Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ nửa trên xương ức tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN MINH HẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
QUA ĐƢỜNG MỔ NỬA TRÊN XƢƠNG ỨC
Ngành: Ngoại lồng ngực
Mã số: 62720124

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019


Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾN
2. GS.TS. VÕ THÀNH NHÂN

Phản biện 1:

Phản biện 2:

Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp

tại: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
Vào hồi … giờ … phút, ngày … tháng … năm 20 …

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM


1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
Đặt vấn đề
Bệnh lý van động mạch chủ (ĐMC) gây hẹp hay hở van, thường gặp
chiếm tỉ lệ 33,9% và 46,6% trong nhóm phẫu thuật tim chung và phẫu
thuật bệnh lý van tim. Bên cạnh điều nội khoa, phẫu thuật thay hay sửa
van ĐMC được xem là một liệu pháp điều trị mang lại hiệu quả cao.
Hiện nay, với xu thế phát triển của thế giới, phẫu thuật tim cũng phát
triển theo hướng ít xâm lấn. Theo Hiệp hội phẫu thuật Lồng ngực Hoa
Kỳ định nghĩa phẫu thuật ít xâm lấn là: “Tất cả các phương pháp phẫu
thuật không mở toàn bộ xương ức hoặc không cần hỗ trợ của máy tim
phổi nhân tạo”
Trải qua nhiều thập niên, phẫu thuật kinh điển qua đường mổ toàn
phần xương ức (TPXU) giúp tiếp cận dễ dàng và hiệu quả trong điều trị
bệnh lý van ĐMC và các tổn thương liên quan. Từ thập niên 90, phẫu
thuật qua đường mổ NTXU đã được nghiên cứu và áp dụng lại nhiều
nước trên thế giới do dễ thực hiện và có hiệu quả tương đương hoặc tốt
hơn so với đường mổ kinh điển. Ngày nay, sự phát triển này tiến đến các
phẫu thuật ít xâm lấn hơn nữa như can thiệp qua da (TAVI) hay phẫu
thuật Robot Da Vinci, mặc dù chi phí rất tốn kém và đòi hỏi các trang

thiết bị đắt đỏ.
Ở Việt Nam, trong đó Bệnh viện Chợ Rẫy bước đầu áp dụng kỹ thuật
thay van ĐMC qua đường mổ NTXU từ những năm 2013 cho kết quả
lâm sàng bước đầu khả quan.
Việc áp dụng đường mổ NTXU tại bệnh viện Chợ Rẫy nói riêng và
Việt Nam nói chung có mức độ hiệu quả và an toàn ra sao để có thể bổ
sung thêm một đường tiếp cận khác bên cạnh đường mổ kinh điển áp
dụng cho phẫu thuật thay van ĐMC hiện tại và tương lai? Đây là một câu
hỏi cần được trả lời. Do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh
giá kết quả phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức”.
Tính cấp thiết của đề tài:
Tổn thương bệnh lý van ĐMC ngày càng gặp nhiều ở các nước trên
thế giới cũng như ở nước ta. Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị hiệu
quả nhất cho bệnh nhân.


2
Xu hướng hiện nay trên thế giới trong phẫu thuật tim theo hướng xâm
lấn tối thiểu. Bên cạnh phẫu thuật kinh điển mổ toàn phần xương ức, các
đường tiếp cận ít xâm lấn: mổ qua đường mổ NTXU, đường ngực phải
hay can thiệp qua da bắt đầu được áp dụng tại Việt Nam. Đường mổ
NTXU vừa đáp ứng được yêu cầu “xâm lấn tối thiểu”, vừa phù hợp với
tình hình kinh tế, y tế của nước ta.
Đây là đề tài mới, chưa có nhiều nghiên cứu trong nước thực hiện.
Những đóng góp mới của luận án
Nghiên cứu giúp đánh giá tính hiệu quả và an toàn của phẫu thuật
thay van ĐMC qua đường mổ NTXU đối chứng với đường mổ TPXU áp
dụng cho bệnh nhân ở nước ta.
Kết quả ứng dụng lâm sàng là bước khởi đầu cho các nghiên cứu tiếp
theo về các đường tiếp cận khác trong điều trị bệnh van ĐMC như TAVI

hay Robot Da Vinci ở hiện tại và tương lai.
Bố cục luận án
Luận án có 123 trang. Ngoài phần đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu
(2 trang), kết luận và kiến nghị (2 trang), có 4 chương: tổng quan tài liệu
29 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 26 trang, kết quả 26
trang, bàn luận 38 trang. Có 32 bảng, 9 biểu đồ, 35 hình, 102 tài liệu
tham khảo (15 tiếng Việt, 87 tiếng Anh).

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu – Giải phẫu bệnh gốc và van ĐMC
Van ĐMC bình thường gồm 3 lá van: lá vành trái, lá vành phải và lá
không vành. Hai động mạch vành xuất phát từ 2 lá vành trái và phải
tương ứng.
Các bất thường van ĐMC bao gồm: van ĐMC 2 lá van, bệnh van tim
hậu thấp, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng…
Các thương tổn thường đi kèm bệnh lý van ĐMC là phình hay bóc
tách ĐMC ngực lên. Có thể cấp tính hay mạn tính.
Van ĐMC và ĐMC ngực đoạn lên nằm ngay sau xương ức và thường
ngang mức khoang liên sườn III-IV. Do đó, có thể tiếp cận van ĐMC và
đoạn ĐMC ngực lên qua đường mở bán phần trên xương ức.


3

Hình 1.7: Liên quan gốc và ĐMC lên trong lồng ngực
“Nguồn: Benjamin DM., 2011 & Nguyễn Quang Quyền, 2002”
1.2. Xu thế hiện nay trên thế giới
Từ thập niên 1990, phẫu thuật tim trên thế giới theo hướng ít xâm lấn:
phẫu thuật van 2 lá qua nội soi ngực phải, thay van ĐMC qua đường mổ
NTXU hay ngực phải, TAVI…

Phân độ Carpentier - Loulmet:
Mức I:
nhìn trực tiếp phẫu trường (đường mổ 6 -10cm).
Mức II:
có nội soi hỗ trợ (đường mổ 4 - 6cm)
Mức III:
phẫu thuật hoàn toàn qua nội soi hoặc Robot hỗ trợ
(đường mổ rất nhỏ 1,2 – 4cm)
Mức IV:
phẫu thuật hoàn toàn qua Robot (đường mổ < 1,2cm)

Hình 1.10. Phân độ Carpentier-Loulmet
“Nguồn: Casula RP., 2012”


4
1.3. Các đƣờng tiếp cận trong phẫu thuật van ĐMC
1.3.1. Đƣờng mổ kinh điển TPXU
Đây là đường mổ tiêu chuẩn áp dụng cho tất cả các trung tâm mổ tim
trên toàn thế giới, thực hiện được hầu hết các phẫu thuật trên tim.
Cưa toàn phần
xương ức

Dùng dụng cụ
banh xương ức

Hình 1.11. Đường mổ toàn phần xương ức
“Nguồn: Kaczmarczyk M., 2015”
1.3.6. Đƣờng mổ NTXU
Đây là đường mổ cắt bán phần trên xương ức. Có các dạng khác nhau:

dạng chữ T, chữ J hoặc chữ V. Là đường mổ xâm lấn tối thiểu van ĐMC
được lựa chọn sử dụng nhiều nhất. Đường mổ bán phần trên xương ức
dạng chữ T được Izzat sử dụng năm 1998 và dạng chữ J được Konert sử
dụng năm 1996.

