xác định tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có hẹp động mạch vành do mảng vữa xơ

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp động mạch vành (ĐMV) do mảng vữa xơ đang là vấn đề thời sự
của các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển, trong đó có Việt
Nam. Khi đường kính chỗ hẹp lớn (do sự phát triển của mảng vữa xơ) ảnh
hưởng tới việc cung cấp máu cho cơ tim hoặc mảng vữa xơ mất ổn định sẽ
gây nên bệnh ĐMV (hay bệnh tim thiếu máu cục bộ)[44]. Bệnh ĐMV chiếm
tới một phần ba hoặc một nửa các bệnh tim mạch ở các nước phát triển. Mặc
dự đó cú những kế hoạch phòng chống bệnh rất tích cực và bệnh ĐMV nói
chung đã được kìm hãm đáng kể từ những năm 70 của thế kỷ trước, nhưng do
sự tích luỹ của tuổi thọ ngày càng cao, dân số và tỉ lệ mới mắc nên bệnh suất
và tử suất do bệnh ĐMV vẫn chiếm một tỉ lệ hàng đầu trong mô hình bệnh tật
[16],[17]. Trên thế giới mỗi năm có 17 triệu người tử vong do bệnh tim mạch
thì trong đó tử vong do bệnh ĐMV là 7,2 triệu , cao nhất trong số các bệnh
tim mạch [36], [58], [59], [60]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ĐMV và tỷ lệ tử
vong do bệnh ĐMV cũng gia tăng một cách nhanh chóng. Theo báo cáo của
Bộ Y tế về thống kê bệnh viện, năm 1994 tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV đứng
hàng thứ tư thì năm 1999 đã đứng hàng thứ hai [5],[6],[8].
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh mạn tính, đang trở thành đại dịch, là
gánh nặng cho xã hội, gia đình và bản thân người bệnh. Bệnh ĐTĐ và bệnh
ĐMV có liên quan mật thiết với nhau. ĐTĐ là yếu tố nguy cơ rõ ràng nhất
trong các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV. Bệnh ĐMV khi cú thờm đái tháo
đường kết hợp sẽ nặng hơn rất nhiều. Người bị đái tháo đường có nguy cơ
bệnh ĐMV tăng 2- 3 lần so với người không bị đái tháo đường; 80% nguyên
nhân tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ là do bệnh lý mạch máu lớn [36], [58].
Rối loạn dung nạp glucose (RLDNG) một trạng thái tiền ĐTĐ, nhiều
nghiên cứu cho thấy rằng trạng thái này là yếu nguy cơ của bệnh ĐMV, yếu
1
tố nguy cơ độc lập với tử vong và sống còn sau nhồi máu cơ tim, độc lập với
quá trình tiến triển của trạng thái này thành ĐTĐ thực sự [30], [61]. Mức độ
phổ biến và tốc độ gia tăng của RLDNG thậm chí còn lớn hơn cả bệnh ĐTĐ.
Năm 2003, trên toàn thế giới có 194 triệu người bị ĐTĐ thỡ có 314 triệu

người bị RLDNG; dự báo năm 2025 có 333 triệu người ĐTĐ thỡ có tới 427
triệu người bị RLDNG [39], [58]. Ở Việt Nam, năm 2002 - 2003, tỷ lệ ĐTĐ
toàn quốc là 4% và tỷ lệ RLDNG là 7,3% [1]. Một số nghiên cứu trên thế
giới đưa ra khuyến cáo rằng những bệnh nhân bị bệnh ĐMV cần được đánh
giá tình trạng chuyển hoá glucose để có biện pháp can thiệp kịp thời nhằm cải
thiện tiên lượng cho người bệnh.
Việc phát hiện sớm RLDNG máu trước khi xảy ra bệnh ĐTĐ ở những
bệnh nhõn có bệnh ĐMV có ý nghĩa quan trọng về mặt dự phòng cũng như
rất có giá trị về chăm sóc y tế, kinh tế và xã hội. Chính vì vậy chúng tôi
nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có hẹp
động mạch vành do mảng vữa xơ.
2. Mô tả mối liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose với một số
yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở bệnh nhân hẹp động mạch vành
do mảng vữa xơ.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB)
1.1.1. Vài nét về tình hình bệnh tim thiếu máu cục bộ
1.1.1.1. Trên thế giới:
Theo bỏo cáo của WHO năm 1999, tỷ lệ tử vong do BTTMCB ở các
nước là [62]:
- Trung Quốc: 8,6%
- Ấn Độ: 12,5%
- Các nước châu Á khác: 8,3%
Tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong có liên quan đến tuổi và giới. Các tỷ lệ đó
tăng lên theo tuổi, ở cùng một lứa tuổi thì tỷ lệ đó cao hơn ở nam giới [62].
1.1.1.2 Ở Việt Nam:
Trước năm 1960 BTTMCB ở nước ta cũn ớt gặp. Lần đầu tiên có 2

