NGHIÊN cứu sự THAY đổi một số CHỈ số cận lâm SÀNG và đột BIẾN GEN ENV LIÊN QUAN đến đáp ỨNG điều TRỊ ARV TRÊN TRẺ EM NHIỄM HIV

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V TH HUYN QUYấN

NGHIÊN CứU Sự THAY ĐổI MộT Số CHỉ Số CậN L
ÂM SàNG Và ĐộT BIếN GEN ENV LIÊN QUAN ĐếN
ĐáP ứNG ĐIềU TRị ARV
TRÊN TRẻ EM NHIễM HIV
Chuyờn ngnh

: Xột nghim y hc

Mó s

:

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. Nguyn Trng Tu
2. TS. ng V Phng Linh

H NI - 2019


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này cũng như khóa học Thạc sĩ, tôi xin bày tỏ

lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
TS. Nguyễn Trọng Tuệ – Bộ môn Khoa học Xét nghiệm, Khoa kỹ thuật
Y học, trường Đại học Y Hà Nội và TS. Đặng Vũ Phương Linh – Trung tâm
Xét Nghiệm, trường Đại học Y tế Công Cộng, là hai người thầy luôn tận tụy,
chu đáo, dạy dỗ tôi những kiến thức quý báu trong chuyên môn, nghiên cứu
khoa học, trực tiếp giúp đỡ, động viên tôi hoàn thành luận văn này.
Các thầy cô giáo trong khoa Kỹ thuật Y học đã giúp tôi rèn luyện đạo
đức, tiếp thu kiến thức, từng bước trưởng thành trong quá trình học tập,
nghiên cứu dưới mái trường Đại học Y Hà Nội.
Các bạn bè, đồng nghiệp của tôi tại Khoa Xét Nghiệm – bệnh viện Sản
Nhi Ninh Bình, trung tâm Xét Nghiệm trường Đại học Y tế Cộng Cộng đã
luôn chia sẻ, giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn, tạo điều kiện cho tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình tôi, những người yêu
thương của tôi đã luôn là hậu phương vững chắc để tôi hoàn thành nhiệm vụ.
Hà Nội, ngày 20 tháng 8 năm 2019
Tác giả luận văn

Vũ Thị Huyền Quyên


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Vũ Thị Huyền Quyên, học viên lớp cao học khóa 26, Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành: Kỹ thuật Y học, xin cam đoan:
Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Trọng Tuệ và TS. Đặng Vũ Phương Linh.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 08 năm 2019
Người viết cam đoan

Vũ Thị Huyền Quyên


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết tắt

Giải nghĩa tiếng anh

Giải nghĩa tiếng việt

AIDS

Acquired immunodeficiency

Hội chứng suy giảm miễn

syndrome

dịch mắc phải ở người

Antiretroviral

Thuốc kháng retrovirus

ARV
AST

Aspartate aminotransferase

Enzyme trao đổi acid amin

ALT

Alanin aminotransferase

Enzyme trao đổi acid amin

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CD4bs

CD4 binding site

Vị trí liên kết với CD4

CTL

Cytotoxic T lymphocyte

Tế bào lympho T gây độc

CRFs

Circulating Recombinant

Hình thức tái tổ hợp

Forms
DNA

Deoxyribonucleic Acid

IQR

Interquartile Range

Khoảng tứ phân vị

HLA

Human leukocyte antigen

Kháng nguyên bạch cầu người

HIV

Human immunodeficiency

Virus gây suy giảm miễn dịch

virus

ở người

HR

Hazard ratio

NTCH
NRTI

Tỷ số nguy cơ
Nhiễm trùng cơ hội

Nucleoside reverse

Thuốc ức chế men sao chép

transcriptase inhibitor

ngược nucleoside

Non- nucleoside reverse

Thuốc ức chế men sao chép

transcriptase inhibitor

ngược không phải nucleoside

OR

Odd ratio

Tỷ suất chênh

PCR

Polymerase chain reaction

Phản ứng chuỗi polymerase

PNGS

Proportional N-linked

NNRTI

glycosylation site


PT

Protease inhibitor

RT

Reverse Transcription

Thuốc ức chế men protease

Enzym sao mã ngược

RNA

Ribonucleic Acid

TF

Treatment failure

Thất bại điều trị

TS

Treatment success

Đáp ứng điều trị

T-CD4
UNAIDS
WHO

Tế bào lympho T-CD4
The Joint United Nations

Chương trình phối hợp của

Programme on HIV/AIDS

Liên Hợp Quốc về HIV/AIDS

World Health Organization

Tổ chức Y Tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và ở Việt Nam.......................3
1.1.1. Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới.......................................3
1.1.2. Tình hình nhiễm HIV ở Việt Nam..................................................3
1.2. Tổng quan về HIV...................................................................................4
1.2.1. Lịch sử phát hiện...........................................................................4
1.2.2. Đặc điểm virus học.........................................................................4
1.2.3. Các giai đoạn nhân lên của HIV.....................................................6
1.3. Điều trị HIV bằng thuốc kháng virus ARV.............................................8
1.3.1. Mục đích điều trị.............................................................................8
1.3.2. Lợi ích của điều trị ARV sớm.........................................................8
1.3.3. Nguyên tắc điều trị..........................................................................8
1.3.4. Một số thuốc điều trị HIV hiện nay................................................8
1.3.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ở trẻ em........................9
1.4. Một số chỉ số cận lâm sàng trong theo dõi điều trị ARV......................10
1.4.1. Tải lượng virus HIV RNA............................................................10
1.4.2. Số lượng và tỷ lệ tế bào CD4........................................................11
1.4.3. Nồng độ hemoglobin....................................................................12
1.4.4. Số lượng tiểu cầu..........................................................................14
1.4.5. Hoạt độ enzym aspartate transaminase và alanine transaminase..15
1.5. Đột biến trốn thoát miễn dịch trên gen env của virus HIV...................15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........20

