ĐIỀU TRỊ THỦNG LÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Điều Trị
Thủng Loét DD-TT

Thực hiện: Nhóm 3


1, Điều trị thủng ổ loét DD-TT




Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa cần
được xử trí càng sớm càng tốt. Tốt nhất là trước 6h tiên lượng
tốt, tỉ lệ tử vong thấp. Nếu để quá 48h tiên lượng xấu, tỉ lệ tử
vong cao, bệnh nhân chết vì nhiễm trùng nhiễm độc.
Có hai hướng điều trị chính là:
- Điều trị bảo tồn: bằng phương pháp hút liên tục.
- Điều trị ngoại khoa.


1.1: Điều trị bảo tồn:


-

Điều kiện:
Chẩn đoán chính xác 100%
Bệnh nhân đến sớm
Chỉ định:
Thủng bịt.
Thủng xa bữa ăn ổ bụng ít nước.

Tình trạng bệnh nhân nặng không thể mổ ngay được.
Chuẩn bị chờ mổ.


1.1: Điều trị bảo tồn:


-

-

Cách tiến hành:
Giảm đau (Mocphin, Dolacgan...)
Kháng sinh toàn thân.
Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạnh, nhịn ăn uống.
Đặt sonde DD to vào vùng hang vị hút bằng tay hoặc bằng máy với áp
lực thấp. 15-30p hút một lần.
Diễn biến:
Nếu có kết quả sau vài giờ bệnh nhân đỡ đau, hiện tượng co cứng
thành bùng giảm, hơi trong bụng, nước trong dạ dày bớt đi. Tiếp tục
hút đến khi có nhu động ruột trở lại (3-4 ngày). Theo dõi 10 ngày
Nếu sau vài giờ không đỡ hoặc tăng lên thì lập tức chuyển mổ ngay.


1.1: Điều trị bảo tồn:


-

Ưu điểm:

Đơn giản dễ thực thiện tránh được việc mổ cho bệnh nhân
Có thời gian chuẩn bị phẫu thuật
Nhược điểm:
Nguy hiểm nếu không đánh giá đúng mực độ tổn thương.
Nếu thất bại sẽ bõ lỡ thời cơ xử lý sớm tổn thương.
Không giải quyết được nguyên nhân gây loét.

=> Hiện nay không còn dùng phương pháp này để điều trị mà chỉ dùng để
chuẩn bị mổ hoặc giải pháp tình thế trong trường hợp đợi phẫu thuật
hoặc chuyển viện.


1.2: Điều trị ngoại khoa:


-

Chuẩn bị trước mổ:
Đặt sonde DD hút bớt nước, dịch còn ứ đọng trong dạ dày tạo thuận lợi cho quá trình
phẫu thuật cũng như tránh các tai biến trong gây mê.
Sử dụng kháng sinh, truyền dịch điện giải.
Các bước của cuộc phẫu thuật:
Gây mê NKQ
Đường mổ trắng giữa trên và dưới rốn
Đánh giá tình trạng tổn thương: tình trạng ổ bụng, tình trạng lỗ thủng, tổn thương phối
hợp.
Xử trí tổn thương tùy từng trường hợp
Lau rửa ổ bụng
Dẫn lưu ổ bụng (nếu cần)
Đóng bụng theo các lớp giải phẫu hoặc một lớp trong trường hợp có VFM

1.2: Điều trị ngoại khoa:

-

Khâu lỗ thủng đơn thuần :
Chỉ định: loét thủng không có biến chứng, hoặc thủng dạ dày mà không có khả
năng cắt đoạn (người cao tuổi, già yếu không chịu được phẫu thuật lớn)
Kỹ thuật:
+ Lỗ thủng nhỏ: chỉ cần khâu mũi chữ X or khâu theo trục của DD, có thể phủ
mạc nối lớn.
+ Lỗ thủng ở lỗ môn vị: khâu lỗ thủng + tạo hình môn vị hoặc nối DD-hỗng
tràng.
+ Ổ loét xơ chai: Khoét bỏ, khâu mũi rời theo chiều ngang, tránh hẹp.
+Ổ loét ở bờ cong nhỏ: cần làm sinh thiết nhanh ngay trong mổ, nếu là ung thư
thì cần mổ lại sớm: cắt DD.


