HÌNH ẢNH X QUANG CHẤN THƯƠNG BỤNG

HÌNH ẢNH X QUANG CHẤN THƯƠNG BỤNG
Mục đích: Cập nhật về hình ảnh học X quang của
chấn thương bụng cho BS X quang.

Allen J. Cohen, Ph.D., M.D.

GAN:
Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng và dễ bò
chấn thng nhất. CT scanner là phương tiện chẩn đoán
chính xác nhất trong việc phát hiện và mô tả tính chất
tổn thương gan do chấn thương. Để khảo sát tổn thương
thông thường chúng tôi tiêm 150 cc thuốc cản quang
với vận tốc 2 ml/s, sau đó cắt lớp xoắn ốc với độ dầy
mỗi lát cắt là 7 mm, đậm độ cản quang là 1-1,3 pitch,
thời gian trì hoãn là 70 s.
Các tổn thương gan do chấn thương bao gồm: rách, tụ
máu dưới màng bao gan, tụ máu trong gan, bầm gan. Tụ
máu dưới màng bao thường có dạng lồi hai mặt và đè
ép vào nhu mô gan. Tổn thương dạng này thường kèm
với gẫy xương sườn. Khi vỏ bao gan còn nguyên vẹn thì
mất máu ít hơn khi vỏ bao gan bò rách. Bầm dập chủ
mô gan và tụ máu thường có bờ viền mềm mại hoặc
bất thường. Những tổn thương gan cấp tính trên phim CT
thường thấy hình ảnh của tụ máu và hình ảnh mô
chết. Hình ảnh rách và vỡ gan có thể có nhiều dạng
khác nhau. Hình ảnh giảm đậm độ quanh khoảng cửa
có thể do máu lan đến khoảng cửa hay đơn giản là do
phù quanh khoảng cửa do ứ dòch nhiều. Một vết rách
lan đến gan nơi không có phúc mạc che chở, là nơi gan
đính vào cơ hòanh, có thể làm chảy máu sau phúc mạc
vào khoảng trước phải của khoang quanh thận và cạnh

thận. Chấn thương đường mật có thể dẫn đến tụ mật
trong và ngoài gan. Vết nứt ở khoảng vô mạch quanh
rãnh liên thuỳ gây ít chảy máu.
LÁCH:
Lách là cơ quan thường bò tổn thương nhất trong chấn
thương bụng kín. Điều trò bảo tồn đòi hỏi phải có một
hệ thống đánh giá tổn thương lách. Tuy nhiên trong y
văn hiếm có trường hợp nào lách có vẻ bình thường
trên phim CT nhưng sau đó lại diễn tiến đến vỡ lách
được báo cáo. Những bệnh nhân này thường hạ huyết
áp lúc nhập viện và có thể được nhận biết bằng hình
ảnh xẹp tónh mạch chủ dưới. Sự co nhỏ của lách ở

1


những bệnh nhân hạ huyết áp có thể che lấp tổn
thương ban đầu của lách. Cục máu đông dạng lính canh
có thể là dấu hiệu chỉ điểm của tổn thương lách.
Những hình ảnh tổn thương lách do chấn thương trên phim
CT scanner bao gồm: rách lách, tụ máu trong lách, tụ
máu dưới bao lách, vỡ lách. Chảy máu lách tiến triển
( active extravasation ) là một bằng chứng tốt cho chỉ
đònh phẫu thuật. Những vùng không tăng đậm độ khu
trú hoặc lan toả gợi ý tổn thương hoặc huyết khối
động mạch lách. Khe lách bẩm sinh, thuỳ trái gan lớn,
và sự tương phản đậm độ không đồng nhất trong kỹ
thuật CT xoắn ốc có thể giống như hình ảnh tổn thương
lách.
TỤY:

Tổn thương tụy do chấn thương thường hiếm gặp. Một
đụng dập nhẹ có thể dẫn đến viêm tụy vừa. Rách tụy
gây tổn thương ống tụy chính có thể gây những biến
chứng nghiêm trọng. Rách tụy được điều trò bằng phẫu
thuật. Việc chậm trễ trong việc chẩn đoán có thể đưa
đến hình thành nang giả hoặc abscess.
Cơ chế tổn thương tụy thường do chèn ép cổ và thân
tụy vào cột sống. Vỡ (fracture) tụy thường vuông góc
với trục dọc của tuyến. Tụ dòch trong khoảng trước trái
của khoang cạnh thận có thể tăng nghi ngờ tổn thương
tụy. Hình ảnh chia đôi tụy do tónh mạch lách là một dấu
chứng tế nhò của tổn thương tụy.
THẬN:
Tổn thương thận chiếm khoảng 10% trong tổng số
bệnh nhân chấn thương bụng kín do vật tù. Tổn thương
thận được xếp loại để hướng dẫn điều trò.
Những tổn thương thận nhỏ bao gồm: tụ máu, bầm
dập thận, rách vỏ tủy thận nhỏ không thông nối đến
hệ thống ống góp và nhồi máu khu trú. Tổn thương
quan trọng của thận bao gồm xé rách thông nối đến
hệ thống ống góp, tụ máu dưới bao thận lớn, vỡ
thận, tổn thương tónh mạch thận. Chấn thương đột ngột
có thể gây vỡ nát thận, đứt rời (avulsion) hoặc tắc
động mạch thận, đứt rời niệ quản nối UPJ. Tụ máu
trong thận được xác đònh rỏ khi có hiện diện cục máu
đông không tăng đậm độ trong nhu mô thận. Bầm dập
thận thường nhỏ và khó phát hiện. Rách thận thường
la hình của một đường đậm độ thấp và có kết hợp

2

với máu và nước tiểu. Nhồi máu thường có hình ảnh
tưới máu kém và bài tiết kém. Nhồi máu có thể do
động mạch lẫn do tónh mạch. Tổn thương thường gặp
nhất của động mạch thận là huyết khối nhưng tổn
thương đứt rời động mạch, tổn thương nhánh có thể
xảy ra. Sự di chuyển của thận theo nhòp thở có thể
giống như hình ảnh tụ máu dưới bao giả nhưng rỏ ràng
nó chỉ nhìn thấy được trên một phim CT và có liên hệ
đến sự di động của thàngh bụng.
TUYẾN THƯNG THẬN:
Tuyến thượng thận có thể tổn thương do chấn thương
bụng do vật tù. Trên phim CT scanner, tuyến thượng thận
thường bò kéo dài và giảm đậm độ mô mềm. Tụ máu
tuyến thượng thận thường có dạng thấu kính hai mặt
lồi, giử lại hình dạng của tuyến hoặc có hình dạng vòng
tròn khi cắt ngang. Chảy máu trong lớp mỡ xung quanh
hoặc làm dầy chân cơ hoành có thể xảy ra. Cơ chế
tổn thương thường do đé ép tuyến thượng thận vào cột
sống. Khuynh hướng lực gây tổn thương thùy phải phía
sau thường gây tổn thương tuyến thượng thận bên phải,
bệnh nhân thường không có triệu chứng khi tổn thương
tuyến thượng thận một bên. Xuất huyết quanh tuyến
thượng thận do tổn thương vùng gan không được che chắn
có thể giả hình ảnh của xuất huyết thượng thận.
BÀNG QUANG:
Tổn thương bàng quang có thể trong hay ngoài phúc
mạc. Tổn thương bàng quang trong phúc mạc (chiếm 1020% trường hợp) có thể nghỉ đến khi có một cú đánh
trực tiếp vào bàng quang chứa đầy nước tiểu, làm

rách vòm bàng quang, nơi được che phủ bởi phúc mạc
rách bàng quang ngoài phúc mạc (chiếm 80-90%) thường
do gẫy khung chậu làm xương đâm vào đáy bàng quang
hoặc do xé rách đáy bàng quang ra khỏi sàn chậu.
Tiểu máu đại thể thường gặp trong tổn thương nặng nề
bàng quang. Chúng tôi thực hiện chụp bàng quang trên
CT và CT scanner ổ bụng và khung chậu ở tất cả bệnh
nhân tiểu máu đại thể sau chấn thương. 350 cc thuốc
cản quang 4% được bơm vào thông qua catheter Foley trước
khi chụp CT scanner. Cách chụp cản quang bàng quang tiết
kiệm thời gian này có thể phát hiện những lỗ thủng
nhỏmà có thể bỏ sót nếu chỉ chụp X quang cản quang
thông thường. Điều này đặc biệt hữu dụng trong trường