trường hợp được chẩn đoán và điều trị NMCT vào trước năm 1960 [9].
Gần đây, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội và sự thay đổi lối sống ít
nhiều bị ảnh hưởng của phương tây đã làm cho BTTMCB ở nước ta có xu
hướng tăng lên đáng kể.
Theo GS Trần Đỗ Trinh và cộng sự (Viện Tim mạch quốc gia), tỷ lệ
bệnh nhân NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm tại viện [10]:
- Năm 1991: 1%
- Năm 1992: 2,74%
3
- Năm 1993: 2,53%, trong đó tỷ lệ tử vong là 27,4%
Gần đây, theo GS Phạm Gia Khải và cộng sự Viện Tim mạch quốc gia,
tỷ lệ mắc BTTMCB so với tổng số bệnh nhân điều trị tại viện là [4]:
- Năm 1994: 3,42%
- Năm 1995: 5,45%
- Năm 1996: 6,05%
Như vậy BTTMCB ngày càng có xu hướng gia tăng và trở thành vấn đề
thời sự ở Việt Nam.
1.1.2 Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành:
Nghiên cứu Framingham Heart Study theo dõi 7733 người, tuổi từ 40
đến 94 lúc đầu không mắc bệnh tim mạch, để đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim
mạch trong cả đời [2]. Đối với một người 40 tuổi, nguy cơ mắc bệnh tim
mạch trong phần đời còn lại là 49% ở nam và 32% ở nữ. Ngay cả với những
người không có biểu hiện bệnh tim mạch ở tuổi 70 thì nguy cơ mắc bệnh tim
mạch trong phần đời còn lại vẫn là 35% với nam và 24% với nữ. Những nguy
cơ này biến động rất nhiều, phụ thuộc phần lớn vào sự phối hợp của các yếu
tố nguy cơ.
1.1.2.1 Các yếu tố nguy cơ chính không thay đổi được:
- Tuổi (Lớn tuổi): Khoảng 82% người tử vong vì bệnh mạch vành tim
là từ 65 trở lên. Nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi được coi là nguy cơ mắc tim mạch.
- Giới tính (nam): Nam giới có nguy cơ bị bệnh ĐMV cao hơn phụ nữ

