Sàng lọc nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân nữ trên 45 tuổi bằng chỉ số SCORE tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (Luận văn thạc sĩ)

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ MAI

SÀNG LỌC NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG Ở
BỆNH NHÂN NỮ TRÊN 45 TUỔI BẰNG CHỈ SỐ SCORE
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN, 2018


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ MAI

SÀNG LỌC NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG Ở
BỆNH NHÂN NỮ TRÊN 45 TUỔI BẰNG CHỈ SỐ SCORE
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên nghành : Nội khoa
Mã số : 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN : PGS.TS LƯU THỊ BÌNH

THÁI NGUYÊN, 2018

LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
- Bộ phận đào tạo sau Đại học
- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp.
Tôi là Nguyễn Thị Mai, học viên lớp cao học khoá 20, chuyên ngành
Nội Khoa, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Lưu Thị Bình.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác .
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu và xác nhận.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này.
Thái Nguyên, ngày 24 tháng 05 năm 2018
Học viên

Nguyễn Thị Mai


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu,
Bộ phận đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Thái
Nguyên; Ban lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, khoa Cơ Xương
Khớp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên; Ban lãnh đạo bệnh viện Gang Thép
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Lưu Thị Bình
trưởng khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, người đã hết

lòng dạy bảo, động viên tôi trong suốt quá trình học tập .
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các anh chị trong khoa Cơ xương khớp
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô giáo Trường Đại học Y Dược
Thái Nguyên và các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn đã chỉ bảo tôi trong
quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi cũng xin vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp
luôn là những người động viên, khích lệ và ủng hộ nhiệt tình giúp tôi vượt
qua mọi khó khăn trong cuộc sống và học tập
Thái Nguyên, ngày 24 tháng 5 năm 2018

Nguyễn Thị Mai


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AUC

: Diện tích dưới đường cong ROC (Receiver operating characteristic)

BMC

: Khối lượng chất khoáng xương (Bone Mineral Content)

BMD

: Mật độ xương (Bone Mineral Density)

BMI

: Chỉ khối cơ thể (Body Mass Index)

CSTL

: Cột sống thắt lưng.

CXĐ

: Cổ xương đùi.

DEXA

: Hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual Energy X ray
Absorptiometry)

ĐTNC

: Đối tượng nghiên cứu

MĐX

: Mật độ xương

OSTA

: Chỉ số tự đánh giá loãng xương cho người châu Á
(Osteoporosis Self assessment Tool for Asian index)

ORAI

: Công cụ đánh giá nguy cơ loãng xương
(Osteoporosis Risk Assessment In-strument)

OSIRIS

: Chỉ số nguy cơ loãng xương (Osteoporosis Index of Risk)

SCORE

: Tính toán đơn giản ước lượng nguy cơ loãng xương
(Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation)

SD

: Độ lệch chuẩn (Standard Deviatio)

Se

: Độ nhạy (Sensitivity)

Sp

: Độ đặc hiệu (Specificity)

PPV

: Positive Predictive Value (Giá trị dự báo dương tính)

NPV

: Negative Predictive Value (Giá trị dự báo âm tính)

VKDT

: Viêm khớp dạng thấp

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
Chương1: TỔNG QUAN ................................................................................ 3
1.1. Đại cương về loãng xương ....................................................................... 3
1.1.1 Định nghĩa loãng xương ......................................................................... 3
1.1.2. Phân loại loãng xương........................................................................... 3
1.1.3. Một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương............................................... 4
1.1.4. Chẩn đoán loãng xương ........................................................................ 7
1.2. Loãng xương ở phụ nữ trên 45 tuổi ......................................................... 10
1.2.1 Không đạt khối lượng xương đỉnh lý tưởng trong quá trình
phát triển ......................................................................................................... 10
1.2.2 Sự thiếu hụt estrogen .............................................................................. 13
1.2.3. Nguy cơ loãng xương tăng theo tuổi .................................................... 14
1.3. Chỉ số SCORE ......................................................................................... 15
1.3.1. Một số chỉ số đánh giá nguy cơ loãng xương khác............................... 15
1.3.2. Lịch sử nghiên cứu chỉ số SCORE ....................................................... 16
1.3.3. Tình hình nghiên cứu chỉ số SCORE trên thế giới ............................... 18
1.3.4. Tình hình nghiên cứu chỉ số SCORE tại Việt Nam .............................. 21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 22

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................... 22
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 22
2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................................. 22
2.2.3. Cách chọn mẫu ...................................................................................... 23
2.2.4. Thời gian và địa điểm............................................................................ 23
2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................ 23


2.3.1. Chỉ số, biến sô nghiên cứu .................................................................... 23
2.3.2. Phương pháp thu thập nghiên cứu......................................................... 24
2.4. Xử lí số liệu .............................................................................................. 27
2.5. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 29
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 30
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................... 30
3.2. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ loãng xương ở ĐTNC bằng thang điểm
SCORE ............................................................................................................ 34
3.3. Xác định giá trị dự báo nguy cơ loãng xương bằng chỉ số SCORE ở
ĐTNC .............................................................................................................. 38
Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 43
4.1. Đặc điểm chung của ĐTNC ..................................................................... 43
4.2. Đặc điểm mật độ xương bằng phương pháp DEXA của ĐTNC………..45
4.3. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ loãng xương ở ĐTNC bằng thang điểm
SCORE ............................................................................................................ 50
4.4. Xác định giá trị dự báo nguy cơ loãng xương bằng của thang điểm
SCORE ở ĐTNC ............................................................................................. 54
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 59
HẠN CHẾ.........................................................................................................60

KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Liên hệ nhóm bệnh và không bệnh……………………………….27
Bảng 2.2. Giá trị AUC……………………………………………………….28
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi của ĐTNC ............................................................... 30
Bảng 3.2. Đặc điểm thời gian mãn kinh của những đối tuợng đã mãn kinh .. 31
Bảng 3.3. Đặc điểm MĐX đo bằng phương pháp DEXA của ĐTNC ................32
Bảng 3.4. Chỉ số T-score trung bình theo nhóm tuổi và BMI của ĐTNC ...... 33
Bảng 3.5. Chỉ số T-score trung bình với đặc điểm mãn kinh ......................... 33
Bảng 3.6. Chỉ số T-score trung bình theo tiền sử VKD, dùng Estrogen, gãy
xương ............................................................................................................... 34
Bảng 3.7. Đặc điểm phân mức điểm Score .................................................... 34
Bảng 3.8. Điểm Score trung bình theo độ tuổi của ĐTNC ............................. 35
Bảng 3.9. Điểm SCORE trung bình với đặc điểm mãn kinh .......................... 35
Bảng 3.10. Điểm SCORE trung bình với thời gian mãn kinh ........................ 35
Bảng 3.11. Điểm SCORE trung bình theo tiền sử VKDT, dùng Estrogen,
gãy xương ........................................................................................................ 36
Bảng 3.12. Điểm SCORE trung bình theo BMI ............................................. 36
Bảng 3.13. Điểm SCORE trung bình theo chỉ số T- score của ĐTNC........... 37
Bảng 3.14. Độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số SCORE với T- score ≤ -1 ........ 38
Bảng 3.15. Chỉ số SCORE tại cut off 12 với T- score ≤ -1 ........................... 39
Bảng 3.16. Độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số SCORE với T- score ≤ -2.5 ...... 40
Bảng 3.17. Chỉ số SCORE tại cut off 15 với T- score ≤ -2,5 ......................... 41
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nguy cơ loãng xương theo SCORE và loãng
xương theo T-score( Đo bằng DEXA) ........................................................... 42
Bảng 3.19. Giá trị chỉ số SCORE trong sàng lọc loãng xương…….............. 42

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm BMI, cân nặng của đối tượng nghiên cứu .................. 30
Biều đồ 3.2. Đặc điểm về tiền sử .................................................................... 31
Biểu đồ 3.3. Tình trạng MĐX của ĐTNC theo nhóm tuổi ............................. 32
Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC với T- score ≤ -1 ........................................... 39
Biểu đồ 3.5. Đường cong ROC với T-score ≤ -2,5 ......................................... 41


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương là một bệnh lý của xương, được đặc trưng bởi sự thay đổi
sức mạnh của xương bao gồm cả tình trạng giảm mật độ xương và chất lượng
xương, dẫn đến tăng tình trạng xương dễ bị gẫy [52]. Gẫy xương là biến
chứng thường gặp trong loãng xương đặc biệt là gãy cổ xương đùi làm bệnh
nhân có nguy cơ tử vong hoặc tàn phế, chi phí điều trị tốn kém, là gánh nặng
cho gia đình và xã hội. Tại Châu Âu cứ 30 giây có một người bị gẫy xương do
loãng xương [52]. Theo IOF, loãng xương chiếm tỷ lệ thứ hai sau các bệnh lý
về tim mạch [49], trên thế giới có 200 triệu người bị loãng xương, cứ 3 người
phụ nữ có 1 phụ nữ bị loãng xương ở người lớn tuổi, tại châu Á chiếm 51% tỷ
lệ người lớn tuổi [31]. Tại Việt Nam, theo báo cáo Viện Dinh Dưỡng có 2,5
triệu người bị loãng xương, hàng năm có 1500 ca gãy xương do loãng xương
đặc biệt là gẫy cổ xương đùi chiếm tỷ lệ cao, cứ 5 phụ nữ có 1 phụ nữ bị
loãng xương. Bởi vậy loãng xương đang trở thành một gánh nặng cho chương
trình chăm sóc sức khoẻ của mỗi quốc gia, trong đó có nước ta [5].
Phụ nữ giai đoạn tiền mãn kinh, buồng trứng có tình trạng giảm sản
xuất estrogen nên quá trình huỷ xương trội hơn. Tốc độ mất xương giảm 0,5 –
1% ở phụ nữ trên 40 tuổi, với phụ nữ mãn kinh tỷ lệ này chiếm 2-4% trong
5-10 năm đầu thời kỳ mãn kinh. Vì vậy, phụ nữ trên 45 tuổi được coi là đối

tượng có nguy cơ cao loãng xương và gẫy xương cần được phát hiện sớm để
điều trị kịp thời nhằm dự phòng ngừa nguy cơ gẫy xương [10].
Hiện nay đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA là tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán loãng xương. Tuy nhiên, khó có thể thực hiện đo mật độ
xương trên mọi bệnh nhân do nhiều cơ sở y tế tại Việt Nam cũng như trên thế
giới còn thiếu máy đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA, đặc biệt việc
phục vụ chẩn đoán sàng lọc loãng xương tại cộng đồng không thể tiến hành
trên các máy đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA do khó khăn trong


