ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ “CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP PHỤC hồi CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH TRONG và SAU đợt cấp COPD” tại BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KIM ANH TÙNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
“CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
CHO NGƯỜI BỆNH TRONG VÀ SAU ĐỢT CẤP COPD”
TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành

: Phục hồi chức năng

Mã số

: 62724301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. CAO MINH CHÂU

HÀ NỘI – 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ tắt

Tiếng Anh

6MWDT 6-minute walk distance test
ATS
American Thoracic Society
BMI
Body Mass Index
BPTNMT
CAT
COPD Assessment Test
CCQ
COPD
CRQ
ERS
FEV1

Clinical COPQ Questionnaire
Chronic Obstructive Pulmonary
Disease
Chronic Respiratory Disease
Questionnaire
European Respiratory Society
Forced expiratory volume in the

Tiếng Việt
Trắc nghiệm khoảng cách đi bộ 6
phút
Hội lồng ngực Hoa Kỳ
Chỉ số khối cơ thể
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Trắc nghiệm đánh giá BPTMNT

Bộ câu hỏi lâm sàng bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Bộ câu hỏi bệnh hô hấp mạn tính
Hội hô hấp châu Âu
Thể tích thở ra gắng sức trong giây

first second
Functional Residual Capacity
Force Vital Capacity
Global Initiative for Chronic

đầu tiên
Dung tích cặn chức năng
Dung tích sống gắng sức
Chiến lược toàn cầu phòng chống

HGS

Obstructive Lung Disease
Hand Grip Strength

HRQoL

Health-Related Quality of Life

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Lực co cơ tay
Chất lượng cuộc sống liên quan đến

ICU
MEP
MIP

Intensive Care Unit
Maximal Expiratory Pressure
Maximal Inspiratory Pressure
Modified Medical Reseach

sức khỏe
Đơn vị chăm sóc tích cực
Áp lực thở ra tối đa
Áp lực hít vào tối đa
Bộ câu hỏi khó thở của hội đồng

Council
Pressure of Arterial Carbon

nghiên cứu y khoa cải biên
Áp lực riêng phần CO2 máu động

Dioxide

mạch
Áp lực riêng phần O2 máu động

FRC
FVC
GOLD

mMRC
PaCO2
PaO2

Pressure of Arterial Oxygene

PEM

Protein – Energy Manultrition

mạch
Suy dinh dưỡng protein – năng
lượng


PHCNHH
RV
Residual Volume
Saint George Respiratory
SGRQ
Questionnaire
SpO2
Saturation Pressure Oxygene
TLC
Total Lung Capacity

Phục hồi chức năng hô hấp
Thể tích khí cặn
Bộ câu hỏi hô hấp Saint George
Độ bão hòa oxy mao mạch

Tổng dung tích toàn phổi


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.........................................................................3
1.1 ĐẠI CƯƠNG........................................................................................3
1.1.1 Định nghĩa.......................................................................................3
1.1.2 Gánh nặng bệnh tật bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.........................4
1.1.3 Chẩn đoán.......................................................................................6
1.2 ĐỢT CẤP COPD..................................................................................7
1.2.1 Định nghĩa.......................................................................................7
1.2.2 Dịch tễ và gánh nặng.......................................................................7
1.2.3 Nguyên nhân đợt cấp COPD...........................................................8
1.2.4 Chẩn đoán đợt cấp COPD...............................................................9
1.2.5 Điều trị đợt cấp COPD..................................................................12
1.3 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP BỆNH NHÂN COPD.............15
1.3.1 Giới thiệu chung............................................................................15
1.3.2 Các thành phần của chương trình phục hồi chức năng hô hấp......17
1.3.3 Phục hồi chức năng trong đợt cấp COPD.....................................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........24
2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU....................................24
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................24
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................24
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................24
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................25
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu.......................................................................25
2.3.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu.....................................................................25
2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................26

2.3.4 Nội dung can thiệp........................................................................27
2.4 CÁC KỸ THUẬT CAN THIỆP SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU...31
2.4.1 Tập các kiểu thở............................................................................31
2.4.2 Kỹ thuật làm sạch phế quản..........................................................32
2.4.3 Các bài tập cơ hô hấp....................................................................33
2.4.4 Các bài tập tăng sức mạnh cơ........................................................35
2.4.5 Các bài tập tăng sức bền toàn thân:...............................................37
2.4.6 Các bài tập làm giãn cơ.................................................................38
2.5 CÁC CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ.................................................................40
2.5.1 Chỉ số chung:................................................................................40
2.5.2 Các chỉ số chức năng.....................................................................40
2.6 XỬ LÝ SỐ LIỆU................................................................................50
2.7 SAI SỐ TRONG NGHIÊN CỨU.......................................................50
2.7.1 Những sai số có thể gặp trong nghiên cứu:...................................50
2.7.2 Phương pháp khống chế sai số:.....................................................50
2.8 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU:...............................................................51
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................52
3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......................................52
3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu.........................................52
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu..............................53
3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP PHỤC HỒI
CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH TRONG VÀ SAU ĐỢT CẤP COPD
TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG..................................................55
3.2.1 Mức độ gắng sức của người bệnh theo thang điểm Borg CR10...55
3.2.2 Mức độ khó thở của người bệnh theo thang điểm mMRC...........55
3.2.3 Khoảng cách đi bộ 6 phút trung bình............................................56
3.2.4 Tình trạng khí máu........................................................................56

