Meningitis VIÊM MÀNG NÃO

VIÊM MÀNG NÃO (Meningitis)

Dr.Do Manh Quang
PICU-TPH


Đại cương

 I.Bệnh nguyên
 II.Dịch tễ học
 III.Lâm sàng
 IV.CLS
 V. Chẩn đoán pb
 VI.Điều trị
 VII. Phòng bệnh


 Viêm màng não là sự viêm màng mềm gây ra bởi vi khuẩn, virus hoặc
KST ( hiếm).


I.Bệnh nguyên








VMN mủ : Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae và Neisseria meningitidis

VMN Staphylococal ( sau PT thần kinh or vết thương sọ não)
VMN VR : enteroviruses và parechoviruses
VN-MN : enteroviruses và parechoviruses và arboviruses
VR khác : herpes simplex virus,EBV,CMV, lymphocytic choriomeningitis virus and HIV.
Thủy đậu (mumps virus) nguyên nhân phổ biến gây VMN VR ở trẻ không được tiêm vaccin
Ng nhân ít phổ biến hơn:Borrelia burgdorferi(Lyme disease), Bartonella henselae (cat-scratch
disease),Mycobacterium tuberculosis, Toxoplasma, fungi (Cryptococcus, Histoplasma, Blastomycosis, and
Coccidioides), and parasites(Angiostrongylus cantonensis, Naegleria fowleri, and Acanthamoeba).



II.Dịch tễ:

 VMNM : < 1yr
 Enter và parechoviruses: mùa hè, thu, thời tiết nóng


III.Lâm sàng:
 Sốt
 Ban XH
 Bằng chứng tăng áp lực nội sọ ở trẻ lớn: phù gai thị ( dh muộn), bất kì dhtk khu trú, giảm ý thức
 Cổ cứng
 Dh Kernig (+)
 Kích thích
 Dh thần kinh tw
 Trẻ nhỏ: bú kém,nôn, kích thích,sốt, cơn ngất,thóp phồng
 Trẻ lớn: +/- đau đầu nhiều,sợ ánh sáng, giảm ý thức, đau lưng vùng thấp


IV.Chẩn đoán phân biệt

 NKH
 VMN VR
 Ngnhân nhiễm trùng nội sọ khác
 Viêm não
 Sốt rét
 Ng nhân khác gây giảm ý thức, TALNS


IV.CLS
1.

Chọc DNT:

Chỉ định: SỐT +
 HCMN
 HC tổn thương não: co giật phức hợp, RL tri giác, Dhtk khu trú
 HC tổn thương tủy
 Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân


Chọc DNT
2. CCĐ:



TALNS

 GSC ≤ 9 or ↓ ≥3
 Pxạ Cushing ( mạch chậm or không đều, HA tăng, RL nhịp thở )

 DHTK khu trú
 Tư thế bất thường
 Đồng tử không đều, giãn or pxas kém
 Phù gai thị
 Doll’s eye


Suy tuần hoàn



SHH



Đang co giật



RLĐM



NT vùng chọc dò


 LS nghi ngờ + CCĐ chọc DNT ?????


 Điều trị kháng sinh bao vây như VMN mủ + tiến hành chọc dò sau khi giải quyết

hết CCĐ

 Không trì hoãn KS > 1hr


 Chọc DNT lại nếu :
 LS không cải thiện sau 48h điều trị
 Sốt lại
 LS xấu hơn
 Marker viêm bất thường liên tục


DNT bình thường

Màu sắc

Sơ sinh

Ngoài tuổi sơ sinh

Trắng trong, vàng trong, hồng

Trắng trong

nhạt

Đạm (g/L)

0.5-1

<0.3

Đường (mg/dL)

30-40

50-60

<30

<10

TB BC/mm3



Giải thích về kq DNT
1.