2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................20
2.2. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................20


2.3. Thời gian nghiên cứu............................................................................20
2.4. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................20
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................20
2.4.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu..............................................20
2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu..................................................................21
2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu..................................................22
2.6.1. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................22
2.6.2. Phương pháp xử lý số liệu............................................................22
2.7. Sai số và biện pháp kiểm soát sai số.....................................................24
2.8. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................24
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................25
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng tại thời điểm nghiên cứu......................25
3.2 Sự thay đổi các chỉ số cận lâm sàng liên quan đến đáp ứng điều trị......29
3.3. Đặc điểm của gen env liên quan đến đáp ứng điều trị..........................43
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................48
4.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu.........................................48
4.1.1. Đặc điểm về giới...........................................................................48
4.1.2. Đặc điểm về tuổi tại thời điểm bắt đầu điều trị............................49
4.1.3. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể (BMI)..........................................50
4.1.4. Đặc điểm về giai đoạn lâm sàng tại thời điểm nghiên cứu...........50
4.1.5. Đặc điểm nhiễm trùng cơ hội.......................................................51
4.1.6. Đặc điểm các chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu. 52
4.2. Sự thay đổi các chỉ số cận lâm sàng liên quan đến đáp ứng điều trị.....54
4.2.1. Sự thay đổi về số lượng tế bào CD4.............................................54
4.2.2. Sự thay đổi về tỷ lệ CD4...............................................................56
4.2.3. Sự thay đổi tải lượng virus HIV RNA..........................................57

4.2.4. Sự thay đổi nồng độ hemoglobin..................................................58


4.2.5. Sự thay đổi số lượng tiểu cầu.......................................................60
4.2.6. Sự thay đổi hoạt độ enzym gan SGOT/AST và SGPT/ALT........61
4.3. Tần suất xuất hiện đột biến gen trốn thoát miễn dịch trên gen env liên
quan đến đáp ứng điều trị......................................................................64
4.3.1. Đặc điểm các vùng biến đổi V1 – V4 trên gen env......................64
4.3.2. Tần suất xuất hiện một số đột biến gen trốn thoát miễn dịch.......67
KẾT LUẬN....................................................................................................71
KIẾN NGHỊ...................................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo giới.....................................25
Bảng 3.2: Đặc điểm tuổi bắt đầu điều trị.........................................................25
Bảng 3.3: Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể BMI.......26
Bảng 3.4: Đặc điểm giai đoạn lâm sàng tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu.....27
Bảng 3.5: Đặc điểm nhiễm trùng cơ hội tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu.....27
Bảng 3.6: Các chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu.............28
Bảng 3.7: Sự thay đổi số lượng tế bào T-CD4................................................29
Bảng 3.8: Sự thay đổi tỷ lệ tế bào lympho T-CD4..........................................30
Bảng 3.9: Sự thay đổi tải lượng virus HIV RNA............................................31
Bảng 3.10: Sự thay đổi nồng độ hemoglobin trong thời gian điều trị................33
Bảng 3.11: Tương quan giữa nồng độ hemoglobin (< 115 g/l) và đáp ứng điều trị...33
Bảng 3.12: Sự thay đổi số lượng tiểu cầu trong thời gian điều trị..................35
Bảng 3.13: Tương quan giữa số lượng tiểu cầu (< 150 G/L) và đáp ứng điều trị......35
Bảng 3.14: Sự thay đổi hoạt độ enzym AST trong thời gian điều trị..................36

Bảng 3.15: Tương quan giữa hoạt độ enzym AST (> 40 U/L) và đáp ứng điều trị...37
Bảng 3.16: Sự thay đổi hoạt độ enzym SGPT/ALT trong thời gian điều trị.......39
Bảng 3.17: Tương quan giữa hoạt độ enzym ALT (> 40 U/L) và đáp ứng điều trị.....39
Bảng 3.18: Tương quan giữa các chỉ số cận lâm sàng và sự xuất hiện lần đầu
của tình trạng không đáp ứng điều trị phân tích theo mô hình hồi
quy Cox đơn biến............................................................................41
Bảng 3.19: Tương quan giữa các chỉ số cận lâm sàng và sự xuất hiện lần đầu của tình
trạng không đáp ứng điều trị phân tích theo mô hình hồi quy Cox đa biến41
Bảng 3.20: Đặc điểm các vùng biến đổi của gen env......................................43
Bảng 3.21: Tần suất xuất hiện một số đột biến trốn thoát miễn dịch trên env.....45