2

việc vận chuyển. Vì vậy, cần thiết phải có phương pháp sàng lọc những bệnh
nhân có nguy cơ cao bị giảm MĐX hoặc loãng xương để được chỉ định đo
mật độ xương hoặc điều trị ngay nếu chưa có điều kiện đo mật độ xương.
Năm 1998 Eva Lydick và cộng sự nghiên cứu và xác lập ra một công
cụ sàng lọc nhằm xác định những phụ nữ có khả năng bị giảm MĐX hoặc
loãng xương, đó là chỉ số SCORE (Đánh giá nguy cơ loãng xương bằng tính
toán đơn giản). Chỉ số này được tính toán dựa trên 6 yếu tố: chủng tộc, tiền sử
viêm khớp dạng thấp, sử dụng Estrogen, tiền sử gãy xương không do chấn
thương sau 45 tuổi, tuổi, cân nặng. Chỉ số đã được nghiên cứu và ứng dụng ở
nhiều nơi như Canada năm 2000 [8], Châu Âu năm 2001 [9], 2016 tại Đài
Loan [28], Bắc Mỹ 2016 [21], Ấn Độ 2018 [29]…, đã cho thấy đây là một
phương pháp đánh giá nguy cơ loãng xương khá đơn giản, tiết kiệm và có tính
thực tiễn cao. Tại Việt Nam đã có nghiên cứu chỉ số SCORE của tác giả Đậu
Thế Hiệp (2015) trên 290 bệnh nhân nữ đã mãn kinh sống tại Hà Nội. Tuy
nhiên những phụ nữ sống tại khu vực trung du miền núi phía Bắc chưa có một
đánh giá nào về nguy cơ loãng xương dựa trên chỉ số SCORE cũng như chưa
có nghiên cứu nào tìm hiểu xác định một công cụ để đánh giá nguy cơ loãng
xương ở cộng đồng. Vì vậy chúng tôi thấy cần thiết phải nghiên cứu đề tài

“Sàng lọc nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân nữ trên 45 tuổi bằng chỉ số
SCORE tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ” với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ loãng xương ở phụ nữ trên 45 tuổi tại
phòng khám Cơ xương khớp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bằng thang
điểm SCORE.
2. Xác định giá trị dự báo nguy cơ loãng xương của thang điểm SCORE ở các
đối tượng trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về loãng xương
1.1.1. Định nghĩa loãng xương
Năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chủ trì một hội nghị chuyên
đề loãng xương tại Thụy Sỹ đưa ra định nghĩa: Loãng xương là một bệnh lý
của xương được đặc trưng bởi khối lượng xương suy giảm kèm theo hư biến
cấu trúc của xương dẫn đến tính dễ gẫy của xương, tức là có nguy cơ gẫy
xương. Do vậy, cần đo MĐX để đánh giá nguy cơ gãy xương.[2]
Trong vòng 15 năm qua, rất nhiều nghiên cứu về loãng xương đã được
thực hiện qua đó chúng ta đã hiểu và biết nhiều hơn về loãng xương đặc biệt
là chất lượng của xương. Năm 2001, Viện Y tế Hoa Kỳ chủ trì một hội nghị
chuyên đề về loãng xương. Hội nghị đã đúc kết những hiểu biết mới và đi đến
một định nghĩa mới về loãng xương như sau: Loãng xương được đặc trưng
bởi sự thay đổi sức mạnh của xương. Sức mạnh của xương được đặc trưng bởi
mật độ xương và chất lượng xương. Chất lượng xương được đánh giá bởi các
thông số: Cấu trúc xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích
lũy, tính chất của các chất cơ bản của xương [3].
1.1.2. Phân loại loãng xương

1.1.2.1. Loãng xương nguyên phát
Là loại loãng xương không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi
và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ [2].
- Loãng xương nguyên phát typ 1 (loãng xương sau mãn kinh): Thường
gặp ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh. Tổn thương chủ yếu là mất chất khoáng
ở xương xốp, biểu hiện bằng sự lún các đốt sống hoặc gãy xương PouteauColles. Loãng xương nhóm này thường xuất hiện sau mãn kinh từ 5-15 năm.
Nguyên nhân ngoài sự thiếu hụt estrogen, còn có sự giảm tiết hormon cận


4

giáp trạng, tăng thải calci qua nước tiểu, suy giảm hoạt động enzym 25-OHVitamin D1 alpha hydroxylase.
- Loãng xương nguyên phát typ 2 (loãng xương tuổi già): Loãng xương
liên quan đến tuổi tác và có sự mất cân bằng tạo xương. Loại này xuất hiện cả
ở nam và nữ, thường trên 70 tuổi, mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp và
xương đặc. Biểu hiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi, liên quan tới hai yếu tố
quan trọng là giảm hấp thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cường
cận giáp trạng thứ phát [2].
1.1.2.2. Loãng xương thứ phát:
Là loại loãng xương tìm thấy nguyên nhân do một số bệnh hoặc một
số thuốc gây nên.
1.1.3. Một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương
1.1.3.1. Tuổi
Tuổi càng cao mật độ xương càng giảm [38].
Loãng xương tuổi già xuất hiện ở cả nam và nữ, thường trên 70 tuổi với
tỉ lệ nữ so với nam là 2/1. Đây là hậu quả của sự mất xương từ từ trong nhiều
năm. Biểu hiện gãy xương hay gặp là gãy CXĐ, gãy lún đốt sống do tổn
thương xuất hiện đồng đều cả trên xương đặc cũng như xương xốp.
Người già có sự mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương tạo nên
những cân bằng âm tại những vị trí mất xương làm cho vỏ xương bị mỏng đi,

liên kết giữa các bè xương bị đứt gãy do hậu quả của sự thiếu hụt của nhiều
yếu tố kích thích tại xương do đó gián tiếp làm các yếu tố kích thích hủy
xương tăng lên. Đồng thời có sự giảm hấp thu calci ở ruột và giảm tái hấp thu
calci ở ống thận do đó làm tăng khả năng mắc loãng xương [2],[12].
1.1.3.2. Estrogen
Phụ nữ mãn kinh, giảm tiết Estrogen dẫn đến nguy cơ loãng xương [12].
Estrogen được bài tiết ở buồng trứng và một lượng nhỏ do tuyến vỏ
thượng thận. Ảnh hưởng của Estrogen đến quá trình tái mô hình là làm giảm


