đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị chấn thương bụng kín tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1

Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế
trờng đại học y hà nội
Thái trung kiên
đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
trong điều trị chấn thơng bụng kín
tại bệnh viện hữu nghị việt đức
luận văn thạc sỹ y HC
Hà nội - 2012
2

Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế
trờng đại học y hà nội
Thái trung kiên
đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
trong điều trị chấn thơng bụng kín
tại bệnh viện hữu nghị việt đức
Chuyên ngành: Ngoi khoa
Mó s : 62.72.07
luận văn thạc sỹ y HC
Ngời hớng dẫn khoa học:
gS.TS. Hà văn quyết
TS. Trịnh văn tuấn
Hà nội - 2012
LI CM N

3
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Sau Đại Học
và Bộ Môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng Ủy, Ban Giám Đốc, phòng KHTH, các
khoa phòng bênh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện tốt nhất giúp
đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luân văn này.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Hà
Văn Quyết, TS. Trịnh Văn Tuấn – hai người thầy đã trực tiếp dạy dỗ, hướng
dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Các thầy là những
tấm gương sáng về trí tuệ, y đức cho chúng tôi rèn luyện và noi theo.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng Ủy, Ban Giám Đốc, Khoa Ngoại Tổng
Hợp BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc đã tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá
trình công tác và học tập.
Con xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình ,người thân và bạn bè đã động
viên, giúp đỡ con trong cuộc sống, học tập và công tác.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội ngày 13 tháng 9 năm 2012
Thái Trung Kiên
4
Lời cAm đoan
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này do riêng tôi. Các số liệu và
kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và cha từng đợc ai công bố
trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả
THáI TRUNG KIÊN
DANH SCH BNH NHN TRONG NGHIấN CU
STT H V Tờn Tui Gii a Ch Ngy Vo
Vin
Ngy Ra
Vin
SBN
5

1 Vũ Hải N 26 Nam Hà Nội 05.01.2010 11.01.2010 389
2 Đào Xuân H 48 Nam Nam Định 04.01.2010 14.01.2010 240
3 Bùi Văn T 21 Nam Hà Nội 18.05.2010 25.05.2010 13950
4 Lã Đức D 22 Nam Thanh Hóa 25.06.2010 02.07.2010 1680
5 Nguyễn Thị Đ 56 Nữ Nghệ An 25.08.2010 04.09.2010 2440
6 Ngô Văn Q 37 Nam Hà Nội 01.08.2010 11.08.2010 2706
7 Đào Đăng H 38 Nam Quảng Ninh 22.01.2011 01.02.2011 1902
8 Nguyễn Đức T 32 Nam Hà Nội 08.01.2011 15.01.2011 640
9 Nguyễn Văn Đ 41 Nam Hà Nội 16.01.2011 25.01.2011 1363
10 Lư Văn S 36 Nam Hưng Yên 01.04.2011 09.04.2011 8156
11 Ngô Quang H 43 Nam Hưng Yên 04.02.2011 11.02.2011 3092
12 Phạm Thị V 50 Nữ Nam Định 21.02.2011 02.03.2011 4063
13 Phạm Nhất A 21 Nam Thanh Hóa 25.02.2011 04.03.2011 2034
14 Trần Thế T 21 Nam Thái Bình 25.03.2011 05.04.2011 7329
15 Trần Hoàng X 35 Nam Bắc Ninh 10.04.2011 18.04.2011 9025
16 Nguyễn Văn H 18 Nam Hà Nội 26.04.2011 03.05.2011 10583
17 Phạm Văn D 38 Nam Nam Định 03.05.2011 12.05.2011 11335
18 Phùng Văn Tr 25 Nam Vĩnh Phúc 11.05.2011 17.05.2011 12100
19 Nguyễn Văn A 64 Nam Hà Tĩnh 19.05.2011 24.05.2011 13245
20 Phạm Thị N 32 Nữ Hưng Yên 20.06.2011 27.06.2011 17108
21 Nguyễn Đăng Ch 32 Nam Phú Thọ 29.06.2011 05.07.2011 17854
22 Nguyễn Văn B 75 Nam Hưng Yên 09.07.2011 25.07.2011 19009
23 Nguyễn Thế B 57 Nam Hà Nội 10.07.2011 14.07.2011 19228
24 Phí Ngọc Q 30 Nam Hà Nội 14.07.2011 25.07.2011 50321
25 Trần Văn Th 21 Nam Hà Nội 18.07.2011 26.07.2011 20104
26 Cao Xuân Th 36 Nam Phú Thọ 07.09.2011 12.09.2011 26387
27 Nguyễn Mạnh T 19 Nam Hải Phòng 12.09.2011 19.09.2011 26727
28 Vũ Đức Gi 44 Nam Hưng Yên 14.09.2011 19.09.2011 26935
29 Hoàng Mạnh H 32 Nam Bắc Ninh 18.09.2011 26.09.2011 27411
30 Nguyễn Văn L 33 Nam Hưng Yên 07.10.2011 13.10.2011 29672

31 Nguyễn Văn Nh 17 Nam Nam Định 04.11.2011 16.11.2011 3294
32 Nguyễn Văn H 33 Nam Bắc Giang 24.11.2011 02.12.2011 35420
33 Nguyễn Quốc H 62 Nam Hải Dương 08.12.2011 14.12.2011 36950
34 Nguyễn Trị Ch 54 Nam Hà Nội 19.12.2011 26.12.2011 38155
35 Lê Văn D 28 Nam Vĩnh Phúc 22.12.2011 28.12.2011 38484
36 Trần Văn N 46 Nam Nam Định 06.01.2012 15.01.2012 424
37 Trần Văn T 44 Nam Bắc Giang 26.02.2012 07.03.2012 4562
38 Lê Trần H 34 Nam Bắc Ninh 13.03.2012 24.03.2012 6352
39 Lăng Văn Kh 45 Nam Lạng Sơn 22.03.2012 04.04.2012 7862
40 Nguyễn Văn H 18 Nam Hải Dương 23.03.2012 04.04.2012 7543
41 Trần Thi L 19 Nữ Phú Thọ 25.03.2012 30.03.2012 7736
42 Pham Quang C 32 Nam Hà Tĩnh 27.03.2012 06.04.2012 7989
43 Nguyễn Biên Th 40 Nam Hà Nội 01.04.2012 11.04.2012 8367
6
44 Tạ Văn Đ 55 Nam Thái Bình 03.04.2012 07.04.2012 8619
45 Trần Bá T 27 Nam Vĩnh Phúc 04.06.2012 16.06.2012 14891
Xác Nhận Xác nhận
Của Thầy hướng dẫn của Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp



7
®Æt vÊn ®Ò
Chấn thương bụng kín là chấn thương gây tổn thương thành bụng và các
tạng trong ổ bụng (bao gồm cả các tạng sau phúc mạc và ngoài phúc mạc như
thận, bàng quang…) nhưng không thông với môi trường bên ngoài.
Tai nạn đang ngày một tăng nhanh đặc biệt là tai nạn giao thông, do đó tỷ
lệ chấn thương nói chung, CTBK nói riêng cũng gia tăng. Theo nhiều thống kê,
CTBK chiếm khoảng 8-10% số tai nạn, trong đó 70-75% là do tai nạn giao
thông [30], [79]. Tại bệnh viện Việt Đức trong những năm gần đây trung bình

có khoảng 400 ca CTBK trong 1 năm, khoảng 60% CTBK nằm trong bệnh
cảnh đa chấn thương [2].
Trong cấp cứu chấn thương bụng đòi hỏi bác sỹ ngoại khoa trong một
khoảng thời gian ngắn với thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng tối thiểu cần sớm
đưa ra một chỉ định điều trị. Việc thăm khám phát hiện các triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng là rất quan trọng, giúp người thầy thuốc chẩn đoán, tiên
lượng và lựa chọn phương pháp xử lý tổn thương hiệu quả nhất. Khi chưa có
các phương tiện chẩn đoán hỗ trợ, việc chẩn đoán CTBK chỉ dựa vào thăm
khám lâm sàng vì vậy dễ bỏ sót tổn thương hoặc phải mở bụng thăm dò. Chọc
dò ổ bụng, rồi chọc rửa ổ bụng được sử dụng giúp nâng cao độ chính xác chẩn
đoán CTBK. Nhưng tỷ lệ mở bụng thăm dò vẫn từ 20 - 30%, tỷ lệ mở bung khi
có tổn thương tạng là 100% [63],[72]. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật
hiện đại, người ta đã tìm ra các biện pháp mới để chẩn đoán chính xác hơn,
nhanh hơn, nhằm tránh mổ muộn đồng thời giảm thiểu số mổ không cần thiết.
Các thăm dò hiện đại như Xquang, siêu âm, chụp CLVT, chụp CHT giúp bác
sỹ chủ động xác định thương tổn trước mổ, làm giảm tỷ lệ mở bụng thăm dò
còn 10-20%, tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ lên trên 30% [29],[72]. Tuy nhiên
nhưng thăm dò này vẫn chỉ đánh giá gián tiếp tổn thương nên thực tế vẫn còn
8
khá nhiều ca mổ mang tính chất thăm dò kiểm tra hoặc chỉ can thiệp tối thiểu.
Với sự phát triển nhanh chóng của PTNS những trường hợp như vậy người ta
có thể sử dụng PTNS như một biện pháp đánh giá tổn thương có độ chính xác
cao, đồng thời đưa ra phương pháp điều trị thương tổn hữu hiệu, giúp BN tránh
được mở bụng không cần thiết, giảm nguy cơ sau mổ, rút ngắn thơi gian năm
viện…
PTNS là một tiến bộ rất lớn của y học trong thể kỷ XX, là thành tựu của
khoa học kỹ thuật hiện đại. Tuy mới ra đời trong vài thập niên gần đây
nhưng PTNS đã phát triển rất nhanh chóng cả về chiều sâu và chiều rộng.
PTNS được sử dụng trong ổ bụng, trong lồng ngực, cột sống, khớp…
Tại Việt Nam, PTNS cũng đã nhanh được ứng dụng và phát triển. Hiện

nay, PTNS đã được triển khai trong nhiều nhiều lĩnh vực đặc biệt trong phẫu
thuật ổ bụng như: cắt túi mật, cắt ruột thừa, nang gan, nang thận, cắt tử cung,
phần phụ, cắt gan, cắt dạ dày, cắt khối tá tụy…
Việc ứng dụng PTNS vào điều trị CTBK là khả thi, đem lại nhiều lợi ích
và cần thiết. Tại Việt Nam cho đến nay còn ít nghiên cứu đi sâu đánh giá khả
năng điều trị của PTNS đối với CTBK, trên cơ sở đó chúng tôi thực hiện đề tài
này với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương trong mổ của
những bệnh nhân CTBK được điều trị bằng PTNS tại Bệnh viện Hữu
Nghị Việt Đức từ 1/2010 đến 6/2012.
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị CTBK bằng phương pháp phẫu thuật nội soi.
9
Ch¬ng 1
Tæng quan
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTBK
Trong lịch sử phát triển của loài người đã có rất nhiều cuộc đấu tranh sinh
tồn, nhiều cuộc chiến tranh, nhiều tai nạn và thương tích đã xảy ra và theo đó
đã có nhiều CTBK. Cho đến tận thế kỷ thứ IX những CTBK này đều không
được điều trị vì sự hiểu biết của y học còn quá ít, không ai dám mở bụng vì tử
vong là chắc chắn. Năm 1675 Matthaeus Gottfried Purman thực hiện khâu vỡ ruột
non do đạn bắn nhưng cũng chỉ cá biệt, đa số là theo dõi đơn thuần. Đến cuộc nội
chiến Mỹ (1861- 1865) can thiệp cũng chỉ dừng ở khâu ruột non trên những nạn
nhân có lòi tạng [33].
Ngành ngoại khoa nói chung và phẫu thuật bụng nói riêng phát triển nhờ 4
yếu tố chính: 1) sự hiểu biết về giải phẫu cơ thể người; 2) kỹ thuật cầm máu; 3)
kỹ thuật vô cảm; 4) hiểu biết về vi khuẩn và biết cách vô trùng. Chính nhờ
những hiểu biết này mà ngành ngoại khoa, đặc biệt là phẫu thuật bụng đã có
những bước ngoặt quan trọng. Cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX những tên tuổi
lớn như Theodor Billroth (1829-1894), Theodor Kocher (1841-1917), Jules
Péan (1830-1898), Eduardo Bassini (1844-1924), Benjamin Murphy (1857-

