Nghiên cứu tác dụng làm chín muồi cổ tử cung của misoprostol trong phá thai 13 – 18 tuần trên sản phụ có sẹo mổ đẻ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ phá thai khá cao trong khu
vực và trên thế giới. Theo thống kê của Bộ Y tế, hàng năm nước ta có khoảng
300.000 ca phá thai được báo cáo chính thức [1]. Tỷ lệ phá thai/ tổng số đẻ
chung toàn quốc là 52%. Theo báo cáo của Daniel Goodkind năm 1994 tỷ lệ
phá thai là 83/ 1.000 phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và tỷ suất phá thai là 2,5 lần/
phụ nữ, nghĩa là mỗi phụ nữ Việt Nam sẽ có 2,5 lần nạo hút thai trong cả cuộc
đời sinh đẻ của mình. Đáng chú ý là tỉ lệ phá thai to đang trở nên phổ biến,
chiếm từ 10 - 15% trong tổng số ca phá thai, tập trung chủ yếu ở học sinh, sinh
viên. Thống kê của Bệnh viện Từ Dũ năm 2010 ghi thấy trong 28.723 ca phá
thai, có 3.050 trường hợp là thai to, chiếm 10,6% [2]. Như vậy, có thể thấy tỷ lệ
phá thai nói chung và phá thai to nói riêng tại Việt Nam ngày càng gia tăng.
Phương pháp phá thai ngoại khoa bằng nong và gắp (D&E) thường được
áp dụng cho tuổi thai dưới 18 tuần và phù hợp với những cơ sở y tế có trang
thiết bị tốt và đội ngũ thầy thuốc có tay nghề cao [3], [4]. Khi cần tiến hành thủ
thuật phá thai to, khó khăn đầu tiên sẽ là nong rộng cổ tử cung (CTC). Trên
những bệnh nhân đã từng có sẹo mổ lấy thai do cổ tử cung treo cao, chưa từng
có sự xóa mở trước đấy nên sẽ khó khăn hơn rât nhiều. Đã có nhiều phương
pháp làm mềm, mở CTC bằng cơ học, hoá học... Phương pháp được đánh giá
có hiệu quả là sử dụng dẫn chất prostaglandin (PG).
Prostaglandin có tác dụng tạo cơn co tử cung (CCTC) và làm chín muồi
CTC, điều này đã làm thay đổi phương pháp gây chuyển dạ. Misoprostol
(MSP) thuộc nhóm PGE1, được áp dụng trên thế giới từ những năm 1980 và tại
Việt Nam từ năm 1992 [6]. Hiện nay, MSP được ứng dụng phổ biến trong phá
thai to hoặc gây chuyển dạ thai chết lưu [5], [6], [7], [8]. Trong phá thai từ 13 18 tuần, để chuẩn bị làm mềm CTC trước nong, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội


2

(BVPSHN) áp dụng liều 400mcg uống trước thủ thuật 3 - 4 giờ. Việc áp dụng
này dựa trên khuyến cáo sử dụng Misoprostol trong sản phụ khoa của Tổ chức
Y tế Thế giới.Nghiên cứu tiền sử dụng của Nguyễn Mạnh Trí năm 2003 và
nghiên cứu gần đây nhất của Nguyễn Huy Bạo năm 2014 cũng đã đồng thuận
việc sử dụng MSP làm mềm, chuẩn bị tốt cho nong CTC nạo hút thai 13 - 18
tuần. Tuy nhiên từ đấy đến nay chưa có một nghiên cứu nào nghiên cứu làm
chín muồi cổ tử cung trong phá thai to khi sản phụ có sẹo mổ lấy thai ở tuổi
thai này. Xuất phát từ thực tế lâm sàng này, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu tác dụng làm chín muồi cổ tử cung của misoprostol trong phá thai
13 – 18 tuần trên sản phụ có sẹo mổ đẻ” với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm đối tượng phá thai to 13 -18 tuần tại Bệnh viện Phụ

2.

Sản Hà Nội.
Đánh giá hiệu quả làm mềm, mở cổ tử cung của misoprostol trước
gắp thai to 13 - 18 tuần trên sản phụ có sẹo mổ đẻ.

Chương 1


3

TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ HÌNH THỂ VÀ CẤU TRÚC CỦA TỬ CUNG

1.1.1.Đặc điểm hình thể
Tử cung là tạng sinh dục nằm trong tiểu khung, thông với ổ phúc mạc

qua vòi tử cung, thông với bên ngoài qua âm đạo.
Tử cung có hình nón dẹt, ở giữa hẹp và tròn.Giải phẫu kinh điển chia tử
cung thành ba phần: thân, eo và cổ[1], [6].
Thân tử cung: hình thang, rộng ở trên, có hai sừng hai bên, dài khoảng
40mm, rộng khoảng 45mm.
Eo tử cung: thắt nhỏ, dài khoảng 5cm. Bình thường sẽ đóng kín.
Cổ tử cung: là phần thấp nhất của tử cung, hình trụ, có một khe rỗng ở
giữa được gọi là ống cổ tử cung. Bên trên thông với buồng tử cung, bên dưới
thông với âm đạo [1], [6], [8].

Hình 1.1. Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang [6].
A. Thân tử cung; B. Eo tử cung; C. Cổ tử cung; 1. Vòi tử cung; 2. Buồng tử cung; 3. Lỗ
trong cổ tử cung; 5. Buồng eo tử cung; 6. Lỗ ngoài cổ tử cung;7. Âm đạo.

1.1.2. Đặc điểm cấu trúc
Cấu trúc cơ tử cung khác nhau theo từng tác giả. Có tài liệu cho rằng cơ
tử cung được cấu tạo 2 lớp, cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài [6]. Có tài liệu lại
cho rằng cơ tử cung được cấu tạo 3 lớp, lớp ngoài và lớp trong là cơ dọc, lớp giữa


4

là cơ vòng. Công trình nghiên cứu gần đây của Helis - Chenantais và mới nhất là
của De Tourris, được nhiều người đồng tình, mô tả tử cung gồm 3 lớp:
- Lớp cơ nông gồm nhiều thớ tạo nên dây chằng tử cung - buồng trứng,
dây chằng tròn, dây chằng tử cung - cùng, dây chằng rộng.
- Lớp cơ giữa rất dày, chiếm 2/3 bề dày thành tử cung, gồm các thớ cơ
đan chéo nhau theo hướng ngang, gọi là lớp cơ đan. Trong lớp cơ có nhiều
mạch máu.
- Lớp cơ trong mỏng gồm nhiều thớ cơ khác nhau. Ở hai sừng tử cung, các

thớ cơ đồng tâm. Càng xuống dưới, các thớ cơ càng đi ngang dần. Tới lỗ trong
cổ tử cung, các thớ cơ đi ngang tạo nên một vòng thắt ở mặt trong cổ tử cung.