Hình 1.16. Đường mổ nửa trên xương ức
“Nguồn: Kaczmarczyk M., 2015”
Ƣu – khuyết điểm của đƣờng mổ nửa trên xƣơng ức:
 Dễ dàng thiết lập hệ thống tim phổi nhân tạo trung tâm.
 Thuận lợi khi chuyển sang đường mổ xương ức tiêu chuẩn:
Mặc dù có ưu điểm về phẫu thuật ít xâm lấn, nhưng đường mổ NTXU
cũng có những hạn chế khi tiến hành thao tác kỹ thuật:


5
Không tiếp cận được van ĐMC do van ĐMC nằm sâu, hoặc do
van ĐMC bị canxi hoá nặng.
- Khó quan sát, tiếp cận được toàn bộ bề mặt tim.
- Khó thực hiện tái tưới máu ngược dòng qua xoang vành, khó đặt
các điện cực tạm thời.
- Cần mở rộng vòng van theo kiểu Nicks hay Konno.
- Khó cầm máu nhất (trường hợp kèm thay ĐMC ngực đoạn lên).
- Khó áp dụng được trong các trường hợp cấp cứu, mổ lại...
- Một số biến chứng ít xảy ra như: lấp động mạch vành, bóc tách
động mạch vành, hở van 2 lá cấp sau thay van ĐMC...
Do vậy, trong trường hợp cần thiết phẫu thuật viên sẽ chuyển từ phẫu
thuật can thiệp tối thiểu sang đường mổ xương ức tiêu chuẩn nhằm xử lý
tất cả các tổn thương. Tỉ lệ chuyển từ phẫu thuật can thiệp tối thiểu sang
đường mổ xương ức tiêu chuẩn khoảng 3%.
 Có thể phối hợp phẫu thuật thay ĐMC ngực lên

 Ít mất máu sau mổ:
Nguyên nhân là do đường mổ NTXU không cắt toàn bộ xương ức,
nhất là vùng mõm mũi kiếm, với hệ tĩnh mạch dồi dào rất dễ gây chảy
máu sau mổ.
Dogan báo kết quả nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với
40 BN cho thấy lượng máu mất sau mổ của phẫu thuật can thiệp tối thiểu
thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (240 so với 495 ml,
p=0,008). Brown, phân tích đa trung tâm trên thế giới (4586 BN) khẳng
định phẫu thuật ít xâm lấn làm giảm lượng máu mất ở hậu phẫu.
 Ít ảnh hƣởng hô hấp - Mau phục hồi hậu phẫu:
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh phẫu thuật can thiệp tối
thiểu có thời gian nằm viện ngắn hơn có ý nghĩa thống kê. Murtuza phân
tích đa trung tâm báo cáo thời gian thở máy (9 giờ so với 12,5 giờ), nằm
hồi sức tích cực (1,8 ngày so với 2,4 ngày) và thời gian nằm viện (8,8
ngày so với 10,2 ngày) ngắn hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm phẫu thuật
can thiệp tối thiểu. Khoshbin báo cáo nghiên cứu phân tích đa trung tâm
can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy BN phẫu thuật can
thiệp tối thiểu thay van ĐMC sẽ rút ngắn thời gian nằm hồi sức tích cực
0,52 ngày.
-


6
Đường mổ dạng chữ J được ưa thích hơn dạng chữ T do xương ức
được “toàn vẹn”, tạo sự vững chắc cho lồng ngực. Tác giả Candaele cho
thấy các BN phẫu thuật đường mổ NTXU dạng chữ J sẽ làm tăng chức
năng thông khí và giảm đau hậu phẫu hơn so với nhóm đường mổ toàn
phần xương ức.
 Giảm tỉ lệ tử vong sau mổ:
Sharony báo cáo so sánh 233 TH thay van động mạch chủ qua đường

mổ NTXU với 233 TH thay van ĐMC qua đường mổ TPXU cho thấy tỉ
lệ tử vong sau mổ là tương đương nhau (5,6% so với 7,3%, p=0,45).
Phân tích đa biến cho thấy các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tử vong
sau mổ là: tình trạng xơ vữa ĐMC nặng (p=0,001), bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính (p=0,002) và phẫu thuật cấp cứu (p=0,02). Ngoài ra, thời gian
nằm viện của nhóm 1 là ngắn hơn (6 ngày so với 8 ngày, p < 0,001).
Shahzad GR. nghiên cứu phẫu thuật van ĐMC qua đường mổ NTXU
từ 2003 đến 2013 cho thấy tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày là 0,59%,
không khác biệt so với nhóm qua đường mổ TPXU. Thời gian nằm viện
trung bình 8 ngày. Khi so sánh thời gian sống còn của 2 nhóm phẫu
thuật, tác giả ghi nhận thời gian sống còn của 2 nhóm phẫu thuật là tương
đương nhau, thời gian 5 năm đầu, nhóm thay van ĐMC qua đường mổ
TPXU có tỉ lệ sống còn cao hơn, tuy nhiên sư khác biệt này không có ý
nghĩa thống kê
 Thẩm mỹ - lành sẹo tốt sau mổ:
Vấn đề thẩm mỹ ít quan trọng trong các phẫu thuật nặng như phẫu
thuật tim. Tuy nhiên, với sự phát triển mạnh mẽ các kỹ thuật xâm lấn tối
thiểu qua da (TAVI) hay phẫu thuật Robot đều hướng đến sự hài lòng
của bệnh nhân sau mổ đặc biệt là vấn đề thẩm mỹ. Rõ ràng, so với đường
mổ kinh điển, đường mổ NTXU ưu điểm vượt trội về vấn đề này.
 Đƣờng cong huấn luyện ngắn, không cần trang thiết bị đắt tiền:
Đây là đường mổ xâm lấn tối thiểu nhìn “trực tiếp” vào phẫu trường
nên không cần trang bị các dụng cụ chuyên biệt. Do van ĐMC và ĐMC
ngực lên nằm ngay sau xương ức nên việc tiếp cận dễ dàng để có thể
thực hiện thay hay sửa van với các dụng cụ thông thường dùng trong
phẫu thuật mổ TPXU.


