Kết quả ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ người cho sống tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.66 MB, 92 trang )
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC
TẠ NGỌC THẠCH
KẾT QUẢ GHÉP THẬN Ở BỆNH NHÂN
SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TỪ NGƯỜI CHO SỐNG
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
THÁI NGUYÊN - NĂM 2019
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC
TẠ NGỌC THẠCH
KẾT QUẢ GHÉP THẬN Ở BỆNH NHÂN
SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TỪ NGƯỜI CHO SỐNG
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành đào tạo đầu vào tuyển sinh: Ngoại khoa
Mã số: 60720123
Chuyên ngành đào tạo chuyển đổi: Ngoại khoa
Mã số: 8720104
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. TRẦN ĐỨC QUÝ
THÁI NGUYÊN - NĂM 2019
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình của riêng tôi, do chính tôi
thực hiện, tất cả các thông tin trong luận văn này đều được thu thập trung thực,
vì mục đích nghiên cứu, góp phần phát triển ngành ghép tạng nói chung trong
nền Y học và vì lợi ích sức khoẻ bệnh nhân, hoàn toàn không phục vụ cho mục
đích nào khác. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả
Tạ Ngọc Thạch
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy - Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y
Dược Thái Nguyên, Đảng ủy - Ban Giám Đốc Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên, Phòng Đào Tạo - Đại Học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bác sĩ CKII.Nguyễn Văn Sửu
và các thầy cô trong Bộ môn Ngoại khoa - Trường Đại Học Y Dược Thái
Nguyên, các Bác sĩ khoa Ngoại Tiết Niệu, khoa Ngoại Lồng Ngực-Tim
Mạch, khoa Ngoại Tiêu hoá, khoa Nội Thận và phòng KHTH Bệnh viện
Trung Ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ hết lòng trong quá
trình tôi nghiên cứu.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần
Đức Quý, là người thầy đã tận tình hướng dẫn trực tiếp, giúp đỡ tôi từng bước
đi trên con đường nghiên cứu khoa học cũng như trong suốt quá trình học tập,
rèn luyện chuyên môn để cho tôi có được thành quả như ngày hôm nay.
Cuối cùng tôi xin ghi nhớ công lao của những người thân, gia đình, bạn bè
và đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập cũng
như hoàn thiện luận văn.
Một lần nữa, tôi xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, tháng 6 năm 2019
Tác giả
Tạ Ngọc Thạch
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3
1.1. Khái niệm chung về ghép tạng................................................................ 3
1.2. Một số đặc điểm giải phẫu định khu hệ tiết niệu .................................... 3
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu thận ................................................................... 3
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu niệu quản. ....................................................... 11
1.2.3. Đặc điểm giải phẫu bàng quang...................................................... 12
1.2.4. Đặc điểm sinh lý thận tiết niệu ....................................................... 13
1.3. Chẩn đoán và điều trị suy thận mạn ...................................................... 16
1.3.1. Chẩn đoán suy thận mạn ................................................................. 16
1.3.2. Điều trị suy thận mạn ...................................................................... 17
1.4. Tình hình nghiên cứu về ghép thận trên thế giới và Việt Nam ............ 18
1.4.1. Tình hình nghiên cứu về ghép thận trên thế giới ............................ 18
1.4.2. Tình hình nghiên cứu về ghép thận tại Việt Nam ........................... 19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu ................................... 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 23
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 23
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 23
2.2.3. Mẫu nghiên cứu .............................................................................. 23
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................... 24
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
2.2.5.Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................... 24
2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................. 24
2.3. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................... 30
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 30
2.5. Hạn chế của đề tài ................................................................................. 30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 31
3.1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................. 31
3.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý qua siêu âm, xạ hình và cắt lớp vi tính. ... 34
3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn cuối từ người cho sống ........................................................................ 36
Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 43
4.1. Tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu ............................................. 43
4.2. Về quan hệ giữa người cho thận và người nhận thận .............................. 44
4.3. Về hoà hợp tổ chức giữa người cho và người nhận ................................. 45
4.4. Về đặc điểm giải phẫu, sinh lý qua siêu âm, xạ hình và cắt lớp vi tính... 46