5

lượng tế bào và hoạt động của tế bào hủy xương. Estrogen còn tác động đến
sự phát sinh và hình thành các enzym và protein qua những cơ chế phức tạp
liên quan đến các hormon khác. Tính trung bình, phụ nữ mất khoảng 50%
xương xốp và 35% xương đặc trong quãng đời. Nhưng chưa ai biết bao nhiêu
phần trăm của sự mất xương này là do thiếu (hay suy giảm) estrogen, và bao
nhiêu là do các yếu tố liên quan đến sự lão hóa hay các yếu tố môi trường.
Tuy nhiên có ước tính cho rằng khoảng 25% xương xốp và 15% xương đặc bị
mất là do suy giảm/thiếu estrogen [12].
Estrogen kích thích thụ thể calcitonin, ức chế quá trình hủy xương,
kích thích quá trình tạo xương [12].
Ở cơ quan: Estrogen và sức căng cơ học duy trì khối lượng xương. Ở
mức độ tổ chức, Estrogen làm cân bằng quá trình tạo xương và hủy xương. Ở
mức độ tế bào, Estrogen ảnh hưởng lên quá trình sản xuất, đời sống và hoạt
tính của tế bào tạo xương và hủy xương [12].
Gần đây, hệ thống RANKL/OPG/RANK được phát hiện điều hòa tiền
tế bào hủy xương, biệt hóa và hoạt hóa tế bào hủy xương [15].
Thiếu Estrogen, OPG giảm, tiền thân của tế bào hủy xương sẽ đáp ứng
mạnh với RANKL. Khi đầy đủ Estrogen, nồng độ OPG tăng sẽ gắn với

RANKL, làm giảm sự sản xuất tế bào hủy xương. Ngoài ra, Estrogen cũng có
tác dụng đồng hóa lên tế bào tạo xương [15].
Sự suy giảm Estrogene ở phụ nữ từ 45 tuổi kích hoạt các tế bào hủy
xương khiến cho tốc độ hủy xương cao hơn tạo xương khiến khung xương
ngày càng thưa, dẫn đến loãng xương. Đây là nguyên nhân gây loãng xương
quan trọng nhất ở phụ nữ mãn kinh [12].
Ở phụ nữ sau thời kì mãn kinh, sử dụng Estrogen thay thế có khả năng
ngăn ngừa mất xương và tăng MĐX qua tương tác với các thụ thể estrogen
trên bề mặt của các tế bào xương, kích hoạt các gen và protein xương, và
giảm hoạt động của những cytokines kích hoạt các tế bào hủy xương [10].


6

Một số phụ nữ sử dụng sản phẩm chứa Estrogen như: Bảo xuân, Novasoy,
Isoflavone, EstroG 100,Niveal...làm giảm nguy cơ loãng xương [34].
1.1.3.3. Viêm khớp dạng thấp
Người bị viêm khớp dạng thấp có nguy cơ bị phá hủy xương và nứt gãy
xương cao. Glucocorticoid là thuốc thường được sử dụng để điều trị viêm
khớp dạng thấp. Việc sử dụng lâu dài glucocorticoid sẽ gây mất xương. Ngoài
ra, những cơn đau và việc khớp bị mất chức năng cũng khiến người bệnh ít
vận động và làm gia tăng nguy cơ loãng xương. Một số nghiên cứu đã chỉ ra
việc phá hủy xương là kết quả trực tiếp của bệnh viêm khớp dạng thấp. Việc
mất xương thường xảy ra ở khu vực bao quanh những khớp bị viêm [30].
1.1.3.4. Chủng tộc
Tỷ lệ loãng xương thay đổi đáng kể từ nước này đến nước khác. Ở Mỹ,
người da trắng và nguồn gốc Châu Á có tỷ lệ loãng xương cao hơn những
người da đen và trên thực tế những người da đen này có khối lượng xương
cao hơn [56].
1.1.3.5. Giới

Nữ giới luôn loãng xương nhiều hơn nam giới [48].
1.1.3.6. Yếu tố cân nặng
Ở những người nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn và tần suất gãy
CXĐ và xẹp đốt sống cao hơn. Ngược lại, cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ
cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông qua việc tạo xương và tăng chuyển
androgen của tuyến thượng thận thành estron ở mô mỡ [20].
1.1.3.7. Tiền sử gẫy xương
Những người có tiền sử gẫy xưong không do chấn thương có nguy cơ
loãng xương cao hơn người bình thường [60].
Người ta thấy có những cá thể dễ dàng gãy xương hơn những người
khác. Trong gia đình có bà, mẹ hoặc một người nào khác bị loãng xương thì
con cháu họ cũng có nguy cơ bị loãng xương [57].