và bị sớm hơn. Ngay cả sau giai đoạn mãn kinh, khi tỉ lệ tử vong phụ nữ do
bệnh tim tăng lên thì cũng không bằng nam giới.
4
- Yếu tố di truyền (kể cả chủng tộc): Trẻ có cha mẹ bệnh tim thì dễ bị
mắc bệnh này. Người Mỹ gốc Phi bị cao huyết áp nặng hơn người gốc châu
Âu và có nguy cơ mắc bệnh tim lớn hơn. Nguy cơ mắc bệnh tim cũng cao hơn
trong số các sắc dân người Mỹ gốc Mexico, người Mỹ gốc Da đỏ, người
Hawai bản địa và một số sắc dân Mỹ gốc Á. Điều này có liên quan một phần
do tần suất béo phì và tiểu đường cao hơn. Phần lớn người có tiền sử gia đình
rõ rệt là có người bị bệnh tim có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ khác nữa. Do
đó, điều trị và kiểm soát bất cứ yếu tố nguy cơ nào bạn có dường như là điều
quan trọng hơn cả.
1.1.2.2 Các yếu tố nguy cơ chủ yếu có thể thay đổi, điều trị hay kiểm soát
bằng cách thay đổi lối sống hay thuốc:
- Hút thuốc lá: Tất cả các bằng chứng nghiên cứu đều cho thấy hút
thuốc lá làm tăng tỷ lệ mới mắc và tử vong do các bệnh tim mạch [20], [24],
[31], [45], [48], [49], [55], [56], [57]. Tổng kết năm 1990 qua 10 nghiên cứu
thuần tập theo dõi 20 triệu lượt người - năm, cho thấy nguy cơ mắc bệnh
ĐMV ở người hút thuốc lá cao hơn rõ rệt so với người khụng hỳt, nguy cơ
tương đối tử vong do bệnh ĐMV cao gấp 1,7 lần [56]. Nguy cơ NMCT đã
giảm xuống ngay trong ngày bỏ hút thuốc. Phần vượt trội về nguy cơ tim
mạch do hút thuốc lá sẽ giảm xuống một nửa sau khi ngừng thuốc được một
năm và trở về mức tương đương người bình thường không hút thuốc sau khi
ngừng thuốc 5 năm, cho dù đó là NMCT, tử vong do bệnh ĐMV hay do đột
quỵ[56], [44], [32], [66]. Với những bệnh nhân tim mạch, ngừng hút thuốc
làm giảm một nửa nguy cơ NMCT tái diễn và tử vong.
- Tăng huyết áp (THA): là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh rõ ràng
của các biến cố tim mạch như bệnh ĐMV, tử vong do bệnh ĐMV, đột quỵ,
suy tim ứ huyết, đột tử [13], [15], [18], [33], [43]. Trong nghiên
5

INTERHEART, THA đóng góp tới 18 % nguy cơ quy thuộc quần thể của
NMCT (lần đầu tiên)[69]. Số đo huyết áp tâm thu cũng như tâm trương đều là
những yếu tố dự báo mạnh các biến cố mạch vành, đặc biệt ở người cao tuổi.
THA tâm thu đơn độc giờ đây đã được chứng minh như một tác nhân có hại
đối với đột quỵ và bệnh ĐMV [32], [67].
- Rối loạn mỡ máu: liên quan chặt chẽ với quá trình xơ vữa mạch máu.
Low Density Lipoprotein – Cholesterol (LCL - C) có thể coi là yếu tố "chỉ
điểm" để dự báo các biến cố bệnh lý tim mạch, cứ tăng 10% LDL - C thì nguy
cơ tim mạch tăng 20%. Người ta cũng thừa nhận triglycerid cao luôn kết hợp
với tăng nguy cơ tim mạch. High Density Lipoprotein – Cholesterol (HDL -
C) vốn được xem là "yếu tố bảo vệ" chống lại việc hình thành các mảng xơ
vữa và bệnh lý mạch vành. Tỷ lệ thấp của HDL - C là điều kiện thuận tiện cho
qua trình tạo xơ vữa và hình thành các bệnh lý tim mạch, đặc biệt bệnh ĐMV.
- Hoạt động thể lực: Lối sống ít vận động là một yếu tố nguy cơ mắc
bệnh mạch vành tim. Hoạt động thể chất thường xuyên với cường độ vận
động từ vừa đến nặng giúp phòng ngừa bệnh tim mạch. Tác động này theo xu
hướng tăng dần, mức độ hoạt động thể lực càng nhiều, nguy cơ xuất hiện các
biến cố tim mạch càng thấp [40]. Để dự phòng tiờn phỏt, mức độ hoạt động
thể lực phù hợp trong suốt đời là đi bộ nhanh tối thiểu 20 phút/ ngày và từ 4-
6 ngày/ tuần. Vận động ở cường độ vừa phải đã là đủ để có những lợi ích về
tim mạch (ví dụ giảm huyết áp, tăng HDL - C trong máu ) chứ không phải
cường độ cao (vốn cần để duy trì thể hình hoặc giảm cân) [26], [38].
- Béo phì và dư cân: Người có lượng mỡ trong cơ thể quá mức, đặc biệt
nếu tích mỡ quá nhiều vựng mụng, dễ bị bệnh tim và đột quỵ ngay cả khi không
có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào khác. Béo phì liên quan tới một loạt các yếu tố
nguy cơ của xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch bao gồm THA, kháng insulin,
6
RLDNG, cholesterol tăng cao. Tăng triglycerid, giảm HDL - C và tăng
fibrinogen trong huyết tương. Hơn thế nữa, kết quả nghiên cứu từ Framingham
Heart Study, Nurses' Health Study và một số nghiên cứu khác cho thấy mối liên