4.4.1. Về siêu âm thận ................................................................................ 46
4.4.2. Về xạ hình thận ................................................................................ 47
4.4.3. Về cắt lớp vi tính hệ mạch thận ....................................................... 48
4.5. Về đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận. ........................................... 50
4.5.1. Về kết quả bước lấy thận và rửa thận. ............................................ 50
4.5.2. Về kết qủa bước ghép thận ............................................................. 52
4.5.3. Về đánh giá kết quả phẫu thuật....................................................... 53
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 59
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 62
PHỤ LỤC
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tên viết tắt
TT
Phần viết đầy đủ
1
CLVT
Cắt lớp vi tính
2
HLA
Human Leucocyte Antigen
3
MLCT
Mức lọc cầu thận
4
RI
Chỉ số trở kháng
5
SA
Siêu âm
6
Tc–DTPA
Diethylene Triamine Penta acetic A xít
7
Vs
Tốc độ dòng chảy
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu ghép thận ......... 31
Bảng 3.2: Quan hệ giữa bệnh nhânnhận thận và người hiến thận .................. 32
Bảng 3.3: Nhóm máu ABO và Rh của người cho và người nhận thận .......... 33
Bảng 3.4: Phù hợp HLA giữa bệnh nhân nhận thận và người hiến thận ........ 33
Bảng 3.5: Đặc điểm thận ghép qua siêu âm .................................................... 34
Bảng 3.6: Kích thước thận ghép qua siêu âm ................................................. 34
Bảng 3.7: Mức lọc cầu thận của thận ghép qua xạ hình chức năng thận ........ 35
Bảng 3.8: Số lượng mạch máu thận trên phim CT 64 dãy.............................. 35
Bảng 3.9: Đường kính mạch máu thận ghép trên phim CT 64 dãy ................ 36
Bảng 3.10: Đặc điểm đại thể thận ghép .......................................................... 36
Bảng 3.11: Số lượng mạch máu thận ghép trong phẫu thuật .......................... 37
Bảng 3.12: Thời gian khâu nối mạch máu, trồng niệu quản ghép thận .......... 37
Bảng 3.13: Kết quả sau khi mở kẹp động mạch ghép..................................... 38
Bảng 3.14: Thời gian phẫu thuật, thời gian dẫn lưu ổ mổ và thời gian nằm
viện sau mổ của bệnh nhân ......................................................... 38
Bảng 3.15. Thời gian thiếu máu của thận ghép .............................................. 39
Bảng 3.16. Biến chứng sớm sau ghép thận ..................................................... 39
Bảng 3.17. Kết quả kiểm tra động mạch thận ghép qua siêu âm .................... 39
Bảng 3.18. Tốc độ dòng chảy sau mổ ............................................................. 40
Bảng 3.19. Chỉ số trở kháng sau ghép ............................................................ 40
Bảng 3.20: Nồng độ Ure và Creatinine của bệnh nhân tại các thời điểm trước
và sau ghép .................................................................................. 40
Bảng 3.21: Chỉ số hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit của bệnh nhân tại thời
điểm trước và sau ghép ............................................................... 41
Bảng 3.22. Nước tiểu trung bình các ngày sau mổ ......................................... 41
Bảng 3.23. Kết quả chung sau ghép ................................................................ 42
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Vị trí và hình thể ngoài của thận ....................................................... 4
Hình 1.2. Siêu âm thận bình thường ................................................................. 7
Hình 1.3. Mạch nuôi thận và niệu quản ............................................................ 7
Hình 1.4. Tĩnh mạch thận và các nhánh tĩnh mạch phụ .................................... 9
Hình 1.5. Sự hình thành dạng hoạt tính của Vitamin D .................................. 15
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính của bệnh nhân nghiên cứu ............................ 32
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận là một trong những thành tựu y học quan trọng trên thế giới của
thế kỷ 20 và đang phát triển vượt bậc trong thế kỷ 21. Ngày nay, ghép thận
được xem là phương pháp điều trị thay thế thận hiệu quả nhất cho những bệnh
nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (IIIb&IV) có nguyện vọng được ghép thận
và tuổi đời nên dưới 60 [4].
Trên thế giới đã ghi nhận nhiều trường hợp bệnh nhân ghép thận sống
được trên 40 năm với chức năng thận còn tốt [40]. Theo thời gian, số lượng
bệnh nhân được ghép thận ngày càng nhiều. Tại Việt Nam, ca ghép thận đầu
tiên được tiến hành tại Học viện Quân y từ năm 1992. Mỗi năm, đất nước ta
có hàng chục ngàn người bệnh có nhu cầu ghép các mô, bộ phận cơ thể để
điều trị, nhưng nguồn mô, bộ phận cơ thể người cung cấp cho việc ghép này
chỉ đáp ứng được một phần rất nhỏ nhu cầu của người bệnh [28], [32]. Tính
đến nay, trên cả nước đã có 19 cơ sở ghép, thực hiện được hơn 3000 ca ghép.
Trong đó, ghép thận chiếm đa số các ca ghép [30]. Khi ghép thận thành công,
thận ghép không những thực hiện được chức năng lọc và bài tiết các chất độc
ra khỏi cơ thể mà còn có khả năng điều hoà huyết áp, bài tiết hormon, điều
chỉnh các rối loạn nước và điện giải, phục hồi chức năng tạo máu, chức năng
sinh dục...Sự phục hồi và cải thiện chất lượng cuộc sống sau ghép là quan
điểm cơ bản nhất của ghép thận [18].
