2 pham thi minh hong CD DTRI VIEM PHOI PGS HONG

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ VIÊM PHỔI

PGS.TS. Phạm Thị Minh Hồng
Bộ môn Nhi - Đại học Y Dược TPHCM


NỘI DUNG
• British Thoracic Society guidelines for the management of
CAP in children: update 2011 - Thorax 2011;66:ii1ii23 doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200598

• The Management of CAP in Infants and Children Older
Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the
Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious
Diseases Society of America - Clin Infect Dis. (2011) 53 (7):e25e76.doi: 10.1093/cid/cir531

• William J Barson, Community-acquired pneumonia in
children: Outpatient treatment – Up To Date, 2-2019


BTS Guidelines
 Lâm sàng: nghĩ đến CAP do vi khuẩn khi: [D]
– Sốt ≥ 38.50C kéo dài hoặc tái phát và
– Co lõm ngực và thở nhanh
 Xét nghiệm:
– X quang: 0 thực hiện thường quy cho CAP [A−]
– CAP 0 cần nhập viện: 0 chụp X quang phổi [A−]
– X quang nghiêng: 0 thực hiện thường quy [B−]
– CRP: 0 có lợi trong  CAP 0 biến chứng và 0 thực
hiện thường quy [A+]

BTS Guidelines
 Xét nghiệm (tt):
– XN vi sinh: CAP nhập ICU hoặc có biến chứng, 0
thực hiện thường quy cho CAP nhẹ [C]
– XN vi sinh:
• Cấy máu [C]
• Chất tiết mũi họng / Quẹt mũi tìm virus bằng PCR và /
hoặc IF [C]
• Huyết thanh  virus, Mycoplasma, Chlamydia [B+]
• Soi, cấy, tìm KN phế cầu, PCR dịch MP [C]
• Tìm KN phế cầu/nước tiểu 0 thực hiện ở trẻ nhỏ [C]


BTS Guidelines
 Đánh giá độ nặng:
– Trẻ tái khám vì sốt kéo dài: nên nghĩ đến CAP [D]
– CAP ở cộng đồng/bệnh viện nên đánh giá lại nếu
còn triệu chứng/0 đáp ứng điều trị [D]
– Sp02 < 92% nên nhập viện để đánh giá & đi ều tr ị
[B+]
– Mất phế âm và gõ đục: TDMP  nhập viện [B−]
– CAP nằm viện còn sốt sau 48 giờ , tăng cơng
thở, kích thích  đánh giá lại [D]


BTS Guidelines
 Điều trị chung:
– Dăn người nhà cách hạ sốt, bù nước, nhận biết
dấu hiệu nặng [D]

– Thở oxy để đạt Sp02 >92% [B]
– Sond dạ dày ± ảnh hưởng hơ hấp. Nếu có chỉ
định nên dùng sond nhỏ nhất [D]
– Khi truyền dịch, nên theo dõi Na, K, urê và / ho ặc
creatinine lúc bắt đầu và ít nhất mỗi ngày [C]
– Vật lý trị liệu hô hấp 0 có lợi, 0 nên thực hiện ở trẻ
CAP [A−]


BTS Guidelines
 Kháng sinh:
– Cho tất cả trẻ CAP rõ (vì khó  virus & vi trùng) [C]
– Trẻ <2t có t/c hơ hấp dưới nhẹ, ít nghĩ CAP, 0
dùng KS (nhất là trẻ được chủng phế cầu liên
hợp) nhưng phải xem lại nếu còn t/c [C]
– Chọn lựa đầu tiên cho trẻ < 2t là Amoxicillin: bao
phủ, dễ uống và rẻ. Thay thế là amoxiclav,
cefaclor, erythromycin, azithromycin và
clarithromycin [B]
– Thêm Macrolide nếu 0 đáp ứng KS bước đầu [D]


BTS Guidelines
 Kháng sinh (tt):
– Dùng Macrolide nếu CAP gợi ý do Mycoplasma hoặc
Chlamydia trong bệnh cảnh rất nặng [D]
– Chỉ định amoxiclav nếu CAP kèm cúm [D]
– KS uống an toàn & hiệu quả / CAP nặng [A+]
– KS TM cho trẻ CAP 0 uống được, có dấu hiệu NKH, có
biến chứng [D]

– KS TM cho CAP nặng gồm amoxicillin, amoxiclav,
cefuroxime và cefotaxime/ceftriaxone [D]
– Nếu cải thiện rõ /KS TM, chuyển KS uống [D]


BTS Guidelines
 Biến chứng:
– Nếu sốt 0 cải thiện sau 48 giờ điều trị, cần xem xét
biến chứng [D]
– CAP nặng, tràn mủ, áp-xe phải t/d sau xuất viện cho
đến khi hồi phục hoàn toàn và X quang về  [D]
 Theo dõi:
– Trẻ tiền căn khỏe mạnh và hồi phục tốt: 0 cần theo
dõi X quang phổi nhưng phải theo dõi ở trẻ VP khối
tròn, xẹp phổi, hoặc triệu chứng kéo dài [B+]