7
Đường cong huấn luyện ngắn vì các bác sỹ phẫu thuật viên đã phẫu

thuật được thay van ĐMC qua đường mổ kinh điển đều có thể thực hiện
được phẫu thuật qua đường mổ NTXU. Khó khăn đôi chút là khó quan
sát được tình trạng chướng tim, đặt dụng cụ tưới máu qua xoang vành
hay đặt dẫn lưu sau mổ
1.4. Chỉ định phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC hiện nay dựa trên chỉ định của
hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ 2014, cập nhật dần 2017 về phẫu thuật bệnh
lý van tim.
Chỉ định tương tự nhau cho cả 2 đường mổ NTXU và TPXU.
1.5. Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đƣờng mổ NTXU trên
BN có các yếu tố nguy cơ.
Tổng hợp của Fudulu (2017) dựa trên nhiều nghiên cứu trên thế giới
cho thấy, đường mổ NTXU có thể phẫu thuật an toàn trên nhóm BN có
các yếu tố nguy cơ như: BN lớn tuổi, EuroSCORE > 3, Suy thận trước
mổ, Bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính, Kèm thay ĐMC ngực lên đồng thời...
1.6. Các biến chứng phẫu thuật
Gồm các biến chứng chung: chảy máu, tràn dịch màng tim, màng
phổi, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng trung thất…
Biến chứng liên qua đến van tim nhân tạo: hẹp van tim, hở van tim
hay huyết khối van tim nhân tạo.
Biến chứng liên quan đến đường mổ NTXU: các tác giả trên thế giới
tổng hợp các biến chứng của đường mổ NTXU cũng tương tự như đường
mổ TPXU.
1.7 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật ít xâm lấn và đƣờng mổ NTXU
trong nƣớc và trên thế giới
Johnstons (2004) báo cáo 1193 BN thay van ĐMC qua đường mổ
NTXU, lượng máu mất ít hơn đáng kể (250 sv 350 mL, p<0,001), BN
được rút nội khí quản sớm hơn .
Tabata (2008), nghiên cứu 9,5 năm, tỉ lệ chuyển sang đường mổ
TPXU là 2,6%, tỉ lệ tử vong sớm 1,7%.

Albecker (2010), nghiên cứu 6931 BN, đường mổ NTXU giúp cải
thiện chức năng hô hấp và sống còn sau mổ.


8
Đặng Quang Huy (2017), báo cáo cho thấy BV E – Hà Nội đã tiến
hành phẫu thuật ít xâm lấn từ 2015. Hiện nay, van ĐMC đang được
nghiên cứu bằng phẫu thuật Ozaki.
Dương Đức Hùng (2018), báo cáo phẫu thuật Bentall tại BV Bạch
Mai – Hà Nội, trong đó có phẫu thuật qua đường mổ NTXU.
Tại BV Chợ Rẫy – TPHCM, Trần Quyết Tiến (2019), báo cáo đề tài
cấp cơ sở 54 TH phẫu thuật Bentall trong đó có 6 TH phẫu thuật qua
đường mổ NTXU.
Tuy nhiên cho đến thời điểm này chưa có công trình nghiên cứu nào
đánh giá tổng thể hiệu quả của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu thay van
ĐMC, từ đó chọn ra đường mổ tối ưu, hiệu quả và phù hợp với điều kiện,
trang thiết bị và tình hình kinh tế của bệnh nhân nước ta. Vì lý do trên,
chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả thay van ĐMC qua đường
mổ nửa trên xương ức”.

Chƣơng 2:
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu.
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân bệnh lý van ĐMC đến khám và phẫu thuật tại khoa
Hồi sức Phẫu Thuật Tim bệnh viện Chợ Rẫy - Thành phố Hồ Chí Minh,
từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2017.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng: BN có bệnh lý van ĐMC (hẹp/ hở
van) kèm hay không kèm phình ĐMC ngực lên có chỉ định phẫu thuật

theo AHA/ACC 2014, cập nhật 2017. Thông qua Hội đồng Tim mạch
BV Chợ Rẫy thống nhất một quy trình phẫu thuật.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
BN có chỉ định phẫu thuật cấp cứu hay mổ lại.
Kèm các tổn thương khác: van 2 lá, van 3 lá, bắc cầu mạch vành cần
phẫu thuật đồng thời


9
Bệnh suy tim rất nặng (EF < 25%) hoặc bị gù vẹo cột sống…
2.4. Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện.
2.6. Phƣơng pháp tiến hành, trang thiết bị và tiến trình phẫu thuật:
Nghiên cứu được tiến hành qua 5 bước cơ bản: Bước 1: Quy trình ban
đầu của khoa (nhập viện, làm các xét nghiệm chẩn đoán). Bước 2: Phân
nhóm điều trị (nhóm qua đường mổ NTXU và TPXU). Bước 3: Mời BN
tham gia nghiên cứu. Bước 4: Thu thập số liệu ban đầu. Bước 5: Quản lý
BN sau phẫu thuật thay van ĐMC.
Chỉ định phẫu thuật:
Chúng tôi chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC theo hướng dẫn của hiệp
hội tim mạch Hoa Kỳ 2014, cập nhật 2017 điều trị bệnh lý van tim.
Chỉ định cho nhóm BN có các yếu tố nguy cơ bao gồm: BN > 60 tuổi,
EuroSCORE > 3, BN kèm suy thận mạn, Phẫu thuật kèm thay ĐMC
ngực đoạn lên đồng thời.
Trang thiết bị cần thiết: cưa xương ức, dao đốt điện đơn cực, máy tim
phổi nhân tạo, van tim nhân tạo, ống ghép mạch nhân tạo.
Quy trình thực hiện phẫu thuật:
Chuẩn bị bệnh nhân, xếp đặt phòng mổ. Gây mê. Mở ngực: đường mổ
TPXU - cưa toàn bộ xương ức, đường mổ NTXU – cưa bán phần trên
xương ức đến khoang liên sườn III-IV, kiểu chữ J.

Hình 2.4: Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể trung tâm
Thiết lập THNCT trung tâm: cannule động mạch vào ĐMC ngực lên,
cannule tĩnh mạch vào tiểu nhĩ phải. Chạy máy, ngưng tim.