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Sự thay đổi số lượng tế bào T-CD4 trong thời gian điều trị.29
Biểu đồ 3.2: Sự thay đổi tỷ lệ tế bào lympho T-CD4 trong thời gian điều
trị................................................................................................30
Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi tải lượng HIV RNA trong thời gian điều trị......32
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ Hemoglobin dưới 115 g/l..........34
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân có số lượng tiểu cầu dưới 150 G/L.............36
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân có hoạt độ enzym SGOT/AST > 40 U/L....38
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân có hoạt độ enzym SGPT/ALT > 40 U/L.....40
Biểu đồ 3.8: Biểu đồ Kaplan-Meier thể hiện mối liên quan giữa nồng độ
hemoglobin và nguy cơ thất bại điều trị.................................42
Biểu đồ 3.9: Tần suất xuất hiện đột biến gen trốn thoát miễn dịch trên
env...............................................................................................46


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Tóm tắt tình hình dịch trên toàn cầu...................................................3

Hình 1.2 Cấu trúc hình thể của virus HIV-1......................................................5
Hình 1.3. Chu kỳ nhân lên của virus HIV.........................................................7


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay đại dịch HIV/AIDS có xu hướng tiến triển chậm lại nhưng về
cơ bản vẫn còn chứa đựng nhiều yếu tố nguy cơ làm bùng phát dịch nếu
không có biện pháp kiểm soát một cách hiệu quả. Theo thống kê của chương
trình phối hợp của Liên Hợp Quốc về HIV/AIDS (UNAIDS) năm 2018, ước
tính có 37,9 triệu người trong đó có 1,7 triệu trẻ em nhiễm HIV [1]. Tại Việt
Nam, trong vòng 6 tháng đầu năm 2017, cả nước phát hiện 4541 trường hợp
nhiễm mới, 2321 bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS, 799 trường hợp tử
vong do AIDS [2]. HIV/AIDS không chỉ gây ra những hệ lụy cho quá trình
phát triển kinh tế, văn hóa, xã hội của mỗi quốc gia mà còn ảnh hưởng không
nhỏ đến cuộc sống của những người sống chung với nó.
Bệnh nhân nhiễm HIV, cần phải được điều trị thuốc kháng virus ARV
(antiretroviral), nhằm ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus
trong máu ở mức thấp nhất, cải thiện hệ miễn dịch, giúp cơ thể bệnh nhân
ngăn chặn hoặc giảm tác hại của nhiễm trùng cơ hội [3]. Nhờ đó chất lượng
cuộc sống được cải thiện, cũng như duy trì sự phát triển bình thường cả về thể
chất lẫn trí tuệ, đặc biệt đối với trẻ em. Trẻ dương tính với HIV sẽ được điều
trị phác đồ ARV bậc I. Khi bệnh nhân có dấu hiệu thất bại điều trị bao gồm
thất bại về lâm sàng, thất bại về miễn dịch hoặc thất bại về virus, phải chuyển
sang phác đồ điều trị bậc II, có giá thành cao hơn bậc I và lúc này bệnh nhân
dễ bị nhiễm trùng cơ hội do hệ miễn dịch suy giảm. Do đó việc theo dõi trong
quá trình điều trị là rất quan trọng, góp phần cải thiện tình trạng sức khỏe,
giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân.
HIV là một virus tấn công hệ miễn dịch, gây suy giảm số lượng và chức

năng của tế bào lympho T-CD4, đáp ứng miễn dịch dịch thể và đáp ứng miễn
dịch tế bào cũng vì vậy mà giảm sút, không có khả năng chống đỡ bệnh tật.


2

Khi được điều trị bằng thuốc kháng virus ARV, sự hồi phục của hệ miễn dịch
được biểu hiện thông qua tăng số lượng và tỷ lệ tế bào T-CD4, giảm tải lượng
virus cũng như sự hồi phục của các cơ quan thông qua sự thay đổi các chỉ số
cận lâm sàng (sinh hóa, huyết học) [3], [4]. Trong quá trình điều trị, một số
thuốc kháng virus ức chế protease có tác động mạnh mẽ đến gan, gây hủy
hoại tế bào gan, làm tăng enzym gan (AST/ALT) [5], [6]. Ngoài ra, thiếu máu
cũng là một biểu hiện quan trọng thường thấy ở bệnh nhân nhiễm HIV, đặc
biệt trong giai đoạn tiến triển của bệnh [7], [8]. Do vậy, việc theo dõi các chỉ
số cận lâm sàng bao gồm số lượng và tỷ lệ lympho T-CD4, nồng độ HIVRNA, enzym gan AST/ALT, hemoglobin, tiểu cầu sẽ phần nào phản ánh được
tiến triển của bệnh cũng như khả năng đáp ứng điều trị với thuốc ARV, từ đó
khuyến cáo cho các bác sĩ có biện pháp can thiệp kịp thời.
Bên cạnh đó, dưới tác dụng của thuốc kháng virus và áp lực đáp ứng
miễn dịch của cơ thể, virus thường tạo ra nhiều phương thức khác nhau để lẩn
tránh hoặc ngăn cản tác dụng của hệ miễn dịch, trong đó có sự xuất hiện của
các đột biến gen trốn thoát miễn dịch. Kết quả là virus có thể phát triển tự do,
tăng về số lượng, ảnh hưởng không nhỏ đến khả năng tác dụng của ARV trên
bệnh nhân. Nghiên cứu sự thay đổi các đột biến này có thể giúp lý giải một
phần nguyên nhân không đáp ứng điều trị trên những bệnh nhân cùng được
điều trị phác đồ ARV bậc I.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu sự thay đổi một số chỉ số
cận lâm sàng và đột biến gen env liên quan đến tình trạng đáp ứng điều trị
ARV trên trẻ em nhiễm HIV” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu sự thay đổi một số chỉ số cận lâm sàng trên trẻ em nhiễm
HIV được điều trị thuốc ARV.

