ĐÁNH GIÁ kết QUẢ VI PHẪU THUẬT điều TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH TINH tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỆNH VIỆN HN VIỆT ĐỨC

NGUYỄN HỮU THẢO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH TINH
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số
:
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
TS: NGUYỄN QUANG

HÀ NỘI – 2016
LỜI CẢM ƠN


Để hoàn thành luận văn này
Đặc biệt tôi xin bày tỏ tình cảm, lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
TS. Nguyễn Quang – người thầy đã tận tình dìu dắt, chỉ bảo, trực tiếp giúp đỡ
tôi trong quá trình học tập, làm việc và thực hiện đề tài này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới những người
thầy đáng kính trong hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và
xác đáng để hoàn thành luận văn.

Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
- Đảng ủy, ban Giám đốc Bệnh viện hữu nghị Việt Đức
- Đảng ủy, ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội
- Khoa sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội
- Bộ môn ngoại Trường Đại học Y Hà Nội
- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
- Trung Tâm Nam Học- Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức
- Phòng kế hoạch tổng hợp, khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa huyết học
Bệnh viện hữu nghị Việt Đức
Đã giúp tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân và các
bạn đồng nghiệp hết lòng động viên và ủng hộ tôi trong quá trình học
tập. Đặc biệt lòng biết ơn vô hạn đối với mẹ tôi người đã tần tạo vượt
qua mọi khó khăn để làm chỗ dựa vững chắc cho tôi cùng gia đình.
Hà Nội, tháng 11 năm 2016

Nguyễn Hữu Thảo


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Hữu Thảo, học viên bác sĩ nội trú ngoại khóa I Bệnh
viện hữu nghị hữu nghị Việt Đức.
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Quang.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2016
NGƯỜI VIẾT CAM ĐOAN

Nguyễn Hữu Thảo


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
GTMT

: Giãn tĩnh mạch tinh

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

TDĐ

: Tinh dịch đồ

TH

: Tinh hoàn

TM

: Tĩnh mạch

TMT

: Tĩnh mạch tinh

TMTG

: Tĩnh mạch tinh giãn

TT

: Tinh trùng

PP
PT

: Phương pháp
: Phẫu thuật


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Giải phẫu tĩnh mạch tinh........................................................................3
1.1.1. Nguyên ủy và đường đi...................................................................3
1.1.2. Các hình dạng của tĩnh mạch tinh...................................................5
1.1.3. Thành phần liên quan......................................................................7
1.1.4. Mô học của TMT.............................................................................9
1.2. Bệnh nguyên.........................................................................................10
1.3. Những thay đổi sinh lí và giải phẫu bệnh lí trong GTMT....................11
1.3.1. Thể tích tinh hoàn..........................................................................11
1.3.2. Tổ chức học của tinh hoàn............................................................12
1.3.3. Tinh dịch đồ ..................................................................................12

1.3.4. Thay đổi nội tiết tố........................................................................13
1.3.5. Ảnh hưởng của GTMT trên khả năng sinh con.............................14
1.4. Chẩn đoán bệnh GTMT........................................................................14
1.4.1. Định nghĩa và dịch tễ học..............................................................14
1.4.2. Hoàn cảnh phát hiện bệnh ............................................................15
1.4.3. Triệu chứng lâm sàng....................................................................15
1.4.4. Phân độ GTMT trên lâm sàng.......................................................16
1.4.5. Triệu chứng cận lâm sàng..............................................................17
1.5. Điều trị GTMT.....................................................................................22
1.5.1. Điều trị nội khoa............................................................................22
1.5.2. Điều trị can thiệp GTMT...............................................................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............34
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................34
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.................................................34
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................34


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................34
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................35
2.2.3. Phương tiện và trang thiết bị nghiên cứu......................................35
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................36
2.2.5. Định nghĩa các biến số nghiên cứu...............................................42
2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật........................................42
2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu...............................................................44
2.3. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu......................................................45
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................46
3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu.......46
3.1.1. Sự phân bố tuổi.............................................................................46

3.1.2. Triệu chứng lâm sàng....................................................................47
3.2. Kết quả cận lâm sàng...........................................................................49
3.2.1. Các xét nghiệm cơ bản..................................................................49
3.2.2. Siêu âm ổ bụng..............................................................................49
3.2.3. Siêu âm 2D kết hợp Doppler bẹn bìu............................................49
3.2.4. Xét nghiệm tinh dịch đồ trước mổ................................................51
3.2.5. Xét nghiệm nồng độ các hormon trước mổ...................................53
3.3. Phẫu thuật vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn.........................................55
3.3.1. Các diễn biến trong khi mổ...........................................................55
3.3.2. Thời gian phẫu thuật......................................................................55
3.3.3. Các biến chứng sau mổ.................................................................55
3.3.4. Mức độ đau sau mổ.......................................................................56
3.3.5. Thời gian dùng thuốc giảm đau.....................................................56
3.3.6. Thời gian nằm viện sau mổ...........................................................57
3.3.7. Đánh giá kết quả giải phẫu bệnh...................................................57
3.3.8. Kết quả phẫu thuật sau khi bệnh nhân ra viện...............................58
3.4. Kết quả xa của phẫu thuật....................................................................58
3.4.1. Kết quả điều trị xa của bệnh nhân sau phẫu thuật.........................59
3.4.2. So sánh đường kính TMTG trước và sau mổ hơn 3 tháng khi
không làm nghiệm pháp Valsalva.................................................59
3.4.3. So sánh đường kính TMTG trước và sau mổ hơn 3 tháng khi làm
nghiệm pháp Valsava.....................................................................59
3.4.4. Nồng độ nội tiết tố trước và sau phẫu thuật..................................60