quan thuận giữa trọng lượng cơ thể và bệnh ĐMV [28], [37], [68]. Phân bố mỡ
trong cơ thể cũng là một yếu tố quan trọng khi những người béo bụng (béo
trung tâm) có nguy cơ cao nhất [41], [52].
- Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose (xin xem mục 1.2)
1.2. Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose
1.2.1. Đại cương
Đái tháo đường là một rối loạn của hệ thống nội tiết; bệnh có thuộc tính
là tăng glucose máu. Mức độ tăng glucose máu phụ thuộc vào sự mất hoàn
toàn hay một phần khả năng bài tiết hoặc khả năng hoạt động của insulin hoặc
cả hai. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ đưa ra định nghĩa về ĐTĐ: Đái tháo
đường là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: tăng glucose máu
kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbonhydrat, lipid và protein;
bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần
kinh và các bệnh tim mạch khác [21][61].
Năm 1998 WHO đã chấp nhận đề nghị áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán
mới của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ kiến nghị năm 1997 và được chính thức
áp dụng năm 1999. Với tiêu chuẩn đoán mới này người ta hy vọng bệnh sẽ
được phát hiện sớm, can thiệp kịp thời để phũng cỏc biến chứng của bệnh.
Nhưng trên thực tế cho đến nay, ngay cả khi đã áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán
mới, bệnh ĐTĐ cũng chỉ được phát hiện sau khi khởi phát bệnh thực sự trung
bình từ 5 đến 15 năm. Điều này cũng đồng nghĩa với một tiên lượng không
mấy tốt lành. Người ta đã buộc phải can thiệp ngay từ khi chỉ có mức glucose
7
trong máu cao chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán và chưa có đường trong nước
tiểu. Đú chớnh là giai đoạn tiền đái tháo đường [1].
Thuật ngữ “Rối loạn dung nạp glucose” được giới thiệu chính thức năm
1979, được thay đổi thành “ Đái tháo đường tiềm tàng”, “Đỏi thỏo đương
ranh giới”….Định nghĩa này được đặt ra dựa trên bằng chứng rằng các đối
tượng RLDNG khi xuất hiện không làm tăng nguy cơ bệnh vi mạch nhưng có
nguy cơ cao tiến triển thành ĐTĐ type 2 thực thụ và có liên quan đến tử vong

do nguyên nhân tim mạch, điển hình là nguyên nhân mạch lớn [42].
Một số yếu tố nguy cơ cao dễ có khả năng phát triển thành bệnh ĐTĐ
type 2 là [64] :
• Tuổi ≥ 45.
• Người có BMI ≥ 23, vòng eo > 90 cm với nam và eo > 80 với nữ.
• Có người thân thuộc thế hệ cận kề đã mắc bệnh ĐTĐ.
• Phụ nữ có tiền sử sản khoa đặc biệt: thai chết lưu, xảy thai, ĐTĐ thai
kỳ, sinh con to (lớn hơn 4000g), tiền sử cân nặng khi sinh thấp dưới
2500g.
• THA vô căn (huyết áp tâm thu ≥ 130mmHg và/hoặc huyết áp tâm
trương ≥ 85 mmHg).
• Người có tiền sử RLDNG hoặc suy giảm dung nạp glucose mỏu lỳc
đúi.
• Người có bệnh động mạch vành hoặc đột quỵ.
1.2.2. Dịch tễ ĐTĐ type 2 và rối loạn dung nạp glucose
Trên Thế giới
Vào những năm cuối của thế kỷ 20 và những năm đầu của thế kỷ 21,
ĐTĐ là bệnh không lây có tốc độ phát triển nhanh nhất. Bệnh ĐTĐ là nguyên
8
nhân tử vong đứng hàng thứ 4- 5 ở các nước phát triển, bệnh cũng được xem
là “đại dịch” ở các nước đang phát triển. Sự bùng nổ ĐTĐ type 2 và những
biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn với cộng đồng [1].
Theo thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (IDF), số người
bị ĐTĐ trên toàn thế giới là [1]:
- Năm 1994: 110 triệu.
- Năm 1995: 135 triệu - chiếm 4 % dân số toàn cầu.
- Năm 2000: 151 triệu.
- Năm 2006: 246 triệu.
Theo WHO, năm 2025 sẽ có 300 – 330 triệu người mắc bệnh ĐTĐ,
chiếm 5,4 % dân số thế giới. Trong đó:

- Ở các nước phát triển tăng 42 %.
- Ở các nước đang phá triển tăng 170 %.
Cùng với sự gia tăng của bệnh ĐTĐ, rối loạn dung nạp glucose, trạng
thái trung gian giữa dung nạp glucose bình thường và ĐTĐ type 2 thực thụ,
cũng gia tăng nhanh chóng. Năm 2003 có 194 triệu người mắc bệnh ĐTĐ thỡ
có 314 triệu người bị RLDNG; và dự báo rằng năm 2025 sẽ có tới 427 triệu
người có tình trạng này trên thế giới - một nguồn dồi dào của bệnh ĐTĐ trong
tương lai không xa. Người ta đã thống kê rằng có tới 10 – 25 % dân số
phương tây có tình trạng RLDNG. Còn ở Australia có 7,4 % dân số bị ĐTĐ
thỡ có tới 16,4 % dân số bị RLDNG; hàng năm có khoảng 4,9 % trong số đó
tiến triển thành ĐTĐ type 2 [1].
9
Tại Việt Nam.
Năm 2001, lần đầu tiên điều tra về dịch tễ bệnh ĐTĐ của Việt nam được
tiến hành theo các qui chuẩn quốc tế tại 4 thành phố lớn: Hà Nội, Hải Phòng, Đà
Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả đã thực sự là tiếng chuông cảnh báo
về tình trạng bệnh ĐTĐ ở Việt nam: tỷ lệ ĐTĐ là 4 %, tỷ lệ RLDNG là 5,1 %,
có tới 64,9 % số người mắc bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán và hướng dẫn
điều trị [2].
Năm 2002 – 2003, điều tra quốc gia về tình hình bệnh ĐTĐ và các yếu
tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước cho kết quả là [2]:
- Tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 2,7%.
- Tỷ lệ ĐTĐ vùng đô thị và khu công nghiệp là 4.4% (cao nhất trong
cỏc vựng).
- Tỷ lệ ĐTĐ vùng núi cao là 2,1% (thấp nhất trong cỏc vựng).
Đặc biệt tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở nhóm đối tượng có yếu tố nguy cơ
chiếm tỷ lệ cao 10,5 %.
Theo phân loại của IDF và WHO, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ của Việt nam
nằm trong khu vực hai (tỷ lệ 2 – 4,99 %) giống các nước trong khu vực
(Trung quốc, Thái lan, Indonesia) và thấp hơn các nước thuộc khu vực ba (5 –