Hình 1.2. Sơ đồ cắt ngang tử cung [2]
1. Phúc mạc; 2. Lớp cơ nông; 3. Lớp cơ giữa; 4. Lớp cơ trong; 5. Niêm mạc.
1.1.3. Những thay đổi củaTC khi có thai và một số khác biệt của TC ở
tuổi thai từ 13 đến 18 tuần
1.1.3.1. Thay đổi của TC khi có thai từ tuần 13 đến 18
Từ sau tuần 13, thai và phần phụ lớn nhanh, do đó kích thước TC cũng tăng.
- Thân TC: bình thường lớp cơthân TC dày 1 cm, ở tuổi thai 4 - 5 tháng
lớp cơ dày nhất, khoảng 25 mm. TC có hình không đối xứng (dấu hiệu
Piszkacsek). Ở tuổi này thai chưa lớn, ngôi chưa ổn định, hình thái TC không
đều. Chiều cao TC trên vệ khoảng 8 - 12 cm. Vào thời điểm tuổi thai được 16
- 20 tuần, đáy TC tiếp xúc với thành bụng trước [12], [29].


5

1.2.3.2 Đánh giá độ mềm mở CTC khi có thai – Chỉ số Bishop
Năm 1964 Bishop đã nêu lên một chỉ số lâm sàng gọi là “chỉ số khung
chậu để gây chuyển dạ có chọn lọc” mà cho tới nay vẫn còn được sử dụng
rộng rãi để đánh giá mức độ mềm, mở CTC. Mụcd dích của việc áp dụng chỉ
số Bishop là đánh giá độ chín muồi CTC để có thể gây chuyển dạ thành công;
tiên lượng sự đáp ứng điều trị những trường hợp có khả năng đẻ non tháng;
dự đoán ngày đẻ ở giai đoạn cuối của thời kỳ thai nghén.
Để tính chỉ số Bishop, người ta thăm khám âm đạo để xác định 5 yếu tó
liên quan sau đây: Độ mở CTC, độ xóa CTC, vị trí của ngôi thai, mật độ CTC,
tư thế của CTC.
Bảng 1.1. Cách cho điểm và tình chỉ số Bishop [12]
Điểm

Độ mở CTC (cm)
Độ xóa CTC (%)
Vị trí ngôi thai
Mật đổ CTC
Tư thế CTC

0
0
0 – 30
-3
Cứng
Sau

1
<2
40 - 50
-2
Vừa
Trung gian

2
2-4
60 – 70
-1; 0
Mềm
Trước

3
>4
≥ 80

+1; +2

Chỉ số Bishop tăng dần theo thời gian gần đến ngày chuyển dạ. Bình
thường ở thời điểm 22 ngày trước khi đẻ chỉ số Bishop bằng 1 và tăng dần
đến 11 ở thời điểm chuyển dạ. Chỉ số Bishop ≥ 9 là điều kiện tốt để gây
chuyển dạ thành công đến 100% và cuộc chuyển dạ thường ké dài dưới 4 giờ.
Chỉ số Bishop càng thấp tỷ lệ thất bại trong gây chuyển dạ càng cao [12].
1.2. MỘT SỐ THAY ĐỔI VỀ NỘI TIẾT VÀ SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ
MANG THAI

Khi có thai người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về nội tiết, giải phẫu và
sinh lý để đáp ứng với kích thích sinh lý do thai và phần phụ của thai gây ra


6

[12], [15], [16], [29]. Nguyên nhân gây ra những thay đổi đó là sự thay
đổi về nội tiết.
1.2.1. Ảnh hưởng của một số hormon steroid lên TC khi có thai
Trong khi có thai, các hormon steroid đã được tăng tiết rất nhiều. Hai
steroid quan trọng nhất là estrogen và progesteron tăng dần lên trong quá trình
thai nghén, đạt mức cao nhất vào tháng cuối của quá trình thai nghén.
Estrogen và progesteron giảm thấp một cách đột ngột trước khi chuyển dạ
một vài ngày [12], [15], [29].
Prostaglandin (PG) cũng là một hormon có vai trò hết sức quan trọng.
Khi có thai và càng gần đến ngày chuyển dạ, nồng độ PG tăng cao trong máu
mẹ và máu thai, dịch ối, màng rụng, CTC, do đó có tác dụng gây cơn co TC,
làm mềm CTC và chuyển dạ [92], [108].
Trong khi có thai, nhiều tuyến nội tiết và cơ quan có thể sản sinh ra
steroid [12], [29].

Prostaglandin
PG là các acid béo không bão hòa ở các mô, có vai trò như một chất
trung gian hóa học của quá trình viêm và nhận cảm đau, ngoài ra còn có tác
dụng sinh lý ở các mô riêng biệt.
Nguồn gốc
Năm 1935, Von Euler (Thụy Điển) lần đầu tiên phân lập được một hoạt
chất có nhiều tính chất dược lý từ tinh dịch, đặt tên là PG vì cho rằng chất này
xuất phát từ tiền liệt tuyến. Sau này PG được tìm thấy ở nhiều loại tế bào
trong cơ thể như: phổi, mắt, tuyến ức, tụy, thận…[39], [111].
Bản chất hóa học
Năm 1962, Bergstrom đã phát hiện được cấu trúc của hai loại PG là PGE
và PGF. Cho tới nay, người ta đã xác định được 9 nhóm PG với hơn 20 loại.


7

Đó là những nhóm acid béo không bão hòa, dẫn chất của acid prostanoic, có
cấu trúc tương tự nhau nhưng có hoạt tính sinh học khác nhau [39], [111].

Hình 1.3. Cấu trúc hóa học của PGE2 [39]

Hình 1.4. Cấu trúc hóa học của PGF2ỏ[39]
Tác dụng của PG
PG được tổng hợp để dùng ngay tại mô, nồng độ rất thấp chỉ khoảng vài
nanogam/gam mô. Chúng có mặt ở khắp nơi trong cơ thể, phạm vi tác dụng
rất rộng lớn nên còn được gọi là hormon tổ chức. PG là một nhóm các chất có
cấu trúc tương tự nhau, nhưng tác dụng dược lý của các PG rất khác nhau,
thay đổi tùy loại, tùy liều lượng, tùy theo loài và tùy theo giới.
Có thể tóm tắt các tác dụng dược lý của các PG như sau:
- Gây co hoặc giãn cơ trơn phụ thuộc vào các thụ thể, làm thay đổi cấu

trúc tổ chức CTC, ức chế bài tiết dịch dạ dày, ức chế hoặc thúc đẩy sự tập trung
tiểu cầu làm tăng tính thấm thành mạch, làm giảm hormon steroid ở hệ thống
sinh dục - tiết niệu, ức chế các hormon phân giải lipid, gây phản ứng viêm, sốt,
đau, giãn mạch, buồn nôn, nôn, đau thắt bụng, tiêu chảy [39], [108].