3.2.5 Chỉ số MIP và MEP......................................................................57
3.2.6 Chỉ số RV......................................................................................58
3.2.7 Chất lượng cuộc sống bằng thang điểm CAT...............................58
3.2.8 Kết quả đo lực cơ tay....................................................................59
3.2.9 Chất lượng cuộc sống sau can thiệp bằng thang điểm CCQ.........59
3.3 PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHƯƠNG TRÌNH
CAN THIỆP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH ĐỢT CẤP
COPD TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG......................................60
3.3.1 Ảnh hưởng của tuổi lên mức độ gắng sức của bệnh nhân............60
3.3.2 Ảnh hưởng của tình trạng dinh dưỡng lên hiệu quả chương trình
can thiệp..................................................................................................60
3.3.3 Ảnh hưởng của số năm mắc bệnh lên hiệu quả chương trình can thiệp....62
3.3.4 Ảnh hưởng của bệnh đồng mắc lên hiệu quả chương trình can thiệp 63
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.........................................................64
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại mức độ đợt cấp COPD theo ATS/ERS............................10
Bảng 1.2: Phân loại mức độ đợt cấp COPD theo tình trạng suy hô hấp.........10
Bảng 2.1: Chương trình tập luyện tại nhà.......................................................29
Bảng 2.2: Thang điểm Borg CR-10.................................................................40
Bảng 2.3: Thang điểm mMRC........................................................................41
Bảng 2.4: Giá trị MIP và MEP ở người bình thường......................................44
Bảng 2.5: Phân độ thang điểm CAT................................................................45
Bảng 3.1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi............................52
Bảng 3.2: Số bệnh đồng mắc COPD của hai nhóm........................................54
Bảng 3.3: So sánh mức độ gắng sức người bệnh hai nhóm theo Borg CR10.......55

Bảng 3.4: So sánh mức độ khó thở hai nhóm khi ra viện...............................55
Bảng 3.5: So sánh mức độ khó thở hai nhóm sau ra viện 1 tháng..................55
Bảng 3.6: So sánh khả năng vận động được đánh giá bằng khoảng cách đi bộ
6 phút sau can thiệp giữa hai nhóm...............................................56
Bảng 3.7: Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có tăng khoảng cách đi bộ > 54m.......56
Bảng 3.8: So sánh kết quả khí máu 2 nhóm trước và sau can thiệp................56
Bảng 3.9: So sánh điểm CAT từng lĩnh vực sau ra viện 1 tháng và 2 tháng
giữa hai nhóm................................................................................58
Bảng 3.10: So sánh điểm chất lượng cuộc sống hai nhóm trước và sau can thiệp.......59
Bảng 3.11: Khoảng cách đi bộ 6 phút sau can thiệp theo nhóm tuổi..............60
Bảng 3.12: Lực co cơ tay sau can thiệp theo nhóm tuổi.................................60
Bảng 3.13: So sánh khoảng cách đi bộ 6 phút sau can thiệp theo tình trạng
dinh dưỡng....................................................................................61
Bảng 3.14: So sánh điểm CRQ sau can thiệp theo thời gian mắc bệnh..........62


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu hai nhóm theo giới..................52
Biểu đồ 3.2: Tình trạng dinh dưỡng đối tượng nghiên cứu hai nhóm theo BMI.....53
Biểu đồ 3.3: So sánh mức độ nặng đợt cấp COPD của đối tượng nghiên cứu.....53
Biểu đồ 3.4: So sánh số lần bị đợt cấp trong 12 tháng qua của 2 nhóm..........54
Biểu đồ 3.5: So sánh chỉ số MIP sau can thiệp giữa hai nhóm.......................57
Biểu đồ 3.6: So sánh chỉ số MEP sau san thiệp giữa hai nhóm......................57
Biểu đồ 3.7: So sánh thể tích cặn hai nhóm sau can thiệp..............................58
Biểu đồ 3.8: So sánh lực cơ tay 2 nhóm trước và sau can thiệp......................59
Biểu đồ 3.9: Ảnh hưởng của BMI lên lực cơ hô hấp nhóm can thiệp.............61
Biểu đồ 3.10: So sánh mức độ gắng sức nhóm can thiệp theo số năm mắc bệnh.....62
Biểu đồ 3.11: So sánh ảnh hưởng số bệnh đồng mắc lên điểm mMRC..........63