7

1.1.3.8. Các yếu tố khác
* Yếu tố dinh dưỡng: Là yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng của bộ
xương. Chế độ ăn không đủ calci, vitamin D, thiếu hoặc quá thừa protein,
không cân đối calci và phospho sẽ ảnh hưởng tới sự đạt được đỉnh cao của
khối lượng xương và mất xương sau này [19].
* Yếu tố chiều cao: Những người có tầm vóc thấp, nhỏ có khối lượng
xương thấp hơn nên dễ có nguy cơ loãng xương. Nhiều nghiên cứu ở Việt
Nam và trên thế giới chỉ ra rằng yếu tố chiều cao có liên quan đến MĐX [18].
* Chỉ số khối cơ thể (BMI): Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng cùng với
cân nặng thì chỉ số khối cơ thể có ảnh hưởng đến MĐX. Nghiên cứu của
Asomaning K (2006) cho thấy người có BMI thấp có nguy cơ mắc loãng
xương gấp 1,8 lần người bình thường [20].
* Yếu tố vận động: Sự giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là
yếu tố nguy cơ dẫn tới sự mất xương. Sự vận động của các cơ kích thích sự

tạo xương và tăng khối lượng xương. Ngược lại, sự giảm vận động dẫn tới
mất xương nhanh. Ngoài ra tập thể dục thường xuyên làm cho cơ chắc khỏe
và giảm bớt nguy cơ té ngã [37].
* Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương: Bệnh lý gen, viêm khớp
dạng thấp, suy sinh dục, cường cận giáp, cường giáp, tình trạng suy dinh
dưỡng, bệnh viêm ruột…[33].
* Các yếu tố như: sử dụng một số thuốc (glucocorticoid, heparin…), di
truyền, uống rượu, hút thuốc lá, tình trạng sinh đẻ đều có ảnh hưởng tới loãng
xương [36], [6].
1.1.4. Chẩn đoán loãng xương
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng [2]
Những biểu hiện lâm sàng chỉ xuất hiện khi MĐX giảm trên 30%.
Triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện đột ngột sau một chấn thương nhẹ hoặc
có thể xuất hiện từ từ tăng dần.


8

+ Đau: Thông thường loãng xương gây đau xương và đó là triệu chứng
chính. Thường đau ở vùng xương chịu tải của cơ thể (CSTL, chậu hông), đau
nhiều sau chấn thương, đau âm ỉ nếu là tự phát. Đau tăng khi vận động, đi lại,
đứng ngồi lâu và giảm khi nghỉ ngơi.
+ Hội chứng kích thích rễ thần kinh: Có thể có các dấu hiệu chèn ép rễ
thần kinh như đau dọc theo dây thần kinh liên sườn, thần kinh tọa...nhưng
không bao giờ gây hội chứng ép tuỷ
+ Biến dạng cột sống: Gù vẹo cột sống là hậu quả của đau và nén cột
sống lưng, thắt lưng kéo dài không được điều trị. Những trường hợp gù vẹo
cột sống do loãng xương thường xảy ra từ từ, gù có đường cong rộng, không
có điểm gồ.
+ Chiều cao của cơ thể giảm: Mỗi một đốt sống bị xẹp hoàn toàn có thể

làm chiều cao của cơ thể giảm 1cm và trong những trường hợp nặng khi nhiều
đốt sống bị xẹp chiều cao của cơ thể có thể giảm từ 10 - 20cm.
+ Gãy xương: Gãy xương do loãng xương thường là những gãy xương
tự nhiên hoặc sau một sang chấn rất nhỏ như ho hắt hơi, ngã nhẹ....
1.1.4.2. Các phương pháp đánh giá tình trạng loãng xương
Phương pháp đo MĐX bằng Hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual
energy Xray abssorptiometry – DEXA).[16]
Phương pháp đo MĐX bằng tia X năng lượng kép (DEXA – Dual
Energy Xray Absorptiometry) hiện nay được ứng dụng nhiều nhất trên lâm
sàng, được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán loãng xương với độ chính
xác cao và nhiều ưu điểm.
+ Nguyên lý: Đo MĐX bằng DEXA là sử dụng hai chùm photon có
năng lượng khác nhau, năng lượng cao >70 KV cho mô xương và năng lượng
thấp 30 – 50 KV cho mô mềm. Phép đo được thực hiện ở nhiều vị trí khác
nhau như CSTL, đầu trên xương đùi, cẳng tay và toàn bộ xương cơ thể. MĐX
không được đo trực tiếp bằng các thiết bị DEXA mà phải đo khối lượng


9

khoáng của xương (BMC) ở một đoạn xương nhất định (tính bằng gram) và
diện tích vùng được đo (tính bằng cm2), kết quả MĐX của vùng xương vừa
đo được tính bằng g/cm2. MĐX đo bằng DEXA có tương quan khá cao với
nguy cơ gãy xương, vị trí tiên đoán tốt nhất là đo ở vị trí CXĐ.
+ Ưu điểm: Độ chính xác cao, thời gian thăm dò ngắn, liều tia thấp,
mức độ sai số thấp, đánh giá tách biệt giữa xương bè và xương vỏ. Có thể đo
được ở những vị trí có nguy cơ cao như CSTL, CXĐ và các vị trí ngoại biên
như cổ tay, xương gót hoặc đo toàn thân. Ngoài ra phương pháp này
còn cho phép ước tính khối lượng nạc và mỡ của toàn thân.
+ Nhược điểm: Bị hạn chế khi đánh giá nếu gặp các gai xương và calci