8

- Trên TC: PG làm tăng co bóp TC nhịp nhàng nên có tác dụng gây
chuyển dạ đẻ.
- Trên CTC: PG tác động lên các tổ chức liên kết ở CTC làm CTC chín
muồi, thuận lợi cho chuyển dạ.
Ở người, PG có thể gây cơn co TC ở bất kỳ thời điểm nào của thai kỳ. Sự
tổng hợp PG ngày càng tăng trong quá trình có thai và có nồng độ cao trong dịch
ối, màng rụng và CTC, nhất là vào thời kỳ đầu giai đoạn chuyển dạ.
PGE2 trong nước ối tăng lên ở cuối thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ.
PGF2ỏ chỉ tăng lên trong chuyển dạ.
PGE mạch hơn PGF 10 lần, vì thế có hiệu quả tốt hơn.
PGE2 và PGF2ỏ được dùng trong lâm sàng để gây sẩy thai và gây chuyển
dạ đẻ [21], [39], [45].
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁ THAI ÁP DỤNG CHO TUỔI THAI BA
THÁNG GIỮA

1.3.1. Lịch sử phát triển các phương pháp phá thai
Phá thai ở người đã có lịch sử lâu đời và có nhiều phương pháp khác
nhau. Từ thời xa xưa, con người đã biết dùng thảo dược, dụng cụ sắc nhọn
gây chấn thương cơ thể, chạy nhảy cao hoặc tự ngã để gây sẩy thai [119].
Trên thế giới quan điểm về phá thai rất khác nhau ở mỗi quốc gia, đặc
biệt là quan niệm về vấn đề đạo đức trong phá thai. Đầu thế kỷ 19, một số
nước châu Âu đã bắt đầu đề cập đến một số đạo luật về phá thai. Đến đầu thế

kỷ 20, một số quốc gia đã chấp nhận và cho phép phá thai tại các cơ sở y tế
nhằm bảo vệ nhân quyền và sức khỏe cho người phụ nữ.
Y học hiện đại sử dụng phương pháp dùng thuốc hoặc thủ thuật, phẫu
thuật để phá thai. Phá thai bằng thủ thuật gây nhiều tai biến do can thiệp
trực tiếp vào BTC, có thể dẫn đến băng huyết, tổn thương CTC và TC,
nhiễm khuẩn, vô sinh về sau...[8], [48]. Do đó, phương pháp phá thai nội
khoa hiện nay được đánh giá là an toàn nhất. Phương pháp này được áp


9

dụng tại nhiều nước, đặc biệt ở châu Âu, châu Mỹ từ những năm 1980, cho
kết quả và độ an toàn rất cao. Tuy nhiên tại các nước đang phát triển thì
vấn đề này vẫn còn rất mới.
Tại Việt Nam, Luật bảo vệ sức khỏe bà mẹ và trẻ em ra đời năm 1960
đã đề cập đến phá thai. Luật Bảo vệ sức khỏe con người năm 1989 đã đặc biệt
nhấn mạnh người phụ nữ Việt Nam được quyền phá thai ngoài ý muốn [102].
Từ năm 1998, phương pháp hút chân không được áp dụng cho tất cả các
trường hợp phá thai ba tháng đầu. Đối với phá thai ba tháng giữa, phương
pháp nong và nạo chỉ được áp dụng ở tuyến trung ương và tuyến tỉnh với tuổi
thai khá nhỏ, dưới 18 tuần [8], [17], [102].
Phá thai bằng thuốc ở Việt Nam được Bộ Y tế cho phép nghiên cứu thực
hiện đầu tiên ở Bệnh viện Hùng Vương năm 1995 với sự trợ giúp của Hội
đồng dân số Mỹ, tỉ lệ thành công trên 90%. Đây là phương pháp an toàn, ít tai
biến hơn nạo hút thai, ít ảnh hưởng tới tâm lý của người phụ nữ [33].
Cuối năm 2003, Hướng dẫn Chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe sinh sản Bộ Y tế Việt Nam đã cho phép áp dụng phương pháp phá thai
bằng thuốc ở tuyến tỉnh và tuyến trung ương đối với thai đến hết 49 ngày tuổi
[7]. Đối với phá thai ba tháng giữa, nhiều tác giả trong nước và trên thế giới
đã nghiên cứu và đưa vào áp dụng việc sử dụng MSP đơn thuần để gây sẩy

thai, đem lại tỷ lệ thành công khá cao, vào khoảng 75% đến 95%. Năm 2009,
phác đồ MSP đơn thuần trong phá thai ba tháng giữa được Hướng dẫn Chuẩn
quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Bộ Y tế nước ta cho phép
áp dụng tại các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh [8]. Trong những
năm gần đây, phác đồ kết hợp MSP và MFP trong phá thai ba tháng giữa đang
được đề cập đến tại một số nước trên thế giới và cho thấy hiệu quả vượt trội hơn
hẳn so với phác đồ đơn thuần. Tại Việt Nam, phác đồ kết hợp này mới bắt đầu
được nghiên cứu ở một số cơ sở y tế và chưa có nhiều báo cáo đề cập đến.


10

Các phương pháp phá thai trong ba tháng giữa
Có nhiều phương pháp phá thai khi tuổi thai trên 12 tuần, bao gồm các
phương pháp phá thai ngoại khoa hoặc nội khoa. Quyết định chọn lựa
mộtphương pháp còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi thai, số lần mang
thai, tiền sử sản khoa và phụ khoa, tình trạng CTC…Bên cạnh đó, tay nghề
của cán bộ y tế cũng như trang thiết bị và cơ sở vật chất của cơ sở y tế cũng
đóng góp một vai trò hết sức quan trọng.
1.3.2. Phương pháp ngoại khoa

 Phương pháp phá thai bằng nong, nạo và gắp đơn thuần
Tiến hành làm rộng CTC bằng cách sử dụng các nong bằng kim loại, sau
đó dùng kẹp gắp thai và nạo hút lại BTC bằng các ống hút cỡ 12 - 16 mm. Tuy
nhiên phương pháp này chỉ có thể áp dụng với những thai ở giai đoạn đầu của 3
tháng giữa [48].
Phương pháp này có nhiều nhược điểm như: nong rộng CTC hay gặp khó
khăn và gây đau, thường gặp các biến chứng như rách CTC, thủng TC, tổn
thương các tạng lân cận (ruột hay bàng quang), nhiễm khuẩn và dính BTC, từ đó
dẫn đến vô sinh sau nạo phá thai [24], [48].

