ND115 noi ND1 QD03 boc+tach+dong+mach+chu

BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
Ban hành kèm theo Quyết định số 03/QĐ-BV ngày 07/01/2014
I.

ĐẠI CƯƠNG:
1. Định nghĩa:
• Bóc tách động mạch chủ (BTĐMC) xảy ra do rách lớp trong
hay vỡ lớp giữa, gây chảy máu bên trong và dọc theo thành
ĐMC, dẫn đến tách rời các lớp của thành động mạch chủ
(trong và giữa), tạo ra khoang chứa đầy máu lan rộng theo
chiều dọc bên trong thành động mạch chủ. Tiến trình này có
thể làm vỡ qua lớp ngoài hay lớp trong thông vào trong lòng
ĐMC.

II.

• Là một trong 4 thể của hội chứng ĐMC cấp
 BTĐMC (nguyên nhân tử vong thường gặp nhất liên quan
đến động mạch chủ)
 Máu tụ trong thành ĐMC
 Loét thủng ĐMC
 Chấn thương vỡ ĐMC
2. Yếu tố nguy cơ cho BTĐMC: tăng huyết áp không kiểm soát tốt, hội
chứng Marfan, 3 tháng cuối thai kỳ, chấn thương, …
PHÂN LOẠI: dựa trên kết quả hình ảnh học như CT Scaner, MRI.
1. Theo Debarkey: dựa trên nguyên ủy của vết rách của lớp trong và
mức độ lan của bóc tách
1.1 Typ I (70%): bóc tách xuất phát từ ĐMC lên, lan đến cung
ĐMC và ĐMC xuống (khuyến cáo phẫu thuật).

1.2 TypII (5%): bóc tách xuất phát từ ĐMC lên và chỉ lan tại chổ
(khuyến cáo phẫu thuật).
1.3 TypIII (25%): bóc tách xuất phát từ ĐMC xuống
1.3.1 Typ IIIa: bóc tách xuất phát từ ĐMC
xuống
1.3.2 Typ IIIa: bóc tách xuất phát từ ĐMC
xuống và lan xuống ĐMC bụng.
2. Phân loại theo Stanford: không quan tâm đến nguyên ủy bóc tách
2.1 Typ A: liên quan ĐMC lên.
1


BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

2.2 Typ B: không liên quan ĐMC lên
Bảng 1: Phân loại BTĐMC
Đặc tính giải phẫu học
ĐMC lên lan xa vào trong
cung ĐMC
Chỉ có ĐMC lên
Chỉ ĐMC xuống phần xa
của ĐM dưới đòn trái

Phân loại
Stanford
Týp A

DeBakey
Týp I

Týp A
Týp B

Týp II
Týp III

Hình 1: Phân loại BTĐMC

2


BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

III.

CHẨN ĐOÁN:
3.1 Lâm sàng:
3.1.1 Bệnh sử: khai thác các yếu tố nguy cơ tim mạch

Các YTNC làm tăng stress thành mạch:
 THA không kiểm soát
 Sử dụng thuốc kích thích như cocain, …
 Khuân vác nặng
 Chấn thương
 Hẹp eo ĐMC

Các bệnh đi kèm bất thường lớp trong ĐMC:
 Hội chứng Marfan, Ehlers- Danlos, van ĐMC hai
mảnh, phình ĐMC có tính chất gia đình, …
 Bệnh lý viêm mạch như Takayasu, viêm ĐM tế bào

lớn, …
 Khác: thai kỳ, nhiễm trùng liên quan thành ĐMC,
…
3.1.2 Triệu chứng cơ năng: Đau ngực là triệu chứng thường gặp nhất.
Đau dữ dội, đau như dao đâm, đau như xé, đau phía sau ngực hay
sau lưng (type B) (64%), đau trước ngực (type A) (80%), đau lan
bất cứ hướng nào trong ngực hay bụng. Người lớn tuổi, điều trị
corticoid lâu dài, hội chứng Marfan có thể không đau ngực.
3.1.3 Khám lâm sàng:
 Các dấu hiệu nguy cơ cao: mất mạch, khác biệt
HATT hai bên > 20 mmHg, dấu thần kinh khu trú,
âm thổi hở chủ mới, tụt huyết áp, hay dấu hiệu của
sốc.
 Triệu chứng của giảm tưới máu hay thiếu máu cơ
quan đích.