2. Khảo sát một số đột biến gen env của HIV-1 liên quan đến tình trạng
đáp ứng điều trị ARV.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.1. Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới

Hình 1.1 Tóm tắt tình hình dịch trên toàn cầu (Theo UNAIDS, 2019)
Số người chết liên quan đến AIDS trên toàn cầu tiếp tục giảm, từ 1,7
triệu người vào năm 2004 xuống còn 0,77 triệu người vào năm 2018. Số trẻ
em (từ 0 đến 14 tuổi) tử vong do AIDS giảm xuống gần một nửa sau 8 năm,
từ 200 000 người vào năm 2010 xuống 100 000 người vào năm 2018 [1] .
Hiệu quả của chiến lược tăng cường phòng và điều trị trên toàn cầu đã
làm giảm sự lây truyền của HIV. Từ năm 2010, số người mới nhiễm HIV đã
giảm xuống còn 1,7 triệu người vào năm 2018. Tuy nhiên tốc độ giảm này
còn quá chậm so với mục tiêu của hội đồng Liên Hiệp Quốc: dưới 500 000
người nhiễm mới với HIV mỗi năm vào năm 2020 [1].
1.1.2. Tình hình nhiễm HIV ở Việt Nam
Trong 6 tháng đầu năm 2017, dịch HIV có xu hướng giảm so với năm
2016. Cả nước xét nghiệm phát hiện mới 4,541 trường hợp nhiễm HIV, số
bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS 2,321, số bệnh nhân tử vong 799


4

trường hợp. Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh phát hiện nhiều nhất cả nước,

tổng hai thanh phố chiếm 20% số phát hiện cả nước. Trong số những người
được báo cáo nhiễm mới với HIV, có 2% số trẻ em từ 0 đến 13 tuổi. Dịch HIV
vẫn tiềm ẩn nhiều nguy cơ trong cộng đồng, cần có các biện pháp hiệu quả để
làm giảm lây nhiễm, chẩn đoán và điều trị kịp thời để đẩy lui đại dịch
HIV/AIDS trong tương lai [2].
1.2. Tổng quan về HIV
1.2.1. Lịch sử phát hiện
Năm 1981, ở Los-Angeles, California và Newyork phát hiện một số
người đồng tính luyến ái bị suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS). Đến tháng
5 năm 1983 và trong năm 1984, nhóm virus học của viện Pasteur Paris và
nhóm tác giả của viện ung thư quốc gia Bethesh, Hoa Kỳ cũng phân lập được
virus từ bệnh nhân AIDS. Tháng 10 năm 1984, khi phân tích hệ gen 2 virus
của 2 nhóm nghiên cứu trên, người ta thấy chúng cơ bản giống nhau và đều là
nguyên nhân gây bệnh AIDS. Năm 1986, Hội nghị quốc tế đã thống nhất gọi
virus gây bệnh AIDS là HIV (Human immunodeficiency virus – virus gây suy
giảm miễn dịch ở người) [9], [10].
1.2.2. Đặc điểm virus học
HIV thuộc họ Retroviridae. Dựa vào cách sắp xếp trong các thành phần
cấu trúc và khả năng gây bệnh, họ Retroviridae được chia thành 5 nhóm trong
đó có nhóm Lentivirus: gây nhiễm trùng chậm, gồm HIV-1, HIV-2 gây suy
giảm miễn dịch ở người và SIV gây suy giảm miễn dịch ở khỉ [9].
HIV mang đặc điểm chung của họ Retroviridae, hạt virus hoàn chỉnh
(virion) có dạng hình cầu, đường kính 100-120 nm, gồm 3 lớp:


5

Hình 1.2 Cấu trúc hình thể của virus HIV-1 [11]
Lớp bao ngoài (envelop): Là một màng lipit kép có kháng nguyên chéo
với màng tế bào người. Gắn trên màng này là các gai nhú; đó là các phân tử

glycoprotein gồm 2 phần: Glycoprotein màng ngoài có trọng lượng phân tử
120 kDa (gp120), kháng nguyên rất dễ biến đổi gây khó khăn cho các cơ chế
bảo vệ cơ thể và chế vacxin phòng bệnh. Glycoprotein xuyên màng có trọng
lượng phân tử 41 kDa (gp41). Hai phân tử này gắn liền với nhau [9], [10].
Lớp vỏ trong (vỏ capsid): Gồm 2 lớp protein: Lớp ngoài hình cầu, cấu
tạo bởi protein có trọng lượng phân tử 17 kDa với HIV-1 (p17) và 16 kDa với
HIV-2 (p16). Lớp trong hình trụ không đều cấu tạo bởi các phân tử protein có
trọng lượng 24 kDa (p24) với HIV-1, 25 kDa với HIV-2. Đây là kháng nguyên
rất quan trọng để chẩn đoán nhiễm HIV sớm và muộn [9], [10].