 Phương pháp phá thai bằng nong, nạo và gắp có chuẩn bị làm mềm CTC
bằng que nong thấm nước:
Đây là một phương pháp nong cổ tử cung được sử dụng những năm
1970 và ngày nay vẫn được ứng dụng ở một số nước châu Âu, Úc và Canada.
Thời gian đặt trung bình cho một que nong thấm nước từ 16 - 24 giờ. Tuy
nhiên, việc đặt bao nhiêu que nong và trong thời gian bao lâu vẫn chưa thống
nhất, có thể sử dụng từ một đến vài que nong trong vòng 48 giờ. Khi sử dụng
laminaria, người bệnh ở ngoại trú và khám lại sau 24 giờ để được nhận các
phương pháp tiếp theo.


11

Dilapan là một que nong tổng hợp từ hydrophillic polyacrylonitrite. Cơ
chế tác dụng gần giống như laminaria. Que nong tổng hợp có khả năng thấm
lọc, hấp thu nước từ vùng đệm cổ tử cung, đồng thời tác động làm ảnh hưởng
đến tổ chức collagen của cổ tử cung [10]. Theo Kazzi (1982) [31] và
Bokstrom và Wiqvist (1995) [11], Dilapan có khả năng gây tăng tổng hợp PG
nội sinh và giải phóng PG tại chỗ. Dilapan có đường kính 2 - 4mm, được đặt
trong ống cổ tử cung trong khoảng 06 - 24 giờ. Nhà sản xuất khuyên nên sử
dụng siêu âm để đo độ mở cổ tử cung, cũng có thể dùng nong hégar để kiểm
tra. Sau khi cổ tử mở khoảng 20mm có thể thực hiện gắp thai. Thời gian trung
bình que nong đạt hiệu quả là 14,4  5,1 giờ và đường kính mở trung bình cổ
tử cung là 16,5  2,0mm [31].
Tuy nhiên, phương pháp "Nong và nạo" hay "Nong và hút" đòi hỏi kỹ
thuật tương đối phức tạp và vì thế chỉ có thể được thực hiện bởi các bác sĩ lâm
sàng có kinh nghiệm. Lý do chính của việc không phổ biến vì phương pháp
này luôn chứa đựng khả năng tai biến từ nhẹ đến nặng như: sót rau, sót tổ
chức thai, chảy máu nặng, nhiễm trùng, rách cổ tử cung, thủng tử cung, tổn

thương các tạng lân cận. Tỷ lệ tai biến chung cho phương pháp này tại Mỹ
vào cuối những năm 1970 là dưới 1% [trích dẫn từ 29]. Kết quả phân tích của
Jacot FR và cộng sự [29] trong nghiên cứu từ 1986 - 1990 tại Quebec
(Canada) ghi nhận tỷ lệ tai biến trong phá thai 15 - 20 tuần của phương pháp
"Nong và nạo" là 2,9%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với phá
thai 3 tháng đầu.
Năm 2001, Goldberg A và cộng sự [24] tiến hành nghiên cứu xem xét
việc phá thai có sử dụng biện pháp làm mềm và mở cổ tử cung của PG (MSP)
và laminaria, tác giả đưa ra nhận định: với liều MSP 400mcg đặt âm đạo 4 - 6
giờ trước thủ thuật có tác dụng gây mở cổ tử cung tương đương với một
laminaria cỡ trung bình đặt 24 giờ.


12

Để rút ngắn thời gian chờ đợi, tại Hội nghị Sản Phụ khoa thế giới
(FIGO) năm 2000, Todds CS và cộng sự [38] thuộc Trung tâm Y học John
Hopkins (John Hopkins Bayview Medical Center) công bố kết quả nghiên
cứu phương pháp "Nong và hút" thai 14 - 18 tuần có sự chuẩn bị cổ tử cung
bằng MSP uống trước thủ thuật 4 - 6 giờ. Kết quả ghi nhận 100% thành công
với thời gian trung bình thủ thuật là 18,7 phút. Hiện nay, Tổ chức Y tế Thế
giới đang tiến hành một nghiên cứu toàn cầu.
Việt Nam cũng tham gia chương trình này và triển khai ở các trung tâm
lớn như bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ, bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, với nhiều phác
đồ sử dụng MSP 4 giờ trước khi "Nong và hút", nhưng chưa đưa ra kết luận
cuối cùng.
Ngoài hai phương pháp "Nong và nạo" và "Nong và hút", một số tác giả
còn áp dụng phương pháp "Nong và gắp" (Dilatation & Extraction), hay còn
gọi là "Gắp thai từng phần" (Partial - birth Abortion). Đây là một phương
pháp dành cho phá các thai lớn, thường từ 20 tuần cho tới bất cứ tuổi thai nào.

Nguyên lý cơ bản phương pháp này giống như phương pháp "Nong và hút",
tuy nhiên vì đây là thai lớn nên quy trình kỹ thuật có những thay đổi trong đó
quan trọng và gây tranh cãi nhất là thủ thuật kẹp sọ, lấy tổ chức não ra trước
và lấy xương sọ sau. Phương pháp này được Hasken và Macmahon báo cáo
chính thức năm 1992 [39].

 Phương pháp mổ lấy thai hoặc cắt TC cả khối
Phương pháp mổ lấy thai được chỉ định cho những trường hợp chống chỉ
định với phá thai đường dưới hoặc phá thai đường dưới thất bại.
Phương pháp cắt TC cả khối tức là cắt luôn toàn bộ TC hoặc cắt không
hoàn toàn TC mà không cần lấy bỏ thai ra trước. Phương pháp này thường
được áp dụng cho những trường hợp bệnh lý của mẹ như: bệnh tim mạch
nặng, hen phế quản nặng hoặc nhiễm khuẩn TC nặng. Bằng cách cắt TC cả