3


hợp bệnh nhân cần hạn chế di chuyển do gẫy xương
nhiều nơi hoặc bệnh nhân không thể nằm nghiêng trong
quá trình thực hiện việc chụp bàng quang cản quang
thông thường. Rách bàng quang trong phúc mạc cần
phải được điều trò phẫu thuật và được phát hiện khi
thấy thuốc cản quang trong hõm hố trong phúc mạc ở
khoang bụng hoặc khoang chậu. Thủng bàng quang noài
phúc mạc thường được điều trò dẫn lưu bảo tồn và
được phát hiện khi thấy thuốc cản quang trong khoang
trước bàng quang và trong khoang trước xương cùng. Vì
khoang ngoài phúc mạc ở khung chậu thông nối với
khoang sau phúc mạc, thuốc cản quang ngoài phúc mạc
có thể lên đến mức ngang thận, rất hiếm khi giả hình

ảnh tổn thương thận. Nếu niệu dạo sau và màng niệu
dục bò xé rách, thuốc cản quang có thể len đến bìu và
đáy chậu. Hình ảnh giả thủng bàng quang có thể gặp
khi có một lượng lớn thuốc cản quang dùng đường
uống thoát mạch trên bệnh nhân xuất huyết quanh
bàng quang đang tiến triển.
NGỰC:
Chấn thương ngực thường gặp nhất là gẫy xương
sườn. Gẫy xương sườn thấp thường kèm theo chấn
thương gan và lách. Tràn khí màng phổi thường gặp và
có thể thấy được trên cửa sổ phổi. Ở bệnh nhân
chấn thương vì tràn khí màng phổi thường nằm phía
trước trong tư thế nằm sấp, có thể phát hiện trên phim
CT, trong khi không thể thấy được trên phim X quang quy
ước. Dập phổi là một đốm có đậm độ kém, không
có giới hạn theo phân chia thùy phổi gây ra do chấn
thương bởi vật tù , xuyên thấu, hoặc vụ nổ. Chúng
thường mất đi sau vài ngày. Rách phổi là tổn thương
xé đứt cấu trúc phổi: phế quản, mạch máu; cả hai
tổn thương này đều gây ra kén khí hoặc tụ máu.
CƠ HOÀNH:
Rách cơ hoành thừơng gặp trong chấn thương nặng. Cơ
hoành thường rách bên trái do bên phải được gan che
chắn, hình ảnh CT có thể phát hiện được nhưng vết
rách kín đáo; trong trường hợp nặng có thể thấy được
dạ dày lên trên lồng ngực. Tuy nhiên rất nhiều trường
hợp chỉ phát hiện tổn thương cơ hoành khi phẫu thuật.
THÀNH BỤNG:

4

Đôi khi có thể thấy được tụ máu thành bụng. Trên
phim CT có hiện diện đường mỏng của lớp mỡ dưới
da, hiếm khi có hiện diện của một khối lớn mật độ
mô mềm. Dấu hiệu dây thắt lưng của dập mô khu trú
hoặc máu tụ ở thành bụng trước là dấu hiệu cho biết
chấn thương nặng, khi đó cần lưu ý đến các tổn thương
của ruột tiềm ẩn.
CỘT SỐNG NGỰC:
Chấn thương cột sống ngực có thể bò bỏ sót ở lần
thăm khám đầu tiên trong trường hợp bệnh nhân bò
chấn thương nặng. Thâm nhiễm kín đáo ở vùng mỡ phía
sau đùi (the retrocrural fat ) là một dấu chứng của tổn
thương cột sống ngực, đòi hỏi phải khảo sát cửa sổ
xương ở vùng bụng cũng như đánh giá kỹ cột sống phía
trên mặt phẳng cắt lớp.
ĐỘNG MẠCH CHỦ:
Tổn thương động mạch chủ có thể gây thâm nhiễm
khoang sau đùi. Chúng tôi cũng đã nhìn thấy máu xung
quanh động mạch chủ ngực, dấu chứng này không nhìn
thấy trong tổn thương cột sống ngực. Nên chỉ đònh chụp
động mạch cản quang hoặc CT vùng ngực để tìm kiếm
máu tụ trung thất.

