NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SàNG, xét NGHIệMTINH DịCH đồ và SIÊU âm DOPPLER TRÊN BệNH NHÂN GIãN TĩNH MạCH TINH ở NGƯờI TRƯởNG THàNH dưới 40 TUổI

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

NGUYN TRUNG C

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, XéT NGHIệM
TINH DịCH Đồ Và SIÊU ÂM DOPPLER TRÊN BệNH
NHÂN GIãN TĩNH MạCH TINH ở NGƯờI TRƯởNG
THàNH DƯớI 40 TUổI
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

: 60720166

LUN VN THC S Y HC
Ch tch hi ng bo v lun vn

Ngi hng dn khoa hc

GS.TS. Phm Minh Thụng

PGS.TS. Nguyn Xuõn Hin


HÀ NỘI - 2019
LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian học cao học tại Trung tâm Điện quang bệnh viện Bạch
Mai cũng như trong quá trình làm luận văn tốt nghiệp tôi đã nhận được rất
nhiều sự quan tâm giúp đỡ của các thầy, các anh chị và các bạn đồng nghiệp.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Nguyễn Xuân Hiền, người đã tận tình giúp đỡ, truyền đạt
cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn.
GS.TS. Phạm Minh Thông, nguyên chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán
hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội, nguyên giám đốc Trung tâm Điện Quang
bệnh viện Bạch Mai. Thầy đã truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm
quý báu và niềm đam mê với chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, kỹ thuật viên, các bác sỹ nội trú
và các học viên sau đại học đã và đang công tác, học tập tại Trung tâm Điện
quang bệnh viện Bạch Mai những người đã cùng tôi chia sẻ những khó khăn
cũng như giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới:
- Ban giám hiệu và phòng đào tạo sau đại học – Trường đại học Y Hà Nội
- Bộ môn chẩn đoán hình ảnh – Trường đại học Y Hà Nội.
- Ban giám đốc và lãnh đạo bệnh viện Bạch Mai.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè tôi
đã động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt để tôi có thể hoàn thành nghiên cứu này.
Hà Nội, ngày

tháng
Học viên

năm 2019

Nguyễn Trung Đức


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Trung Đức, học viên Cao học khóa 26, chuyên ngành
Chẩn đoán hình ảnh, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Nguyễn Xuân Hiền
2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ công trình
nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được các địa điểm nghiên cứu chấp thuận và xác nhận.
Hà Nội, ngày

tháng
Học viên

năm 2019

Nguyễn Trung Đức


MỤC LỤC
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Giãn tĩnh mạch tinh là sự giãn bất thường của tĩnh mạch tinh và đám
rối tĩnh mạch tinh. Giãn tĩnh mạch tinh là kết quả của sự trào ngược dòng
chảy tĩnh mạch trong trường hợp tăng áp lực tĩnh mạch hoặc suy van tĩnh
mạch. Giãn tĩnh mạch tinh thường xảy ra ở bên trái với tỷ lệ từ 78-93%, tỷ lệ
gặp giãn tĩnh mạch tinh hai bên 10%, các trường hợp chỉ giãn tĩnh mạch tinh
phải rất hiếm gặp và thường liên quan đến khối u khoang sau phúc mạc [1]
Tỷ lệ giãn tĩnh mạch tinh gặp ở 15%-20% nam giới khỏe mạnh, và
khoảng 35%-40% ở nam giới điều trị vô sinh [2]. Nhiều nghiên cứu của các
tác giả trên thế giới đã cho thấy có mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch tinh ảnh
hưởng đến chức năng của tinh hoàn, cụ thể là sự bất thường về các chỉ số
trong xét nghiệm tinh dịch đồ[3],[4]. Cho đến nay, giãn tĩnh mạch tinh được
coi là một trong những nguyên nhân gây vô sinh cho nam giới.
Giãn tĩnh mạch tinh có thể chẩn đoán bằng khám lâm sàng, cho đến nay
vẫn là một phương pháp chẩn đoán hữu hiệu, tuy nhiên chẩn đoán giãn tinh
mạch tinh trên lâm sàng chỉ có độ đặc hiệu khoảng 70% do nhiều trường hợp
giãn tĩnh mạch tinh không có triệu chứng lâm sàng và không sờ thấy [5]. Các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể phát hiện được nhiều trường hợp
không có biểu hiện lâm sàng, hơn thế nữa còn có thể đưa ra các đặc điểm đặc
trưng của giãn tĩnh mạch tinh. Siêu âm là một phương pháp chẩn đoán hình
ảnh không xâm nhập cho phép chẩn đoán và đánh giá tốt giãn tĩnh mạch tinh
đặc biệt khi sử dụng siêu âm Doppler màu. Đánh giá giãn tĩnh mạch tinh với
siêu âm Doppler màu đặc biệt có giá trị khi không xác định được bằng khám
lâm sàng, chẳng hạn như khi bìu nhỏ, bệnh nhân béo phì hoặc bệnh nhân có
tiền sử phẫu thuật bìu trước. Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm Doppler
màu đã được khẳng định quan nhiều nghiên cứu. Tác giả Chiou và cộng sự đã


