ĐÁNH GIÁ kết QUẢ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM TRÊN NGƯỜI BỆNH có sẹo mổ lấy THAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH QUẢNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỤ TINH TRONG
ỐNG NGHIỆM TRÊN NGƯỜI BỆNH
CÓ SẸO MỔ LẤY THAI
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: 60720131

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Lê Hoàng
2. TS. Nguyễn Liên Hương

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFC
BMI
BVPSTƯ
FSH
HCG
hMG

HTSS
ICSI

: Antral Follicle Count: đếm nang thứ cấp
: Body Mass Index: chỉ số khối cơ thể
: Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
: Follicle stimulating Hormone
: Human Chorionic Gonadotropin
: Human Menopausal Gonadotropin
: Hỗ trợ sinh sản
: Intra Cytroplasmic Sperm Injection

LNMTC
TTTON

: Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn
: Lạc nội mạc tử cung
: Thụ tinh trong ống nghiệm

SMLT

: Sẹo mổ lấy thai


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ MÔ HỌC CỦA TỬ CUNG.....................3
1.1.1. Vị trí và tư thế.................................................................................3
1.1.2. Hướng.............................................................................................3

1.1.3. Hình thể ngoài và kích thước..........................................................3
1.1.4. Liên quan........................................................................................3
1.1.5. Hình thể trong và cấu tạo................................................................5
1.2. TỔNG QUAN VỀ TỶ LỆ MỔ LẤY THAI VÀ TÌNH TRẠNG HỞ
SẸO MỔ LẤY THAI............................................................................5
1.2.1. Tồng quan về tỷ lệ mổ lấy thai.......................................................5
1.2.2. Hở sẹo mổ lấy thai cũ.....................................................................8
1.3. ĐẠI CƯƠNG VỀ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM...................10
1.3.1. Khái niệm thụ tinh ống nghiệm....................................................10
1.3.2. Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm ...........................................11
1.3.3. Các kỹ thuật thụ tinh trong trong ống nghiệm..............................11
1.3.4. Kích thích buồng trứng và các phác đồ kích thích buồng trứng:. 12
1.3.5. Chuẩn bị niêm mạc.......................................................................14
1.3.6. Chuyển phôi..................................................................................18
1.3.7. Hỗ trợ hoàng thể...........................................................................18
1.4. TỔNG QUAN VỀ CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN KẾT
QUẢ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM TRÊN BỆNH NHÂN CÓ
VẾT MỔ CŨ.......................................................................................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................24


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................25
2.2.2.Thời gian nghiên cứu......................................................................25
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................25
2.2.4. Cỡ mẫu và chọn mẫu.....................................................................25
2.2.5. Biến số, chỉ số nghiên cứu.............................................................26

2.3. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU......................................................26
2.3.1. Phương pháp thu thập số liệu........................................................26
2.3.2. Biến số và chỉ số nghiên cứu.........................................................26
2.3.3. Kế hoạchtriển khai thu thập số liệu...............................................29
2.3.4. Sai số và khống chế sai số.............................................................29
2.3.5. Xử lý số liệu..................................................................................29
2.3.6. Đạo đức nghiên cứu......................................................................29
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................30
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................37
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................37
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tuổi của bệnh nhân.........................................................................30
Bảng 3.2. Phân loại theo BMI.........................................................................30
Bảng 3.3. Phân loại theo loại vô sinh..............................................................30
Bảng 3.4. Nguyên nhân gây vô sinh................................................................31
Bảng 3.5.Tiền sử kinh nguyệt..........................................................................31
Bảng 3.6. Bảng số lần mổ lấy thai...................................................................31
Bảng 3.7. Xét nghiệm FSH đánh giá dự trữ buồng trứng...............................32
Bảng 3.8. Bảng số nang noãn thứ cấp.............................................................32
Bảng 3.9. Bảng độ dày niêm mạc tử cung ngày tiêm hCG.............................32
Bảng 3.10. Bảng tỷ lệ hở sẹo mổ lấy thai........................................................32
Bảng 3.11. Bảng số noãn chọc hút được.........................................................33
Bảng 3.12. Bảng tỷ lệ thụ tinh.........................................................................33
Bảng 3.13. Bảng số phôi đạt được sau thụ tinh...............................................33
Bảng 3.14. Số phôi tốt.....................................................................................34
Bảng 3.15. Bảng số phôi chuyển.....................................................................34

Bảng 3.16. Bảng tỷ lệ phôi trữ........................................................................34
Bảng 3.17. Bảng xét nghiệm βhCG ................................................................35
Bảng 3.18. Bảng có thai lâm sàng...................................................................35
Bảng 3.19. Liên quan giữa số lần mổ đẻ và hở sẹo mổ...................................35
Bảng 3.20. Liên quan giữa số lần mổ đẻ và hủy chu kỳ chuyển phôi.............36
Bảng 3.21. Liên quan giữa số lần mổ đẻ và tỷ lệ có thai................................36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng cao trong vòng 30 năm trở lại đây, đặc
biệt tăng cao kể từ khi kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS) phát triển [1].Theo
khuyến cáo của tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization- WHO), tỷ
lệ mổ lấy thai không nên vượt quá 10-15%. Tuy nhiên báo cáo năm 2015, tỷ
lệ mổ lấy thai ngày càng cao trên toàn thế giới trong giai đoạn 2007-2014 so
với giai đoạn trước đó ở thập niên 1980 khoảng 15% [2], [3], [4].
Hiện nay, khoảng 1/3 các ca sinh tại Mỹ là bằng phương pháp mổ lấy
thai, và tỷ lệ này không hề giảm kể từ năm 2010 [5]. Tại châu Âu, tỷ lệ này là
24,5% và 41% ở châu Mỹ Latin [6]. Tại Trung quốc, tỷ lệ mổ lấy thai trung
bình là 27% [7]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai tại Từ Dũ năm 2008 là 48%,
…trong đó thai từ các kỹ thuật HTSS chiếm một tỷ lệ không nhỏ [8].
Trong khi tỷ lệ mổ lấy thai tăng cao, thì những biến chứng lâu dài của
việc sinh mổ chưa được nhiều nghiên cứu theo dõi, đặc biệt là sẹo mổ lấy thai
liên quan đến vô sinh và tỷ lệ thành công sau điều trị. Phần lớn các nghiên
cứu chỉ đề cập đến những biến chứng trong thời gian có thai ở bệnh nhân có
mổ lấy thai như vỡ tử cung trong thời gian mang thai hoặc khi chuyển dạ,
bánh rau bám hoặc cài chặt vào sẹo mổ lấy thai, thai nằm trên sẹo mổ lấy thai
[9]. Có một số ít nghiên cứu hồi cứu và quan sát quan tâm đến vấn đề vô sinh
có liên quan đến sẹo mổ lấy thai, đặt biệt là tình trạng bế dịch do hở sẹo mổ

lấy thai chiếm tới 42-58% những bệnh nhân vô sinh có tiền sử mổ lấy thai
[10], [11].Tuy nhiên đề tài vẫn còn ít và chưa có nhiều nghiên cứu được coi là
đủ mạnh để chứng minh mối liên hệ này [9]. Một số nghiên cứu còn cho thấy
dịch ở sẹo mổ lấy thai và máu đọng lại tại sẹo có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ làm
tổ, làm giảm tỷ lệ thai lâm sàng, và có thể có mối liên quan giữa dịch đọng
buồng tử cung nguyên nhân vô sinh do vòi tử cung [12]. Cũng có nghiên cứu