10
Cắt bỏ van ĐMC bệnh lý thay bằng van tim nhân tạo cơ học hay sinh
học St Jude, kiểu khâu chỉ có miếng đệm hay khâu mũi chỉ đơn.
Thay ĐMC ngực đoạn lên đồng thời do bị phình hay bóc tách nếu có
chỉ định bằng mũi chỉ khâu vắt liên tục.
Đóng lại ĐMC, cho tim đập lại. Cầm máu, đóng xương ức bằng chỉ
thép, đóng ngực.
Chuyển thành đƣờng mổ TPXU: không tiếp cận được van ĐMC, cần
mở rộng vòng van hay có các biến chứng (vỡ vòng van, chảy máu, lấp
mạch vành, hở van 2 lá nặng sau thay van ĐMC…)
Thu thập dữ liệu nghiên cứu:
Thu thập dữ liệu trước mổ: Ghi nhận bệnh sử, tiền căn, lâm sàng, cận
lâm sàng (sinh hóa, siêu âm, chụp mạch vành…).
Thu thập dữ liệu trong mổ: Phương pháp phẫu thuật (qua đường mổ
NTXU hay TPXU), thời gian mổ, thời gian chạy máy, thời gian kẹp
ĐMC, lượng máu mất….
Thu thập dữ liệu sau mổ: Thời gian thở máy, hồi sức, thời gian hậu
phẫu, các biến chứng sau mổ (lượng máu mất, suy tim, thở máy kéo dài,
nhiễm trùng, BC thần kinh…).
Quy trình theo dõi sau mổ (đã ra viện):
Sau mổ 1 tháng: đánh giá suy tim, lành sẹo vết mổ (sự hài lòng),
ECG, siêu âm tim, INR...
Sau mổ 6 tháng: Lâm sàng, ECG, siêu âm tim, INR…
Sau mổ 1 năm và các năm sau đó: lâm sàng, ECG, siêu âm tim, INR.

Đánh giá kết quả phẫu thuật:
Đánh giá kết quả sớm: Tốt khi thực hiện thành công ca phẫu thuật
không có biến chứng nặng. Trung bình khi có biến chứng nặng cần can
thiệp lên van hay ĐMC ngực lên.
Tử vong gần: trong vòng 30 ngày hậu phẫu.
Phương pháp thất bại: khi chuyển sang đường mổ TPXU.
Đánh giá kết quả trung hạn: Đánh giá kết quả suy tim, hoạt động van
nhân tạo, đánh giá sống còn theo biểu đồ Kaplan Meier đến 30/6/2018.
2.8. Thu thập và xử lý số liệu
Các số liệu thu thập theo mẫu soạn sẵn, nhập vào máy tính (phụ lục
1). Xử lý và phân tích thống kê số liệu dựa trên phần mềm SPSS 20.0


11
(quản lý, tính toán và xử lý các số liệu thống kê với các thuật toán thống
kê y học, đánh giá sống còn bằng biểu đồ Kaplan Meier).
2.10. Vấn đề y đức: đã được thông qua hội đồng y đức BV Chợ Rẫy số
13/BVCR-HĐĐĐ, ngày 19/3/2014.

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2017, tại khoa HS-PTT
bệnh viện Chợ Rẫy, 159 BN được phẫu thuật thay van ĐMC, chia thành
2 nhóm: nhóm qua đường mổ NTXU và nhóm qua đường mổ TPXU.
Các BN nghiên cứu đều được theo dõi và đánh giá kết quả đến 6/2018
(trung bình 33,4 ± 14,5 tháng sau mổ).
3.1. Đặc điểm dịch tễ học
Tuổi và giới tính:
Tuổi trung bình: 53,2 ± 13,7, đa số > 50 tuổi, chiếm tỉ lệ 65,4%.
Có 113 BN nam (71,1%) và 46 BN nữ (28,9%). Tỷ lệ Nam/nữ: 2/1.
91,2% BN đến từ các tỉnh ngoài TPHCM.

Có sự tương đồng giữa 2 nhóm nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học.
3.2. Đặc điểm tiền căn bệnh lý
CHA: 73 BN (45,9%), ĐTĐ type 2: 6 BN (3,8%), Hút thuốc lá: 16
BN (10,1%), TBMMN: 5 BN (3,1%), VNTMNT: 5 BN (3,1%).
Không có khác biệt về tiền căn bệnh lý giữa 2 nhóm. Tiền căn CHA là
thường gặp với tỉ lệ lần lượt là 45,6% và 46,2% (p=1,000).
3.3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng – khởi phát bệnh
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng – khởi phát bệnh
Đƣờng mổ
Đƣờng mổ
Tổng
p
NTXU
TPXU
12,0 năm
6,0 năm
8,0 năm
0,13
Thời gian bệnh
0,10
TC khởi phát
Đau ngực
12 (17,6%)
24 (26,4%)
36 (22,6%)
Ngất
3 (4,4%)
1 (1,1%)
4 (2,5%)
Khó thở

43 (63,2%)
59 (64,8%) 102 (64,2%)
41 (60,3%)
54 (59,3%)
95 (59,7%)
0,77
NYHA III
1,6 ±0,9
2,1 ±1,2
1,9 ±1,1
< 0,001
EuroSCORE


12
Triệu chứng lâm sàng thường gặp là khó thở, trong khi đó triệu chứng
ngất lại ít gặp. Suy tim NYHA chủ yếu mức độ III, tương đồng giữa 2
nhóm nghiên cứu.
3.4. Đặc điểm cận lâm sàng trƣớc mổ
Siêu âm tim trước mổ, đa số phối hợp hẹp và hở van ĐMC (54,7%)
tương đồng giữa 2 nhóm (55,9% và 53,8%, p=0,43). Tỉ lệ van ĐMC 2
mảnh chiếm tỉ lệ khá cao 39%. Đường kính tâm thu và tâm trương thất
trái (LVDd và LVDs) nhóm đường mổ NTXU nhỏ hơn nhóm TPXU
(p<0,05), nhưng chức năng tim (EF) không khác biệt (p=0,053).
Kết quả chụp cắt lớp điện toán (CLĐT), đường kính ĐMC lên nhóm
đường mổ NTXU nhỏ hơn nhóm TPXU (4,1cm so với 4,3cm, p<0,001).
Vị trí van ĐMC nằm khoang liên sườn 3 (82,8% so với 86,7%, p=0,63).
Các đặc điểm về sinh hoá: nhóm máu, công thức máu (Hct: 40,6
±5,3%, Hb: 127 ±33,4 mg/dL), Creatinin: 1,1 ±0,2, Độ thanh thải
Creatinin… tương đồng nhau (p> 0,05).

3.5. Đặc điểm phẫu thuật
Chúng tôi dựa vào các yếu tố: thời gian chạy máy, thời gian kẹp
ĐMC, thời gian mổ, lượng máu mất trong mổ, chiều dài vết mổ… để so
sánh về các đặc điểm phẫu thuật giữa 2 nhóm đường mổ.
Bảng 3.8. Đặc điểm phẫu thuật
Đƣờng mổ Đƣờng mổ
Tổng
p
NTXU
TPXU
Thời gian chạy máy
117,5 phút
134 phút
0,051
Thời gian kẹp ĐMC
95 phút
105 phút
0,154
Thời gian mổ
250 phút
290 phút
0,022
Chiều dài vết mổ
8,2 cm
15,1 cm
12,2 cm <0,0001
Máu mất trong mổ
707,4 mL
733,5 mL
722,3 mL

0,528
Thời gian mổ trong nhóm đường mổ NTXU ngắn hơn có ý nghĩa so
với đường mổ TPXU. Do đó chúng tôi tiến hành phân tầng thành 2
nhóm: Thay van ĐMC đơn thuần và Thay van ĐMC kèm thay ĐMC
ngực đoạn lên.


