XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP KÈM
TỔN THƯƠNG TIM VÀ THẬN
CẤP TÍNH
BS NGUYỄN THANH HIỀN
1
MỞ ĐẦU
THA gây hậu quả từ ít nghiêm trọng (có thể
chưa cần can thiệp ngay) tới hậu quả nghiêm
trọng (THA cấp cứu -emergency hypertension)
-> phải điều trị ngay.
THA kèm tổn thương tim và/or thận cấp tính hay
gặp ở BN THA nhập viện
Hiện ít có các hướng dẫn về điều trị THA ở
nhóm BN này
Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit
2
Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160.
TIẾP CẬN BN THA NHẬP VIỆN
Câu hỏi đầu tiên phải trả lời / BN THA vào viện:
“Đây có phải là THA có ý nghĩa hay không?”
(significant hypertension)
Có ý nghĩa
HC động mạch chủ cấp (Acute Aortic Syndrome : AAS)
Hội chứng TK cấp
THA cấp cứu / BN tim mạch (TM) và thận cấp tính)
Không ý nghĩa:
THA trong bệnh viện (không khẩn cấp, không cấp cứu)
THA thoáng qua
Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit Pathways in Cardiol
3
2007; 6: 150 – 160.
BN có THA “ý nghĩa” trên lâm sàng không
Có
Làm ngay XN: CTM, nước tiểu, SH, PT, PTT, INR, ECG, XQ, Echo tim
QUY
TRÌNH
CHẨN
BN có biểu hiện THA cấp cứu với AAS hoặc ANS
Nghi ngờ AAS
Nghi ngờ ANS
Làm ngay CT ngực có cản quang, TEE
Khẳng định
Loại trừ
ĐOÁN
Có
Xem hướng dẫn
điều trị ACS và
RD
Có
Làm ngay CT đầu không cản quang
Loại trừ
Có bằng chứng THA cấp cứu
với tổn thương tim mạch, thận?
(suy tim, ACS, suy thận cấp)
Xem hướng
dẫn điều trị
AAS
Đánh giá
ban đầu:
hỏi bệnh và
khám lâm
sàng
Khẳng định
Xem hướng
dẫn điều trị
ANS
Không
Có bằng chứng THA không thích hợp:
-<30t hay >50t
-HA đột ngột dù đã
-HA kiểm soát
kiểm soát tốt trước đó
kém dù đã
dùng 3 thuốc
-HA chân>tay > 20 mmHg
-H/c Cushing
-↓K+máu dù
không dùng lợi tiểu
-↑creatinin,âm thổi ở bụng
Không
Xem THA
thứ phát
THA không khẩn cấp-không cấp cứu. THA trong bệnh viện
4
(xem hướng dẫn điều trị THA cho BN nhập viện…)
ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
Đánh giá ban đầu bệnh nhân bị THA
cấp cứu bao gồm:
Bệnh sử
Khám thực thể
Đánh giá cận lâm sàng
5
ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
Bệnh sử:
Chẩn đoán và điều trị THA trước đây (thời gian
mắc bệnh, độ nặng, trị số HA căn bản ở nhà, thuốc
hạ áp đang dùng…)
Tiền sử các bệnh phối hợp (ĐTĐ, bệnh tim, thận,
mạch máu não, COPD, hen suyễn …)
Tiền sử dùng thuốc: cocain, các thuốc giống giao
cảm khác
Các triệu chứng của rối loạn chức năng não, tim và
thị lực
6
ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
Khám thực thể:
Đo HA (nên đo ở cả 2 tay, lúc nằm lẫn lúc đứng nếu
có thể)
Soi đáy mắt
Tình trạng thần kinh (tìm dấu hiệu thần kinh định vị
của đột quị nhũn não hay xuất huyết)
Đánh giá thể tích dịch cơ thể
Đánh giá mạch ngoại vi
Khám tim mạch (lưu ý tìm âm thổi mới của hở van
ĐMC trong bóc tách ĐMC, nhịp ngựa phi với T3/T4,
ran ở phổi, âm thổi dọc động mạch cảnh)
7
ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
Đánh giá cận lâm sàng:
Hematocrite và phết máu ngoại biên
Sinh hóa thường qui: đường huyết, BUN, creatinine,
điện giải đồ
Tổng phân tích nước tiểu
Đo điện tâm đồ
Chụp X quang ngực
CT ngực nếu nghi ngờ bóc tách ĐMC
Xem xét CT não ở bệnh nhân hôn mê hay khám lâm
sàng nghi ngờ có TBMMN.
