nguyen thanh hien xu tri THA

XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP KÈM
TỔN THƯƠNG TIM VÀ THẬN
CẤP TÍNH

BS NGUYỄN THANH HIỀN
1


MỞ ĐẦU
THA gây hậu quả từ ít nghiêm trọng (có thể
chưa cần can thiệp ngay) tới hậu quả nghiêm
trọng (THA cấp cứu -emergency hypertension)
-> phải điều trị ngay.
THA kèm tổn thương tim và/or thận cấp tính hay
gặp ở BN THA nhập viện
 Hiện ít có các hướng dẫn về điều trị THA ở
nhóm BN này

Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit
2
Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160.


TIẾP CẬN BN THA NHẬP VIỆN
 Câu hỏi đầu tiên phải trả lời / BN THA vào viện:
“Đây có phải là THA có ý nghĩa hay không?”
(significant hypertension)
 Có ý nghĩa
 HC động mạch chủ cấp (Acute Aortic Syndrome : AAS)
 Hội chứng TK cấp
 THA cấp cứu / BN tim mạch (TM) và thận cấp tính)

 Không ý nghĩa:
 THA trong bệnh viện (không khẩn cấp, không cấp cứu)

 THA thoáng qua
Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit Pathways in Cardiol
3
2007; 6: 150 – 160.


BN có THA “ý nghĩa” trên lâm sàng không
Có
Làm ngay XN: CTM, nước tiểu, SH, PT, PTT, INR, ECG, XQ, Echo tim

QUY
TRÌNH
CHẨN

BN có biểu hiện THA cấp cứu với AAS hoặc ANS
Nghi ngờ AAS
Nghi ngờ ANS
Làm ngay CT ngực có cản quang, TEE

Khẳng định 

Loại trừ 

ĐOÁN
Có

Xem hướng dẫn
điều trị ACS và
RD
Có

Làm ngay CT đầu không cản quang

Loại trừ 

Có bằng chứng THA cấp cứu
với tổn thương tim mạch, thận?
(suy tim, ACS, suy thận cấp)

Xem hướng
dẫn điều trị
AAS

Đánh giá
ban đầu:
hỏi bệnh và
khám lâm
sàng

Khẳng định 

Xem hướng
dẫn điều trị
ANS

Không

Có bằng chứng THA không thích hợp:
-<30t hay >50t
-HA  đột ngột dù đã
-HA kiểm soát
kiểm soát tốt trước đó
kém dù đã
dùng 3 thuốc
-HA chân>tay > 20 mmHg

-H/c Cushing
-↓K+máu dù
không dùng lợi tiểu
-↑creatinin,âm thổi ở bụng

Không
Xem THA
thứ phát

THA không khẩn cấp-không cấp cứu. THA trong bệnh viện
4
(xem hướng dẫn điều trị THA cho BN nhập viện…)


ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
Đánh giá ban đầu bệnh nhân bị THA
cấp cứu bao gồm:
Bệnh sử
Khám thực thể
Đánh giá cận lâm sàng

5


ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
Bệnh sử:
 Chẩn đoán và điều trị THA trước đây (thời gian
mắc bệnh, độ nặng, trị số HA căn bản ở nhà, thuốc
hạ áp đang dùng…)
 Tiền sử các bệnh phối hợp (ĐTĐ, bệnh tim, thận,
mạch máu não, COPD, hen suyễn …)
 Tiền sử dùng thuốc: cocain, các thuốc giống giao
cảm khác
 Các triệu chứng của rối loạn chức năng não, tim và
thị lực
6


ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
Khám thực thể:
 Đo HA (nên đo ở cả 2 tay, lúc nằm lẫn lúc đứng nếu
có thể)
 Soi đáy mắt
 Tình trạng thần kinh (tìm dấu hiệu thần kinh định vị
của đột quị nhũn não hay xuất huyết)
 Đánh giá thể tích dịch cơ thể
 Đánh giá mạch ngoại vi
 Khám tim mạch (lưu ý tìm âm thổi mới của hở van
ĐMC trong bóc tách ĐMC, nhịp ngựa phi với T3/T4,
ran ở phổi, âm thổi dọc động mạch cảnh)
7

