SLIDE CHỮA BỆNH VÀNG DA

Vàng da tăng
bilirubin trong máu :
sinh lý, bệnh học
và điều trò
Steven Ringer MD, PhD
Brigham and Women’s Hospital
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts, USA


Tăng bilirubin máu
• ° Từ lâu đã là thách thức trong
vấn đề chẩn đoán
• ° Hầu như mọi trẻ sơ sinh đều có tình
trạng tăng bilirubin trong máu
• ° Phần lớn các trẻ đều khỏe mạnh,
chỉ một số ít là vàng da bệnh lý :làm thế nào phát hiện trường hợp
nào là khỏe mạnh, trường hợp nào
là bệnh lý ?


Vàng da tăng
bilirubin ở trẻ sơ
sinh

• ° Đònh nghóa và dòch tễ học
• ° Sinh lý học Bilirubin
– Sản xuất
– Vận chuyển
– Bài tiết

• ° Tăng bilirubin bệnh lý
• ° Độc tính
• ° Điều trò: nh sáng liệu pháp,Thay máu


Vàng da
• ° Vàng da và/ hay kết mạc : bilirubin thường
> 85 umol/l
• ° Vàng da trên lâm sàng sẽ tăng từ đầu
đến chân
• ° Vàng da ở mặt : bilirubin < 140umol/l
• ° Vàng da đến ngang rốn : bilirubin :170-205
umol
• ° Vàng da đến chân: bilirubin 250umol/l hay
cao hơn


Vàng da sinh lý
Tăng bilirubin trong máu liên quan đến
quá trình phát triển bình thường
Không dựa trên mức độ tăng bilirubin đơn
thuần : bilirubin 340-430 umol/l có thể bình
thường và không nguy hiểm.
• Loại trừ vàng da sinh lý nếu :
–
–
–
–

Xuất hiện trong ngày đầu tiên

Tốc độ tăng bilirubin > 9 umol/l/giờ
Có bằng chứng của các bất thường khác
Tỉ lệ bilirubin trực tiếp >10 % lượng bilirubin


Dòch tễ học
• ° Ở người Việt nam và những dân
tộc Châu Á khác, vàng da bắt đầu
từ ngày 1-2, vàng da đạt nồng độ
cao nhất ngày 4-5, sau đó giảm dần.
• ° Trẻ non tháng và trẻ bú mẹ sẽ
có vàng da nhiều hơn và giảm
chậm hơn (có thể 20-30 ngày)
• ° Bú sữa mẹ làm giảm nhu động dạ
dày ruột, tăng chu trình ruột gan.


Chuyeån hoùa
bilirubin


Nguồn gốc của
bilirubin
Quá trình chuyển Heme thành bilirubin
diễn ra qua hai bước :
1. Mở một cầu nối methene , mất một
cacbon của gốc CO- nhờ men HEME
OXYGENASE- tạo thành BILIVERDIN
2. Biliverdin thoái giáng thành bilirubin
gián tiếp nhờ men BILIVERDIN

REDUCTASE phụ thuộc NADPH


Nguồn gốc bilirubin
• ° Heme oxygenase là men của ty
thể có ở gan, não, thận, và lách
• ° Mức độ tạo men rất hạn chế
• ° Metalloporphyrins là chất ức chế
cạnh tranh với heme oxygenase (HO)
• ° Heme chuyển hóa thành CO,
Bilirubin (số lượng tương đương)
• Chuyển hóa của các heme khác
có sự tham gia của các protein


Chuyển hóa bilirubin
ở bào thai và sơ
sinh

• Ở bào thai bilirubin được sản xuất nhiều, nhau
thai vận chuyển dễ dàng và hoàn toàn
• Nồng độ bilirubin tăng cao sau sinh là do :
– Nhau không còn tồn tại
– Tốc độ sản xuất gấp 2 lần tốc độ ở người lớn
~ 15 umol/kg/ngày, do :
• Bilirubin của sơ sinh tăng sớm
• Đời sống của hồng cầu giảm, tăng số lượng hồng
cầu
• Tăng chu trình gan ruột

Vận chuyển trong
máu
• ° Bilirubin được tạo thành ở hệ võng
nội mô
• ° Gắn kết chặt nhưng có thể nhả
ra được với Albumin trong huyết
tương, khả năng gắn kết cao
• ° Albumin có một vò trí có ái lực cao
và 1 hay 2 vò trí có ái lực thấp


Vận chuyển trong
máu
• ° Gắn kết với albumin ở vò trí 1 với tỉ lệ
trung bình 15 umol /g albumin
• ° Lượng gắn kết có thể đạt ~ 600 umol/l
• ° Sau đó các vò trí thứ phát sẽ gắn kết
• ° Lượng lớn phức hợp albumin-bilirubin hình
thành, hiện tượng gắn với hồng cầu
xảy ra
• ° Toan hóa ức chế quá trình gắn kết này


Vận chuyển
bilirubin
vào
gan
• ° Bilirubin gắn kết được đưa nhanh
vào gan

• ° Bilirubin được vận chyển từ
màng bào tương đến mạng lưới
nội bào tương:
– Cytosolic Protein Y = Ligandin =
glutathione-S-transferase B
– Cytosolic Protein Z = protein gắn kết
với acid béo