hoá động mạch.
- Các phương pháp đánh giá tình trạng loãng xương khác[11]:
+ Chụp Xquang quy ước
+ Sinh thiết xương
+ Sử dụng các marker chu chuyển xương (Marker tạo xương, Marker
huỷ xương).
+ Chụp cắt lớp vi tính định lượng(Quantitative computer tomography
- QCT).
+ Hấp thụ photon đơn (Single photon absorptiometry - SPA).
+ Hấp thụ photon kép (Dual photon absorptiometry – DPA).
+ Siêu âm định lượng (Quantitative ultrasound – QUS).
+ Hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single energy Xray absorptiometry – SXA).
+ Tuy nhiên, các phương pháp này ít được ứng dụng do không có nhiều
ưu điểm như phương pháp DEXA.
1.1.4.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 1994 dựa vào MĐX tính theo Tscore [52].
+ Bình thường:

T-score >-1SD


10

+ Giảm MĐX:

-2.5 SD< T-score ≤ -1SD

+ Loãng xương:

T-score ≤-2,5SD

+ Loãng xương nặng:

T-score ≤-2,5SD và có ≥1 lần gãy xương.

1.2. Loãng xương ở phụ nữ trên 45 tuổi
Vào khoảng 40-50 tuổi, kinh nguyệt của người phụ nữ trở nên không
đều. Sau vài tháng đến vài năm người phụ nữ mất kinh nguyệt hoàn toàn và
không còn hiện tượng phóng noãn. Hiện tượng này được gọi là mãn kinh.[12]
Mãn kinh : là tình trạng thôi hành kinh vĩnh viễn, một vô kinh thứ phát do
suy giảm hoạt động của buồng trứng một cách tự nhiên và không hồi phục [14].
Phân loại mãn kinh [14] :
- Mãn kinh tự nhiên là tình trạng vô kinh liên tục sau 12 tháng mà
không có bất kỳ nguyên nhân bệnh lý nào.
- Mãn kinh nhân tạo là tình trạng dừng kinh nguyệt sau khi cắt bỏ
buồng trứng (có hoặc không cắt bỏ tử cung) hoặc do điều trị hoá chất, phóng
xạ làm suy giảm chức năng buồng trứng.
* Cơ chế bệnh sinh loãng xương ở phụ nữ sau 45 gồm 3 yếu tố:
- Không đạt khối lượng xương đỉnh lý tưởng trong quá trình phát triển
- Sự thiếu hụt estrogen
- Nguy cơ loãng xương tăng theo tuổi.
1.2.1. Không đạt khối lượng xương đỉnh lý tưởng trong quá trình phát triển
* Định nghĩa: Khối lượng xương đỉnh (BMD) là khối lượng tối đa của
mô xương đạt được lúc kết thúc giai đoạn trưởng thành. Khối lượng xương
đỉnh có một vai trò rất quan trọng vì nó là một trong hai yếu tố cơ bản quyết
định khối lượng xương của toàn bộ khung xương. Bởi vậy, khối lượng xương
đỉnh cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng gãy xương do
loãng xương sau này [15]. Khối lượng xương đỉnh và tỷ lệ mất xương bị ảnh
hưởng bởi yếu tố môi trường và gen, 70% số trường hợp loãng xương có thể
là kết quả của yếu tố gen bao gồm gen chi phối việc cá thể đáp ứng với yếu tố

11

ngoại sinh, còn lại 30% trường hợp dưới tác động của môi trường. Thời kỳ
đạt đến độ đỉnh của khối xương bắt đầu từ 17-18 tuổi và kết thúc muộn nhất
vào tuổi 35, ở Việt Nam đạt đỉnh từ 27 đến 29 tuổi [16].
* Các yếu tố quyết định khối lượng xương đỉnh và sức mạnh xương
gồm 5 yếu tố:
- Di truyền
- Yếu tố nội tiết
- Lực cơ học
- Thành phần dinh dưỡng xương
- Lối sống
1.2.1.1.Di truyền
Dấu ấn vệ tinh AND và gen đa alen hoặc đa hình thái mã hóa cho các
sản phẩm tác động tới bệnh lý xương. Nhiều gen đa hình thái được tìm thấy
liên quan tới mật độ xương vùng (aBMD). Gen được nghiên cứu mã hóa cho
các phân tử tác động tới chức năng và cấu trúc xương như yếu tố nội tiết,
receptor của hoocmon, yếu tố điều hòa tại chỗ của tạo khuôn xương và tạo lại
khuôn xương hoặc chất căn bản [24].
Yếu tố gen tương tác với môi trường trong đáp ứng của bộ xương cùng
với dinh dưỡng và hoạt động thể chất trong quá trình phát triển vẫn là vấn đề
khó cần được nghiên cứu [56].
1.2.1.2. Yếu tố nội tiết
• Hoocmon giới tính ảnh hưởng tới sự phát triển của xương trong giai
đoạn dậy thì do tăng kích thước xương cùng với những thay đổi nhẹ trong
tổng mô xương khoáng hóa dưới lớp màng xương [26].
• Nguy cơ gãy xương do loãng xương ở nữ giới cao hơn nam giới :
• The growth hormone-insulin-like growth factor-1 system (GH-IGF-1)

IGF sinh ra từ gan, bị ảnh hưởng bởi GH và những yếu tố khác như acid amin
trong protein thức ăn. Receptor của chất này nằm ở tế bào ống thận, nó liên