13

khối sẽ giúp cho bệnh nhân ít nguy cơ bị nhiễm khuẩn nặng, nhất là nguy cơ
viêm nội tâm mạc bán cấp (Osler) sau phá thai.
1.3.3. Phương pháp nội khoa
Là phương pháp gây sẩy thai bằng cách kích thích để tạo cơn co TC
giống như chuyển dạ để đưa bào thai ra khỏi BTC. Đây là phương pháp phá
thai có nguồn gốc kinh điển nhất trong lịch sử loài người.
Có thể tạm chia các phương pháp gây sẩy thai nội khoa làm 2 nhóm:
1.3.3.1. Làm tăng thể tích buồng ối
- Bơm chất gây sẩy vào trong buồng ối
Các chất được bơm vào buồng ối để gây sẩy thai rất đa dạng, bao gồm:
dung dịch muối ưu trương, urê, ethacridin lactat, PG…[69], [81], [93].
Các phương pháp này ngày nay không được sử dụng nữa vì hiệu quả phá
thai thấp, nguy cơ nhiễm trùng cao và gây nhiều tai biến như: hội chứng đông

máu rải rác trong lòng mạch, tăng natri máu có thể dẫn đến hôn mê hoặc tử
vong, tắc mạch ối…
- Đặt túi nước ngoài buồng ối:
Ở nước ta đây là phương pháp được dùng chủ yếu trong nhiều năm qua
cho tới những năm 90 thế kỷ trước, còn có tên gọi là phương pháp Kovacs cải
tiến, áp dụng cho việc đình chỉ thai nghén không phải là bệnh lý với tuổi thai
từ 18 - 24 tuần [2], [48].
Ưu điểm của phương pháp là dễ thực hiện, giá thành rẻ. Tuy nhiên
phương pháp này có nguy cơ thường gặp nhất là nhiễm khuẩn do đặt vật lạ
vào BTC, nhất là sau khi vỡ ối, tỷ lệ thành công không cao lắm.
1.3.3.2. Phương pháp gây sẩy thai bằng thuốc
Là phương pháp dùng thuốc toàn thân hoặc tại chỗ để gây cơn co TC.
Các thuốc chính được sử dụng cho phương pháp này là oxytocin, PG, MFP
(RU 486).


14

- Phương pháp truyền oxytocin tĩnh mạch
Từ năm 1906 Dale đã nói đến tác dụng trợ đẻ của tinh chất thùy sau
tuyến yên (post - hypophyse). Năm 1953 Duvigneaud tổng hợp được oxytocin
và đưa vào sử dụng [65], [96].
Oxytocin được sử dụng hết sức rộng rãi trong sản phụ khoa.
Trong trường hợp thai chưa đủ tháng, TC có ít cơ quan cảm thụ
(receptor) hơn các trường hợp thai đủ tháng, vì vậy liều lượng oxytocin sử
dụng cho các trường hợp phá thai 3 tháng giữa thường cần cao hơn các trường
hợp gây chuyển dạ khi thai đã đủ tháng [65].
Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ gây sẩy thành công của oxytocin đạt từ
80% đến 90%, tỷ lệ sót rau và thai cần phải nạo ở mức 27%. Thời gian gây
sẩy trung bình dao động trong khoảng từ 8 đến 13 giờ [65].

Chống chỉ định đối với phá thai 3 tháng giữa: khối u tiền đạo, TC có sẹo
mổ cũ, rau tiền đạo…
-Phương pháp Stein
+ Phương pháp Stein cổ điển:
Cho bệnh nhân tắm nước ấm, thụt tháo, dùng estrogen và quinine trước
khi truyền oxytocin để gây sẩy thai [24].
+ Phương pháp Stein cải tiến:
Dùng estrogen, cụ thể là benzogynestryl 10 mg/ngày, trong 3 ngày liền.
Đến ngày thứ 4 truyền oxytocin tĩnh mạch gây cơn co TC. Liều oxytocin
truyền mỗi ngày tối đa là 30 đơn vị, truyền từng đợt trong 3 ngày liền, mỗi
đợt cách nhau 7 ngày cho đến khi thai sẩy [24].
+ Ưu điểm của phương pháp là dễ thực hiện, giá thành rẻ, hiệu quả cao.
Tuy nhiên có thể gặp một số tác dụng phụ và tai biến do truyền oxytocin tĩnh
mạch như hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim, ngộ độc nước, vỡ TC.


15

- Gây sẩy thai bằng PG đơn thuần
Các PG được biết đến như là một chất làm mềm mở CTC và gây sẩy thai,
gây chuyển dạ từ đầu những năm 1970. Các nhà nghiên cứu đã tập trung tìm
hiểu, phát hiện ra các dạng PG với ít tác dụng phụ hơn [39], [62], [108], [111].
Trong các chế phẩm tổng hợp tương tự PG, MSP được sử dụng để gây
sẩy thai ba tháng đầu, ba tháng giữa, cũng như để gây chuyển dạ [11], [96].
Một số PG và các dẫn chất tổng hợp thường được sử dụng
Sự mất hoạt tính nhanh chóng của các PG tự nhiên đã đặt ra vấn đề làm
thế nào để có các thuốc có tác dụng kéo dài, có được tác dụng dược lý mong
muốn. Do hiểu rõ sự chuyển hóa của PG, người ta đã tổng hợp được các chất
tương tự PG để có thể kéo dài tác dụng sinh học của nó.
Dưới đây là bảng tổng hợp một số PG thường được sử dụng trong sản khoa:

Bảng 1.2. Một số PG thường được sử dụng trong sản khoa
Tên gốc và
CT hoá học
-Gemeprost
(C23H38O5)
[108]

Tên biệt
dược

Cervagem

- PGE1
- Misoprostol
(C22H38O5) [11],
[67], [127]

Alsoben
Cytotec

- PGE1

Chế phẩm
Viên đặt ÂĐ
1 mg

Viên nén:
100 mcg và
200 mcg

Kết quả một số nghiên cứu
- Nutila(1997) [104]: tỷ lệ sẩy
thai 89%, thời gian sẩy 14,5h.
- Le Roux (2001) [95]: tỷ lệ sẩy
thai 68%/24h.
- MSP đơn thuần: tỷ lệ sẩy thai:
60% - 85% [70], [72], [117].
- MSP + MFP: tỷ lệ sẩy thai 85%
- 99% [57], [79], [101].

Cerviprim

Dung dịch,
tiêm bắp,
liều
250mcg/2h
- Viên nang

- Dinopston

Prostin E2

20 mg

- Ulmsten (1983) [120]: cải thiện
chỉ số Bishop/24h.

[97]

Cervidil

-Gel

- Col Himadri (2006) [66]: tỷ lệ

- Sulproston
- PGE2 [21]

Nalodor

- C23H31NO7S

Không được sử dụng nữa vì biến
chứng tim mạch cao.


