA tích cực theo mục tiêu chiếm 35,1% (491/1399 BN) và nhóm điều trị
chuẩn theo theo hướng dẫn chiếm 33,1% (473/1430 BN) [45]. Tại thời điểm
ban đầu thể tích KMT trung bình ở hai nhóm tương tự nhau là 15,7 ± 15,7 ml
và 15,1 ± 14,9 ml ở hai nhóm và sau 24 giờ thể tích KMT trung bình ở hai
nhóm lần lượt là 18,2 ± 19,1 ml và 20,6 ± 24,9 ml, Sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê về thể tích KMT lan rộng tại thời điểm 24 giờ (95% CI, -3,1
đến 12,7; p = 0,27) [45].
Kazui S và CS (1997), nghiên cứu 186 BN cho thấy, HATT khi nhập
viện > 200mmHg là yếu tố nguy cơ của KMT lan rộng và gia tăng tỷ lệ tử
vong ở bệnh nhân CMN [20]. HA tâm thu cao kéo dài kết hợp với gia tăng
phù não quanh KMT. Điều trị làm giảm HA có thể làm giảm nguy cơ KMT
lan rộng. Mặc dù vậy, những bằng chứng có kết luận được vấn đề này còn
chưa thỏa đáng [dẫn theo 41].
1.2.9. Các yếu tố phân tử viêm và nội môi
Trong nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm Silva và CS (2005), đã khảo sát
mối liên quan giữa các phân tử gây viêm và tổn thương nội mô liên quan đến
KMT lan rộng. Gồm 183 BN được đưa vào nghiên cứu, ngưỡng xác định
KMT lan rộng khi thể tích gia tăng >33% với KMT ban đầu < 20ml và sự lan
rộng >10% với KMT ban đầu có thể tích ≥20ml, cho thấy nồng độ cellunar
fibronectin (CFn) trong huyết tương tăng lên, một glycoprotein màng đáy
quan trọng cho sự kết dính tiểu cầu với fibrin và interleukin-6 (IL-6) tăng cao
có liên quan với gia tăng nguy cơ lan rộng KMT [18].
1.2.10. Dấu hiệu “spot” và dự báo khối máu tụ lan rộng
1.2.10.1. Cơ sở lý luận
Dấu hiệu “spot” được mô tả lần đầu tiên năm 1999 bởi Becker K.J và
CS [46]. Kỹ thuật được tiến hành ngay khi chẩn đoán CMN, phát hiện sự
thoát thuốc cản quang vào trong KMT. Dấu hiệu “spot” được xác định một

17

cách chính xác khi có tỷ trọng thuốc cản quang ở bên trong của KMT nhu mô
não mà không có sự liên hệ với mạch máu ở bên ngoài trên chụp CT mạch
máu, được mô tả như giọt, điểm ngoằn nghèo, hoặc nhiều điểm. Dấu hiệu
“spot” có tỷ trọng tối đa thường gấp đôi tỷ trọng của KMT, trong dải rộng từ
100 - 200 đơn vị Hounsfield và kích thước >1,5mm [46]. Mặc dù mô bệnh
học cơ bản về dấu hiệu “spot” còn chưa biết rõ. Các nhà nghiên cứu cho rằng
dấu hiệu “spot” được hình thành từ sự thay đổi bệnh học liên quan đến thoát
mạch từ tổn thương mạch máu nguyên phát hoặc thứ phát [47].
1.2.10.2. Định nghĩa dấu hiệu “spot”
Có nhiều định nghĩa trong thực hành lâm sàng về dấu hiệu “spot” [6],[7],
[8],[9],[11]. Tuy nhiên, theo Delgado Almandoz và CS (2010), dấu hiệu “spot”
được xác định trên CTA gồm 4 tiêu chuẩn sau [11]:
- Có nhiều hơn một điểm, đọng thuốc cản quang nằm trong KMT nhu
mô não.
- Tỷ trọng ≥ 120 HU.
- Không liên tục từ mạch máu bình thường hoặc mạch máu tổn thương
liền kề với KMT.
- Có kích thước và hình thái bất kỳ.
1.2.10.3. Phân biệt dấu hiệu “spot” và một số kỹ thuật chụp CTA
Thuật ngữ dấu hiệu “spot” thay đổi trong nhiều nghiên cứu và hay bị
nhầm lẫn giữa dấu hiệu “spot” và “Contrast Extravasation” [48]. Để làm
sáng tỏ sự khác biệt giữa dấu hiệu thoát thuốc cản quang vào trong KMT
trên chụp CTA và trên chụp CT sau tiêm thuốc cản quang qua các nghiên
cứu, thuật ngữ dấu hiệu “spot” hiện nay được dành riêng cho hình ảnh thoát
thuốc cản quang từ mạch máu vào trong KMT trên chụp CTA, trong khi
thuật ngữ về hình ảnh học của “Contrast Extravasation” được mô tả là sự
có mặt của thuốc cản quang trên chụp CT sau tiêm thuốc [28],[48].