7,99 %)
- Tỷ lệ RLDNG trên cả nước là 7,3 %
Tỷ lệ RLDNG có thể sẽ tăng nhanh trong thời gian tới nếu không có
biện pháp phòng chống thoả đáng.
Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng tỷ lệ thuận theo tuổi. Tỷ lệ RLDNG cũng
tăng tỷ lệ thuận theo tuổi như ĐTĐ nhưng không có mốc tăng đột ngột như tỷ
lệ bệnh ĐTĐ.
10
Nghiên cứu cũng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ
theo giới. Nhưng tỷ lệ RLDNG ở nữ cao hẳn so với nam (8,9 % so với 5.9 %).
1.2.3. Tiờu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 2 và rối loạn dung nạp glucose
Nghiệm pháp dung nạp glucose
Đối tượng [64].
1. Nghiệm pháp nên được xem xét với tất cả những người trưởng thành có
thừa cân (BMI > 23) và cú thờm cỏc yếu tố nguy cơ khác:
- Ít hoạt động thể lực.
- Thuộc chủng tộc người có nguy cơ cao.
- Phụ nữ có tiền sử sinh con nặng trên 4000g hoặc được chẩn đoán
ĐTĐ thai nghén.
- Tăng huyết áp.
- HDL – C < 0,9 mmol/l và/ hoặc LDL – C > 2,82 mmol/l.
- Phụ nữ có hội chứng đa nang buồng trứng.
- Cú các tình trạng khác liên quan đến đề kháng insulin.
- Có bệnh động mạch vành.
2. Trong trường hợp không có các tiêu chuẩn trờn thỡ nghiệm pháp nên
được bắt đầu từ 45 tuổi.
3. Nếu nghiệm pháp bình thường thỡ nờn được làm lại sau 3 năm hay ít
hơn, tuỳ thuộc vào tình trạng.
Quy trình [1].
- Bệnh nhân dừng tất cả các loại thuốc có ảnh hưởng nhiều đến

chuyển hoá glucose.
11
- Nhịn đói qua đêm ít nhất 12 giờ (từ 20 giờ hôm trước không ăn gì
để làm nghiệm pháp vào 8 giờ sáng hôm sau).
- Xét nghiệm Glucose mỏu lỳc đúi trước khi làm nghiệm pháp.
- Cho bệnh nhân uống 75g glucose khan hoặc 82,5g glucose loại
monohydrat pha trong 250ml nước để nguội, uống trong vòng 5
phút.
- Sau 2 giờ làm lại xét nghiệm glucose máu.
Tiêu chuẩn chẩn đoán [1].
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ được Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ
kiến nghị năm 1997 và được nhúm cỏc chuyên gia về bệnh ĐTĐ của WHO
công nhận vào năm 1998, tuyên bố áp dụng vào năm 1999, gồm 3 tiêu chí:
1. Cú các triệu chứng của ĐTĐ (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở
thời điểm bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl).
2. Mức glucose huyết tương lỳc đúi ≥ 7mmol/l (≥ 126 mg/dl).
3. Mức glucose huyết tương ở ≥ 11,1 mmol/l ở thời điểm 2 giờ sau
nghiệm pháp dung nạp glucose.
12
Bảng 1.1:Tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
và rối loạn glucose máu.
Nồng độ glucose [mmol/l (mg/dl)]
Máu toàn phần Huyết tương
tĩnh mạch
Tĩnh mạch Mao mạch
Đái tháo
đường
Lỳc đói ≥ 6,1 (110) ≥ 6,1 (110) ≥ 7,0 (126)
2 giờ sau
NP

≥ 10 (180) ≥ 11,1 (200) ≥ 11,1 (200)
Rối loạn
dung nạp
glucose
Lỳc đói
và
2 giờ sau
NP
< 6,1 (110)
và
≥ 6,7 (120)
< 6,1 (110)
và
≥ 7,8 (140)
< 7,0 (126)
và
≥ 7,8 (140)
Giảm dung
nạp glucose
máu
lỳc đói
Lỳc đói
≥ 5,6 (100)
và
< 6,1 (110)
≥ 5,6 (100)
và
< 6,1 (110)
≥ 5,6 (100)
và

