ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG rối LOẠN DUNG nạp GLUCOSE ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT XƯƠNG KHỚPTẠI BỆNH VIỆN đại HỌC y HÀ nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

TRẦN THỊ SEN

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN DUNG NẠP
GLUCOSE Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT
XƯƠNG KHỚP TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ SEN

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN DUNG NẠP
GLUCOSE Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT
XƯƠNG KHỚP TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số
: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. VŨ BÍCH NGA

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và quá trình thực hiện luận văn nay, tôi
đã nhận được nhiều sự quan tâm, giúp đỡ của thầy cô, của cơ quan, gia đình,
bạn bè và đồng nghiệp.
Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, ban Giám đốc bệnh viện Đại
học Y Hà Nội, khoa Ngoại A bệnh viện Đại học Y Hà Nội, bộ môn Nội tổng
hợp, phòng Quản lý đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Ban Giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai,
thầy cô, anh chị bác sĩ của khoa đã tạo điều kiện, tận tình dạy dỗ tôi trong
suốt thời gian học tập tại khoa.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Vũ Bích Nga, Phó trưởng
Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Phụ trách Viện Đái tháo
đường và các bệnh rối loạn chuyển hóa - Trường Đại học Y Hà Nội, Phó giáo
sư chuyên ngành Nội Nội tiết của Trường Đại học Y Hà Nội, cô đã tận tình
chỉ bảo và dìu dắt tôi trong quá trình nghiên cứu.
Xin trân trọng cám ơn các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn,
những người đã đánh giá công trình nghiên cứu của tôi một cách công minh.
Mọi ý kiến đóng góp của các thầy, cô sẽ là bài học quý giá, là hành trang cho
tôi trên con đường nghiên cứu khoa học.
Đồng thời, tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới
những bệnh nhân tình nguyện đồng ý tham gia đề tài nghiên cứu của tôi.
Cuối cùng, tôi gửi lời biết ơn tới gia đình, bạn bè, những người đã
luôn ở bên cạnh tôi, chăm sóc, giúp đỡ về mặt tinh thần để tôi có thể hoàn

thành tốt nhiệm vụ nghiên cứu khoa học của mình.
Hà Nội, ngày 12 - 10 - 2018
Trần Thị Sen


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là do bản thân tôi thự
hiện. Những số liệu trong luận văn này là trung thực. Những kết quả trong
nghiên cứu này chưa từng được công bố
Tác giả
Trần Thị Sen

DANH MỤC VIẾT TẮT
ADA
BMI
ĐTĐ
RLDNG
RLGLĐ
BT
NPDNG
THA
HA

: American Diabetes Association
: Body mass index
: Đái tháo đường
: Rối loạn dung nạp glucose
: Rối loạn gluose máu lúc đói
: Bình thường
: Nghiệm pháp dung nạp glucose

: Tăng huyết áp
: Huyết áp


JNC
NECP
PT
KHX
TNF
WHO

: The Joint National Committee
: The National Cholesterol Education Program
: Phẫu thuật
: Kết hợp xương
: Tumor necrosis factor
: The World Health Organnization

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................3
1.1. Một vài nét về đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose....................3
1.1.1. Khái niệm và chẩn đoán đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose......3
1.1.2. Dung nạp glucose và rối loạn dung nạp glucose.............................6
1.1.3. Rối loạn dung nạp glucose và đái tháo đường typ 2.......................9
1.1.4. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường..........................10
1.2. Tình hình đái tháo đường và phẫu thuật chấn thương..........................11
1.2.1. Kháng insulin................................................................................12
1.3. Nghiên cứu về dung nạp glucose ở bệnh nhân phẫu thuật, chấn thương.....19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................21
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................21
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................22
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................22
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................22


2.3.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu...............................22
2.4. Kỹ thuật thực hiện................................................................................22
2.4.1. Hỏi bệnh........................................................................................22
2.4.2. Khám lâm sàng..............................................................................23
2.4.3. Khai thác bệnh án..........................................................................25
2.5. Phương pháp thu thập số liệu...............................................................26
2.6. Sơ đồ quy trình nghiên cứu..................................................................27
2.7. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................28
2.8. Vấn đề đạo đức.....................................................................................28
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................29
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..............................29
3.2. Nhận xét tình trạng dung nạp glucose của đối tượng nghiên cứu........34
3.3. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng rối loạn dung nạp glucose máu ở
đối tượng nghiên cứu...........................................................................39
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................48
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................48
4.1.1. Phân bố về tuổi, giới.....................................................................48
4.1.2. Đối tượng nghiên cứu....................................................................49
4.1.3. Đặc điểm BMI, vòng bụng/vòng mông, tăng huyết áp, hút thuốc
và uống rượu ở đối tượng nghiên cứu...........................................50
4.1.4. Đặc điểm các chỉ số sinh học........................................................51

4.2. Tình trạng dung nạp glucose ở bệnh nhân phẫu thuật xương khớp.....51
4.2.1. Tình trạng dung nạp glucose ở đối tượng nghiên cứu...................51
4.2.2. Liên quan giữa dung nạp glucose máu với một số yếu tố liên quan...55
KẾT LUẬN.....................................................................................................62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và RLDNG ...................6

Bảng 2.1.

Bảng phân loại thể lực theo BMI................................................23

Bảng 2.2.

Phân loại Tăng huyết áp theo JNC 7...........................................24

Bảng 2.3.

Đánh giá nghiệm pháp dung nạp glucose ..................................25

Bảng 3.1.

Phân loại chẩn đoán phẫu thuật ở hai giới..................................31

Bảng 3.2.

Tỷ lệ tăng huyết áp,thói quen hút thuốc và uống rượu ở đối tượng
nghiên cứu...................................................................................31

Bảng 3.3.

Phân bố chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu...........................32

Bảng 3.4.

Giá trị trung bình BMI theo giới.................................................32

Bảng 3.5.

