BA chuyển dạ BN tươi

Họ tên SV: Phùng Thị Lê Phương
Nhóm 2- Tổ 13 lớp Y6D

BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ
I.

II.
III.

Hành chính
1. Họ tên: NGUYỄN THỊ VÂN
2. Tuổi: 34
Dân tộc: kinh
3. Nghề nghiệp: Công nhân
4. Địa chỉ: Phú Sơn- Nho Quan- Ninh Bình
5. Khi cần báo tin cho: chồng Nguyễn Thanh Hoàn
sđt: 0942082588
6. Nhập viện lúc: 00h23’ ngày 24/9/2019
7. Ngày làm bệnh án: 9h30’ ngày 25/9/2019
Lí do nhập viện
Ra nước âm đạo - thai 40 tuần, con lần 2.
Tiền sử
1. Phụ khoa:
- Thấy kinh năm 16 tuổi.
Chu kỳ 30 ngày, đều, hành kinh 6 ngày, màu đỏ sẫm, số
lượng trung bình.
- Chưa từng mắc các bệnh phụ khoa.
2. Sản khoa:
- PARA 1021:
+ Con đầu sinh thường 40 tuần, cân nặng lúc sinh 3700g,
năm 2010. Trẻ phát triền thể chất, tâm thần, vận động bình

thường.
+ Hút thai chủ động 1 lần ở tuần thai thứ 4 năm 25 tuổi,
thai lưu ở tuần thai thứ 5
- KCC: không nhớ
- DKS theo SA 3 tháng đầu: 29/09/2019
- Lấy chồng năm 24 tuổi.


3. Không mắc các bệnh nội ngoại khoa, không phát hiện dị
ứng.
4. Gia đình: Không có các bệnh di truyền bất thường.
IV.

Bệnh sử
- Sản phụ mang thai 40 tuần (theo siêu âm 3 tháng đầu).
Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kì tại
PK tư nhân, 1 tháng/lần.
- Làm double test, triple test vào tuần 12 và 16 kết luận thai
có nguy cơ dị tật thai nhi thấp.
- SA 3D/4D vào tuần 12, 22, 32 của thai kì, không phát hiện
bất thường.
- Tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 6 và thứ 7 của
thai kì
- Diễn biến thai kì bình thường, tăng 15kg trong suốt thai kì.
- Cách lúc nhập viện 1h, sản phụ ra nước âm đạo số lượng
nhiều, trong, không ra nhày hồng, không đau bụng, chưa
xử trí gì -> đến BV Phụ Sản TW khám.

V.

Khám lâm sàng: Lúc 9h30h ngày 25/09/2019 (sau ra nước âm
đạo 10h)
1. Toàn thân:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Thể trạng: Cao: 161cm, nặng 60g => BMI 23.15
- DHST: Mạch : 85l/ph
HA : 110/70 mmHg
To : 36,8o C
Nhịp thở: 18 lần/ph
2. Khám bụng:
- Nhìn: Không có sẹo mổ cũ
Tử cung hình trứng, trục dọc
CTC/VB = 32/99 cm, ước lượng trọng lượng thai
3500+/-200(g)


- Sờ: thủ thuật Leopold: mông ở đáy tử cung, bên T là lưng,
bên P là chân tay, đầu ở trên khớp mu.
Kết luận: Ngôi đầu, lưng bên T (nghĩ đến thế T).
Cơn co tử cung: tần số 1-2, nhẹ.
- Nghe: Tim thai: Nghe ở trên khớp mu 7cm, bên T, tần số
140l/p, đều, rõ.
3. Khám sản khoa:
Khung chậu ngoài: bình thường
Khám âm hộ, tầng sinh môn: bình thường
Khám âm đạo:
+ TC tư thế trung gian, CTC xóa 70%, mở 4cm, mật độ trung

bình
+ Ối vỡ hoàn toàn
+ Ngôi đầu cao.
+ Độ lọt -2
 Chỉ số Bishop 7 điểm (mở 4cm: 2đ, xóa 70%: 2đ, độ lọt
-2: 1đ, TC trung gian 1đ, CTC mật độ trung bình: 1đ)
4. Khám tim mạch
T1, T2 rõ, tim đều, tần số 85ck/ph, không có tiếng thổi bất
thường.
Mạch ngoại vi 2 bên bắt rõ, refill <2s.
5. Khám hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, tần số 19l/ph,
RRPN rõ, đều 2 bên, không ran.
6. Khám tiết niệu: nước tiểu vàng trong. Số lượng nước tiểu
bình thường.
7. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
VI. Tóm tắt bệnh án


Sản phụ 34 tuổi, con lần 2, vào viện vì ra nước âm đạo - thai
40 tuần (theo SÂ 3 tháng đầu). Qua hỏi bệnh, thăm khám
phát hiện:
 Ra nước âm đạo số lượng nhiều cách đây 10h, màu trong,
không có mùi hôi.
 CCTC thưa, nhẹ, tần số 1-2
 CTC trung gian, xóa 70%, mở 4cm, mật độ trung bình,
ngôi đầu cao, ối vỡ hoàn toàn
 Độ lọt -2
 Bishop 8đ
 Tim thai: Nghe ở trên khớp mu 7cm, bên P, tần số 120l/p,

đều, rõ.
 Thai ước: 3500+- 200 gam
VII. Chẩn đoán sơ bộ
Ối vỡ sớm giờ thứ 11 - con lần 2, thai 40 tuần, ngôi đầu,
chuyển dạ gđ Ib, cơn co tử cung thưa yếu.
VIII. CLS
1. Xét nghiệm:
 CT máu: Hb: 115g/l, MCV 80fl, MCH 29
BC 19.1 G/l (NEU%: 84% LYM% 8.4)
 Thiếu máu nhẹ hồng cầu bình thường.
 Có tình trạng nhiễm trùng
 Nhóm máu: O+
 Sinh hóa: CRP 47.06 mg/l. => tang
Chức năng gan thận, đường máu bình thường
 Đông máu CB:
bình thường
 HIV (-), HBsAg(-), TPHA (-)
 TPT nước tiểu: LEU +++, nitrit(-), protein(-)
 Nghi ngờ có nhiễm khuẩn tiết niệu
 Monitoring: CCTC tần số 1-2, thưa, nhẹ, biên độ ~
25mmHg, tim thai 140ck/p
 Siêu âm thai:


1 thai, ngôi đầu, tim thai 149ck/p, cử động (++)
Rau bám mặt trước Ca+
Ước lượng trọng lượng thai: 3500+-200g.
Chỉ số ối lúc mới vào viện: 24+0+0+24 = 48mm
2. Theo dõi: Theo dõi CCTC, tim thai, độ xóa mở CTC, ngôi
thế, độ lọt, …

3. Xử trí:
- Truyền oxytocin 5UI x 1ống 2ml
- Buscopan (hyoscine) tiêm
(chống co thắt trong CD làm giãn nở CTC nhanh hơn và
hiệu quả hơn -> giảm thời gian chuyển dạ)
- KS Klamentin 1g * 2v lúc 0h50 và 6h50
IX. Chẩn đoán xác định: Ối vỡ sớm giờ thứ 11, cơn co tử cung
thưa yếu- theo dõi NKTN/ con lần 2, thai 40 tuần, ngôi đầu,
chuyển dạ gđ Ib
X. Tiên lượng
Theo dõi đẻ đường dưới.