13
Bảng 3.9. Thay van ĐMC đơn thuần
Đƣờng mổ
Đƣờng mổ
p
NTXU
TPXU
Thời gian chạy máy
105 phút
110 phút
0,428
Thời gian kẹp ĐMC
80 phút
85 phút
0,8
Thời gian mổ
230 phút
255 phút
0,27
Bảng 3.10. Kèm thay ĐMC ngực lên
Đƣờng mổ
Đƣờng mổ
p

NTXU
TPXU
Thời gian chạy máy
195 phút
161,5 phút
0,212
Thời gian kẹp ĐMC
135 phút
120 phút
0,34
Thời gian mổ
360 phút
337,5 phút
0,74
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các yếu tố trong phẫu
thuật giữa 2 nhóm khi phân nhóm thành các nhóm thay van ĐMC đơn
thuần và nhóm có kèm thay ĐMC ngực đoạn lên.
3.6. Đặc điểm hậu phẫu
Bảng 3.11. Đặc điểm hậu phẫu.
Đƣờng mổ Đƣờng mổ
Đặc điểm
Tổng
p
NTXU
TPXU
Lượng máu mất (mL)
275
440
390
0,011

Truyền tiểu cầu
42,6%
67%
56% 0,003
Thời gian thở máy (giờ)
16
18
17
0,21
Thời gian hồi sức (giờ)
45
48
47
0,23
Thời gian hậu phẫu (ngày)
11
12
12
0,33
Lượng máu mất sau mổ trong nhóm đường mổ NTXU ít hơn so với
đường mổ TPXU, do đó lượng truyền tiểu cầu cũng ít hơn, các yếu tố
khác tương đồng giữa 2 nhóm. Do vậy, chúng tôi cũng tiến hành phân
tầng thành 2 nhóm:
Bảng 3.12. Thay van ĐMC đơn thuần
Đƣờng mổ
Đƣờng mổ
p
NTXU
TPXU
Lượng máu mất (mL)

200 (115-315)
300 (200-455)
0,003


14
Bảng 3.13. Kèm thay ĐMC ngực lên
Đƣờng mổ
Đƣờng mổ
p
NTXU
TPXU
Lượng máu mất (mL)
515 (392-815)
700 (600-1190)
0,019
So sánh dưới nhóm cho thấy, lượng máu mất sau mổ của đường mổ
NTXU ít hơn có ý nghĩa thống kê so với đường mổ TPXU.
3.7. Biến chứng hậu phẫu
Không khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu: Chảy máu: 14 BN (8,8%);
mổ lại cầm máu: 14 BN (8,8%); suy tim: 37 BN (23,3%); rung thất: 5
BN (3,1%); thở máy kéo dài: 16 (10,1%); suy thận: 20 (12,6%).
Để kiểm soát các yếu tố gây nhiễu và đồng tác ảnh hưởng lên sự khác
biệt của biến chứng chung, chúng tôi tiến hành phân tích hồi quy logistic
đơn biến và đa biến các biến lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ với biến
chứng chung của 2 nhóm, nhận thấy không có sự khác biệt với p=0,15.
Tử vong sớm: 5 BN (3,1%), trong đó đường mổ NTXU 2 BN (2,9%)
và đường mổ TPXU 3 (3,3%). Nguyên nhân: 3 BN do suy tim, rung thất
sau mổ; 1 BN do TBMMN, 1 BN do chảy máu và lớn tuổi.
Thang điểm đau sau mổ tại 2 thời điểm rút nội khí quản và khi xuất

viện có sự khác biệt rõ rệt (p<0,0001). Đường mổ NTXU ít đau hơn
nhiều so với đường mổ TPXU.
3.8. Kết quả của nghiên cứu
3.8.3. Kết quả theo dõi trung hạn

Biểu đồ 3.3. Kaplan Meier về tỷ lệ sống còn trung hạn


15
Thời gian theo dõi trung bình: 33,4 ± 14,5 tháng. Tỷ lệ theo dõi: 150
BN (94,3%), 9 TH mất dấu (5,7%).
Có 4 TH tử vong trung hạn, trong đó đường mổ NTXU có 1 TH do
TBMMN và đường mổ TPXU có 3 TH (1 TH do TBMMN, 1 TH do ung
thư phổi và 1 TH do ung thư cổ tử cung). Tất cả các TH tử vong đều
không do tim.
3.8.4. Đánh giá tình trạng siêu âm tim qua theo dõi trung hạn
Có sự cải thiện trên siêu âm tim sau mổ so với trước mổ (đánh giá dựa
trên LVDd, LVDs và EF) ở cả 2 đường mổ NTXU và TPXU.

Biểu đồ 3.9. EF giữa 2 nhóm trước và sau mổ
3.9. Đánh giá kết quả sớm trên BN có yếu tố nguy cơ
Nhóm BN > 60 tuổi: không có sự khác biệt về kết quả sớm và tỉ lệ biến
chứng giữa 2 đường mổ. Kết quả tốt lần lượt là 95,5% và 100%, p=0,4.
Nhóm BN có EuroSCORE > 3: có sự tương đồng giữa 2 nhóm nghiên
cứu, kết quả tốt là 100% và 93,3%, p=1,00.
Nhóm BN có suy thận trƣớc mổ: cũng không có sự khác biệt về kết quả
tốt và tỉ lệ biến chứng giữa 2 nhóm. Kết quả tốt: 100% và 95,3%, p=0,23.
Nhóm BN có kèm thay ĐMC ngực lên đồng thời:
Kết quả tốt tương đồng nhau: 100% và 95,8%, p=1,00. Tuy nhiên tỉ lệ
biến chứng hậu phẫu lại có sự khác biệt: nhóm đường mổ NTXU biến

chứng nhiều hơn nhất là suy tim sau mổ (58,8%, p=0,017), tỉ lệ chảy máu
và mổ lại cầm máu cũng cao hơn 29,4% và 23,5% so với 10,4% và
10,4%. Tỉ lệ biến chứng chung cũng cao hơn nhiều 82,4% và 39,6%,


16
p=0,004. Do vậy cần chú ý khi phẫu thuật qua đường mổ NTXU cho
nhóm BN này.