3.4.5. Sự cải thiện về số lượng tinh trùng trước và sau phẫu thuật.........60
3.4.6. Sự cải thiện về chất lượng tinh trùng trước và sau phẫu thuật......61
3.4.7. Số bệnh nhân điều trị vô sinh vợ của bệnh nhân có thai tự nhiên.61
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................62
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...............................62

4.2. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................62
4.2.1. Lý do đến khám bệnh....................................................................62
4.2.2. Thời gian mắc bệnh.......................................................................63
4.2.3. Vị trí giãn tĩnh mạch tinh..............................................................63
4.2.4. Phân độ giãn tĩnh mạch tinh theo phân độ quốc tế........................64
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................65
4.3.1. Siêu âm..........................................................................................65
4.3.2. Xét nghiệm tinh dịch đồ................................................................66
4.3.3. Nồng độ Hormon...........................................................................66
4.4. Phương pháp vi phẫu thuật điều trị GTMT..........................................67
4.4.1. Vô cảm..........................................................................................67
4.4.2. Kỹ thuật.........................................................................................67
4.5. Kết quả phẫu thuật................................................................................67
4.5.1. Các tai biến trong mổ....................................................................67
4.5.2. Thời gian phẫu thuật......................................................................68
4.5.3. Kết quả phẫu thuật đến khi ra viện................................................68
4.5.4. Kết quả giải phẫu bệnh..................................................................69
4.5.5. Kết quả xa của phẫu thuật.............................................................69
KẾT LUẬN.....................................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


Bảng 1.1:
Bảng 1.2:
Bảng 3.1:
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:

Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:
Bảng 3.9:
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12:
Bảng 3.13:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:
Bảng 3.17:
Bảng 3.18:
Bảng 3.19:
Bảng 3.20:
Bảng 3.21:
Bảng 3.22:
Bảng 3.23:
Bảng 3.24:
Bảng 3.25:
Bảng 3.26:
Bảng 3.27:
Bảng 3.28:

Bảng tính điểm chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm
Doppler........................................................................................18
Tiêu chuẩn bình thường của tinh dịch đồ ở nam giới theo..........20
Tuổi và phân chia nhóm tuổi bệnh nhân.....................................46
Thời gian phát hiện bệnh.............................................................47

Vị trí tĩnh mạch tinh giãn............................................................48
Mức độ giãn tĩnh mạch tinh........................................................48
Đường kính tĩnh mạch tinh trước mổ khi không làm nghiệm pháp
Valsalva.......................................................................................49
Đường kính lớn nhất của TMTG trên 2D trước mổ khi làm
nghiệm pháp Valsalva.................................................................50
Dấu hiệu dòng trào ngược tĩnh mạch..........................................50
Số lượng tinh trùng trong mỗi lần xuất tinh................................51
Mật độ tinh trùng/1ml trước mổ..................................................52
Độ di động của tinh trùng trước mổ............................................52
Tỉ lệ sống của tinh trùng trước mổ..............................................53
Kết quả tỉ lệ tinh trùng có hình dạng bình thường trước mổ.......53
Kết quả nồng độ testosterone trước mổ......................................53
Kết quả nồng độ FSH trước mổ..................................................54
Các tai biến phát hiện trong mổ..................................................55
Mức độ đau sau mổ theo VAS.....................................................56
Thời gian dùng thuốc giảm đau...................................................56
Thời gian nằm viện sau mổ của bệnh nhân.................................57
Kết quả giải phẫu bệnh tình trạng xơ cơ hóa thành tĩnh mạch....57
Kết quả giải phẫu bệnh tình trạng van tĩnh mạch........................58
Kết quả phẫu thuật sau khi bệnh nhân ra viện............................58
Kết quả phẫu thuật xa..................................................................59
Bảng so sánh đường kính TMTG lớn nhất trên siêu âm trước và sau
hơn 3 tháng phẫu thuật khi không làm nghiệm pháp Valsalva..........59
Bảng so sánh đường kính TMTG lớn nhất trên siêu âm trước và sau
mổ hơn 3 tháng phẫu thuật khi làm nghiệm pháp Valsalva...............59
So sánh kết quả xét nghiệm nội tiết tố trung bình.......................60
So sánh kết quả xét nghiệm số lượng tinh trùng trước và sau phẫu
thuật.............................................................................................60
So sánh kết quả xét nghiệm chất lượng tinh trùng trước và sau........61