6

Lớp lõi: Gồm hệ gen virus và các enzyme đặc biệt:
- Hệ gen: Hai sợi đơn ARN. Mỗi sợi gồm 3 gen cấu trúc:
+ Gen Gag: group specific antigen - mã hóa cho protein capsid
+ Gen Pol: polymerase - mã hóa cho các enzyme đặc biệt làm nhiệm vụ
sao chép vật liệu di truyền.
+ Gen Env: envelope - mã hoá cho các glycoprotein lớp vỏ ngoài của HIV
Ngoài ra HIV còn chứa 6 gen phụ: vif, vpu, vpr, tat, rev và nef với các
chức năng khác nhau [6], [9].
- Enzyme đặc biệt:
+ Enzym sao mã ngược (revert transcriptase - RT): chuyển RNA thành
cDNA
+ Enzym intergrase (IN): enzym tích hợp, giúp cDNA của HIV gắn vào
DNA của tế bào chủ.
+ Enzym protease (PR): là enzym thủy phân protein, có tác dụng cắt
các polyprotein được mã hóa thành các protein cấu trúc hoặc chức năng, tổng
hợp thành một virus đầy đủ [9], [10], [12].
1.2.3. Các giai đoạn nhân lên của HIV

- Sự hấp phụ lên bề mặt tế bào
HIV bám vào bề mặt tế bào cảm thụ nhờ sự liên kết đặc biệt giữa thụ
thể tế bào với gp120 của nó. Các thụ thể này là các thụ thể CD4 và các đồng
thụ thể khác trên bề mặt của tế bào lympho T hỗ trợ và một số tế bào khác
như bạch cầu đơn nhân lớn, đại thực bào, tế bào tua gai, tế bào thần kinh
đệm,...Tuy nhiên tế bào T-CD4 vẫn là mục tiêu chính vì có nhiều thụ thể CD4
hơn hẳn các tế bào khác. Mặt khác, tế bào T-CD4 đóng vai trò “nhạc trưởng”
trong đáp ứng miễn dịch của cơ thể do vậy sự suy giảm T-CD4 thường đồng
hành với suy giảm miễn dịch và nhiễm trùng cơ hội [9], [10].


7

- Sự xâm nhập vào tế bào
Sau khi đã bám được vào thụ thể CD4 của tế bào chủ, phân tử gp41 của
HIV cắm sâu vào màng tế bào chủ tạo nên hiện tượng hòa màng, giúp bộ gen
và enzym của HIV giải phóng vào bên trong tế bào [6], [9], [10].
- Sự nhân lên trong tế bào
Nhờ enzyme sao mã ngược (RT), RNA của virus tạo thành DNA bổ
sung (cDNA), đoạn DNA bổ sung này chui vào nhân, tích hợp với DNA của
tế bào chủ nhờ enzym intergrase.
Khi virus xâm nhập vào tế bào, có hai khả năng xảy ra:
+ Virus “ngủ” trong tế bào bị nhiễm, đây là giai đoạn không triệu chứng. Các
tế bào T-CD4 bị nhiễm virus vẫn có thể lây cho người khác. Virus gây nhiễm
các hạch bạch huyết và các đại thực bào.
+ Khi virus kết hợp được với tế bào T-CD4, cDNA của nó gắn vào DNA của
tế bào. Vì vậy, khi T-CD4 hoạt hóa, nó vô tình trở thành một nhà máy sản xuất
HIV. Các virus mới được tạo thành sẽ phá vỡ tế bào, đồng thời khi ra khỏi tế
bào sẽ tiếp tục lây nhiễm cho các tế bào lành khác [9], [11].

Hình 1.3. Chu kỳ nhân lên của virus HIV [11].


8

1.3. Điều trị HIV bằng thuốc kháng virus ARV
1.3.1. Mục đích điều trị
- Ngăn chặn tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể;
- Phục hồi chức năng miễn dịch [13].
1.3.2. Lợi ích của điều trị ARV sớm
- Giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan tới HIV;
- Giảm mắc các bệnh NTCH;
- Dự phòng lây truyền HIV từ người nhiễm sang người khác (bạn
tình/bạn chích);
- Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con [13].
1.3.3. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV;
- Phối hợp thuốc: Dùng phối hợp ít nhất 3 loại thuốc ARV;
- Điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời;
- Tuân thủ điều trị ARV: uống đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ, đúng
cách theo chỉ định [13].
1.3.4. Một số thuốc điều trị HIV hiện nay
- Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside/nucleotide (NRTI): Abacavir,
Didanosine, Emtricitabine, Lamivudine, Stavudine, Tenofovir, Zidovudine
- Thuốc ức chế men sao chép ngược không phải nucleoside (Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors - NNRTI): Delavirdine, Efavirenz,
Etravirine, Nevirapine.
- Thuốc ức chế men protease (Protease Inhibitors- PI): Atazanavir,
Darunavir, Fosamprenavir, Indinavir, Lopinavir + Ritonavir, Saquinavir.
- Thuốc ức chế hòa màng: Enfuvirtide
- Thuốc đối kháng thụ thể CCR5: Maraviroc 

- Thuốc ức chế men tích hợp Intergrase: Dolutegravir, Elvitegravir,
Raltegravir [12], [14].