Chƣơng 4: BÀN LUẬN
Trong thời gian nghiên cứu từ 1/ 2014 đến 12/2017, 159 BN được
phẫu thuật thay van ĐMC chia thành 2 nhóm: 68 BN phẫu thuật qua
đường mổ NTXU và 91 BN phẫu thuật qua đường mổ TPXU. Tất cả đều
được thực hiện dựa trên cùng 1 quy trình thống nhất tại khoa phẫu thuật
tim – BV Chợ Rẫy. Tuy nhiên, nhược điểm là chọn mẫu theo phương
pháp thuận tiện do BN là người trực tiếp quyết định lựa chọn phương
pháp phẫu thuật. Do vậy, điều này làm giảm độ mạnh của nghiên cứu và
có thể xuất hiện các yếu tố gây nhiễu.
4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng nhóm nghiên cứu
Tuổi: tương đối trẻ hơn các nghiên cứu khác trên thế giới (53,2 tuổi),
đa số BN trong nhóm > 50 tuổi (chiếm > 65%). Tuổi nghiên cứu của
chúng tôi trẻ hơn do đa số BN bị bệnh tim hậu thấp, một số do bệnh bẩm
sinh van ĐMC 2 lá van. Trong khi đó, đa số BN ở các nước phát triển là
do thoái hoá van ở người lớn tuổi nên dân số nghiên cứu già hơn.
Giới: Nam chiếm đa số phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới. Tỉ lệ
nam/nữ là 2/1, tương đồng giữa 2 nhóm nghiên cứu.
Tiền căn bệnh lý đi kèm: cao huyết áp, hút thuốc lá, tai biến mạch
máu nảo tương đồng 2 nhóm nghiên cứu, phù hợp các nghiên cứu ngoài
nước. Tuy nhiên, ĐTĐ trong nghiên cứu của chúng tôi (5,9 và 2,2%)
thấp hơn nhiều so các tác giả Attia (13,7 và 13%), Fukurawa (17 và

23%), Neely (17 và 18,8%).
Đánh giá tình trạng lâm sàng của các bệnh nhân trước phẫu thuật,
chúng tôi ghi nhận thời gian mắc bệnh trung bình 8 năm. Trong khi các
tác giả nước ngoài thường là rất ngắn. Nguyên nhân do BN ở nước ta ít
quan tâm sức khoẻ, chỉ đi khám khi có triệu chứng nặng. Triệu chứng
khởi phát bệnh đa số là khó thở (64,2%), khác biệt với nghiên cứu nước
của Orlowska-Baranowska (2014) chủ yếu là ngất chiếm tỉ lệ 32% (triệu
chứng ngất của chúng tôi chỉ chiếm 2,5%). Đây là dấu hiệu có ý nghĩa
tiên lượng vì nguy cơ dẫn đến tử vong cao cần phải phẫu thuật cấp cứu.


17
Mức độ suy tim được đánh giá qua NYHA. Nghiên cứu của chúng tôi
đa số BN có NYHA III (59,7%), cho thấy BN của chúng tôi có nguy cơ
tương đối cao, nhưng tương đồng giữa 2 nhóm nghiên cứu (p=0,7733).
Tác giả Pierrad (2014) nghiên cứu cho thấy, tử vong nhóm BN hẹp van
ĐMC có NYHA III-IV cao hơn có ý nghĩa so với NYHA I-II (tỉ lệ 17%
so với 5%, p=0,035). Do vậy, cần điều trị suy tim tích cực trước khi mổ
để có kết quả phẫu thuật tốt nhất.
Đánh giá nguy cơ trước mổ và tiên lượng mức độ nặng cũng như tỉ lệ
tử vong, chúng tôi dựa vào chỉ số EuroSCORE II. Đây là chỉ số thông
dụng được áp dụng nhiều trung tâm trên thế giới và nước ta, dễ áp dụng
và có độ chính xác cao. Nghiên cứu của Ad N. (2016), cho thấy
EuroSCORE II tiên lượng tốt tỉ lệ tử vong và tương đồng với chỉ số STS.
Chỉ số EuroSCORE II của chúng tôi trung bình khá thấp (1,9%), cao hơn
trong nhóm TPXU (1,6% sv 2,1%), nhưng thấp hơn khá nhiều so với
nghiên cứu của Furukawa (9%), do đa số BN lớn tuổi với nhiều yếu tố
nguy cơ như ĐTĐ (23%), tăng huyết áp (75%)…
Đặc điểm siêu âm tim trước mổ, không có khác biệt giữa 2 nhóm
nghiên cứu (p=0,4324). Đa số phối hợp giữa hẹp và hở van (55,9%) ít có

hẹp hay hở đơn thuần. Tỉ lệ van ĐMC 2 mảnh của chúng tôi cũng tương
đối cao (39%). Đây là bệnh lý bẩm sinh khá thường gặp (chiếm 1-2%),
thường dẫn đến hẹp van và phình ĐMC ngực lên sau hẹp. Nghiên cứu
của Salcher M. (2016), 89% BN van ĐMC 2 mảnh tiến triển đến hẹp
van, 30% có phình ĐMC ngực lên (đường kính ĐMC lên trung bình là
43,9mm). Vì vậy cần chú ý trên nhóm BN này vì van ĐMC có xu hướng
thoái hoá sớm ở thập niên 40 của đời sống và hay kèm biến chứng trên
ĐMC ngực lên.
LVDd và LVDs nhóm đường mổ TPXU lớn hơn so với nhóm NTXU.
Tuy nhiên, EF không khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu. Samad Z.
(2016) nghiên cứu kết luận BN hẹp van ĐMC nặng có LVDd và LVDs
lớn hơn, EF giảm dẫn đến ảnh hưởng dến kết quả phẫu thuật. Phẫu thuật
thay van ĐMC ít xâm lấn có thể thực hiện được và giúp cải thiện chức
năng tim sau mổ.
Đặc điểm chụp CLĐT trước mổ giúp đánh giá tình trạng ĐMC đoạn
lên, vị trí van ĐMC, các bất thường đi kèm, từ đó giúp bác sỹ phẫu thuật


18
viên định hướng được phương pháp phẫu thuật, nhất là đường mổ
NTXU. Vị trí van ĐMC trên chụp CLĐT đa số ở khoang liên sườn III,
tương đồng giũa 2 nhóm. Do vậy, khi phẫu thuật qua đường mổ NTXU
dạng chữ J, chúng ta có thể mở ngang xương ức ở khoang liên sườn IIIIV có thể tiếp cận được van ĐMC.
Các đặc điểm sinh hoá như: nhóm máu, Creatinin/ máu, công thức
máu tương đồng giữa 2 nhóm.
Sau khi phân tích hồi quy logistic khử nhiễu và tương tác các yếu tố
trước mổ với các biến chứng chung sau mổ, chúng tôi nhận thấy không
có sự khác biệt có ý nghĩa (p=0,15). Vì vậy, các biến số trước mổ giữa 2
nhóm đường mổ là tương đồng nhau.
4.2. Đánh giá hiệu quả và an toàn của phẫu thuật thay van ĐMC qua

đƣờng mổ NTXU
Để đánh giá tính hiệu quả, chúng tôi tiến hành đánh giá và so sánh các
yếu tố trong mổ, các đặc điểm hậu phẫu và kết quả trung hạn (theo biểu
đồ sống còn Kaplan Meier).
Lựa chọn vị trí tuần hoàn ngoài cơ thể: qua đường mổ NTXU có thể
thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể thuận dòng với cannule động mạch vào
ĐMC lên và cannule tĩnh mạch qua tiểu nhĩ phải. Đây là thiết lập tránh
được vận hành tuần hoàn ngược qua bó mạch đùi, do đó hạn chế được
các tai biến có thể xảy ra như: bóc tách bó mạch chậu đùi, tai biến mạch
máu nảo… đã được tác giả Murzi mô tả trong nghiên cứu của mình.
Các đặc điểm trong phẫu thuật chúng tôi so sánh thời gian chạy máy,
thời gian kẹp ĐMC, thời gian mổ… giữa 2 nhóm nghiên cứu. Chúng tôi
cũng tiến hành phân tầng thành nhóm chỉ thay van ĐMC đơn thuần và
nhóm có thay kèm ĐMC ngực lên nhận thấy rằng sự khác biệt các yếu tố
trong mổ giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Vì vậy,
đường mổ NTXU có hiệu quả tương đương đương mổ TPXU. Nghiên
cứu gộp của Brown (2009), Neely (2015), Attia (2016), cho thấy sự
tương đồng về thời gian chạy máy và thời gian kẹp ĐMC giữa 2 nhóm,
sự chênh lệch là không nhiều và không khác biệt có ý nghĩa thống kê.