1.2: Điều trị ngoại khoa:

-

-

Khâu lỗ thủng đơn thuần:
Ưu điểm: nhanh, kỹ thuật đơn giản, không mất máu, ít biến chứng sau
mổ.
Nhược điểm: không điều trị dứt điểm nguyên nhân mà chỉ điều trị triệu
chứng.

Ngày nay hay áp dụng phác đồ:       Khâu lỗ thủng + điều trị nội
( KS diệt HP + Omeprazol 20mg + thuốc bọc niêm mạc:
gastropulgite,) -> khoảng 80% BN khỏi hẳn.


1.2: Điều trị ngoại khoa:

-

-

Khâu lỗ thủng kết hợp nối vị tràng:
Chỉ định: sau khi khâu lỗ thủng có nguy cơ hẹp môn vị. Thủng ổ loét,
kèm theo hẹp môn vị mà không thể cắt đoạn dạ dày cấp cứu hoặc tạo
hình môn vị.
Ưu điểm: kỹ thuật đơn giản, giải quyết được lưu thông dạ dày, ruột,
tránh biến chứng ứ đọng dạ dày.
Nhược điểm: Tỷ lệ loét miệng nối cao, do cơ chế tiết acid gây loét vẫn
tồn tại. Khi mổ lại cắt dạ dày phẫu tích khó khăn hơn.


1.2: Điều trị ngoại khoa:

-

-

Dẫn lưu ổ bụng (Newmann):
Chỉ định: Bệnh nhân đến quá muộn, VFM nặng, ổ bụng quá bẩn hoặc

lỗ thủng sơ chai, mủn nát, không có chỉ định cắt dd cấp cứu, khâu có
nguy cơ xì bục. Phương pháp này khi áp dụng cần hết sức cân nhắc,
là phương pháp lựa chọn sau cùng.
Kỹ thuật: qua lỗ thủng đặt một ống thông như sonde Malecot hoặc
sonde Petzer vào dd hướng xuôi xuống môn vị, khâu vùi kín chân
sonde, quấn mạc nối vào quanh chân sonde, khâu cố định dd bằng 3
mũi chỉ để áp lỗ thủng vào thành bụng.


1.2: Điều trị ngoại khoa:

-

-

-

Cắt đoạn dạ dày cấp cứu:
Chỉ định:
+ Lỗ thủng dễ mủn, khó khâu, khâu dễ bục (ổ loét mạn tính)
+ Ổ loét thủng lần thứ 2, đã có nhiều lần chảy máu hoặc có hẹp môn vị.
+ Loét trên bệnh nhân K dd.
Điều kiện:
+ Thể trạng bệnh nhân tốt, không có bệnh kèm keo, tuổi k quá cao cũng k quá
trẻ.
+ Đến trước 6h (12h)
+ Ổ bụng sạch thủng xa bữa ăn, trong bụng không có mủ, giả mạc, VFM.
+ Trang thiết bị kỹ thuật tốt, PTV có kinh nghiệm, GMHS tốt.
Tùy theo yêu cầu tổn thương mà tiến hành cắt 2/3 hoặc ¾ dd

1.2: Điều trị ngoại khoa:

-

Khâu lỗ thủng và cắt dây X:
Chỉ định: Loét tá tràng thủng, không áp dụng cho loét dạ dày.
Điều kiện: Bệnh nhân đến sớm, ổ bụng tương đối sạch.
Kỹ thuật: Khâu kín lỗ thủng, lau rửa ổ bụng sạch trước khi cắt dậy X.
Đã cắt dây X thì phải có phẫu thuật dẫn lưu phối hợp:
+ Khâu lỗ thủng + Cắt dây X + nối vị tràng.
+ Khâu lỗ thủng + Cắt dây X + tạo hình môn vị.