Các xét nghiệm tầm soát nguyên nhân THA thứ phát
(nếu nghi ngờ)
8
ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
Đánh giá chẩn đoán các trường hợp THA cấp cứu chuyên biệt:
THA cấp cứu
Biểu hiện LS
Test chẩn đoán
Bệnh não do THA
Thay đổi ý thức, đau
đầu, nôn, phù gai thị
CT não ( chẩn đoán
loại trừ)
NMN/XHN
Dấu TK định vị
CT đầu
XH dưới nhện
Khới phát đau đầu đột
ngột, cứng gáy
CT não, chọc sống thắt
lưng
TMCB CT cấp/NMCT
Nặng ngực, nôn, khó
thở…
ECG, men tim
Suy tim
Thở nhanh, khó thở tư
thế, tụt HA, khò khè…
XQ tim phổi, SAT, BNP
9
Cardiac intensive care. 2010
ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
Đánh giá chẩn đoán các trường hợp THA cấp cứu chuyên biệt:
Bóc tách Ao
Đau xé ngực
Suy ĐMC cấp
Rộng trung thất trên
XQ
CT, MRI ngực
ETO
Chụp động mạch chủ
Tiền sản giật/sản giật
THA sau tuần 20 của
thai
Phù, protein niệu, co
giật
Thử nước tiểu, xác
định thai kỳ
Suy thận cấp
Tiền sử bệnh thận, quá XN nước tiểu, BUN,
tải thể tích, thiếu máu, Cre
nôn, thiểu niệu…
SA thận
Cardiac intensive care. 2010
10
THA CẤP CỨU Ở BN TIM MẠCH (TM)
VÀ THẬN CẤP TÍNH
BN nhập viện vì THA cấp cứu kèm ACS,
suy tim hay suy thận cần điều trị ngay.
Lựa chọn điều trị THA phải phù hợp với các
bệnh or biến chứng đi kèm (BN có ≥ 2 biểu
hiện này ở cùng một thời điểm)
Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit
Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160.
BS Nguyễn thanh Hiền: Chỉ dẫn mới cho điều trị THA đối với bệnh nhân nhập viện. TSTMH 2010
11
Có THA cấp cứu kèm:
THA
cấp cứu
ở BN
TM và
thận
cấp
tính:
Tiếp cận
Chẩn
đoán và
xử trí
ACS
BCTPĐ tắc nghẽn
N
Y
MT: HA tới
<130/80mmHg/3h.
Không HATTr
<60mmHg.
- Nitroglycerine
- UC hệ RAA
Thuốc: - Chẹn β
- Chẹn β
Thuốc: -Lợi tiểu
- Nitroglycerine
- UC hệ RAA
Thuốc:
- Nitroglycerine
-Nitroglycerine
-UC hệ RAA
- Lợi tiểu quai
-Chẹn β
- Chẹn β
MT: HA tới
130/80mmHg/3h.Không
HATTr < 60mmHg.
Thuốc:
- Chẹn β(chẹn
Thuốc:
- UC calcium non -Nitroglycerine
dihydropyrindin -Chẹn α+ β nếu
α + β nếu BN
không phù)
Thuốc:
- Chẹn β
- Nitroglycerine
BN không phù
-Lợi tiểu quai
MT: HATTh < 140 mmHg/12h. H/c BS Thận
học.
