Nghiên cứu sự biến đổi và vai trò tiên lượng của sức căng dọc thất trái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

BỘ GIÁODỤC
VÀ


ĐÀO TẠO
BỘ QUỐCPHÒNG

VIỆNNGHIÊNCỨU KHOA
HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG108 --------------------

PHẠM ĐĂNG HẢI

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI VÀ VAI TRÒ
TIÊNLƯỢNG CỦA SỨC CĂNG DỌC THẤT
TRÁI ĐO BẰNG SIÊU
ÂM ĐÁNH DẤU
MÔ CƠ*
TIM Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN
Chuyên4ngành: Gây8mê3hồi sức
Mã số: 62720122

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


Hà Nội – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐCPHÒNG

VIỆNNGHIÊNCỨU KHOA

HỌC


Y DƯỢC LÂM SÀNG108 --------------------

PHẠM ĐĂNG HẢI

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI VÀ VAI TRÒ
TIÊNLƯỢNG CỦA SỨC CĂNG DỌC THẤT
TRÁI ĐO BẰNG SIÊU
ÂM ĐÁNH DẤU
MÔ CƠ*
TIM Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN
Chuyên4ngành: Gây8mê3hồi sức
Mã số: 62720122

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN:
1. PGS. TS. LÊ THỊ VIỆT HOA
2. PGS. TS. PHẠM NGUYÊN SƠN

Hà Nội – 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trìnhnghiêncứu của riêng tôi. Các dữ
kiện, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nội, ngày

tháng năm 2019

Người viết cam đoan


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng
108, Bệnh viện TƯQĐ 108 đã cho phép, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học
tập, công tác và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn bộ môn Gây mê hồi sức,Bphòng$sauđại học Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, khoa hồi sức tích cực bệnh viện

TƯQĐ 108, đã?tạo mọiđiều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Lê Thị Việt Hoa, Chủ nhiệm
bộ môn Gây mê hồi sức viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, người
thầy đã-dìu dắt tôi từ những bước đi đầu tiên trong chuyên ngành Hồi sức cấp
cứu, tậntình đào tạo, d ạy bảo tôi trong học tập, công tác và ngườiđã bỏ ra rất
nhiều công sứcđể hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án.

Tôi xin được bày tỏ lòng biết%ơn tới PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn, Chủ
nhiệm bộ môn Tim mạch viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, Phó
giám đốc Bệnh viện TƯQĐ 108, người thầy!hướng dẫn luận án,Bngườiđã
chỉ bảo cho tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơnTS. Lê)Lan Phương, Chủ nhiệm khoa Hồi sức
tích cực b ệnh viện TƯQĐ 108 và BSCK II. NguyễnĐịnh Quân, phó chủ nhiệm
khoa Hồi sức tích cực bệnh viện TƯQĐ 108 đã tậntình(giúp đỡ, tạo mọiđiều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình công tác và thực hiện luận án.

Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sĩ khoaHồi sức tích cực, bộ môn

Gây mê hồi sức bệnh viện TƯQĐ
108. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới cácbácRsĩ:
Nguyễn Thị Thu, Đỗ VănQuyền, Đỗ Văn Chiến, VũbQuang Hưng, những
ngườiđã?giành cho tôirất nhiều sự giúp đỡ trong suốt quá trình nghiên cứu
này.
Tôi đặc biệt biết ơn các Giáosư,IcácNhà(khoa học trong các
Hộiđồng$đã nhận xét, góp ý cho chúng tôi t ừ khi còn là bảnđề cương:đến
khi luận ánRđược hoàn thành.


Xin bày tỏ lòng biết%ơn của tôi đến các bệnh nhân điều trị tại khoa
Hồi sức tích cực b ệnh viện TƯQĐ 108>đã chotôicó điều kiện học tập và
thực hiện luận án này.
Xin giành tặng công trình này cho bố mẹ đẻ, bố mẹ vợ, vợ và các con tôi đã
luônbên)cạnh động viên, cho tôi tình yêu thương để hoàn thành luận án này.