18

Dấu hiệu “spot” trên chụp CTA được chia làm 2 nhóm: dấu hiệu
“spot” trong pha sớm hay pha động mạch (fisrt- pass CTA) được thực hiện
trong vòng 30 giây sau tiêm thuốc cản quang. Dấu hiệu “spot” trong pha trễ
hay pha tĩnh mạch (second-pass CTA) được thực hiện trong vòng 40 giây 2 phút sau khi tiêm thuốc cản quang [31].
Các nghiên cứu đã chứng minh rằng, dấu hiệu “spot” trên chụp CTA
trong pha tĩnh mạch (second - pass CTA), được thực hiện sau khi tiêm thuốc
cản quang 40 giây - 2 phút, chụp CT sau tiêm thuốc cản quang (post -contrast)
được thực hiện 2- 5 phút sau khi tiêm thuốc cản quang và CT tưới máu (hình
ảnh động trên 2 phút) có khả năng cải thiện độ nhạy trong khi duy trì độ đặc
hiệu cao đối với việc dự báo KMT lan rộng [11],[28],[49]. Độ nhạy được cải
thiện của chụp CTA trong pha trễ đã được trình bày bởi Delgado Almandoz và
CS (2009), cho thấy sau khi lựa chọn các BN có dấu hiệu “spot” trên CTA
trong pha trễ, đã xác định thêm 8% có dấu hiệu “spot” và giá trị dự báo dương
tính đối với các dấu hiệu “spot” trong pha trễ được duy trì ở mức 67% [49].
1.2.10.4. Phân biệt các hình ảnh giống dấu hiệu “spot”
Điều quan trọng cần lưu ý, có nhiều hình ảnh giống dấu hiệu “spot”
[50]. Có thể nhận ra chính xác dấu hiệu “spot” và phân biệt các “spot” từ các
thực thể khác có thể có một sự xuất hiện tương tự, bao gồm nhưng không giới
hạn đối với bệnh lý mạch máu và không do mạch như dị dạng động tĩnh mạch
(AVM), thông (rò) động tĩnh mạch màng cứng, vỡ phình mạch, phình mạch
huyết khối khổng lồ, sự vôi hóa trong u, bệnh moyamoya là rất quan trọng bởi
vì mỗi bệnh lý đều có các chiến lược quản lý khác nhau. Xác định chính xác
dấu hiệu “spot” là cần thiết cho thành công của các thử nghiệm lâm sàng có
thể sử dụng dấu hiệu này để phân loại nguy cơ hoặc lựa chọn BN để điều trị
và ứng dụng lâm sàng sau này [50]. Dấu hiệu gần giống khác là vôi hoá đám