1916), William Halsted (1852-1922)… đã thực hiện được nhiều phẫu thuật lớn
trong ổ bụng như: cắt dạ dày, đại tràng, ruột non [68]
Năm 1881 James Marion Sims mạnh dạn tiến hành thăm dò ổ bụng để sửa
chữa tổn thương, lúc này ngoại khoa đã có hỗ trợ của gây mê và vô trùng. Tuy
chỉ hạn hẹp trong một vài ca vết thương bụng, tỷ lệ tử vong còn cao nhưng đây
là một bước tiến quan trọng bởi vì sau đó quan điểm mở bụng dần dần thuyết
phục những người theo quan điểm chờ đợi [33].
Việc chẩn đoán CTBK chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng, chọc dò ổ
bụng, CROB. Hay các phương pháp hiện đại như Xquang, siêu âm, chụp
CLVT, chụp CHT… cũng đều gián tiếp đánh giá tổn thương.
10
Ngày nay PTNS là một phẫu thuật ít sang chấn cho phép nhìn rõ và sửa
chữa những tổn thương không quá phức tạp. Vì vậy PTNS được chỉ định thăm
dò trong những trường hợp khó chẩn đoán hoặc để sửa chữa những tổn thương
không quá phức tạp.
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA CTBK
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng[1]
Biểu hiện bằng hai hội chứng
Hội chứng chảy máu trong
Tình trạng toàn thân khác nhau theo mức độ chảy máu, mức độ chấn thương
nặng hay nhẹ, chấn thương bụng đơn thuần hay đa chấn thương.
- Sốc mất máu: Lúc mới bắt đầu có cảm giác hoa mắt, chóng mặt
Khi chảy máu nhiều dẫn đến rối loạn huyết động: Mạch nhanh > 120
l/phút, huyết áp tối đa < 90 mmHg. Nếu đến sớm trong tình trạng huyết động
chưa thay đổi chỉ có biểu hiện da xanh, vã mồ hôi.
- Đau bụng: Sau tai nạn bệnh nhân thường đau bắt đầu ở vị trí tạng bị chảy
máu đau chói, đau dữ dội và sau đó lan ra khắp bụng.
- Nôn hoặc buồn nôn, bí trung, đại tiện (không thường thấy)
- Thành bụng có thể bị sây xát, bầm tím, vết thương
- Co cứng thành bụng: Là dấu hiệu rõ nhất trong chảy máu trong ổ bụng

do vỡ tạng.
- Phản ứng thành bụng ở vùng tương ứng với tạng tổn thương.
- Bụng trướng dần trong các trường hợp chảy máu ít, chảy máu kéo dài
hoặc tụ máu lớn sau phúc mạc.
Hội chứng thủng tạng rỗng
Khi tổn thương tạng rỗng đến sớm sẽ có triệu chứng sau:
- Nếu không kèm theo các chấn thương sọ não, lồng ngực biểu hiện toàn
thân chưa thay đổi nhiều.
11
- Bệnh nhân đau bụng nhất là vùng chấn thương hay vết thương, sau đó
đau lan ra khắp bụng.
- Xác định vùng chấn thương qua vết bầm tím, sây xát ở da bụng.
- Bụng co cứng, gõ thấy vùng đục trước gan mất.
Khi tổn thương tạng rỗng đến muộn sẽ có các triệu chứng sau:
- Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc điển hình.
- Mạch nhanh, huyết áp giảm
- Đái ít, thở nhanh nông
- Đau khắp bụng, bệnh nhân nằm im không dám thay đổi tư thế.
- Nôn và bí trung đại tiện là 2 dấu hiệu thường thấy ở giai đoạn này.
- Bụng trướng
- Cảm ứng phúc mạc rõ.
Trong thực tế có nhiều chấn thương hay vết thương bụng có tổn thương cả
tạng đặc và tạng rỗng. Hoặc bệnh nhân đến trong tình trạng đa chấn thương nên
biểu hiện lâm sàng rất đa dạng.
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng[1].
1.2.2.1. Xét nghiệm
Xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu ít có giá trị chẩn đoán mà chỉ
mang tính chất gợi ý và tiên lượng.
- Hematocrit giảm, hồng cầu giảm gặp trong vỡ tạng đặc và có mất máu nhiều.
- Bạch cầu máu tăng hay gặp trong trường hợp thủng tạng rỗng.

- Bilirubin, SGOT, SGPT máu tăng khi có tổn thương gan.
- Amylase trong máu và nước tiểu tăng khi có tổn thương tụy.
- Creatinin, urê, hồng cầu trong nước tiểu tăng khi có chấn thương thận.
1.2.2.2. X quang
 Chụp Xquang không chuẩn bị
- Hình ảnh vỡ tạng rỗng: Chỉ là hình ảnh gián tiếp, thường gặp là hình
liềm hơi dưới hoành.
12
Tuy nhiên không phải khi nào thủng tạng rỗng đều thấy liềm hơi, theo một
số thống kê có tới 20% không có liềm hơi [9],[11]. Như vậy khi không có liềm
hơi không thể loại trừ vỡ tạng rỗng.
- Hình ảnh vỡ cơ hoành: Hình ảnh mất đường cong liên tục của vòm hoành
kèm theo hình ảnh các tạng trong ổ bụng bị kéo lên lồng ngực. Các hình ảnh kèm
theo thường gặp là tràn dịch, tràn khí màng phổi, gãy xương sườn thấp, đụng giập
phổi, xẹp phổi … đây cũng là các hình ảnh che lấp vỡ cơ hoành.
- Hình ảnh vỡ tạng đặc: Hình ảnh vỡ tạng đặc trên phim Xquang là hình
ảnh gián tiếp do máu tụ quanh tạng, trong tạng vỡ làm tạng to ra đè đẩy các
tạng xung quanh.
 Chụp Xquang có cản quang
- Theo đường uống: Trong cấp cứu không sử dụng baryt vì nguy cơ chảy
vào ổ bụng nếu có thủng tạng rỗng. Chỉ định không phải chỉ để tìm dấu hiệu
thoát thuốc mà còn để phân định ống tiêu hoá với hình ảnh tổn thương khác.
- Theo đường bơm ngược dòng: Thường sử dụng nhất là chụp bàng quang
ngược dòng để chẩn đoán vỡ bàng quang.
- Theo đường tĩnh mạch: Sử dụng để đánh giá tổn thương thận, phát hiện
sự thoát thuốc từ tổn thương nhu mô hay từ đường bài xuất. Đánh giá chức
năng, hình thể của phần thận lành còn lại, thấy được tổn thương bệnh lý có
trước chấn thương như sỏi, ứ nước thận, u thận, thận dị dạng. Đây là ưu điểm
vượt trội của phương pháp tuy nhiên nó không đánh giá được đầy đủ sự thay
đổi về hình dáng, đụng giập tụ máu nhu mô, không chụp được ở BN dị ứng i ốt,