< 7,0 (126)
2 giờ sau
NP
< 6,7 (120) < 7,8 (140) < 7,8 (140)
Từ 10/2004 IDF đã đề nghị hạ mức glucose mỏu lỳc đúi xuống mức 5,6
mmol/l (tương đương với 100 mg/dl).
13
1.3. Vữa xơ động mạch với RLDNG và một số yếu tố khác:
1.3.1. Sinh bệnh học vữa xơ động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ và rối loạn
dung nạp glucose [35].
Cả vữa xơ động mạch và RLDNG đều là một quá trình mang tính tổng
hợp và hệ thống, ảnh hưởng đến rất nhiều cơ quan và con đường chuyển hoá.
Mỗi thành phần của hội chứng chuyển hoá, trong đú cú ĐTĐ và RLDNG, đều
dẫn đến xơ vữa động mạch. Sự rối loạn đầu tiên là sự đề kháng insulin ở mức
độ tế bào mỡ làm tăng hấp thu triglicerid của nội bào và giải phóng acid béo
tự do vào vòng tuần hoàn. Acid béo tự do tăng lên do kháng insulin ở mô mỡ
sẽ xâm nhập vào gan làm thay đổi quá trình sản xuất và chế tiết Very Low
Density Lipoprotein (VLDL) (là những phần tử lipoprotein tỷ trọng rất thấp).
VLDL tăng lên dẫn đến tăng mỡ máu.
Hơn nữa VLDL làm biến đổi protein vận chuyển cholesterol - este từ
High Density Lipoprotein (HDL) và Low Density Lipoprotein (LDL) thành
VLDL. Sự biến đổi này dẫn đến giảm thấp HDL và làm tăng LDL.
Apoprotein A - I (ApoA-I), một lipoprotein chính của HDL cũng bị thay đổi
song song với HDL, chuyển cholesterol thừa từ trong tế bào và chuyển
cholesterol từ cỏc mụ ngoại biên đến gan. ApoA-I thường được gọi là "yếu tố
vận chuyển cholesterol ngược chiều". ApoA-I có thể làm mất liên kết của
triglicerid giàu HDL và có thể được lọc bởi thận và chuyển hoá bởi tế bào ống
thận. Như vậy sẽ làm giảm khả năng "vận chuyển ngược chiều" của HDL.
Triglicerid giàu LDL dưới quá trình phân giải lipid sẽ trở nên nhỏ hơn và đặc
hơn. Sự giảm thấp của HDL và LDL nhỏ hơn, đặc hơn là các yếu tố nguy cơ

độc lập cho các nguy cơ tim mạch.
LDL có vai trò rất quan trọng trong việc hình thành vữa xơ động mạch.
Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng, bằng cách làm giảm LDL- C thì tỷ lệ
14
tử vong do tim mạch giảm hẳn. LDL-C giảm thì số lượng các tổn thương ở
thành mạch cũng giảm và LDL bị oxy hoá qua các quá trình khác nhau. Quá
trình oxy hóa, tuy nhiên sẽ làm tăng sự đề kháng insulin dẫn đến tăng oxy hóa
LDL trong thành mạch. Nó được đánh giá bởi các phần tử LDL-C nhỏ, đặc
như một marker của một thành phần của cholesterol dễ bị oxy hoá bởi vì nó
có tỷ lệ lớn hơn apolipoprotein B.
Hơn nữa, tế bào lympho T nhận được các tín hiệu hấp dẫn nó đến các
tổ chức viêm, làm tăng các yếu tố viêm như Tumor Necrosis Factor α (TNF
α), các yếu tố này có thể kích ứng đại thực bào và các tế bào thành mạch hoạt
động. Trên thực tế các mô mỡ được coi như là một phức bọ chế tiết các
cytokin viêm, bao gồm cả TNF α. Tình trạng RLDNG có rất nhiều các bất
thường dẫn đến khởi phát quá trình vữa xơ động mạch rất dài trước khi trở
thành ĐTĐ thực thụ.
1.3.2 Cỏc nghiờn cứu về tổn thương ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ và rối loạn
dung nạp glucose
Trên thế giới
Như trờn đó đề cập, ĐTĐ là một trong các yếu tố nguy cơ mạnh nhất
của bệnh ĐMV, bệnh ĐMV khi cú thờm sự kết hợp của bệnh ĐTĐ tiên lượng
xấu hơn nhiều, nguy cơ tử vong cũng như các biến cố tim mạch cao hơn một
cách rõ rệt. Bệnh tim mạch nói chung là nguyên nhân tử vong ở 75 % ở bệnh
nhân ĐTĐ, trong đó nguyờn nhân do bệnh ĐMV chiếm phần lớn. Hậu hết các
thăm dò trong chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV đều đề cập đến nhóm bệnh
nhân có ĐTĐ như một nhóm đặc biệt đáng lưu ý.
Nghiên cứu BARI (Bypas Angioplasty revasculazation Investigation)
[43] là một nghiên cứu rất lớn đa trung tâm, so sánh hiệu quả của các phương
15