19

rối mạch mạc và có thể phân biệt được bằng chụp CT sọ não không thuốc cản
quang [28].
1.2.10.5. Những khó khăn khi chụp CTA
Mặc dù thông tin về giá trị tiên lượng của dấu hiệu “spot” đã được
chứng minh trong các nghiên cứu tiến cứu đơn trung tâm và đa trung tâm,
nhưng việc chụp CTA ở tất cả các BN bị CMN chưa được thực hiện rộng rãi,
do nhiều lý do khác nhau. Trước tiên, chụp CTA cấp cứu không được tiến
hành 24/7 ở tất cả các trung tâm. Ngoài ra, không có các phương pháp điều trị
được chứng minh có hiệu quả trong pha tối cấp của CMN. Do đó, để lý giải
cho một phương pháp chẩn đoán hoặc tiên lượng có thể sẽ khó khăn nếu quản
lý không hiệu quả khi dựa trên kết quả của thử nghiệm. Có nhiều nghiên cứu
ngẫu nhiên đang được tiến hành để khảo sát vấn đề này ở các BN bị CMN có
dấu hiệu “spot”, với liệu pháp điều trị đông máu trong pha tối cấp bằng yếu tố
VIIa tái tổ hợp so với giả dược. Các nghiên cứu kiểm soát HA tích cực có thể
cho thấy lợi ích tối đa khi được phân loại bằng dấu hiệu “spot”. Tuy nhiên,
việc thực hiện chụp CTA ở CMN cấp tính cho tất cả các BN có thể không có
hiệu quả về chi phí, nhưng có thể mang lại lợi ích lâm sàng của các phương
pháp điều trị trong tương lai [28].
1.2.10.6. Tác dụng không mong muốn của thuốc cản
quang trong chụp CTA
Trong thực hành lâm sàng, các thầy thuốc luôn quan tâm đến sự an toàn
của việc thực hiện chụp CTA trong CMN cấp tính. Đặc biệt là nguy cơ bệnh
thận liên quan đến thuốc cản quang, tăng phơi nhiễm phóng xạ cho BN, ảnh
hưởng tiềm tàng về độc tính thần kinh của thuốc cản quang trong não và phản
ứng phản vệ.
 Bệnh thận liên quan đến thuốc cản quang

20

Bệnh thận liên quan đến thuốc cản quang được định nghĩa khi
creatinine tăng > 25% so với mức creatinine ban đầu hoặc tăng giá trị tuyệt
đối ít nhất 44 µmol/l mà xảy ra sau khi tiêm thuốc cản quang mà không có sự
lý giải nào khác [dẫn theo 51]. Creatinin huyết thanh tăng đạt đỉnh trong vòng
48-72 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang và thường trở về mức bình
thường trong vòng 14 ngày. Tuy nhiên có một số trường hợp xảy ra đòi hỏi
phải lọc máu [dẫn theo 51]. Bệnh thận liên quan đến thuốc cản quang được
mô tả là có liên quan đến thời gian điều trị ở các đơn vị hồi sức cấp cứu lâu
hơn, tăng tỷ lệ tử vong trong bệnh viện và tăng nhu cầu lọc máu [51]. Tuy
nhiên, các nghiên cứu trước đây xem xét các hậu quả lâm sàng của bệnh thận
liên quan đến thuốc cản quang bị hạn chế do thiếu các nhóm đối chứng thích
hợp [52]. Một số nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu về nhồi máu não và CMN
không có nồng độ creatinine huyết thanh ngay tức khắc trước khi chụp CTA
ban đầu đã cho thấy tỷ lệ bệnh thận liên quan đến thuốc cản quang ở mức thấp
từ 1,5 đến 6% sau khi chụp CTA, chụp CT tưới máu và/hoặc chụp động mạch
thông thường [53],[54],[55],[56],[57],[58].
Theo Oleinik và CS (2009), tiến hành nghiên cứu hồi cứu đơn trung
tâm gồm 539 BN bị CMN cấp tính, trong đó 348 (65%) được chụp CTA ban
đầu, chứng minh rằng bệnh thận cấp tính liên quan đến thuốc cản quang gặp ở
6% BN được chụp CTA so với 10% BN không chụp CTA [56]. Khi tiến hành
hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ đã biết đối với bệnh thận liên quan đến
thuốc cản quang, không tìm thấy có sự liên quan đáng kể giữa sử dụng thuốc
cản quang và bệnh thận cấp tính. Tuy nhiên, phân tích hồi quy đa biến đã cho
thấy tiền sử bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) và mức lọc cầu thận thấp có liên
quan đáng kể với bệnh thận cấp tính, phù hợp với các nghiên cứu khác [51].
Suy thận mãn là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất cho sự phát triển bệnh thận
liên quan đến thuốc cản quang [51]. BN có tiền sử bệnh ĐTĐ, mất nước và