Phạm Đăng4Hải


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ÐOAN
LỜI CÁM ƠN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ÐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ÐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................................... 1
Chương 1............................................................................................................................................ 3
TỔNG QUAN................................................................................................................................... 3

1.1. Sốc nhiễm khuẩn.................................................................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn..................................................................................... 3
1.1.2. Đặcđiểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn......................5
1.1.3. Điều trị sốc nhiễm khuẩn............................................................................................. 7
1.1.4. Tiênlượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn................................. 11
1.2. Rối loạn chức năng tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.............................. 13
1.2.1. Đặcđiểm rối loạn chức năng timở sốc nhiễm khuẩn.............................13
1.2.2. Cơ chế rối loạn chức năng tim ở sốc nhiễm khuẩn...............................16
1.3. Một số phươngphápRchẩnđoánhình(ảnh đánh giá chức năng timở bệnh

nhân sốc nhiễm khuẩn................................................................................................................ 21
1.3.1. Siêu âm tim thường quy............................................................................................... 21
1.3.2. Ghi hình phóng xạ............................................................................................................ 21
1.3.3. Cộng hưởng từ tim......................................................................................................... 22
1.4. Vai trò của siêu âm đánh(dấu mô cơ tim trong$đánh giá chứcnăng tim ở

bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.................................................................................................... 23
1.4.1. Khái niệm và nguyênlýwsiêuJâm đánh dấuJmôcơ tim......................23
1.4.2. Một số thông số của siêuJâm đánhRdấu mô cơ tim.............................. 26
1.4.3. Kỹ thuật%siêu)âm đánh(dấu mô cơ:tim......................................................... 26
1.4.4. Ứng dụng của siêu âm đánh dấuJmôcơ tim............................................... 30


1. 5. Các nghiên cứu về vaitrò siêu)âm đánh(dấuJmô cơ timở bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn...................................................................... 33
Chương 2......................................................................................................................................... 38
ĐỐITƯỢNGVÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................. 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................................... 38
2.1.1. Nhóm bệnh.......................................................................................................................... 38
2.1.2. Nhóm chứng bệnh........................................................................................................... 38

2.1.3. Tiêu chuẩn loại ra khỏi nghiên cứu....................................................................... 39
2.2. Phương$pháp nghiên cứu........................................................................................ 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................................................... 39
2.2.2. Phương pháp tính(cỡ mẫu.................................................................................... 39
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu........................................................................................... 39
2.2.4. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá............................................... 41
2.2.5. Cách thức tiến hành nghiên cứu.............................................................................. 43
2.2.6. Định nghĩa các biến số, tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu.........52
2.2.7. Phân tích và xử lý số liệu:........................................................................................... 60
2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................................ 62
2.2.9. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu....................................................................................... 63
Chương 3......................................................................................................................................... 64
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................................................... 64
3.1. Đặcđiểm chung của nhóm nghiên cứu................................................................... 64
3.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm nghiên cứu.............64
3.1.2. Một số yếu tố lâm sàng, cậnlâm sàng$liên quanđến tử vong ở nhóm sốc

nhiễm khuẩn.................................................................................................................................. 69
3.1.3. Kết quả điều trị ở nhóm nghiên cứu.................................................................... 70
3.2. Đánh giá một số đặcđiểm biếnđổi sức căng dọc thất trái bằng$phương$

pháp siêu âm đánh(dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn...........71
3.2.1. Sức căng dọc thất%trái trên siêu âm đánhdấu mô cơ tim trong$đánh giá

chứcnăng$tâm thuJthất trái so với phân số tống máu thất trái trên siêu âm tim

thường quy..................................................................................................................................... 71


3.2.2. Biếnđổi sức căng dọc thất trái trên siêuJâm đánh dấuJmô cơ:timở bệnh

nhân sốc nhiễm khuẩn............................................................................................................. 74
3.3. Mối liên quan của sức căng dọc thất trái toàn bộ với một số yếu tố tiên

lượng mức độ nặng và tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn......................78
3.3.1. Mối liên quan của GLS với một số yếu tố tiên lượng mức độ nặng ở
bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn................................................................................................... 78
3.3.2. Vai trò của sứccăng$dọc thất trái toàn bộ trongtiên lượng tử vong ở
bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.................................................................................................... 82
Chương 4......................................................................................................................................... 89
BÀN LUẬN...................................................................................................................................... 89
4.1. Đặcđiểm chung bệnh nhân nghiên cứu.................................................................. 89
4.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm nghiên cứu.............89
4.1.2. Kết quả điều trị ở nhóm nghiên cứu................................................................. 102
4.2. Một số đặc điểm biếnđổi sứccăng$dọc thất trái bằng phương$pháp@siêu