có thai [11]
- Theo đường động mạch: Bằng phương pháp Seldinger chụp động mạch
tạng chọn lọc cho phép thấy được phân bố mạch máu của tạng tổn thương,
mạch nào bị tổn thương, mức độ chảy máu (thoát thuốc). Thường chỉ định khi
có nghi ngờ tổn thương mạch có thể kết hợp với nút mạch cầm máu, lấp giả
13
phình mạch vì hiện nay đã có chụp mạch không gây sang chấn bằng chụp CHT,
chụp CLVT nhiều đầu dò. Các hình ảnh có thể thấy được trên phim chụp động
mạch: cắt cụt, thoát thuốc, khuyết thuốc, hình giả phình mạch máu, thông động
tĩnh mạch …
- Qua đường nội soi: Còn gọi là chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi. Chỉ
định khi nghi ngờ có tổn thương đường mật hoặc ống tụy, hơn nữa có thể điều
trị tổn thương bằng đặt stent qua chỗ vỡ, đứt đường mật, ống tụy …
1.2.2.3. Siêu âm
 Phát hiện dịch ổ bụng
Dịch ổ bụng thường là dịch máu, dịch tiêu hoá, nước tiểu, dịch mật, tuỵ…
từ các tạng bị tổn thương. Dịch có thể khu trú ở một vùng hoặc tự do toàn ổ
bụng. Tuỳ vào tính chất dịch mà đậm độ âm khác nhau. Siêu âm có lợi thế có
thể làm nhiều lần theo dõi được diễn biến của số lượng dịch ổ bụng, tiến triển
của các thương tổn. Giá trị đầu tiên và lớn nhất của siêu âm là phát hiện dịch ổ
bụng. Về nguyên tắc siêu âm có thể phát hiện được lượng dịch từ 100ml trở
lên. Tuy nhiên khả năng phát hiện của siêu âm phụ thuộc vào số lượng dịch,
tình trạng bụng trướng, tràn khí dưới da, trình độ người làm [11].
Kimura A và cs cho thấy siêu âm có độ nhạy, độ chính xác cao trong việc
xác định dịch máu trong ổ bụng với độ nhạy 86,7%, độ đặc hiệu 100%, độ
chính xác 97,2%. Hơn thế nữa tác giả còn nhấn mạnh việc tìm dịch trong ổ
bụng chỉ mất tối đa 5 phút, điều này rất có ý nghĩa trong cấp cứu khi BN có đa
chấn thương, huyết động không ổn định, nó thay thế phần lớn việc CROB.
Một lợi thế rất lớn của siêu âm là có thể thực hiện nhiều lần đánh giá được
tiến triển của dịch ổ bụng, điều rất quan trọng vì diễn biến của CTBK xảy ra

nhanh. Khi làm lại siêu âm độ nhạy, độ chính xác cũng tăng lên. Theo nghiên
cứu của Poletti và cs độ nhạy phát hiện dịch ổ bụng tăng từ 92% (lần 1) lên
98% (lần 2), Sato và cs cũng cùng nhận xét [60],[70].
14
 Phát hiện tổn thương nhu mô tạng đặc
Ngoài khả năng phát hiện rất tốt dịch ổ bụng, siêu âm còn có khả năng
phát hiện tổn thương ở nhu mô các tạng đặc nhất là gan và lách. Những hình
ảnh có thể thấy được là hình đụng giập nhu mô, đường vỡ, hình tụ máu trong
nhu mô. Độ nhạy phát hiện tổn thương gan, lách nói chung của siêu âm thấp
hơn khả năng phát hiện dịch ổ bụng rất nhiều [15],[22],[60].
Theo Poletti độ nhạy phát hiện tổn thương tạng chỉ 41% nếu làm siêu âm
lần đầu, độ nhạy tăng lên 55% ở siêu âm lần 2 nếu không có dịch ổ bụng. Khi
có dịch ổ bụng khả năng phát hiện tổn thương nhu mô cũng cao hơn, độ nhạy
72% ở lần 1; 84% ở lần 2 [60]. Nếu sử dụng chất tăng cản âm tĩnh mạch thì khả
năng phát hiện tổn thương tăng lên 80% [27]. Tổn thương chảy máu dễ dàng
phát hiện bởi ổ tăng âm trong vòng 5 phút sau tiêm. Các nghiên cứu đều xác
nhận khả năng phát hiện trực tiếp tổn thương gan, lách, thận thấp (độ nhạy
thấp), tuy nhiên độ dự báo dương tính cao [60],[61],[70]. Đối với tạng sau
phúc mạc như tụy thì khả năng phát hiện tổn thương của siêu âm rất hạn chế.
Tụy nằm sâu sau phúc mạc, phía trước có các tạng rỗng che chắn thường giãn
hơi khi có tổn thương nên siêu âm rất khó phát hiện được tổn thương. Thận tuy
là tạng sau phúc mạc nhưng siêu âm có thể tiếp cận từ phía sau bên tránh được
hiện tượng trướng hơi, thăm dò gần tổn thương nên khả năng phát hiện tổn
thương tèt h¬n [8].
1.2.2.4. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
 Phát hiện dịch ổ bụng
Chụp CLVT có thể phát hiện được dịch ổ bụng với số lượng nhỏ. Theo
Rhea và cs chụp CLVT có thể phát hiện được dịch với số lượng khoảng 10 ml,
chính vì vậy đa số các nghiên cứu đều lấy CT như chuẩn vàng để đánh giá khả
năng phát hiện dịch của siêu âm. Chụp CLVT có thể phân biệt được tính chất