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
Đánh giá cận lâm sàng:
 Hematocrite và phết máu ngoại biên
 Sinh hóa thường qui: đường huyết, BUN, creatinine,
điện giải đồ
 Tổng phân tích nước tiểu
 Đo điện tâm đồ
 Chụp X quang ngực
 CT ngực nếu nghi ngờ bóc tách ĐMC
 Xem xét CT não ở bệnh nhân hôn mê hay khám lâm
sàng nghi ngờ có TBMMN.
 Các xét nghiệm tầm soát nguyên nhân THA thứ phát
(nếu nghi ngờ)
8


ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
Đánh giá chẩn đoán các trường hợp THA cấp cứu chuyên biệt:
THA cấp cứu

Biểu hiện LS

Test chẩn đoán

Bệnh não do THA

Thay đổi ý thức, đau
đầu, nôn, phù gai thị

CT não ( chẩn đoán
loại trừ)

NMN/XHN

Dấu TK định vị

CT đầu

XH dưới nhện

Khới phát đau đầu đột
ngột, cứng gáy

CT não, chọc sống thắt
lưng

TMCB CT cấp/NMCT

Nặng ngực, nôn, khó
thở…

ECG, men tim

Suy tim

Thở nhanh, khó thở tư
thế, tụt HA, khò khè…

XQ tim phổi, SAT, BNP

9

Cardiac intensive care. 2010


ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
Đánh giá chẩn đoán các trường hợp THA cấp cứu chuyên biệt:
Bóc tách Ao

Đau xé ngực
Suy ĐMC cấp
Rộng trung thất trên
XQ

CT, MRI ngực
ETO
Chụp động mạch chủ

Tiền sản giật/sản giật

THA sau tuần 20 của
thai
Phù, protein niệu, co
giật

Thử nước tiểu, xác
định thai kỳ

Suy thận cấp

Tiền sử bệnh thận, quá XN nước tiểu, BUN,
tải thể tích, thiếu máu, Cre
nôn, thiểu niệu…
SA thận

Cardiac intensive care. 2010

10


THA CẤP CỨU Ở BN TIM MẠCH (TM)
VÀ THẬN CẤP TÍNH
 BN nhập viện vì THA cấp cứu kèm ACS,
suy tim hay suy thận cần điều trị ngay.
 Lựa chọn điều trị THA phải phù hợp với các
bệnh or biến chứng đi kèm (BN có ≥ 2 biểu
hiện này ở cùng một thời điểm)

Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit
Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160.
BS Nguyễn thanh Hiền: Chỉ dẫn mới cho điều trị THA đối với bệnh nhân nhập viện. TSTMH 2010

11


Có THA cấp cứu kèm:

THA

cấp cứu
ở BN
TM và
thận
cấp
tính:
Tiếp cận
Chẩn
đoán và
xử trí

ACS
BCTPĐ tắc nghẽn
N

Y

MT:  HA tới
<130/80mmHg/3h.
Không  HATTr
<60mmHg.

- Nitroglycerine
- UC hệ RAA

Thuốc: - Chẹn β

- Chẹn β

Thuốc: -Lợi tiểu

- Nitroglycerine
- UC hệ RAA

Thuốc:
- Nitroglycerine

-Nitroglycerine
-UC hệ RAA

- Lợi tiểu quai

-Chẹn β
- Chẹn β

MT:  HA tới
130/80mmHg/3h.Không
HATTr < 60mmHg.

Thuốc:

- Chẹn β(chẹn

Thuốc:

- UC calcium non -Nitroglycerine
dihydropyrindin -Chẹn α+ β nếu

α + β nếu BN
không phù)

Thuốc:
- Chẹn β
- Nitroglycerine

BN không phù
-Lợi tiểu quai
MT:  HATTh < 140 mmHg/12h. H/c BS Thận
học.
Thuốc: - UC calcium nondihydropyrindin
- Chẹn α + β

- UC hệ RAA

- Lợi tiểu quai

- Clonidine

12


THA VÀ ACS
Mục tiêu HA:
o Huyết động ổn định: < 130 - 140/90 mmHg
o Lúc XV: < 130/80 mmHg