Tại Thái Nguyên, Bệnh viện Trung ương là trung tâm khám chữa bệnh
cho nhân dân, đồng bào các dân tộc khu vực trung du miền núi phía bắc, là
trung tâm thực hành, đào tạo nguồn nhân lực y tế chất lượng cao. Trước số
lượng bệnh nhân suy thận mạn ngày càng tăng, đặc biệt là số bệnh nhân suy
thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định ghép thận đang phải chạy thận nhân tạo
ngày càng nhiều tại đây cũng như tại các bệnh viện A, bệnh viện C, bệnh viện
Gang Thép và 3 bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên. Bởi
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
vậy, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là cơ sở y tế tiến hành nghiên cứu
và triển khai ghép thận đầu tiên khu vực miền núi phía Bắc, để đáp ứng nhu
cầu của người bệnh suy thận mạn, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, cũng
như đào tạo nên nguồn nhân lực y tế chất lượng cao và tính đến hết tháng
03/2019, đã có 22 cặp ghép thận thành công.
Từ cơ sở khoa học và thực tiễn trên, nhằm đánh giá kết quả bước đầu trong
lĩnh vực ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “Kết quả ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ
người cho sống tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”.
Với hai mục tiêu
1. Mô tả một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý của thận ghép qua siêu
âm, xạ hình và cắt lớp vi tính tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn cuối từ người cho sống, tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ
09/2015 đến 03/2019.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm chung về ghép tạng
Ghép tạng là quy trình cấy ghép tế bào, mô hoặc cơ quan từ người cho
tạng sang người nhận tạng. Tạng ghép có thể được ghép vào cùng vị trí cũ của
tạng bệnh đã phải cắt bỏ hoặc được ghép vào vị trí khác. Ghép tạng gồm 3
loại là ghép tự thân, ghép đồng loài và ghép dị loài.
- Ghép tự thân (autograft): mảnh ghép được lấy và tiến hành cấy ghép
trên cùng một cơ thể.
- Ghép đồng loài (homograft): ghép trong cùng loài.
- Ghép dị loài (xenograft): ghép khác loài.
Ghép thận là biện pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân bị suy thận mạn giai
đoạn cuối. Mặc dù còn nhiều biến chứng sớm và biến chứng muộn có liên
quan đến ghép thận nhưng đây là phương thức mang lại thời gian sống còn và
chất lượng sống tốt nhất trong các phương thức điều trị thay thế thận. Lợi ích
của ghép thận thấy rõ nhất ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, không mắc bệnh đái
tháo đường. Vì vậy, cơ sở lựa chọn chỉ định ghép thận phải dựa vào giai đoạn
của bệnh suy thận mạn, cơ sở vật chất, trang thiết bị và trình độ chuyên môn
của đội ngũ thầy thuốc [13].
1.2. Một số đặc điểm giải phẫu định khu hệ tiết niệu
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu thận
1.2.1.1. Đặc điểm vị trí và hình thể ngoài của thận
Thận nằm dọc 2 bên cột sống thắt lưng, trong góc tạo bởi xương sườn 11
và cột sống hai bên.Thận trái có cực trên tương ứng với bờ trên xương sườn
11, cực dưới tương ứng với mỏm ngang đốt sống thắt lưng 3. Thận phải thấp
hơn thận trái khoảng 2cm [8].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
Mặt trước
Mặt sau
Hình 1.1. Vị trí và hình thể ngoài của thận
Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8].
Thận có hình hạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng, được bọc trong một
bao xơ. Thận có hai mặt và hai bờ: Mặt trước: lồi nhìn ra trước và ra ngoài;
mặt sau: phẳng nhìn ra sau và vào trong; bờ ngoài: lồi ra phía ngoài theo vị trí
từng bên; bờ trong: lồi ở phần trên và dưới, lõm ở giữa gọi là rốn thận, nơi
động mạch, tĩnh mạch, niệu quản thận đi qua [8].
Thận có hai cực: cực trên và cực dưới, trục lớn là đường nối hai cực,
chếch từ trên xuống dưới, ra ngoài và ra sau. Mỗi thận có chiều dọc khoảng
12 cm, chiều ngang khoảng 6 cm, chiều dày khoảng 3 cm [8].
Thăm dò thận bằng siêu âm là phương pháp tin cậy không sang chấn.
Siêu âm cho phép xác định : vị trí kích thước, bề mặt thận, tình trạng nhu mô,
khả năng tưới máu, sự lưu thông của mạch máu thận. Siêu âm là phương pháp
chẩn đoán hình ảnh không gây độc hai cho cơ thể, có thể làm đi làm lại nhiều
lần, có thể sử dụng trong theo dõi tình trạng mạch máu thận sau ghép [14],
[8].
Chụp cắt lớp vi tính hay còn gọi là chụp cắt lớp đo tỷ trọng. Kết quả
chụp CLVT thận cho phép đánh giá tình trạng tổ chức xung quanh thận. Phát
hiện được các bất thường nhu mô như: nang thận, u thận, sỏi tiết niệu, dị dạng
đài bể thận, đây là những yếu tố quan trọng trong lập kế hoạch lựa chọn thận
ghép. Kết quả chụp CLVT thận còn cho thông tin về chức năng thận, tình
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
trạng tưới máu nhu mô thận thông qua khảo sát sự ngấm thuốc, bài tiết chất
cản quang qua các thì khác nhau [24].