Đánh giá chỉ số vòng bụng/vòng mông ở đối tượng nghiên cứu.....33

Bảng 3.6.

Bảng đặc điểm các chỉ số sinh học của đối tượng nghiên cứu....33

Bảng 3.7.

Ngày làm nghiệm pháp dung nạp glucose và loại phẫu thuật của
đối tượng nghiên cứu..................................................................34

Bảng 3.8.

Tỷ lệ các loại rối loạn dung nạp glucose.....................................34

Bảng 3.9.

Tỷ lệ các rối loạn dung nạp glucose máu theo tuổi của đối tượng
nghiên cứu...................................................................................35

Bảng 3.10. Tỷ lệ các rối loạn dung nạp glucose máu theo giới của đối tượng
nghiên cứu...................................................................................37
Bảng 3.11. Tỷ lệ các rối loạn dung nạp glucose máu theo BMI của đối tượng
nghiên cứu...................................................................................37
Bảng 3.12. Các rối loạn dung nạp glucose máu và giá trị trung bình của BMI
ở đối tượng nghiên cứu...............................................................38
Bảng 3.13. Liên quan rối loạn dung nạp glucose máu và các nhóm phẫu thuật....39
Bảng 3.14. Liên quan rối loạn dung nạp glucose máu và các phương pháp
gây mê, tê....................................................................................40
Bảng 3.15. Tỷ lệ các rối loạn dung nạp glucose theo lịch mổ.......................41
Bảng 3.16. Liên quan giữa tuổi và rối loạn dung nạp glucose......................41


Bảng 3.17. Liên quan giữa thói quen uống rượu với rối loạn dung nạp
glucose máu ở đối tượng nghiên cứu..........................................42
Bảng 3.18. Liên quan giữa thói quen hút thuốc với rối loạn dung nạp glucose
máu ở đối tượng nghiên cứu.......................................................42
Bảng 3.19. Liên quan giữa tăng huyết áp với rối loạn dung nạp glucose máu
ở đối tượng nghiên cứu...............................................................43
Bảng 3.20. Liên quan giữa BMI với rối loạn dung nạp glucose máu ở đối
tượng nghiên cứu.........................................................................44
Bảng 3.21. Liên quan giữa tỷ lệ vòng bụng/vòng mông với rối loạn dung nạp
glucose máu ở đối tượng nghiên cứu..........................................45
Bảng 3.22. Liên quan giữa kích thước vòng bụng với rối loạn dung nạp
glucose máu ở đối tượng nghiên cứu..........................................46
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa tình trạng dung nạp glucose và biến chứng

sau mổ.........................................................................................47


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Đặc điểm về giới.....................................................................29

Biểu đồ 3.2.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi.......................30

Biểu đồ 3.3.

Tình trạng dung nạp glucose máu ở đối tượng nghiên cứu.....35

Biểu đồ 3.4.

Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu ≥ 60 tuổi ở các rối loạn dung nạp
glucose máu.............................................................................36

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cơ chế kháng insulin sau chấn thương phẫu thuật ........................17
Hình 2.1. Sơ đồ quy trình nghiên cứu............................................................27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thông báo mới nhất của Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF),

năm 2017 toàn thế giới có 425 triệu người bị bệnh ĐTĐ (ở độ tuổi từ 20-79),
có nghĩa là cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, tới năm 2045 con số này sẽ là
629 triệu, và cứ 1 trong 2 người trưởng thành bị bệnh ĐTĐ không được chẩn
đoán [1]. Bệnh ĐTĐ ảnh hưởng đến 10-15% dân số phẫu thuật [2], 50% bệnh
nhân ĐTĐ được phẫu thuật ở bất kỳ thời điểm nào trong cuộc đời và người đái
tháo đường khi phẫu thuật phải đối mặt với những thử thách trong việc kiểm
soát đường máu chu phẫu vì ảnh hưởng của gây mê và phẫu thuật chịu nhiều
tai biến hơn những bệnh nhân khác. Đối với bệnh nhân cần phẫu thuật, nhất là
các cuộc phẫu thuật lớn thì đái tháo đường là một yếu tố tiên lượng độc lập cho
nguy cơ biến chứng và tử vong sau mổ. Rối loạn dung nạp glucose (RLDNG)
là một dạng của tiền ĐTĐ, có mức đường máu tăng nhưng dưới mức của
ĐTĐ. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được RLDNG có liên quan tới tổn
thương cơ xương khớp cũng như nguy cơ tim mạch. Không dung nạp glucose
xảy ra thường xuyên trong các trường hợp nhiễm khuẩn huyết, chấn thương,
hoặc bệnh tật.
Phẫu thuật đã được báo cáo gây ra một số thay đổi trao đổi chất, bao
gồm nhu cầu năng lượng lớn hơn, tăng dị hóa protein và lipid oxy hóa. Ở
những bệnh nhân ĐTĐ, stress phẫu thuật đã cho thấy làm tăng đường máu và
nhu cầu insulin trong thời kỳ phẫu thuật [3]. Sức đề kháng insulin gây căng
thẳng và tăng đường máu trong thời kỳ phẫu thuật đã được công nhận là những
yếu tố nguy cơ quan trọng đối với các kết cục bất lợi sau các can thiệp phẫu
thuật chính. Sự rối loạn đường máu cũng được báo cáo ở những bệnh nhân
không ĐTĐ sau các căng thẳng như chấn thương, bỏng rộng, nhiễm khuẩn