16

- PGE2

0,5mg/2,5ml

- C20H32O5
- Carboprost
[97]
- PGF2

Prostodin

- C21H36O5

Dung dịch,
tiêm bắp
125mcg/ml,
250mcg/ml

sẩy thai 80%/24h, thời gian sẩy
17,32h.
- Paz (2002) [107]: tỷ lệ sẩy thai
72%
- Mohamed (1998) [98]: tỷ lệ sẩy
thai 80%/24h
- Munthali (2001) [99]: tỷ lệ sẩy
thai 83,8%/24h

+ Ứng dụng của PG trong sản khoa
* Các chỉ định
- Phá thai ngoài ý muốn: thai 3 tháng đầu, 3 tháng giữa.
- Phá thai bệnh lý: thai lưu, thai dị dạng.
- Làm chín muồi CTC trước nạo hút thai.
- Gây chuyển dạ trong các trường hợp thai già tháng, ối vỡ non.
- Cầm máu sau đẻ.
* Chống chỉ định
- Các nguyên nhân sản khoa: rau tiền đạo
- Tiền sử nhạy cảm với PG.
- Rối loạn chức năng gan, thận.
- Các bệnh hen phế quản, giãn phế quản, glaucome, basedow.
+ Các tác dụng không mong muốn
PG có một số tác dụng không mong muốn như: sốt, nôn, buồn nôn, tiêu
chảy, đau đầu, rét run… nhưng không gây hậu quả nghiêm trọng và nhanh

chóng mất đi sau khi ngừng thuốc 24 giờ [39], [91], [92].
- Gây sẩy thai bằng prostaglandin kết hợp mifepriston (RU 486)
MFP (thường gọi là RU - 486) đã được tìm ra ở Pháp những năm 70 và
80 của thế kỷ trước. Nghiên cứu lâm sàng đầu tiên về tác dụng gây sẩy thai
bắt đầu ở Geneva (Thụy sĩ) vào năm 1981. Năm 1985 các nhà nghiên cứu đã
báo cáo rằng sử dụng MFP kết hợp với một chất tương đồng của PG đã làm


17

tăng tính hiệu quả của phác đồ phá thai này. Năm 1988, Pháp trở thành nước
đầu tiên cho phép sử dụng MFP kết hợp với chất tương đồng của PG để phá
thai sớm.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới và trong nước đã chứng minh rằng
phương pháp phá thai bằng thuốc đạt hiệu quả nhất trong phá thai 3 tháng đầu
là sử dụng kết hợp MFP và MSP [35], [38]. Đối với phá thai 3 tháng giữa,
phương pháp này cũng đã dần trở nên được ưa chuộng. Vai trò chủ yếu của
MFP trong phá thai thuộc giai đoạn này là chuẩn bị CTC và giúp làm BTC có
phản ứng nhạy hơn với tác dụng của PG, do đó giúp bước tiếp theo (sử dụng
MSP) đạt hiệu quả cao hơn [48], [55], [57], [63].
1.4. MỘT SỐ BIỆN PHÁP LÀM MỀM HOẶC MỞ CTC

Khi chuyển dạ tới gần, CTC có những thay đổi được gọi là “chín muồi”
khiến cho nó có thể “dễ đáp ứng” và được gọi là CTC thuận lợi. Điều kiện
của CTC là yếu tố quan trọng nhất trong một cuộc gây chuyển dạ thành công
và khi CTC chưa chín muồi thì cuộc chuyển dạ thường hay kéo dài, gây suy
thai và phải can thiệp bằng phẫu thuật.
1.4.1. Các phương pháp cơ học
+ Bộ nong kim loại [14],[41]
Các nến nong kim loại được sừ dụng đổ nong rộng CTC một cách cưỡng

bức đã được sử dụng trên 30 năm nay. Nến nong kim loại ỉàm bằng kim khí
thường có từng bộ, kích Ihước to dần, nến nhò nhất có đường kính 3-4mm,
nến nong to nhất tới 20-30mm. mỏi chiếc hcm nhau từng milimét. Các bộ
nong kim loại thường dùng:
- Bộ nong Hegar: Làm bằng kim loại mạ kền để khỏi rỉ, có hình ống
tròn, hơi cong, đầu tròn để đưa dỗ dàng qua CTC. Nến nong có kích thước
đường kính khác nhau, đánh số theo trị số đường kính 3mm; 3,5mm; 4mm...


18

- Bộ nong Doway- Palmer: có hình thù như bộ nong Hegar nhưng
đường kính ống trục to nhỏ chỉ khác nhau l/3mm nên dỗ nong hơn.
Sử dụng các dụng cụ nong bằng kim loại có nhiều điểm bất lợi, ngoài
việc gây đau đớn cho bệnh nhân, kéo dài thời gian làm thủ thuật còn gây ra
nhiều tai biến, đặc biệt là rách CTC, thủng tử cung và gây chảy máu.
+ Que nong ngấm nước [14],[41]:
Que nong ngấm nước còn gọi là que nong bằng bấc giãn, đã được sử
dụng ở Nhạt bản từ hơn một thế kỷ nay ncn có tôn gọi là laminaria japónica.
Que nong ngấm nước được sản xuất từ rong biển đã được xử lý có đặc tính
hút ẩm mạnh. Trong phòng thí nghiệm, khi ngâm nước, laminaria có thể tăng
đường kính gấp 3 hoặc 4 lần. Khi được đặt vào lỗ CTC, que nong này ngấm
dịch và nở ra tạo áp lực lên lỗ CTC và làm CTC mềm và mở dần ra. Người ta
có thể sử dụng một hay nhiều que nong trên một bệnh nhân với các kích cỡ
khác nhau, đường kính từ 2 đến 10 mm.
+ Đặt Ống thông vào ống CTC:
Levis (1983) đặt ống thông Foley vào ống CTC, quả bóng được bơm
căng bằng 30ml nước muối [89].
Nhìn chung các phương pháp cơ học có hiệu quả kém, thời gian kéo dài,
nguy cơ nhiễm khuẩn cao và gây đau đớn cho người bệnh.

1.4.2. Các phương pháp hoá học
* Oxytocin: Các CCTC đều đặn đạt được do truyền oxytocin làm chín
muồi CTC. Trước khi có PG đây là phương pháp chủ yếu dùng cho nhừng
trường hợp có chỉ số CTC thấp. Truyền oxytocin phối hợp với các thuốc như
Dolosal, Spasfon... có tác dụng tốt trong việc làm mềm mở CTC và gây
chuyển dạ [93],[110].