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Lý do bệnh nhân đi khám bệnh...............................................47

Biểu đồ 3.2:

Phân nhóm thể tích tinh hoàn cùng bên TMTG trước mổ......51

Biểu đồ 3.3:

Các tai biến sau mổ.................................................................55

Biểu đồ 3.4:

Vợ bệnh nhân có thai..............................................................61


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu tĩnh mạch tinh ở vùng bẹn bìu.......................................4
Hình 1.2: Giải phẫu tĩnh mạch tin .................................................................5
Hình 1.3: Sơ đồ hệ tĩnh mạch dẫn lưu bìu......................................................5
Hình 1.4: Hình thể giải phẫu của TMT bên trái .............................................6
Hình 1.5: Hình thể giải phẫu TMT bên phải ..................................................7
Hình 1.6: Cấu tạo van tĩnh mạch..................................................................10
Hình 1.7: Tổn thương của van TMT.............................................................11
Hình 1.8: Hình ảnh Siêu âm Doppler màu – TMTG ...................................19
Hình 1.9: Hình ảnh minh họa làm tắc nghẽn TMT trái ngược dòng............24

Hình 1.10: Hình ảnh minh họa các đường phẫu thuật mở điều trị GTMT.....25
Hình 1.11: Hình ảnh vị trí các trocar trong PTNS .........................................29
Hình 1.12: Các vị trí thắt vi phẫu tĩnh mạch tinh giãn ..................................31
Hình 2.1: Kính mổ Zeiss...............................................................................35
Hình 2.2: Bộ dụng cụ vi phẫu.......................................................................35
Hình 2.3: Bộ dụng cụ mổ mở truyền thống..................................................36
Hình 2.4: Hình ảnh siêu âm tĩnh mạch tinh giãn..........................................37
Hình 2.5: Đường rạch da bẹn trái.................................................................39
Hình 2.6: Các thành phần thừng tinh............................................................39
Hình 2.7: Hình ảnh vi thể thành tĩnh mạch tinh...........................................41



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) là sự giãn nở bất thường của hệ tĩnh mạch
tinh hoàn [1]. Đây là một bệnh phổ biến ở nam giới và mang tính tự phát.
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO 2010), GTMT xảy ra ở 11,7% đàn ông có
tinh dịch đồ bình thường và 25,4% đàn ông có tinh dịch đồ bất thường. Hơn
80% trường hợp GTMT không bị hiếm muộn nhưng 35-40% đàn ông hiếm
muộn nguyên phát bị GTMT và 69-81% đàn ông hiếm muộn thứ phát bị bệnh
này [2]. Gần 50% những người bị vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thường
trong đó GTMT là nguyên nhân hay gặp nhất và có thể được điều trị bằng
phẫu thuật [3], [4].
GTMT là một bệnh đã được biết đến từ rất lâu trong y văn thế giới. Vào
thế kỷ thứ XVI, trường hợp bị GTMT đầu tiên được ghi nhận.Ambroise Pare
(1500 - 1590) đã mô tả GTMT như là một sự bất thường của dòng máu [5].
Đến thế kỉ thứ XIX, Barfield đã đề xuất mối quan hệ giữa vô sinh và GTMT ở
nam giới. Các tác giả trên đã tạo nên những nền móng cơ bản trong chẩn đoán

và điều trị GTMT [6].
Bệnh nhân đi khám chủ yếu là do đau tức vùng bẹn bìu hoặc hiếm
muộn con cái. Chẩn đoán GTMT từ trước đến nay chủ yếu là dựa vào thăm
khám lâm sàng. Hiện nay SA Doppler màu tinh hoàn và mào tinh hoàn là
phương thức chính xác nhất giúp chẩn đoán và theo dõi bệnh GTMT [7].
Điều trị GTMT có nhiều phương pháp (PP) bao gồm phẫu thuật (PT)
thắt TMT bằng mổ mở kinh điển, qua nội soi, mổ vi phẫu hoặc và PP can
thiệp nội mạch. Phương pháp mổ mở kinh điển GTMT được thực hiện từ năm
1918, hai kỹ thuật chính được tiến hành là Ivanissevich (mổ đường bẹn cao, thắt
TMT ngay trong ống bẹn) và Palomo (mổ đường chậu, thắt TMT cao sau phúc
mạc). Và đến hiện nay hai kỹ thuật này được khuyến cáo không dùng nữa.