dịch dựa vào tỷ trọng của dịch [64].
15
 Đánh giá tổn thương nhu mô tạng đặc
Gan, lách, thận là các tạng đặc dễ bị tổn thương nhất, dấu hiệu gián tiếp là
hiện tượng có dịch máu trong ổ bụng, dấu hiệu trực tiếp là hình đường vỡ, ổ
đụng giập, tụ máu dưới bao, sự thoát thuốc cản quang (chảy máu). Nếu như
siêu âm chỉ phát hiện tốt dịch ổ bụng khó xác định chính xác tổn thương nhu
mô thì chụp CLVT không chỉ phát hiện tốt dịch ổ bụng mà còn xác định chính
xác tổn thương nhu mô vì vậy nhờ có phim chụp CLVT người ta có thể phân
độ tổn thương các tạng. Nhờ các phân độ tổn thương này đã giúp thầy thuốc
lâm sàng rất nhiều trong việc quyết định theo dõi điều trị bảo tồn hay cần phẫu
thuật ngay. Đây là một sự thay đổi lớn trong thái độ điều trị CTBK vì trước kia
xác định có chảy máu trong ổ bụng bằng chọc dò ổ bụng và CROB người sẽ
quyết định mở bụng vì không xác định được tạng tổn thương càng không xác
định được mức độ tổn thương tạng. Không phải tất cả các tổn thương đều nhất
thiết phải mở bụng vì những tổn thương nhỏ có thể tự cầm máu. Nếu xác định
được tạng, mức độ tổn thương sẽ giảm đi nhiều mở bụng không cần thiết, đây
là vai trò nổi bật nhất của chụp CLVT. Chụp CLVT còn theo dõi được tiến
triển của tổn thương xác định các biến chứng: chảy máu tiến triển, chảy máu
thứ phát, rò mật, áp xe, nang…
 Phát hiện tổn thương tạng rỗng
Tổn thương thường gặp ở hỗng tràng, hồi tràng ít gặp ở đại tràng, tá tràng
càng hiếm gặp ở dạ dày. Hình ảnh thường gặp của tổn thương ống tiêu hoá là
- Dày thành ống tiêu hoá: là dấu hiệu gián tiếp thể hiện một đoạn ruột hoặc
mạc treo tương ứng bị đụng giập tổn thương. Theo Becker và cs thống kê
độ nhạy của hình ảnh này 35 – 95% [20].
- Mất liên tục thành ống tiêu hoá: là dấu hiệu trực tiếp của thủng ống tiêu hoá
- Hình ảnh thoát thuốc cản quang từ lòng ống tiêu hoá: độ nhạy của dấu
hiệu này cũng không cao khoảng từ 19 – 42% [81].
- Hình ảnh thoát khí từ lòng ống tiêu hoá ra khoang phúc mạc hoặc sau

16
phúc mạc thể hiện bởi các bóng khí tự do nằm ngoài ống tiêu hoá.
Theo Rizzovà cs độ nhạy dấu hiệu này thấp (28%) [66], Bulas và cs thấy
độ nhạy cao hơn (67%) [24]. Hình hơi thấy rõ trên cửa sổ hơi (làm mờ các cấu
trúc tỷ trọng lớn hơn khí) ở những vị trí bình thường không có hơi giữa gan và
cơ hoành, dọc dây chằng liềm, phía trước thận sau phúc mạc …Trên thực tế
nhiều khi khó phân biệt khi các bóng hơi nhỏ, lẫn với hơi trong lòng ruột.
Những hình ảnh trực tiếp như mất liên tục thành ống tiêu hóa hay gián tiếp như
thoát thuốc, thoát khí không phải dễ bắt gặp, dễ bỏ sót, dễ nhầm lẫn vì vậy phát
hiện thương tổn ống tiêu hoá trên phim chụp CLVT vẫn còn nhiều tranh cãi.
Mirvis SE dựa vào các dấu hiệu này chẩn đoán được trước mổ cho 15/17 (88%)
BN vỡ ruột non [53]. Scaglion và cs tiến hành chụp CLVT có cản quang cho
rằng có thể phát hiện được tổn thương mạc treo biểu hiện bằng hình ảnh thoát
thuốc, nhưng vẫn phải căn cứ vào theo dõi lâm sàng.
Hiện nay còn có phương pháp chụp CHT, cho hình ảnh rõ nét, trên nhiều
bình diện, tuy nhiên ít sử dụng trong CTBK vì đắt tiền, chụp lâu, giá trị chẩn
đoán không hơn hẳn chụp CLVT…thường chỉ chụp hệ thống đường mật, ống
tụy khi nghi ngờ có tổn thương [16],[62].
Như vậy, sau khi thăm khám lâm sàng có tính định hướng có 2 biện pháp
xác định dịch ổ bụng có sang chấn là chọc dò ổ bụng không còn được sử dụng
nữa và CROB chỉ còn sử dụng ở BN nặng không thể làm được các thăm dò
khác. Các biện pháp thăm dò hình ảnh không sang chấn như siêu âm, chụp
CLVT, chụp CHT … ngoài khả năng xác định tốt sự có mặt của dịch ổ bụng,
phần nào tính chất dịch ổ bụng (đồng nhất không) còn đánh giá tốt tổn thương
nhu mô tạng đặc. Tuy nhiên các biện pháp này vì chỉ đánh giá gián tiếp nên
không đánh giá được hoặc đánh giá không chính xác những tổn thương nhỏ,
nông nhưng vẫn gây chảy máu nếu ở tạng đặc, mạc treo, gây viêm phúc mạc
nếu ở tạng rỗng. Thầy thuốc vẫn đứng trước 2 lựa chọn tiếp tục theo dõi BN
17
với nỗi lo để tổn thương xử lý muộn hoặc mở bụng thăm dò. Kết quả thực tế là

nhiều trường hợp đã mở bụng không cần thiết như: Không có tổn thương, tổn
thương rất nhỏ, tổn thương đã tự cầm máu.
Hsin-Chin Shih và cs (1999) cho thấy tỷ lệ mở bụng không cần thiết tới
32,2% nếu thăm khám lâm sàng đơn thuần. Khi các tác giả sử dụng phối hợp
các nghiệm pháp thăm dò hình ảnh mới như siêu âm, CT… thì vẫn có 9,1% mở
bụng không cần thiết. Các tác giả khác đều chung nhận định kể cả chụp CLVT,
chụp CHT hay CROB đều không tránh được một tỷ lệ mở bụng không cần
thiết. Nhìn chung tỷ lệ mở bụng không cần thiết của các nghiên cứu dao động
20-30% khi chưa có siêu âm, chụp CLVT, xuống còn 10-20% khi có các
phương tiện này [63],[67],[72].
1.2.2.5. Chụp cộng hưởng từ (CHT )
Chụp CHT, (Magnetic Reasonance Image ) có nhiều ưu điểm như chụp
CLVT, ngoài ra còn có thể xác định được tổn thương ống tụy, đường mật…nhưng
ít áp dụng trong CTBK vì giá thành cao, chụp lâu, bị kim loai làm nhiễu…[16],
[39].
1.2.2.6. Chọc dò ổ bụng
Mục đích xác định có dịch ổ bụng hay không và tính chất dịch ổ bụng. Là
phương pháp đơn giản, rẻ tiền, có thể thực hiện ở mọi nơi, với mọi BN đặc biệt
ưu thế ở BN bị sốc. Kết quả chọc dò dương tính khi rút ra được dịch máu
không đông, dịch mủ, dịch tiêu hóa, dịch mật … cho dù số lượng rất ít. Dương
tính giả xảy ra khi chọc vào mạch máu thành bụng, mạc treo, tạng … chọc vào
đường tiêu hóa, túi mật. Cũng có thể phân biệt máu hút từ mạch máu bởi tính
chất bị đông sau ít phút.
Kết quả âm tính khi không hút được dịch mặc dù đã chọc ở các vị trí (2 hố
chậu, 2 hạ sườn, 2 mạng sườn). Âm tính giả khi số lượng dịch không nhiều vì
18
vậy tỷ lệ âm tính giả rất cao, đây là nhược điểm lớn nhất, nguy hiểm nhất của
phương pháp này. Powell tập hợp 12 báo cáo về chọc dò ổ bụng thực hiện trên
901 BN cho thấy độ chính xác từ 69-93% trung bình 87,6%, tỷ lệ dương tính
giả là 3%, âm tính giả tới 9,4% [12].