2

huyết nặng hoặc phẫu thuật tim mạch. Một số nghiên cứu đã cho thấy tác động
có hại của tăng đường máu căng thẳng đối với kết cục của bệnh nhân [4].
Các tình trạng kháng insulin sau phẫu thuật như tăng đường máu, rối

loạn dung nạp….Kháng insulin có thể được định lượng bằng các mô hình
toán học, kỹ thuật kẹp, xét nghiệm truyền insulin, hoặc bằng xét nghiệm dung
nạp glucose. Kháng insulin sau chấn thương, phẫu thuật được chứng minh
xuất hiện rất sớm [5], đặc biệt theo Thorell trong ngày đầu tiên có thể kéo dài
tới 5 ngày và trở lại bình thường từ 9 đến 21 ngày trong phẫu thuật cắt túi mật
[6]. Trong chấn thương do bỏng, sự đề kháng insulin kéo dài có thể tới 3 năm,
tình trạng không dung nạp glucose cũng kéo dài sau chấn thương ở nhiều
nghiên cứu…. Mặc dù rối loạn dung nạp glucose thường giải quyết khi bệnh
cấp tính hoặc căng thẳng phẫu thuật giảm đi, khoảng 60% bệnh nhân đó đã
khẳng định bệnh đái tháo đường sau 1 năm [7].
Việt Nam hiện nay đã có rất nhiều những nghiên cứu về rối loạn dung
nạp glucose trên những đối tượng bệnh mạn tính và có yếu tố nguy cơ cao,
cũng như nghiên cứu liên quan giữa phẫu thuật với ĐTĐ. Nhưng chưa có
nghiên cứu đánh giá tình trạng RLDNG của bệnh nhân sau phẫu thuật, đặc biệt
là phẫu thuật xương khớp, một trong các biến chứng thường xuyên của ĐTĐ và
tiền ĐTĐ. Để góp phần hiểu thêm về vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu “Đánh giá tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân sau phẫu
thuật xương khớp tại Bệnh viện Đại học y Hà Nội” với mục tiêu:
1. Nhận xét tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có phẫu
thuật xương khớp tại Bệnh viện Đại học y Hà Nội từ tháng
04/2018 đến tháng 08/2018.
2.

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng dung nạp
glucose ở đối tượng nghiên cứu.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một vài nét về đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose
1.1.1. Khái niệm và chẩn đoán đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose
* Khái niệm: Theo Tổ chức Y tế Thế giới, “Đái tháo đường là một hội
chứng có đặc tính biểu hiện bằng sự tăng đường máu do hậu quả của việc mất
hoàn toàn insulin hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc
hoạt động của insulin" [8].
* Định nghĩa: Tháng 1/2003, các chuyên gia thuộc Uỷ ban chẩn đoán và
phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ, lại đưa ra một một định nghĩa mới về
đái tháo đường: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc
điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm
khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính
thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc
biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [9].
Mặc dù ĐTĐ đã được phát hiện ra từ rất sớm, song đến năm 1965 WHO
mới đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán, sau đó đã nhiều lần Hiệp hội ĐTĐ quốc gia
Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA) và WHO đã thay đổi tiêu
chuẩn chẩn đoán. Năm 1997 ADA đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán mới được
WHO công nhận năm 1998 và công bố năm 1999 hiện nay đang được áp
dụng rộng rãi trên toàn thế giới.
Cũng năm 1997 ADA đưa ra khái niệm rối loạn glucose lúc đói (glucose
máu lúc đói 6,1 - 6,9 mmol/l) để so sánh với nhóm có RLDNG và dự báo
nguy cơ ĐTĐ và đề nghị bỏ nghiệm pháp dung nạp glucose vì cho rằng
nghiệm pháp này phức tạp, tốn kém, chủ yếu dùng để nghiên cứu, khó áp
dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Nhưng nhiều công trình nghiên cứu
không nhất trí sự thống nhất hai khái niệm rối loạn dung nạp glucose


4

(RLDNG) và rối loạn glucose máu lúc đói vì các biến cố tim mạch và tử vong
ở nhóm RLDNG cao hơn nhóm rối loạn glucose máu lúc đói [10]. Hơn nữa
khi ADA khuyến cáo sử dụng glucose lúc đói để thay cho glucose 2 giờ sau
nghiệm pháp dung nạp thì rất nhiều đối tượng bị RLDNG có nguy cơ tim
mạch bị bỏ qua. Chính vì vậy ADA (2003) khuyến cáo hạ ngưỡng glucose lúc
đói xuống còn 5,6 mmol/l (100 mg/dl) và năm 2004 WHO đã thống nhất hạ
mức glucose máu xuống mức 5,6 mmol/l. Năm 2007 WHO đã công nhận giá
trị glucose mao mạch trong chẩn đoán tương đương với giá trị glucose máu
tương. Hội Nội tiết đái tháo đường Việt Nam năm 2008 khuyến cáo sử dụng
tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO năm 2007 [11],[12]. Sở dĩ các tiêu chuẩn chẩn
đoán thường xuyên thay đổi là do sự thay đổi nhận thức về bệnh và đề ra
hướng dự phòng bệnh là chính, cố gắng tìm ra các tiêu chí chẩn đoán đơn giản,
chính xác, kinh tế. Năm 2009 ADA đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào
HbA1C (là một hemoglobin gắn trực tiếp với glucose gọi là glucohemoglobin,
hàm lượng HbA1C phản ánh đường máu trung bình của bệnh nhân trong thời
gian 2-3 tháng trước thời điểm xét nghiệm) phối hợp với tiêu chuẩn của WHO
năm 1999, dựa trên cơ sở những hạn chế của glucose máu tương lúc đói và
bằng chứng dịch tễ quan trọng của HbA1C về phát hiện sớm ĐTĐ và biến
chứng từ nghiên cứu của Osamu Takahashi từ năm 2005 - 2008, Tokyo và tính
ổn định của HbA1C. Thuận lợi của tiêu chuẩn ADA - 2009 là không bị ảnh
hưởng bởi thời gian tham gia nghiên cứu, không bị ảnh hưởng của bữa ăn, kinh
phí điều tra giảm hơn so với nghiệm pháp dung nạp glucose song nhược điểm
của HbA1C là phụ thuộc vào bệnh máu (huyết sắc tố, thiếu máu, thay đổi hình
thái hồng cầu…), tính chậm thay đổi so với lâm sàng - thường xảy ra ở người
đái tháo đường typ 1, ảnh hưởng của tuổi, không phổ biến ở các quốc gia phát
triển, chẩn đoán này chưa được sự thống nhất. Đối với Việt Nam thì chi phí cho
xét nghiệm HbA1C khó khăn và tốn kém hơn nghiệm pháp dung nạp vì vậy
chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO năm 2007 [8],[13],[14].