Trong ghép thận, việc sử dụng xét nghiệm đồng vị phóng xạ thận để
đánh giá chức năng thận người cho và theo dõi thận ghép là rất cần thiết. Hiện
nay, chất phóng xạ được sử dụng là Hippuran 131I, 99m Tc–DTPA
(Diethylene Triamine Penta acetic Acid). Quá trình đào thải chủ yếu qua ống
thận, nên chức năng thận được xác định trên đồng vị phóng xạ thông qua các
chỉ số bài tiết, dựa vào thời gian biểu thị hình ảnh xạ ký thận. Thông qua mức
hấp thụ và phân bố chất phóng xạ ở nhu mô thận, đậm độ màu sắc (xạ hình
thận) đậm hay nhạt cho phép đánh giá hình thể, chức năng từng phần của
thận, so sánh giữa hai thận để có thái độ trong lựa chọn thận ghép cho phù
hợp, đánh giá thận còn lại để đảm bảo an toàn chức năng sống cho người cho
sau ca ghép. Đây là phương pháp đơn giản, có giá trị chính xác cao trong lựa
chọn thận lấy và theo dõi thận sau khi ghép. Mức lọc cầu thận (GFR) chung
của thận được tính dựa vào độ hấp thụ chất phóng xạ 99m Tc–DTPA của
toàn bộ 2 thận, tương ứng với tuổi, cân nặng, diện tích cơ thể, độ sâu của thận
do máy tính thực hiện. Sau khi tính độ lọc cầu thận chung, sẽ tính được độ lọc
cầu thận riêng từng thận bằng cách nhân với % hấp thu của từng thận [4],
[14]. Trong một nghiên cứu về độ lọc cầu thận trên người hiến thận (5/2013
đến 10/2014) của Trần Thái Thanh Tâm và cộng sự. Nghiên cứu cho kết quả
với mức lọc cầu thận là 96,9±10ml/phút, và mức lọc cầu thận của riêng từng
thận hai bên là tương đương, không có sự khác biệt giữa thận phải và thận trái
[21],[22]. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Nhật An
(2017), cho kết quả 92,5±18ml/phút của cả hai thận, mức lọc cầu thận bên phải
là 49,6±7,1ml/phút, mức lọc cầu thận bên trái là 51,8±7,6ml/phút [2]. Khi chọn
thận ghép dựa trên kết quả xạ hình thận, phẫu thuật viên tuân thủ nguyên tắc ưu
tiên để lại thận có chức năng tốt cho người cho thận
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
1.2.1.2. Hình thể trong và cấu tạo của thận
Trên thiết đồ cắt ngang thận, thận được bọc trong một bao sợi, ở giữa là
xoang thận, có mạch máu thần kinh, bể thận đi qua và được làm đầy bởi tổ
chức mỡ, bao quanh là nhu mô thận có hình bán nguyệt [8].
Xoang thận: xoang thận thông ra ngoài rốn thận. Thành xoang thận được
bao bọc bởi mô xơ thận, ăn sâu vào trong tới chỗ nối tiếp với các bao sợi của
các đài nhỏ và các mạch máu, có nhiều chỗ lồi lõm. Chỗ lồi có hình nón gọi
là nhú thận. Đầu nhú có nhiều lỗ của các ống sinh niệu đổ nước tiểu vào đài
thận. Xoang thận có 7 - 14 đài nhỏ, các đài nhỏ họp thành 2 - 3 đài lớn, các
đài lớn tạo thành bể thận [8].
Nhu mô thận được chia làm 2 vùng: tủy thận và vỏ thận [8].
Tuỷ thận: tuỷ thận được cấu tạo bởi nhiều khối hình nón gọi là tháp thận
hay các tháp Malpighi (có khoảng 8-12 tháp), đáy tháp quay về phía bao thận,
đỉnh hướng về xoang thận tạo nên nhú thận. Ở phần giữa của thận có 2 - 3 tháp
chung một nhú thận; ở hai đầu thận, có khi 6 - 7 tháp chung nhau 1 nhú [8].
Vỏ thận: vỏ thận là phần nhu mô bao quanh các tháp thận, màu vàng đỏ,
nhạt hơn vùng tủy, bao gồm:
Cột thận (cột Bertin): nằm giữa các tháp thận.
Tiểu thuỳ vỏ: từ đáy tháp đến bao sợi. Tiểu thuỳ vỏ gồm 2 phần: Phần tia
là các khối hình tháp nhỏ, đáy nằm trên tháp thận, đỉnh hướng ra bao sợi;
Phần lượn là phần nhu mô xen lẫn giữa các phần tia [8].
Bình thường trên siêu âm, thận có hình hạt đậu với bờ nhẵn, bao thận
mỏng, thận lồi lên phía trước, phía sau và phía bên. Vùng giữa lõm gọi là rốn
thận liên tục với xoang thận. Xoang thận rất tăng âm, thường chiếm 1/3 thận.