9

1.3.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ở trẻ em
(Theo hướng dẫn của WHO năm 2017)
- Tiêu chuẩn thất bại lâm sàng: Xuất hiện mới hoặc tái xuất hiện sự kiện lâm
sàng chỉ điểm cho suy giảm miễn dịch mức độ tiến triển hoặc nặng (giai đoạn
lâm sàng 3 hoặc 4 theo WHO) sau 6 tháng điều trị hiệu quả.
- Tiêu chuẩn thất bại miễn dịch học:
Trẻ dưới 5 tuổi: Số lượng CD4 dưới 200 tế bào/mm 3 ở 2 lần xét nghiệm
liên tiếp cách nhau 6 tháng và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây
giảm số lượng CD4.
Trẻ trên 5 tuổi: Số lượng CD4 dưới 100 tế bào/mm 3 ở 2 lần xét nghiệm
liên tiếp cách nhau 6 tháng và không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây
giảm số lượng CD4.
- Tiêu chuẩn thất bại vi rút học: Tải lượng vi rút huyết tương > 1000 bản
sao/ml ở 2 lần xét nghiệm vi rút liên tiếp sau 3 tháng sau khi đã được hỗ trợ
tuân thủ ở người bệnh đã điều trị ARV ít nhất 6 tháng [15].
Lưu ý:
-

Thất bại điều trị cần được chẩn đoán khẳng định bằng xét nghiệm tải

lượng vi rút.
-

Ở các cơ sở có điều kiện, có thể làm giải trình tự gen phát hiện đột biến

kháng thuốc trước khi chuyển sang phác đồ bậc 2.
-

Các cơ sở điều trị ARV tuyến tỉnh trở lên chịu trách nhiệm chẩn đoán

thất bại điều trị và chỉ định phác đồ điều trị bậc 2 thông qua hội chẩn tại chỗ
hoặc qua email/điện thoại (có biên bản hội chẩn).
- Trường hợp không làm được tải lượng HIV, cần đánh giá tình trạng thất
bại miễn dịch, sự tuân thủ điều trị và hội chẩn với tuyến tỉnh trở lên để chẩn
đoán thất bại điều trị và chỉ định phác đồ ARV bậc 2 [13].


10

1.4. Một số chỉ số cận lâm sàng trong theo dõi điều trị ARV
1.4.1. Tải lượng virus HIV RNA
Theo dõi điều trị ARV có vai trò quan trọng trong việc điều trị thành
công cho bệnh nhân cũng như đánh giá mức độ tuân thủ và cân nhắc chuyển
phác đồ ART trong trường hợp thất bại điều trị. Năm 2013, WHO khuyến cáo,
xét nghiệm tải lượng virus là phương pháp theo dõi ưu tiên để chẩn đoán và
xác định thất bại điều trị. So với việc theo dõi trên lâm sàng và miễn dịch thì
tải lượng virus cao là dấu hiệu sớm và chính xác hơn để đánh giá thất bại điều
trị. Từ đó bác sĩ lâm sàng có thể quyết định chuyển từ phác đồ điều trị bậc 1
sang phác đồ bậc 2, làm giảm tích lũy các đột biến kháng thuốc và cải thiện
hiệu quả trên lâm sàng [16].
Tải lượng virus nên được thực hiện thường xuyên tại thời điểm 6 tháng
và 12 tháng sau khi bắt đầu điều trị và định kỳ mỗi 12 tháng sau đó. Ngưỡng
tối ưu để xác nhận thất bại điều trị do virus chưa được thiết lập. Tuy nhiên
WHO khuyến nghị ngưỡng 1000 bản sao/ml dựa trên thực tế là nguy cơ lây

truyền HIV cũng như mức độ tiến triển bệnh là rất thấp khi tải lượng virus
dưới 1000 bản sao/ml [16].
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tải lượng virus cao có liên quan đến
tiến triển bệnh và tử vong trên lâm sàng. Mellors và cộng sự nhận thấy nồng
độ HIV RNA có thể tiên lượng mạnh mẽ nguy cơ tử vong, với nồng độ virus
tăng gấp 3 lần so với ban đầu thì nguy cơ tử vong sẽ tăng 1,55 lần (p < 0,001).
Sau khi loại trừ những đối tượng có tải lượng virus giảm xuống hơn 80% so
với ban đầu sau thời gian từ 18 đến 24 tháng, Mellors và cộng sự đã theo dõi
những đối tượng có tải lượng virus cao liên tục. Kết quả là trong số những đối
tượng có tải lượng virus cao này, tỷ lệ sống trên 10 năm sẽ giảm từ 20%
xuống dưới 5% và thời gian sống trung bình giảm từ 5,1 xuống còn 2,5 năm
[17]. Theo dõi tải lượng virus sau 4, 8, 12, 24 tuần điều trị, Coombs và cộng