PIDS Guidelines
Chỉ định nhập viện:
•Nguy kịch hơ hấp và Sp02< 90% (KC mạnh; CC cao)
•Trẻ < 3–6 th nghi CAP do VK (KC mạnh; CC yếu)
•CAP do VK độc lực mạnh: CA-MRSA
(KC mạnh; CC yếu)
•Khơng đủ ĐK theo dõi và chăm sóc tại
(KC mạnh; CC yếu)


PIDS Guidelines
Chỉ định nhập ICU / Đơn vị t/d tim phổi liên tục :
•Cần thở máy (KC mạnh; CC mạnh)

•Cần thở CPAP hoặc BiPAP (KC mạnh; CC rất yếu)
•Đe dọa suy hơ hấp (KC mạnh; CC trung bình)
•Tim nhanh, HA 0 đủ cần vận mạch
    (KC mạnh; CC  trung bình)
•Sp02 <92% với Fi02 ≥0.50 (KC mạnh; CC yếu)
•Thay đổi tri giác do  C02 hoặc )2 (KC mạnh; CC yếu)
•Phải phối hợp với lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh học,
0 chỉ dựa vào điểm độ nặng(KC mạnh; CC yếu)


PIDS Guidelines
 Xét nghiệm vi sinh:
Cấy máu: Ngoại trú
• 0 thực hiện cho trẻ miễn dịch tốt, 0 vẻ nhiễm
độc (KC mạnh, CC trung bình)
• 0 cải thiện LS / t/c tiến triển / diễn tiến xấu sau KS
khởi đầu (KC mạnh, CC trung bình)
Cấy máu: Nội trú
• CAP do VK vừa – nặng, có biến chứng
(KC mạnh, CC yếu)


PIDS Guidelines
 Xét nghiệm vi sinh:
Theo dõi cấy máu
• 0 lập lại đv trẻ cải thiện lâm sàng rõ (KC; CC yếu)
• Lập lại đv trẻ NKH do S. aureus, bất chấp lâm sàng
(KC mạnh; CC yếu)
Nhuộm Gram và cấy đàm
• Thường quy cho CAP nhập viện (KC yếu; CC yếu)

Tìm KN trong nước tiểu
• Khơng KC vì (+) giả đv VP do phế cầu ở trẻ em
   (KC mạnh; CC mạnh)


PIDS Guidelines
 Xét nghiệm vi sinh:
Xác định vi khuẩn  0 điển hình
• Chỉ định cho trẻ có dấu hiệu và triệu chứng gợi ý
Mycoplasma pneumoniae (KC yếu; CC trung bình)
• Khơng KC test  cho Chlamydophila pneumoniae vì
0 sẵn dùng và đáng tin cậy (KC mạnh; CC mạnh)
 Xét nghiệm khác:
Cơng thức máu
• 0 thường quy đv CAP ngoại trú ± giúp trong những
ca nặng (KC yếu; CC yếu)


PIDS Guidelines
 Xét nghiệm khác:
Phản ứng viêm cấp
• VS, CRP, procalcitonin 0 là XN duy nhất để  CAP do
virus & vi trùng (KC mạnh; CC mạnh)
• 0 chỉ định ở trẻ chủng ngừa đủ và  CAP ngoại trú
± hữu ích trong  ca nặng (KC mạnh; CC yếu)
• Hữu ích để đánh giá đáp ứng điều trị ở trẻ CAP nặng
cần nhập viện, có biến chứng (KC yếu; CC yếu)
Sp02: chỉ định cho CAP nghi ngờ  oxy máu
(KC mạnh; CC TB)

PIDS Guidelines
•
•

•
•
•

X quang phổi khởi đầu ở ngoại trú
0 cần thiết (KC mạnh; CC mạnh)
Chỉ định cho CAP có 02/máu, nguy kịch hô hấp
nặng, thất bại  khởi đầu (KC mạnh; CC TB)
 X quang phổi khởi đầu ở nội trú
CAP nhập viện (KC mạnh; CC TB)
X quang phổi theo dõi tiến triển bệnh
0 cần đv trẻ đáp ứng tốt  (KC mạnh; CC TB)
Cần đv trẻ 0 cải thiện, t/c tiến triển, diễn tiến xấu
trong 48–72h sau KS khởi đầu (KC mạnh; CC TB)

•  


PIDS Guidelines
X quang phổi theo dõi tiến triển bệnh
• CAP-TDMP sau đặt ống dẫn lưu lâm sàng ổn định 0
cần chụp mỗi ngày (KC mạnh; CC yếu)
• X quang phổi đv CAP b/c suy hô hấp xấu dần / lâm
sàng 0 ổn định / CAP cịn sốt sau 48-72 giờ
    (KC mạnh; CC yếu)

