dinh thi kim dung

Tối ưu điều trị tăng huyết áp
ở bệnh nhân Lọc màng bụng

PGS.TS.ĐINH THỊ KIM DUNG
Bệnh viện Bạch mai
Nguyên trưởng khoa Thận Tiết niệu


Tần suất ESRD – dự đoán 5%/năm
ở Mỹ
Number of patients (millions)
3.0

2.2 million
(60% diabetic)

2.0

618,160 pts
(2011)
1.3 million

1.0
0.7 million
0.4 million
0
1978

2000

2010

Year

2020

2030
Gilbertson et al. JASN 2003


Ước lượng tỉ lệ bệnh thận mạn tính
eGFR
（mL/phút/1,73m2）

Tỉ lệ lưu hành

（x 1000)

％

≧60

83.929

81,3

50～59

15.080

14,6

40～49

3.424

3,3

30～39

559

0,5

15～29

160

0,2

40

0,1

103.192

100,0

≦15
Tổng cộng

Dân số có eGFR≦60

19.260.000
（18,7% dân số người lớn）

Dân số có eGFR≦50
4.180.000
（4,1% dân số người lớn）

Japan Society of Nephrology. CKD guideline. Tokyo-igakusha; 2007: p9


Các giải pháp điều trị ESRD
ESRD

Hemodialysis

Comfort Care

Peritoneal Dialysis

Kidney Transplant


DỰ BÁO SÔ LƯỢNG BỆNH NHÂN MẮC BỆNH THẬN MẠN
GIAI ĐOẠN CUỐI PHẢI LỌC MÁU Ở CÁC QUỐC GIA


BỆNH THẬN MẠN TẠI VIỆT NAM
* Chưa có thống kê đầy đủ trong cả nước về bệnh thận mạn, về tỷ lệ tử
vong và nguyên nhân tử vong.
* Số lượng BN điều trị thay thế tăng nhanh trong cả nước. Hiện nay:

- Bn thận nhân tạo chu kỳ ?
- Bn lọc màng bụng chu kỳ (thẩm phân phúc mạc) ?
- Bn Ghép thận ?
•

Đáp ứng nhu cầu điều trị thay thế còn rất thấp: thiếu đầu tư cơ sở
vật chất, trang thiết bị, nhân lực, thu nhập thấp > < giá thành điều trị
cao.

•

Bệnh thận mạn tính gia tăng do gia tăng 2 bệnh chính là ĐTĐ,
THA...(Tỷ lệ ĐTĐ 8% Và tỷ lệ THA > 20% )
THA chiếm tỷ lệ cao trong BTM (chưa lọc máu 80%, TNT % ?, LMB
% ? ghép thận % ? )

•

 Hạn chế THA và biến chứng tim mạch là mục tiêu quan trọng 
giảm tỷ lệ tử vong ở BTM các giai đoạn.


Nguyên lý điều trị LMB


• Màng bụng được sử dụng như một màng bán thấm liên thông
với ổ bụng
• Khuyếch tán các chất tan (urea, creatinine, …) từ máu vào dịch
lọc được chứa trong ổ bụng
• Nước thừa được vận chuyển do sự chênh lệch áp lực thẩm

thấu được tạo nên từ đường trong dịch lọc (sự siêu lọc)



Vì sao quản lý bệnh tim mạch là quan trọng
ở bệnh nhân lọc máu
• Là nguyên nhân tử vong chính (>40%)
• Chiếm tỷ lệ cao ở BN BTM
• Các yếu tố nguy cơ:
– Yếu tố truyền thống
– Yếu tố không truyền thống ( liên quan đến
CKD)
– Yếu tố tương tác


Yếu tố nguy cơ truyền thống
•
•
•
•
•
•
•
•

Tuổi cao
Nam giới
THA - ! Có thể can thiệp
ĐTĐ - ! Có thể can thiệp
Phì đại thất trái -! Có thể can thiệp

Tăng lipid máu - ! Có thể can thiệp
Hút thuốc lá - !! Có thể can thiệp
Hoạt động thể lực - ! Có thể can thiệp


Yếu tố nguy cơ liên quan
đến PD

Yếu tố liên quan đến BTM
(không truyền thống)
• Thể tích dịch ngoại bào - !
Có thể can thiệp
• Hệ RAA - ! Có thể can
thiệp
• Calcium/phosphate/PTH
bilan - ! Có thể can thiệp
• Thiếu máu - ! Có thể can
thiệp
• Suy dinh dưỡng/viêm mạn
tính - ! Có thể can thiệp

