Ho huynh QUang tiep can

Tiếp cận và xử trí tăng huyết áp

ở bệnh nhân cao tuổi
có đột quị hoặc cơn TMCB não thoáng qua

TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP HCM


NỘI DUNG

• Tiếp cận và xử trí trong giai đoạn cấp
• Tiếp cận và xử trí sau giai đoạn cấp


Ưu tiên hàng đầu trong xử trí đột quị dạng thiếu máu cục bộ
giai đoạn cấp: cứu sống vùng tranh tối tranh sáng (penumbra)


Bệnh nhân đột quị dạng TMCB thường có rối loạn cơ chế
tự điều hòa lưu lượng máu não (cerebral autoregulation)


Cần cân nhắc việc hạ huyết áp trong đột quị
dạng TMCB ở giai đoạn cấp
Để HA cao quá

Hạ HA thấp quá

• Xuất huyết trong ổ nhũn não2

• Giảm lưu lượng máu não đến

• Xuất huyết nội sọ nếu dùng
thuốc tiêu sợi huyết2,3

vùng tranh tối tranh sáng 
ổ nhũn não lan rộng.1

• Phù não4

1) Powers WJ. Neurology 1993;43:461-467. 2)Adams HP. Stroke 2003;34:1056-1083. 3) Hornig CR. Stroke
1986;17:179-185. 4) NINDS t-PA Stroke Study Group. Stroke 1997;28:2109-2118.


Xử trí tăng HA trong đột quị dạng TMCB cấp
(AHA / ASA 2013)
Bệnh nhân không có chỉ định điều trị tái thông mạch cấp
(bằng rtPA): Dùng thuốc hạ HA nếu HA tâm thu > 220 mm Hg

hoặc HA tâm trương > 120 mm Hg ở nhiều lần đo.

Stroke 2013;44:870-947.


Xử trí tăng HA trong đột quị dạng TMCB cấp
(AHA / ASA 2013)
• Bệnh nhân thích hợp cho điều trị tái thông mạch cấp nhưng có
HA > 185/110 mm Hg:
- Labetalol 10-20 mg TM trong 1-2 min, có thể lặp lại 1 lần, hoặc

- Nicardipine 5 mg/h TM, điều chỉnh 2,5 mg/h mỗi 5-15 min, tối đa
15 mg/h; Khi đạt được HA mong muốn, điều chỉnh liều để duy trì
- Có thể dùng các thuốc khác (hydralazine, enalaprilate v.v…) nếu
thích hợp

• Nếu không đạt được và duy trì HA ≤ 185/110 mm Hg, không
dùng rtPA.

Stroke 2013;44:870-947.


Xử trí tăng HA trong đột quị dạng TMCB cấp
(AHA / ASA 2013)
Xử trí nhằm duy trì HA ≤ 180/105 mm Hg trong và sau khi truyền rtPA:
• Theo dõi HA mỗi 15 phút trong 2 giờ kể từ khi bắt đầu liệu pháp rtPA, sau
đó mỗi 30 phút trong 6 giờ, và sau đó mỗi giờ trong 16 giờ.
• Nếu HA tâm thu > 180-230 mm Hg hoặc tâm trương > 105-120 mm Hg:
- Labetalol 10 mg TM, sau đó truyền TM liên tục 2-8 mg/min, hoặc

- Nicardipine 5 mg/h TM, chỉnh 2,5 mg/h mỗi 5-15 min, tối đa 15 mg/h
• Nếu HA không kiểm soát được hoặc HA tâm trương > 140 mm Hg, xem xét
dùng sodium nitroprusside truyền TM.

Stroke 2013;44:870-947.


Lợi ích của điều trị tăng huyết áp bằng thuốc
• Phân tích gộp số liệu của 147 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên (so
sánh thuốc với placebo hoặc so sánh các nhóm thuốc với nhau).
• Đối tượng: 464.000 bệnh nhân tăng huyết áp, được chia làm 3

nhóm (không có tiền sử bệnh mạch máu, có tiền sử bệnh mạch
vành, có tiền sử đột quị).
• Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả ngừa các biến cố mạch vành (NMCT
gây chết hoặc không, đột tử do tim) và ngừa đột quị của điều trị
tăng huyết áp bằng thuốc.

Law MR, Morris JK, Wald NJ. BMJ 2009;338:b1665.


Hiệu quả ngừa các biến cố mạch vành
của việc hạ 10 mm Hg huyết áp tâm thu

Law MR, Morris JK, Wald NJ. BMJ 2009;338:b1665.


Hiệu quả ngừa đột quị
của việc hạ 10 mm Hg huyết áp tâm thu

Law MR, Morris JK, Wald NJ. BMJ 2009;338:b1665.


Hiệu quả ngừa các biến cố mạch vành và đột quị
của việc hạ HA tâm thu tùy theo lứa tuổi

Law MR, Morris JK, Wald NJ. BMJ 2009;338:b1665.


Mức HA tâm thu cần đạt trong phòng ngừa thứ cấp:
SPS3 (Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes)

• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên.
• Đối tượng: 3020 bệnh nhân mới bị đột quị dạng lỗ khuyết (loại
trừ: đột quị vùng vỏ, thuyên tắc từ tim, hẹp động mạch cảnh).

• Can thiệp: Hạ HA tâm thu < 150 mm Hg hoặc < 130 mm Hg.
• Kết quả:

Đột quị tái phát
Đột quị dạng xuất huyết

Nhóm
< 130 mm Hg

Nhóm
< 150 mm Hg

HR
(95% CI)

2.3%/năm

2.8%/năm

0.81 (0.64-1.03)

0.11%/năm

0.29%/năm

0.37 (0.15-0.95)

Benavente OR et al. Presented at: International Stroke Conference 2013. Abstract LB8.