12

quan tới sản xuất vitamin D và hệ thống vận chuyển phosphat nằm ở màng tế
bào ống thận. IGF-1 kích thích gián tiếp lên hấp thu canxi và phosphate ở
ruột. Trong giai đoạn dậy thì hoocmon này tăng. Tại xương chất này kích
thích hình thành tạo cốt bào [23].
• Cường cận giáp là một trong các nguyên nhân của giảm phospho máu.
1.2.1.3. Tác nhân cơ học
- Lực cơ học tác động lên bộ xương theo cách kích thích tạo cốt bào tạo
xương và ức chế hủy cốt bào [16].
- Luyện tập mức độ trung bình tăng khối khoáng cho xương ở trẻ em và
người lớn [27].
1.2.1.4. Dinh dưỡng
- Canxi, vitamin D và protein cần thiết cho sự phát triển của bộ xương.
Trong những năm phát triển từ 25 đến 30 tuổi, chế độ ăn giầu canxi sẽ duy trì
cân bằng dương canxi và đạt khối lượng xương đỉnh vì vậy sẽ giảm nguy cơ
gãy xương [54].
- Vitamin D giúp tăng cường hấp thu canxi qua đường tiêu hóa, tái hấp
thu canxi qua ống thận, kích thích hoạt động của tạo cốt bào và hủy cốt bào,
ức chế PTH. Thiếu vitamin D ngoài gây ra bệnh lý xương còn gây nên các
bệnh ung thư, bệnh tự miễn, tăng huyết áp và ĐTĐ. Giảm canxi và vitamin D
gây cường cận giáp trạng, tăng PTH, tăng quá trình hủy xương nhằm duy trì
nồng độ canxi ion ngoài tế bào [22].
- Canxi và phospho là thành phần khoáng của xương ở dạng tinh thể
hydroxyapatite lắng đọng trong collagen chất căn bản [19]. 99 % canxi trong
cơ thể là ở xương, cân bằng canxi phản ánh mức độ ghép cặp của hai quá

trình tạo xương và hủy xương. Cân bằng âm khi hủy xương mạnh hơn tạo
xương và ngược lại [5].


13

- Phospho: chiếm 1% trọng lượng cơ thể, 85% ở răng và xương . Khi
canxi máu thấp sẽ gây tăng PTH, hoocmon này làm tăng tái hấp thu canxi ở
thận và giảm tái hấp thu phospho.
• Giảm phospho máu gây nên một số bệnh lý xương Vitamin D cao
thúc đẩy hấp thu phospho ở ống lượn gần [20].
1.2.1.5. Lối sống
- Cafein: chế độ ăn có cafein thúc đẩy cân bằng âm canxi do tăng mất
canxi qua nước tiểu nhưng các nghiên cứu về tác động của cafein lên xương
còn hạn chế [7].
- Uống rượu: sử dụng rượu mạn tính đặc biệt ở thanh niên và thời trẻ
đều tăng nguy cơ loãng xương hơn người không sử dụng thông qua tác dụng
lên tạo cốt bào, chậm chu chuyển xương [56].
- Hút thuốc lá tăng nguy cơ gãy xương do ảnh hưởng tới chuyển hóa
estrogen nội môi nhưng các nghiên cứu còn hạn chế. Hút thuốc gây mãn kinh
sớm, và mãn kinh sớm là nguy cơ của loãng xương [53].
1.2.2. Sự thiếu hụt estrogen
- Thiếu estrogen làm tăng yếu tố hoạt hóa receptor của kappa B ligand
(RANKL tăng hoạt hóa hủy cốt bào và giảm sự tự chết theo chu trình
của hủy cốt bào) [14].

Hình 1.1. Mối liên quan RANK/RANKL/OPG và mật độ xương.


14

OPG (osteoprotegerin) sản xuất bởi tạo cốt bào là chất ức chế hủy cốt
bào, RANKL do tạo cốt bào sản xuất gắn với receptor của nó là RANK trên
hủy cốt bào, bị trung hòa bởi OPG, tăng lên khi thiếu estrogen [13].
RANK và RANKL tương tác nhau sẽ tăng hoạt động của hủy cốt bào.
OPG giống như giữ RANKL và ngăn chặn tác dụng của nó [13].
Estrogen làm tăng OPG và giảm M-CSF ,RANK , IL-1, TNF-α tăng
RANKL, OPG và M-CSF trong khi PGE2 tăng RANKL và giảm OPG.
Giảm estrogen làm thay đổi tỷ lệ RANKL/OPG làm tăng hủy xương
- Estrogen điều hòa sản xuất cytokine bởi tế bào đơn nhân chất nền
xương, ức chế các cytokine hủy xương như IL-6, IL-1, TNF-α, yếu tố kích
thích đại thực bào (M-CSF),và prostaglandins [19].
- Estrogen tăng sản xuất yếu tố tăng trưởng chuyển đổi TGF-β, chất
này thúc đẩy hủy cốt bào chết theo chương trình [19].
1.2.3. Nguy cơ loãng xương tăng theo tuổi
Mất xương theo tuổi là kết quả của quá trình tự nhiên diễn ra ở cả hai
giới. Các nghiên cứu cho thấy ở cả hai giới giảm mật độ xương tương đối
chậm bắt đầu ở khoảng 40 tuổi, ở phụ nữ tốc độ mất nhanh hơn ở thời điểm
bắt đầu mãn kinh từ 40 đến 50 tuổi. 8 đến 10 năm sau mãn kinh tốc độ mất
xương chậm lại và tiếp tục cho đến cuối đời.
* Mất xương theo tuổi do 3 yếu tố: sự thiếu hụt estrogen, cường cận
giáp thứ phát và giảm tạo xương.
- Sự thiếu hụt estrogen
- Cường cận giáp thứ phát
+ Trong giai đoạn đầu của quá trình mãn kinh, sự ức chế PTH ở mức
độ trung bình nhưng sau đó tăng dần lên [14].
+ Có nhiều nguyên nhân của cường cận giáp, thường gặp là thiếu
vitamin D. Thiếu estrogen dẫn tới cân bằng âm canxi trong máu vì estrogen
làm tăng hấp thu canxi ở ruột và tái hấp thu canxi ở ống thận. Nếu cân bằng

15

âm này không được bù lại bởi chế độ ăn giàu canxi sẽ dẫn tới cường cận giáp
thứ phát gây mất xương. Chế dinh dưỡng thiếu canxi và vitamin D ở người
cao tuổi cũng gây nên cường cận giáp trạng [54].
- Giảm tạo xương
Sự thiếu hụt estrogen tham gia vào giảm tạo xương ở người cao tuổi do
estrogen tăng sản xuất các yếu tố IGF-1, TGF-β, tổng hợp procollagen, tăng
đời sống hủy cốt bào. Ngoài ra sự giảm tạo xương tuổi già còn do giảm tạo
cốt bào[13].
1.3. Chỉ số SCORE
1.3.1. Một số chỉ số đánh giá nguy cơ loãng xuơng khác
1.3.1.1. Chỉ số ORAI: Osteoporosis Risk Assessment In­strument (Công cụ
đánh giá nguy cơ loãng xương.
Năm 2000 Cadarette và cộng sự nghiên cứu ở phụ nữ Canada từ 45 tuổi
trở lên đánh giá nguy cơ loãng xương dựa trên 3 yếu tố: Tuổi, Cân nặng,
Dùng Estrogen. Kết quả nghiên cứu là Se là 93,3%, Sp là 46,4% [52].
1.3.1.2 Chỉ số OSIRIS: Osteoporosis Index of Risk (Chỉ số nguy cơ loãng xương).
Năm 2002 Sedrine và cộng sự nghiên cứu 1303 phụ nữ mãn kinh ở Bỉ
đánh giá nguy cơ loãng xương dựa trên 4 yếu tố : tuổi, trọng lượng cơ thể, sử
dụng biện pháp hormone thay thế, tiền sử gãy xương . Kết quả là Se 78,5%,
Sp là 51,4% [49]
1.3.1.3. Chỉ số OSTA: Osteoporosis Self assessment Tool for Asian index
(chỉ số tự đánh giá loãng xương cho người châu Á).
Năm 2001 Koh LK và cộng sự nghiên cứu chỉ số OSTA tại 21 cộng
đồng dân cư tại 8 nước châu Á Singapore, Hồng Kông, Đài Loan, Trung
Quốc, Thái Lan, Malaysia, Philippines và Hàn Quốc trên 860 đối tượng phụ
nữ sau mãn kinh tại cộng đồng dựa vào 2 yếu tố cân nặng và tuổi. Kết quả có
Se 91% và Sp 45% [52].

16

So sánh công cụ tự đánh giá chứng loãng xương đối với Châu Á
(OSTA) và đánh giá chuẩn ở phụ nữ mãn kinh, Chiang Mai. Chỉ số OSTA ở
điểm cắt tiêu chuẩn <-1 có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 36,2% và
71,4% đối với cột sống thắt lưng và 40,6% và 70,2 % với cổ xương đùi [51].
Các chỉ số này không đánh giá được một số yếu tố ảnh hưởng đến
loãng xương như: Chủng tộc, viêm khớp dạng thấp...
1.3.1.4. Bảng đánh giá nguy cơ loãng xuơng IOF (Internation Osteoporosis
Fuodation).
Bảng đánh giá dựa trên cơ sở trả lời 10 câu hỏi. Càng có nhiều yếu tố
nguy cơ , khả năng loãng xương hoặc có nguy cơ gẫy xuơng càng lớn [52].
1.3.1.5. Mô hình tiên lượng nguy cơ gãy xương FRAX (Fracture risk
Assessment Tool).
Mô hình sử dụng 12 câu hỏi, sau khi tính toán điểm sẽ chỉ ra bệnh nhân
cần can thiệp điều trị [48].
Ngoài các chỉ số, mô hình kể trên còn có các chỉ số khác như EBONE,
Garvan, QUS [46].
1.3.2. Lịch sử nghiên cứu chỉ số SCORE[40].
Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation (Đánh giá nguy cơ
loãng xương bằng tính toán đơn giản).
SCORE là một trong những chỉ đầu tiên nhằm phát triển một quy tắc dự đoán
để sàng lọc những người cần đo MĐX, phát hiện và điều trị dự phòng loãng
xương và gãy xương.
Năm 1998, Lydick và cộng sự đã phát triển và lượng giá bộ câu hỏi đơn
giản cho việc xác định những phụ nữ có mật độ xương thấp. Có 106 nhà
nghiên cứu tham gia gồm bác sỹ gia đình, bác sỹ nội khoa, bác sỹ nội tiết, bác
sỹ khớp và bác sỹ phụ khoa. Mỗi bác sỹ tham gia được yêu cầu chọn ra 10-15

phụ nữ để theo dõi. Nhóm nghiên cứu đã chọn 106 trung tâm để chọn bệnh
nhân đo mật độ xương. Dữ liệu gồm 1279 bệnh nhân. Những phụ nữ này