21

giảm thể tích máu, và thận đơn độc có nguy cơ tăng creatinine ban đầu và do
đó có nguy cơ phát triển bệnh thận liên quan đến thuốc cản quang. Theo Krol
A.L và CS (2007), nghiên cứu 2034 BN ngoại trú được đề cập đến chụp CT
có thuốc cản quang, chỉ có 2 BN (0,1%) có tăng creatinine khi không có các
yếu tố nguy cơ [58].
Hotta K và CS (2014) nghiên cứu trên 323 BN được CTA khi nhập viện
cho thấy nguy cơ rối loạn chức năng thận tạm thời gặp 16 BN (4,9%) và được
giải quyết hoàn toàn trong vòng 1 tuần. Có 1 BN (0,3%) có phản ứng dị ứng.
Thực tế là: BN được chụp CTA ngay khi nhập viện và các dữ liệu chi tiết về
tiền sử chức năng thận cũng như xét nghiệm chức năng thận khi nhập viện
cũng không có được trước khi chụp CTA. Để dự phòng tác dụng có hại này,
cần được truyền dịch bổ sung cho sự thiếu hụt ngay sau khi chụp CTA, đặc
biệt trong giai đoạn cấp của CMN [59].
Điều quan trọng cần lưu ý là trong giai đoạn cấp tính, sự chậm trễ trong
chụp CTA và điều trị có thể ảnh hưởng xấu đến kết cục. Các khuyến cáo cũng
lưu ý rằng sự phát triển của bệnh thận liên quan đến thuốc cản quang là tương
đối và không phải là chống chỉ định tuyệt đối để sử dụng thuốc cản quang. Do
đó, nguy cơ trì hoãn chụp CTA và điều trị cần phải được cân bằng giữa lợi ích
với nguy cơ tỷ lệ tàn tật tiềm ẩn từ bệnh thận [dẫn theo 28].
 Nguy cơ ung thư liên quan đến liều bức xạ
Liều chụp bức xạ trong chụp CTA sọ não tương đương với liều chụp
CT sọ não không cản quang (1,9 mSv so với 1,7 mSv) [60]. Nguy cơ tử vong
do ung thư liên quan đến một lần chụp CT sọ não được ước tính là 0,010,02% và tăng lên 0,04- 0,10% với BN dưới 20 tuổi [dẫn theo 28]. Hầu hết
các BN bị CMN đều cao tuổi. Nguy cơ ung thư trong tương lai phải được cân
bằng với những lợi ích của việc chụp CTA, đặc biệt trong bối cảnh tỷ lệ tàn
phế và tử vong cao liên quan đến CMN.