8

kết hợp nhiều đặc điểm trên siêu âm để đưa ra cách tính điểm trong chẩn đoán
giãn tĩnh mạch tinh có độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 85% so với lâm sàng[6]. Với
các trường hợp giãn tĩnh mạch tinh mức độ II và III trên lâm sàng, tỷ lệ chẩn
đoán dương tính với cách tính điểm mới là 100% trong đó việc chẩn đoán chỉ
dựa vào đường kính tĩnh mạch thì tỷ lệ này chỉ là 68% [6]
Hiện nay có rất nhiều tiêu chuẩn để chẩn đoán cũng như phân loại giãn
tĩnh mạch tinh trên siêu âm Doppler, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào trong
nước nghiên cứu về mối liên quan giữa phân độ giãn tĩnh mạch tinh siêu âm
Doppler với các đặc điểm về lâm sàng và xét nghiệm tinh dịch đồ ở bệnh
nhân giãn tĩnh mạch tinh, do đó chúng tôi thực hiện đề tài :
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm tinh dịch đồ và siêu âm
Doppler trên bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh ở người trưởng thành dưới 40
tuổi” với các mục tiêu sau :
1.

Đăc điểm lâm sàng, xét nghiệm tinh dịch đồ và siêu âm Doppler ở bệnh

2.

nhân giãn tĩnh mạch tinh.
Liên quan giữa lâm sàng, xét nghiệm tinh dịch đồ và siêu âm Doppler ở
bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu tinh hoàn và mạch máu tinh hoàn [7].
1.1.1. Tinh hoàn

Tinh hoàn là một tuyến vừa ngoại tiết (Sản xuất ra tinh trùng) vừa nột
tiết (tiết ra nội tiết tố nam: Testosteron).
1.1.1.1. Hình thể ngoài
Tinh hoàn nằm trong bìu, tinh hoàn trái thường xuống thấp hơn tinh
hoàn phải khoảng 1 cm. Tinh hoàn phát triển nhanh trong giai đoạn trưởng
thành. Tinh hoàn có hình xoan dẹt, mặt nhẵn, màu trắng xanh, trục tinh hoàn
hơi chếch xuống dưới và ra sau. Ở người trưởng thành, tinh hoàn có kích
thước trung bình như sau: Dài 4,5 cm, rộng 2,5 cm, trọng lượng thay đổi,
trung bình khoảng 15 gram. Tinh hoàn sờ thấy chắc, hơi rắn và nắn có cảm
giác đau đặc biệt.
Tinh hoàn có hai mặt: mặt ngoài lồi, mặt trong phẳng hơn; có hai cực :
cực trên và cực dưới; có hai bờ: bờ trước và bờ sau. Ở cực trên có một mẩu
nhỏ nhô ra gọi là mẩu phụ tinh hoàn, là di tích của đầu trên ống cạnh trung
thận. Bờ sau có mào tinh hoàn úp chụp lấy tinh hoàn.
1.1.1.2. Hình thể trong
Tinh hoàn được bọc trong một bao thớ dày, chắc, màu trắng xanh, được
cấu tạo bởi các bó sợi trắng đan xen với nhau, gọi là áo trắng.
Trên thiết đồ bổ dọc, tinh hoàn được chia thành nhiều tiểu thùy tinh
hoàn, mỗi tinh hoàn có khoảng 200-300 tiểu thùy. Các tiểu thùy được ngăn
cách nhau bởi các vách tinh hoàn. Đó là những vách không hoàn toàn đi từ
mặt trong của áo trắng và hội tụ ở góc trên sau cua tinh hoàn tạo nên ở đây


10

một chỗ dày gọi là trung thất tinh thoàn. Tiểu thùy của tinh hoàn có hình
nón, đáy áp vào màng trắng, đỉnh của các tiểu thùy hội tụ ở trung thất tinh
hoàn. Mỗi tiểu thùy có từ 2 – 4 vi quản sinh tinh xoắn, mỗi vi quản dài độ
0,7 m, đường kính hoảng 0,12 – 0,3 mm. Giữa các vi quản sinh tinh là mô
liên kết trong đó có các tế bào kẽ chứa các hạt sắc tố màu vàng. Trong mỗi

tinh hoàn có khoảng 400-600 vi quản sinh tinh xoắn. Vi quản sinh tinh sản
xuất ra tinh trùng.
Các vi quản sinh tinh xoắn trong mỗi tiểu thùy đổ vào một ống vi quản
sinh tinh thẳng đi từ đỉnh của tiểu thùy tới mạng tinh nằm ở phần dưới trung
thất tinh hoàn.
1.1.2. Mào tinh
1.1.2.1. Hình thể ngoài
Mào tinh hoàn có hình chữ C, gồm đầu, than và đuôi. Mào tinh hoàn
nằm dọc theo đầu trên và phần ngoài bờ sau tinh hoàn. Đầu và đuôi dính vào
tinh hoàn bởi mô liên kết, than không dính vào tinh hoàn, lá tạng của bao tinh
hoàn lách vào khe giữa than mào tinh và tinh hoàn tạo nên một túi cùng gọ là
xoang mào tinh. Trên đầu mào tinh cũng có một mẩu phụ dính vào gọi là mẩu
phụ mào tinh, di tích của trung thận.
1.1.2.2. Hình thể trong
Từ mạng tinh tách ra từ 12 đến 20 ống nhỏ xoắn cuộn thành hình nón đi
từ phần trên trung thất tinh hoàn tới đầu mào tinh hoàn, gọi là các tiểu quản
xuất của tinh hoàn. Mỗi tiểu quản tạo nên một tiểu thùy nón mào tinh. Mỗi
tiểu quản xuất tinh hoàn dài khoảng 15 – 20 cm. Các tiểu quản xuất đổ vào
một ống dẫn duy nhất gọi là ống dẫn mào tinh, ống dài khoảng 6 m, dường
kính tăng dần cho tới đuôi mào tinh, ở đó ống trở thành ống dẫn tinh. Ống
mào tinh chạy xoắn trong thân và đuôi của mào tinh.