âm đánh dấuJmô cơ:tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn................................ 103
4.2.1. Sức căng dọc thất%trái trên siêu âm đánhdấu mô cơ tim trong$đánh giá

chức năng tâm thu thất trái so với phân số tống máu thất trái trên siêu âm tim

thường quy..................................................................................................................................... 103
4.2.2. Biến đổi sứccăng$dọc thất trái ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn......104
4.3. Mối liên quan của sức căng dọc thất trái toàn bộ với một số yếu tố tiên

lượng mức độ nặng và tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn...................108
4.3.1. Mối liên quan của sứccăng$dọc thất trái toàn bộ với một số yếu tố tiên

lượng mức độ nặng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn............................................ 108
4.3.2. Giá trị của sứccăng$dọc thất trái toàn bộ trong tiênlượng tử vong ở

bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.............................................................................................. 112
KẾT LUẬN.................................................................................................................................... 117
KIẾN NGHỊ.................................................................................................................................. 119
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACCP/SCCM Hội lồng ngực Hoa kỳ/Hiệp hội Hồi sức Hoa Kỳ (American
College of Chest Physicians/Society of Critical CareMedicine)
APACHE II Thang điểm lượng giá bệnh lý cấp tính và mạn tính
AUC
CO
CVP
DAMP
ESICM

(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II)
Diện tích dưới đường$cong$ (Area Under the ROC Curve)
Cung lượng$tim (Cardiac output)
Áp lực tĩnh mạch trung$tâm (Central venous pressure)
Mẫu phân tử liên quanJđến tổnthương
(Damage-associated molecular pattern)
Hội hồi sức châu Âu
(European Society of Intensive Care Medicine)

FiO2

Phân suất oxy trong$khí(thở vào#

(Fraction of inspired oxygen concentration)
GLS

Sức căng$dọc thất trái toàn bộ (Global longitudinal strain)

HATB

Huyết.áp trung bình

HATT

Huyết.áp tâmthu

HATTr

Huyết.áp tâmtrương

HR

Tỉ số rủi ro (Hazard ratio)

IL
KTC
LPS
LS-2C
LS-3C

Interleukin
Khoảng tin cậy
Lipopolysaccharides

Sức căng$dọc thất trái mặt cắt 2 buồng
(2 chamber longitudinal strain)
Sức căng$dọc thất trái mặt cắt 3 buồng

LS-4C

(3 chamber longitudinal strain)
Sức căng$dọc thất trái mặt cắt 4 buồng

LVEF:

(4chamber longitudinal strain)
Phân số tống máu thất trái (Left ventricular ejection fraction)

MAPK

Protein kinase hoạt hóa (Mitogen activated protein kinase)

NF-KB

Yếu tố nhân chuỗi nhẹ kappatăng hoạt hóa tế bào B
(Nuclear factor kappa-light chain enhancer of activated B cells)


NKH
Nhiễm khuẩn huyết
NO
Nitric oxit
NOS
Enzym tổng hợp NO (Enzyme NO synthase)

NT-proBNP Peptid bài niệu týp B (N-terminal pro–B-type natriuretic peptide)
OR
PaCO 2
PAMPs

Tỷ suất chênh (Odd ratio)
Áp lực riêng$phần của CO2 trongmáu độngFmạch

Các phân tử liên)quan đến mầm bệnh

(Pathogen-associated molecular patterns)
PaO2

Áp@lực riêng$phầncủa oxy trong máu động$mạch.

PCT
PT
qSOFA

Procalcitonin
Prothrombin

RLCN

Rối loạn chứcnăng

ROC

Ðường congtiên đoán (The receiver operating characteristic)

SAPS 2
ScvO2
SIRS

Thangđiểm SOFA nhanh (Quick SOFA)

Thang điểm sinh lý cấp tính giản hóa
(Simplified Acute Physiology Score II)
Độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch trung
(Central venous oxygen saturation).
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
(Systemic Inflammatory Response syndrome)

SNK

Sốc nhiễm khuẩn

SOFA

Thang điểm lượng giá suy cơquantheo thời gian

SSC

(Sequential organ failure assessment score)
Chiến dịch kiểm soát nhiễm khuẩn huyết
(Surviving Sepsis Campaign)

SVR

Sức cảnmạch hệ thống$(Systemic vascular resistance)

TC
THA
TLRs

Tiểu cầu

TNFα

Yếu tố hoại tử u α (Tumor Necrosis Factor α)