22

 Độc tính thần kinh
Độc tính thần kinh cũng là một mối quan tâm tiềm ẩn với việc sử dụng
thuốc cản quang đường tĩnh mạch. Kendall và CS công bố năm 1980 rằng đã
phát hiện thấy thuốc cản quang thoát ra khỏi lòng mạch vào trong nhu mô não
ở BN nhồi máu não cấp sau chụp CT tiêm thuốc cản quang làm cho kết cục
lâm sàng tồi hơn. Áp lực thẩm thấu cao và các thuốc cản quang có iode đã
được tìm thấy có liên quan đến sự phá hủy hàng rào máu não trực tiếp, tăng
khối lượng ổ nhồi máu, gia tăng tỷ lệ tử vong và tàn phế ở nhồi máu não trên
mô hình động vật thực nghiệm so với các thuốc cản quang không ion và có áp
lực thẩm thấu thấp [61]. Các thuốc có chứa iode trong trường hợp thấy trong
ống nghiệm để cản trở chức năng thần kinh bình thường và tạo ra các tác
dụng kích thích có thể gây bệnh động kinh. Hiện nay, các thuốc cản quang có
ion có áp lực thẩm thấu cao chỉ còn sử dụng trong can thiệp động mạch vành
cũng đã chỉ ra trong các nghiên cứu ca bệnh gây ra sự phá hủy hàng rào máu
não, đôi khi bị rò rỉ vào khoang dưới nhện kích thích gây chảy máu dưới
nhện, biểu hiện trên lâm sàng là co giật và bệnh não [62]. Ngược lại, các
thuốc cản quang không iode và có áp lực thẩm thấu thấp không có mối liên hệ
với các kết cục tồi tệ hơn, tăng thể tích nhồi máu, hoặc sự phá vỡ hàng rào
máu não [61].
1.2.10.7. Dự phòng và xử trí các tác dụng không mong
muốn của thuốc cản quang
Phản ứng phản vệ: là biến chứng nặng và trầm trọng của của thuốc
cản quang trong thực hành lâm sàng. Trong những năm gần đây tỷ lệ sử dụng
thuốc cản quang không chứa iod có tỷ trọng thấp thay thế dần thuốc cản
quang chứa iod có tỷ trọng cao nhưng tỷ lệ phản ứng phản vệ chiếm 450/100.000 người mỗi năm khi tiếp xúc với thuốc cản quang, trong đó tỷ lệ tử
vong 2-3/100.000-1.000.000 người [63]. Chính vì vậy, cần phải phát hiện

23

sớm, dừng tiếp xúc dị nguyên và xử trí cấp cứu phản ứng phản vệ theo đúng
hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ của Bộ Y tế quy định.
Dự phòng Bệnh thận liên quan đến thuốc cản quang: mặc dù tỷ lệ
bệnh thận liên quan đến thuốc cản quang là thấp, nhưng làm giảm thiểu các
tác dụng không mong muốn lên thận đặc biệt các đối tượng nguy cơ cao (tiền
sử ĐTĐ, giảm chức năng thận…) là cần thiết:
- Đối với hầu hết các BN, bù đủ dịch với dung dịch Natriclorua 0,9%
hoặc Natribicarbonat liều 3ml/kg/h trước khi tiến hành thủ thuật 1 giờ và sau
tiến hành thủ thuật trong vòng 6 giờ [dẫn theo 51],[64].
- Sử dụng N-Acetylcysteine (NAC), là một tác nhân bảo vệ tế bào
chống lại tổn thương oxi hóa. N-Acetylcysteine được sử dụng liều chuẩn là
600mg đường uống cho ngày trước và ngày sử dụng thuốc cản quang. Trường
hợp đặc biệt, cần can thiệp thủ thuật điện quang cấp cứu liều 1g dùng 1 giờ
trước can thiệp và 4 giờ sau đó [64].
1.3. THANG ĐIỂM “SPOT SIGN” VÀ MỘT SỐ THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG

1.3.1. Cơ sở lý luận hình thành thang điểm “spot sign”
Đứng trước một BN đột quỵ CMN cấp người thầy thuốc cần phải làm
gì để chẩn đoán tiên lượng, theo dõi và xử trí kịp thời nhằm làm giảm tỷ lệ tử
vong và tàn phế. Trong thực hành lâm sàng, người thầy thuốc phải thường
xuyên đối mặt với những khó khăn trong việc đánh giá người bệnh. Các thang
điểm giúp cho việc chẩn đoán, phân loại và tiên lượng BN ngày càng khẳng
định vai trò quan trọng. Được coi như một cẩm nang thực hành giúp cho các
thầy thuốc lâm sàng, nhất là không phải chuyên khoa thần kinh có thể đánh
giá BN nhanh chóng phân loại những BN có nguy cơ cao KMT lan rộng, để
có chiến lược điều trị hiệu quả, đồng thời có thể tiên lượng có thể tiên lượng

tử vong cũng như kết cục tàn phế. Các thang điểm tiên lượng được xây dựng
trước năm 2009, chưa có thang điểm nào thỏa mãn các yêu cầu trên.