CHẤN THƯƠNG TẠNG RỖNG
RUỘT NON:
Mặc dù tổn thương ruột non chỉ chiếm một tỉ lệ
nhỏ trong chấn thương bụng do vật tù, nhưng việc chẩn

5


đoán trễ có thể làm gia tăng nhiều tỉ lệ tử vong
cũng như mức độ nặng của bệnh. Chỉ tìm được các
dấu hiệu lâm sàng có giá trò như phản ứng dội hoặc
đề kháng bụng ở dưới 1/3 số bệnh nhân tổn thương
ruột non. Thụt rửa phúc mạc để chẩn đoán (diagnostic
peritoneal lavage: DPL ) là một phương pháp rất nhạy để
phát hiện tổn thương ruột, tuy nhiên nó không có khả
năng phát hiện vò trí tổn thương cũng như mức độ của
tổn thương ruột non. Nếu tình trạng huyết động học
không ôûn đònh, bệnh nhân nên được phẫu thuật hoặc
thực hiện DPL. Ngược lại nếu tình trạng huyết động học
ổn đònh, CT rất hữu dụng trong việc xác đònh vò trí và
mức độ tổn thương ruột non. Điều này giúp cho việc
quyết đònh diều trò bảo tồn hay phẫu thuật một cách
chính xác.
Hình ảnh đặ trưng trên CT của rách ruột bao gồm:
hiện diện thuốc cản quang đường uống ngoài ruột, hình
ảnh bóng khí ở ngòai ruột (không có nguyên nhân từ
lồng ngực , không chụp DPL trước đó). Hình ảnh CT gợi ý
tổn thương nặng nề của ruột non bao gồm: dầy thành
ruột non khu trú, máu tụ, dòch tự do trong phúc mạc
(không giải thích được do nguyên nhân khác hơn chấn
thương ruột).
Khí tự do trong ổ bụng có thể tìm thấy ứ đọng trong
các khe các lỗ của cơ thẳng (midrectus, pararectus ), nằm
phía trên gan và lách, chen giữa các lá mạc treo ruột,
hoặc trộn lẫn với thuốc cản quang. CT rất nhạy trong

việc phát hiện các bóng khí nhỏ này, nhạy hơn chụp
bụng không sửa soan hàng loạt. Hơn nữa chụp bụng
không sửa soạn hàng loạt có thể bỏ sót không phát
hiện bóng khí tồn đọng sau phúc mạc. Tuy nhên những
bóng khí nhỏ vẫ có thể bò bỏ sót trên phim CT nếu
chúng bò lầm tưởng là mô mỡ hoặc mô phổi. Trong
những trường hợp nghi ngờ có khí tự do nên thực hiện
cả hai cửa sổ phổi và xương.
Giống như khí tự do trong khoang phúc mạc, sự hiện
diện của thuốc cản quang trong khoang phúc mạc là
dấu đặc trưng của vỡ ruột. Tỉ lệ xuất hiện của chất
cản quang trong khoang phúc mạc thấp. Điều này có thể
giải thích do các nguyên nhân: tình trạng giảm nhu động
ruột thường gặp ở bệnh nhân chấn thương, thành ruột
dầy làm hẹp lòng ruột gây tắc ngẽn dòng thuốc cản