Thuốc: - UC calcium nondihydropyrindin
- Chẹn α + β
- UC hệ RAA
- Lợi tiểu quai
- Clonidine
12
THA VÀ ACS
Mục tiêu HA:
o Huyết động ổn định: < 130 - 140/90 mmHg
o Lúc XV: < 130/80 mmHg
Cần hạ HA chậm và thận trọng để tránh
giảm HA tâm trương < 60 mmHg
AHA/ACC/ASH SCIENTIFIC STATEMENT: Treatment of Hypertension in Patients
With Coronary Artery Disease. 2015
13
THA VÀ ACS
• Thuốc:
Chẹn beta: nếu k có CCĐ
Nitrate: khi kèm phù phổi or đau ngực
ƯC hệ RAA: NMCT thành trước, THA dai
dẳng, có bằng chứng rối loạn chức năng thất
trái hoặc suy tim, ĐTĐ.
Lợi tiểu:
• Quai: kèm suy tim (NYHA độ III hoặc IV), bệnh
thận mạn có GFR < 30 ml/p
Chẹn kênh calcium: khi có CCĐ của BB or BB
chưa đủ hiệu quả.
AHA/ACC/ASH SCIENTIFIC STATEMENT: Treatment of Hypertension in Patients
With Coronary Artery Disease. 2015
14
THA VÀ SUY TIM CẤP
• THA là yếu tố thúc đẩy STC thường gặp,
đặc biệt ở phụ nữ, người ST với cn thất
trái bảo tồn, da đen.
• Trong NC sổ bộ ADHER, khoảng 50% BN
nhập viện vì ST có THA.
• Ngưng thuốc đột ngột và ĐT không phù
hợp là yếu tố hay gặp và làm xấu tình
trạng ST
15
THA VÀ SUY TIM CẤP
• Khi có OAP:
• Nitroglycerin
• Lợi tiểu quai.
• Nitroprusside: kèm IM nặng, kháng trị, bóc
tách Ao, ACS…
16
THA VÀ SUY TIM CẤP
HA Mục tiêu : < 130/80 mmHg/3h
Các thuốc được đề cập: lợi tiểu, ACEIs hay
ARB, sau đó chẹn β, và kháng thụ thể
Aldosterone.
Chẹn β: Carvedilol, Metoprolol succinate,
Nebivolol, Bisoprolol.
Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit
Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160.
Pimenta. E et al: . Hypertensive Emergencies. In Cardiac intensive care. 2010: 355-367
17
Nguyễn thanh Hiền: Chỉ dẫn mới cho điều trị THA đối với bệnh nhân nhập viện. TSTMH 2010
THA VÀ SUY THẬN
Mục tiêu HA: HATTh < 140 mmHg/12h
Lộ trình giảm:
Giảm 10 - 20% HA TB/1 – 2h đầu
Sau đó giảm thêm 10 – 15%/6 – 12h kế.
Hội chẩn BS chuyên khoa Thận học.
Trình tự thuốc: chẹn kênh calcium, block α – β,
lợi tiểu quai, block hệ RAA và clonidine.
Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit
Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160.
Pimenta. E et al: . Hypertensive Emergencies. In Cardiac intensive care. 2010: 355-367
18
Nguyễn thanh Hiền: Chỉ dẫn mới cho điều trị THA đối với bệnh nhân nhập viện. TSTMH 2010
THA, ACS VÀ SUY THẬN
• Chẹn BB
• Nitroglycerine
• Lợi tiểu
• …
Choi. KL and Bakris. GL: Kidney disease in Hypertension. . In Black HR and Elliot. WJ: Hypertension: A Comparison to
Braunwald’s Heart Disease. Sauders 2007;; p: 350 – 360.
Rosendorff. C: Ischemic Heart Disease in Hypertension. . In Black HR and Elliot. WJ: Hypertension: A Comparison to
Braunwald’s Heart Disease. Sauders 2007; p: 327 – 339.
Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit Pathways in Cardiol 2007;
6: 150 – 160.
Pimenta. E et al: . Hypertensive Emergencies. In Cardiac intensive care. 2010: 355-367
19
Nguyễn thanh Hiền: Chỉ dẫn mới cho điều trị THA đối với bệnh nhân nhập viện. TSTMH 2010
TROPONIN TRONG SUY THẬN VÀ
CHẠY THẬN NHÂN TẠO
CƠ CHẾ TĂNG TROPONIN
• Bệnh cơ xương do urê huyết cao (uremia skeletal
myopathy) : nguồn gốc tăng troponin T?