2

cho thấy sẹo mổ lấy thai không làm giảm tỷ lệ làm tổ hoặc thai lâm sàng trên
bệnh nhân làm thụ tinh trong ống nghiệm nhưng thường chuyển phôi khó,
thời gian chuyển phôi kéo dài, có máu hoặc dịch nhày đọng lại catheter sau
chuyển phôi [7], [13]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu như thế này chưa tìm
thấy hoặc có thể có quá ít.
Vì vậy chúng tối tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả thụ tinh
trong ống nghiệm trên người bệnh có sẹo mổ lấy thai”
Với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm
người bệnh điều trị thụ tinh trong ống nghiệm có sẹo
mổ lấy thai.
2. Đánh giá kết quả và một số yếu tố liên quan đến kết quả thụ tinh trong
ống nghiệm.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ MÔ HỌC CỦA TỬ CUNG [14], [15], [16]

1.1.1. Vị trí và tư thế
Vị trí tử cung nằm chính giữa chậu hông bé, sau bàng quang, trước trực
tràng, ở trên âm đạo, ở dưới các quai ruột và đại tràng chậu hông.
1.1.2. Hướng
Hướng của tử cung rất đặc biệt, vừa ngả ra trước vừa gấp ra trước. Đây là
tư thế lý tưởng của trục tử cung để trọng tâm của tử cung rơi ra trước âm đạo. Vì
vậy một trong các nguyên tắc điều trịsa tử cung là làm tử cung gấp và ngả ra
trước. Thân gấp vào cổ tạo thành 1 góc 120°. Thân với âm đạo tạo thành 1
góc90°. Nhưng hướng của tử cung có thể lật ra sau hoặc lật sang bên.
1.1.3. Hình thể ngoài và kích thước
Tử cung giống như hình nón cụt, dẹt, rộng ở trên, tròn, hẹp ở dưới và
gồm có 3 phần:
- Thân tử cung (corpus uteri): Hình thang, rộng ở trên gọi là đáy có 2
sừng liên tiếp với 2 vòi trứng, thân dài 4 cm, rộng 4,5 cm khi chưa chửa
đẻ lần nào.
- Eo tử cung (isthmus uteri): Là phần thắt nhỏ giữa thân và cổ, dài có 0,5 cm.
- Cổ tử cung (cervix uteri): Dài và rộng 2,5 cm, khi đẻ nhiều lần cổ tử
cung ngắn lại.
1.1.4. Liên quan
a. Thân tử cung
- Mặt trước dưới Liên quan với túi cùng bàng quang tử cung, qua đó liên
quan với bàng quang.
- Mặt sau trên: Liên quan với túi cùng Douglas, trực tràng, và các quai ruột.


4

- Hai bên: Liên quan với dây chằng rộng và động mạch tử cung chạy dọc
theo bờ bên tử cung. Ở 2 góc trên là sừng tử cung, liên tiếp với vòi

trứng, liên quan với dây chằng tròn, dây chằng tử cung buồng trứng.
b. Eo tử cung
- Ở trước: Liên quan với đáy túi cùng bàng quang tử cung, có thể tách dễ
dàng khi mổ. Đoạn này dài chừng 1,5 cm.
- Ở sau: Liên quan với đáy túi cùng Douglas và trực tràng.
c. Cổ tử cung
Cổ tử cung dính chặt vào âm đạo, âm đạo chụp lấy cổ tử cung, ở mặt
sau, âm đạo dính vào 1/3 trên, còn ở mặt trước, âm đạo dính vào 1/3 dưới. Do
vậy phần trong âm đạo của cổ tử cung ở mặt sau cao hơn mặt trước và cổ tử
cung chia làm 2 phần:
o Phần trên âm đạo:
- Ở phía trước, phía sau liên quan giống eo tử cung.
- Ở hai bên cách eo tử cung khoảng 1,5 cm có động mạch tử cung bắt
chéo phía trước niệu quản.
o Phần trong âm đạo
- Phần này gọi là mõm cá mè, mõm lồi vào trong âm đạo, ở đỉnh mõm là lỗ
ngoài cổ tử cung. Lỗ ngoài cổ tử cung và mõn cá mè thay đổi tùy người.
- Bình thường lúc chưa đẻ cổ tử cung tròn, trơn đều, rắn; khi đẻ nhiều lần
cổ tử cung dẹt, rụt ngắn lại, mềm và lỗ ngoài rộng đến 1,5 cm. Mõm cá
mè được ngăn cách bởi thành âm đạo bởi 1 túi bịt, túi này là đường
vòng chếch xuống dưới, và ra trước nên phần sau túi bịt sâu tới 18 tâm
và qua túi bịt phía sau cổ tử cung liên quan với đáy túi cùng Douglas
với trực tràng, còn phía trước túi bịt âm đạo - tử cung chỉ sâu độ 7 - 8
tâm liên quan với đáy bàng quang.
1.1.5. Hình thể trong và cấu tạo
Là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa gọi là buồng tử cung, dài khoảng 5,5
cm khi chưa chửa đẻ. Bình thường buồng tử cung và buồng cổ tử cung là một


5

ổ ảo. Buồng tử cung thông với cổ tử cung bởi lỗ thông trong, còn lỗ ngoài tử
cung thông với âm đạo. Tử cung được cấu tạo bởi 3 lớp từ ngoài vào trong:
- Lớp phúc mạc Ở phía trước trên phúc mạc dính chặt vào tử cung còn ở
dưới không dính.
- Lớp cơ:
 Ở thân tử cung lớp cơ rất dày và có 3 loại thớ. Thớ dọc ở nông, thớ
vòng ở sâu, thớ đan chéo ở giữa và bọc lấy các nhánh mạch máu. Khi
các thớ cơ co có tác dụng kẹp máu, cầm máu sau khi đẻ.
 Ở cổ tử cung có lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài.
- Lớp niêm mạc: Lớp trong cùng, lớp này phát triển và biến đổi theo các
giai đoạn sinh dục của người phụ nữ.
1.2. TỔNG QUAN VỀ TỶ LỆ MỔ LẤY THAI VÀ TÌNH TRẠNG HỞ SẸO
MỔ LẤY THAI

1.2.1. Tồng quan về tỷ lệ mổ lấy thai
Tỷ lệ phẫu thuật lấy thai ở nhiều nước trên thế giới có xu hướng
ngày càng gia tăng trong vòng 20 năm trở lại đây, đặc biệt là các nước
đang phát triển.
Tại Việt Nam, tỷ lệ phẫu thuật lấy thai ngày càng tăng, theo nghiên cứu
của Bệnh viện Phụ sản Trung ương qua các năm 1998 là 34,6%, năm 2000 là
35,10%, năm 2005 là 39,15% và hiện nay là trên 45% [17]. Báo cáo tại BV
Nhật Tân (An Giang) năm 2013, trong tổng số 766 trường hợp đến sinh, có
tới 50,4% là sinh mổ, trong đó 11,1% là sinh mổ theo yêu cầu của thai phụ
chứ không do chỉ định về chuyên môn [18]. Tại Từ Dũ năm 2008, tỷ lệ mổ
lấy thai cũng đã là 48% (Huỳnh Thị Thu Thủy).
Tỷ lệ sinh mổ ở các vùng khác rất khác nhau. Ví dụ theo một khảo sát tại
Mỹ, khoảng 1/3 các ca sinh tại Mỹ là bằng phương pháp mổ lấy thai, và tỷ lệ
này không hề giảm kể từ năm 2010 [41].Tại châu Âu, tỷ lệ này là 24,5% và
41% ở châu Mỹ Latin [6]. Tỉ lệ này có thấp hơn ở một số nước Bắc Âu, ví dụ

6

tại Bỉ, trong 1 NC đoàn hệ từ 1995-2009, tỷ lệ mổ lấy thai phụ nữ có thai lần
đầu, lớn tuổi (≥35 tuổi), bao gồm cả phụ nữ có thai sau IVF, có tỷ lệ mổ lấy
thai cao nhưng trong tổng số 1866 phụ nữ chỉ có 25,5% sinh mổ [19]. Tại
Trung quốc, tỷ lệ mổ lấy thai trung bình là 27% [7].
Mổ lấy thai được coi là thai nghén có nguy cơ cao [20].Mặc dù với trình
độ kỹ thuật của bác sỹ phẫu thuật và gây mê ngày càng được nâng cao, tai
biến do mổ lấy thai thấp so với trước kia nhưng cũng chính vì thế, tình trạng
lạm dụng mổ lấy thai ngày càng cao. Ngoài lý do sự tiến bộ trình độ của gây mê
hồi sức và tay nghề của bác sỹ phẫu thuật, còn có sự đóng góp của việc chẩn
đoán hình ảnh có thể phát hiện sớm những bất thường của thai nhi từ trong bụng
mẹ, như bất thường về dây rốn, suy thai sớm cấp và mãn [21].Tuy nhiên, mổ lấy
thai không phải lúc nào cũng an toàn tuyệt đối, ngoài ra kỹ thuật này có thể đưa
đến những biến chứng lâu dài, trong đó có cả vô sinh hiếm muộn [19].
Những lý do làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai tại Việt Nam ngoài những tiến bộ
về mặt khoa học kỹ thuật , thì có những lý do khác như kỹ thuậtHTSS phát
triển nên tỷ lệ BN có thai từ IVF- IUI ngày càng nhiều, tỷ lệ mổ lấy thai trên
những phụ nữ có thai từ các kỹ thuật HTSS rất cao, có nhiều nơi tỷ lệ mổ lấy
thai từ kỹ thuật IVF lên đến 100%. Thêm vào đó, có những lý do xã hội như
tâm lý sợ đau, chọn ngày giờ, sợ tổn thương âm đạo, sinh ít con nên không
muốn có rủi ro, bác sỹ sợ theo dõi thai lâu có những biến chứng khó lường, mổ
lấy thai có thể hạn chế được những rủi ro trong quá trình chuyển dạ … [8].
Mặc dù mổ lấy thai về nguyên lý sẽ không ảnh hưởng đến buồng trứng
và sự cấp máu cho tử cung, do đó mổ lấy thai không được coi là nguyên nhân
gây vô sinh, trừ một số trường hợp gần đây có xuất hiện tình trạng bế dịch
buồng tử cung do hở sẹo mổ lấy thai, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đề
cập đến. Các nghiên cứu chủ yếu quan tâm đến những biến chứng khi có thai

của một phụ nữ có sẹo mổ lấy thai, ví dụ như vỡ tử cung khi có thai hoặc khi


7

chuyển dạ, bánh rau bám hoặc cài chặt vào sẹo mổ lấy thai, thai nằm trên sẹo
mổ lấy thai . Ngoài ra, nhiều nghiên cứu hồi cứu và quan sát còn báo cáo 1 số
nguyên nhân vô sinh có liên quan đến sẹo mổ lấy thai, đặt biệt là tình trạng bế
dịch do hở sẹo mổ lấy thai, chiếm tới 42-58% những bệnh nhân vô sinh có tiền
sử mổ lấy thai [11], [22], tuy nhiên đề tài vẫn còn ít và chưa có nghiên cứu được
coi là đủ mạnh để chứng minh mối liên hệ này [9]. Một số nghiên cứu còn cho
thấy dịch ở sẹo mổ lấy thai và máu đọng lại tại sẹo có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ
làm tổ, làm giảm tỷ lệ thai lâm sàng, và có thể có mối liên quan giữa dịch đọng
buồng tử cung nguyên nhân vô sinh do vòi tử cung [12].
Một số nghiên cứu còn cho thấy dịch ở sẹo mổ lấy thai và máu đọng lại
tại sẹo có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ làm tổ, làm giảm tỷ lệ thai lâm sàng, và có
thể có mối liên quan giữa dịch đọng buồng tử cung nguyên nhân vô sinh do
vòi tử cung [23]. Tuy nhiên, tác giả vẫn cho rằng có một số yếu tố có thể đóng
góp thêm vào nguyên nhân vô sinh : Ví dụ dính vùng tiểu khung, viêm nội
mạc tử cung sau mổ đẻ, tổn thương ống buồng cổ tử cung do sẹo mổ lấy
thai…là những yếu tố có thể gây nên vô sinh thứ phát trên bệnh nhân sau mổ
lấy thai.
Tác giả Maureen P. và cs cho rằng mổ lấy thai có thể là nguyên nhân gây
vô sinh thứ phát liên quan đến phẫu thuật vùng tiểu khung và thật sự là một
yếu tố cần phải quan tâm. Tuy nhiên, những bằng chứng để chứng minh mối
liên hệ giữa mổ lấy thai và vô sinh vẫn chưa rõ ràng vì có quá nhiều những
yếu tố gây nhiễu khó kiểm soát trên nhóm phụ nữ này [24], [25].
Tác giả Gurol-Urganci và cs trong 1 nghiên cứu phân tích gộp (metaanalysis) năm 2013 cho thấy những phụ nữ có tiền sử mổ lấy thai có tỷ lệ thụ
thai thấp hơn 9%, tỷ lệ trẻ sinh sống thấp hơn 11% so với những phụ nữ sinh
thường . Nhưng khi điều chỉnh theo độ tuổi của phụ nữ, kết quả cho thấy mổ