11

sự nhận thấy, giảm 50% tải lượng virus so với ban đầu sẽ làm giảm nguy cơ
tiến triển bệnh 27% [18]. Như vậy, hiệu quả điều trị, cũng như sự tiến triển
nhanh hay chậm của bệnh trên lâm sàng có thể giải thích bằng sự thay đổi tải
lượng virus trong huyết thanh.
1.4.2. Số lượng và tỷ lệ tế bào CD4
Tải lượng virus được đánh giá là tiêu chuẩn vàng để đánh giá đáp ứng
điều trị, tuy nhiên xét nghiệm này cần hệ thống xét nghiệm hiện đại, giá thành
cao. Hơn nữa, trong một số trường hợp, mặc dù bệnh nhân đã ức chế được
nồng độ virus trong máu nhưng vẫn không có sự phục hồi về miễn dịch [19].
Như vậy, ngoài xét nghiệm tải lượng virus thì xét nghiệm tế bào CD4 cũng
được sử dụng như một chỉ số độc lập và đáng tin cậy để theo dõi hiệu quả
điều trị [19].
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh số lượng CD4 tại thời điểm bắt đầu
điều trị là chỉ số dự báo đáng kể cho hiệu quả điều trị. Robbins và cộng sự

nhận thấy bệnh nhân có số lượng CD4 dưới 200 tế bào/mm 3 có nguy cơ thất
bại điều trị cao gấp 1,9 lần so với những bệnh nhân có số lượng CD4 trên
200 tế bào/mm3 [20]. Kết quả tương tự cũng được tìm thấy trong nghiên cứu
của Gesesew và cộng sự [21], hay của Abiyie năm 2016 [22]. Một nghiên cứu
khác của Egger và cộng sự cũng cho thấy nguy cơ tiến triển đến AIDS và tử
vong ở bệnh nhân có số lượng CD4 từ 200 đến 350 tế bào/mm 3 chỉ bằng 0,24
lần so với nhóm có số lượng CD4 dưới 50 tế bào/mm 3. Như vậy, việc điều trị
ARV khi số lượng CD4 ban đầu còn ở mức cao là cần thiết để nâng cao hiệu
quả điều trị cho bệnh nhân.
Mức độ phục hồi số lượng CD4 trong thời gian điều trị ARV cũng là
một yếu tố quan trọng để tiên lượng điều trị thành công. Phần lớn các tác giả
tập trung nghiên cứu mối liên quan giữa số lượng CD4 tăng dần trong quá
trình điều trị và giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân. Trong một nghiên cứu


12

gần đây của Marin và cộng sự, khi số lượng CD4 tăng 100 tế bào/ mm3 so với
lần đo gần nhất thì nguy cơ tử vong giảm 30% [23]. Takuva và cộng sự
nghiên cứu trên người trưởng thành nhiễm HIV được điều trị ART trong vòng
6 tháng, nhận thấy sự phục hồi CD4 kém làm tăng tiến triển bệnh và nguy cơ
tử vong mặc dù có sự ức chế virus (tải lượng virus dưới 400 bản sao/ml) [24]
Gutierrez và cộng sự cũng chứng minh rằng, trong số bệnh nhân được điều trị
ART có sự ức chế virus kéo dài, tỷ lệ tử vong không liên quan đến AIDS cao
hơn gấp 4 lần ở những bệnh nhân không có đáp ứng CD4 [25].
Tuy nhiên, số lượng CD4 bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như trong một
số bệnh truyền nhiễm (lao, sốt rét,…) hay thuốc điều trị (Corticosteroids,
Interferon), dao động theo tuổi và thay đổi giữa các khoảng thời gian khác
nhau trong ngày. Trong khi đó tỷ lệ tế bào lympho T-CD4 không bị ảnh hưởng
bởi các yếu tố này [19]. Do vậy, ngoài chỉ số số lượng CD4 thì tỷ lệ phần trăm

tế bào lympho T-CD4 được sử dụng để cung cấp thêm thông tin cho việc tiên
lượng đáp ứng điều trị. Nghiên cứu của Moore và cộng sự cho thấy, trong số
những bệnh nhân có cùng số lượng CD4 trong khoảng từ 200 – 350 tế
bào/mm3, tỷ lệ CD4 dưới 15% làm nguy cơ tử vong tăng 2,7 lần so với nhóm
có tỷ lệ CD4 trên 15% tại thời điểm bắt đầu điều trị [26]. Mối liên quan giữa
tỷ lệ CD4 và nguy cơ tử vong ở trẻ em cũng được Mofenson và cộng sự
chứng minh, khi tỷ lệ tế bào CD4 giảm xuống dưới 15% thì nguy cơ tử vong
tương đối là RR = 2,8 và cứ giảm tỷ lệ CD4 xuống 5% thì nguy cơ tử vong
tăng 1,3 lần [27].
1.4.3. Nồng độ hemoglobin
Nồng độ hemoglobin là chỉ số dùng để đánh giá tình trạng thiếu máu.
Thiếu máu là một biến chứng thường gặp của bệnh nhân nhiễm HIV, được tìm
thấy ở 63% – 95% tại một số thời điểm khảo sát trong quá trình tiến triển
bệnh [28].