1.2: Điều trị ngoại khoa:
Phẫu thuật nội soi:
- Ngày càng đc áp dụng rộng rãi
Ưu điểm:
+ An toàn, ít biến chứng, hậu phẫu nhẹ nhàng cho ng bệnh
+ Trong một số trường hợp không rõ ràng, có thể dùng nội soi để chẩn đoán.
Có thể chuyển mổ mở khi cần thiết ( nghi ngờ ung thư, thủng bít, thủng ở mặt
sau…)
Áp dụng khi:
+Bn đến sớm < 6h bụng không chướng hơi
+ Không có các biến chứng chảy máu, hẹp môn vị
+ Không có bệnh lý hô hấp
+ Không có tiền sử mổ cũ nhiều lần
+ Khi nghi ngờ, dùng nội soi để chẩn đoán


2: Điều trị ngoại khoa loét DD-TT

-

-

Chỉ định:
Chỉ định tuyệt đối:
+Thủng ổ loét dd-tt
+ Chảy máu dd-tt
+ Hẹp môn vị
Chỉ định tương đối:
+ Điều trị nội khoa không có kết quả
+ Tuổi đời: dưới 30t và trên 60t chỉ định dè dặt và thận trọng.
+ Tuổi bệnh: không nên mổ với bệnh nhân mới mắc bệnh.
+ Nghề nghiệp: cân nhắc với bệnh nhân làm các công việc nặng. Nếu cắt đoạn dd mà
sau đó bệnh nhân không còn khả năng làm nghề của mình hoặc chuyển nghề thì phải
thận trọng trong chỉ định.
+ Vị trí: ở bờ cong nhỏ nên có chỉ định mổ.
+ Tính chất: ổ loét xơ chai + chảy máu nhiều lần.
+ Dịch vị: tăng toan, tăng tiết => điều trị nội khó khăn
+ Toàn thân: mắc bệnh mạn như xơ gan, lao phổi thì không nên mổ
+ Điều kiện kinh tế của bệnh nhân.


2.1: Phẫu thuật nối vị tràng
 Mục

đích:

- Làm cho dịch vị và thức ăn tiêu thoát nhanh
chóng không bị ứ đọng lâu ở dạ dày.
- Dịch tá tràng qua miệng nối trung hòa độ
toan dịch vị.
- Thức ăn không đi qua ổ loét ở tá tràng


2.1: Phẫu thuật nối vị tràng






Ưu điểm:
- Là phẫu thuật đơn giản, không bắt buộc gây mê nội khí quản
(có thể gây tê tại chỗ được)
- Không cần truyền máu
- Trang thiết bị vừa phải
Nhược điểm:
- Tỉ lệ loét miệng nối cao (15-25%)
- Để lại ổ loét có thể gây chảy máu hoặc K hóa
- Phần niêm mạc tiết acid vẫn còn, ổ loét khó liền sẹo.
Chỉ định:
- Khi hẹp môn vị, toàn thân yếu không cắt đoạn được
- Khi ổ loét quá sâu mổ khó, nếu cắt dd sẽ có tai biến
- Phối hợp với cắt hai dây thần kinh X để tránh ứ đọng ở dd.


2.2: Phẫu thuật cắt 2/3 dạ dày



Mốc cắt:
- Phía dưới: lấy dưới
môn vị 1-2 cm
- Phía trên: phía bờ
cong nhỏ chỗ động
mạch vị trái gặp bờ
cong nhỏ. Phía bờ
con lớn là nơi hết các
nhánh ngắn của
động mạch vị mạc
nối phải.


2.2: Phẫu thuật cắt 2/3 dạ dày


Các phương pháp tái lập lưu thông tại dạ dày:
- Kiểu Billroth I: Nối mỏm dd còn lại với tá tràng.
+ Phương pháp thường dùng là nối diện cắt của mỏm dạ dày còn lại
đã được đóng hẹp bớt với diễn cắt của mỏm tá tràng.
+ Ưu điểm của phương pháp này là hợp sinh lý vì thức ăn đi qua
tá tràng, kích thích phản xạ tiết dịch tiêu hóa tốt, nhưng đòi hỏi tá
tràng phải mềm mại, đủ tổ chức khâu nối tránh căng kéo. Phẫu
thuật này có thể áp dụng cho ổ loét bờ cong nhỏ, loét môn vị hoặc
hành tá tràng sát môn vị.