11

Trên ống mào tinh có các tiểu quản lạc. Đó là tiêu quản lạc trên tạo
thành mẩu phụ mào tinh và tiểu quản lạc dưới ở trong đuôi mào.

Hình 1.1. Hình thể trong tinh hoàn và mào tinh [8]
1.1.3. Động mạch và tĩnh mạch tinh hoàn

1.1.3.1. Động mạch tinh hoàn
Hai động mạch tinh hoàn tách từ động mạch chủ bụng ngay dưới
nguyên ủy của động mạch thận, ngang mức đốt sống thắt lưng II và III.
Từ nguyên ủy động mạch tinh hoàn chạy xuống dưới, chếch ra ngoài
sau phúc mạc thành, trên cơ thắt lưng. Động mạch tinh hoàn phải chạy phía
trước tĩnh mạch chủ dưới, phía sau phần ngang của tá tràng và động mạch đại
tràng phải, động mạch hồi đại tràng, rễ mạc treo tiểu tràng. Động mạch tinh
hoàn trái chạy phía sau tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, động mạch đại tràng
trái và phần dưới của đại tràng xuống.
Hai động mạch tinh hoàn bắt chéo phía trước thần kinh sinh dục đùi,
niệu quản và phần dưới động mạch chậu ngoài. Tới vòng bẹn sâu, động mạch


12

chui vào thừng tinh cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn
xuống bìu. Ở cực trên và bờ sau tinh hoàn, động mạch tinh hoàn chia thành 2
nhành chạy trên mặt ngoài và mặt trong tinh hoàn rồi chọc qua lớp áo trắng
vào tinh hoàn phân nhánh cấp huyết cho tinh hoàn. Động mạch tinh hoàn còn
cho các nhành mào tinh và các nhánh niệu quản.
1.1.3.2. Tĩnh mạch tinh hoàn
Tĩnh mạch tinh hoàn gồm nhiều nhánh xuất phát từ tinh hoàn và mào
tinh hoàn, rồi hợp lại với nhau tạo nên một đám rối tĩnh mạch quấn chằng chịt
gọi là đám rối tĩnh mạch hình dây leo. Đám rối này đi trong thừng tinh, phía
trước ống dẫn tinh. Khi đi đến lỗ bẹn ngoài đám rối này hợp nhất lại để tạo
thành 3 – 4 nhánh tĩnh mạch tinh. Các nhánh tĩnh mạch tinh này đi trong ống
bẹn để vào ổ bụng qua lỗ bẹn sâu và đi phía sau phúc mạc. Ở khoang sau
phúc mạc các nhánh tĩnh mạch tinh trong hợp nhất lại với nhau để tạo nên hai
nhánh tĩnh mạch tinh trong đi cùng động mạch mạch tinh trong và chạy dọc
theo cơ đái chậu đi lên trên, sau đó hợp lại thành một tĩnh mạch duy nhất gọi

là tĩnh mạch sinh dục rồi đổ vào tĩnh mạch chủ bụng ở bên phải với một góc
nhọn, hay tĩnh mạch thận ở bên trái với một góc vuông.
Tĩnh mạch tinh có nhiều nhánh nối thông với rất nhiều tĩnh mạch xung
quanh động mạch tinh hoàn nên nó đóng vai trò như một bộ phân tản nhiệt
làm mát đi nhiệt độ của dòng máu động mạch tinh hoàn, giúp duy trì nhiệt độ
của tinh hoàn luôn thấp hơn nhiệt độ của cơ thể từ 1 – 2 độ C.
Ngoài ra đám rối tĩnh mạch hình dây leo còn tiếp nối với các nhánh
tĩnh mạch tinh ngoài (đi ở phía sau thành sau ống bẹn), tĩnh mạch cơ bìu và
các tĩnh mạch của mạch. Chính sự tiếp nối này là nguyên nhân gây giãn tĩnh
mạch tinh tái phát sau khi thắt tĩnh mạch tinh [9]


13

Hình 1.2 Tĩnh mạch tinh [10]
1.1.3.3. Các thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái [11]
Năm 1983, Bahren và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại bao gồm 5 thể
giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái
- Loại I: tĩnh mạch tinh chảy thẳng, không có có nhánh bên, chỉ chia đôi
ở sâu trong tiểu khung.
- Loại II: tĩnh mạch tinh có ít nhất 2 lỗ đổ vào tĩnh mạch thận, có các
nhánh bên nối với tĩnh mạch thắt lưng lên giữa và các tĩnh mạch sau phúc
mạc bên.
- Loại III: là biến thể của loại I. Tĩnh mạch tinh chia 2 hoặc 3 nhánh ở
đầu gần và các nhánh này được nối với nhau bởi các nhánh bên.
- Loại IV: tĩnh mạch tinh, tĩnh mạch thận và tĩnh mạch sau phúc mạc
được nối với nhau bởi các nhánh bên không có van. Trong đó thân chính của
tĩnh mạch tinh không có van hoặc có van không nguyên vẹn (loại IVA) hay
thân chính của tĩnh mạch tinh có van nguyên vẹn (loại IVB).