2
Phương pháp phẫu thuật nội soi là PP thay thế cho PT mở kinh điển được các
tác giã Winfied [8], Hagood [9] và Matsuda [10] báo cáo áp dụng thành công.
Tuy nhiên hiệu quả không cao bằng vi phẫu thuật, có nguy cơ biến chứng cao
và tốn kém nhiều do phải dùng dụng cụ nội soi nên hiện nay ít được áp dụng
trên thế giới [4].
Vi phẫu thuật dựa trên kỹ thuật mổ kinh điển với đường mổ qua ngã ba
bẹn. Năm 1992, Goldstein M là người đầu tiên áp dụng để thực hiện thắt TMT
[11]. Nhờ sự phóng đại phẫu trường nên việc nhận biết TMTG để thắt một
cách triệt để và bảo tồn động mạch tinh cũng như hệ bạch huyết, ống dẫn tinh,
giúp giảm tỉ lệ tái phát, tránh được biến chứng teo tinh hoàn và tràn dịch tinh
mạc về sau. Và phương pháp vi phẫu thuật ưu việt hơn các phương pháp khác
là tỷ lệ tái phát tình trạng GTMT với tỷ lệ 0,6%- 45% tùy tác giả, so với PP
mổ mở và nội soi trung bình là 20% [4]. Vì vậy vi phẫu thuật trong điều trị
GTMT đã được chấp nhận và đang được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới.
Tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức vi phẫu thuật điều trị GTMT đã được áp
dụng nhiều năm và trở thành phương pháp chủ yếu để điều trị GTMT. Cũng

đã có một vài tác giả nghiên cứu về PP này nhưng vấn đề về bệnh nguyên của
bệnh vẫn chưa được hiểu rõ. Vì thế, để nghiên cứu đầy đủ về GTMT góp
phần chẩn đoán, tìm hiểu rõ về bệnh nguyên cũng như đánh giá hiệu quả điều
trị GTMT bằng vi phẩu thuật chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả vi
phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức’’
Với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm chẩn đoán của bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh được
điều trị bằng vi phẫu thuật tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh tại
Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu tĩnh mạch tinh
1.1.1. Nguyên ủy và đường đi
Tĩnh mạch tinh (TMT) nguyên ủy xuất phát từ tinh hoàn và nhận các
nhánh từ mào tinh, hợp lại với nhau tạo nên một đám rối tĩnh mạch quấn xoắn
xuýt chằng chịt, gọi là đám rối tĩnh mạch hình dây leo [12]. Đám rối này đi
trong thừng tinh, phía trước ống dẫn tinh. Khi đến dưới lỗ bẹn ngoài, chúng
hợp với nhau để hình thành nên 3 hay 4 nhánh tĩnh mạch. Những nhánh này
chạy trong ống bẹn và vào ổ bụng qua lỗ bẹn sâu, phía sau phúc mạc. Lúc này
chúng tập trung lại để hình thành nên hai tĩnh mạch nằm hai bên của động
mạch tinh trong và chạy dọc theo cơ đái chậu đi lên trên, sau đó hợp lại thành
một tĩnh mạch duy nhất để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở bên phải với một góc
nhọn, và đổ vào tĩnh mạch thận ở bên trái với một góc vuông. Tĩnh mạch thận
trái đổ vào tĩnh mạch chủ cách TMT phải 8 - 10 cm về phía đầu. Do vậy, áp lực
máu trong TMT trái cao hơn từ 8 - 10 cm nước và dòng máu trong đó cũng

chảy chậm hơn. TMT trái có rất nhiều van, chạy ngay sau đại tràng vì vậy nó
luôn luôn có xu hướng bị đè ép bởi các trạng thái đầy hơi và phân của đại tràng
[13]. TMT nối thông với rất nhiều tĩnh mạch xung quanh động mạch tinh hoàn
nên nó đóng vai trò như một bộ phận tản nhiệt của tinh hoàn. Cụ thể TMT có
vai trò làm mát đi dòng máu trong động mạch tinh hoàn vì vậy nhiệt độ của
tinh hoàn luôn thấp hơn nhiệt độ cơ thể khoảng 1 - 20C [14].


4

Hình 1.1: Giải phẫu tĩnh mạch tinh ở vùng bẹn bìu
(theo Netter FH - Atlas giải phẫu) [15]
Tĩnh mạch tinh hoàn có 3 nhánh chính. TMT trong dẫn máu từ tinh hoàn
về tĩnh mạch thận nếu là bên trái, và về tĩnh mạch chủ dưới nếu là bên phải.
Tĩnh mạch ống dẫn tinh dẫn máu về tĩnh mạch chậu trong. TMT ngoài dẫn máu
về tĩnh mạch thượng vị dưới. Các tĩnh mạch này thông nối với nhau tạo thành
búi tĩnh mạch dây leo. Ngoài ra, hệ tĩnh mạch của hai bên tinh hoàn cũng thông
nối nhau, TMT cũng nối thông với các tĩnh mạch khác như: tĩnh mạch sinh dục
ngoài, tĩnh mạch cơ bìu và các tĩnh mạch của mạch, chính những sự tiếp nối
này mà có thể gây nên GTMT tái phát sau khi thắt [12], [16].


5

Hình 1.2: Giải phẫu tĩnh mạch tin (theo Netter FH - Atlas giải phẫu) [15]
1. Tĩnh mạch chủ dưới
2. Tĩnh mạch thận trái
3. Tĩnh mạch tinh trong
4. Tĩnh mạch thắt lưng lên
5. Tĩnh mạch chậu chung trái

6. Tĩnh mạch chậu trong
7. Tĩnh mạch đùi
8. Tĩnh mạch thượng vị dưới
9. Tĩnh mạch hiển trong
10. Tĩnh mạch ống dẫn tinh
11. Tĩnh mạch tinh ngoài
12. Tĩnh mạch bìu trước và sau
13. Dẫn lưu tiền mu trái – phải
14. Dẫn lưu bìu trái – phải

Hình 1.3: Sơ đồ hệ tĩnh mạch dẫn lưu bìu
(theo Turek PJ- The varicocele controversies)[17]
1.1.2. Các hình dạng của tĩnh mạch tinh
+ Các hình thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái.
Năm 1983, Bahren W và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại bao gồm 4
hình thể giải phẫu của TMT trái [18].