Ngày nay phương pháp này hâu như không được sử dụng nữa.
1.2.2.7. Chọc rửa ổ bụng (CROB)
Cũng cùng mục đích xác định sự có mặt, tính chất của dịch ổ bụng sau
chấn thương, CROB ra đời như một bước phát triển mới của chọc dò ổ bụng
nhằm khắc phục các nhược điểm của nó.
Năm 1965, Root và cs lần đầu mô tả phương pháp CROB để chẩn đoán.
Nguyên lý của phương pháp này là luồn một catheter vào ổ bụng qua một lỗ
mở nhỏ, bơm một lượng dịch nhất định vào ổ bụng sau đó hút dịch ra để đánh
giá kết quả.
Hút trực tiếp qua catheter, nếu hút được máu hay dịch thì kết quả được coi
là dương tính và có chỉ định mở bụng.
Nếu không hút được thì truyền vào ổ bụng 1000 ml huyết thanh mặn đẳng
trương, thay đổi tư thế BN nhằm cho dịch chảy đều trong bụng sau đó hút dịch
ra đánh giá kết quả bằng các xét nghiệm định lượng. Từ năm 1972, Perry J là
tác giả sớm lượng hóa các thành phần trong dịch chọc rửa thu được để đưa ra
tiêu chuẩn cụ thể. Qua 304 BN tác giả đã đưa ra tiêu chuẩn dương tính là trên
100 000 hồng cầu / mm
3
hoặc/và trên 500 bạch cầu / mm
3
, amylaza > 100 đơn
vị Somogy / 100 ml dịch rửa [33],[58].
CROB còn có tai biến nguy hiểm là chọc vào các tạng trong ổ bụng: ruột,
mạc treo, bàng quang, mạch máu đặc biệt khi trong ổ bụng có dính.
Năm 1982, Powell tổng kết 31 báo cáo thực hiện cho 10358 BN cho thấy độ
chính xác của CROB là 97,3%, tỷ lệ dương tính giả là 1,4%, tỷ lệ âm tính giả là
1,3%, tỷ lệ tai biến dưới 1% [10]. Theo Fisher R, nhờ có CROB thời gian theo dõi
19
trước mổ được rút ngắn, giảm đi tỷ lệ mổ thăm dò, mổ muộn vì thế đã giảm tỷ lệ
tử vong do không phát hiện được tổn thương từ 17% xuống 0,5% [12].

CROB với khả năng phát hiện sự có mặt dịch ổ bụng bất thường (máu,
dịch tiêu hóa, dịch viêm …) rất nhạy, chính xác, rẻ tiền, dễ thực hiện đã đóng
góp rất lớn cho chẩn đoán CTBK, giảm số mở bụng thăm dò, giảm số mổ muộn
[25],[37]. Tuy nhiên CROB còn có nhiều nhược điểm: không đánh giá được số
luợng dịch, không đánh giá được tạng tổn thương, không đánh giá được mức
độ tổn th¬ng.
1.2.2.8. Thăm dò có can thiệp
Đôi khi tình trạng BN quá nặng, dấu hiệu mất máu cấp đe dọa tính mạng,
khám lâm sàng nghi ngờ có chấn thương bụng, BN cần chuyển thẳng phòng mổ
vừa hồi sức vừa chẩn đoán. Biện pháp chẩn đoán trong hoàn cảnh đó là mở
bụng thăm dò vừa tìm tổn thương vừa cầm máu khẩn cấp mới có hy vọng cứu
sống BN vì tổn thương khi đó thường rất nặng nề: vỡ gan, lách, thận từ độ 4 trở
lên, rách mạch máu lớn Nhưng vì tình trạng đa chấn thương, nhiều tổn
thương làm mất máu nên có thể nguyên nhân mất máu từ tổn thương tạng trong
ổ bụng lại rất ít thậm chí không có, khi đó mở bụng chỉ có tính thăm dò. Nếu
chỉ tính riêng nhóm quyết định mổ khẩn cấp thì tỷ lệ mổ thăm dò còn cao hơn
nhiều, tuy nhiên trong hoàn cảnh tối cấp như vậy người ta phải chấp nhận khả
năng mổ thăm dò[63].
Người ta cố gắng giảm tối đa tỷ lệ mở bụng thăm dò đồng thời cũng không
được làm tăng tỷ lệ mổ muộn, sót tổn thương. Một biện pháp kỹ thuật thăm
dò sang chấn tối thiểu nhưng quan sát trực tiếp tổn thương và có khả năng xử
trí tốt những tổn thương không quá phức tạp, giúp hạn chế tỷ lệ mở bụng thăm
dò, tỷ lệ mổ muộn đang được sử dụng rộng rãi đó là PTNS ổ bụng.
20
1.3. CÁC TỔN THƯƠNG CƠ BẢN TRONG MỔ
1.3.1. Tụ máu dưới thanh mạc
Thanh mạc bao bọc tạng còn nguyên vẹn nhưng mạch máu tại chỗ hoặc
lân cận bị vỡ chảy máu. Tùy theo mạch máu tổn thương nhỏ hay lớn dẫn đến
khối máu tụ nhỏ hoặc lớn. Nếu các mạch máu nhỏ tổn thương, thanh mạc còn
nguyên vẹn sẽ tạo nên áp lực ngăn cản máu chảy tiếp, dễ tự cầm máu nên khối