5

* Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường - WHO; ADA - 2017,
dựa vào một trong các tiêu chí:
- Mức glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl). Hoặc:
- Mức glucose máu ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau
nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Hoặc:
- HbA1c ≥ 6,5% việc kiểm tra phải được thực hiện trong phòng thí
nghiệm bằng một phương pháp có chứng nhận NGSP và được chuẩn hóa để
kiểm định DCCT. Hoặc:
- Mức glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl). Có
các triệu chứng cổ điển của tăng đường máu.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes):
Trước đây người ta dùng các thuật ngữ “Đái tháo đường tiềm tàng”, “Đái
tháo đường sinh hóa”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng”, để chỉ các rối RLDNG
mà chưa có biểu hiện lâm sàng. Ngày nay người ta đưa ra hai khái niệm để
chỉ các hình thái rối loạn này của chuyển hóa carbohydrat của cơ thể [8].
- Rối loạn glucose máu lúc đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose
huyết tương lúc đói từ 100 (5,6 mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/l).
- Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose
huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose
bằng đường uống 75 g từ 140 (7,8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L).
Nghiệm pháp dung nạp glucose máu theo Tổ chức Y Tế Thế Giới
được thực hiện như sau [8]:
- Ba ngày trước khi làm nghiệm pháp bệnh nhân phải ăn khẩu phần
giàu carbohydrat (150-200 gam/ngày).
- Sau đó nhịn đói 8-14 giờ.
- Cho bệnh nhân uống 75 gam glucose khan pha trong 250-300 ml
nước uống trong 5 phút. Hai giờ sau uống đường, đo đường huyết tương.

Bảng 1.1. Tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và RLDNG [8],[15]
Nội dung

Nồng độ glucose: mmol/l (mg/dl)


6

Máu toàn phần

Đái tháo
đường

Lúc đói
2 giờ sau
NPDNG

dung nạp

Lúc đói
và
2 giờ sau

glucose

NPDNG

Rối loạn

Rối loạn

Lúc đói

glucose lúc
đói

2 giờ sau
NPDNG

Huyết tương

Tĩnh mạch

Mao mạch

tĩnh mạch

≥ 6,1 (110)

≥ 6,1 (110)

≥ 7,0 (126)

≥10 (180)

≥11,1 (200)

≥11,1 (200)

<6,1 (110)

và
≥6,7 (120)

<6,1 (110)
và
≥7,8 (140)

<7,0 (126)
và
≥7,8 (140)

≥5,6 (100)
và
<6,1 (110)

≥5,6 (100)
và
<6,1 (110)

≥6,1(110)
và
<7,0 (126)

<6,7 (120)

<7,8 (120)

<7,8 (140)

1.1.2. Dung nạp glucose và rối loạn dung nạp glucose

Cơ thể muốn hoạt động được cần có mức glucose máu nhất định. Bình
thường gluocse máu từ 3,9 mmol/l đến 5,1 mmol/l. Cơ thể thu nhận glucose
nhờ sự phân hủy và tiêu hóa thức ăn từ tinh bột, protid và lipid. Mặc dù chúng
ta ăn nhiều bữa ăn trong ngày nhưng gluocse máu luôn hằng định trong giới
hạn bình thường. Đó là nhờ hai hệ thống hormon có tác dụng đối lập để duy
trì sự hằng định gluocse nội mô. Hai hệ thống đó bao gồm hệ thống các
hormon làm tăng glucose máu (Hormon tăng trưởng: Growth Hormon (GH),
hormon tuyến giáp: Triiodotronin (T3), Tetraiodotyroxin (T4) hay Thyroxin;
hormon làm tăng gluocse máu của tuyến tụy là glucagon do tế bào alpha (tế
bào A) nằm ở phần rìa của đảo tụy tiết ra; các corticoid được tiết ra từ lớp bó
của vỏ thượng thận, các catecholamin của tủy thượng thận với vai trò làm
tăng phân giải glycogen thành glucose ở cơ và gan) và hệ thống hormon làm


7

giảm glucose máu insulin do tế bào B (tế bào beta) của đảo tụy Langerhans
tiết ra. Khi mà hai hệ thống này bị rối loạn thì glucose máu không ở mức ổn
định và chuyển sang tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid. Đó là nhờ sự dự
trữ ở gan, cơ và mô mỡ. Khi đói glucose lại được giải phóng vào máu để duy
trì hoạt động bình thường của cơ thể [16]. Glucose được lấy từ hệ thống tuần
hoàn vào các tế bào của cơ thể. Ở đấy nó được chuyển hóa thành chất trung
gian là gluocse 6 phosphat và được sử dụng theo nhiều con đường khác nhau.
+ Đốt cháy thành năng lượng: Glucose 6 phosphat được đốt cháy để
cung cấp năng lượng được gọi là quá trình phân hủy gluocse (glycosid). Theo
quá trình này glucose 6 phosphat chuyển hóa thành pyruvic và một phần nhỏ
năng lượng được giải phóng. Trong điều kiện ái khí pyruvic đi vào chu trình
Krebs tạo ra một lượng lớn năng lượng và tạo ra các sản phẩm thải là CO 2 và
H2O, trong điều kiện không có không khí pyruvic được chuyển hóa theo một
con đường khác tạo ra ít năng lượng hơn và sản phẩm cặn lactat, song chất

này cũng có thể chuyển ngược lại thành pyruvic có nhiều O2.
+ Dự trữ dưới dạng glycogen: Glucose 6 phosphat chuyển hóa thành
carbohydrat dự trữ (glycogen), là một kho dự trữ năng lượng và được dự trữ
chủ yếu ở trong gan và cơ. Kho dự trữ này có thể được sử dụng vào các thời
điểm thiếu glucose.
+ Dự trữ dưới dạng lipid: Khoảng 1/3 glucose đưa vào cơ thể được kết
hợp chặt chẽ vào lipid dự trữ.
Trong trường hợp mắc bệnh ĐTĐ thì glucose được chuyển hóa theo một
trong các con đường sau:
+ Con đường polyol tạo ra fructose và sorbitol. Sorbitol không dễ dàng
đi qua màng tế bào gây hậu quả xấu cho tế bào (Tăng áp lực tổng các tế bào;