6
- Loại I: TMT chảy thẳng, không có các nhánh bên, chỉ chia đôi ở sâu
trong tiểu khung (62,7%).
- Loại II: TMT có ít nhất 2 lỗ đổ vào tĩnh mạch thận, có các nhánh bên nối
với tĩnh mạch thắt lưng lên giữa và các tĩnh mạch sau phúc mạc bên (4,7%).
- Loại III: là biến thể của loại I. TMT chia 2 hoặc 3 nhánh ở đầu gần và
các nhánh này được nối với nhau bởi các nhánh bên (5,4%).
- Loại IV: TMT, tĩnh mạch thận và tĩnh mạch sau phúc mạc được nối
với nhau bởi các nhánh bên không có van. Trong đó thân chính của TMT
không có van hoặc có van không nguyên vẹn loại IVA (8,3%) hay thân chính
của TMT có van nguyên vẹn loại IV B (18,9%).
62,7%

Hình 1.4: Hình thể giải phẫu của TMT bên trái [19].
+ Các hình thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh phải.
Năm 2006, Siegel Y và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại gồm 4 hình
thể giải phẫu của TMT phải [20].
- Loại I: TMT đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất.
- Loại II: TMT đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất và có
nhánh nối với tĩnh mạch sau phúc mạc. Trong đó, loại IIA tương tự như loại II
nhưng có 2 nhánh song song và nối với nhau ở phần đầu của TMT.
- Loại III: TMT có hai lỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Hai nhánh này có
thể hội tụ vào một thân chung hoặc đi như hai tĩnh mạch riêng biệt.


7
- Loại IV: TMT chia hai nhánh, một nhánh đổ vào tĩnh mạch thận
phải và một nhánh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Type IVA: TMT đổ vào tĩnh
mạch thận phải.

Hình 1.5: Hình thể giải phẫu TMT bên phải [20].
1.1.3. Thành phần liên quan
1.1.3.1. Động mạch tinh hoàn
Hai động mạch của hai tinh hoàn tách từ động mạch chủ bụng ngay
dưới nguyên ủy của động mạch thận, ngang mức đốt sống thắt lưng II và III.
Từ đó động mạch tinh hoàn chạy xuống dưới, chếch ra ngoài sau phúc mạc
thành, trên cơ thắt lưng. Động mạch tinh hoàn phải chạy phía trước tĩnh mạch
chủ dưới, phía sau phần ngang của tá tràng và động mạch đại tràng phải, động
mạch hồi đại tràng, rễ mạc treo tiểu tràng. Động mạch tinh hoàn trái chạy phía
sau tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, động mạch đại tràng trái và phần dưới của
đại tràng xuống.
Hai động mạch tinh hoàn bắt chéo phía trước thần kinh sinh dục đùi,

niệu quản và phần dưới động mạch chậu ngoài. Tới vùng bẹn sâu, động mạch
chui vào thừng tinh cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn
xuống bìu. Ở cực trên và bờ sau tinh hoàn, động mạch tinh hoàn chia thành


8
hai nhánh chạy trên mặt ngoài và mặt trong tinh hoàn rồi chọc qua lớp áo
trắng vào tinh hoàn và phân nhánh cấp máu cho tinh hoàn. Động mạch tinh
hoàn còn cho các nhánh mào tinh và các nhánh niệu quản.
Quanh động mạch tinh nhiều tác giả còn tìm thấy nhiều nhánh vi tĩnh
mạch cận động mạch tinh có nối thông với TMT.
1.1.3.2. Ống dẫn tinh
Ống dẫn tinh liên tiếp với ống mào tinh ở đuôi mào tinh, rồi quặt ngược
lên và ra trước chạy vào thừng tinh cùng với tĩnh mạch tinh, động mạch tinh và
động mạch ống dẫn tinh. Khi đến vòng bẹn sâu thì vào chậu hông tới mặt sau
bàng quang rồi chọc qua tuyến tiền liệt đổ vào niệu đạo tiền liệt tuyến ở ụ núi.
Ống dẫn tinh đường kính khoảng 2- 3mm, nhưng lòng ống chỉ rộng 0,5 mm.
1.1.3.3. Động mạch ống dẫn tinh
Mạch nuôi ống dẫn tinh xuất phát từ động mạch túi tinh- ống dẫn tinh,
một nhánh của động mạch bàng quang trên. Động mạch này cung cấp máu
cho toàn bộ chiều dài ống dẫn tinh. Động mạch ống dẫn tinh cũng cấp máu
một phần cho tinh hoàn.
1.1.3.4. Tinh hoàn
Tinh hoàn nằm trong bìu, tinh hoàn trái thường xuống thấp hơn tinh
hoàn phải 1cm. Tinh hoàn phát triển nhanh trong giai đoạn trưởng thành. Tinh
hoàn có hình xoan dẹt, mặt nhẵn, màu trắng xanh, trục tinh hoàn hơi chếch
xuống dưới và ra sau. Ở người trưởng thành, tinh hoàn có kích thước trung
bình như sau: Dài 4,5cm, rộng 2,5cm, dày 3cm, với thể tích thay đổi từ 1230ml. Tinh hoàn sờ thấy chắc, hơi rắn và nắn có cảm giác đau đặc biệt. Tinh
hoàn có hai mặt: Mặt ngoài lồi, mặt trong phẳng hơn; có hai cực: Cực trên và
cực dưới; có hai bờ: Bờ trước và bờ sau. Ở cực trên có một mẩu nhỏ nhô ra