3


BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

Bảng 2: Biến chứng cơ quan đích trong BTĐMC
Biến chứng cơ quan đích
Tim mạch
Hở van ĐMC
Ngất
Chèn ép tim cấp
Thiếu máu hay nhồi máu cơ tim
Suy tim sung huyết
Thần kinh

Nhồi máu não hay cơn thoáng thiếu máu não
Bệnh thần kinh ngoại biên
Liệt hai chi dưới
Thiếu máu tủy
Phổi
Tràn dịch màng phổi
Dò phế- chủ xuất huyết
Dạ dày ruột
Thiếu máu hay nhồi máu mạc treo
Dò ruột- chủ xuất huyết
Thận
Suy thận
Thiếu máu hay nhồi máu thận
Chi
Thiếu máu chi

3.2 Cận lâm sàng:
3.2.1 ECG:có thể bình thường hay thay đổi ST, T không đặc hiệu, hoặc
biến đổi kiểu thiếu máu cục bộ cơ tim, hay nhồi máu cơ tim cấp
(trong type A)
3.2.2 XQ ngực thẳng (hạn chế trường hợp type B): trung thất giãn rộng,
có thể có tràn dịch màng phổi, lệch ĐMC
3.2.3 CT SCAN: Phân biệt được hai lòng, vị trí thông nối, huyết khối
trong lòng, tràn dịch màng ngoài tim, … được sử dụng phổ biến
nhất.
3.2.4 MRI: Xác định lòng thật, lòng giả, nắp bóc tách, lổ thông nối, ĐMC
dãn rộng với thành dầy, lòng giả có huyết khối, đánh giá được có
liên quancác mạch máu lớn hay hở chủ hay không, …ít được chỉ

4

BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

định, chỉ thực hiện khi hình ảnh CT không xác định được mà lâm
sàng vẫn không loại trừ BTĐMC.
3.2.5 SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN: sẳn có, dễ thực hiện tại
giường trong tình huống bệnh nhân không ổn định để thực hiện CT,
có thể xác định nắp bóc tách lớp áo trong, xác định lòng thật, lòng
giả, lổ thông nối, các dấu hiệu khác như huyết khối trong lòng giả,
tràn dịch màng ngoài tim, hở van ĐMC, động mạch vành đoạn gần,
… Hạn chế là không khảo sát được ĐMC lên đoạn xa và quai
ĐMC.
3.2.6 Chụp ĐMC CÓ CẢN QUANG: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
BTĐMC, giúp xác định vị trí bóc tách, mối tương quan giữa bóc
tách và các nhánh lớn của ĐMC, vị trí thông nối giữa lòng thật và
lòng giả, ngày nay ít được chỉ định.
3.2.7 Xét nghiệm máu thường qui.
3.2.8 Xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt, biến chứng: men tim, DDmer, LDH, ….
3.3 Chẩn đoán thể bóc tách ĐMC:
3.3.1 Bóc tách ĐMC lên (type A): ngoài triệu chứng đau
 Chênh lệch huyết áp tâm thu và tâm trương(>20mmHg)
 Hở van ĐMC cấp tính.
 Thiếu máu hay nhồi máu cơ tim (thường là động mạch
vành phải) có thể dẫn đến bloc tim hoàn toàn.
 Chèn ép tim cấp và đột tử (nam nhiều hơn nữ).
 Tràn máu màng phổi và thiếu máu.
 Dấu hiệu thần kinh khu trú hay rối loạn tri giác.
 Hội chứng Horner.
 Liệt dây thanh âm.