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Đánh giá COPD theo GOLD 2017....................................................6
Hình 2.1: Cách tập thở mím môi.....................................................................31
Hình 2.2: Tập thở cơ hoành chủ động.............................................................32
Hình 2.3: Tập thở cơ hoành có trợ giúp..........................................................32
Hình 2.4: Spiroball lưu lượng.........................................................................33
Hình 2.5: Tập thở với chai nước.....................................................................34
Hình 2.6: Tập thở có kháng trở.......................................................................34
Hình 2.7: Tập với ghế tập cơ tứ đầu đùi..........................................................35
Hình 2.8: Tập nâng gót chân...........................................................................36
Hình 2.9: Tập chống đẩy vào tường................................................................36
Hình 2.10: Tập giãn khớp vai..........................................................................38
Hình 2.11: Tập kéo giãn cơ vùng lưng và mông.............................................39
Hình 2.12: Tập giãn cơ tứ đầu đùi...................................................................39
Hình 2.13: Lực kế bóp tay điện tử Camry.......................................................47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease –
COPD) đặc trưng bởi hạn chế luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn, liên
quan tới phản ứng viêm bất thường của phổi bởi các phân tử và khí độc hại [1].
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý toàn cầu, có tỷ lệ
mắc và tử vong hàng đầu trên thế giới gây ảnh hưởng đáng kể đến kinh tế xã
hội và gánh nặng này đang ngày càng tăng lên. Nhìn chung tỷ lệ mắc
BPTNMT qua các điều tra đã công bố thay đổi từ dưới 1% đến trên 18% [2].
Tỷ lệ tử vong do BPTNMT đứng hàng thứ 3 sau nhồi máu cơ tim và tai biến
mạch máu não. Với sự gia tăng hút thuốc lá ở các nước phát triển và dân số
già hóa ở các nước đang phát triển, số lượng người mắc COPD được dự đoán

sẽ tăng lên trong 30 năm tới và vào năm 2030 có khoảng 4,5 triệu người tử
vong do COPD và các bệnh đồng mắc [1]. Theo nghiên cứu năm 2006-2007,
tỷ lệ mắc COPD ở Việt Nam trong cộng đồng dân cư từ 15 tuổi trở lên là
2,2%, nam: 3,5%, nữ: 1,1%. Tỷ lệ COPD trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi
trở lên là 4,2%, nam: 7,1% và nữ:1,9% [3].
Đợt cấp COPD là những biến cố nghiêm trọng trong tiến trình tự nhiên của
bệnh, ảnh hưởng xấu đến chất lượng sống của bệnh nhân [4], mất nhiều thời
gian để phục hồi về lâm sàng và chức năng hô hấp [5], đẩy nhanh tốc độ suy
giảm chức năng phổi [6], làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong, đặc biệt là những bệnh
nhân phải nằm viện [7]. Trung bình mỗi bệnh nhân mắc khoảng 0,8-2,5 đợt cấp
COPD mỗi năm [8]. Theo báo cáo của Anh, với những trường hợp phải điều trị
nội trú, 34% bệnh nhân phải tái nhập viện và 14% tử vong trong vòng 3 tháng.
Hơn nữa, đợt cấp COPD là gánh nặng kinh tế lớn cho xã hội và hệ thống chăm
sóc sức khỏe, chiếm tỷ lệ cao trong tổng chi phí cho COPD [8].


2

Phục hồi chức năng hô hấp là chương trình can thiệp đa thành phần
dành cho bệnh nhân mắc bệnh hô hấp mạn tính, bao gồm các buổi tập luyện
và tư vấn giáo dục để tăng cường thể chất, các hoạt động xã hội và làm giảm
các triệu chứng. Đây là một điều trị bổ sung quan trọng trong các hướng dẫn
quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và là can thiệp không dùng thuốc hiệu
quả nhất trong việc cải thiện khả năng tập luyện và tình trạng sức khỏe. Tuy
nhiên, tính hiệu quả của chương trình phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh
nhân đợt cấp COPD còn ít dữ liệu và còn đang tranh cãi giữa nhiều nghiên
cứu [8]. Tại Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này. Vì
vậy, đề tài: “Đánh giá hiệu quả chương trình can thiệp phục hồi chức
năng cho người bệnh trong và sau đợt cấp COPD tại Bệnh viện Phổi
Trung ương” được tiến hành nhằm mục tiêu:

1. Đánh giá hiệu quả chương trình can thiệp phục hồi chức năng cho
người bệnh trong và sau đợt cấp COPD tại Bệnh viện Phổi trung ương
từ tháng 8/2018 đến tháng 8/2019.
2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chương trình can thiệp phục hồi
chức năng cho người bệnh trong và sau đợt cấp COPD tại Bệnh viện
Phổi trung ương từ tháng 8/2018 đến tháng 8/2019.


3

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG
1.1.1 Định nghĩa
Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) liên tục thay đổi
kể từ phiên bản đầu tiên của GOLD năm 2001.
Định nghĩa năm 2001: “BPTNMT là tình trạng bệnh đặc trưng bởi hạn
chế luồng khí không hồi phục hoàn toàn. Hạn chế luồng khí thường nặng dần,
kết hợp với đáp ứng viêm bất thường của phổi với hạt và khí độc hại” [9] .
Định nghĩa năm 2006: “BPTNMT là bệnh có thể ngăn ngừa và điều trị
được với các biểu hiện toàn thân có thể góp phần vào độ nặng toàn bộ trên
từng bệnh nhân. Tổn thương tại phổi đặc trưng bởi hạn chế luồng khí không
hồi phục hoàn toàn. Hạn chế luồng khí thường nặng dần, kết hợp với đáp ứng
viêm bất thường của phổi với hạt và khí độc hại” [10].
Định nghĩa năm 2011: “BPTNMT là bệnh thường gặp, có thể ngăn ngừa và
điều trị. Bệnh đặc trưng bởi hạn chế luồng khí kéo dài, thường tiến triển nặng
dần, kèm tăng đáp ứng viêm mạn tính tại đường thở và phổi với khí và hạt độc
hại. Đợt cấp và bệnh đồng mắc góp phần vào độ nặng toàn bộ trên từng bệnh