19
Bảng 4.3. Thời gian chạy máy và kẹp ĐMC theo Attia
Biến số
Đƣờng mổ
Đƣờng mổ
NTXU
TPXU
Thời gian chạy máy
94,8 phút

91,3 phút
Thời gian kẹp ĐMC 74,6 phút
68,4 phút

p
0,355
0,010

Lượng máu mất và truyền máu sau mổ của chúng tôi, trong nhóm
thay van ĐMC đơn thuần đường mổ NTXU ít mất máu hơn (200mL sv
300 mL, p=0,032). Trong nhóm kèm thay ĐMC ngực lên, đường mổ
NTXU cũng ít mất máu mặc dù thời gian mổ kéo dài hơn (515 mL sv
700 mL, p=0,0191), do đó dẫn đến lượng máu truyền ít hơn. Giải thích
cho lý do này, đường mổ NTXU không cắt qua phần mũi kiếm, đây là vị
trí có hệ tĩnh mạch dồi dào dễ gây chảy máu sau mổ và đường cắt xương
ức cũng ngắn hơn, bề mặt xương khi khép lại cũng chặt hơn. Tương tự
tổng kết của Brown, mức độ chênh lệch máu mất nhóm đường mổ
NTXU ít hơn – 79,37 mL (khoảng tin cậy 95%, -135,78 đến – 22,96
mL), khác biệt có ý nghĩa.
Thời gian nằm hồi sức và thời gian hậu phẫu của chúng tôi tương
đồng vói các tác giả khác, không khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu, xu
hướng ngắn hơn trong nhóm đường mổ NTXU.
Bảng 4.5. Thời gian nằm hậu phẫu của các nghiên cứu
Tác giả
Đƣờng mổ NTXU
Đƣờng mổ TPXU
p
Chúng tôi
11 ngày
12 ngày

0,3345
Neely
8 ngày
8 ngày
0,501
Fukurawa
14 ngày
14 ngày
0,77
Attia
6 ngày
7 ngày
0,004
Gilmanov
5 ngày
6 ngày
0,43
Mức độ đau sau mổ được đánh giá dựa vào thang điểm đau và lượng
thuốc giảm đau sử dụng sau mổ. Đau sau mổ có thể làm ảnh hưởng lên
hô hấp do BN đau không dám thở, dẫn đến kéo dài thời gian thở máy.
Đường mổ NTXU dạng chữ J giúp cho lồng ngực được “toàn vẹn”, ít xê
dịch khi người bệnh hô hấp. Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá đau ở 2
thời điểm ngay sau rút nội khí quản và trước khi xuất viện, đều cho thấy


20
đường mổ NTXU ít đau hơn sau mổ (p<0,001), qua đó gián tiếp làm
giảm thời gian thở máy (tuy khác biệt không có ý nghĩa). Candeale cho
thấy, đường mổ NTXU 94% không đau hoặc đau nhẹ, 99,3% hài lòng
với vết mổ. Tổng hợp của Phan K. và Brown cũng chứng minh đường

mổ NTXU ít đau sau mổ, p< 0,05.
Kết quả trung hạn của phẫu thuật không phụ thuộc vào đường tiếp
cận, mà chủ yếu phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, mức độ suy tim
trước sau mổ, tình trạng van, loại van sử dụng… Tuy vậy, cả 2 nhóm
đường mổ của chúng tôi, tỉ lệ sống còn trung hạn là như nhau (p=0,73),
các trường hợp tử vong đều không do tim. Cả 2 nhóm nghiên cứu đều có
sự cải thiện về đường kính tâm thu, tâm trương và chức năng tim so với
trước mổ. Nghiên cứu của tác giả Carnero-Alcazar (2010) và Prifti
(2015) cho thấy, kết quả trung hạn tuỳ thuộc tuổi bệnh nhân và các bệnh
lý kèm theo, tử vong do biến cố tim mạch – thần kinh nhóm BN lớn tuổi
cao hơn nhóm ít tuổi hơn, tuy nhiên khi so sánh giữa 2 nhóm nghiên cứu
tỉ lệ tử vong do tim không khác biệt. Loại van sử dụng (sinh học hay cơ
học) cũng ít ảnh hưởng đến kết quả trung hạn.
Đánh giá tính an toàn, chúng tôi so sánh các đặc điểm biến chứng sau
mổ, tỉ lệ tử vong sớm (trong vòng 30 ngày) giữa 2 nhóm nghiên cứu.
Tỉ lệ tử vong sớm của chúng tôi tương đồng giữa 2 nhóm nghiên cứu
(2,9% sv 3,3%, p=1,000). Trong 5 trường hợp tử vong đa số do biến
chứng suy tim dẫn đến rung thất sau mổ (3/5 trường hợp), 1 trường hợp
do biến chứng thần kinh do BN có tai biến mạch máu nảo trước mổ và 1
trường hợp do chảy máu phải mổ lại. Tỉ lệ tử vong cũng tương tự như các
tác giả khác: tương đồng giữa 2 nhóm đường mổ.
Bảng 4.7. Tỉ lệ tử vong của các nghiên cứu
Tác giả
Đƣờng mổ NTXU
Đƣờng mổ TPXU
p
(%)
(%)
Chúng tôi
2,9

3,3
1,000
Gilmanov
1,64
1,64
1,000
Neely
2,5
3,4
0,385
Attia
1,3
2,0
0,663
Fukurawa
1,0
1,0
1,000