3.3.2 Bóc tách ĐMC xuống (type B): ngoài triệu chứng đau





Thiếu máu lách
Suy thận
Thiếu máu chi dưới
Dấu hiệu thần kinh khu trú liên quan động mạch tủy sống
5


BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

3.4 Chẩn đoán giai đoạn: tính từ lúc khởi phát đau
 Bóc tách ĐMC cấp: < 2 tuần.
 Bóc tách ĐMC bán cấp: 2- 6 tuần.
 Bóc tách ĐMC mạn: > 6 tuần.
3.5 Chẩn đoán phân biệt
• Đau ngực:






Nhồi máu cơ tim cấp.
Thuyên tắc phổi.
Tràn khí màng phổi tự phát.

U trung thất.
Vỡ thực quản.

• Đau bụng :





Cơn đau quặn thận hay mật.
Viêm tụy cấp.
Tắc hay thủng ruột, thủng dạ dày.
Thiếu máu mạc treo không do bóc tách.

• Đau lưng :
 Cơn đau quặn thận.
 Đau cơ xương.
 Thoát vị đĩa đệm.
• Mất mạch:
 Thuyên tắc không liên quan bóc tách
 Tắc động mạch không liên quan bóc tách
• Dấu thần kinh khu trú:
 Tai biến mạch máu não.
6


BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

 Hội chứng chùm đuôi ngựa.
IV.

TIẾP CẬN ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU BTĐMC CẤP

Bệnh nhân nghi ngờ BTĐMC thường nhập viện trong 3 tình huống:
(1) Nghi ngờ BTĐMC cấp nguy cơ cao cần thực hiện test hình ảnh và đánh
giá chỉ định phẫu thuật ngay.
(2) Nghi ngờ BTĐMC cấp và không có chẩn đoán khác rõ ràng cũng cần
thực hiện test hình ảnh ngay.
(3) Bệnh cảnh BTĐMC không rõ nhưng có thể có lợi với test hình ảnh vì
không có chẩn đoán khác thích hợp.
Sử dụng 3 bảng pretes về bệnh lý đi kèm nguy cơ cao, đặc điểm đau ngực nguy cơ
cao, dấu hiệu lâm sàng nguy cơ cao để phân loại nguy cơ bệnh nhân lúc nhập viện,
tùy nhóm đối tượng bệnh nhân được tiến hành làm test chẩn đoán và điều trị (xem
lưu đồ chẩn đoán và điều trị bên dưới).

7


BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

V.

ĐIỀU TRỊ:
5.1 Mục tiêu điều trị: hạn chế bóc tách và nguy cơ vỡ bằng cách giảm sức
căng xé thành ĐMC bằng điều trị nội khoa và điều trị can thiệp bằng phương
pháp phẫu thuật hay nội mạch khi có chỉ định.
5.2 Nguyên tắc điều trị:
• Ổn định bệnh nhân.
• Kiểm soát đau
• Kiểm soát huyết áp và giảm tần số tim nhằm ngăn ngừa bóc