14

Hình 1.3 Sơ đồ các biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái [11]
- Loại V: tĩnh mạch thận có hai nhánh dạng vòng. Hầu hết cả hai nhánh
đi vào tĩnh mạch chủ dưới, trong một số trường hợp, có một nhánh nối với hệ
thống tĩnh mạch thắt lưng lên.
 Các thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh phải
Năm 2006, Siegel và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại gồm 4 thể giải
phẫu của tĩnh mạch tinh phải [12].
- Loại I: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất.
- Loại II: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy
nhất và có nhánh nối với tĩnh mạch sau phúc mạc. Trong đó, loại IIA
tương tự như loại II nhưng có 2 nhánh song song và nối với nhau ở phần
đầu của tĩnh mạch tinh.
- Loại III: Tĩnh mạch tinh có hai lỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Hai
nhánh này có thể hội tụ vào một thân chung hoặc đi như hai tĩnh mạch
riêng biệt.


15

Hình 1.4 Sơ đồ các biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch tinh phải [12]
- Loại IV: tĩnh mạch tinh chia hai nhánh, một nhánh đổ vào tĩnh mạch
thận phải và một nhánh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Type IVA: tĩnh mạch tinh
đổ vào tĩnh mạch thận phải.
1.2. Quá trình sinh tinh trùng và các yếu tố ảnh hưởng[13]
1.2.1. Quá trình sinh tinh trùng
Ở biểu mô tinh của người trưởng thành thường xuyên diễn ra quá trình
sinh tinh trùng, tế bào giao tử đực có thể nhiễm sắc đơn bội (n= 22+X hoặc

22+Y). Quá trình sinh tinh trùng trải qua một loạt các thời kỳ kế tiếp nhau:
tạo tinh bào, phân bào giảm nhiễm và tạo tinh trùng.
Ở thời kỳ tạo tinh bào, tinh nguyên bào (2n=44+XY) trải qua nhiều lần
gián phân để sinh ra các tinh nguyên bào khác và các tế bào sẽ biệt hóa để trở
thành tinh bào 1 (2n=44+XY). Ở người, có thể nhận biết 3 loại tinh nguyên
bào căn cứ vào đặc điểm nhân và bào tương của chúng, đó là: tinh nguyên bào
loại A sẫm màu; tinh nguyên bào loại A nhạt màu và tinh nguyên bào loại B.
Như vậy, tinh nguyên bào loại sẫm màu là những tế bào nguồn của các tế bào
dòng tinh, chúng thực hiện gián phân nhiều lần để sinh ra các tinh nguyên bào


16

sẫm màu khác và các tế bào loại nhạt màu. Tinh nguyên bào nhạt màu tiếp tục
gián phân qua các tinh nguyên bào trung gian để trở thành tình nguyên bào
loại B. Tinh nguyên bào loại B tiếp tục gián phân sinh ra các tế bào loại B
khác và trở thành tinh bào 1. Tinh bào 1 hình thành, đánh dấu sự kết thúc thời
kỳ tạo tinh bào.
Thời kỳ phân bào giảm nhiễm: ngay sau khi hình thành, tinh bào 1 đã
hoàn thành việc sao chép để nhân đôi số lượng ADN (4N ADN). Tinh bào 1
bước ngay vào kỳ đầu của sự phân chia lần thứ nhất để trưởng thành, kéo dài
khoảng 22 ngày (qua các giai đoạn: sợi mỏng, sợi gióng đôi, sợi dày, sợi đôi
và đạt tới giai đoạn hướng cực). Vì tinh bào 1 mang hai thể nhiễm sắc X và Y
đã kết đôi, khi phân ly sẽ phân bố cho hai tinh bào 2. Kết quả của lần giảm
phân thứ nhất là tạo ra tinh bào 2, kích thước nhỏ, có 23 nhiễm sắc thể
(n=22+X hoặc n=22+Y). Vừa được hình thành, tinh bào 2 lập tức hoàn thành
lần phân chia thứ 2 để trưởng thành (gian kỳ rất ngắn). Lần phân chia này
giống như lần gián phân thông thường: mỗi tinh bào 2 sinh ra hai tiền tinh
trùng (n=22+X và n=22+Y).
Ở thời kỳ tạo tinh trùng, diễn ra quá trình của các tiền tinh trùng chuyển

dạng thành tinh trùng. Quá trình này gồm 4 giai đoạn, xảy ra khi các tiền tinh
trùng đang được vùi trong các khoảng trống ở mặt tự do phía lòng ống sinh
tinh của các tế bào Sertoli bao gồm: giai đoạn Golgi, giai đoạn mũ, giai đoạn
túi cực đầu và giai đoạn trưởng thành. Sau các giai đoạn này tinh trùng non
tách khỏi bề mặt tế bào Sertoli và nằm tự do trong lòng ống sinh tinh, đánh
dấu sự kết thúc của quá trình sinh tinh trùng. Quá trình sinh tinh trùng từ tinh
nguyên bào loại sẫm màu để thành tinh trùng non dài khoảng 70 ngày.