24

Delgado Almandoz và CS (2009), nghiên cứu và phát triển hệ thống
thang điểm “spot sign”, để tìm ra những đặc trưng có giá trị nhất để dự báo
KMT lan rộng, cũng như tiên lượng tử vong và kết cục tồi ở bệnh nhân CMN
[49]. Cấu trúc thang điểm “spot sign” gồm 3 thành phần:
Số “spot”: 1 -2 spot :1 điểm; ≥ 3 spot : 2 điểm
Đường kính ngang lớn nhất: 1 - 4mm: 0 điểm; ≥ 5mm: 1 điểm
Tỷ trọng lớn nhất: 120 -179 HU: 0 điểm; ≥ 180 HU: 1 điểm.
Bảng 1.2. Thang điểm “Spot Sign” [11],[49]
Thông số đánh giá
Số “spot”
Đường kính ngang
tối đa
Tỷ trọng tối đa
Tổng điểm

Điểm số
1 -2
≥3

1
2

1 – 4mm
≥ 5 mm

120 -179 HU
≥ 180 HU

0
1
0
1
0–4

Thang điểm “spot sign” được mô tả rõ hơn theo hình 1.1 dưới đây:

A: SSS =1;1spot
B:SSS =2;1spot
C:SSS= 3;>3spot
D:SSS=4: >3 spot

Hình 1.1. Thang điểm “spot sign” với các mức điểm khác nhau từ 1 đến 4
Nguồn: Brouwers H.B, et al (2012). Stroke, 43,3427-3432[48]


25

1.3.2. Giá trị dự báo khối máu tụ lan rộng của thang điểm “spot sign”
Bằng cách áp dụng các tiêu chuẩn điện quang chặt chẽ để xác định dấu
hiệu “spot” trên chụp CTA bằng máy đa dãy đầu dò và mô tả một cách có hệ
thống. Delgado Almandoz J.E và CS (2009) xây dựng lên một hệ thống thang
điểm có tính thực hành, chính xác và tinh cậy, trở thành yếu tố tiên lượng
tốt nhất dự báo KMT lan rộng, độc lập với các yếu tố tiên lượng khác (thời
gian từ khi khởi phát đến khi chụp CTA, INR khi nhập viện, HA trung
bình, nồng độ ĐH và thể tích KMT ban đầu) [49]. Sự có mặt của bất cứ dấu

hiệu “spot” nào trên chụp CTA dự báo KMT lan rộng trong CMN tự phát
với độ nhậy (88%), độ đặc hiệu (93%) và giá trị dự báo dương tính (PPV)
là 69%, tỷ lệ chính xác là 92, (CI 95%; 37-227, p <0,0001). Giá trị dự báo
KMT lan rộng của thang điểm “spot sign” tăng lên theo điểm số của thang
điểm, khi điểm của thang điểm là 0 thì nguy cơ KMT lan rộng là 2% nhưng
điểm của thang điểm là 4 thì nguy cơ KMT lan rộng là 100% [49].
Bảng 1.3. Giá trị dự báo khối máu tụ lan rộng của thang điểm “spot sign”
trong chảy máu não tự phát [49]
Điểm
“Spot Sign”

Số BN
(n =367)

Nguy cơ KMT
lan rộng (%)

0

296

2

1

18

33

2

18

50

3

18

94

4

17

100

Tương tự như vậy, Romero M.J và CS (2013), nghiên cứu tiến cứu đơn
trung tâm trên 131 BN cho thấy tỷ lệ dấu hiệu “spot” trên CTA là 24%. Đồng
thời khi phân tích đa biến, tác giả cũng công bố: thang điểm “spot sign” là
thang điểm có thể dự báo nguy cơ KMT lan rộng (OR:3,1; 95%CI 1,77 –
5,39; p < 0,0001), nguy cơ tử vong trong bệnh viện (OR:4,1; 95%CI: 2,11 –