máu tụ thường nhỏ. Nếu mạch máu tổn thương lớn, nguồn chảy máu lớn sẽ
hình thành khối máu tụ lớn lan rộng do tổ chức dưới thanh mạc lỏng lẻo không
đủ ngăn cản chảy máu. Khi căng giãn quá dẫn đến hiện tượng thẩm thấu huyết
tương và thành phần hữu hình của máu vào ổ bụng thậm chí chảy máu khi
thanh mạc bị nứt vỡ. Nếu ở tạng đặc, đó là hình thái tụ máu dưới bao. Nếu ở
tạng rỗng là hình thái tụ máu mạc treo, tụ máu thanh mạc ruột. Nếu ở sau phúc
mạc là tụ máu sau phúc mạc[6].
1.3.2. Rách thanh mạc, bao tạng
Thanh mạc, bao tạng bị rách đơn thuần chủ yếu do bị giằng xé theo cơ chế
gián tiếp. Đường rách có thể nhỏ nhưng có thể lớn, một phần hoặc hết chu vi
(ống tiêu hóa). Do đường rách nông không tổn thương mạch lớn nên tổn
thương có thể tự cầm máu được. Dù sao tổn thương cũng ít nhiều gây chảy máu
để lại trong ổ bụng một lượng dịch nhất định.
1.3.3. Tụ máu, đụng giập nhu mô
Tổn thương xảy ra ở tạng đặc do một vùng cấu trúc tạng (mô liên kết,
mạch máu, ống tuyến …) bị phá vỡ, chảy máu, thường theo cơ chế tác động
trực tiếp. Vùng tổn thương có thể to hoặc nhỏ, ở sâu hoặc ở nông, thông với
đường vỡ, đường bài tiết hoặc không. Vùng đụng giập nhỏ hoặc sâu trong nhu
mô, nên nhìn ngoài bề mặt không phát hiện được. Nếu vùng này lớn hoặc gần
bề mặt sẽ thấy màu sắc thay đổi thường là có màu tím của máu tụ, sờ bằng tay
sẽ thấy mật độ mềm hơn so với vùng lành xung quanh. Vùng chảy máu lớn có
thể làm cho tạng to ra, căng hơn, thậm chí nứt vỡ. Nếu đường bài tiết tổn
21
thương thông với vùng đụng giập, chảy máu sẽ biểu hiện bằng đái máu (vỡ
thận), chảy máu đường mật (vỡ gan)…[6]
1.3.4. Vỡ nông tạng đặc
Tổn thương là những đường vỡ (mất liên tục cả bao tạng và nhu mô) nhỏ,
ngắn, nông (dưới 1cm). Đường vỡ thường đơn thuần hoặc kèm đụng giập nhu
mô. Do vỡ nông ở ngoại vi nơi các mạch máu rất nhỏ, ít thành phần quan trọng
(mạch lớn, ống dẫn) nên dễ tự cầm máu. Các mạch nhỏ tự co thắt, rồi bị bít lại

bởi nút tiểu cầu sau đó mới cầm máu do quá trình đông máu được khởi động.
Thường xuất hiện máu cục quanh tổn thương theo cơ chế cầm máu tự nhiên.
Những thương tổn như thế này cũng gây chảy máu khoảng 500 ml, tuy nhiên
do các tạng đặc đều giàu mạch máu hoặc có những mạch tương đối lớn nằm ở
ngoại vi sẽ gây chảy máu rất nhiều (trên 1000 ml) đe dọa tính mạng BN.
1.3.5. Vỡ nhỏ tạng đặc
Đường vỡ lớn hơn, sâu hơn (trên 1 cm), thường một, hai đường vỡ, chỉ
giới hạn ở một thùy của tạng. Tổn thương có thể kèm đụng giập nhu mô, tổn
thương đường bài xuất nhưng không lớn vẫn có thể tự hàn gắn được. Tổn
thương vẫn có thể tự cầm máu, nhưng khả năng cầm máu kém hơn, máu mất
nhiều hơn (800-1000 ml), có nguy cơ đe dọa tính mạng BN. Điều trị nội khoa
(bù lại khối lượng tuần hoàn, chống bội nhiễm …) vẫn có thể thành công. Các
mạch máu lớn do áp lực lớn nên khó cầm máu, hơn nữa dễ bị chảy thứ phát khi
có hiện tượng tiêu cục máu đông (tự nhiên hoặc bị nhiễm khuẩn). Đó là nguyên
nhân gây hiện tượng chảy máu thì hai.
1.3.6. Vỡ lớn tạng đặc
Đường vỡ lớn, sâu, kéo dài, có thể có nhiều đường vỡ làm tổn thương
phần lớn nhu mô tạng (nhiều thùy, tổn thương mạch máu lớn, giập nát nhu mô
rộng, tổn thương đường bài tiết …) gây chảy máu số lượng lớn, rò chảy dịch
bài tiết (mật, tụy, nước tiểu). Tổn thương đe dọa tính mạng BN, hầu như không
điều trị bảo tồn được mà cần mở bụng cấp cứu để sửa chữa tổn thương.
22
1.3.7. Tổn thương tạng rỗng
Có thể gặp nhiều hình thái và mức độ tổn thương khác nhau như: tụ máu
dưới thanh mạc, rách thanh mạc, rách niêm mạc, cuối cùng là toàn bộ chiều dày
ống tiêu hóa bị phá vỡ, niêm mạc do rộng hơn thanh mạc nhiều nên xòe ra ngoài,
dịch tiêu hóa, thức ăn thoát ra ngoài.
Khác với tạng đặc giàu mạch máu, tạng rỗng nuôi dưỡng kém hơn, khi bị
chấn thương thường bị trên một diện rộng nên một vùng (một đoạn ống tiêu hóa)
có tổn thương vi mạch. Một đoạn ống tiêu hóa bị tổn thương kém nuôi dưỡng dẫn