• Chụp lại 4–6 ws sau CAP ở BN viêm phổi tái phát
cùng một thùy / xẹp phổi trong phim đầu tiên nghi
bất thường giải phẫu, u ngực, dị vật
   (KC mạnh; CC trung bình)


PIDS Guidelines
Xét nghệm cho CAP nặng đe dọa tính mạng
• Lấy chất tiết khí quản lúc đặt nội khí quản thở máy
để nhuộm Gram, cấy, tìm KN virus (gồm Cúm)
(KC mạnh; CC yếu)
• Mẫu phế quản mù/qua nội soi, rửa PQPN, chọc
hút phổi qua da, sinh thiết phổi mở dành cho trẻ
CAP nặng nếu XN khởi đầu (-) (KC yếu; CC yếu)


PIDS Guidelines
 Kháng sinh
Ngoại trú
• 0 dùng thường quy cho CAP ở trẻ em trước tuổi đến trường
vì tác nhân phần lớn là virus (KC mạnh; CC mạnh)
• Bước đầu: Amoxicillin cho CAP nhẹ vừa nghi do vi trùng (KC 
mạnh; CC trung bình)
• Thay thế: Cefpodoxim, Cefuroxim, levofloxacin, linezolid
• Dùng Macrolide cho CAP do tác nhân 0 điển hình
(KC yếu; CC trung bình)
• Kháng virus Cúm cho CAP nặng nghi nhiễm Cúm
(KC mạnh; CC trung bình)

PIDS Guidelines
 Kháng sinh
Nội trú
• Dùng Ampicillin/Penicillin G cho trẻ CAP khi dữ liệu dịch t ễ
cho thấy phế cầu kháng thuốc thấp. (KC mạnh; CC TB)
• Dùng C3 TM cho trẻ CAP từ vùng phế c ầu kháng thu ốc cao /
tình trạng nặng: mủ MP. Vancomycin  C3  phế cầu kháng
thuốc ở Bắc Mỹ (KC yếu; CC trung bình)
• Thêm Macrolide vào β-lactam cho CAP nghi M. pneumoniae 
và C. pneumoniae (KC yếu; CC trung bình)
• Dùng Vancomycin / clindamycin thêm vào β-lactam n ếu nghi
ngờ S. aureus  (KC mạnh; CC yếu)


PIDS Guidelines
 Kháng sinh
Giảm đề kháng kháng sinh
• Hạn chế dùng kháng sinh (KC mạnh; CC TB)
• Hạn chế phổ rộng, khu trú vào tác nhân gây bệnh
    (KC mạnh; CC yếu)
• Dùng liều thích hợp đạt MIC hiệu quả tại vị trí nhiễm
trùng  (KC mạnh; CC yếu) 
• Thời gian ngắn nhất có hiệu quả, giảm thiểu tiếp xúc với
cả tác nhân gây bệnh và VK thường trú với KS (KC 
mạnh; CC yếu)


PIDS Guidelines
 Kháng sinh
Thời gian điều trị

 10 ngày (KC mạnh; CC TB)
• CAP do CA-MRSA, có thể dài hơn S. pneumoniae   
         (KC mạnh; CC TB)


PIDS Guidelines
•
•
•
•
•

Khơng đáp ứng điều trị khởi đầu (sau 48-72 giờ)
Đánh giá LS & XN xác định cần chăm sóc/ hỗ trợ
mức cao hơn (KC mạnh; CC yếu) 
X quang để đánh giá tiến triển của VP / tổn thương
cạnh phổi (KC yếu; CC yếu)
XN thêm: xác nhận tác nhân nguyên phát, kháng
thuốc, đồng nhiễm/ bội nhiễm (KC yếu; CC yếu)
BAL để nhuộm Gram và cấy đv trẻ thở máy (KC 
mạnh; CC trung bình) 
Chọc hút qua da, sinh thiết phổi mở (KC; CC yếu)


PIDS Guidelines
Áp xe phổi hoặc viêm phổi hoại tử
• Kháng sinh TM.
• Dẫn lưu nếu áp xe ngoại biên, 0 thơng với phế
quản
• Phần lớn tự dẫn lưu qua phế quản

    (KC yếu; CC yếu)


PIDS Guidelines
•
•
•
•

Tiêu chuẩn xuất viện
Cải thiện lâm sàng: ăn ngon, hết sốt ít nhất 12-24
giờ (KC mạnh; CC yếu) 
Sp02 >90% / khí trời ít nhất 12–24 hours
(KC mạnh; CC trung bình) 
0 xuất viện: tăng cơng thở hoặc thở nhanh
(KC mạnh; CC mạnh) 
BN cam kết tuân thủ điều trị KS hoặc thở oxy tại
nhà trước khi xuất viện (KC mạnh; CC yếu)