gọi là mẩu phụ tinh hoàn, là di tích của đầu trên ống cạnh trung thận. Bờ sau
có mào tinh hoàn úp chụp lấy tinh hoàn. Tinh hoàn (TH) là một tuyến vừa


9
ngoại tiết (sản xuất ra tinh trùng) vừa nội tiết (tiết ra nội tiết tố nam quan
trọng nhất là testosterone).
1.1.3.5. Mào tinh hoàn
Mào tinh hoàn có hình chữ C, gồm đầu, thân và đuôi. Mào tinh hoàn
nằm dọc theo đầu trên và phần ngoài bờ sau tinh hoàn. Đầu và đuôi dính vào
tinh hoàn bởi mô liên kết, thân không dính vào tinh hoàn, lá tạng của bao tinh
hoàn lách vào khe thân mào tinh và tinh hoàn tạo nên một túi cùng gọi là
xoang mào tinh. Trên đầu mào tinh có một mẩu phụ dính vào gọi là mẩu phụ
mào tinh, di tích của trung thận.
1.1.4. Mô học của TMT
TMT là tĩnh mạch cỡ trung bình, cấu tạo mô học gồm 3 lớp: Áo trong, áo
giữa, áo ngoài. Đặc biệt được quan tâm đến là cấu trúc mô học của van tĩnh
mạch (TM). Lòng của TMT có những van giữ dòng máu chỉ chảy theo chiều
về tim. Mỗi van tĩnh mạch gồm hai lá van hình bán nguyệt đối xứng nhau.
Mỗi lá van được hình thành do sự gấp lại của áo trong TM. Giữa hai mặt của
lá van là lớp sợi collagen mỏng xen với lưới sợi chun, những thành phần này
liên tiếp với lớp dưới nội mô của áo trong TM. Mặt hướng vào lòng mạch của
lá van, các tế bào nội mô xếp theo chiều ngang so với trục của mạch; ở mặt
hướng vào thành mạch, các tế bào nội mô có chiều dài hướng theo chiều dọc
của mạch. Khoang tạo nên giữa van và thành mạch được gọi là xoang của
van. Ở khu vực bờ cong của chân van, nơi gắn với thành mạch, thành tĩnh
mạch mỏng hơn và lòng mạch rộng hơn đáng kể so với nơi khác. Khi tĩnh
mạch chứa đầy máu khu vực này hơi phình ra, vì vậy có thể xác định vị trí
của van từ phía ngoài mạch bằng mắt thường. Hai bờ tự do của van nhô ra và
hướng xuôi về phía dòng máu chảy. Khi dòng máu chảy về hướng tim, hai lá

van ép sát vào thành mạch. Khi áp lực của cột máu phía trên van tăng lên làm
hai lá van đóng lại, ngăn không cho máu chảy ngược.


10

Hình 1.6: Cấu tạo van tĩnh mạch [21]
1.2. Bệnh nguyên
Bệnh GTMT chiếm đến 90% chỉ gặp ở một bên và 10% GTMT xảy ra
hai bên. Trong số TMT giãn một bên, có đến 90 - 95% là ở bên trái [22].
Giải phẫu của TMT trong bên trái là yếu tố thuận lợi gây trào ngược.
TMT bên phải ngắn và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới với một góc nhọn, trong
khi đó TMT trong bên trái dài hơn bên phải và đổ gần như vuông góc vào tĩnh
mạch thận. Áp lực trong tĩnh mạch thận trái tăng cao cũng là yếu tố thuận lợi
gây trào ngược. Một số tác giả khi nghiên cứu áp lực trong tĩnh mạch thận trái
ở người bị GTMT thấy cao hơn ở người bình thường. Nguyên nhân có thể là
do hiện tượng “Kẹp” phía trên do tĩnh mạch thận trái bị hẹp khi chạy qua
động mạch chủ ở phía sau và động mạch mạc treo tràng trên ở phía trước
(hiệu ứng “nutcracker” phía bên dưới được mô tả bởi Coolsaet BL). Sự ép lên
tĩnh mạch chậu chung trái của động mạch chậu chung trái, gây ra chảy máu
ngược dòng về phía TMT ngoài và tĩnh mạch ống dẫn tinh cũng góp phần tạo
nên GTMT [23].
Cơ chế gây GTMT được nhiều người chấp nhận nhất là do không có
van hoặc hệ thống van ở TMT trong bị mất tác dụng, vì vậy có trào ngược
máu từ tĩnh mạch thận trái hay tĩnh mạch chủ dưới vào đám rối TMT [24].