tới hiện tượng phù nề, sung huyết. Quai ruột giãn to hơn bình thường thành dày,
phù mọng, màu tím (sung huyết) hoặc nhợt (thiếu máu, phù).
1.3.8. Tổn thương mạch máu
Trong CTBK nói chung, 5-10% có tổn thương mạch, trong đó 90-95% do
vết thương. Tỷ lệ tử vong khi có tổn thương mạch máu tới 75%. Tổn thương mạch
máu nói chung, mạch máu tạng nói riêng rất phong phú, diễn biến rất phức tạp, có
thể gặp các hình thái tổn thương như: Đứt vỡ mạch máu, phình mạch, giả phình
mạch, thông động tĩnh mạch, huyết khối…
1.3.9. Phân độ tổn thương các tạng
Dựa vào các hình thái tổn thương các tạng, người ta phân chia mức độ tổn
thương các tạng. Có nhiều cách phân độ tổn thương, nhưng phân độ theo
AAST (American Association for the Surgery of Trauma) có hệ thống đầy đủ
phân độ tổn thương của các tạng chủ yếu dựa vào tổn thương giải phẫu với mục
đích phục vụ cho thái độ xử trí nên được sử dụng rộng rãi nhất.
Một số phân độ tổn thương của các tạng thường bị tổn thương trong CTBK
như gan, lách, tạng rỗng … theo phân độ AAST năm 1994
23
Phân độ chấn thương gan theo AAST
Phân độ Mô tả tổn thương
I
Tụ máu dưới bao gan <10% diện tích bề mặt
Rách nhu mô đường vỡ sâu < 1cm
II
Tụ máu dưới bao gan 10–50% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhu
mô <10cm
Rách nhu mô sâu 1-3cm, dài < 10 cm
III
Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt, Tụ máu trong nhu mô
> 10cm hay lan rộng.
Rách nhu mô đường vỡ sâu > 3cm

IV
Rách nhu mô liên quan đến 25 – 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3
phân thuỳ trong 1 thuỳ gan
V
Rách nhu mô > 75% trong 1 thuỳ gan hay > 3 phân thuỳ trong 1
thuỳ gan
Tổn thương tĩnh mạch gan (tĩnh mạch gan /tĩnh mạch chủ dưới)
VI
Đứt rời gan.
Phân độ chấn thương lách theo AAST
Phân độ Mô tả tổn thương
I
Tụ máu dưới bao lách < 25% bề mặt
Rách nhu mô sâu < 1cm
II
Tụ máu dưới bao lách 25 – 50 % bề mặt, tụ máu trong nhu mô
ĐK < 5cm
Rách nhu mô sâu 1-3 cm không có tổn thương mạch
III
Tụ máu dưới bao > 50% bề mặt, tụ máu trong nhu mô >5cm
hay lan rộng
Rách nhu mô sâu > 3cm hay tổn thương mạch
IV
Rách nhu mô tổn thương cả thuỳ lách hoặc đến mạch lách gây
thiếu máu rộng (>25% lách)
V
Lách vỡ nhiều mảnh
Tổn thương mạch rốn lách gây mất mạch toàn bộ
Phân độ chấn thương thận theo AAST
24

Phân độ Mô tả tổn thương
I
Đụng giập gây đái máu; chẩn đoán hình ảnh bình thường;
Tụ máu dưới bao không lan rộng, không tổn thương nhu mô
II
Tụ máu quanh thận không lan rộng
Rách nhu mô vỏ thận sâu <1cm, không có thoát nước tiểu
III
Rách nhu mô vỏ thận sâu >1cm, không có tổn thương đường bài
xuất và không có thoát nước tiểu
IV
Rách nhu mô lan vào tuỷ thận và đường bài xuất
Tổn thương mạch chính của thận có chảy máu; huyết khối động
mạch thuỳ thận.
V
Thận vỡ nhiều mảnh
Đứt cuống thận gây mất mạch toàn bộ thận.
Phân độ chấn thương tụy theo AAST
Phân độ Mô tả tổn thương
Độ I
Đụng giập nhỏ, tụ máu nhỏ, rách bao tuỵ không tổn thương
ống tuỵ chính
ĐộII Vỡ nhu mô tuỵ, không tổn thương ống tuỵ chính
Độ III Tổn thương ống tuỵ chính vùng thân và đuôi tuỵ
Độ IV Tổn thương ống tuỵ chính vùng đầu tuỵ
Độ V
Tổn thương ống tuỵ chính kèm tổn thương tá tràng hoặc /và
tổn thương ống mật chủ
Phân độ tổn thương ruột non, đại tràng theo AAST
Phân độ

Mô tả tổn thương
Độ I Đụng giập tụ máu nhưng không mất mạch
25
Rách một phần chiều dày nhưng không thủng
Độ II Rách ruột dưới 50% chu vi
Độ III Rách trên 50% chu vi nhưng không đứt rời
Độ IV Đứt rời ruột non hoặc đại tràng
Độ V
Đứt rời kèm theo mất đoạn tổ chức hoặc mất m¹ch nu«i dìng
1.4. ỨNG DỤNG PTNS TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTBK
1.4.1. Sở lược lịch sử phát triển của PTNS
Ý tưởng nội soi có từ thời Hipocrates khi người ta sử dụng dụng cụ thăm
khám trực tràng, âm đạo nhìn trực tiếp bằng mắt thường không có chiếu sáng.
Nhưng việc không đưa được ánh sáng vào vùng soi đã ngăn cản sự phát triển
ngành nội soi hơn 2000 năm. Lúc đầu người ta dùng ánh sáng tự nhiên, dùng
gương để tập trung chiếu vào vùng soi. Đến Philippe Bozzini (1773 – 1809),
Pierve Salomon Segalas (1792 – 1875) phát minh ra thiết bị tạo ánh sáng chiếu
sâu qua được ống soi tạo ra bước ngoặt đầu tiên cho sự phát triển của nội soi.
Năm 1879 khi Thomas Edison phát minh ra bóng đèn điện, kỹ thuật nội soi lại
được phát triển lên một tầng cao mới.
Năm 1901 George Kelling đã sử dụng ống nội soi bàng quang để soi vào ổ
bụng chó khai sinh khái niệm NSOB.
1910 Hans Christian Jacobaeus thông báo trường hợp đầu tiên NSOB trên
người mở ra kỷ nguyên PTNS ổ bụng. Kelling sử dụng nội soi trong việc chẩn
đoán và thăm dò ổ bụng rộng rãi, ông sớm nhận ra ưu điểm của việc làm này: ít
sang chấn hơn, vết mổ bụng bé hơn, BN hồi phục nhanh hơn … Năm 1912
người ta mới có ý tưởng bơm hơi ổ bụng trong chẩn đoán CTBK nhưng không
để NSOB mà để tách cơ hoành khỏi gan phải [74].
Đến thập niên 50-60 với cuộc cách mạng về kỹ thuật (bước ngoặt quan
trọng thứ hai) là dùng ống soi có thấu kính hình que và dẫn truyền ánh sáng

lạnh từ ngoài vào cho những hình ảnh rõ hơn, đẹp hơn, tránh bỏng tạng do đèn