6


quang. Đôi khi có thể thấy được thuốc cản quang chảy
từ vò trí lỗ thủng.
Trong chấn thương bụng do vật tù, dấu hiệu dầy
thành ruột khu trú có thể là biểu hiện của máu tụ
giữa các lớp cơ hoặc của vết rách nhỏ thành ruột,
đặc biệt khi chỗ dầy thành này không đối xứng và
có đậm độ cao. người lớn việc xuất hiện của máu
tụ trong lớp cơ thành ruột gợi ý nhiều đến rách thành
ruột và có thể đòi hỏi phải được phẫu thuật. trẻ
em máu tụ thành ruột không nhất thiết là rách thành
ruột và có thể điều trò bảo tồn. Một nghiên cứu cho

thấy rằng khi có sự gia tăng độ dầy thành ruột cộng
với sự hiện diện của dòch tự do trong ổ bụng thì gợi ý
rất nhiều đến rách thành ruột và viêm phúc mạc.
Khi không có tổn thương tạng đặc, dòch và máu tự do
kết hợp với dầy thành ruột khu trú là dấu hiệu của
tổn thương thành ruột nặng nề. Rách gan và rách lách
cùng với máu trong khoang phúc mạc có thể che đậy
triệu chứng quan trọng trên CT của tổn thương ruột nặng
nề. Dòch chứa trong ruột non bao gồm: dòch dạ dày, dòch
mật dòch tụy có đậm độ thấp trong khi máu có đậm
độ cao. Dòch tự do và máu tồn động giữa các quai ruột
thì đặc hiệu hơn cho tổn thương ruột và mạc treo; đối
với tổn thương rách gan và lách thì ngược lại, máu trong
khoang phúc mạc có khuynh hướng đọng lại trong nhừng
vùng độc lập như: rãnh Morison’s, túi cùng khung chậu…
Bệnh nhân chấn thương có truyền dòch với tốc độ
nhanh hồi sức trước đó, đôi khi trên CT nghi ngờ có
dấu hiệu của đậm độ dòch sau phúc mạc và có dầy
thành ruột non lan tỏa giống như tổn thương ruột non. Tuy
nhiên ở những trường hợp này trên phim CT thường
thấy các triệu chứng của dãn tónh mạch chủ dưới và
phù bạch mạch mạch hệ cửa. Hơn nữa dầy thành ruột
trong trừơng hợp này thường lan tỏa hơn là khu trú.
Triệu chứng CT của thủng tạng rỗng có thể xuất
hiện trễ do đó không nên do dự chụp lại CT, trong trường
hợp có các triệu chứng không đặc hiệu của tổn thương
ruột trên phim CT đầu hoặc trường hợp lâm sàng có
dấu hiệu nghi ngờ. Quyết đònh can thiệp phẫu thuật
trên bệnh nhân có các dấu hiệu xác đònh thủng hoặc
rách ruột trên phim CT rất dễ dàng nhưng trong trường

hợp các triệu chứng chỉ gợi ý tổn thương ruột non thì

7


rất khó khăn. Dẫu vậy, chụp X quang hàng loạt để theo
dõi được chỉ đònh trong tình huống nầy.

KẾT LUẬN
1 CT Scanner rất lý tửơng trong việc đánh giá chấn
thương vỡ tạng đặc. Các dấu hiệu của chấn thương
gan, lách, thận, tụy, có thể nhận biết, phân loại
và đánh giá. Các tổn thương của bàng quang,
phổi, cơ hoành, động mạch chủ, cột sống cũng rất
nặng nề nếu không được phát hiện và điều trò.
2 Mặc dù CT là một phương pháp kém nhạy tương
đối trong việc phát hiện thủng rách ruột, nhưng nó
rất nhạy trong việc gợi ý các tổn thương ruột. Do
đó nó là phương pháp được lựa chọn trong việc
đánh giá bệnh nhân chấn thương bụng với vật tù,
trực tiếp liên quan đến đánh giá lâm sàng. Khi
dấu hiệu trên CT gợi ý tổn thương ruột, bệnh nhân
càn phải được theo dõi tiếp về mặt lâm sàng và
hình ảnh X quang hoặc nội soi ổ bụng.