8

biến đổi hệ thống coenzym oxy hóa khử; tăng quá trình chuyển hóa
myoinositol). Tăng chuyển hóa theo con đường polyol do tăng glucose máu là
điều kiện để hình thành và tiến triển các biến chứng của bệnh ĐTĐ.
+ Đường hóa protein không cần enzym (glycation) là phản ứng tích phân
xảy ra tức thì trong đời sống của protein. Bình thường phản ứng này rất yếu
nhưng khi có tăng glucose máu mạn tính thì phản ứng này trở lên rất mạnh.
Lúc đầu phản ứng giữa glucose mà amin tạo một liên kết không bền vững.
Sau đó có sự tái sắp xếp qua phản ứng amadori thành mối liên kết bền vững.
Mối liên kết này tạo ra các sản phẩm tận bậc cao của quá trình đường hóa gây
nên các biến chứng mạn tính ở người mắc bệnh ĐTĐ.
Theo Tổ chức Y tế thế giới, ĐTĐ là một hội chứng có đặc tính biểu hiện
bằng tăng glucose máu, do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin
hoặc có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin. Theo
Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ, ĐTĐ là một rối loạn mạn tính, có những
thuộc tính: tăng glucose máu; kết hợp với những bất thường về chuyển hóa

carbonhydrat, lipid và protein; bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các
bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác [8].
Tháng 1 năm 2003, Ủy ban Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường
Hoa Kỳ lại đưa ra một định nghĩa mới: đái tháo đường là một nhóm các bệnh
chuyển hóa có đặc điểm tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết
insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin; hoặc cả hai. Tăng glucose
máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự
suy yếu chức năng của nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và
mạch máu [8]. Khoảng 2 triệu người Việt Nam hiện mắc bệnh đái tháo đường,
nhưng có đến 65% người bệnh không biết mình đang mắc bệnh này. Đây là


9

nguyên nhân yếu khiến người bệnh gặp các biến chứng như mù lòa, tàn phế,
đột quỵ,...
Hầu hết người bệnh không biết được phát hiện sớm, được điều trị đúng
phương pháp, người bệnh đái tháo đường vẫn có cuộc sống bình thường. Hiện
nay, sự tàn phế sức khỏe, gây ra tổn thất về kinh tế của bệnh đái tháo đường
được Tổ chức Y tế Thế giới ví như “cơn sóng thần thế giới”.
1.1.3. Rối loạn dung nạp glucose và đái tháo đường typ 2
Rối loạn dung nạp glucose là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose và
là yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐTĐ. Nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế giới
đã chứng minh RLDNG là yếu tố nguy cơ có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ phát
triển bệnh ĐTĐ sau này. Colatgiuri (2001) nghiên cứu nhiều quần thể khác nhau
trên thế giới, tỷ lệ RLDNG biến chuyển thành ĐTĐ dao động từ 1,8% đến
12,6%. Theo thử nghiện Phần Lan (Toomileho, J và Cs, 2001), sau 1 năm tỷ lệ
RLDNG chuyển thành ĐTĐ là 6%, sau 2 năm tỷ lệ này là 14%, sau 5 năm tỷ lệ
này là 34% [17]. Theo nghiên cứu của de Vet qua 6,4 năm theo dõi thấy tỷ lệ
ĐTĐ ở nhóm có rối loạn glucose máu lúc đói và RLDNG là 64,5% [13]. Nhiều

công trình nghiên cứu đều cho rằng thời gian bắt đầu khởi phát của bệnh ĐTĐ
có trước khi bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ có thể từ 5 - 10 năm, vì thế nhiều
bệnh nhân khi lần đầu tiên được chẩn đoán ĐTĐ đã có nhiều biến chứng ở các
cơ quan như tim mạch, mắt, thận, thần kinh. Rối loạn dung nạp glucose máu là
giai đoạn trung gian trong diễn biến tự nhiên của bệnh đái tháo đường typ 2. Các
nghiên cứu can thiệp gần đây đều khẳng định việc tích cực thay đổi lối sống sẽ
góp phần ngăn chặn và trì hoãn bệnh ĐTĐ xuất hiện trên các đối tượng có rối
loạn dung nạp glucose hoặc rối loạn glucose lúc đói. Còn rối loạn dung nạp
glucose chỉ được phát hiện thông qua mức glucose máu sau 2 giờ uống 75g
đường glucose (nghiệm pháp tăng đường máu).
1.1.4. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường


10

Mối liên quan chặt chẽ giữa dinh dưỡng, lối sống và bệnh ĐTĐ đã từ lâu
được nghiên cứu. Nhiều nghiên cứu khoa học trên thế giới đã công nhận, dinh
dưỡng không hợp lý làm tăng cân, béo phì và rối loạn chuyển hóa lipid là một
trong những cơ chế quan trọng trong sinh bệnh học của RLDNG và ĐTĐ typ 2.
Theo Mann J và Toeller M (2002) [18], tỷ lệ ĐTĐ ở những người có
mức năng lượng tiếp nhận trên 3000 Kcal/ngày cao hơn những người có mức
tiếp nhận từ 980 - 1500 Kcal. Sự gia tăng số người mắc bệnh ĐTĐ nhất là typ
2 có liên quan tới vấn đề kinh tế xã hội, ít hoạt động thể lực, ăn quá nhiều
năng lượng, yếu tố di truyền.
Nghiên cứu của Carty D J và Jumet P (2001) và nhiều tác giả cho thấy
chế độ ăn không hợp lý được thừa nhận là yếu tố nguy cơ quan trọng trong
ĐTĐ typ 2 thông qua tác động của nó tới béo phì [19]. Tăng thu carbohydrate,
tăng acid béo bão hòa, giảm thức ăn xơ dẫn tới giảm tính nhạy cảm của
insulin và rối loạn dung nạp glucose đây là tình trạng phổ biến của các nước
thuộc vùng Châu Á - Thái Bình Dương.