nhân” [11]. Định nghĩa này khẳng định BPTNMT là bệnh toàn thân.
Theo GOLD 2017: “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh
thường gặp, dự phòng được và điều trị được, có đặc điểm là triệu chứng hô hấp
và giới hạn luồng khí dai dẳng do bất thường ở đường thở và/hoặc phế nang,
thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại” [12]. So với trước đó,
định nghĩa 2017 đã đưa vào sự tác động của triệu chứng và vai trò của sự bất
thường nhu mô phổi và đường dẫn khí trong việc hình thành COPD.
Định nghĩa mới nhất năm 2018 không khác biệt so với định nghĩa năm 2017 [1].


4

1.1.2 Ganh năng bênh tât bênh phôi tăc nghen man tinh
Do quan niệm còn khác nhau về COPD nên tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ t ử
vong của COPD cũng khác nhau ở các nước. Theo con số thống kê của các
quốc gia, bình quân có khoảng 6% người trưởng thành mắc COPD [1].
Trong cộng đồng có rất nhiều người mắc COPD nhưng không được ch ẩn
đoán và chỉ có 25% số trường hợp được phát hiện. Theo số liệu phân
tích trên 28 quốc gia từ năm 1990-2004 cho th ấy COPD l ưu hành ph ần
lớn ở người hút thuốc lá, chủ yếu là người trên 40 tuổi và nam nhiều
hơn nữ [13]. Từ dự án điều tra COPD ở khu vực Mỹ Latinh (PLATINO) về
sự giới hạn đường thở sau dùng thuốc giãn phế quản ở ng ười trên 40
tuổi tại 1 số nước lớn như Brazil, Chile, Mexico, Uruquay và Venezuela,
mỗi nước có tỷ lệ mắc khác nhau, chủ yếu gặp ở người lớn tuổi đặc biệt
là ở độ tuổi trên 60, tỷ lệ khoảng 7,8% dân số (Mexico) đến 19,7%
(Montevideo, Uruguay) [1] .
Theo Wan C và cộng sự khi nghiên cứu về COPD ở 12 n ước thuộc
khu vực châu Á Thái Bình Dương cho thấy sự khác nhau về tỷ lệ m ắc
giữa các vùng, trong đó tỷ lệ thấp nhất là 3,5% ở Hồng Kông và
Singapore và cao nhất là ở Việt Nam với tỷ lệ 6,7% [14].

Trung Quốc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất so với các n ước khác
trong khu vực. Nghiên cứu của Zhong và cộng sự tiến hành trên 20.245
đối tượng từ 40 tuổi trở lên ở 7 tỉnh và thành phố cho kết quả tỷ lệ mắc
là 8,2% (trong đó ở nam 12,4% và ở n ữ 5,1 %) và b ệnh nhân BPTNMT
gặp nhiều hơn ở nông thôn, tiền sử hút thuốc, tuổi cao và trình đ ộ văn
hóa thấp [15].
Nghiên cứu của chương trình BOLD (gánh nặng của các bệnh phổi
tắc nghẽn) và các nghiên cứu dịch tễ lớn khác đã ước tính số ca m ắc
COPD khoảng 384 triệu trong năm 2010, với sự ph ổ biến trên toàn c ầu


5

khoảng 11,7% và 3 triệu người tử vong mỗi năm. Với sự gia tăng hút
thuốc lá ở các nước phát triển và dân số già hóa ở các n ước đang phát
triển, số lượng người mắc COPD được dự đoán sẽ tăng lên trong 30 năm
tới, vào năm 2030 có khoảng 4,5 triệu người tử vong do COPD và các
bệnh đồng mắc [1].
COPD là một gánh nặng kinh tế lớn trên toàn cầu. Ở Liên hiệp châu
Âu, tổng chi phí cho chữa trị các bệnh hô hấp chiếm khoảng 6% ngân
sách y tế trong đó 56% (38,6 tỷ Euro) dành cho COPD [16]. Ở Hoa Kỳ, chi
phí trực tiếp cho COPD ước tính 30 tỷ USD và chi phí gián ti ếp là 20 t ỷ
USD [17]. Đợt cấp COPD chiếm tỷ lệ lớn tổng gánh nặng COPD trong hệ
thống chăm sóc sức khỏe. Ở các nước đang phát triển, chi phí y t ế tr ực
tiếp cho COPD có thể thấp hơn do mức hỗ trợ y tế và phúc lợi xã h ội t ừ
chính phủ còn thấp, song ảnh hưởng của COPD đến công việc và s ản
phẩm lao động của người bệnh và gia đình là rất lớn .
Về xã hội: năm 1990, COPD đứng hàng tháng 12 trong số nh ững
bệnh lý gây ra mất sức lao động, ảnh hưởng đến cuộc sống nhiều nh ất.
Dự kiến đến năm 2020, COPD sẽ đứng th ứ 5 về gánh nặng bệnh tật toàn