 Cần hạ HA chậm và thận trọng để tránh
giảm HA tâm trương < 60 mmHg

AHA/ACC/ASH SCIENTIFIC STATEMENT: Treatment of Hypertension in Patients

With Coronary Artery Disease. 2015

13


THA VÀ ACS
• Thuốc:
 Chẹn beta: nếu k có CCĐ
 Nitrate: khi kèm phù phổi or đau ngực
 ƯC hệ RAA: NMCT thành trước, THA dai
dẳng, có bằng chứng rối loạn chức năng thất
trái hoặc suy tim, ĐTĐ.
 Lợi tiểu:
• Quai: kèm suy tim (NYHA độ III hoặc IV), bệnh
thận mạn có GFR < 30 ml/p

 Chẹn kênh calcium: khi có CCĐ của BB or BB
chưa đủ hiệu quả.
AHA/ACC/ASH SCIENTIFIC STATEMENT: Treatment of Hypertension in Patients
With Coronary Artery Disease. 2015

14


THA VÀ SUY TIM CẤP
• THA là yếu tố thúc đẩy STC thường gặp,
đặc biệt ở phụ nữ, người ST với cn thất
trái bảo tồn, da đen.
• Trong NC sổ bộ ADHER, khoảng 50% BN
nhập viện vì ST có THA.

• Ngưng thuốc đột ngột và ĐT không phù
hợp là yếu tố hay gặp và làm xấu tình
trạng ST
15


THA VÀ SUY TIM CẤP
• Khi có OAP:
• Nitroglycerin
• Lợi tiểu quai.
• Nitroprusside: kèm IM nặng, kháng trị, bóc
tách Ao, ACS…

16


THA VÀ SUY TIM CẤP
HA Mục tiêu : < 130/80 mmHg/3h
Các thuốc được đề cập: lợi tiểu, ACEIs hay
ARB, sau đó chẹn β, và kháng thụ thể
Aldosterone.
Chẹn β: Carvedilol, Metoprolol succinate,
Nebivolol, Bisoprolol.

Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit
Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160.
Pimenta. E et al: . Hypertensive Emergencies. In Cardiac intensive care. 2010: 355-367
17
Nguyễn thanh Hiền: Chỉ dẫn mới cho điều trị THA đối với bệnh nhân nhập viện. TSTMH 2010

THA VÀ SUY THẬN
Mục tiêu HA: HATTh < 140 mmHg/12h
Lộ trình giảm:
 Giảm 10 - 20% HA TB/1 – 2h đầu
 Sau đó giảm thêm 10 – 15%/6 – 12h kế.

Hội chẩn BS chuyên khoa Thận học.
Trình tự thuốc: chẹn kênh calcium, block α – β,
lợi tiểu quai, block hệ RAA và clonidine.
Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit
Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160.
Pimenta. E et al: . Hypertensive Emergencies. In Cardiac intensive care. 2010: 355-367
18
Nguyễn thanh Hiền: Chỉ dẫn mới cho điều trị THA đối với bệnh nhân nhập viện. TSTMH 2010


THA, ACS VÀ SUY THẬN
• Chẹn BB
• Nitroglycerine

• Lợi tiểu
• …

Choi. KL and Bakris. GL: Kidney disease in Hypertension. . In Black HR and Elliot. WJ: Hypertension: A Comparison to
Braunwald’s Heart Disease. Sauders 2007;; p: 350 – 360.
Rosendorff. C: Ischemic Heart Disease in Hypertension. . In Black HR and Elliot. WJ: Hypertension: A Comparison to
Braunwald’s Heart Disease. Sauders 2007; p: 327 – 339.
Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit Pathways in Cardiol 2007;
6: 150 – 160.