lấy thai không phải là một yếu tố nguy cơ cao cho vô sinh thứ phát. Tuy nhiên


8

tác giả cũng cho thấy rằng rất khó để có thể kiểm soát được những yếu tố gây
nhiễu trên nhóm phụ nữ này và vẫn cần những nghiên cứu mạnh hơn [26].
Mặt khác, số bệnh nhân có tiền sử hiếm muộn được làm IVF không phải là
ít, nhưng hiện tại có rất ít các nghiên cứu đánh giá việc mổ lấy thai có ảnh hưởng
đến tỷ lệ thành công của một chu kỳ IVF hay không và ảnh hưởng như thế nào.
1.2.2. Hở sẹo mổ lấy thai cũ
a. Định nghĩa:
Hở (khiếm khuyết) sẹo mổ lấy thai cũ (previous lower uterine segment
caesarean scar defect - PCSD) là sự mất liên tục của nội mạc tử cung và một
phần hay toàn bộ cơ của thành trước tử cung, xảy ra trong suốt quá trình lành
sẹo mổ lấy thai. Bệnh lý này thường gây ra triệu chứng xuất huyết âm đạo bất
thường, ứ dịch tại sẹo mổ cũ, thống kinh và vô sinh. Một số triệu chứng khác
không thường kèm theo ở bệnh lý này như chảy máu sau giao hợp và ứ dịch
lòng tử cung [27]
b. Nguyên nhân:
Năm 2009, Wang cho rằng mổ lấy thai nhiều lần và tử cung gập sau là
những yếu tố nguy cơ làm cho PCSD lớn hơn [28]. Osser cho rằng độ dày cơ
ngay eo tử cung tỉ lệ nghịch với số lần mổ lấy thai và kích thước vết hở sẹo
mổ lấy thai [29]. Tử cung gập sau có thể là yếu tố bệnh sinh bởi vì tử cung ở
tư thế này làm căng mặt trước đoạn dưới tử cung, gây tưới máu kém dẫn đến
lành sẹo không tốt. Tương tự, mổ lấy thai nhiều lần làm cho tưới máu kém và
lành sẹo mổ lấy thai giảm chất lượng. Tuy nhiên, theo Gubbini báo cáo những
triệu chứng nặng ở những bệnh nhân chỉ có 1 lần mổ lấy thai, điều đó cho
thấy mổ lấy thai nhiều lần không phải là điều kiện tuyệt đối của PCSD [30].
Vì vậy câu hỏi được đặt ra là kỹ thuật khâu vết mổ trên cơ tử cung có phải là

yếu tố góp phần gây hở sẹo mổ lấy thai không? Yazicioglu ghi nhận khâu hết
toàn bộ lớp cơ tử cung có thể làm giảm đáng kể tình trạng hở sẹo mổ lấy thai


9

[31]. Trong nghiên cứu của mình, tác giả cho rằng tỉ lệ lành vết mổ không
hoàn toàn ở nhóm khâu toàn bộ lớp cơ bao gồm nội mạc tử cung thấp hơn
nhiều so với nhóm khâu lớp cơ mà không bao gồm nội mạc tử cung (44,7% so
với 68,8%; OR: 2,718; CI: 1,016 – 7,268). Tóm lại, kỹ thuật khâu gây thiếu
máu và dùng chỉ khâu tan chậm nhất có thể là yếu tố quan trọng gây hở sẹo
mổ lấy thai [27]. Tuy nhiên những tác giả khác lại cho rằng mổ lấy thai ở giai
đoạn chuyển dạ hoạt động có thể là yếu tố nguy cơ gây lành sẹo kém [32]
nhưng giả thuyết này chưa được chứng minh. Năm 2009, Osser và cs cũng
ghi nhận sẹo hở có xu hướng nằm thấp hơn so với sẹo không hở [29]. Ở người
phụ nữ có một lần mổ lấy thai thì khoảng cách trung vị từ sẹo không hở đến lỗ
trong cổ tử cung là 4,6 mm (từ 0 – 19 mm). Ngược lại, khoảng cách này đối
với sẹo hở là 0 mm (từ 0 – 26mm) (p = 0,001). Khoảng cách này không thay đổi
dù cho sẹo hở to hay nhỏ (p = 0,156). Trong trường hợp lành sẹo kém, khi phẫu
thuật, mô cổ tử cung có thể bị rạch và mô này cũng đã bị khâu dính vào. Vì cơ tử
cung được rạch gần lỗ trong hay phần trên của kênh cổ tử cung nên có thể gây
tác dụng tiêu cực lên tiến trình lành vết thương và có thể giải thích tại sao sẹo hở
thường nằm thấp hơn sẹo không hở. Vì vậy, có vẻ như đường rạch hướng về
thân tử cung có thể lành tốt hơn, giảm nguy cơ hở sẹo mổ lấy thai. Tuy nhiên ý
tưởng này không thực tế trên lâm sàng. Hơn nữa chúng ta nên thực hiện nghiên
cứu thử nghiệm lâm sàng để đánh giá sự lành vết thương đối với những kỹ thuật
khâu cơ tử cung một lớp so với hai lớp hay hai lớp cải tiến [27].
c. Biểu hiện lâm sàng:
Hở sẹo mổ lấy thai có triệu chứng lâm sàng đa dạng. Nhiều tác giả tập
trung vào triệu chứng xuất huyết âm đạo bất thường [33], [34], [35]. Fabres

lưu ý về xuất huyết giữa chu kỳ kinh [36], Borges chú ý ra máu ri rỉ sau hành
kinh [37], ) và Chang báo cáo về xuất huyết sau có kinh để chẩn đoán PCSD


10

[38]. Wang đã dùng triệu chứng ra máu ri rỉ sau hành kinh, thống kinh và đau
vùng chậu mãn tính [28]
1.3. ĐẠI CƯƠNG VỀ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