Quá trình liên hợp
Bilirubin
• ° Diễn ra ở mạng lưới nội bào tương
• ° Men UDP-glucuronyl transferase tạo
phản ứng chuyển thành Glycosyl từ
UDP-sugar-nucleotide
• ° Ở người lớn : 10% monoglucuronides,
90 % diglucuronides
• ° Một vài men có liên quan ở nữ
hoạt động tốt hơn nam


Quá trình liên hợp
Bilirubin

MONOGLUCURONIDE

Hội chứng Crigler-Najjar : rối loạn quá trình liên hơ


Quá trình liên hợp

ở trẻ sơ sinh
• ° Tăng dần sau sinh, đạt mức độ người lớn lúc 3
ngày tuổi (trẻ đủ tháng)
• ° Men Ligandin thấp lúc sanh - bình thường do DOL 5 (Do
tác dụng của Phenobarbital)
• ° Ở trẻ sơ sinh sau sanh hoạt động của men UDPglucuronyl transferase chỉ bằng khoảng 5% người lớn,
bình thường sau 3 ngày tuổi (Rhesus)
• ° Ở sơ sinh 24-48 giờ tuổi bilirubin liên hợp đơn, bilirubin
liên hợp đôi = 21 % lúc 3 ngày tuổi,khi bilirubin > 35
umol/l


Đào thải bilirubin
• ° Dạng bilirubin liên hợp là dạng đào thải
thông thường
• ° Sự liên hợp không phải tối cần thiết - ví dụ
dạng đồng phân quang học E, phối hợp ở cực.
(polar)
• ° Cơ chế vận chuyển thông qua trung gian chất
mang(carrier), tuy nhiên vẫn chưa biết rõ
• ° Cơ chế qua trung gian carrier không giống với
cơ chế vận chuyển của muối mật


Bài tiết bilirubin
• ° Tốc độ tối đa vào khoảng 95
umol/kg/ngày
• ° Tốc độ này gia tăng do
Phenobarbital, Spironolactone, và các
tác nhân khác

• ° Hội chứng Dubin-Johnson và Rotor là
do khiếm khuyết quá trình đào thải
bilirubin liên hợp


Chu trình ruột - gan
• ° Một số chủng vi trùng thường trú chuyển
bilirubin thành dạng urobilin không hấp thu được
• ° Các chủng vi trùng này không có hoặc rất
ít ở trẻ sơ sinh
• ° Men b-glucuronidase ở ruột có nhiều ở bào
thai và sơ sinh - chuyển bilirubin liên hợp thành
bilirubin tự do
• ° Bilirubin tự do sẽ được tái hấp thu
• ° Agar có thể ngăn ngừa quá trình này


Vàng da bệnh lý
• Do tăng nồng độ bilirubin quá mức
và/hay tăng khả năng dễ bò ngộ độc
• Nguyên nhân
– Tăng sản xuất: Tán huyết, khối máu tụ,
khiếm khuyết màng, nhiễm trùng huyết
– Đào thải giảm: Thiếu men, giảm quá trình
vận chuyển vào ruột, nhiễm trùng huyết
– Tăng bilirubin tự do, giảm albumin: hội chứng
thận hư, nhiễm trùng, phù nhau thai


Nguyên nhân của

vàng da bệnh lý
• Nhiễm trùng
• Bệnh lý tán huyết
– Bất đồng nhóm máu
• Bất đồng nhóm máu ABO
• Bất đồng nhóm máu Rh

– Thiếu men
• Glucose 6 Phosphate Dehydrogenase
(G6PD)


Bất đồng nhóm
máu AB-O
• ° Mẹ có nhóm máu O có thể sản xuất
kháng thể Anti-A, Anti-B có thể đi qua nhau
• ° Bất đồng B-O thường có triệu chứng
lâm sàng nặng hơn
• ° Khi xuất hiện thìø tăng lên rất nhanh,
có dạng cao và ổn đònh,
• ° nh sáng liệu pháp (chiếu đèn)là
phương pháp điều trò có hiệu quả


Thiếu men G-6-PD
• ° Thường gặp ở dân tộc Châu Á
• ° Có yếu tố bệnh lý làm giảm quá
trình liên hợp bilirubin
• ° Nguyên nhân là do sự tương tác gen
giữa G6PD và tiền chất của men UDPglucuronyltransferase

• ° Nguy cơ cao diễn tiến thành vàng da
nặng


Vàng da do thiếu men
G6PD
• ° Tốc độ tăng bilirubin chậm hơn so
với vàng da sinh lý, nồng độ đỉnh
thường sau 48 giờ tuổi
• ° Test de Coombs âm tính, hematocrit
bình thường
• ° Chiếu đèn là phương pháp điều
trò có hiệu quả


Ngưỡng nguy hiểm
của bilirubin
• ° Ngưỡng bilirubin nguy hiểm ở trẻ
đủ tháng khỏe mạnh là 340 umol/l
không có nhiều bằng chứng ủng hộ
• ° Ở trẻ đủ tháng và không có tán
huyết, mức bilirubin dưới 430 đến 500
umol/l có rất ít nguy cơ
• ° Nguy cơ tăng cao ở trẻ non tháng và
có tán huyết