Pimenta. E et al: . Hypertensive Emergencies. In Cardiac intensive care. 2010: 355-367
19
Nguyễn thanh Hiền: Chỉ dẫn mới cho điều trị THA đối với bệnh nhân nhập viện. TSTMH 2010


TROPONIN TRONG SUY THẬN VÀ
CHẠY THẬN NHÂN TẠO
CƠ CHẾ TĂNG TROPONIN

• Bệnh cơ xương do urê huyết cao (uremia skeletal
myopathy) : nguồn gốc tăng troponin T?
• Tổn thương cơ tim yên lặng (silent myocardial
damage):
– Bệnh động mạch vành ngoài tim lan tỏa
– Tổn thương vi mạch
– Hoại tử khu trú

• Hậu quả của ST và phì đại thất trái do suy thận
Freda.BJ et al: cardiac troponins in renal insufficiency: review and clinical implications. JACC. 2002; 40: 2065-2071.
Adam.J et al: Markers in Cardiology : a case-oriented approach. Blackwell. 2007; p: 3-100.


TROPONIN TRONG SUY THẬN VÀ
CHẠY THẬN NHÂN TẠO.
Chẩn đoán NMCT/ BN suy thận và chạy thận nhân tạo

• Tiêu chuẩn chẩn đoán tương tự như BN
không suy thận (troponin tăng và sóng Q
mới trên ECG là rất có ý nghĩa).
• Lưu ý:

– Biến đổi ECG có thể do hậu quả rối loạn điện
giải.
– Sử dụng Troponin (thường dùng troponin I> T).
Nên thử nhiều lần. Nếu không có thay đổi,
chứng tỏ không phải tổn thương cơ tim mới.
Freda.BJ et al: cardiac troponins in renal insufficiency: review and clinical implications. JACC. 2002; 40: 2065-2071.
Zipes. DJ et al: Braunwald”s heart disease. 8th 2008; p: 2162-2163.


MEN TIM Ở BN SUY THẬN
- Dựa vào thay đổi động học trong 3-6 tiếng sau khi
khởi phát hơn là 1 chỉ số duy nhất khi hiện diện
- BN bệnh thận mạn có mức men tim troponin>=99th
percentile , đo lại men tim lần 2 có giá trị tăng >20% là đủ để
chẩn đoán HC vành cấp mặc dù chưa có dữ liệu bằng chứng
để chứng minh (50%)

2016 UpToDate®


Troponins as biomarkers of cardiac injury
Very high troponin levels —
– Very high troponin levels are seen from time to time. At least
five causes have been identified: acute MI, myocarditis, rare
cases of stress (Takotsubo) cardiomyopathy, rare analytical
problems (eg, heterophile antibodies), and chronic kidney
disease. With the first three causes, the troponin is usually
seen to rise and fall; with the latter two, values tend to not
change significantly.
– The higher the troponin concentration, the higher probability

that MI or myocarditis is the cause. However, there is no single
threshold that reliably discriminates any of these causes. The
use of serial values to assess for a dynamic rise or fall in
concentration, the absolute concentration, and the clinical
syndrome should all be integrated by the clinician to make an
assessment regarding the cause of myocardial injury.
Morrow. DA. Uptodate 2016


Lưu đồ chẩn đoán ACS/ Bệnh thận Giai đoạn cuối (ESRD)

Tăng troponin / bn BTM
Có triệu
chứng

Không
Có kết quả Troponin
lần trước
Có
Không

Có

Có thay đổi nhiều
(>50%)
Không
Có
Nhiều khả năng
ACS
ĐT như ACS &

theo dõi

Ít khả năng
ACS

thử lại sau
2-4h


THA, SUY TIM CẤP* VÀ SUY THẬN
• Nitroglycerine
• Lợi tiểu
• Chẹn α+β sau nếu không phù
• …
* Không tính nguyên nhân do bệnh cơ
tim phì đại
Choi. KL and Bakris. GL: Kidney disease in Hypertension. . In Black HR and Elliot. WJ: Hypertension: A Comparison to
Braunwald’s Heart Disease. Sauders 2007;; p: 350 – 360.
Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit Pathways in Cardiol 2007;
6: 150 – 160.
Freudenberger. RS and John. BK: Heart Failure in Hypertension. . In Black HR and Elliot. WJ: Hypertension: A Comparison to
Braunwald’s Heart Disease. Sauders 2007;; p: 340 – 350.
25
Giles. T. D: Heart Failure as a Consequence of Hypertension. IN Mann DL: Heart Failure. A companion to Braunwald’s Heart
Disease. 2014; p: 405 – 414