1.3.1. Khái niệm thụ tinh ống nghiệm
Thụ tinh ống nghiệm là kỹ thuật cho giao tử của chồng (tinh trùng) và
giao tử của vợ (noãn) gặp nhau và thụ tinh bên ngoài cơ thể, sau đó chuyển
hợp tử hoặc phôi vào buồng tử cung người mẹ [39].
Năm 1978, R.G.Edwards đã thực hiện thành công trường hợp thụ tinh
ống nghiệm đầu tiên trên thế giới tại Anh ở một bênh nhân bị tắc vòi tử cung
hai bên [40], [41], ở một chu kỳ tự nhiên, không dùng thuốc kích thích buồng
trứng. Năm 1981, Alan Trouson thành công trong việc sử dụng các thuốc kích
thích buồng trứng phối hợp với thụ tinh ống nghiệm làm tăng số lượng noãn có
được trong mỗi chu kỳ và giúp dự đoán thời điểm rụng trứng dễ dàng hơn.
Điều này làm tăng tỷ lệ thành công của các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm lên rất
nhiều [42].
Năm 1992, Paulsmer và cộng sự đã báo cáo trường hợp đầu tiên được
thực hiện thành công bằng kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (intracytoplasmic Sperm Injection: ICSI). Đây là một cuộc cách mạng trong điều trị
vô sinh do nam giới và những bất thường về thụ tinh, mang lại cơ hội làm bố
cho hàng triệu đàn ông trên thế giới [43]. Cho đến nay ICSI đã trở thành kỹ
thuật phổ biến và gần như không thể thiếu ở bất kỳ một trung tâm hỗ trợ sinh
sản lớn nào trên thế giới.Tại nhiều nơi, ICSI chiếm hơn 50% các trường hợp
thụ tinh ống nghiệm [43], [44], [45].
Ở Việt Nam, tháng 8 năm 1997 bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ bắt đầu nghiên

cứu điều trị vô sinh bằng thụ tinh ống nghiệm, còn tại Bệnh Viện Phụ Sản
Trung ương tháng 6 năm 2001 đã có những em bé thụ tinh ống nghiệm ra
đời.Cho đến nay, cả nước đã có khoảng 9000 trẻ ra đời từ phương pháp này
và hàng năm có khoảng 6000 chu kỳ thụ tinh ống nghiệm được thực hiện với


11

tỷ lệ thành công chung từ 30% - 44% [40], [46].
1.3.2. Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm [47].
- Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noãn phát triển và
trưởng thành.
- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu
âm kết hợp với định lượng Estradiol huyết thanh. Điều chỉnh lượng
thuốc tránh các tác dụng không mong muốn.
- Chọc hút noãn bằng đường âm đạo dưới sự hướng dẫn của siêu âm sau
khi tiêm hCG 34 - 36h. Thu lượn noãn và đánh giá chất lượng noãn.
- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn.
- Sau 3-4h, mỗi noãn sẽ chuyển vào một giọt chứa khoảng 100.000 tinh
trùng/ml môi trường. Nếu có chỉ định thì thực hiện ICSI vào thời điểm này.
- Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi vào những ngày sau.
- Đánh giá chất lượng phôi.
- Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung sau khi thụ tinh 2-3 ngày, số phôi
tốt thừa sẽ được trữ lạnh.
- Theo dõi và làm các xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau 2 tuần chuyển
phôi, siêu âm đầu dò âm đạo đánh giá tình trạng làm tổ của phôi sau 4 tuần.
1.3.3. Các kỹ thuật thụ tinh trong trong ống nghiệm
IVF (Invitro fertilization) cho noãn thụ tinh với tinh trùng (đã lọc rửa)
trong ống nghiệm. Noãn sau khi thụ tinh phát triển thành phôi, chuyển phôi
tốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi [47], [48].

Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI – Intracytoplasmic Sperm
Injection) được tiến hành như một trường hợp thụ tinh ống nghiệm thông
thường nhưng ở giai đoạn thụ tinh thì chỉ một tinh trùng được tiêm trực tiếp
vào bào tương của noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác [49].
1.3.4. Kích thích buồng trứng và các phác đồ kích thích buồng trứng:
Mục đích của kích thích buồng trứng trong kỹ thuật TTTON là tăng số
noãn trưởng thành. Ưu điểm của kích thích buồng trứng là tạo ra nhiều noãn
để từ đó có nhiều phôi; nếu chuyển nhiều hơn một phôi và nếu có ít nhất 1


12

phôi làm tổ và phát triển trong buồng tử cung được thì tỷ lệ thành công của kỹ
thuật TTTON tăng. Một ưu điểm khác là thầy thuốc lâm sàng có thể kiểm soát
được cả chu kỳ, các trung tâm có thể chọn ngày chọn giờ lấy noãn [50].
Tuy nhiên, kích thích buồng trứng cũng có những nhược điểm. Noãn
có thể không hoàn toàn trưởng thành, do vậy chất lượng noãn thu được không
có chất lượng bằng các chu kỳ tự nhiên.Các noãn được kích thích có thể
không cùng ở một mức độ chín. Có thể xuất hiện tình trạng chín đồng nhất ở
mức độ tương đối. Điều đó giải thích tỷ lệ thụ tinh của noãn tạo thành trong
chu kỳ kích thích buồng trứng thấp hơn so với noãn chín một cách sinh lý
trong các chu kỳ tự nhiên [51], [52].
Có nhiều phác đồ kích thích buồng trứng khác nhau, dưới đây là một số
phác đồ kích thích buồng trứng:
 Phác đồ gonadotropins đơn thuần:
Việc sử dụng hMG hoặc FSH đơn thuần để kích thích buồng trứng
trong thụ tinh ống nghiệm được bắt đầu vào khoảng đầu thập kỷ 80 [53].
Phác đồ này hiện ít dùng do không kiểm soát được sự xuất hiện của đỉnh
LH sớm, có thể ảnh hưởng xấu đến kết quả kích thích buồng trứng và tỷ lệ
thành công [47], [53]. Chính vì điều này mà hiện nay các phác đồ kích

thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm đều phối hợp FSH với GnRH
agonist hoặc GnRH antagonist.
 Phác đồ GnRH agonist kết hợp với gonadotropins:
Sử dụng FSH để kích thích sự phát triển của nang noãn. Sử dụng GnRH
agonist để ngăn ngừa sự xuất hiện đỉnh LH sớm, hạn chế hoàn toàn hiện
tượng phóng noãn và hoàng thể hóa sớm, làm tăng số noãn thu được trong
một chu kỳ và tỷ lệ noãn trưởng thành cao. Có hai phác đồ kích thích buồng
trứng phổ biến, đó là phác đồ dài và phác đồ ngắn [54].
 Phác đồ dài (long protocol, down-regulation protocol):