17

1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh trùng
 Nội tiết

Các hormon có ảnh hưởng đến sự sinh tinh trùng được chia ra các nhóm:
•

Nhóm hormon điều khiển quá trình sinh tinh:
FSH (Follicle Stimulating Hormon) tác động vào tế bào Sertoli, kích
thích tế bào Sertoli tổng hợp và bài xuất transferin tinh hoàn, protein gắn vào
androgen và một loại peptid dạng LH – RH và inhibin.
LH (Luiteinizing Hormon) tác động vào tế bào Leydig, kích thích chúng
sản xuất testosteron.
Prolactin làm giảm khả năng tích lũy ester cholesterol (một tiền sản
phẩm của testosterol) của tế bào Leydig.

• Nhóm hormon có tác dụng phản hồi ngược tới tuyến yên và vùng dưới đồi

như testosterol, inhibin. Lượng LH tiết ra chịu ảnh hưởng của nồng độ
testosterol, sự chế tiết FSH chịu ảnh hưởng bởi inhibin. Với nồng độ cao các

hormon này sẽ ức chế sự sản sinh LH, FSH.
• Ngoài ra, sự hoạt động của tinh hoàn còn phụ thuộc vào gonadotropin và các

hormon khác (hormon kích tế bào Leydig: ICSH – Intertial Cell Stimulating
Hormon).
 Yếu tố di truyền

Một số gen nằm trên đoạn dài của nhiễm sắc thể Y qui định quá trình
sinh tinh. Các rối loạn nhiễm sắc thể có thể gặp trong hội chứng Klinefelter,
hội chứng Tuner nam.
 Dinh dưỡng

Sự tạo tinh trùng đòi hỏi cung cấp đủ về chất và lượng các protein thích
hợp. Thiếu vitamin A gây thoái hóa tinh trùng, thiếu vitamin E gây tổn thương
tinh trùng.


18

 Nhiệt độ

Tinh hoàn nằm trong bìu và có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể. Nhiệt
độ cao gây chết tinh trùng, không thích hợp cho quá trình sinh tinh. Tác động
của nhiệt độ có thể từ bên ngoài như nơi làm việc, nơi quá nóng hoặc bên
trong như sốt, bệnh tăng chuyển hóa thường dẫn đến vô sinh. Giãn tĩnh mạch
tinh cũng được cho là một trong những nguyên nhân gây tăng nhiệt độ của
tinh hoàn làm ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh, gây vô sinh.
 Sự cấp máu cho tinh hoàn

Quá trình biệt hóa và tiến triển của tế bào dòng tinh đòi hỏi tinh hoàn

phải được cung cấp máu đầy đủ. Khi động mạch tinh bị tổn thương hoặc
xoắn, các ống sinh tinh sẽ hoại tử hoặc teo đi.
 Các tia

Các tia, đặc biệt là các tia sóng ngắn có thể ảnh hưởng tới số lượng và
chất lượng tinh trùng.
 Các nguyên nhân khác

- Các hóa chất và kim loại nặng
- Một số loại thuốc: phenintoin, colchidin, cimetidin.
- Các viêm nhiễm đường sinh dục.
1.3. Dịch tễ học
Nhiều nghiên cứu về dịch tễ của giãn tĩnh mạch tinh trên thế giới đã cho
thấy tỷ lệ gặp ở nam giới là 15%, ở nam giới điều trị vô sinh là 40% [2],[14]
Từ năm 1968 đến năm 1969 tác giả Jacob Oster nghiên cứu trên 1072
trẻ nam có độ tuổi từ 6 đến 19 cho thấy không có trẻ nào độ tuổi từ 6 – 9 phát
hiện có giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng, trong khi đó tỷ lệ phát hiện ở trẻ từ
10 đến 19 tuổi là 16,2 % [15]. Năm 2000 tác giả Akbay và cộng sự [16]
nghiên cứu tỷ lệ của giãn tĩnh mạch tinh ở 4052 trẻ nam tuổi từ 2 – 19 cho
thấy tỷ lệ gặp là dưới 1% ở độ tuổi 2 – 10, 7,8% gặp ở tuổi từ 11 – 14 và


19

14,1% gặp ở tuổi từ 15 – 19 . Các nghiên cứu về dịch tễ này gợi ý rằng giãn
tĩnh mạch tinh nguyên phát có thể xảy ra ở giai đoạn phát triển của tinh hoàn.
Năm 2007 tác giả Levinger và cộng sự nghiên cứu trên 504 nam giới
khỏe mạnh trên 30 tuổi phát hiện có 34,7% giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng
trong đó họ nhận thấy rằng tỷ lệ này tăng lên khoảng 10% trong mỗi thập kỷ
của cuộc đời, cụ thể tỷ lệ này là 18% ở tuổi 30 – 39 , 24% ở tuổi 40 – 49, 33%