TV

Tử vong

VTI

Tích phân vận tốc dòng chảy theo thời gian của phổ Doppler xung

Tăng huyết áp

Các thụ thể Toll-like (Toll-like receptors)

dòng chảy ghi tại đường ra thất trái (Velocity time intergral)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các yếu tố ức chế cơ timở bệnh nhiễm khuẩn huyết.....................17
Bảng$2.1: ݈nghĩacủa diệntích dướiđường cong ROC................................... 61
Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới ở nhóm nghiên cứu.................................................. 64

Bảng 3.2: Tiền sử bệnh lý ở nhóm nghiên cứu........................................................... 65
Bảng$3.3. Đặcđiểm đường vào nhiễm khuẩn ở nhóm nghiên cứu.............65
Bảng$3.4. Đặcđiểm huyết%động ở nhóm nghiên cứu........................................ 66
Bảng$3.5. Thang điểm đánh giá độ nặng thờiđiểm T0 ở nhóm nghiên cứu .. 66

Bảng$3.6. Đặcđiểm sinh hóa ở nhóm nghiên cứu................................................... 67
Bảng 3.7: Kết quả cấy máu và các chủng vi khuẩn được phân lập ở nhóm sốc

nhiễm khuẩn..................................................................................................................................... 68
Bảng 3.8. Một số yếu tố lâm sàng thờiđiểm T0 liên quan đến tử vong tại bệnh

viện ở nhóm sốc nhiễm khuẩn.............................................................................................. 69
Bảng 3.9. Một số yếu tố cận lâm sàng thờiđiểm T0 liên quan đến tử vong ở

nhóm sốc nhiễm khuẩn.............................................................................................................. 70
Bảng 3.10. Kết quả điều trị ở nhóm nghiên cứu........................................................ 70
Bảng$3.11:<Đặc điểm siêu âm tim thường quy thờiđiểm T0 ở nhóm nghiên

cứu......................................................................................................................................................... 71
Bảng 3.12. Sứccăng$dọc thất trái thờiđiểm T0 trên siêu âm đánh dấuJmô cơ

tim ở nhóm nghiên cứu.............................................................................................................. 72
Bảng 3.13. Sứccăng$dọc thất trái theo phân số tống máu thất trái thờiđiểm T0

ở nhóm sốc nhiễm khuẩn......................................................................................................... 73
Bảng 3.14: Sức căng dọc thất trái tại các thờiđiểm ở nhóm sốc nhiễm khuẩn

74
Bảng 3.15. Sứccăng$dọc thất trái thờiđiểm T0 theo tuổi ở nhóm sốc nhiễm

khuẩn.................................................................................................................................................... 75
Bảng 3.16. Sứccăng$dọc thất trái thờiđiểm T0 theo giới ở nhóm sốc nhiễm

khuẩn.................................................................................................................................................... 75


Bảng 3.17. Sức căng$dọc thất trái thờiđiểm T0 theo số tạng bị rối loạn chức

năng ở nhóm sốc nhiễm khuẩn............................................................................................ 76
Bảng 3.18. Sứccăng$dọc thất trái thờiđiểm T0 theo kết quả cấy máu ở nhóm

sốc nhiễm khuẩn............................................................................................................................ 76
Bảng 3.19. Sứccăng$dọc thất trái thờiđiểm T0 theocănnguyên gây bệnh ở

nhóm sốc nhiễm khuẩn.............................................................................................................. 77
Bảng 3.20. Sứccăng$dọc thất trái thờiđiểm T0 của nhóm sống và tử vong tại

bệnh viện ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn....................................................................... 77
Bảng 3.21. Giá trị tiên)lượng tử vong của GLS so vớicác thang điểm đánhRgiá

mứcđộ nặng thờiđiểm T0 ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn................................... 82
Bảng 3.22. Giá trị tiên)lượng tử vong của GLS so với một số dấu ấn sinh học

thời điểm T0 ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn................................................................ 83
Bảng 3.23. Giá trị tiên)lượng tử vong của GLS khi kết hợp vớicácRthang điểm

đánh giáRđộ nặng thời điểm T0 ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn....................84
Bảng 3.24. Giá trị tiên)lượng tử vong của GLS khi kết hợp với một số dấu ấn

sinh học thờiđiểm T0 ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.............................................. 85

Bảng 3.26. Phân tích hồiquy đơn biến một số yếu tố tiên lượng tử vong. 87
Bảng 3.27. Phân tích hồiquy đabiến một số yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh

nhân sốc nhiễm khuẩn................................................................................................................ 88