11
Năm 1994, Braedel HU đánh giá trên 650 bênh nhân GTMT thấy rằng 73%
bệnh nhân không có van tĩnh mạch [25].

Hình 1.7: Tổn thương của van TMT [21]
Nguyên nhân GTMT được cho là phức tạp và kết hợp nhiều yếu tố.
Cũng có quan điểm cho rằng GTMT có thể là một cơ chế tự miễn của cơ thể
để bảo vệ tinh hoàn bệnh lý hơn là một bệnh lý tự phát gây ảnh hưởng lên tinh
hoàn khỏe mạnh (Nieschlag Evà cs., 1998) [26].
Mới đây, bằng phân tích TMT dưới kính hiển vi, người ta phát hiện có
sự thay đổi lớp cơ dọc và sự suy giảm các yếu tố thần kinh, mạch máu của
thành mạch. Điều này ảnh hưởng lên cơ chế co bóp và vận chuyển máu trong
đám rối TMT (Tilki D, 2007) [27].
1.3. Những thay đổi sinh lí và giải phẫu bệnh lí trong GTMT
1.3.1. Thể tích tinh hoàn
Thể tích tinh hoàn bình thường khoảng 12-30ml, tinh hoàn hai bên
chênh lệch nhau không quá 2 ml [28], [29].
Tác động gây hại của GTMT có thể biểu hiện dưới dạng tinh hoàn
ngừng phát triển, rối loạn chức năng tế bào Leydig và các biến đổi mô học.
Điều này đã được một số tác giả khẳng định như: Steeno (1991) thấy
thể tích tinh hoàn bị giảm xuống trong các bệnh nhân bị GTMT, mức độ


12
GTMT càng nặng thể tích tinh hoàn càng giảm. Sự khác biệt thể tích này
thường hồi phục sau thắt tĩnh mạch tinh giãn (TMTG) [30], [31].
Kass EJ nghiên cứu trên 20 bệnh nhân niên thiếu bị GTMT độ 2 và 3
đều thấy kích thước tinh hoàn nhỏ hơn bình thường, tuy nhiên kích thước tinh
hoàn đã tăng lên đáng kể ở 16 bệnh nhân sau khi được phẫu thuật. Theo tác
giả GTMT ở mức độ trung bình và nặng sẽ làm giảm thể tích tinh hoàn và
phẫu thuật sớm có thể làm cho thể tích tinh hoàn phát triển tốt hơn [32].
1.3.2. Tổ chức học của tinh hoàn
Ảnh hưởng của GTMT lên tổ chức học của tinh hoàn bao gồm giảm

quá trình sinh tinh trùng, ngừng trưởng thành ở giai đoạn tinh tử và tinh bào,
các ống tinh dày lên nhưng đường kính giảm xuống. Thiếu ôxy trong GTMT
có thể đưa đến suy thoái các cơ da bìu, từ đó ảnh hưởng đến cơ chế điều hòa
nhiệt của da bìu và gây ra sự biến đổi các nguyên bào sợi - cơ thành nguyên
bào sợi, đưa tới xơ hóa quanh ống sinh tinh [33].
Một số tác giả cho rằng tổn thương tế bào Leydig và Sertoli quan trọng
hơn là thương tổn hệ thống ống dẫn tinh. Mcfaden MR và Mehan BJ nhận
thấy trong số bệnh nhân vô sinh do GTMT, nếu tế bào Leydig bị phù thũng thì
tỉ lệ có con sau phẫu thuật chỉ là 5%, trong khi đó nếu tế bào Leydig bị teo thì
tỉ lệ này là 40% [34].
Các nghiên cứu của Hadziselimovic và Kass EJ cho thấy tổ chức học
của tinh hoàn nặng dần theo tuổi, các thương tổn gặp ở tuổi vị thành niên ít
nặng nề hơn ở người lớn [32], [35].
1.3.3. Tinh dịch đồ (TDĐ)
Tinh dịch đồ có nhiều thay đổi bất thường ở các bệnh nhân bị GTMT.
Macleod nhận thấy tinh dịch đồ của các bệnh nhân bị GTMT có các đặc
điểm sau: Tinh trùng di động kém, số lượng tinh trùng chưa trưởng thành
tăng, hình thái của tinh trùng chuyển dịch từ hình dạng ô van sang hình thoi
hoặc không có hình [14], [36].