19

* Estrogen: Các estrogen cũng có thể đóng vai trò trong viộc làm chín
muồi CTC. Honnebier và cộng sự (1989) [55] chứng minh được rằng các cơ
quan cảm thụ estrogen có trong tổ chức CTC vì vậy estrogen được giới thiệu
để làm chín muồi CTC. Tuy nhiên việc sử dụng chúng trên lâm sàng để làm
mềm CTC cho kết quả chưa rõ ràng. Vài báo cáo về việc làm mềm CTC bằng
estradiol ở những người có CTC cứng không khắng định tác dụng cùa
estradiol. Từ năm 1989, Ishikawa và Shimizu đã sử dụng rộng rãi ở Nhật bản
dehydroepiandrostcrone sulphate (DHEAS) để làm chín muồi CTC với kết
quả tốt. Dùng 150-300mg Estradiol dưới dạng gel đặt ngoài màng ối, trong
ống CTC hoặc âm đạo có thể cải thiộn được chỉ số CTC [55].
- Relaxin: Rclaxin là Hormon do hoàng thể và rau thai bài tiết ra, có cấu
trúc hóa học là một polypeptid, với trọng lượng phân tử 9000. Có những bằng
chứng khẳng định relaxin đóng vai trò quan trọng đối với sự chín muổi CTC
ở phụ nữ có thai cũng như ở loài động vật gặm nhấm. Von Maillot và cộng sự
năm 1979 đã chứng minh được nỗng độ cùa hormon polypeptit này tăng lên
nhiều ở tổ chức CTC đến cuối thời kỳ thai nghén. Nó cũng có mặt trong màng
rụng và dịch ối khi thai đù tháng. Các cơ quan thụ cảm đặc biệt của relaxin đã
được xác định trong màng ối. Tại cơ quan này relaxin làm tăng việc sản xuất
và giải phóng collagenase hoạt động [15],[16],[55].
* Chất kháng Progestin: Vài năm gần đây một số chất kháng Progestin

(ví dụ như RU 486 hay Mifepristone) đã được dùng đổ làm chín muồi CTC.
Liổu lượng với thai đủ tháng: 200mg uống 48 giờ trước khi gây chuyển dạ.
Kết quả bước đầu được đánh giá ỉà rấi khả quan (Fredman 1991; Le Laidier
1994; Webster và cộng sự 1996) [27],[72].
* Prostaglandin: Sự chín muồi CTC được đánh giá bằng mức độ mềm
mại và khả năng xóa mở CTC. Các PG đặc biệt là PGE 2 đóng vai trò quan


20

trọng trong quá trình sinh lý làm chín muồi CTC. Mặc dù chưa rõ ràng là các
PG có gây giảm số lượng collagen ở CTC bằng cách trực tiếp làm tan rã
collagen hay không nhưng Szalay và cộng sự (1989) đã phát hiện rằng sự tăng
PGE2 ở CTC đã kéo theo sự tàng hoạt động cùa men collagenase. Ngoài ra
các PG làm thay đổi sự kết hợp của phức hợp Proteoglycan qua đó làm giảm
sự liên kết của các collagen. Các PGE2 và PGF2α đều được sử dụng làm chín
muồi CTC nhưng PGF2α có hiẹu quả tốt hơn. Các đường dùng chủ yếu là:
uống, truyền tĩnh mạch, đặt ngoài màng ối, đặt trong ống CTC, đật âm đạo.
Đường uống gây nhiéu tác dụng phụ, đạt ngoài màng ối dỗ gây vỡ ối, nhiỗm
khuẩn, vì vậy hiộn nay thường dùng đường âm đạo (ở cùng đổ sau) và đặt
trong ống CTC[90], [91].
1.5. MSP VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHÁ THAI BA THÁNG GIỮA

MSP là chất tổng hợp tương tự PGE1.
Tên và công thức hóa học
Tên hóa học:  methyl(13E)-11,16-dihydroxy-16 methyl-9 oxoprost -13enoate.
Công thức hóa học : C22H38O5 [11], [94].
Trọng lượng phân tử: 382,5 Dalton (g/mol).

Hình 1.5.Cấu trúc hóa học của Misoprostol [67]

Dược động học
MSP hấp thu rất nhanh sau khi uống, tỷ lệ hấp thu trung bình là 88%, sau
đó trải qua quá trình khử ester hóa rất nhanh tạo thành dạng acid tự do là chất


21

có hoạt tính lâm sàng và khác với hợp chất mẹ ở đặc điểm có thể tìm thấy
trong huyết tương.
MSP dạng acid là dạng có hoạt tính chủ yếu của thuốc. Nồng độ cao nhất
trong huyết tương là 30 phút sau khi uống và kéo dài ít nhất 3 giờ, hoặc 1 - 2
giờ sau khi đặt ÂĐ. Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận, thải trừ hầu hết sau 24
giờ. Thời gian bán hủy là 20 - 40 phút.
Thời gian hấp thu và thải trừ của MSP khác nhau phụ thuộc vào đường
dùng. Có thể dùng đường uống, ngậm cạnh má, ngậm dưới lưỡi, đặt ÂĐ, hoặc
đặt vào trực tràng.
Dùngthuốc đường ÂĐ thì nồng độ đỉnh trong huyết thanh và nồng độ
trung bình trong huyết thanh thường thấp hơn đường uống nhưng thời gian tác
dụng lại dài hơn, các tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa giảm hơn.
Năm 2002, một nghiên cứu về MSP dùng đường ÂĐ được Wong KS thưc
hiện tại Hồng Kông với liều 400 mcg. Kết quả cho thấy nồng độ của MSP
acid đạt đỉnh từ 60 - 120 phút [123]. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của
Bydgeman M công bố năm 2000 về dược động học của thuốc khi so sánh
giữa đường uống và đường đặt ÂĐ [61].
Khi sử dụng đường uống cho phá thai 3 tháng giữa, Jain JK (1999) ghi
nhận đỉnh huyết thanh của MSP acid đạt được sau khoảng 30 phút và thời
gian bán hủy là 20 - 40 phút. Tác giả cho rằng đây là một thuốc có khả năng
dung nạp rất tốt [89]. Dickinson JE (2003) cũng ghi nhận MSP được hấp thu
tốt khi dùng đường uống, có đỉnh huyết thanh cao và sớm hơn so với dùng
đường ÂĐ [70].