Tỷ lệ nhu mô/xoang thận trung bình là 1,5 và tỷ lệ này cho thấy tình trạng cấu
trúc, hình thể thận, qua đó đánh giá hoạt động của thận [14], [8].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
Hình 1.2.Siêu âm thận bình thường
Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8].
1.2.1.3. Giải phẫu mạch máu cuống thận
Động mạch thận
Niệu quản
Động mạch chủ
Hình 1.3. Mạch nuôi thận và niệu quản
Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8].
* Vị trí nguyên uỷ của động mạch thận: Tới thận phải và thận trái thường
có một động mạch thận tương ứng tách ra từ sườn bên động mạch chủ bụng,
dưới nguyên uỷ động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ngang mức với
sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và 2 (L1-L2) hoặc bờ trên dốt sống L2. Ngoài ra
động mạch thận còn có nguyên uỷ từ các động mạch khác như: độngmạch chủ
ngực, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới, động
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
mạch chậu gốc, động mạch chậu trong hoặc từ động mạch thận bên đối diện.
Bất thường về nguyên uỷ động mạch thận thường gặp trong những trường
hợp thận nằm không đúng vị trí giải phẫu do quá trình phát triển phôi thai của
nó [9].
* Số lượng các động mạch thận: bên cạnh những thay đổi về nguyên uỷ,
đường đi và cách phân nhánh thì cũng thường gặp những bất thường về số
lượng động mạch thận. Ngoài đại đa số các trường hợp có 1 động mạch duy
nhất cấp máu, thì có thể gặp thận được 2-3 và thậm chí là 5 động mạch tới cấp
maú. Dạng biến đổi về số lượng động mạch thận rất phổ biến và thường gặp
hơn so với những dạng biến đổi khác của động mạch này.
Nghiên cứu những biến đổi về số lượng động mạch thận, nhiều tác giả
đều có cùng nhận định: thận có nhiều động mạch chiếm tỷ lệ từ 25-30% các
trường hợp và thường gặp nhiều ở bên trái. Nhiều động mạch thận ở cả hai
bên có thể gặp tới 9% các trường hợp [9].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn, Lê Quang Triển
cho biết mạch máu cuống thận người trưởng thành gồm 2 động mạch cấp máu
chiếm 17%. Trong đó số thận trái có 2 động mạch (35,8%) gặp nhiều hơn so
với thận phải (10%) có lượng động mạch như vậy. Trong số thận và cuống
thận được nghiên cứu thì chỉ có 3 thận được 3 động mạch cấp máu (0,3%) và
đều là thận trái [9].
Năm 1984. Theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn, Nguyễn Thế Trường
cũng có kết qủa tương tự: trong số 70 thận nghiên cứu, thận có nhiều động
mạch gặp 12/70 trường hợp, chiếm 17,1%. Trong đó thận trái có 2 động mạch
cấp máu (27,3%) gặp nhiều hơn so với thận phải (10,8%). Trường hợp thận có
3 động mạch cấp máu chỉ gặp 1 trường hợp (1,4%) và cũng là thận trái [9].
Thống nhất với nhận định trên, các nghiên cứu đã xác định thận có 2
động mạch cấp máu chiếm 18% (10% ở bên phải, 8% ở bên trái). Các tác giả
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
gặp 5% các trường hợp thận có 3 động mạch cấp máu nhưng lại ở thận phải
mà không gặp ở thận trái [9].
Trong trường hợp có nhiều động mạch thận thì động mạch nào là động
mạch thận chính và đâu là động mạch thận phụ vẫn còn là vấn đề đang được
bàn luận. Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng tách ra từ động mạch chủ bụng
không chỉ có động mạch thận chính mà còn có cả các động mạch thận phụ và
các động mạch này cùng động mạch thận chính đi vào rốn thận hoặc chạy
riêng vào nhu mô cực thận. Ngoài động mạch thận chính tách trực tiếp từ
động mạch chủ bụng, thì có thể có thêm động mạch thận phụ cũng đi vào nuôi
thận có nguyên uỷ từ những động mạch khác như động mạch gan chung,
động mạch hoành hay động mạch thượng thận; động mạch thân tạng, động
mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới hoặc từ động mạch
chậu. Tuy nhiều nhà nghiên cứu trong nước có đề cập tới những trường hợp
thận được nhiều động mạch cấp máu, nhưng không ai trong số họ đưa ra khái
niệm động mạch thận chính với động mạch thận phụ [9].
* Đặc điểm hình thái và những biến đổi giải phẫu hệ tĩnh mạch thận:
Tĩnh mạch chủ
Tĩnh mạch thượng thận
Tĩnh mạch thận
Hình 1.4. Tĩnh mạch thận và các nhánh tĩnh mạch phụ
Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
Nhìn chung, đường kính của tĩnh mạch thận lớn hơn 1cm. Năm 1969,
I.Feoktistova cho thấy tĩnh mạch có đường kính dao động từ 0,6-1,8cm.