13

Diphereline 0,1 mg tiêm dưới da trong 14 ngày liên tục bắt đầu từ ngày 21
hoặc từ ngày đầu của chu kỳ kinh, sau đó khi phối hợp với FSH thì liều
Diphereline giảm một nửa còn 0,05 mg. Thời gian phối hợp này thường kéo dài
10 đến 12 ngày cho đến khi có ít nhất một nang noãn có đường kính ≥ 18 mm
trên siêu âm thì sử dụng hCG để kích thích sự trưởng thành của noãn. Thực
hiện hút noãn 36 giờ và chuyển phôi vào ngày 2 hoặc ngày 3. Phác đồ này là
phác đồ chuẩn áp dụng cho các bệnh nhân tiên lượng đáp ứng bình thường đối
với kích thích buồng trứng [54], [53]. Đây là phác đồ sử dụng nhiều nhất tại
các trung tâm hỗ trợ sinh sản. Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
năm 2003, tỷ lệ dùng phác đồ dài chiếm 85,7% các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm
và tỷ lệ có thai lâm sàng trong phác đồ dài là 34,8% [55].
 Phác đồ ngắn (short protocol, flare-up protocol):
Diphereline được dùng 0,1mg vào ngày 2 của chu kỳ kinh, từ ngày 3 của
chu kỳ kinh giảm liều Dipherelin xuống 0,05mg kết hợp với FSH. Theo dõi
sự phát triển nang noãn, hút noãn và chuyển phôi giống như trong phác đồ
dài. Phác đồ này thường áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ buồng trứng đáp
ứng kém [56], [57], [47].

 Phác đồ GnRH antagonist kết hợp với gonadotropins
Những năm gần đây, GnRH antagonist được sử dụng để kích thích buồng
trứng trong hỗ trợ sinh sản giúp ngăn ngừa được đỉnh LH. Phác đồ này có thời
gian kích thích buồng trứng ngắn hơn, lượng thuốc sử dụng ít hơn so với phác
đồ dài. Al- Iany H nghiên cứu so sánh giữa phác đồ dài GnRH antagonist với
phác đồ GnRH agonist cho thấy 2 phác đồ khác biệt không có ý nghĩa thống kê
về tác dụng ngăn ngừa đỉnh LH [58]. Phác đồ GnRH antagonist có tỷ lệ quá
kích buồng trứng nặng thấp hơn so với phác đồ GnRH agonist nhưng tỷ lệ có
thai lâm sàng thấp hơn ở phác đồ GnRH antagonist [59].
Hiện nay phác đồ kích thích buồng trứng phổ biến đó là phác đồ GnRH


14

agonist phối hợp với gonadotropins và phác đồGnRH antagonist phối hợp với
gonadotropins [54].
1.3.5. Chuẩn bị niêm mạc
Chuẩn bị niêm mạc tử cung trong chuyển phôi trữ có mục đích là đồng
bộ hóa niêm mạc tử cung và giai đoạn phát triển của phôi, nhằm tăng khả
năng phôi làm tổ và thụ thai. Muốn đạt được điều này, niêm mạc tử cung phải
có độ dầy tối thiểu là 8 mm, đồng thời cửa sổ làm tổ của niêm mạc tử cung
được tạo ra một cách nhân tạo phải càng giống với sinh lý tự nhiên càng tốt.
Hiện có 3 phác đồ chính trong chuẩn bị niêm mạc tử cung để chuyển phôi trữ.
1.3.5.1. Theo dõi chu kỳ tự nhiên
Theo dõi chu kỳ tự nhiên là phương pháp chuẩn bị niêm mạc tử cung
đơn giản nhất, chi phí thấp nhất và hầu như không can thiệp gì vào chu kỳ
sinh lý của bệnh nhân.
Bệnh nhân sẽ được theo dõi sự phát triển của nang noãn với siêu âm
đầu dò ngả âm đạo. Thông thường, lần siêu âm đầu tiên của bệnh nhân được
thực hiện vào những ngày đầu của chu kỳ kinh (ngày 1 đến ngày 5 vòng kinh) để

loại trừ nang cơ năng. Những lần siêu âm sau sẽ được thực hiện cách mỗi 1-4
ngày tùy theo sự phát triển của nang noãn. Khi nang noãn có kích thước dưới
12mm, trung bình mỗi ngày nang noãn lớn thêm 1 mm, có thể siêu âm mỗi 3-4
ngày. Khi nang noãn có kích thước từ 12mm trở lên, trung bình mỗi ngày nang
noãn lớn thêm 2mm, cần siêu âm sát hơn, mỗi ngày hoặc cách ngày để tránh
vuột mất thời điểm trứng rụng. Định lượng nội tiết LH và E2 mỗi ngày cũng
đóng vai trò quan trọng trong việc xác định thời điểm rụng trứng.
Khi nang noãn có kích thước từ 18 mm trở lên, có thể tiếp tục theo dõi
cho đến khi trứng rụng hoặc tiêm thuốc kích thích rụng trứng. Phôi sẽ được
chuyển vào buồng tử cung vào ngày 2 hoặc ngày 3 sau khi trứng rụng tùy
theo thời điểm trữ phôi là phôi ngày 2 hay ngày 3. Trong trường hợp phôi


15

được nuôi cấy và trữ phôi ngày 5 (giai đoạn phôi nang), sẽ chuyển phôi sau
thời điểm trứng rụng 5 ngày. Thử thai được thực hiện sau chuyển phôi 2 tuần.
Phác đồ theo dõi chu kỳ tự nhiên có những bất lợi sau:
 Thời gian chuẩn bị niêm mạc tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào
chu kỳ tự nhiên của bệnh nhân: không thuận tiện trong trường
hợp chu kỳ kinh của bệnh nhân không đều.
 Lịch theo dõi bằng siêu âm phụ thuộc vào sự phát triển của nang
noãn, khó linh động được trong những ngày cuối tuần và ngày
nghỉ lễ.
 Xét nghiệm máu định lượng nội tiết thường xuyên có thể gây
phiền toái cho bệnh nhân.
 Nếu xảy ra rụng trứng sớm, mất đi thời điểm thích hợp để
chuyển phôi vào đúng cửa sổ làm tổ của niêm mạc tử cung, bắt
buộc phải hủy chu kỳ điều trị.
1.3.5.2. Sử dụng thuốc nội tiết ngoại sinh