ở tuổi từ 50 – 59, 42% ở tuổi từ 60 – 69 , 53% ở tuổi từ 70 – 79 và 75% ở tuổi
từ 80 – 89 [17].
Năm 1992, tổ chức y tế thế giới (WHO) nghiên cứu ở 34 trung tâm
trong khoảng 1 năm ở 9034 nam giới cho thấy có 25,4 % nam giới với sự bất
thường của xét nghiệm tinh dịch đồ có giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng
trong khi đó tỷ lệ này là 11,7% ở nam giới có giãn tĩnh mạch tinh với xét
nghiệm tinh dịch đồ bình thường [18]
1.4. Nguyên nhân và sinh lý bệnh của giãn tĩnh mạch tinh.
1.4.1. Nguyên nhân
Sự giãn nở của tĩnh mạch tinh trong với trào ngược của máu xuống
đám rối hình dây leo được cho là quá trình bệnh lý để hình thành giãn tĩnh
mạch tinh. Hiếm khi, giãn tĩnh mạch tinh có thể là một kết quả của nén bên
ngoài của tĩnh mạch thận, hoặc chính tĩnh mạch tinh, cản trở sự trở về của
dòng máu tĩnh mạch tinh hoàn.
Sự giãn nở và trào ngược trong tĩnh mạch tinh trong được cho là xảy ra
vì một số lý do:
Đầu tiên, một số nghiên cứu về chụp tĩnh mạch tinh và tử thi nhận rằng
bên trái, và đôi khi bên phải, tĩnh mạch tinh trong đổ vào tĩnh mạch thận,
hoặc tĩnh mạch thượng thận, trong một góc vuông [1], cùng với quan sát
rằng tĩnh mạch tinh trái có chiều dài dài hơn và các nghiên cứu về áp lực
trong lòng tĩnh mạch, có thể giải thích sự ưu việt của giãn tĩnh mạch tinh


20

bên trái và tương đối hiếm khi sờ thấy giãn tĩnh mạch tinh ở cả hai bên
hoặc chỉ ở bên phải [19]
Thứ hai, sự không hoàn thiện của van tĩnh mạch và sự biến đổi bên
trong hệ thống tĩnh mạch được đề xuất như là một yếu tố góp phần cho sự
phát triển của giãn tĩnh mạch tinh. Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy sự

vắng mặt hoàn toàn hoặc không hoàn thiện của van ở những bệnh nhân có
giãn tĩnh mạch tinh đặc biệt là thanh thiếu niên [20]. Dọc theo những dòng
này, nó đã được quan sát thấy rằng giãn tĩnh mạch tinh có thể cũng được gây
ra bởi sự hiện diện của cấu trúc hoặc các vòng nối phụ giữa tĩnh mạch tinh
trong và hệ thống tuần hoàn tĩnh mạch thiếu cơ chế chống trào ngược [20].
Thứ ba, một cơ chế tương đối hiếm đối với sự hình thành giãn tĩnh
mạch tinh là sự đè nén tĩnh mạch thận bên trái hoặc tĩnh mạch tinh trong [21].
Cổ điển, hội chứng Nutcracker, nơi tĩnh mạch thận được kẹp giữa động mạch
chủ và động mạch mạc treo tràng trên, đã được công nhận là một cơ chế có
thể của suy tĩnh mạch tĩnh mạch tinh trong, một số nghiên cứu cho thấy có
mối liên hệ giữa tình trạng này với sự phát triển của giãn tĩnh mạch tinh nhiều
hơn ở trẻ vị thành niên so với người lớn [20]. Quan trọng hơn, với khả năng
của một giãn tĩnh mạch tinh được gây ra bởi chèn ép bên ngoài từ một khối u
hoặc dị tật giải phẫu, chẳng hạn như đảo ngược phủ tạng [21].
1.4.2. Sinh lý bệnh của giãn tĩnh mạch tinh
Những tác động có hại của giãn tĩnh mạch tinh lên quá trình sinh tinh
và chất lượng tinh trùng đã được chứng minh một cách rõ ràng [22]. Có
nhiều giả thuyết về các tác động này, trong đó có giả thiết cho rằng giãn
tĩnh mạch tinh gây tăng nhiệt độ vùng bìu cùng bên lên khoảng 0,3 độ C
thường tăng lên khi đứng. Sự điều hòa nhiệt độ ở tinh hoàn được bảo đảm
bằng hai cơ chế: da bìu có khả năng co giãn cao, sẽ giãn ra khi nóng; và búi
tĩnh mạch tinh giúp làm nguội máu từ động mạch tới tinh hoàn. Khi tĩnh


21

mạch tinh bị giãn, nó sẽ có nhiệt độ cao và không làm nguội máu động
mạch được nữa [23].
Ngoài ra, sự trào ngược các chất chuyển hóa từ tĩnh mạch thận và tĩnh
mạch chủ dưới xuống tĩnh mạch tinh cũng có thể là nguyên nhân ảnh hưởng