Trong đó tĩnh mạch thận trái (0,8-1,8cm) thường lớn hơn tĩnh mạch thận phải
(0,6-1,6cm) khoẳng 0,2cm. Chiều dài của thân tĩnh mạch thận được quy định
bởi vị trí hội nhập của các nhánh tĩnh mạch thuộc xoang thận tạo nên nó.
Thân tĩnh mạch thận trái dài 6-7cm và dài hơn tĩnh mạch thận phải khoảng
gần 3cm. Ở người Việt Nam trưởng thành, thân tĩnh mạch thận trái dài từ 5,18cm và thân tĩnh mạch thận phải dài 1,5-2,5cm, và có 20% các trường hợp
thân tĩnh mạch thận quá dài hoặc quá ngắn [9].
Theo Trịnh Xuân Đàn, thận có nhiều tĩnh mạch chiếm19,44% các trường
hợp và gặp chủ yếu ở thận phải, trong đó thận có 2 tĩnh mạch chiếm 16,67%,
và thận có 3 tĩnh mạch 2,78%. Tác giả thấy tĩnh mạch thận chính là tĩnh mạch
nằm ở phía trước động mạch thận trong trường hợp có 1 động mạch thận, còn
tĩnh mạch thận phụ là những tĩnh mạch cực thận hoặc tĩnh mạch sau bể đổ
trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới với đặc điểm là những tĩnh mạch thường
nhỏ, không có thường xuyên và khi thắt chúng không gây ảnh hưởng gì đến
chức năng thận hoặc gây ứ trệ tuần hoàn thận. Đặc biệt là ở bên trái, nơi mà
có tuần hoàn bàng hệ với tĩnh mạch thượng thận, tĩnh mạch thắt lưng và tĩnh
mạch sinh dục [9].
*Siêu âm Doppler mầu là nghiệm pháp thăm dò mạch máu thận dựa trên
hiệu ứng Doppler. Qua siêu âm Doppler mầu giúp xác định lưu lượng máu
qua thận. Để chuẩn bị cho ghép thận, người cho còn phải được chụp động
mạch thận. Kết quả chụp động mạch thận có vai trò rất quan trọng, giúp đánh
giá số lượng, độ dài, khẩu kính động mạch thận, từ đó lựa chọn thận ghép phù
hợp. Thông qua hình ảnh động mạch thận các phẫu thuật viên có chiến thuật
trong mổ, đảm bảo an toàn với người cho và với thận ghép [14], [8].
Ngày nay ở một số trung tâm đã ứng dụng phương pháp chụp CLVT
xoắn ốc với 64 dãy đầu dò – CT mạch máu. Kết quả cho phép đánh giá hệ
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
thống mạch máu ở thận người cho như: số lượng, xuất phát, đường đi, kích
thước mạch máu thận, phát hiện các bệnh lý như hẹp, đóng vôi mạch máu thận.
Ngoài ra phương pháp này còn đánh giá rất tốt về hình ảnh tĩnh mạch thận mà
không phải can thiệp vào mạch máu, không gây đau đớn cho người bệnh [24].
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu niệu quản.
1.2.2.1. Hình thể ngoài niệu quản: Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận
xuống bàng quang, dài 25cm, rộng 3 – 5mm, có 3 chỗ hẹp, chia 4 đoạn [8].
1.2.2.2. Ba chỗ hẹp của niệu quản: Niệu quản nối với bể thận, đối chiếu ra
thành bụng là điểm niệu quản trên; Niệu quản bắt chéo trước động mạch chậu
gốc, đối chiếu ra thành bụng là điểm niệu quản giữa; Niệu quản chui vào bàng
quang [8].
1.2.2.3. Phân đoạn niệu quản:
Niệu quản đoạn bụng: Đi từ bể thận tới mào chậu, nằm sát vào thành
bụng sau.
Niệu quản đoạn chậu: Đi từ mào chậu tới eo trên.
Niệu quản đoạn chậu hông: Từ eo trên đến bàng quang nằm trong chậu
hông bé.
Ở nam giới: Đoạn chậu hông nằm sát thành bên chậu hông, chạy dọc theo
động mạch chậu trong rồi ra trước trực tràng, lách giữa túi tinh và bàng quang.
Ở nữ giới: Đoạn chậu hông nằm sát thành bên chậu hông cùng với động
mạch chậu trong tạo nên hố buồng trứng, sau đó chui vào đáy dây chằng rộng tới
mặt bên âm đạo lách giữa âm đạo và bàng quang, khi tới ngang eo tử cung và
cách cổ tử cung 15mm, niệu quản bắt cheo phía sau động mạch tử cung.
Niệu quản đoạn bàng quang: Chạy chếch xuống dưới, vào trong nằm
trong thành bàng quang [8].