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BiểuJđồ 3.1: Tỉ lệ rối loạn chứcnăng$tâm thuJthất%trái trên siêu âm tim thường

quy ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn..................................................................................... 72
BiểuJđồ 3.2: Tỉ lệ rối loạn chứcnăng$tâm thuJthất%trái trên siêu âm đánh dấu

môcơ tim bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn........................................................................... 73
BiểuJđồ 3.3: Tỉ lệ RLCN tâm thu thất%trái trên siêu âm đánh dấuJmô cơ tim ở

bệnh nhân SNK có phân số tống máu thất trái bảo tồn (EF > 50%).................74
BiềuJđồ 3.4: Tương quan giữa GLS vớiđiểm SOFA ở thờiđiểm T0.........78
BiềuJđồ 3.5: Tương quan giữa GLS vớiđiểm APACHE II ở thời điểm T0 .. 78

BiềuJđồ 3.6: Tương quan giữa GLS vớiđiểm SAPS 2 ở thờiđiểm T0.....79
BiềuJđồ 3.7: Tương quan giữa GLS với hs-Troponin T ở thờiđiểm T0. .79
BiềuJđồ 3.8: Tương quan giữa GLS với nồng$độ CK- MB huyết%tương$thời

điểm T0............................................................................................................................................... 80
BiềuJđồ 3.9: Tương quan giữa GLS với NT-proBNP huyết%tương ở thờiđiểm

T0............................................................................................................................................................ 80
Biều đồ 3.10: Tương quangiữa GLS với nồng$độ Lactat huyết tương ở thời

điểm T0............................................................................................................................................... 81

BiềuJđồ 3.11: Tương quangiữa GLS với số lượng$cơ quan bị RLCN ở thời

điểm T0............................................................................................................................................... 81
BiềuJđồ 3.12: Đường cong ROC của GLS và#cácthang điểm độ nặng thời

điểm T0


trong$tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn................................... 82
BiềuJđồ 3.13: Đường cong ROC của GLS và dấu ấn sinh học thờiđiểm T0
trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn..................................... 83
BiểuJđồ 3.14. Giá trị tiên lượng tử vong của GLS khi kết hợp với các thang

điểm đánhRgiáđộ nặng thời điểm T0 ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn........84
BiểuJđồ 3.15. Giá trị tiên lượng tử vong của GLS khi kết hợp với các dấu ấn

sinh học thờiđiểm T0 ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.............................................. 85


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình(ảnhmôtả đoạncơ tim trên siêu âm đánh(dấu mô ............25
Hình 1.2: Các bước siêu)âm đánh(dấu mô cơ tim .......................................... 28
Hình 1.3: Hình ảnh Bull's eye thể hiện sức căng cơtimtừng vùng và toàn bộ

theo trục dọc..................................................................................................................................... 29
Hình 1.4: Hình ảnh sức căng$cơ tim bìnhthường và bất%thường..............30
Hình 2.1. Máy siêu âm tim Vivid S5.................................................................................... 40
Hình 2.2. Cách đo các thông số trên siêu âm TM......................................................... 48
Hình 2.3: Đophânsố tống máu bằng phương pháp simpsonở mặt cắt 2 buồng

và 4 buồng.......................................................................................................................................... 49
Hình 2.4. Đường kính đường ra thất trái và tích phân vận tốc dòng chảy theo

thời gian bằng siêu âm Doppler tim qua thành ngực................................................. 50
Hình 2.5. Hình ảnh siêu)âm đánh(dấu mô cơ tim đo sức căng dọc thất trái toàn

bộ............................................................................................................................................................ 51


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốc nhiễm khuẩn là bệnh(lý thường gặp và là một trong những nguyên
nhân chính gây tử vong ở các bệnh nhânđiều trị tại khoa hồi sức tích cực [103].
Ngày nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong hiểu biết sinh lí bệnh(cũng như(áp
dụng$các phương$pháp@điều trị mới nhưng$sốc nhiễm khuẩn vẫncó tiên
lượng nặng, tỉ lệ tử vong cao (khoảng 50%) [103]. Chẩnđoánvà điều trị sốc
nhiễm khuẩn ở giaiđoạn sớm giúp nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỉ lệ tử vong.