21
Các biến chứng sau phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi cũng
tương đồng. Để kiểm soát các yếu tố gây nhiễu và đồng tác, chúng tôi đã
phân tích hồi quy đơn biến và đa biến các yếu tố trước mổ và tỉ lệ biến
chứng chung. Sau phân tích cho thấy, không có sự khác biệt về tỉ lệ biến
chứng chung giữa 2 nhóm (p=0,15). Tỉ lệ mổ lại cầm máu không khác
biệt mặc dù đường mổ NTXU ít mất máu sau mổ hơn. Tỉ lệ mổ lại cầm
máu của Gilmanov là 6% và 4,4% (p=0,63), của Neely là 1,6% và 1,8%
(p=1,000). Thở máy kéo dài tuy ngắn hơn trong nhóm đường mổ NTXU
(7,4% sv 12,1%) nhưng không khác biệt (p=0,4276). Tương tự nghiên

cứu của Brown, mức chênh lệch trung bình là -2,13 giờ (-2,95 đến -1,3
giờ) và của Neely 10,5 giờ so với 9,8 giờ (p=0,948).
Tóm lại, tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật thay van ĐMC qua
đường mổ NTXU tương đương với đường mổ TPXU. Đường mổ NTXU
giúp giảm mất máu sau mổ, giảm đau, cải thiện hô hấp và có tính thẩm
mỹ cao có thể áp dụng được rộng rãi ở các trung tâm mổ tim và là 1 lựa
chọn khác an toàn bên cạnh đường mổ TPXU.
4.3. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật thay van ĐMC qua đƣờng mổ
NTXU trên BN có các yếu tố nguy cơ
Thập niên những năm 1990, đường mổ NTXU dạng chữ J và chữ T
đã được áp dụng trong phẫu thuật thay van ĐMC. Mặc dù có 1 số hạn
chế nhưng ưu điểm của đường tiếp cận này cho phép tiếp cận và thực
hiện phẫu thuật tương tự như đường mổ kinh điển. Việc áp dụng trên
nhóm BN có các yếu tố nguy cơ cao như: lớn tuổi, suy tim, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính… đã được nghiên cứu và chỉ định trên nhiều trung tâm
tim mạch trên thế giới. Qua nghiên cứu, chúng tôi cũng áp dụng chỉ định
trên nhóm BN này cho thấy đường mổ NTXU không làm tăng thêm nguy
cơ và có thể thực hiện được an toàn
Nhóm BN > 60 tuổi: nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương
đồng về kết quả sớm, biến chứng chung và tỉ lệ tử vong. Tương tự, tác
giả Fudulu còn mạnh dạn chỉ định cho những BN > 80 tuổi và cho kết
quả rất khả quan. Tác giả Santarpino, cho rằng bản thân tuổi già không
phải là yếu tố chống chỉ định thay van ĐMC ít xâm lấn với tỉ lệ tử vong
và biến chứng tương đồng với nhóm TPXU.


22
Nhóm BN có EuroSCORE > 3: Tác giả El-Bardissi nghiên cứu BN có
EuroSCORE trung bình 11%, tỉ lệ tử vong thực chỉ 3%, các biến chứng
sau phẫu thuật rất thấp và khuyến khích nên áp dụng đường mổ NTXU

cho nhóm BN này. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy kết quả tốt
và tương đồng giữa 2 nhóm nghiên cứu.
Nhóm BN có suy thận trước mổ: Đường tiếp cận ít xâm lấn đã chứng
minh được có hiệu quả trong việc bảo vệ thận sau phẫu thuật. Valdez
nghiên cứu hồi cứu 688 BN thay van ĐMC kèm suy thận. Nhóm BN mổ
qua đường mổ ít xâm lấn ít suy thận sau mổ hơn mặc dù thời gian chạy
máy và kẹp ĐMC dài hơn. Phan K. cũng cho kết quả tương tự. Tương
đồng các nghiên cứu trên, nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy đường
mổ NTXU an toàn trong nhóm BN có kèm suy thận trước mổ với kết quả
tốt và rất ít biến chứng hậu phẫu.
Nhóm BN có kèm thay ĐMC ngực lên: Mặc dù kết quả nghiên cứu
cho thấy tỉ lệ tử vong và kết quả tốt là tương đồng nhau, nhưng tỉ lệ biến
chứng chung trong nhóm NTXU của chúng tôi nhiều hơn nhóm TPXU.
Khi phân tích nguyên nhân cho thấy rằng chủ yếu là do chảy máu và suy
tim sau mổ. Cũng có thể giải thích điều này là do đường mổ NTXU có
thời gian mổ, chạy máy lâu hơn, phẫu trường hẹp khó cầm máu, khó
quan sát bề mặt tim hơn. Do vậy trong nhóm BN này, cần có chỉ định
chặt chẽ, phẫu thuật cẩn thận khi khâu nối các đường khâu vào ống ghép
nhân tạo hay các vị trí đặt cannule nhằm tránh chảy máu và chú ý bảo vệ
cơ tim để tránh suy tim sau mổ. Nghiên cứu 109 BN của Kaneko, tỉ lệ tử
vong 2,8%, biến chứng sau mổ chủ yếu cũng do chảy máu và sống còn
sau 5 năm là 92,4%.
Tóm lại, đường mổ NTXU có thể áp dụng dụng an toàn trên BN có
các yếu tố nguy cơ cao: bệnh nhân lớn tuổi > 60 tuổi, EuroSCORE > 3,
suy thận mạn hay có kèm thay ĐMC lên đồng thời (cần thận trọng khi
phẫu thuật do có thể có nhiều biến chứng sau mổ).


23

KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 159 bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC tại bệnh
viện Chợ Rẫy với 68 trường hợp mổ qua đường mổ NTXU, chúng tôi ghi
nhận được kết quả như sau:
1. Về tính hiệu quả và an toàn của phẫu thuật ghi nhận:
- Đường mổ NTXU có thời gian phẫu thuật ngắn hơn, lượng máu mất
sau mổ ít hơn (có ý nghĩa thống kê với p = 0,0225 và 0,0116), tỉ lệ sống
còn và các chỉ số siêu âm tim kiểm tra tương đương với nhóm đường mổ
TPXU.
- Các yếu tố trong mổ và hậu phẫu tương đương giữa 2 nhóm.
- Không có trường hợp nào cần chuyển sang đường mổ TPXU.
- Tỉ lệ tử vong của nhóm đường mổ NTXU tương đương với nhóm
đường mổ TPXU (tỉ lệ 2,9% so với 3,3%, p = 1,000).
- Tỉ lệ biến chứng sau mổ tương đương giữa 2 nhóm nghiên cứu.
2. Về tính hiệu quả của đƣờng mổ NTXU trên BN có các yếu tố nguy
cơ cho thấy:
Đường mổ NTXU không làm tăng thêm nguy cơ cho bệnh nhân, ngay
cả ở những bệnh nhân nguy cơ cao:
- Bệnh nhân > 60 tuổi.
- Bệnh nhân có điểm EuroSCORE > 3.
- Bệnh nhân có suy thận trước mổ.
- Bệnh nhân có phẫu thuật thay ĐMC ngực đoạn lên đồng thời.
Tuy nhiên, trong nhóm BN có phẫu thuật kèm thay ĐMC ngực lên,
cần thận trọng khi chỉ định và được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có
kinh nghiệm nhằm tránh các biến chứng như: chảy máu, suy tim…