đến quá trình sinh tinh [24]. Một số chất như cathecolamine, adrenomullin đã
được tìm thấy ở vùng bìu và chúng gây co mạch ở vùng bìu và gây giảm quá
trình sản xuất hormone. Một nguyên nhân khác gây ảnh hưởng chức năng tinh
hoàn là do tăng áp lực thủy tĩnh vùng bìu gây nên thiếu oxy vùng bìu. Thiếu
ôxy có thể đưa đến suy thoái các sợi cơ da bìu, từ đó ảnh hưởng đến cơ chế
điều hòa nhiệt độ của da bìu. Thiếu ôxy cũng gây ra sự biến đổi các nguyên
bào sợi-cơ thành nguyên bào sợi, đưa tới hiện tượng xơ hoá quanh ống sinh
tinh gây phù nề tuyến sinh dục, giảm sự trao đổi chất [25].
1.5. Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh
Việc chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh dựa vào các triệu chứng lâm sàng
và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm và chụp tĩnh mạch tinh.
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng
Khám lâm sàng giúp chẩn đoán 71% trường hợp giãn tĩnh mạch tinh
[26]. Việc khám lâm sàng nên được thực hiện trong phòng ấm, bệnh nhân có
tư tưởng thỏa mãi và hợp tác, đồng thời bác sĩ khám lâm sàng có kĩ năng
khám tốt. Hai yếu tố thuận lợi cho việc thăm khám bìu đó là bìu ở nhiệt độ
ấm và trong trạng thái thư giãn. Trong môi trường lạnh hoặc bệnh nhân không
thấy thỏa mãi có thể làm cho kết quả thăm khám lâm sàng bị sai lệch do sự co
lại hoặc căng tức của bìu làm cho việc sờ thấy tĩnh mạch tinh giãn trở nên khó
khăn hơn. Bệnh nhân nên được thăm khám ở cả hai tư thế khi nằm và khi
đứng. Khi thăm khám có khi ngờ giãn tĩnh mạch tinh nhưng không sờ thấy rõ
ràng, bệnh nhân nên được thực hiện với nghiệm pháp Valsava ở tư thế đứng,
khi thực hiện trong trạng thái này các tĩnh mạch giãn trở nên to hơn và các
bác sĩ lâm sàng có thể sờ thấy dễ dàng hơn.


22

Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng theo Tổ chức Y tế thế giới [27]:
- Độ 0: Không sờ thấy búi giãn kể cả khi làm nghiệm pháp Valsava nhưng

nhìn thấy giãn trên siêu âm.
- Độ I: sờ thấy búi tĩnh mạch giãn khi làm nghiệm pháp Valsalva.
- Độ II: sờ thấy bùi tĩnh mạch giãn khi nghỉ ngơi nhưng không nhìn thấy.
- Độ III: búi tĩnh mạch giãn có thể sờ và nhìn thấy khi nghỉ ngơi.
Trong 29% các trường hợp, giãn tĩnh mạch tinh chỉ được phát hiện khi
bệnh nhân có kết quả tinh dịch đồ bất thường [28].
Trong thực tế lâm sàng, bảng phân độ theo Dubin và Amerlar [29]
thường hay được sử dụng. Theo hệ thống phân loại này giãn tĩnh mạch tinh
được chia làm 3 độ:
- Độ I: kích thước tĩnh mạch tinh còn nhỏ chỉ có thể sờ thấy khi làm
nghiệm pháp Valsava.
- Độ II : kích thước tĩnh mạch tinh giãn ở mức trung bình có thể sờ thấy
dễ dàng mà không cần làm nghiệm pháp Valsava.
- Độ III: kích thước tĩnh mạch lớn có thể nhìn đã thấy mà không cần sờ.
1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh
1.5.2.1. Các đặc điểm của giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm
Siêu âm bìu hiện đang được chỉ định và sử dụng rộng rãi nhất trong
nghiên cứu giãn tĩnh mạch tinh. Với việc sử dụng đầu dò siêu âm tần số cao
và sự ra đời của công nghệ Doppler, siêu âm bìu ngày càng trở nên dễ thực
hiện. Nó có thể cung cấp hình ảnh có độ phân giải cao và mô tả dòng chảy
của mạch máu bên trong tinh hoàn cũng như các cấu trúc lân cận. Với độ
nhạy cao và độ đặc hiệu (97% và 94% khi so sánh với chụp mạch [5]), với
tính chất không xâm lấn và có độ chính xác cao, siêu âm bìu với đánh giá
Doppler đã trở thành sự lựa chọn hàng đầu trong nghiên cứu về việc đánh giá
bệnh lý bìu và tinh hoàn.