Một nghiên cứu khác về dược động học là đo nồng độ trong máu của
MSP theo các đường dùng khác nhau được Tang OS (Hongkong) thực hiện
năm 2004. Tác giả sử dụng liều duy nhất 400 mcg MSP theo bốn đường:
uống, ngậm dưới lưỡi, đặt ÂĐ và đặt ÂĐ cùng với nước. Kết quả nồng độ


22

huyết thanh đạt cao nhất và sớm nhất khi sử dụng đường dưới lưỡi, tiếp theo
là đường uống và đều sớm hơn có ý nghĩa thống kê so với hai nhóm dùng
đường ÂĐ. Tác dụng sinh học kéo dài trong 360 phút của hai nhóm ngậm
dưới lưỡi và đặt ÂĐ có ngâm nước là như nhau và đều cao hơn có ý nghĩa so
với hai nhóm còn lại [117].
Dạng trình bày
- Biệt dược: Cytotec (Hoa Kỳ), Alsoben (Hàn Quốc), Misoprostol (Việt Nam)
- Trình bày: viên nén 100 mcg và 200 mcg.
Tác dụng
- Điều trị và phòng ngừa viêm loét dạ dày - tá tràng.
- Làm mềm và mở CTC của MSP trước khi làm thủ thuật như nong, nạo,
soi BTC.
- Gây sẩy thai: MSP có tác dụng gây sẩy thai ở các tuổi thai khác nhau.
Có thể dùng MSP đơn độc hoặc kết hợp với MFP.
- Dự phòng và điều trị chảy máu sau đẻ.
- Làm chín muồi CTC gây chuyển dạ được áp dụng trong các trường hợp
thai quá ngày sinh, thai bệnh lý, thiểu ối, vỡ ối non…
Độc tính của MSP
Thời kỳ mang thai: vấn đề gây dị dạng thai của MSP đã được ghi nhận.
Khả năng gây độc và gây dị dạng có thể do tác dụng co cơ TC gây thiếu máu
cho thai nhi [11], [80], [96].
Thời kỳ cho con bú: MSP không chắc được bài tiết vào sữa mẹ vì thuốc

chuyển hóa nhanh trong cơ thể. Tuy nhiên, không biết chất chuyển hóa có
hoạt tính (MSP acid) có vào sữa hay không, do đó không được dùng MSP cho
người mẹ cho con bú vì MSP acid gây tiêu chảy ở trẻ nhỏ.
Chưa xác định được sự an toàn và hiệu lực của MSP ở trẻ em dưới 18 tuổi.


23

Liều độc của thuốc chưa được xác định trên người. Những triệu chứng
quá liều do dùng thuốc là: khó thở, co giật, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp.
Tác dụng không mong muốn
Thần kinh trung ương: nhức đầu.
Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng, đầy hơi, khó tiêu.
Sinh dục - tiết niệu: co thắt TC, chảy máu ÂĐ.
Các tác dụng phụ khác: sốt, rét run, mẩn ngứa…
Tuy nhiên các tác dụng không mong muốn này thường nhẹ và đáp ứng
với các thuốc điều trị thông thường [5]. So với các PG khác thì MSP ít tác
dụng lên hệ tim mạch, hệ hô hấp nên có thể dùng cho các bệnh nhân tăng
huyết áp và hen. Các tác dụng không mong muốn thường mất đi sau khi
ngừng thuốc 24 giờ [118], [127].
Liều lượng và cách dùng
Trong lĩnh vực sản phụ khoa, với các mục đích khác nhau, MSP được sử
dụng với những liều lượng rất khác nhau, liều dùng thay đổi trong khoảng từ
25 mcg (để gây chuyển dạ) tới 200 - 300 mcg (làm chín muồi CTC), có thể
đến tổng liều 2400 mcg để gây sẩy thai.
Đối với phá thai bằng thuốc, hiệu quả gây sẩy thai của MSP khác nhau
tùy thuộc vào đường dùng, liều lượng thuốc và tuổi thai.
Có nhiều đường dùng MSP khác nhau: uống, đặt ÂĐ, ngậm dưới lưỡi,
ngậm cạnh má. Liều lượng và khoảng cách dùng thuốc cũng có nhiều phác đồ
khác nhau.

Dưới đây là một số phác đồ đã được các tác giả trong và ngoài nước
nghiên cứu áp dụng trong phá thai 3 tháng giữa:
- 400 mcg MSP uống hoặc đặt ÂĐ, sau đó 200 mcg MSP uống 4giờ/lần
trong 32 giờ (Gilbert, 2001) [78].


24

- 400 mcg MSP đặt ÂĐ mỗi 4 giờ (Bebbington, 2002) [58].
- 400 mcg MSP uống mỗi 4 giờ (Ramin, 2002) [109].
- 400 mcg MSP uống hoặc đặt ÂĐ mỗi 6 giờ trong 48 giờ (Dickinson,
2003) [70].
- 800 mcg MSP đặt ÂĐ, sau đó 400 mcg MSP uống hoặc đặt ÂĐ mỗi 8
giờ (Feldman, 2003) [77].
- 600 mcg MSP đặt ÂĐ, sau đó 400 mcg MSP đặt ÂĐ mỗi 4 giờ, tối đa 5
liều (Ramsey, 2004) [110].
- (Tang, 2004 [117]; Nguyễn Huy Bạo, 2009 [3]).
- 200 mcg MSP đặt ÂĐ mỗi 12 giờ, hoặc 400 mcg MSP đặt ÂĐ mỗi 6
giờ đến khi tống xuất thai (Edwards, 2005) [72].
- 200 mcg MSP đặt ÂĐ mỗi 6 giờ đến khi tống xuất thai (Ngô Văn Tài,
1999 [42]; Bunxu Inthapatha, 2006 [9]; Nguyễn Huy Bạo, 2009 [3]).


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Các thai phụ có thai từ 13 -18 tuần, có sẹo mổ đẻđình chỉ thai nghén
tạiBệnh viện phụ sản Hà Nội, sẽ được lựa chọn tham gia vào nghiên cứu.
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
- Một thai, thai sống.
- Tuổi thai từ 13 đến 18 tuần tính theo ngày kinh cuối cùng đối với các
trường hợp kinh nguyệt đều, có chu kỳ 28 ± 2 ngày. Theo dự kiến sinh đo
chiều dài đầu mông thai từ 8 tuần 0 ngày đến 11 tuần 06 ngày.
- Đường kính lưỡng đỉnh trên siêu âm từ 21 mm đến 39 mm (tương
đương thai từ 13 đến 18 tuần).
- Có sẹo mổ lấy thai
- Thai phụ ≥ 18 tuổi.
- Tự nguyện xin phá thai, đồng ý ký giấy cam kết.
- Thực hiện đầy đủ các qui định về phá thai to của pháp luật và của Bệnh viện.
Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng
- Thai phụ < 18 tuổi
- Sẹo mổ cũ ở TC: mổ bóc nhân xơ TC, mổ thủng TC…
- Tiền sử phẫu thuật các khối u đường sinh dục dưới và CTC.
- Dị ứng với MSP, hay những chống chỉ định khác đối với MSP.
-Mắc một số bệnh lý mạn tính, cấp tính hoặc ác tính: bệnh tâm thần,
bệnh tim mạch, bệnh gan thận, bệnh phổi, rối loạn đông máu, khối u ác tính…
- Đã có dấu hiệu dọa sẩy thai hoặc đang sẩy thai.
- Đã sử dụng bất kỳ một phương pháp phá thai nào trước đó.