1.2.2.4. Hình thể trong và cấu tạo của niệu quản: Gồm 3 lớp: Lớp vỏ, lớp cơ
trơn có thớ vòng ở giữa 2 thớ dọc và lớp niêm mạc [8].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
1.2.2.5. Mạch máu nuôi dưỡng, thần kinh chi phối niệu quản: Niệu quản được
nuôi dưỡng bằng động mạch niệu quản và chi phối bởi hệ thần kinh thực vật [8].
1.2.3.Đặc điểm giải phẫu bàng quang
1.2.3.1. Đặc điểm vị trí và hình thể ngoài bàng quang: Bàng quang nằm dưới
phúc mạc, khi rỗng bàng quang nằm hoàn toàn trong phần trước vùng chậu.
Phía trước bàng quang là xương mu, phía sau là các tạng sinh dục và trực
tràng, phía dưới là hoành chậu. Khi căng bàng quang có hình cầu và nằm
trong ổ bụng [8].
Bàng quang có hình tứ diện tam giác với 4 mặt : mặt trên, mặt sau và 2
mặt dưới bên. Mặt trên bàng quang: được che phủ bởi phúc mạc, lồi khi đầy
và lõm khi rỗng làm cho lòng bàng quang có hình chữ Y hay T trên thiết đồ
đứng dọc. Hai mặt dưới bên bàng quang: nằm tựa trên hoành chậu, 2 mặt này
gặp nhau ở phía trước bới 1 bờ tròn mà đội khi được gọi là mặt trước. Mặt sau
dưới bàng quang: thì phẳng, đôi khi lồi. Mặt này còn được gọi là đáy (sàn) bàng
quang và phần trên của sàn bàng quang được phúc mạc che phủ. Mặt trên và 2
mặt dưới bên gặp nhau ở phía trước gọi là đỉnh bàng quang, từ đây có có dây
chằng rốn giữa treo bàng quang vào rốn. Phần giữa đỉnh và đáy gọi là thân
bàng quang. Ở dưới, tại góc hợp bởi đáy và 2 mặt dưới bên là lỗ niệu đạo
trong, phần bàng quang quanh miệng niệu đạo gọi là cổ bàng quang [8].
1.2.3.2. Hình thể trong và cấu tạo của bàng quang: Mặt trong bàng quang
được che phủ bởi một lớp niêm mạc màu hồng. Khi bàng quang rỗng, niêm
mạc xếp nếp tạo thành nếp niêm mạc. Khi bàng quang căng các nếp niêm mạc
sẽ mất đi. Có một vùng niêm mạc không bị xếp nếp và có màu đỏ hơn các nơi
khác, vùng này có hình tam giác mà ba đỉnh là 2 miệng niệu quản và miệng
niệu đạo trong, nên được gọi là tam giác bàng quang. Giữa 2 miệng niệu quản
niêm mạc nổi gờ lên và được gọi là gờ liên niệu quản. Ở chính giữa tam giác
chạy xuống lỗ niệu đạo trong, có một chỗ niêm mạc gờ lên gọi là lưỡi bàng
quang [8].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
Bàng quang được cấu tạo bởi 4 lớp. Lớp niêm mạc: là biểu mô chuyển
tiếp. Lớp dưới niêm mạc: lớp này không có ở vùng tam giác bàng quang, là
mô liên kết chun dãn tương đối dày. Lớp cơ: gồm các bó cơ trơn xếp thành 3
lớp, các sợi lớn tạo phân nhánh, cuộn lại thành bó xếp theo lớp dọc trong,
vòng giữa và dọc ngoài. Lớp thanh mạc: chính là phúc mạc, ở vùng không có
phúc mạc thì bàng quang được bao phủ bởi một lớp mô liên kết [8].
1.2.4.Đặc điểm sinh lý thận tiết niệu
Thận có 2 chức năng quan trọng: chức năng tạo nước tiểu và chức năng
nội tiết [31], [6], [51].
*Chức năng tạo nước tiểu là chức năng chính của thận. Qua quá trình tạo
nước tiểu, thận thực hiện các chức năng hết sức quan trọng để giữ sự hằng
định nội môi:
- Điều hoà thành phần và nồng độ các chất trong huyết tương. Thông qua
chức năng tái hấp thu và bài tiết các chất ở ống thận, thận đã duy trì ổn định
thành phần và nồng độ các chất trong máu và dịch kẽ.
- Điều hòa áp suất thẩm thấu của dịch ngoại bào. Áp suất thẩm thấu do các
chất hòa tan trong huyết tương tạo nên, đặc biệt là Na+. Thông qua quá trình
điều hòa thành phần các chất trong huyết tương, thận đã điều hòa áp suất
thẩm thấu của dịch ngoại bào, bảo đảm áp suất này hằng định ở khoảng 300
mOsm/L.
- Điều hòa thể tích máu dịch ngoại bào. Thông qua chức năng điều hòa áp
suất thẩm thấu và điều hòa lượng nước tiểu, thận đã điều hòa thể tích máu và
dịch ngoại bào. Khi thể tích máu thay đổi hoặc nồng độ Na+ sẽ làm huyết áp
và mức lọc ở cầu thận thay đổi theo. Trao đổi chất ở ống thận cũng được thay
đổi để điều hòa thể tích máu trở lại bình thường.