Theo Wei M, Gibbons [20] thì ở những người đàn ông uống nhiều rượu
có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ cao gấp 2,2 - 2,4 lần những người đàn ông không
uống rượu hoặc uống rượu một cách điều độ (từ 60ml - 100 ml/tuần). Nhiều
tác giả cũng cho rằng thói quen uống rượu, bia có ảnh hưởng trực tiếp hay
gián tiếp lên sự tiết insulin của tụy hay làm giảm sự nhạy cảm của insulin.
Tóm lại thói quen ăn uống sinh hoạt (uống nhiều rượu bia, hút thuốc lá,
ít hoạt động thể lực) kết hợp yếu tố di truyền là những yếu tố liên quan và góp
phần làm gia tăng tỷ lệ bệnh ĐTĐ.


11

1.2. Tình hình đái tháo đường và phẫu thuật chấn thương
Bệnh Đái Tháo Đường là một trong những bệnh lý đang được đề cập rất
nhiều hiện nay bởi sự gia tăng nhanh chóng của nó. Trên thế giới, tỷ lệ của
bệnh đái tháo đường tăng gấp đôi từ năm 1980 từ 4,7% lên 8,5% ở người
trưởng thành, và là nguyên nhân gây ra 1,5 triệu người chết vào năm 2012.
Đường máu cao hơn mức tối đa gây ra thêm 2,2 triệu người tử vong, bằng
cách tăng nguy cơ bệnh tim mạch và các bệnh khác [21].
Sự gia tăng tỷ lệ ĐTĐ cũng làm gia tăng tần suất phẫu thuật trên bệnh
nhân ĐTĐ. Tùy thuộc vào từng loại phẫu thuật, ĐTĐ chiếm khoảng 15-95%
trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật [22],[23],[24], 50% bệnh nhân ĐTĐ
được phẫu thuật ở bất kỳ thời điểm nào trong cuộc đời bởi các phẫu thuật
khác nhau như tim mạch, ngoại tổng quát, chỉnh hình… Khoảng 5% bệnh
nhân ĐTĐ cần phải phẫu thuật cấp cứu trong suốt cuộc đời của mình, 23%
phẫu thuật có chuẩn bị (mổ phiên) hay cấp cứu xảy ra trên bệnh nhân ĐTĐ
không được chẩn đoán [25], 80% phẫu thuật do nhiễm trùng [26].
Bệnh nhân khi phẫu thuật không chỉ đối mặt với những vấn đề liên quan
đến phẫu thuật mà còn đối mặt với các biến chứng mạn tính của ĐTĐ. Bệnh
ĐTĐ làm tăng khả năng phẫu thuật so với bệnh nhân không ĐTĐ đồng thời

làm tăng biến cố tử vong sau phẫu thuật và nhiễm trùng hậu phẫu [27] so với
bệnh nhân không có ĐTĐ [28].
Một vấn đề quan trọng ở những bệnh nhân tiểu đường là số lượng đáng
kể của bệnh nhân ĐTĐ type 2 không có tiền sử chẩn đoán và chỉ phát hiện
tại thời điểm phẫu thuật. Một nghiên cứu ở những bệnh nhân phẫu thuật
chỉnh hình thấy tỷ lệ ĐTĐ không được chẩn đoán là 10% và rối loạn glucose
máu lúc đói là 11% [29]. Những bệnh nhân mới chẩn đoán ĐTĐ có nhiều
khả năng phải cấp cứu, tái đặt nội khí quản, thở máy hậu phẫu kéo dài và có
tỷ lệ tử vong chu phẫu cao hơn so với bệnh nhân không có ĐTĐ và bệnh


12

nhân được chẩn đoán ĐTĐ trước đó [30]. Những phát hiện này, cùng với
những nhà nghiên cứu khác cho thấy rằng đái tháo đường không được chẩn
đoán là yếu tố nguy cơ phẫu thuật và tỷ lệ tử vong lớn hơn so với ĐTĐ chẩn
đoán trước đó.
Những nghiên cứu gần đây đã cho thấy rằng tăng đường máu trong bệnh
viện đặc biệt là tăng đường máu chu phẫu không phải vô hại và việc kiểm
soát đường máu tích cực trong bệnh viện cũng như trong phẫu thuật sẽ giảm
tử vong và tình trạng bệnh tật. Tuy nhiên còn ít những nghiên cứu thực
nghiệm, tiến cứu nhằm hướng dẫn thầy thuốc lâm sàng trong việc giảm nguy
cơ chu phẫu ở bệnh nhân ĐTĐ.
1.2.1. Kháng insulin
1.2.1.1. Khái niệm, định nghĩa sự kháng insulin
Yalow và Berson (1960) định nghĩa “Kháng Insulin là tình trạng
gia tăng liều Insulin thông dụng nhằm duy trì sự đáp ứng thông thường”. Về
phương diện điều trị, chỉ gọi là kháng insulin khi liều insulin > 200 UI/ngày.
Khái niệm này thường chỉ áp dụng cho các trường hợp ĐTĐ được điều trị
insulin. Ngày nay sự kháng insulin không còn mang ý nghĩa đơn thuần trong

điều trị mà chủ yếu để chỉ tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ, tăng
huyết áp, rối loạn chuyển hoá lipid... và đặc biệt hay được dùng trong hội
chứng chuyển hoá “Hội chứng kháng insulin". Kháng insulin xuất hiện khi
với lượng insulin bình thường không đủ để đáp ứng chức năng của tế bào
trong cơ thể. Để duy trì nồng độ glucose máu bình thường, tế bào beta tuỵ
phải tiết thêm insulin và hậu quả làm tăng nồng độ insulin máu [8].
Vậy kháng insulin được định nghĩa: “Kháng insulin là tình trạng giảm
đáp ứng sinh học của các tế bào, cơ quan, tổ chức đối với tác động của
insulin” [13],[31],[32].