2.2: Phẫu thuật cắt 2/3 dạ dày



Các phương pháp tái lập lưu thông
tại dạ dày:
- Kiểu Billroth II: Nối mỏm dd còn lại
với quai đầu hỗng tràng: có thể nối
trước đại tràng ngang hoặc xuyên qua
mạc treo đại tràng ngang (trước khi
nối phải đóng vùi mỏm tá tràng bằng
phương pháp Mayo hoặc đóng mũi
rời. Nếu để nguyên cả diện cắt của
mỏm dd mà nối là pp Polya. Nếu đóng
bớt diện cắt về phía bờ cong nhỏ
khoảng 1/3 rồi nối là kiểu HofmeisterFinsterer. Kiểu này có ưu điểm hơn
với kiểu Polya là miệng nối nhỏ hơn
do đó ít gây hội chứng dumping và
hội chứng quai tới.

A-Billroth II, B-Polya, C-Braun,
D-Finsterer-Hofmeister


2.2: Phẫu thuật cắt 2/3 dạ dày




Ưu điểm:
- Là phẫu thuật triệt đề vì loại bỏ được nguyên nhân
gây loét

- Tỉ lệ loét miệng nối thấp
Nhược điểm:
- Là phẫu thuật có nhiều khó khăn về kĩ thuật
- Tai biến, biến chứng sau mổ có tỉ lệ cao.
- Tỷ lệ tử vong sau mổ 0,5-2%
- Dạ dày còn lại bé ảnh hướng tới dinh dưỡng toàn
thân.


2.3: Phẫu thuật cắt dây thần kinh X


Chỉ định:
- Áp dụng với loét tá tràng, hiện nay ít thực hiện.
- Cho những bệnh nhân trẻ, bị loét rá tràng mà điều
trị nội khoa không kết quả, nếu cắt dd sẽ có nhiều
biến chứng.
- Bệnh nhân già yếu không đủ sức chịu đựng phẫu
thuật cắt đoạn dd
- Ổ loét quá nhỏ, cắt dd không cần thiết hoặc loét to
sâu dưới gần DII hoặc thủng vào tụy, cắt dd sẽ nguy
hiểm


2.3: Phẫu thuật cắt dây thần kinh X


Cắt dây X toàn bộ:
- Cắt thần kinh X toàn bộ là cắt hai dây
thần kinh X khi chui qua lỗ cơ hoành.

- Mục địch: nhằm ngăn cản giai đoạn
thần kinh của quá trình bài tiết dịch vị,
giảm tiết gastrin và giảm đáp ứng của
tế bào trước kích thích của gastrin. Khi
cắt thân hai dây tk X thì dạ dày thường
liệt và ứ đọng. Nên thường làm thêm
các phẫu thuật dẫn lưu dd khác như:
+ Nối vị tràng
+ Cắt hang vị
+ Mở rộng môn vị


2.3: Phẫu thuật cắt dây thần kinh X
 Cắt

dây X toàn bộ:
- Ưu điểm: còn nguyên vẹn, ít biến chứng
trong mổ và hậu phẫu. Tỉ lệ tử vong thấp
( 0,5-1%)
- Nhược điểm: chướng bụng sau mổ, liệt
ruột, ỉa chảy hay gặp 15-20%, xuất hiện ổ
loét mới hoặc ổ loét cũ không lành


2.3: Phẫu thuật cắt dây thần kinh X


Cắt dây X chọn lọc:
- Cắt dây X trái dưới chỗ
chia ra nhánh gan, và cắt

dây X phải dưới chỗ chia
nhánh các tạng
- Phẫu thuật này phải
làm thêm phẫu thuật dẫn
lưu dạ dày vì tất cả các
nhánh chi phối vùng
hang vị chỉ huy co bóp
của dạ dày.


2.3: Phẫu thuật cắt dây thần kinh X


Phẫu thuật cắt thần kinh X
siêu chọn lọc:
- Cắt các nhánh thần kinh đi
vào thân vị và để lại các
nhánh chân ngỗng chi phối
vùng hang môn vị của dạ dày.
- Đây là phẫu thuật nhẹ
nhàng, tỉ lệ tử vong thấp (0,20,3%) biến chứng sau mổ ít
và nhẹ, không có di chứng
sau mổ, không phải làm phẫu
thuật dẫn lưu. Nhưng tỉ lệ loét
tái phát cao 0-20% và ít có tác
dụng với loét xơ chai, hẹp
môn vị.