Xử trí tăng HA ở người có tiền sử đột quị / TIA
(AHA / ASA 2014)
• Khởi trị tăng HA được chỉ định cho những bệnh nhân đột quị
hoặc TIA chưa được điều trị và có HA tâm thu ≥ 140 mm Hg
hoặc HA tâm trương ≥ 90 mm Hg sau vài ngày đầu (class I).
• Dùng lại thuốc điều trị tăng HA sau vài ngày đầu được chỉ định
cho những bệnh nhân đột quị hoặc TIA đã biết và có điều trị
tăng HA trước đó nhằm ngừa đột quị tái phát và ngừa các biến
cố mạch máu khác (class I).
• Mức HA cần đạt: < 140/90 mm Hg (class IIa).
• Mức HA tâm thu cần đạt đối với bệnh nhân mới bị đột quị dạng
lỗ khuyết: < 130 mm Hg (class IIb).
Stroke 2014;45:2160-2236.


Nghiên cứu PROGRESS
(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study)
• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm.
• Đối tượng: 6105 bệnh nhân có tiền sử đột quị hoặc cơn thiếu
máu cục bộ não thoáng qua.
• Can thiệp: Perindopril 4 mg (± indapamide) hoặc placebo.
• Theo dõi trung bình 3,9 năm.
• TCĐG chính: Đột quị gây chết hoặc không.
• TCĐG phụ: Biến cố mạch máu nặng (đột quị không chết, NMCT
không chết hoặc chết do nguyên nhân mạch máu).

PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001;358: 033-1041.


PROGRESS: Đặc điểm bệnh nhân
Nhóm điều trị
(n = 3051)

Nhóm placebo
(n = 3054)

64 ± 10

64 ± 10

923 (30%)

929 (30%)

Người gốc Á

1176 (39%)

1176 (39%)

Tiền sử đột quị
Đột quị dạng TMCB
Đột quị dạng xuất huyết

2157 (71%)
332 (11%)

2153 (71%)
328 (11%)

Đái tháo đường

394 (13%)

368 (12%)

Bệnh mạch vành

493 (16%)

490 (16%)

147 / 86
1464 (48%)

147 / 86
1452 (48%)

Tuổi trung bình (năm)
Nữ giới

Huyết áp (mm Hg)
Tăng huyết áp

PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001;358: 033-1041.

PROGRESS: Thay đổi huyết áp

-9.0 ± 0.3 mm Hg
Combination therapy: -12,3 / 5,0 mm Hg
Monotherapy: -4,9 / 2,8 mm Hg
-4.0 ± 0.2 mm Hg

PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001;358: 033-1041.


STROKE: PRIMARY ENDPOINT

Proportion with event

0.20

0.15

Placebo
Active*

0.10

28% risk reduction
0.05

95% CI 17 - 38%
P<0.0001

0.00

0

Lancet 2001;358: 033-1041.

1

2

3

4


MAJOR VASCULAR ENDPOINTS
Proportion with event

0.25

0.20

*
Placebo
Active

0.15
0.10

26% risk reduction

(95% CI 16-33%)
P<0.0001

0.05

1
Lancet 2001;358: 033-1041.

2
3
Follow-up time (y)

4


PROGRESS:
Hiệu quả ngừa đột quị &
biến cố mạch máu nặng
của phối hợp thuốc và
đơn trị bằng perindopril

PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001;358: 033-1041.


Nghiên cứu HYVET
(Hypertension in the Very Elderly Trial)
• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm.
• Đối tượng: 3845 bệnh nhân tuổi ≥ 80 có HA tâm thu 160-199
mm Hg & HA tâm trương < 110 mm Hg (6,8% có tiền sử đột quị).
• Can thiệp: Indapamide SR 1,5 mg (± perindopril) để đạt HA <

150/80 mm Hg hoặc placebo.

• Theo dõi trung vị: 1,8 năm.
• TCĐG chính: Đột quị gây chết hoặc không.

N Engl J Med 2008;358:1887-1898


Thay đổi huyết áp của 2 nhóm

Sau 2 năm:
 HA tâm thu = 15 mm Hg
 HA tâm trương = 6.1 mm Hg

N Engl J Med 2008;358:1887-1898


Tử vong do mọi nguyên nhân

RRR = 21%
P = 0.02

N Engl J Med 2008;358:1887-1898


HYVET: Các biến cố lâm sàng
HR

95% CI

Đột quị chung

0.70

(0.49, 1.01)

Tử vong do đột quị

0.61

(0.38, 0.99)

Tử vong do mọi NN

0.79

(0.65, 0.95)

Tử vong không rõ NN

0.81

(0.62, 1.06)

Tử vong TM

0.77

(0.60, 1.01)

Tử vong do tim

0.71

(0.42, 1.19)

Suy tim

0.36

(0.22, 0.58)

Các biến cố TM

0.66

(0.53, 0.82)

0.1

0.2

0.5

0

2


TÓM TẮT

Đột quị hoặc TIA giai đoạn cấp: Dùng thuốc hạ HA nếu HA >
220/120 mm Hg (không rt-PA) hoặc > 185/110 mm Hg (có rt-PA).
Sau giai đoạn cấp:
• Kiểm soát HA là một biện pháp phòng ngừa thứ cấp quan trọng.
• Mức HA cần đạt trong đa số trường hợp: < 140/90 mm Hg.

• Xem xét hạ HA tâm thu xuống < 130 mm Hg ở bệnh nhân mới bị
đột quị dạng lỗ khuyết.
• Phối hợp perindopril - indapamide SR giúp ngừa đột quị tái phát
và ngừa các biến cố mạch máu nặng, kể cả ở người rất cao tuổi.