cầu [18].
Ở Việt Nam, theo Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự về điều tra dịch tễ toàn
quốc, tỷ lệ mắc COPD trong cộng đồng dân cư từ 15 tuổi trở lên là 2,2%,
nam: 3,5%, nữ: 1,1%; khu vực nông thôn: 2,6%, thành th ị: 1,9%, miền
núi: 1,6%, miền Bắc: 3,1%, miền Trung: 2,3%, miền Nam: 1,0%. T ỷ lệ
mắc COPD trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên là 4,2%, nam: 7,1%,
nữ: 1,9%; khu vực nông thôn: 4,7%, thành th ị: 3,3%, mi ền núi: 3,6%,
miền Bắc: 5,7%, miền Trung: 4,6%, miền Nam: 1,9%. Yếu tố nguy c ơ
hàng đầu là hút thuốc lá, thuốc lào. Yếu tố nhiên liệu dùng đun b ếp
(chất đốt sinh khối) có mối liên quan tới tỷ lệ mắc COPD [3]. Nghiên cứu


6

về BIOMASS tại Việt Nam và Indonesia cho thấy tỷ lệ mắc COPD ở
những người tiếp xúc với chất đốt sinh khối tại Việt Nam là 8,1% và đặc
biệt cao ở khu vực đô thị với 11,1% [19]. Theo nghiên cứu của Ngô Quý
Châu và cộng sự trong dân cư một số tỉnh thành phố phía Bắc, cho th ấy
tỉ lệ mắc COPD chung cả hai giới là 5,1%, tỷ lệ m ắc bệnh ở nam gi ới là
6,7% và ở nữ giới là 3,3% [20].
1.1.3 Chẩn đoan
1.1.3.1 Chẩn đoán xác định
- Tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, khói bụi nghề
nghiệp, hoá chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt.
- Ho khạc đờm 3 tháng/năm và liên tiếp trong 2 năm trở lên.
- Khó thở: Có tính chất tiến triển và liên tục, tăng lên khi gắng sức, khi có
nhiễm trùng đường hô hấp.
- Khám: Có thể thấy các dấu hiệu của co thắt, tắc nghẽn phế quản và /hoặc
khí phế thũng: phổi gõ vang, rì rào phế nang giảm, ran rít ran ngáy. Ở giai
đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải.

- Chẩn đoán xác định COPD: Khi chỉ số Gaensler (FEV 1/FVC) < 70% hoặc
chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% sau test hồi phục phế quản.


7

1.1.3.2 Phân loại mức độ COPD

Hình 1.1: Đánh giá COPD theo GOLD 2017
1.2 ĐỢT CẤP COPD
1.2.1 Định nghĩa
Đợt cấp COPD là tình trạng biến đổi cấp tính của các triệu ch ứng hô
hấp từ giai đoạn ổn định của bệnh trở nên xấu đột ngột vượt quá những
dao động hàng ngày đòi hỏi phải thay đổi điều trị th ường quy của b ệnh
nhân COPD [1].
1.2.2 Dịch tễ và ganh năng
Đợt cấp là quá trình tự nhiên trong diễn biến BPTNMT. Sau khi xuất
hiện đợt cấp, các bệnh nhân thường có chức năng thông khí phổi xấu đi rõ rệt,
điểm chất lượng cuộc sống giảm đi so với trước khi có đợt cấp. Thống kê
trung bình mỗi năm một bệnh nhân COPD cơ từ 1,5-2,5 đợt cấp/ năm [21].
Trong đó bệnh nhân FEV1<40% là khoảng 2,3 lần/năm, FEV1>60% chỉ
khoảng 1,6 lần /năm.


8

Theo Tam Dang Tan, tần suất xuất hiện đợt cấp BPTNMT trên bệnh
nhân đã từng có đợt cấp là 34,3/100 bệnh nhân/năm, thời gian trung bình đến
khi xuất hiện một đợt cấp là 37 tháng [22].
Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu đây đủ về tần suất đợt cấp

BPTNMT, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy đợt cấp BPTNMT là nguyên
nhân thường xuyên khiến bệnh nhân nhập viện.
Trong tổng chi phí điều trị BPTNMT, chi phí điều trị cho đợt cấp là quan
trọng và tốn kém nhất.
Tại Mỹ năm 1995, ước tính tổng chi phí điều trị đợt cấp BPTNMT
khoảng 1.592 triệu đô. Chi phí trung bình điều trị một bệnh nhân ngoại trú là
152 đô/ 1 đợt [23]. Theo David M. G. Halpin vào năm 2006, chi phí đợt cấp
chiến 40-57% tổng chi phí trực tiếp điều trị BPTNMT. Mỗi bệnh nhân nhập
viện tiêu tốn 7100 đô [24]. Nghiên cứu năm 2012 của Perera P. N cho kết quả
cả nước Mỹ có 1.254.703 lần bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp với tổng chi phí
y tế là 11,9 tỷ đô [25].
Tại Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và cộng sự cho thấy chi phí trung
bình một đợt cấp là 7,3 ± 4,6 triệu đồng. Đây là một gánh nặng lớn với kinh tế
y tế nước ta.
1.2.3 Nguyên nhân đợt cấp COPD
1.2.3.1 Nhiễm trùng
Là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm khoảng 70-80% các
nguyên nhân gây nên đợt cấp COPD.
- Nhiễm virus chiếm khoảng 30% đợt cấp. Các virus hay g ặp:
Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Respiratory syncytial virus, Human
metapneumonia virus, Picornavirus, Coronavirus, Adenovirus.
- Nhiễm vi khuẩn chiếm khoảng 50% đợt cấp.


9

+ Các nhóm vi khuẩn thường gặp: Haemophilus influenzae,
Moracella catarrhalis, Staphylococcus areus, Streptococcus pneumonia.
+ Một số chủng vi khuẩn hay gặp trong các tr ường h ợp n ặng
nhiều đợt cấp: Peudomonas aeruginosa, Gram- negative bacilli.

+ Một số chủng vi khuẩn ít gặp: Chlamydia pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae, Entenobacteriaceae.
1.2.3.2 Các nguyên nhân không do nhiễm trùng:
Chiếm khoảng 20-30% các trường hợp:
- Ô nhiễm khói bụi môi trường
- Thiếu tuân thủ điều trị: bỏ thuốc giãn phế quản, thở oxy không
đúng cách, dùng thuốc không đúng chỉ định đặc biệt là thuốc an th ần,
thuốc chẹn beta giao cảm.
- Tắc mạch phổi.
- Mệt cơ do: giảm kali, phospho, corticoids,…
- Các bệnh kèm theo: suy tim, tiểu đường,….
- Chấn thương ngực, phẫu thuật ngực bụng.
- 1/3 số trường hợp không rõ nguyên nhân.
1.2.4 Chẩn đoan đợt cấp COPD
1.2.4.1 Theo tiêu chuẩn Anthonisen:
Bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD đột nhiên xuất hiện m ột hoặc
nhiều triệu chứng sau:
- Khó thở tăng
- Khạc đờm tăng
- Thay đổi màu sắc của đờm
- Có hoặc không có các triệu chứng toàn thân khác (sốt, đau ng ực,
rối loạn ý thức…)
1.2.4.2 Phân loại đợt cấp
- Phân loại mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen [26]:


10

Dựa trên 3 triệu chứng khó thở tăng, khạc đờm tăng, đờm đục
hoặc vàng hơn

+ Typ I: Có cả 3 triệu chứng, khuyến nghị dùng kháng sinh.
+ Typ II: Có 2 trong 3 triệu chứng, dùng kháng sinh n ếu màu s ắc
đờm không tốt.
+ Typ III: Có 1 triệu chứng, không cần dùng kháng sinh.
- Phân loại mức độ nặng đợt cấp COPD theo Burge S [27]:
+ Mức độ nhẹ: Không có dấu hiệu suy hô hấp trên lâm sàng
và/hoặc kết quả khí máu. Cần dùng kháng sinh, không cần dùng
corticoid toàn thân.
+ Mức độ trung bình: Không có dấu hiệu suy hô hấp trên lâm sàng
và/hoặc kết quả khí máu. Cần điều trị corticoid đường tĩnh mạch, có
hoặc không kháng sinh.
+ Mức độ nặng: Suy hô hấp với giảm oxy máu, nhưng không tăng
CO2, không toan máu, PaO2<60mmHg, và PaCO2 <45mmHg
+ Mức độ rất nặng: Suy hô hấp với tăng CO 2 máu còn bù nhưng
không toan máu, PaO2<60mmHg, và PaCO2 >45mmHg và pH>7,35.
+ Mức độ nguy kịch: Suy hô hấp với tăng CO 2 máu mất bù kem
theo toan máu, PaO2<60mmHg, và PaCO2 >45mmHg và pH<7,35.
- Phân loại mức độ nặng đợt cấp theo ATS/ERS [28]:
Bảng 1.1: Phân loại mức độ đợt cấp COPD theo ATS/ERS
-Bệnh đồng phát kết hợp
- Tiền sử có nhiều đợt cấp
- Mức độ nặng COPD
- Huyết động

Mức độ I Mức độ II
+
+++
+
+++
Nhẹ/Trun

Trung
g bình
Ổn định

bình/Nặng
Ổn định

Mức độ III
+++
+++
Nặng
Ổn định
/Không ổn
định


11

- Thở nhanh,co kéo cơ hô hấp

-

++

++

phụ
- Triệu chứng còn duy trì sau xử

-

++

++

trí ban đầu
- Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo tình trạng suy hô h ấp:
Bảng 1.2: Phân loại mức độ đợt cấp COPD theo tình trạng suy hô hấp
Các tiêu chuẩn
Khó thở

Nhẹ
Đi nhanh,

Trung bình
Khi đi chậm

Nặng
Khi nghỉ

Rất nặng
Khó thở dữ

leo cầu

ở trong

ngơi

dội,thở ngáp

Lời nói

thang
Bình

phòng
Từng câu

Từng từ

Không nói

Tri giác

thường
Bình

Có thể kích

Kích thích

được
Ngủ gà, lẫn

Nhịp thở

thường
Bình

thích
20-25l/phút

25-

lộn, hôn mê
>30 lần/phút

30l/phút

hoặc chậm,

Co kéo rõ

ngừng thở
Chuyển động

thường
Co kéo cơ hô

Không có

Thường có

hấp và hõm ức

ngực-bụng
nghịch

Tăng lượng đờm

Có 1

Có 2 trong 4

Có 3 trong

thường
Có thể có cả 4

Đờm mủ

trong 4

điểm này

4 điểm

điểm này

Sốt

điểm này

này

nhưng

Tím và/hoặc

thường bệnh

phù mới xuất

nhân không

hiện hoặc nặng

ho khạc được

lên
Mạch

nữa
Chậm, rối

60-100

100-120

>120


12

(lần/phút)
SpO2
PaO2 mmHg
PaCO2mmHg
pH máu

>90%
>60
<45
7,37-7,42

88-90%
50-60
45-54
7,31-7,36

85-88%
40-50
55-65
7,25-7,30

loạn
<85%
<40
>65
<7,35

1.2.4.3 Các dấu hiệu nặng của đợt cấp
- Dấu hiệu lâm sàng:
+ Hô hấp: khó thở lúc nghỉ ngơi, tím, SpO 2<88%, co kéo cơ hô hấp
phụ, chuyển động ngực bụng nghịch thường, nhịp thở >25 lần/phút, ho
không hiệu quả.
+ Tim mạch: nhịp tim >110/phút, rối loạn nhịp, xanh tái, phù 2 chi
dưới.
+ Kích thích, rối loạn ý thức.

+ Khí máu: PaO2< 55mmHg, PaCO2>45mmHg.
+ Tiền sử: Điều trị oxy dài hạn tại nhà.
Có các bệnh kèm theo: tim mạch, nghiện rượu, tổn th ương hệ thần
kinh,…
- Các yếu tố tiên lượng kém của đợt cấp COPD:
+ Tuổi cao.
+ BMI thấp (<20).
+ Các bệnh đồng mắc : bệnh tim mạch, ung th ư ph ổi, trào ng ược
dạ dày thực quản,…
+ COPD nhiều triệu chứng, chất lượng cuộc sống sức kh ỏe kém,
khả năng gắng sức thấp.
+ Đã từng nhập viện vì đợt cấp.
+ COPD mức độ nặng.
+ Điều trị oxy dài hạn.
+ Điều trị corticoid kéo dài.


13

+ Đợt cấp COPD mức độ nặng.
1.2.5 Điều trị đợt cấp COPD
Mục tiêu điều trị bệnh nhân đợt cấp COPD là làm tối thiểu tác đ ộng
của đợt cấp hiện tại và ngăn ngừa các đợt cấp kế tiếp. Tùy thuộc vào
mức độ nặng của đợt cấp COPD và/hoặc bệnh lý sẵn có mà bệnh nhân
có thể được điều trị nội trú hay ngoại trú. Hơn 80% bệnh nhân đợt cấp
BPTNMT có thể điều trị ngoại trú với các thuốc điều trị giãn phế quản,
corticosteroids và kháng sinh [29]. Các trường hợp đợt cấp BPTNMT có
chỉ định nhập viện, ngoài điều trị bằng thuốc cần chú ý có th ể có đi ều
trị khác như oxy, thông khí hỗ trợ.
1.2.5.1 Chỉ định nhập viện vì đợt cấp COPD

- Bệnh nhân tăng nghiêm trọng các triệu chứng.
- Bệnh COPD ban đầu nặng.
- Xuất hiện triệu chứng thực thể mới.
- Thất bại với điều trị đợt cấp ban đầu.
- Có bệnh đồng mắc nặng.
- Đợt cấp xuất hiện thường xuyên.
- Tuổi cao.
- Không đủ điều kiện chăm sóc tại nhà.
1.2.5.2 Điều trị thuốc
- Thuốc giãn phế quản:
+ Thuốc kích thích beta 2 tác dụng ngắn dạng hít (Albuterol,
Levalbuterol) có hay không kèm anticholinergics tác dụng ngắn
(Ipratropium) là các thuốc giãn phế quản chủ lực được dùng để điều tr ị
triệu chứng và tắc nghẽn lưu lượng khí th ở trong đợt cấp COPD. Các
thuốc giãn phế quản dùng dưới dạng phun hít hoặc khí dung [1].


14

+ Methylxanthine tĩnh mạch (Theophylin hoặc Aminophylline)
không nên chỉ định do nguy cơ tác dụng phụ cao [1].
+ Glucocorticoids: Glucocorticoids toàn thân được chỉ định trong
hầu hết các trường hợp đợt cấp COPD, ngoại trừ đợt cấp nhẹ và đáp ứng
với việc tăng điều trị giãn phế quản đơn thuần [30]. Các bằng chứng cho
thấy việc sử dụng glucocorticoids toàn thân trong đợt cấp COPD giúp cải
thiện chức năng hô hấp (FEV1) và khí máu PaO2, tăng hiệu quả điều trị,
giảm nguy cơ tái phát và giảm thời gian nhập viện.
Liều khuyến cáo là 40mg prednisone/ngày trong 5 ngày. Liệu pháp
prednisolon đường uống có hiệu quả tương tự với liệu pháp đường tĩnh
mạch. Khí dung Budesonide có thể là lựa chọn thay thế cho corticoids

đường uống. Quá trình điều trị cần lưu ý tác dụng phụ của corticoids
toàn thân [1].
- Kháng sinh:
Mặc dù hơn 50% đợt cấp COPD là do nhiễm trùng nh ưng việc s ử
dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD vẫn còn tranh cãi. Phân tích m ột số
nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy sử dụng kháng sinh trong
đợt cấp COPD mức độ trung bình tới nặng có đờm mủ làm giảm nguy c ơ
tử vong ngắn hạn 77%, thất bại điều trị khoảng 53% và đ ờm m ủ 44%
[31]. Khuyến cáo kháng sinh nên được chỉ định khi bệnh nhân có cả 3
triệu chứng hoặc có hai trong ba triệu chứng nhưng có một tri ệu ch ứng
là tăng đờm mủ hoặc đợt cấp COPD đòi hỏi thông khí cơ h ọc (xâm nh ập
hay không xâm nhập). Thời gian khuyến cáo điều trị là 5-7 ngày [1].
Sự lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào mức độ nặng của đợt cấp,
tiền sử dùng kháng sinh, tiền sử dùng corticoids toàn thân, tính đ ề kháng
của vi khuẩn địa phương.


15

- Điều trị hỗ trợ:
Cần điều trị hỗ trợ là rất quan trọng vì bệnh nhân mắc đợt cấp
thường lớn tuổi, bệnh mạn tính, và có nhiều bệnh đồng m ắc. Đi ều tr ị cụ
thể tùy thuộc vào lâm sàng của bệnh nhân, chú ý cân bằng n ước đi ện
giải, điều trị lợi tiểu, chống đông, các bệnh đồng mắc và bổ sung dinh
dưỡng cho bệnh nhân [1].
1.2.5.3 Hô hấp hỗ trợ
Đây là phần quan trọng của điều trị đợt cấp trong bệnh viện. Điều trị
oxy để cải thiện tình trạng giảm oxy máu của bệnh nhân với độ bão hòa
oxy đích là 88-92% [32]. Kiểm tra khí máu sau 30-60 phút thở oxy nếu có
điều kiện để đảm bảo đủ độ bão hòa oxy mong muốn mà không làm tăng

CO2 máu. Dụng cụ thở oxy thích hợp là xông mũi và mặt nạ venturi. Mặt nạ
venture phân phối oxy có kiểm soát và chính xác hơn xông mũi nhưng khó
dung nạp với bệnh nhân [28].
1.2.5.4 Thở máy hỗ trợ
- Thở máy không xâm nhập: Các bằng chứng cho thấy th ở máy
không xâm nhập cho bệnh nhân suy hô h ấp cấp giúp kéo dài th ời gian
đến đợt cấp phải nhập viện với tỷ lệ thành công 80-85%, giảm toan
máu (tăng pH, giảm PaCO2), rút ngắn thời gian nằm viện, giảm tử vong
do đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập [33], [34].
+ Chỉ định khi bệnh nhân có 1 trong số các d ấu hi ệu sau: Toan hô h ấp
( pH<7,35 và/hoặc PaCO2> 45mmHg), khó thở nặng và có dấu hiệu mệt
cơ hô hấp (co kéo cơ hô hấp phụ, thở nghịch thường, co kéo c ơ liên
sườn).
+ Chống chỉ định: Bệnh nhân có rối loạn ý th ức, huy ết đ ộng không
ổn định, chấn thương vùng hàm mặt,…


16

- Thở máy xâm nhập: Chỉ định khi có một trong số các dấu hiệu sau:
+ Khó thở nặng, co kéo cơ hô hấp và di động cơ thành bụng nghịch
thường.
+ Thở >35 lần/phút hoặc thở chậm.
+ Thiếu oxy máu đe dọa tử vong: PaO2< 40mmHg.
+ pH< 7,25 , PaCO2 > 60mmHg.
+ Ngủ gà, rối loạn ý thức, ngừng thở.
+ Biến chứng tim mạch: hạ huyết áp, sốc, suy tim.
+ Rối loạn chuyển hóa, nhiễm khuẩn, viêm phổi, tắc mạch ph ổi.
+ Thông khí không xâm nhập thất bại.
1.2.5.5 Tiêu chuẩn ra viện

+ Phun hít SABA hoặc SAMA không quá 6 lần/24h.
+ Có thể tự đi lại trong phòng.
+ Ăn, ngủ không bị gián đoạn bởi khó th ở.
+ Tình trạng lâm sàng ổn định trong 12 - 24 gi ờ.
+ Khí máu động mạch ổn định trong 12 - 24 giờ.
+ Biết cách sử dụng các thuốc điều trị.
+ Sắp xếp được kế hoạch theo dõi và khám định kỳ.
+ Bệnh nhân, gia đình và thầy thuốc tin tưởng rằng bệnh nhân có
thể kiểm soát có hiệu quả tại nhà.
1.3 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP BỆNH NHÂN COPD
1.3.1 Giới thiêu chung
1.3.1.1 Định nghĩa
Theo tuyên bố của ATS/ERS 2005: Phục hồi chức năng hô h ấp là
một can thiệp điều trị dựa trên bằng chứng, đa thành phần và toàn di ện
cho bệnh nhân mắc bệnh hô hấp mạn tính có triệu ch ứng và th ường
xuyên bị giảm các hoạt động hàng ngày. Phối hợp với các đi ều tr ị riêng