13
Nhiều tác giả nhận thấy rằng TDĐ có chiều hướng thay đổi xấu dần, nếu
bệnh nhân không được điều trị. Ngược lại TDĐ thay đổi theo chiều hướng tốt
lên sau khi bệnh nhân được phẫu thuật bao gồm mức độ đậm đặc của tinh dịch,
khả năng di động của tinh trùng và tỉ lệ tinh trùng bình thường [37].
Saleh RA ghi nhận có sự gia tăng có ý nghĩa sự gãy ADN của tinh trùng
trên những bệnh nhân có GTMT. Điều này có thể giải thích sự phục hồi của chức
năng sinh tinh sau thắt TMT giãn cũng như khả năng thụ thai nhanh hơn sau
phẫu thuật dù TDĐ có thể chưa đạt mức bình thường chung [38].

1.3.4. Thay đổi nội tiết tố
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có những thay đổi bất thường của một số
nội tiết tố ở các bệnh nhân bị GTMT. Su LM và cộng sự thấy nồng độ
Testosterone giảm trước khi phẫu thuật nhưng đã tăng lên đáng kể sau phẫu
thuật. Một số nghiên cứu khác cho thấy nội tiết tố hướng sinh dục
(gonadotropin) đã được giải phóng quá mức khi tiêm nội tiết tố giải phóng
hormon hướng sinh dục (Gn-RH). Sự thay đổi bất thường này cho thấy có
thương tổn của TH, nhất là thương tổn của hệ thống ống sinh tinh [39], [40].
Cơ chế gây tổn thương tinh hoàn ở các bệnh nhân bị GTMT hiện vẫn
chưa được biết rõ. Một số giả thiết như trào ngược các chất chuyển hóa từ
thận và tuyến thượng thận vào TMT. Adrenomedullin, một chất giãn mạch
mạnh mà bình thường chỉ thấy trong tuyến thượng thận, thận, tim, phổi chứ
không có trong tinh hoàn, cũng được tìm thấy với nồng độ cao bất thường
trong TMT do hiện tượng dội ngược từ tĩnh mạch thận và tĩnh mạch thượng
thận vào TMT và có thể Adrenomedullin làm tăng nhiệt độ bìu. Giả thiết tăng
prostaglandin E và F hoặc catecholamin trong TMT đã được báo cáo nhưng
không có giả thuyết nào trong số này được đa số các tác giả chấp nhận [41].
Cơ chế tổn thương tinh hoàn do tăng nhiệt độ ở bìu có lẽ được nhiều
người chấp nhận nhất. Yamaguchi H đo nhiệt độ tinh hoàn ở những người đàn
ông bị vô sinh có GTMT thấy nhiệt độ tinh hoàn bên TMT giãn ở những


14
người này cao hơn có ý nghĩa so với nhiệt độ tinh hoàn ở những người đàn
ông vô sinh nhưng không có GTMT. Kass EJ đo nhiệt độ bìu của những bệnh
nhân bị GTMT cũng thấy nhiệt độ tăng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm
chứng và tăng nhiệt độ có liên quan với giảm thể tích tinh hoàn nhưng nhiệt
độ đã trở lại bình thường sau khi thắt và cắt TMT giãn. Tăng nhiệt độ đã làm
tăng hoạt động của phosphorylase, làm giảm dự trữ glycogen do hoạt động
chuyển hóa tăng. Tăng chuyển hóa có thể là cơ chế khởi đầu của quá trình

làm thương tổn tinh hoàn do GTMT [41], [42].
1.3.5. Ảnh hưởng của GTMT trên khả năng sinh con
Theo nhiều nghiên cứu cho thấy sau phẫu thuật điều trị GTMT, khoảng
66% bệnh nhân có tinh dịch đồ cải thiện đáng kể và có đến 45% bệnh nhân có
vợ thụ thai [43], [44].
Kim ED thắt TMT giãn có thể làm xuất hiện tinh trùng trong tinh dịch ở
những bệnh nhân hiếm muộn không có tinh trùng trong trường hợp có suy
giảm nặng quá trình sản xuất tinh trùng hoặc quá trình sản xuất tinh trùng bị
ức chế ở giai đoạn tinh tử [45].
Tỉ lệ bệnh nhân vô tinh không bế tắc có kèm GTMT chiếm 5 - 10%, tỉ
lệ có tinh trùng di động trong tinh dịch sau phẫu thuật thắt TMTG thay đổi từ
21% lên đến 55%. Có nhiều nghiên cứu báo cáo có nhiều trường hợp người
nam bị vô sinh do bệnh GTMT, sau khi được phẫu thuật 3 - 4 tháng, người vợ
đã có thai [43], [46], [47].
1.4. Chẩn đoán bệnh GTMT
1.4.1. Định nghĩa và dịch tễ học
Về mặt định nghĩa GTMT là sự giãn nở bất thường của đám rối tĩnh
mạch vùng bìu và tinh hoàn.
Tần xuất GTMT tăng dần theo lứa tuổi và giảm dần sau tuổi 30. Độ tuổi
gặp nhiều nhất là 15 - 30 tuổi, hiếm gặp trước 10 tuổi và sau tuổi 40 [48].
Lứa tuổi thiếu niên gặp khoảng 15% [12].
Không có sự khác biệt về chủng tộc với các trường hợp GTMT [49].