• Tổn thương cơ tim yên lặng (silent myocardial
damage):
– Bệnh động mạch vành ngoài tim lan tỏa
– Tổn thương vi mạch
– Hoại tử khu trú
• Hậu quả của ST và phì đại thất trái do suy thận
Freda.BJ et al: cardiac troponins in renal insufficiency: review and clinical implications. JACC. 2002; 40: 2065-2071.
Adam.J et al: Markers in Cardiology : a case-oriented approach. Blackwell. 2007; p: 3-100.
TROPONIN TRONG SUY THẬN VÀ
CHẠY THẬN NHÂN TẠO.
Chẩn đoán NMCT/ BN suy thận và chạy thận nhân tạo
• Tiêu chuẩn chẩn đoán tương tự như BN
không suy thận (troponin tăng và sóng Q
mới trên ECG là rất có ý nghĩa).
• Lưu ý:
– Biến đổi ECG có thể do hậu quả rối loạn điện
giải.
– Sử dụng Troponin (thường dùng troponin I> T).
Nên thử nhiều lần. Nếu không có thay đổi,
chứng tỏ không phải tổn thương cơ tim mới.
Freda.BJ et al: cardiac troponins in renal insufficiency: review and clinical implications. JACC. 2002; 40: 2065-2071.
Zipes. DJ et al: Braunwald”s heart disease. 8th 2008; p: 2162-2163.
MEN TIM Ở BN SUY THẬN
- Dựa vào thay đổi động học trong 3-6 tiếng sau khi
khởi phát hơn là 1 chỉ số duy nhất khi hiện diện
- BN bệnh thận mạn có mức men tim troponin>=99th
percentile , đo lại men tim lần 2 có giá trị tăng >20% là đủ để
chẩn đoán HC vành cấp mặc dù chưa có dữ liệu bằng chứng
để chứng minh (50%)
2016 UpToDate®
Troponins as biomarkers of cardiac injury
Very high troponin levels —
– Very high troponin levels are seen from time to time. At least
five causes have been identified: acute MI, myocarditis, rare
cases of stress (Takotsubo) cardiomyopathy, rare analytical
problems (eg, heterophile antibodies), and chronic kidney
disease. With the first three causes, the troponin is usually
seen to rise and fall; with the latter two, values tend to not
change significantly.
– The higher the troponin concentration, the higher probability
that MI or myocarditis is the cause. However, there is no single
threshold that reliably discriminates any of these causes. The
use of serial values to assess for a dynamic rise or fall in
concentration, the absolute concentration, and the clinical
syndrome should all be integrated by the clinician to make an
assessment regarding the cause of myocardial injury.
Morrow. DA. Uptodate 2016
Lưu đồ chẩn đoán ACS/ Bệnh thận Giai đoạn cuối (ESRD)
Tăng troponin / bn BTM
Có triệu
chứng
Không
Có kết quả Troponin
lần trước
Có
Không
Có
Có thay đổi nhiều
(>50%)
Không
Có
Nhiều khả năng
ACS
ĐT như ACS &
theo dõi
Ít khả năng
ACS
thử lại sau
2-4h
THA, SUY TIM CẤP* VÀ SUY THẬN
• Nitroglycerine
• Lợi tiểu
• Chẹn α+β sau nếu không phù
• …
* Không tính nguyên nhân do bệnh cơ
tim phì đại
Choi. KL and Bakris. GL: Kidney disease in Hypertension. . In Black HR and Elliot. WJ: Hypertension: A Comparison to
Braunwald’s Heart Disease. Sauders 2007;; p: 350 – 360.
Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit Pathways in Cardiol 2007;
6: 150 – 160.
Freudenberger. RS and John. BK: Heart Failure in Hypertension. . In Black HR and Elliot. WJ: Hypertension: A Comparison to
Braunwald’s Heart Disease. Sauders 2007;; p: 340 – 350.
25
Giles. T. D: Heart Failure as a Consequence of Hypertension. IN Mann DL: Heart Failure. A companion to Braunwald’s Heart
Disease. 2014; p: 405 – 414