Sử dụng thuốc nội tiết ngoại sinh là phương pháp chuẩn bị niêm mạc tử
cung bằng estrogen và progesterone đưa từ ngoài cơ thể vào. Bệnh nhân sẽ
được cho dùng estrogen (thường dưới dạng uống) ngay từ đầu chu kỳ kinh
(thường từ ngày 2 vòng kinh) với liều từ 4 đến 8 mg/ngày.
Siêu âm vào ngày 7 vòng kinh để đánh giá độ dày và hình ảnh của niêm
mạc tử cung. Liều estrogen có thể được duy trì hoặc tăng liều tùy theo kết quả
siêu âm. Liều tối đa là 16 mg/ngày. Lịch hẹn siêu âm có thể linh động từ 3-5
ngày tùy theo kết quả siêu âm của niêm mạc tử cung.
Khi niêm mạc tử cung dày từ 8 mm trở lên và có hình ảnh đẹp (hình hạt
cà phê), cho thêm progesterone. Có thể dùng progesterone đặt âm đạo, đường


16

uống hoặc đường tiêm bắp đều được, tuy nhiên đường đặt âm đạo thường
được sử dụng vì nhờ tác động tại chỗ nên ít gây tác dụng phụ và dễ sử dụng.
Liều dùng thay đổi từ 400-800 mg/ngày.
Thời điểm bắt đầu progesterone trước khi chuyển phôi phụ thuộc vào
tuổi của phôi khi được trữ lạnh. Nếu phôi trữ ngày 2 thì sử dụng progesterone
2 ngày trước khi chuyển phôi và tương tự đối với các tuổi phôi khác. Cùng
với progesterone, estrogen sẽ tiếp tục được duy trì nhưng với liều tối thiểu
(giảm xuống liều sử dụng ở đầu chu kỳ) cho đến ngày thử thai.
Ưu điểm:
 Có thể áp dụng cho hầu hết mọi bệnh nhân bất kể chu kỳ kinh.
 Đơn giản, dễ thực hiện, ít can thiệp hơn so với phác đồ kích thích
buồng trứng.
 Chủ động được ngày hẹn siêu âm và ngày chuyển phôi.
 Không lo ngại về vấn đề rụng trứng sớm.
Khuyết điểm:

 Thời gian sử dụng nội tiết hỗ trợ thai kỳ dài.
 Không áp dụng được cho những bệnh nhân có chống chỉ định dùng
estrogen ngoại sinh như bệnh nhân có bệnh lý về gan, có nguy cơ
thuyên tắc mạch, hoặc có tác dụng phụ nhiều khi dùng thuốc.

1.3.5.3. Kích thích buồng trứng
Kích thích buồng trứng để chuyển phôi trữ là phương pháp sử dụng
gonadotrophins để kích thích nhiều nang noãn phát triển, các nang noãn này
sẽ tiết ra estrogen nội sinh cao hơn so với mức sinh lý. Estrogen nội sinh sẽ
tác động làm dầy niêm mạc tử cung.


17

Để tránh nguy cơ quá kích buồng trứng, phác đồ kích thích buồng trứng
trong chuyển phôi trữ nên được thực hiện tương tự như một chu kỳ kích thích
buồng trứng để bơm tinh trùng vào buồng tử cung. Điều này có nghĩa là
chúng ta chỉ cần kích thích buồng trứng nhẹ với liều thấp vừa phải để kích
thích một vài nang noãn phát triển nhằm tiết ra estrogen nội sinh cao hơn so
với mức sinh lý để tác động lên niêm mạc tử cung.
Bệnh nhân được cho thuốc kích thích buồng trứng, siêu âm theo dõi
niêm mạc tử cung và sự phát triển của nang noãn. Khi có ít nhất 1 nang 18
mm, cho thuốc rụng trứng. Vào ngày rụng trứng, bổ sung progesterone. Phôi
được chuyển vào buồng tử cung vào 2 -5 ngày sau rụng trứng tùy theo tuổi
phôi khi trữ.
Ưu điểm
 Áp dụng được cho những bệnh nhân có chống chỉ định sử dụng
nội tiết tố ngoại sinh.
 Có hiệu quả ở những bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ uống
thuốc ngoại sinh (niêm mạc tử cung mỏng, xấu).

Khuyết điểm
 Bệnh nhân phải sử dụng thuốc kích thích buồng trứng. Dù là kích
thích nhẹ, vẫn có nguy cơ quá kích buồng trứng.
 Hầu như không hiệu quả đối với bệnh nhân suy hoặc giảm dự trữ
buồng trứng.
Hiện có 3 phác đồ chính để chuẩn bị niêm mạc tử cung trong chuyển
phôi trữ lạnh, trong đó phác đồ sử dụng nội tiết ngoại sinh được áp dụng phổ
biến nhất vì khá đơn giản, chi phí thấp, can thiệp ít, có thể áp dụng được trên
hầu hết mọi đối tượng, chủ động được thời gian theo dõi và chuyển phôi.
Trong một số trường hợp đặc biệt, khi bệnh nhân có chống chỉ định hoặc


18

không đáp ứng với phác đồ dùng thuốc nội tiết ngoại sinh, có thể sử dụng
phác đồ theo dõi chu kỳ tự nhiên hoặc kích thích buồng trứng. Nhìn chung,
việc lựa chọn phác đồ nào là phù hợp phải dựa trên từng bệnh nhân cụ thể.
Nên xem xét thêm vấn đề kinh tế của bệnh nhân, đồng thời cần khai thác tiền
căn các bệnh lý liên quan có thể bị ảnh hưởng bởi việc dùng thuốc, nhằm hạn
chế đến mức tối thiểu các nguy cơ cho bệnh nhân khi điều trị cũng như chọn
được phác đồ phù hợp giúp tối ưu hóa khả năng có thai cho bệnh nhân.
1.3.6. Chuyển phôi
Các phôi được lựa chọn sẽ được chuyển vào buồng tử cung. Thông
thường phôi được đưa vào buồng tử cung trong một giọt môi trường chuyển
phôi. Giọt môi trường chứa phôi nằm ở đầu tận của catheter chuyển phôi giữa
hai đoạn khí để tránh mất phôi trong quá trình vận chuyển từ labo sang phòng
thủ thuật. Người ta nhận thấy rằng nếu thể tích phôi > 60 µl thì phôi sau khi
chuyển có thể bị tống xuất qua cổ tử cung vào âm đạo. Để hạn chế nguy cơ tống
xuất phôi khỏi buồng tử cung và nguy cơ chửa ngoài tử cung, người ta khuyến
cáo nên hút phôi sao cho thể tích chuyển phôi < 30 µl [52]. Tuy nhiên nếu thể

tích chuyển phôi < 10 µl thì khả năng làm tổ của phôi có thể bị ảnh hưởng.
1.3.7. Hỗ trợ hoàng thể
Hỗ trợ giai đoạn hoàng thể cũng là một phần quan trọng trong chuẩn bị
NMTC. Trong chu kỳ tự nhiên sau khi phóng noãn, đám tế bào còn lại của
nang noãn sẽ tạo lập hoàng thể dưới tác động của LH. Hoàng thể sẽ tiết ra
progesterone và estrogen để tác động lên NMTC nhằm hỗ trợ cho sự làm tổ
của phôi. Nếu không có hiện tượng thụ tinh và làm tổ xảy ra, hoàng thể sẽ
thoái hóa sau 10-12 ngày. Thường trong 1 chu kỳ hỗ trợ sinh sản, nồng độ
hormone cao hơn rất nhiều so với chu kỳ tự nhiên. Thêm vào đó, sự can thiệp
của GnRH sẽ ảnh hưởng đến nồng độ LH và sự trưởng thành của NMTC
chuẩn bị cho sự làm tổ của phôi nên hỗ trợ hoàng thể các chu kỳ hỗ trợ sinh