- Điều hòa pH máu. Nồng độ các ion quyết định độ pH, đặc biệt là H+. Thận
tham gia điều hòa pH bằng cách thay đổi mức độ bài tiết H+ thông một số hệ
đệm trong dịch lòng ống như HCO3-, NH3... Khi dịch lòng ống có pH giảm
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
thấp hơn 4,5 thì quá trình bài tiết H+ sẽ bị ức chế. Các hệ đệm này có tác
dụng trung hòa bớt H+ để pH lòng ống không giảm quá thấp tạo điều kiện
cho quá trình bài tiết H+ được xảy ra thuận lợi [31], [6].
*Chức năng nội tiết: thận bài tiết ra các hormon để tham gia điều hòa
huyết áp, kích thích sản sinh hồng cầu và góp phần vào chuyển hóa Calci,
Phospho trong cơ thể.
- Thận tham gia điều hòa huyết áp thông qua hệ thống R-A-A (Renin Angiotensin - Aldosteron) theo cơ chế như sau: Khi lưu lượng máu đến thận
giảm hoặc Na+ máu giảm, nó có tác dụng kích thích tổ chức cạnh cầu thận bài
tiết ra một hormon là renin. Dưới tác dụng của renin, một loại protein trong máu
là angiotensinogen biến đổi thành angiotensin I. Angiotensin I đến phổi, do tác
dụng của men chuyển (converting enzyme), biến đổi thành angiotensin II.
- Thận tham gia điều hòa sản sinh hồng cầu nhờ hormon erythropoietin.
Khi bị mất máu, thiếu máu hoặc thiếu O2, thận sẽ sản xuất ra hormon
erythropoietin. Erythropoietin có tác dụng kích thích tế bào đầu dòng sinh
hồng cầu (erythroid stem cell) chuyển thành tiền nguyên hồng cầu
(proerythroblast) và làm tăng sinh hồng cầu. Vì vậy, erythropoietin được
dùng để điều trị bệnh thiếu máu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
Hình 1.5.Sự hình thành dạng hoạt tính của Vitamin D
Theo quan điểm mới, vitamin D được xem là một hormon. Trong quá
trình hình thành dạng hoạt tính của vitamin D, có sự tham gia của thận theo
cơ chế như hình (1.4). Cả 2 chất 25-Hydroxycholecalciferol và 1,25Dihydroxycholecalciferonl đều có hoạt tính sinh học nhưng 1,25Dihydroxycholecalciferol mạnh hơn 25-Hydroxycholecalciferol 100 lần.
Chúng có tác dụng sau:
+Tại xương: tăng tế bào tạo xương, tăng hoạt động tạo xương, tăng nhập
và huy động Calci và Phospho ở xương.
+Tại ruột: tăng hấp thu Calci và Phospho.
+Tại thận: tăng tái hấp thu Calci ở ống thận [31], [6].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
1.3. Chẩn đoán và điều trị suy thận mạn
Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính của thận gây giảm
sút từ từ số lượng nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận. Khi
mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50% (60ml/phút) so với mức bình thường
(120ml/phút) thì được xem là có suy thận mạn [5], [51].
Suy thận mạn là một hội chứng diễn biến theo từng giai đoạn: trong giai
đoạn sớm, lâm sàng chỉ có một số triệu chứng rất kín đáo, ngược lại vào giai
đoạn cuối biểu hiện rầm rộ với hội chứng tăng urê máu. Quá trình diễn biến
của suy thận mạn có thể kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm [5], [51].
1.3.1. Chẩn đoán suy thận mạn
1.3.1.1. Chẩn đoán xác định suy thận mạn
*Dấu hiệu của suy thận: Tăng urê, tăng créatinine máu, mức lọc cầu thận giảm.
*Tính chất mạn của suy thận:
- Tiêu chuẩn tiền sử: Có tiền sử bệnh thận, trước đây đã có tăng
créatinine máu.
- Tiêu chuẩn về hình thái: Kích thước thận giảm (chiều dọc < 10cm trên
siêu âm, < 3 đốt sống trên phim chụp thận không chuẩn bị).
- Tiêu chuẩn về sinh học: Có 2 bất thường định hướng đến suy thận mạn:
Thiếu máu với hồng cầu bình thường không biến dạng và hạ canxi máu [5], [31].
1.3.1.2. Chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn: Dựa vào hệ số thanh thải
créatinine, suy thận mạn được chia thành các giai đoạn sau:
Bảng phân chia giai đoạn suy thận mạn dựa vào hệ số thanh thải creatinine
[5], [31], [46].
Hệ số
Creatinine máu
Creatinine máu
thanh thải Creatinne
tính theo
tính theo
(ml/phút)
(micromol/l)
(mg/dl)
Bình thường
120
70-106
0.8-1.2
I
41-60
<130
<1.5
Giai đoạn
Suy thận mạn
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN
