ta manh cuong tiep can danhgia

PGS.TS. Tạ Mạnh Cường
Phó Viện trưởng,
Trưởng đơn vị Cấp cứu và Hồi sức tích cực tim mạch
Viện Tim Mạch Quốc Gia – Bệnh viện Bạch Mai

Hà nội 5 - 2016




Khá thường gặp



Khó kiểm soát huyết áp



Rất dễ xẩy ra các biến cố nặng:
◦ Biến cố do HA khó kiểm soát: đột quỵ

◦ Biến cố do hạ kali máu: rối loạn nhịp, liệt 2 chi dưới đột ngột…
◦ Có thể tăng kali máu bồi phụ nhiều và nhanh hoặc do tương tác trong
quá trình dùng thuốc (ức chế men chuyển + kháng thụ thể aldosteron +
kali + thuốc chẹn bê ta giao cảm…)




Người thày thuốc lúc đầu có thể không đánh giá đúng tầm

quan trọng của vấn đề, nghĩ đến hạ kali do các nguyên
nhân đơn giản hơn (xét nghiệm, dùng lợi tiểu, ăn uống

không đủ…)


Vì vậy cần có cái nhìn đúng, nhanh, toàn diện về tình
trạng bệnh lý này, tránh bỏ qua những trường hợp có thể
chữa khỏi hoàn toàn, tránh để xảy ra các biến chứng, biến
cố đáng tiếc mà lẽ ra có thể tránh được cho người bệnh.





Thường gặp nhất:
◦ U lành tuyến vỏ thượng thận tiết aldosterone (30-40% là u lành một bên

tuyến thượng thận)
◦ Cường tiết aldosterone tự phát hai bên (còn gọi là phì đại vỏ thượng thận
hai bên): 60-70%


Ít gặp hơn:
◦ Cường aldosterone có tính gia đình type I, II, III
◦ Phì đại tuyến thượng thận một bên

◦ Ung thư vỏ thượng thận chỉ tăng tiết đơn thuần aldosterone
◦ Bướu tiết aldosterone lạc chỗ



Bệnh mạch thận (cường tiết renin làm tăng angiotensin
II, tăng bài tiết aldosterone)



Điều trị bằng thuốc lợi tiểu



Hiếm gặp hơn: hội chứng Cushing, phì đại tuyến
thượng thận bẩm sinh, hội chứng Liddle, hiếm hơn nữa
là u bài tiết renin.




THA do cng aldosterone tiên phát
Cng aldosterone tiên phát không phải là nguyên nhân hiếm gặp
của THA.
Chẩn đoán cng aldosterone tiên phát luôn c đặt ra trc mt

bnh nhõn THA kháng thuốc điều trị và kali máu thấp (cho dù chỉ
thấp ở mức độ vừa phải).
THA cú tin s gia ỡnh cú ngi thõn b THA sm hoc TBMN
khi cũn tr (<40 tui)
Mi trng hp THA l th h th nht ca ngi cng

aldosterone tiờn phỏt.
www.cardionet.vn


◦ Nghi ngờ cường aldosterone tiên phát trước những
trường hợp:
 Kali máu dưới 3,7 mmol/l ở những BN THA không điều trị bằng
các thuốc chống táo bón, không dùng cam thảo hoặc ở những
bệnh nhân THA đang được điều trị bằng thuốc ức chế men
chuyển;
 Kali máu thấp dưới 3,4 mmol/l ở những bệnh nhân THA đang
được điều trị bằng thuốc lợi tiểu loại thiazide kết hợp với một
thuốc lợi tiểu giữ kali;
 THA không đáp ứng với điều trị;
 Bệnh nhân đang được kiểm soát HA tốt bằng thuốc lợi tiểu loại
spironolactone, từ khi thay đổi thuốc điều trị, HA trở nên không
khống chế được.
www.cardionet.vn



Bước 1: Nghiên cứu nồng độ aldosterone và renin huyết
tương hoạt hóa và tỷ lệ của 2 thành phần này

Adapted from: Young WF Jr, Hogan M. Renin-independent hypermineralocorticoidism. Trends Endocrinol Metab 1994; 5:97.


Bước 2: Hội nội tiết Hoa Kỳ 2008 khuyến cáo nên chụp
cắt lớp tuyến thượng thận

PA: cường aldosterone nguyên phát (primary aldosronism); ARR: aldosterone-renin
ratio; MR: mineralocorticoid receptor
Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice
Guideline - See more at: />

Bước 3: Quyết định dựa trên kết quả chụp CT thượng thận và xét nghiệm nồng
độ renin trong máu tĩnh mạch thận

XN Renin
máu TM thận

APA: aldosterone-producing adenoma; AVS: adrenal venous sampling; GRA: glucocorticoid-remediable aldosteronism; IHA:
idiopathic hyperaldosteronism; PAH: primary adrenal hyperplasia.
Data from: Young WF Jr, Hogan MJ. Renin-independent hypermineralocorticoidism. Trends Endocrinol Metab 1994; 5:97.