13

1.2.1.2. Cơ chế bệnh sinh kháng insulin
* Kháng insulin có thể do di truyền hoặc mắc phải.
Kháng insulin có thể do di truyền được xác định từ những cặp sinh đôi
cùng trứng, cân nặng bình thường và ở những chủng tộc nhất định có tăng tỷ
lệ ĐTĐ typ 2. Nhưng lý do kháng insulin trên cơ sở tế bào vẫn chưa được xác
định rõ. Kháng insulin là hậu quả của béo, thiếu luyện tập, tuổi, một số bệnh
hoặc thuốc kháng lại hoạt động của insulin. Ngoài ra còn gây kháng insulin
thứ phát sau cường giáp trạng, hội chứng cusing, hội chứng to đầu chi, chấn
thương, bỏng [8],[33],[34],[35].
* Các yếu tố ảnh hưởng tới hoạt động của insulin.
Hoạt động của insulin phụ thuộc vào hàm lượng glucose máu, ái lực
của thụ thể đặc hiệu với insulin ở tế bào đích, hàm lượng insulin. Kháng
insulin có thể do bất thường tại các vị trí trước, sau và ngay tại thụ thể của
insulin ở mô đích. Giảm hoạt động của enzym Tyrosinnase ở vùng sau thụ thể
là cơ chế chính của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 làm cho insulin khi vào thụ thể
không phát huy được tác dụng sinh học, vì vậy không kích thích được sự vận
chuyển glucose vào tế bào [8],[33],[34].

1.2.1.3. Lịch sử phát hiện kháng insulin ở bệnh nhân chấn thương
Việc phát hiện ra insulin vào năm 1921 bởi Banting và cộng sự là một
sự kiện mang tính bước ngoặt trong việc điều trị bệnh đái tháo đường do tăng
đường máu. Kể từ đó, insulin đã trở thành một trong những nghiên cứu được
nghiên cứu rộng rãi trong nhiều lĩnh vực y học. Chuyển hóa glucose ở người
cực kỳ phức tạp liên quan đến nhiều hệ thống cơ quan bao gồm gan, tuyến
tụy, ruột non và cơ xương. Insulin được tiết ra chủ yếu để đáp ứng với glucose
máu. Lúc ban đầu, nó được kiểm soát bởi các cơ chế truyền tín hiệu phức tạp,
và các cơ chế này được thay đổi do sự gia tăng của catecholamin và cytokine
liên quan đến stress chấn thương và hậu phẫu. Sau các giai đoạn căng thẳng


14

chấn thương và phẫu thuật, những thay đổi gây ra trong các con đường truyền
tín hiệu insulin góp phần làm giảm độ nhạy insulin dẫn đến tăng đường máu,
ngay cả ở những bệnh nhân không đái tháo đường. Tăng đường máu liên quan
đến chấn thương khoảng 150 năm trước khi Claude Bernard mô tả một trạng
thái “Đái tháo đường” khi bị sốc xuất huyết [36]. Ngày nay, bất kỳ loại bệnh
cấp tính hoặc chấn thương nào dẫn đến kháng insulin, không dung nạp
glucose và tăng đường máu, hợp thành một tên gọi “bệnh tiểu đường của chấn
thương” [35],[37]. Đã có nhiều nghiên cứu ghi nhận tình trạng tăng đường
máu sau khi bị bỏng, chấn thương, nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc phẫu thuật
[37],[38],[39]. Trước đây quan niệm cho rằng hiện tượng này là một phản ứng
“fight or flight” có lợi và không nên can thiệp, vì những rủi ro như hạ đường
máu, cân nhắc những lợi ích khi điều trị. Tuy nhiên, trong những năm trở lại
đây, nhiều nghiên cứu gợi ý rằng tăng đường máu chấn thương liên quan đến
chậm lành vết thương [40], tăng tổn thương ghép da [41], tăng dị hóa protein
cơ [42], tăng tỷ lệ nhiễm trùng [43],[44] và tử vong [37],[43],[45]. Năm 2001,
Van den Berghe và cộng sự cho thấy việc kiểm soát đường máu chu phẫu tích

cực sẽ làm giảm các biến cố và tử vong sau phẫu thuật [46].
1.2.1.4. Cơ chế bệnh sinh kháng insulin sau chấn thương, phẫu thuật.
Tăng đường máu là một hiện tượng phổ biến trong giai đoạn phẫu
thuật, liên quan đến tình trạng trao đổi chất trước phẫu thuật của bệnh nhân,
đáp ứng căng thẳng thần kinh nội tiết, và kháng insulin cấp tính khi phẫu
thuật, cũng như nội môi [35],[47],[48]. Tuy nhiên, sự phát triển của tăng
đường máu do stress gây ra ở những bệnh nhân không bị đái tháo đường báo
trước kết quả kém hơn so với những người ở những bệnh nhân bị đái tháo
đường [49],[50],[51].
Kích hoạt hệ thống thần kinh nội tiết góp phần đáng kể vào tăng đường
máu trong phẫu thuật, chấn thương. Glucagon, epinephrine, và cortisol