Hậu quả của sốc nhiễm khuẩn thường dẫn đến rối loạn chức năng
các cơ quan trong đó có hệ tim mạch. Trong hội chứng đáp@ứng viêm
hệ thống, có sự giải phóng các chất trung gian gây viêm dẫn đến tình trạng
nhiễm độc cơ tim [63], [139]. Tổn thương$cơ tim là một trong
những$đặc điểm xuất hiện sớm, dẫn đến tình trạng thiếu oxy mô. Tỉ lệ rối
loạn chức năng tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn gặp khoảng 60-70%
[137]. Rối loạn này làm nặng thêm tình trạng bệnh(và#tăng tỉ lệ tử vong.
Bệnh cơ timliên quan đến nhiễm khuẩn (septiccardiomyopathy)ˆđược
mô tả đầuPtiên bởi Park và#cs năm 1984 thông qua kỹ thuật chụp@buồng$thất
bằng phóng xạ (Radionuclideventriculography)ˆ[116]. HiệnnaysiêuJâm là"mộtF

trong những$lựachọn ưu tiên để đánh(giáRchức năng tim ở bệnh(nhân sốc
nhiễm khuẩn vì dễYthực hiện và ít{xâm lấn. Tuy nhiên, đánhRgiá chức năng
tim bằng các thông số6siêu âm tim quaJthành ngực như phân số tống$máu
thất trái (LVEF) bị ảnh hưởng bởisự1thay đổi của tiền gánhRvà#hậu(gánh trong
bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn. Các phương pháp siêu âm khácnhư
siêuâmDoppler môđo tốc độ vận độngcủa cơ timbị hạn chế do phụ thuộc vào
góc giữachùm tia siêu âm và vùngcơ tim cần thăm khám [138].
Siêu âm đánh(dấu mô cơ tim(speckle tracking echocardiography) là một
phương$pháp siêu âm mới, không phụ thuộc vào góc giữa chùm tia siêu âm và
vùng cơ:tim cần thăm khám, ít bị ảnh(hưởng bởi tiền gánh, hậu gánh và cho một
kết quả khách quan. Phương$pháp này có độ nhạy cao trong đánh giáRchức


2

năng cơ:tim toànbộ hoặc theo từng vùng [51]. Siêu âm đánh(dấu mô
lượng giá chức năng cơ tim thông qua dõi sự chuyểnđộng của cácđốm
trong cơ tim hoặc sự biến dạng cơ tim (sức căng$cơ tim và tốc độ sức
căng). Sứccăngcơ tim là chỉ số rất có giá trị trong đánh(giáchức năng
thất trái, trong tiênlượng biến cố tim mạch và tiên lượng tử vong [70],
[102], [159], [78], [162]. Nhiều nghiên cứu cho thấy sức căng dọc thất trái
toàn bộ thay đổi sớm trước khi có sự biến đổi về cung lượng tim và phân
số tống máu thất trái ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [21], [59].
Xuất phát từ vai trò của siêu âm đánh dấuJmôtrong$đánh giáRchứcnăng
tim và tiên lượng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cũng như(từ đòi hỏi thực tế lâm
sàng, chính vì vậy chúng tôi thực hiệnđề tài: “Nghiên cứu sự biến đổi và vai trò
tiên lượng của sức căng dọc thấtctrái đo bằng siêu âm đánh dấu mô cơ

tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn” nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá một số đặc điểm biếnđổi sức căng dọc thất trái bằng

phương pháp siêu âmđánh
dấu mô cơtim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
2. Xác


định mối liên quan của sức căng dọc thất trái toàn bộ với một số yếu tố
tiên lượng mức độ nặng và tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.


3

Chương$1
TỔNGQUAN
1.1. Sốc nhiễm khuẩn
1.1.1. Định nghĩa0sốc nhiễm khuẩn
Năm 1991, hội nghị đồng thuận giữa Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) và
Hội hồi sức cấp cứu (SCCM) đưa ra những định(nghĩavề nhiễm khuẩn huyết
(NKH), sốc nhiễm khuẩn (SNK) và hội chứng rối loạn chức năng$cơ
quan.WCác định nghĩa này tập trung vào tình trạng viêm bởi vì hầu hết các tác
giả cho rằng nhiễm khuẩn huyết là hậu quả của hội chứng đáp ứng viêm hệ
thống do nhiễm khuẩn [22]. Các định(nghĩa này#được mô tả như3sau [22]:

Nhiễm khuẩn (infection) là#tình trạng đặc trưng3bởi đáp ứng
viêm tạichổ( củacơ thể vớivi sinhvật%(vikhuẩn, virus,Bnấm và#ký sinh
trùng)ˆhoặc sự xâm nhập vào mô vôkhuẩnbởiEnhững vi sinh vật này.
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống là đáp@ứng viêm)của+cơ:thể
vớiMnhiều tácRnhân khácnhauJđượcđặctrưng&bởisự hiệndiện của
ít{nhất 2 trongcác tiêuJ chuẩn sau:
- Nhiệt%độ cơ:thể > 38°C hoặc < 36°C;
- Tần số tim > 90 lần/phút;

- Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg;
- Số lượng b ạch cầu máu ngoại vi > 12 G/L hoặc < 4 G/L hoặc bạch
cầu non chiếm > 10%.
Nhiễm khuẩn huyết (sepsis) là hội chứng đáp ứng$ viêm)hệ
thống do nhiễm khuẩn.
Nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis) là tình(trạng nhiễm khuẩn huyết có biểu
hiện rốiloạn chứng năng$cơ quan, giảm tướimáu mô hoặc hạ huyết%áp.
Sốc nhiễm khuẩn (septic shock) là#tình trạng nhiễm khuẩn nặng có hạ huyết
áp không$đáp ứng với liệu pháp bùˆdịch thỏa đáng$đikèm với các bất%


4

thường tướimáu mô,Btổ chức như nhiễm toan lactic, thiểu niệu hoặc
một%biến đổi tình trạngCtâm thầnkinh(cấp tính.
Hội chứng rối loạn chức năng đa4cơ quan là tình trạng biến đổi
chức

năng$cơ

quan

ở

bệnh(nhân

mắc

bệnh(cấptính

và#cân

bằng$nộimôi không được3 duy trì nếu không có sự1can thiệp thích hợp.

Năm 2001,cácđịnh nghĩatrên nên đã mở rộng các tiêu chí chẩn đoántuy!nhiênkhông
đưara những định nghĩa thay!thế vì chưa3đủ bằng chứng [90].
Như3vậy, trong$hơn 20=năm các định nghĩavề nhiễm khuẩn huyết, sốc
nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng cơ quan hầu như3thay đổi không
đáng kể. Tuy nhiên, trong khoảng thời gian này đã?cócrất nhiều tiến bộ
trong hiểu biết về sinh lý bệnh (thay đổi chức năng cơ quan, hìnhthái
học, sinh học tế bào, sinh hóa, miễn dịch học và tuần hoàn), dịch tễ học và
điều trị nhiễm khuẩn huyết nên cần phải xem lạicác định nghĩa trướcđây.
Năm 2016,BHội hồi sức Châu Âu họp nhiều lần và đưara những
định nghĩamới về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn dựa trên nguyên
tắcđồng thuận với một số thay đổi [136], [127].
- Không sử dụng khái niệm “nhiễm khuẩn nặng” vì bản thân nhiễm
khuẩn huyết đã cảnh báo mức đ ộ nặng , đòihỏiKphải có thái độ theo dõi
và can thiệp tích cực,Bkịp thời.
- Không sử dụng khái niệm hội chứng đáp ứng viêm hệ thống trong
tiêu chuẩn chẩnđoán nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.
- Hơnnữa, hội nghị đã đưa ra thang điểm qSOFA nhằm đánh giá sớm
nhiễm khuẩn huyết cho các bệnh nhân điều trị tại các khoa không phải hồi sức tích
cực. Đây là thang$điểm sửa đổi từ thang$điểm lượng giá suy chức năng cơ

quan (SOFA). Điểm qSOFA ≥ˆ 2 có liên quan đếntiên lượng xấu do
nhiễm khuẩn huyết.
Điểm số qSOFA có ba thành phần, mỗi thành phầnđược tính một%điểm:

5

●ˆTần số hô hấp ≥ˆ22slần/ phút
●ˆThay đổi ý thức
●ˆHuyết%áp@tâm thu(≤ 100 mmHg
- Hội nghị cũngđưara định nghĩa mới về nhiễm khuẩn huyết, đó là"bệnh

lý đặc trưng bởi rối loạn chức năng cơ quan đeˆdọa tính mạng$do đáp
ứng không đượcđiều phối của cơ thể đối với nhiễm khuẩn. Định(nghĩa này
đã?nhấn mạnh tầm quan trọng của đáp ứng mất cân bằng của cơ thể đối với
nhiễm khuẩn, nguy cơ tử vong cao hơn với các nhiễm khuẩnthôngthường
khác và tầm quan trọng trong phát hiện sớm nhiễm khuẩn huyết.
- Sốc nhiễm khuẩn là một phân nhóm của nhiễm khuẩn huyết%trongđó
những bất thường về tuần hoàn và chuyển hóa tế bàođủ nặng, làm tăng tỉ lệ tử
vong một%cách đáng kể. Năm 2001, sốc nhiễm khuẩnđượcđịnh nghĩa là
“một tình trạng suy tuần hoàn cấp tính”. Trong$khuyến cáo hiện tại,
định(nghĩasốc nhiễm khuẩn có mở rộng hơn nhằm phân biệt giữa sốc nhiễm
khuẩn với rối loạn chứcnăng$tuầnhoàn đơn thuầnvà để nhấn mạnh vai trò
quan trọng của các bất%thường trong chuyển hóa tế bào.