Mục tiêu:
◦ Bình ổn HA và các rối loạn khác về tim mạch gây ra do
cường aldosterone
◦ Bình ổn nồng độ kali máu
◦ Với bệnh nhân u lành 1 bên vỏ thượng thận, phì đại lành

tính một bên vỏ thượng thận: phẫu thuật nội soi và/hoặc
thuốc ức chế MR

◦ Với bệnh nhân cường tiết aldosterone cả 2 bên thượng thận
không rõ nguyên nhân: ức chế MR



Điều trị lựa chọn: phẫu thuật nội soi tuyến thượng thận
◦ Giảm bài tiết aldosterone, điều chỉnh kali máu ở phần lớn bệnh nhân
◦ Bình thường số đo huyết áp và chữa khỏi từ 35-60% bệnh nhân.
◦ Khuyến cáo nên phẫu thuật nội soi hơn là phẫu thuật mở

◦ Cắt bỏ một bên TT tốt hơn chỉ bóc tách khối u


Chuẩn bị phẫu thuật: kiểm soát huyết áp, điều chỉnh kali

máu (bằng thuốc ức chế MR như spironolactone hoặc
eplerenone).




Xét nghiệm hàng ngày aldosterone huyết tương



Không nên bổ sung thêm kali, nên bỏ spironoloactone,
giảm liều thuốc hạ áp (+/-)



Đề phòng tăng kali máu do giảm aldosterone tạm thời.



Xét nghiệm kali máu hàng ngày trong thời gian nằm
viện, 1 tuần/lần x 4 tuần sau khi ra viện




Creatinin cần theo dõi chặt chẽ trước trong và sau phẫu
thuật đặc biệt với những bệnh nhân suy thận, tiểu
đường,



Dịch truyền: nên là dịch muối đẳng trương không pha
thêm kali (trừ khi kali máu thấp),



Chế độ ăn nhiều muối.




Một số BN khỏi hoàn toàn



40-60% THA nhẹ



Một số yếu tố dự đoán có thể không phải tiếp tục điều trị bằng
thuốc hạ áp:
◦ Không có tiền sử gia đình bị THA
◦ Giai đoạn THA ngắn
◦ Dùng ít thuốc hạ áp trước phẫu thuật
◦ Trẻ tuổi
◦ PAC/PRA trước mổ cao
◦ Aldosterone niệu cao




Đối tượng:
◦ Không đồng ý phẫu thuật
◦ Không có chỉ định phẫu thuật: bệnh lý cả 2 bên tuyến thượng thận...



Mục tiêu điều trị: bình ổn huyết áp, kali máu, giảm bài tiết
aldosterone



Thuốc ức chế MR:
◦ Spironolactone
◦ Eplerenon



Trong một nghiên cứu theo dõi 24 bệnh nhân sau 5
năm dùng thuốc (Ann Intern Med. 1999;131(2):105):
◦ HATT và HATC giảm từ 175/106 xuống 129/79 mmHg.
◦ Kali máu tăng từ 3.0 lên 4.3 mEq/L.
◦ 5 BN có khối u tăng kích thước ít nhất 0.5 cm (CT), không
có biểu hiện ác tính.




Xét nghiệm Creatinin thường xuyên trong 4-6 tuần đầu tiên
khi dùng thuốc, nhất là với những bệnh nhân đã có biểu hiện
suy thận hoặc tiểu đường



Phối hợp thuốc cần chú ý: salicylates và NSAIDs



Vú to ở nam giới, rối loạn kinh nguyệt ở nữ, giảm ham muốn
tình dục…



Bệnh nhân không dung nạp spironolactone/Eplerenon: thay
bằng Amiloride...



Ức chế men chuyển



Chẹn kênh can xi



Methyldopa



HA quá cao: nicardipin truyền tĩnh mạch


Chẩn đoán xác định:
Lõm sng: THA cú kiu hỡnh Cushing, +/- Kali mỏu thp
ịnh lợng cortisol tự do trong nớc tiểu 24 giờ.

Siêu âm thợng thận.
Chụp cắt lớp tuyến thợng thận.

Chụp cộng hởng từ hạt nhân tuyến thợng thận.
Các xét nghiệm khác do BS chuyên khoa nội tiết chỉ định.

www.cardionet.vn



Phạm Thị Hồng Ph., 37 tuổi
 Thai lần 3, 21 tuần, tiÒn sö kh«ng THA
 Phï hai chi dưới
 HA 170/110 mmHg
 Đau đầu → vµo viÖn

◦ Kh¸m l©m sµng:
 HA170/100 mmHg
 Tim đều 90 lần/phót

Tiền sản giật???




Cận lâm sàng:
◦ 10/06/2007:
 Sinh hóa máu:
 Nước tiểu:
 Albumin (-)

Glucose

5.9 mmol/l

Creatinine 49 µmol/l

SGOT

27 U/L

SGPT

36 U/L

Na

137 mmol/l

K

2.2 mmol/l

Cl

98 mmol/l




Cận lâm sàng:
◦ 10/06/2007:

 Công thức máu
 Đông máu cơ bản:

TP (%)

135.2

INR

0.87

APTT

Chứng
BN

27.7
22.1

RBC

3.49 x1012/l

HGb

130 g/l

HCT

0.364 L/L

WBC

8.60 109/L

PLT

204 x 109/L

Siêu âm thai:Thai 22 tuần. Rau bám
mặt đáy tử cung; Dịch ối trong;
lượng nước ối bình thường. RI
ĐMR = 0.54

Siêu âm tim, điện tim: bình thường