Đếm BC:

Nhiều BC trung tính  VMN mủ, có thể gặp trong VMN VR
Nhiều BC Lym  đã đtri KS, VMN VR, TB, tình trạng viêm
Trẻ SS, Ko dhls + BC->20 TB/micrL → BT
Trẻ lớn hơn: đtri như VMN nếu >5BC or 1 NEUT/micrL


2.Protein: thường tăng trong VMN mủ
BT : TSS ≤60mg/L, Trẻ lớn hơn ≤ 20mg/L

 Tăng rất cao CSF protein hay gặp trong VMN TB
3. Glucose:
BT: Glu máu – 1 mmol/L or ≥ ½ G máu

 Giảm trong: VMN mủ, TB/ viêm não Herpes or quai bị
 BT trong VMN VR


CT scan

 Không thường dùng, không loại trừ TALNS
 GSC <9 or Dhtk khu trú không có khối choán chỗ hoặc dh TALNS, ko CCĐ  LP
 Không trì hoãn điều trị cho CT
 Ổn định trước, và TD sát trong CT


CLS khác

 FBC
 Cấy máu trước cho KS
 U&E, Glu, CRP
 Não mô cầu  DNA PCR
 XN VR + Mycoplasma IgM nếu nghi ngờ
 Phết họng , phân  Enteroviruses ( nếu nghi ngờ VMN VR)


VI.Điều trị:
1.

Corticosteroids:

 >3mons +
 CSF gợi ý VMN mủ
 BC CSF >1000/micrL
 ↑ BC CSF và protein > 1g/L
 Nhuộm gram (+)
 CCĐ: shock NK, bệnh não mô cầu, SGMD, sau PT, TB
 Dexamethasone 150micrg/kg (max 10mg) IV q6hr trong 4 ngày
 Cho trước dùng KS, sớm nhất có thể ( trong 12h nhập viện)
 Tiếp tục Dexa nếu:

CSF WCC > 1000/micrL , CSF protein >1g/L, Nhuộm Gr (+) or cấy ra VK


2.Kháng sinh:
Dùng KS ngay lập tức

 Ceftrixone/ Cefotaxime
 <3 mons: thêm amoxicillin ( listeriosis)
CCĐ:đẻ non, vàng da, hạ albu, toan máu

 Nghi ngờ VN herpes ( giảm ý thức + sốt+ dhtk khu trú ) aciclovir IV q8hrs
 <3mons 20mg/kg
 3mons-12yrs 500mg/m2
 >12yrs 10mg/kg
 Tsu đi du lịch, dùng KS kéo dài, kết hợp nhiều KS trong 3 tháng gần đây, thêm Vancomycin
 Dị ứng C3 chloramphenicol IV or Vancomycin/teicoplanin + gentamicin

3.Thời gian dùng KS
 Meningococcus: 7 days
 Haemophilus influenzae: 10 days
 Pneumococcus or Group B Streptococcus: 14days
 Gram-negatives: 21 days
 Listeria: 21 days (with gentamicin for first 7 days)
 Không rõ: >3 months:10 days ; <3 months: 14 days
 Nguyên nhân khác, hội chẩn với BS vi sinh


4.Điều trị khác:
 Chống co giật
 Phenytoin
 Midazolam trong cấp cứu
 Chống shock: human albumin 4.5 % or Nacl 0.9% 20ml/kg trong 5-10 phút và đánh giá lại
 Chống phù não: thở máy tăng thông khí, Manitol 20% 0.5-1G/Kg IV 30mins- 1hr q6-8hrs tối đa 3
ngày


 Hạn chế dịch:
 Dịch duy trì:Nacl 0.9% + G5% + Kcl ( 2mmol/100ml)
 Hạn chế dịch 80% NC dịch nếu: tình trạng nặng, hạ Na máu,TALNS
 TD ALTT nước tiểu và máu hàng ngày trong gđ nặng
 Nếu sốt dai dẳng, tìm ổ bệnh khác:
 Cấy máu, Xn khác theo LS
 CT scan lúc 10 days ( tìm ổ abscess nhỏ or giảm tỷ trọng)
 CT bt LP