•
•
•
•

Thừa dịch ngoại bào,
THA,
Phì đại thất trái
Tình trạng viêm mạn

tính
• Suy dinh dưỡng
• Tăng đường huyết
• Tăng lipid máu


THA - Yếu tố nguy cơ Tim mạch của LMB
Thiếu máu

CKD
Thừa dịch ngoại bào

Phì đại thất trái

Tăng huyết áp
Tăng huyết áp

CAPD

Tử vong do Tim mạch

CAPD
Tăng đường huyếtt

Bệnh mạch vành
Suy dinh dưỡng/Viêm

Tăng mỡ máu

Hệ Renin

Cường cận giáp

CKD


CƠ CHẾ BỆNH THẬN MẠN GÂY THA
-

Tiền triệu THA
Thừa thể tích dịch ngoại bào/ Tăng cân
Kích hoạt hệ RAA
Tăng hoạt tính hệ giao cảm
Prostaglandin/ Bradykinin
Thay đổi yếu tố nội mạch
Sử dụng thuốc EPO
Tăng tiết hormon cận giáp/tăng canxi máu
Vôi hóa mạch máu / Bệnh mạch thận và hẹp ĐM thận
Thay đổi chức năng thận ghép
Thuốc chống thải ghép (Cyclosporin A, Tacrolimus, corticoide)


Tăng huyết áp trong Bệnh thận mạn

Rodicio JL & Alcazar JM. ESH Newsletter 2011, No. 4


Quản lý Tăng huyết áp trong bệnh thận mạn
• Tìm hiểu cơ chế của bệnh thận mạn

• Huyết áp mục tiêu

• Điều trị không bằng thuốc
• Điều trị bằng thuốc


JNC 8

CKD

SBP <140 mmHg

DBP <90 mmHg

ACEI/ARB alone or in
combination with
other drug class
James PA et al. JAMA 2014


ESH/ESC

Risk factor

CKD

SBP <140 mmHg

DBP <90 mmHg

2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013

ESH/ESC

Sarafidis PA & Ruilope LM. ESH Newsletter 2013, No. 55


KDIGO
• BN người lớn BTM không do ĐTĐ:
≤140 mmHg systolic and ≤90 mmHg diastolic if normoalbuminuric
≤130 mmHg systolic and ≤80 mmHg diastolic if micro or macroalbuminuric
• BN ĐTĐ người lớn chưa phải lọc máu :
≤140 mmHg systolic and ≤90 mmHg diastolic if normoalbuminuric
≤130 mmHg systolic and ≤80 mmHg diastolic if micro or macroalbuminuric

• Bệnh nhân đã ghép thận:
≤130 mmHg systolic and ≤80 mmHg diastolic
• Bệnh nhân cao tuổi Bệnh thận mạn:
probably ≤140 mmHg systolic and ≤90 mmHg diastolic, but set targets
after consideration of co-morbidities

KDIGO Blood Pressure Work Group. Kidney Int Suppl 2012


Comparisons to Other Guidelines
BP Goal

JNC-7

JNC-8

ASH/ISH ESC/ES
H

CHEP

Age < 60 <140/90

<140/90

<140/90

<140/90

<140/90

Age 6079
Age 80+

<140/90

<150/90

<140/90

<140/90

<140/90

<140/90

<150/90

<150/90

<150/90

<150/90

Diabetes <130/80

<140/90

<140/90

<140/85

<130/80

CKD

<140/90

<140/90

<130/90

<140/90

<130/80

Adapted from Salvo M et al. Ann Pharmacother 2014;48:1242-8.


Comparisons to Other Guidelines
JNC-7

JNC-8

ASH/ISH ESC/ES
H

CHEP

Non-black
(no DM or
CKD)

Thiazide

Thiazide,
ACEI,
ARB, CCB

<60:ACEI,
ARB
>60:CCB,
thiazide

Thiazide,
Thiazide,

ACEI,
ACEI, ARB
ARB, CCB, (BB if <60)
BB

Black (no
DM or
CKD)

Thiazide

Thiazide,
CCB

Thiazide,
CCB

Thiazide,
Thiazide,
ACEI,
ARB (BB if
ARB, CCB, <60)
BB

Diabetes

ACEI,
CCB,
ARB, CCB, thiazide
BB,

thiazide

CKD

ACEI, ARB ACEI, ARB ACEI, ARB ACEI, ARB ACEI, ARB

ACEI,
ACEI, ARB ACEI,
ARB, CCB,
ARB, CCB,
thiazide
thiazide

Adapted from Salvo M et al. Ann Pharmacother 2014;48:1242-8.


Blood Pressure Goals in CKD

Nicholas SB et al. Curr Opin Cardiol 2013



Biện pháp thay đổi lối sống: KDIGO
• Cân nặng:
Duy trì cân nặng bình thường (BMI 20-25 kg/m²)
• Muối:
< 2 g sodium (5 g salt)/ ngày, trừ trường hợp chống chỉ định
• Thể dục:
Ít nhất 30 phút x 5 lần/ tuần
• Rượu:

Hạn chế tối đa 2 cốc chuẩn/ngày (rượu trắng < 2x50ml, rượu vang 2 x
150 ml, bia 2 x 350 ml/ngày WHO)
• Thuốc lá:
Không có tác động trực tiếp lên HA , nhưng ngừng thì giảm được nguy
cơ tim mạch.

KDIGO Blood Pressure Work Group. Kidney Int Suppl 2012