8


TÀI LIỆU THAM KHẢO -CHẤN THƯƠNG
TẠNG ĐẶC

1 Federle MP, Courcoulas AP, Powell M, Ferris JV, Peitzman AB.
Blunt splenic injury in adults: clinical and CT criteria for
management, with emphasis on active extravasation.
Radiology 136:137-142, Jan 1998.
2 Gay SB and Sistrom CL. Computed tomographic evaluation of
blunt abdominal trauma.
Rad Clin North Am 30(2): March
1992.
3 Gelman R, Mirvis SE, Gens D. Diaphragmatic rupture due to
blunt trauma: Sensitivity of plain chest radiographs. AJR
156:51-57,1991.
4 Lis LE and Cohen AJ. CT cystography in the evaluation of
bladder trauma. JCAT14:386-389,1990.
5 Levine E. Acute Renal and Urinary Tract Disease. Rad Clin
North Am 32(5):Sept. 1994.
6 Korobkin M, Silverman PM, Quint LE, et al.
CT of the
extraperitoneal space: normal anatomy and fluid collections.
AJR 159:933-941, 1992.
7 Mirvis SE. Trauma. Rad Clin North Am 34(2): Nov. 1996.

9


8 Raptopoulos V. Abdominal trauma - emphasis on computed
tomography. Rad Clin North Am 32(5): Sept.1994.
9 Federle MP. Diagnosis and management of hepatic trauma.
Radiology of the Liver, Biliary Tract and Pancreas. ARRS
Categorical Course Syllabus, 1996.

10


TÀI LIỆU THAM KHẢO -CHẤN THƯƠNG
TẠNG RỖNG
1 Gay SB, Sistrom CL. Computed tomographic evaluation of
blunt abdominal trauma. Rad Clin North Am 1992;30:367-388.
2 Burney RE, Mueller GL, Coon GL, et al. Diagnosis of isolated
small bowel injury. Ann Emerg Med1983;12:71-74.
3 Roberts JL, Dalen K, Bosanko CM, Jafir SZ. CT in abdominal and
pelvic trauma. RadioGraphics 1993;13:735-752.
4 Hofer GA, Cohen AJ.
CT signs of duodenal perforation
secondary to blunt abdominal trauma. J Comput Assist
5 Tomogr 1989;13:430-432.
6 Glazer GM, Buy JN, Moss AA, et al. CT detection of duodenal
perforation. AJR 1981;137:333-336.
7 Donohue JH, Federle MP, Griffiths BG, et al.
Computed
tomography in the diagnosis of blunt intestinal and mesenteric
injuries. J Trauma 1987;22:11-17.
8 Mirvis SE, Gens DR, Shanmuganathan K. Rupture of the bowel
after blunt abdominal trauma: diagnosis with CT.
AJR
1992;159:1217-1221.
9 Rizzo MJ, Federle MP, Griffiths BG. Bowel and mesenteric injury
following blunt abdominal trauma: evaluation with CT.
Radiology 1989;173:143-148.
10 Ngheim HV, Jeffrey Jr RB, Mindelzun RE. CT of blunt trauma to
the bowel and mesentery. AJR 1993;160:3-58.

11 Casey L, Vu D, Cohen AJ. Small bowel rupture after blunt
trauma: computed tomographic signs and their sensitivity.
Emerg Radiol 1995;2(2):90-95.
12 Earls JP, Dachman AH, Colon E, et al. Prevalence and duration
of postoperative pneumoperitoneum sensitivity of CT vs. left
lateral decubitus radiography. AJR 1993;161:781-785.

11


13 Bulas DI, Taylor GA, Eichelberger MR. The value of CT in
detecting bowel perforation in children after blunt abdominal
trauma. AJR 1989;153:561-564.
14 Hara H, Babyn PS, Bourgeois D. Significance of bowel wall
enhancement on CT following blunt abdominal trauma in
childhood. J Comput Assist Tomogr 1992;16:94-98.
15 Chamrova Z, Shanmuganathan K, Mirvis SE, Erb RE.
Retroperitoneal fluid resulting from rapid intravascular
resuscitation in trauma: CT mimic of retroperitoneal injury.
Emerg Radiol 1994;1:85-88.

12