tách tiến triển và giảm nguy cơ vỡ.
• Xem xét chỉ định phẫu thuật hay can thiệp nội mạch đối với
BTĐMC type A hay type B có biến chứng.
• Điều trị các yếu nguy cơ tim mạch đi kèm
5.3 Điều trị nội khoa:
 Bệnh nhân ổn định:
o Đặt đường truyền tĩnh mạch (hai đường truyền tĩnh mạch
lớn), lấy máu làm xét nghiệm.
o Theo dõi nhịp tim, huyết áp, lượng nước tiểu
o Giảm huyết áp tâm thu đến mức 100-120mmHg hay mức
thấp nhất BN dung nạp được, nhịp tim < 60 l/ph, bằng sử
dụng thuốc ức chế beta truyền tĩnh mạch: propranolol
1mg-10mg tiêm tĩnh mạch duy trì 3mg/h; hoặc labetalol
20mg bolus duy trì 20-80mg/10 phút, tổng liều 300mg
hay truyền tĩnh mạch 0,5-2mg/phút; ; hoặc esmolol
500µg/kg bolus sau đó truyền tĩnh mạch 50 µg/kg/ph tăng
dần đến 200µg/kg/ph; chuyển sang thuốc uống khi tần số
tim< 60l/ph.
o Trường hợp tăng huyết áp nặng: thêm thuốc dãn mạch
bằng truyền tĩnh mạch sodium nitroprusside 0,250,5µg/kg/ph hay khởi đầu liều 20µg/ph, tối đa 800µg/ph;
hoặc nicardipine 5 mg/giờ, tăng 1- 2,5 mg/giờ mỗi 15
8


BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

phút, liều tối đa 15 mg/ giờ ; hoặc nitroglycerine 5- 100
µg/ph (chỉnh liều mỗi 5 phút) (sử dụng đồng thời với
thuốc ức chế bêta).
o BN có bệnh COPD đi kèm kiểm soát huyết áp bằng thuốc

ức chế calci như verapamil và diltiazem.
o Trường hợp tăng huyết áp kháng trị do bóc tách ảnh
hưởng đến ĐM thận  dùng enalaprilate 0,625 mg TM
mỗi 4-6 giờ, tăng liều dần khi cần ( hiện chưa có thuốc)
o Giảm đau ngay lập tức bằng morphin.
o Chuyển ICU.
 Bệnh nhân không ổn định:
o Đặt nội khí quản - thông khí cơ học.
o Siêu âm tim qua thực quản tại giường, mời bác sỹ phẫu
thuật.
o Chèn ép tim cấp chỉ định phẫu thuật ngay (chọc dịch
màng ngoài tim có thể gây chảy máu tái phát và sốc).
o Bệnh nhân bị tụt huyết áp cần xác chẩn tình trạng mất
máu, tràn dịch màng ngoài tim, suy tim trước khi truyền
dịch. Cũng cần loại trừ tình trạng giả tụt HA do bóc tách
gây chèn ép mạch một bên chi, chỉ định truyền dịch nhanh
trong chèn ép tim cấp hay vỡ ĐMC.
o Tránh dùng inotrop do tăng stress thành ĐMC làm xấu đi
tình trạng bóc tách. Khi có chỉ định dùng thuốc vận mạch
do tụt HA kháng trị  norepinephrin hay phenylephrin,
dopamin liều thấp có thể được sử dụng để cải thiện tưới
máu thận.
3.4 Điều trị ngoại khoa:
 Bóc tách type A (loại I, II):
o Phẫu thuật cấp cứu để tránh biến chứng chèn ép tim cấp
hay vỡ ĐMC.
o Phẫu thuật bảo tồn van, đặt ống ĐMC nhân tạo nếu
kích thước gốc ĐMC bình thường và không có thay đổi
bệnh học của các lá van.
9

BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

o Thay van và ĐMC nếu ĐMC đoạn gần bị giãn và hay
có thay đổi bệnh học van và thành ĐMC.
o Phẫu thuật thay van với tái tạo gốc ĐMC.
o Bảo tồn van và tái tạo gốc ĐMC ở BN hội chứng
Marfan.
o Tiên lượng xấu: >70 tuổi, khởi phát đột ngột, giảm
huyết áp, sốc, chèn ép tim cấp, suy thận, mất mạch,
thiếu máu cơ tim, thiếu máu thận hay tạng, thay van
ĐMC trước đây, chảy máu quanh phẫu thuật, truyền
máu lượng lớn, bệnh phổi mãn….
 Bóc tách type B (type III):
o Điều trị nội khoa là chủ yếu.
o Phẫu thuật thay ĐMC nếu còn đau kéo dài hay tái phát,
đường kính ĐMC tăng lên hay tăng nhanh (> 5cm), bóc
tách rộng sớm, biến chứng thiếu máu ngoại biên hay
vỡ.
o Điều trị can thiệp nội mạch (đặt stent): (chưa thực hiện
tại bệnh viện)
 Chỉ định: BTĐMC cấp typ B có b/c thiếu máu
(IA), không b/c thiếu máu (IIb C), bán cấp, mạn
(IIB), bóc tách cung ĐMC khi có bệnh nặng đi
kèm (II b, C).
 Chống chỉ định: ĐMC có vùng bám (landing
zones) không thích hợp, động mạch đùi nhỏ.
 Biến chứng:
• Sớm: stent phủ chèn các mạch máu hay

dây luồn gây huyết khối thuyên tắc dẫn
đến thiếu máu các cơ quan: đột quị, tổn
thương thiếu máu tủy, thận,.. Chèn ép tim
cấp, rối loạn nhịp thất,…Chảy máu nơi
luồn catheter, nhiễm trùng.
• Muộn: dò nội mạch (endoleak) có thể gây
tắc cấp tính ĐMC xuống, gãy hay di lệch
stent, thủng ĐMC do stent, nhiễm trùng.
10


BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

3.5 Điều trị sau đợt cấp:
 Điều trị nội: thuốc ức chế bêta là thuốc chọn lựa đầu tay, có
thể kết hợp thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể để
kiểm soát huyết áp tốt (<120/ 80mmHg).
 Điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm.
 Thay đổi lối sống: tránh hoạt động thể lực.
VI.

THEO DÕI:
1. MRI hay CT scan ngực lúc xuất viện 1tháng đến 3, 6, 12, 18 và 24
tháng, tùy thuộc vào kích thước ĐMC và sự thay đổi của đường kính
ĐMC theo thời gian, để xác định những dấu hiệu của bóc tách tiến
triển, bóc tách tái phát, hay hình thành phình ĐMC có đường kính >
5,5cm  xem xét chỉ định phẫu thuật kịp thời. MRI có ưu thế hơn
do tránh được tiếp xúc chất cản quang nhiều lần.
2. Phẫu thuật lại:


Bóc tách lan rộng hay tái phát tại vị trí can thiệp.



Hình thành phình tại vị trí sửa.



Nhiễm trùng mảnh ghép.



Hở chủ.

11


BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

Bảng 3: Lưu đồ chẩn đoán và điều trị BTĐMC

Bước 1

Nghi ngờ bóc tách ĐMC khi
Đau ngực hay đau bụng vùng ĐMC
Ngất
Triệu chứng giảm tưới máu cơ quan (TK
trung ương mạc treo thiếu máu cơ tim chi )

Bước 2

Đánh giá lâm sàng nguy cơ bóc tách ĐMC

Tình trạng NC cao:

Đặc điểm đau ngực

*Hội chứng Marfan

NC cao:

*Bệnh tổ chức liên kết

Đau ngực hoặc bụng

*Tiền sử gia đình bệnh

Đặc điểm LS NC cao:
Bằng chứng giảm tưới

như sau:

máu:
*Mất mạch

*ĐMC

*Khởi phát đột ngột

*Bệnh van ĐMC

và nặng ngay

*Khác biệt huyết áp chi
*Dấu thần kinh khu trú

Xác định nguy cơ bằng cách phối hợp các
dấu hiệu trên
Bước 3

12


BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

Bước 3

Nguy cơ thấp:

Nguy cơ TB:

Nguy cơ cao:

Không dấu hiệu nào ở trên

Có 1 dấu hiệu

≥ 2 dấu hiệu

ECG, TROPONIN, D-DIMER, XQ a

Có chẩn đoán thay thế b

Có
Điều trị theo

Trì hoãn

Khẩn

Không

Khẩn cấp

nguyên nhân
Chẩn đoán hình ảnh: CT hoặc TEE /MRI

mới

Bước 4

Khẳng định chẩn đoán

Loại trừ
chẩn đoán

Tìm nguyên nhân khác và điều

Hội chẩn phẫu thuật tim

trị theo nguyên nhân mới

Huyết động không ổn

Huyết động ổn

Chuyển PTTT

Type A

13

Type B


BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

Tài liệu tham khảo:

Chuyển PTTT

Type A

Type B

1. Hiratzka LF, Bakris GL, et al. Guidelines for the diagnosis and management of
pateints with thoracic disease. Circulation. 2010;121;e266-e 369.
1/ Hội
chẩn

PTHypertensive
khẩn
Kataram
R, Townsend RR,
et al.
2007.
emergencies.
1/2.Kiểm
soát nhịp
1/ Truyền dịch –
Cardiovascular therapeuratics:
companion
Heart disease.
với bv aChợ
Rẫy và to Braunwalds
tim,HA
duy trì
Sauders. Philadelphia. P666chuẩn77.
bị cho PT
*Chẹn
beta tiêm
TM
HATB
3. Patrick
T, Frederick
GK et al. 2013 ACC/AHA Guideline
for70mmHg
the management
of ST elevation myocardial infarction. Journal of the American College of
*Hoặc

Verapamin nếu
Cho vận mạch nếu
Cardiology;vol
61, No.4.
Truyền
– duy
chẹn
BetaTT,
chống
chỉ CA, et2/al.
4. Tsai
Nienaber
Acute dịch
Aortic
syndroms. cần
Circulation.
trì
định 2005;112:3802-13.
Đánh giáfor
nguyên
5. Levine GN, Bats ER, et al. 2011 ACCF/ AHA/ SACI 2/
Guidelines
HATB 70mmHg
nhânatụt
HAof(SÂ
*Nhịppercutaneous
tim 60 lần/ phút
coronary intervention
: Executive summary:
report

the
American College of Cardiology Foudation?Americantim
heart
Association Task
tại giường)
Nếu HA còn giảm cho
2/ Giảm đau
vận mạch

Hình ảnh bóc tách

Chuyển BV Chợ Rẫy

Có

Có PT khẩn

nếu tại BV không PT

Type B

Không

Type A

Chuyển PTTim
PTTim hoãn

H/C BVCR

điều trị nội tiếp tục

và điều trị nội

(Các bước tiếp
theo như phần
huyết động ổn)

Biến chứng đòi hỏi
PT khẩn:

Nếu PT khẩn

H/C BVCR

*Giảm tưới máu
*Bóc tách tiến triển

14


BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

Bệnh nhân nghi ngờ bóc tách ĐMC đe dọa tính mạng
Nội khí quản
Thở máy

Khẳng định chẩn đoán

Loại

Có
Type B

Type A

Tìm nguyên nhân

PT khẩn

điều trị

Có thiếu máu chi
hay cơ quan

Có

Không

Điều trị nội

15


BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

Tài liệu tham khảo:
1. Hiratzka LF, Bakris GL, et al. Guidelines for the Dianogsis and Management of
Patients with Thoracic Aortic Disease: A Report of American College of
Cardiology Foundation/ American Heart Association Task force on Practice

guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of
Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular
Anesthesiologists, Society for cardiovascular Angiography and Interventions,
Society Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society
for Vascular Medicine. Circulation. 2010;121;e297-e313.
2. Katakam R and Townsend R R: Hypertensive Emergencies. In Antman EM:
Cardiovascular Theyapeutics 5th. Saunders, 2013: p670-675.
3. Braverman A C, Thompson W R and Sanchez L A. Disease of the Aorta. In
Eugene Braunwald: Heart Disease 9th.W.B Sauders Company, 2012: p 13191332.

16