Chẩnđoánsốc nhiễm khuẩn khi bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn của
nhiễm khuẩn huyết, đã bù đủ khối lượng tuầnhoàn nhưng vẫn cần thuốc
vận mạch để duy trì huyết áp trung bình≥ 65ˆmmHg và kèm theo tăng
nồng độ lactat máu > 2 mmol/l.
1.1.2. Đặc điểm;dịch0tễ nhiễm khuẩn huyết và6sốc nhiễm khuẩn
1.1.2.1.zTỷ lệ mắc bệnh
Theo nghiêncứu của Walkey và cộng$sự (2013),ˆtừ năm 1998>đến
năm 2009,Btỷ lệ nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩnở Hoa Kỳ tăngtừ
13 đến 78 ca trên 100.000=người.O Tuy nhiên, tỉVlệ tử vong tạibệnh viện do
sốc nhiễm khuẩngiảm từ 40,4u xuống còn 31,4 [153] .

Phân tích hồi cứu tất cả/cơ sở dữliệu từ%27 nghiên cứu ở 7 quốcgia phát
triển cho thấy tỷ%lệ nhiễmkhuẩn huyết từ năm 1995ˆvà 2015=là 437 trường hợp


6

(KTC 95%: 334 - 571) và nhiễm khuẩnnặng là 270 (KTC 95%: 176 - 412)
trườnghợp trên 100.000 người-năm.WTỷ lệ tử vong$tạiCbệnh(viện
là#17 ˆđốivới nhiễm khuẩn huyết%và 26 đối vớinhiễm khuẩn nặng [47].
Tại Việt%nam,BNghiên)cứu*của Vũ Đình Phú (2013) ở các khoa(hồi
sức cấp cứu của 15 bệnh-viện trong toànquốc cho thấy tỷ lệ NKHˆlà 10,4% [5].
Tỷˆlệ nhiễm khuẩnJhuyết gia tăng có thể(do nhiều yếuJtố như3tuổithọ9
trung bình ngày!càng cao,Bsử dụng$thuốcJứcchế miễndịch(và#tình trạng nhiễm

vi khuẩnđakhángRthuốc.WNgoàira,Bcó thể do phát(hiệnnhiễmkhuẩn
huyết sớm từ cácchương$trình giáo dục, nâng cao nhận thức mặc dù
giả/thuyết này chưa được chứng minh.
1.1.2.2.zTác>nhân gây bệnh
Các vi2sinh vật gây nhiễmkhuẩn huyết%đã thay!đổiˆtrong nhiềuJnăm
qua.W NhữngkháiRniệm ban đầu coi nhiễmYkhuẩnJhuyết%là#đápRứngcủacơ
thể(vớiMnộiF độctố, một phân tử được giảiphóng từ4vi khuẩn Gram âm.Trong
thực tế, những nghiên cứu đầu tiên về nhiễm khuẩn huyết chothấy vi
khuẩnGram âm là tác nhân gây!bệnh phổ biếnnhất. Một%số nghiên cứu dịch(tễ
gần đây thấy rằng trong hơn25ˆnăm qua, vi khuẩn Gram dương$dần trở thành
tác nhân gây bệnh phổ biến [96]. Theoước tính, có khoảng 200.000=trường$
hợp nhiễm khuẩn Gram dương:mỗi năm, so vớiM150.000 trường hợp@nhiễm
khuẩnGram âm ởv HoaKỳ8[96].

Trong khinhiễm khuẩn huyết do vikhuẩn tăng$lêncùng$với sự1gia tăng
về tỷ lệ mắc bệnh chung$thì(nhiễmkhuẩnJhuyết do nấm cũng$gia tăng

vớiMtốc độ nhanh [96]. Có sự thay đổiˆ về cácR chủng+nấm, ban đầu
chủ yếuJgặp^ chủng CandidaQalbicans sau đócxuất%hiện nhiều chủng
nấm khác như CandidaQGlabrata và Krusei [143].