13

Thiếu máu trên bệnh nhân nhiễm HIV có thể giải thích bằng 3 cơ chế:
- Giảm sản xuất hồng cầu ở tủy xương gặp trong các bệnh lý ác tính
(ung thư hạch, bệnh Hodgkin, Kaposi's sarcoma,…), bệnh nhiễm trùng (B19
pavovirrus, Cytomegalovirrus, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium
avium complex), do thuốc điều trị (zidovudine – AZT), thiếu sắt.
- Sản xuất hồng cầu không hiệu quả do thiếu acid folic và vitamin B12
- Tăng phá hủy hồng cầu: gặp trong các bệnh nhân nhiễm HIV bị thiếu
men G6PD (glucose 6-dehydrogenase), bệnh nhân đông máu rải rác trong lòng
mạch (disseminated intravascular coagulation - DIC), xuất huyết giảm tiểu cầu
huyết khối (thrombotic thrombocytopenic purpura - TTP), hoặc sự xuất hiện
của các kháng thể miễn dịch (nghiệm pháp Coombs dương tính) [29].
Thiếu máu liên quan đến tiến triển bệnh nhanh hơn và tiên lượng bệnh

xấu hơn nếu không được phát hiện và giải quyết phù hợp. Ruhinda và cộng sự
nhận thấy thiếu máu có liên quan đến giai đoạn tiến triển bệnh (p = 0,034) và
tỷ lệ CD4 thấp (p = 0,048). Sau hơn 3 tháng theo dõi, tỷ lệ bệnh nhân có sự ức
chế virus (tải lượng virus dưới 400 bản sao/ml) là 53,4% ở nhóm bệnh nhân
có thiếu máu, thấp hơn so với nhóm không có thiếu máu (86,7%), p = 0,002
[30]. Trong nghiên cứu của Lundgren và cộng sự, nguy cơ tiến triển bệnh
hoặc tử vong tương đối là 2,2 đối với thiếu máu nhẹ (nồng độ hemoglobin từ
80 – 140 g/l đối với nam và 80 – 120 g/l đối với nữ), trong khi đối với thiếu
máu nặng (nồng độ hemoglobin dưới 80 g/l) là 7,1 [31]. Sullivan và cộng sự
chứng minh tỷ lệ thiếu máu tăng theo các giai đoạn lâm sàng của bệnh. Sau 1
năm theo dõi, tỷ lệ thiếu máu trong số những bệnh nhân chỉ nhiễm HIV (chưa
có giảm số lượng CD4 và chưa biểu hiện lâm sàng) là 3%, so với 12% bệnh
nhân có số lượng CD4 dưới 200 tế bào/mm3 hoặc tỷ lệ CD4 dưới 14% nhưng
chưa có nhiễm trùng cơ hội và 37% bệnh nhân mắc một hoặc kết hợp nhiều
bệnh nhiễm trùng cơ hội (hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải – AIDS).


14

22% trong số những bệnh nhân được chẩn đoán thiếu máu có liên quan đến
thuốc điều trị. Nguy cơ tử vong liên quan đến thiếu máu khác nhau bởi số
lượng CD4 tại thời điểm ban đầu: đối với bệnh nhân có số lượng CD4 cao
hơn 200 tế bào/mm3, nguy cơ tử vong là 148% ở những bệnh nhân bị thiếu
máu; đối với bệnh nhân có số lượng CD4 ban đầu dưới 200 tế bào/mm 3, nguy
cơ tử vong cao hơn 56% ở những người bị thiếu máu [32]. Do đó, theo dõi
tình trạng thiếu máu thông qua xét nghiệm nồng độ hemoglobin có thể giúp
bác sĩ lâm sàng có những biện pháp kịp thời làm giảm nguy cơ tử vong trên
bệnh nhân.
1.4.4. Số lượng tiểu cầu
Mối liên quan giữa HIV và giảm tiểu cầu được mô tả lần đầu năm

1982. Giảm tiểu cầu mạn tính là bệnh lý về huyết học phổ biến, xảy ra với
khoảng 10% bệnh nhân nhiễm HIV và khoảng 1/3 số bệnh nhân bị AIDS
[33]. Sullivan và cộng sự theo dõi 30214 bệnh nhân nhiễm HIV trong vòng 1
năm, nhận thấy tỷ lệ giảm tiểu cầu trong số những bệnh nhân có một hoặc
nhiều nhiễm trùng cơ hội (AIDS lâm sàng) là 8,7%; 3,1% ở những bệnh nhân
có số lượng CD4 dưới 200 tế bào/mm 3 và 1,7% ở bệnh nhân không có cả 2
điều kiện trên. Sau khi kiểm soát các yếu tố (nhiễm trùng cơ hội, số lượng
CD4, thiếu máu, giảm bạch cầu, điều trị bằng thuốc kháng virus, điều trị dự
phòng P. carrini), giảm tiểu cầu làm tăng nguy cơ tử vong (HR = 1,7) [32].
Trong số 1004 bệnh nhân nghiên cứu bởi Sloand và cộng sự, 110 (11%) có số
lượng tiểu cầu dưới 150 tế bào/mm3, 42 (4,2%) có số lượng tiểu cầu dưới 100
tế bào/mm3, và 15 (1,5%) có số lượng tiểu cầu dưới 50 tế bào/mm 3. Mô hình
hồi quy logistic ghi nhận mối liên quan giữa giảm tiểu cầu và sự suy giảm số
lượng tế bào CD4: nguy cơ giảm tiểu cầu tăng 39% khi số lượng CD4 giảm
100 tế bào/mm3. Giảm tiểu cầu xảy ra thường xuyên hơn ở bệnh nhân bị
AIDS, có số lượng CD4 thấp và/hoặc giai đoạn lâm sàng 4 theo phân loại của