19

sản là rất cần thiết [30]. Hỗ trợ hoàng thể khi chuyển phôi tươi có thể dùng
progesterone đặt/tiêm hoặc hCG hay GnRH agonist (chỉ trong chu kỳ có dùng
antagonist). Trên thực tế lâm sàng, không có phác đồ tiêu chuẩn vàng, tùy
theo bệnh nhân, từng trung tâm và kinh nghiệm của chuyên gia [60], [54]. Hỗ
trợ hoàng thể có thể áp dụng nhiều phương pháp: đặt âm đạo/tiêm bắp hoặc
dùng hCG hay GnRH-agonist (chỉ trong chu kỳ dùng antagonist) để sản xuất
estradiol và progesterone.
Progesterone có thể bắt đầu từ ngày chọc hút trứng hoặc ngày trước khi
chuyển phôi hay ngay khi chuyển phôi cho tới khi thai phát triển tới tuần thứ 8 [54]
Với chu kỳ FET, có thể dùng nhiều phác đồ chuẩn bị NMTC, có thể
phác đồ chuẩn bị NMTC bằng theo dõi chu kỳ tự nhiên dựa vào sinh lý chu kỳ
nội mạc nhằm tạo ra một nội mạc tốt chấp nhận cho phôi làm tổ. Hoặc có thể
dùng nội tiết ngoại sinh, giai đoạn đầu của chu kỳ kinh nguyệt dùng estradiol
làm NMTC dày lên, và giúp NMTC tổng hợp thụ thể với progesterone để có
thể đáp ứng với tác động của progesterone trong pha hoàng thể. Đến giai đoạn

chế tiết, progesterone làm chuyển dạng NMTC sang dạng chế tiết: mạch máu
và ống tuyến của NMTC phát triển ngoằn ngoèo, tăng tiết nhiều glycogen tạo
thuận lợi cho sự làm tổ của phôi,đồng thời kích thích sự hình thành của các
pinopode (hiện diện trong giai đoạn làm tổ). Mục đích chuẩn bị NMTC sử
dụng nội tiết nhân tạo là kích thích sự phát triển NMTC tương tự như trong
chu kỳ tự nhiên bằng cách sử dụng tuần tự, liên tục estradiol và progesterone
ngoại sinh [61]. Chuyển phôi được thực hiện sau ngày cho progesterone
tương ứng với số ngày tuổi của phôi, và tiếp tục được duy trì cho đến tuần thứ
8 sau thai kỳ.
1.4. TỔNG QUAN VỀ CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ
THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM TRÊN BỆNH NHÂN CÓ VẾT MỔ CŨ
Trong qui trình IVF, chuyển phôi là khâu cuối cùng và là 1 khâu hết sức quan


20

trọng có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của 1 chu kỳ IVF. Tùy theo sự lựa chọn
của từng trung tâm và cụ thể trên từng bệnh nhân, bệnh nhân sẽ được chuyển phôi
tươi hoặc phôi đông lạnh (FET). Từ khi có những ca ca có thai lâm sàng sau FET
đầu tiên là trong những năm 1980[62], FET trở nên hết sức quan trọng, là cứu cánh
cho những trường hợp nguy cơ quá kích buồng trứng nặng, làm giảm hẳn tỷ lệ quá
kích buồng trứng [8]. Ngoài ra FET cũng rất quan trọng trong những trường hợp
niêm mạc tử cung quá mỏng, các bệnh lý chưa chuyển phôi ngay được, xin noãn
không cần điều chỉnh chu kỳ kinh, các bệnh lý đòi hỏi hóa trị, xạ trị và dùng thuốc
có thể làm suy giảm khả năng sinh đẻ, những trường hợp bệnh lý cần làm
PGD/PGS. Và với kỹ thuật đông phôi ngày nay, nhiều nhà khoa học đã đề xuất nên
đông toàn bộ phôi sống và sau đó chuyển phôi trữ lạnh ở những chu kỳ sau, giúp
cho phôi được đặt trong một môi trường gần với chu kỳ tự nhiên, ít có những ảnh
hưởng và tai biến xấu cho sự phát triển của phôi, an toàn cho mẹ và tăng tỷ lệ trẻ
sinh sống sau này đang được thảo luận như một qui định trong một qui trình ART

(Assisted Reproductive Technologies ) [63], [64].

Chính nhờ vào kỹ thuật FET mà những trường hợp sẹo mổ lấy thai có bế
dịch sẹo mổ cũ thường được đông phôi để đợi xử lý ở những chu kỳ thuận lợi
hơn. Mặc dù ít có những nhận xét so sánh giữa bệnh nhân có hay không có
sẹo mổ lấy thai, nhưng một số nghiên cứu cho thấy rằng phần lớn các ca có
sẹo mổ lấy thai thường có tỷ lệ chuyển phôi khó cao hơn, đặc biệt khi đưa
catheter qua sẹo mổ cũ [65]. Sự khác nhau này sẽ được đề cập ở phần tiếp
theo ở các nghiên cứu so sánh 2 nhóm bệnh nhân làm thụ tinh trong ống
nghiệm có hay không có sẹo mổ lấy thai.
Một số nhà khoa học đã cho rằng sẹo mổ cũ có thể làm giảm tỷ lệ làm tổ
của phôi thai dẫn đến sảy thai sớm, giảm tỷ lệ thành công của 1 chu kỳ IVF
[66]. Mặc khác, sẹo mổ lấy thai có thể làm tăng nguy cơ chảy máu, vỡ tử
cung…đặc biệt khi đa thai trên sẹo mổ lấy thai, mà tỷ lệ đa thai thường gặp ở
những chu kỳ hỗ trợ sinh sản [67]. Phần lớn các trường hợp vỡ tử cung đều