15

(hormon đối chứng) là các hormon chính được tiết ra khi có stress căng
thẳng. Các hormon đối chứng này hoạt động để duy trì tăng đường máu bằng
cách nhắm vào nguồn cung cấp chất nền, khả năng của gan để lấy tiền chất
gluconeogenic, huy động các cửa hàng glycogen ở trạng thái nhịn ăn, và tạo
điều kiện giải phóng glucose ở gan, đồng thời giảm thiểu lượng đường trong
gan [47]. Gluconeogenesis đóng góp > 90% tổng sản lượng glucose trong
điều kiện phẫu thuật [52]. Sản xuất glucose tăng khoảng 30% sau phẫu thuật,
trong khi độ thanh thải glucose giảm [52]. Việc giảm độ thanh thải glucose có
liên quan đến việc giảm sử dụng glucose của cơ xương, góp phần để tăng sức
đề kháng insulin [47]. Nội độc tố cũng góp phần làm tăng đường huyết bằng
cách kích thích hệ thống adrenergic và tăng mức độ cytokine gây kháng
insulin [53].
Kháng insulin là một trạng thái giảm hiệu lực sinh học với bất kỳ nồng
độ của insulin. Khi nó xảy ra, một số cá nhân, tuyến tụy có thể không có khả
năng đáp ứng với tăng insulin phù hợp, và kết quả là tăng đường máu

[54]. Sức đề kháng insulin bị ảnh hưởng bởi tuổi tác, di truyền, dân tộc, mức
độ hoạt động thể lực và trọng lượng cơ thể. Việc thiếu năng lượng trong thời
gian phẫu thuật và sự cân bằng nitơ âm tính cũng làm tăng sức đề kháng
insulin [40]. Kháng insulin cũng được gây ra bởi các yếu tố viêm, axit béo tự
do và các hormon đối kháng (glucagon, epinephrine, và cortisol) [55]. Trong
phẫu thuật hoặc chấn thương, sự kháng insulin cấp xảy ra ở ngoại vi (mô mỡ,
gan, tim và hệ xương) do sự giảm tín hiệu insulin [53],[56].
Cơ chế chính xác của sự đề kháng insulin ở trạng thái viêm và sau mổ là
khác biệt, do nhiều yếu tố hoạt động ở các cấp độ khác nhau của con đường
chuyển đổi tín hiệu. Các nghiên cứu điều tra các cơ chế tiềm ẩn kháng insulin
cơ xương trong các mô hình thí nghiệm cho thấy giảm tín hiệu insulin thông
qua các thụ thể insulin / thụ thể chất insulin / đường phosphotidylinositol 3kinase / Akt (IR / IRS / PI3K / Akt) sau khi bị thương [57],[58]. Ngoài ra, TNF-


16

α và IL-6 đã được chứng minh là có tác dụng ức chế tín hiệu protein cytokine3, nó cũng cản trở sự phosphoryl tyrosine của IR và IRS-1, và sự thoái hóa của
IRS-1. Giảm chức năng IRS-1 không chỉ làm giảm chuyển vị GLUT-4 tiếp theo
thông qua kích hoạt Akt nhưng cũng ảnh hưởng đến sản xuất nitơ oxit [56]. Sự
thay đổi chuyển vị trung gian insulin của GLUT-4 đã được ghi nhận ở những
bệnh nhân đã trải qua thay khớp háng toàn bộ [59]. Sự gia tăng số lượng axit
Bệnh nhân phẫu thuật
béo tự do có thể tăng cường sự viêm nhiễm, làm giảm hoạt động của PI3 kinase
dẫn đến sự thất bại của sự dịch chuyển GLUT-4, và góp phần vào sự đề kháng
insulin [60]. Tình trạng kháng insulin có thể tăng cường phân giải, tăng acid
Chấn thương
mãn tính
Thayphát
đổi chế
ăn kể

béo tự do và tạo ra một chu kỳ Bệnh
luẩn quẩn.
Kháng insulin
triểnđộđáng
phẫu thuật
trong thời gian phẫu thuật tim và đã được chứng minh sớm nhất là 2 giờ sau
khi hoàn thành các phẫu thuật không phải tim mạch có nguy cơ trung bình và
Sự cứu
bất động
Phản
kéo
dài ứng
[5]. nội
Thorell vàViêm
cộng sự, nghiên
10 bệnh nhân trải qua phẫu thuật
tiết - thần kinh
cắt túi mật mở dưới sự gây mê toàn thân và cho thấy kháng insulin là đáng chú
ý nhất trong ngày phẫu thuật đầu tiên (độ nhạy insulin giảm khoảng 50%), kéo
↓ Chuyển
dài tới 5 ngày và trở lại bình
thường vị
từ 9 đến 21 ngày sau khi phẫu thuật [6].
của
GLUT4
Hormon
tănginsulin và phản ứng tăng đường máu cũng liên
Hormon
tăngtiếp đến
Sức

đề kháng
quan trực
đường huyết
đường huyết
mức độ chấn thương phẫu thuật [61],[62]. Các phẫu thuật liên quan đến ngực
↓ Hoạt động
và bụng gợi lên phản ứng tăng
đường máu trầm trọng hơn và kéo dài hơn các
của GLUT4
phẫu thuật ngoại vi hoặc có nguy cơ thấp [61]. Ngay cả phương pháp phẫu
thuật trong một phẫu thuật cụ thể cũng có thể thay đổi đáp ứng glucose trong
↑ Acid béo tự do
thời gian phẫu thuật [63]. Mất máu trong khi phẫu thuật cũng có tương quan
thuận với kháng insulin [35]. Mức độ tăng đường máu cũng phụ thuộc vào
Kháng
Insulin
thuốc dùng trong quá trình phẫu
thuật
(ví dụ: steroid, epinephrine, hoặc dịch
↓ Tín hiệu
↓ PI-3
truyền tĩnh mạch có chứa dextrose) [64],[65],[66].
thụ thể
kinase