23

Siêu âm bìu được tiến hành ở bệnh nhân với tư thế nằm ngửa, sử dụng

đầu dò thẳng với tần số cao (>7,5 MHz), có thể tiến hành ở tư thế đứng hoặc
làm nghiệm pháp Valsava đối với những trường hợp không rõ ràng.
Hình ảnh đặc trưng của giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm là những cấu
trúc hình ống giãn, trống âm, chạy dài ở phía mặt trên và bên ngoài của tinh
hoàn [30]. Theo McClure, bệnh nhân được chẩn đoán là giãn tĩnh mạch tinh
khi có trên 3 tĩnh mạch ở đám rối tĩnh mạch hình dây leo có đường kính trên 3
mm và đường kính tĩnh mạch tăng lên khi làm nghiệm pháp Valsalva [31].
Tuy nhiên một số tác giả khác lại giảm tiêu chuẩn giãn xuống mức 2 – 3mm
[32],[33]. Mức độ giãn của tĩnh mạch tinh trên 3 mm là tiêu chuẩn khá phổ
biến để chẩn đoán xác định trong nhiều nghiên cứu [33] Mặc dù vậy cũng có
tác giả cho rằng vẫn có sự khác biệt giữa chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh trên
lâm sàng và trên siêu âm Doppler. Trong báo cáo của Curtis chỉ có 60 trong số
150 trường hợp được chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng có giãn
tĩnh mạch trên siêu âm Doppler [34]. Chính vì vậy, đường kính tĩnh mạch
chưa phải là tiêu chuẩn đầy đủ để chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh.
Siêu âm Doppler màu, năng lượng, hoặc siêu âm phổ có cài đặt để tối
ưu hóa cho vận tốc dòng chảy thấp thường được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán
giãn tinhx mạch tinh. Các dấu hiệu Doppler điển hình bao gồm dòng tĩnh
mạch đảo ngược khi nghỉ ngơi liên tục hoặc gián đoạn khi làm nghiệp pháp
Valsava.
Trong nghiên cứu của mình, Cornud quan tâm tới mối liên quan giữa
dòng trào ngược tĩnh mạch trên siêu âm Doppler với các trường hợp giãn tĩnh
mạch tinh không có triệu chứng lâm sàng bởi hiệu quả của điều trị phẫu thuật
cũng như nút mạch trong các trường hợp này còn rất hạn chế. Tác giả đã đưa
ra 3 mức độ của dòng trào ngược tĩnh mạch [35] .


24

- Độ I: dòng trào ngược tồn tại dưới 1 giây và được coi như dòng trào

ngược sinh lý.
- Độ II: dòng trào ngược tồn tại dưới 2 giây, giảm dần trong khi làm
nghiệm pháp Valsalva và biến mất trước khi kết thúc nghiệm pháp.
- Độ III: dòng trào ngược tồn tại trên 2 giây, có hình cao nguyên trong
suốt thời gian làm nghiệm pháp Valsalva.
Cornud cho rằng với những bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng
thì dòng trào ngược ở mức độ III mới cần tiến hành điều trị .
Chiou đã kết hợp nhiều dấu hiệu trên siêu âm Doppler để đưa ra cách
tính điểm qua đó làm giảm sự khác biệt giữa chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh
trên lâm sàng và trên siêu âm Doppler. Cách tính điểm này có độ nhạy 93%
và độ đặc hiệu 85% so với lâm sàng. Với các trường hợp giãn tĩnh mạch tinh
mức độ II và III trên lâm sàng, tỷ lệ chẩn đoán dương tính với cách tính điểm
mới là 100% trong đó việc chẩn đoán chỉ dựa vào đường kính tĩnh mạch thì tỷ
lệ này chỉ là 68 [6].
Bảng 1.1 Bảng tính điểm chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm Doppler
Các dấu hiệu trên siêu âm Doppler

Điểm

 Đường kính tĩnh mạch lớn nhất (mm)
< 2,5

0

2,5 – 2,9

1

3,0 – 3,9

2

≥ 4,0

3

 Đám rối tĩnh mạch và tổng đường kính của các tĩnh mạch trong đám rối
Không thấy đám rối tĩnh mạch
Có đám rối tĩnh mạch, tống đường kính < 3mm

0

Có đám rối tĩnh mạch, tổng đường kính 3 – 5,9 mm

1
2


25

Có đám rối tĩnh mạch, tổng đường kính ≥ 6 mm
 Thay đổi tốc độ dòng chảy khi làm nghiệm pháp Valsalva (cm/s)

3
0

< 2 cm/s hoặc thời gian < 1s

1

2 – 4,9

2

5 – 9.9

3

≥ 10
Tổng điểm

0-9

* Bệnh nhân được chẩn đoán là giãn tĩnh mạch tinh khi tống số điểm ≥ 4.
Tác giả Sigmund và cộng sự đưa ra khái niệm phân giãn tĩnh mạch tinh
thành hai thể: Thể đóng và thể mở dựa trên nghiên cứu về van tĩnh mạch và
siêu âm Doppler, trong thể đóng chỉ giãn tĩnh mạch tinh trong, dòng trào
ngược dừng ở mức trước các tĩnh mạch nối thông bơi van tĩnh mạch có chức
năng bình thường, do đó thể hiện trên siêu âm Doppler là hầu như không có
dòng trào ngược và chỉ có giãn nhẹ đám rối tĩnh mạch hình dây leo. Ngược lại
ở thể mở do sự mất chức năng của các van tĩnh mạch nên dòng trào ngược
chảy từ tĩnh mạch tinh trong đến các tĩnh mạch nối thông, hậu quả là xuất
hiện dòng trào ngược liên tục và giãn đám rối tĩnh mạch hình dây leo trên siêu
âm Doppler [36].
Nghiên cứu của tác giả Mohseni và cộng sự cũng chỉ ra rằng có mối
liên quan giữa giãn tĩnh mạch tinh thể mở và sự teo tinh hoàn ở những
bệnh nhân không điều trị can thiệp[37]