MỘT SỐ VẤN ĐỀ CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ, ThS. BS Lê Võ Kiên, Viện Tim mạch Việt Nam

MỘT SỐ VẤN ĐỀ CẬP NHẬT
ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
ThS. BS Lê Võ Kiên
Viện Tim mạch Việt Nam


Hậu quả của rung nhĩ
• Tăng 4-5 lần nguy cơ đột quỵ
• Tăng 2 – 3 lần nguy cơ nhập viện điều trị. Là một trong
các nguyên nhân nhập viện chính vì rối loạn nhịp.
• Tăng 2 lần nguy cơ tử vong độc lập với các bệnh lý tim
mạch kèm theo.
• Là nguyên nhân gây đột tử trên nền suy tim hoặc bệnh
cơ tim phì đại có sẵn.
• Rối loạn huyết động gây suy tim.
• Giảm chất lượng cuộc sống do các cơn hồi hộp trống
ngực, mệt mỏi, khó thở, giảm khả năng gắng sức, phải đi
khám nhiều lần.
Van Gelder IC, et al. Europace 2006 8:943-949
Narayan SM, et al. Lancet 1997; 350: 943-950
Wyse DG, et al. Circulation 2004; 109: 3089-3095


Phân loại rung nhĩ theo ESC 2016
• Rung nhĩ phát hiện lần đầu
• Rung nhĩ cơn: xuất hiện và tự hết trong vòng 7
ngày.
• Rung nhĩ bền bỉ: kéo dài trên 7 ngày
• Rung nhĩ bền bỉ dài hạn: nhĩ kéo dài trên 1
năm cho đến khi được quyết định kiểm soát
nhịp.

• Rung nhĩ mạn tính.
Paulus Kirchhof, et al. European Heart Journal
2016; 37: 2893 - 2962


Chiến lược điều trị Rung nhĩ
Chống huyết khối
Thuốc
- VKA
- DOACs
Can thiệp
- Bít/thắt tiểu nhĩ

Kiểm soát nhịp

Kiểm soát tần số

Thuốc
- Các thuốc chống
loạn nhịp
- Thuốc khác:
ƯCMC, Statin…

Thuốc
- Chẹn beta
- Digoxin
- Chẹn Canxi
- Amiodarone

Can thiệp

- Triệt đốt catheter
- Tạo nhịp
- Phẫu thuật
- Phẫu thuật kèm
triệt đốt

Can thiệp
- Đốt nút nhĩ thất và
cấy máy tạo nhịp


Các vấn đề sẽ trình bày
1. Lợi ích của các thuốc chống đông không phải loại
kháng Vitamin K.
2. Vai trò của Bít tiểu nhĩ trái để dự phòng huyết
khối.
3. Tranh luận về kiểm soát tần số so với kiểm soát
nhịp.
4. Vai trò của triệt đốt qua catheter.


Dự phòng huyết khối


Mục tiêu quan trọng
khi điều trị rung nhĩ

Bảo vệ não

Tỷ lệ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ theo thang điểm
CHA2DS2VASc khi có dùng hoặc không dùng Warfarin

Allan V, Banerjee A, Shah AD, et al. Net clinical benefit of warfarin in
individuals with atrial fibrillation across stroke risk and across primary and
secondary care. Heart 2017;103:210–8.


Mức độ nặng của đột quỵ theo giới

Lang C, et al. Stroke. 2017 Mar;48(3):778-780


Tiếp cận dùng thuốc chống đông khi
rung nhĩ
Phát hiện một
bệnh nhân rung
nhĩ
Có bệnh van tim

Không có bệnh lý
van tim

Warfarin

Tính điểm
CHA2DS2VASc
Xét dùng thuốc chống
đông: Warfarin, DOACs

Thang điểm tính nguy cơ đột quỵ


Hạn chế của Warfarin
• Thường xuyên phải kiểm tra đông máu.
• Thường xuyên phải điều chỉnh liều khi bệnh
nhân khám lại.
• Khó duy trì INR trong khoảng mục tiêu điều
trị.
• Tương tác thuốc với thức ăn.
• Tương tác với các thuốc khác.


Thuốc chống đông trực tiếp đường uống
(DOACs)


Kết quả nghiên cứu RE-LY
về Dabigatran

Connolly SJ et al. NEJM August 2009


Kết quả nghiên cứu ROCKET-AF
về Rivaroxaban

Patel MK et al. NEJM 2011; 365: 883-91

Kết quả nghiên cứu ARISTOTLE
về Apixaban

Granger CB et al. NEJM 2011; 365: 981-992


Khuyến cáo ACC/AHA/HRS năm 2014

2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of
Patients with Atrial Fibrillation, Circulation, March 28, 2014


Khuyến cáo ACC/AHA/HRS năm 2014

2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of
Patients with Atrial Fibrillation, Circulation, March 28, 2014


Các thuốc DOACs có thể lựa chọn thay cho
Warfarin cho các bệnh nhân rung nhĩ có chỉ định
dùng thuốc chống đông.


Bít tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ


Dụng cụ Watchman bít tiểu nhĩ trái
qua đường ống thông

Nghiên cứu PROTECT-AF


Kết quả nghiên cứu PROTECT-AF
Bít tiểu nhĩ trái
bằng dụng cụ
Watchman không
kém hơn
Warfarin.

Tiểu nhĩ trái có
thể chính là
nguồn gốc hình
thành huyết khối
ở BN rung nhĩ.


Nghiên cứu PREVAIL tiếp nối nghiên cứu PROTECT-AF,
theo dõi các BN được bít tiểu nhĩ trái so với dùng
Warfarin


Kết quả nghiên cứu PREVAIL
• Ở thời điểm 7 ngày đến 18 tháng: Watchman
không kém hơn Warfarin trong việc giảm tỷ lệ
tử vong tim mạch, tử vong không rõ nguyên
nhân, đột quỵ và tắc mạch hệ thống.
• Sau 18 tháng, Watchman thất bại khi chứng
minh không kém hơn Warfarin đối với tiêu chí
trên.