pháp tái tạo ĐMV (giữa can thiệp động mạch vành và mổ bắc cầu nối chủ -
vành). Nghiên cứu này cho thấy không có sự khác biệt về sống còn ở bệnh
nhân được can thiệp ĐMV so với nhóm được mổ làm cầu nối ở những bệnh
nhân không có ĐTĐ. Nhưng, khi theo dõi trong 7 năm thì tỷ lệ sống còn ở
nhóm ĐTĐ thấp hơn ở nhúm khụng ĐTĐ, trong đó tỷ lệ sống của nhóm được
can thiệp ĐMV còn thấp hơn của nhóm được mổ bắc cầu nối động mạch
vành. Tỷ lệ sống còn sau 7 năm ở nhóm can thiệp là 55,7 % so với 76,4 % ở
nhóm được mổ bắc cầu nối.
Các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh ĐMV có ĐTĐ
chiếm khoảng từ 20 – 30 % [14].
+ Trong nghiên cứu BARI bệnh nhân bị bệnh ĐMV có ĐTĐ chiếm gần
20 %.
+ Một báo cáo khác của tác giả Henry về tình hình bệnh ĐMV và ĐTĐ
tại bệnh viện Broussais ở Pháp cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị ĐTĐ trong nhóm
bệnh nhân được can thiệp động mạch vành là 22,6%; trong đó có tới 31,5 %
bị bệnh cả 3 ĐMV so với 22,3% ở nhóm không bị ĐTĐ[38].
+ Tác giả Carreiro theo dõi từ năm 1993 đến 1996 với 73 683 bệnh nhân
được mổ bắc cầu nối chủ - vành ở 32 bệnh viện của New York cho thấy có
27% bệnh nhân bị ĐTĐ. Những bệnh nhân ĐTĐ này có tỷ lệ suy tim cao hơn,
biến chứng phẫu thuật cao hơn và đặc biệt tử vong tại bệnh viện cao hơn (3,7
% so với 2,1 %) [52].
Các nghiên cứu khác cũng đều cho thấy bờnh nhõn ĐTĐ có xu hướng
tổn thương nhiều ĐMV hơn, ĐMV thường nhỏ hơn, tổn thương lan toả và
phức tạp hơn [12].
16
+ Nghiên cứu của Alonso cũng cho thấy trong những bệnh nhân được
chụp ĐMV, nhóm bệnh nhân bị ĐTĐ có số ĐMV tổn thương trung bình cao
hơn nhóm không bị ĐTĐ (2,5 mạch so với 2,3 mạch).
+ Nghiên cứu của tác giả Mousa, khi làm siêu âm trong lòng mạch
ĐMV thấy rằng đường kính lòng mạch ở nhóm ĐTĐ không nhỏ hơn so với

nhúm khụng ĐTĐ, nhưng do mảng xơ vữa phát triển nhiều hơn nên đường
kính thực của lòng mạch lại nhỏ hơn đáng kể.
Số lượng những nghiên cứu và những bài báo dành cho nhóm đối
tượng bị ĐTĐ nói chung và ĐTĐ kết hợp với bệnh mạch vành nói riêng, từ
trước đến nay là rất nhiều, nhưng với nhóm đối tượng tiền đái tháo đường -
RLDNG - thỡ ít được quan tâm hơn; cho đến gần đây, khi mà người ta nhận
thấy những hậu quả cũng rất nặng nề ngay cả khi bệnh nhân mới chỉ có mức
glucose máu cao nhưng chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ và chưa có
triệu chứng lâm sàng, thì RLDNG mới được lưu ý. Theo nhiều nghiên cứu
cho thấy rằng: nhóm bị RLDNGcó nguy cơ bệnh tim mạch nói chung và bệnh
ĐMV nói riêng cao hơn nhóm dung nạp glucose bình thường một cách có ý
nghĩa. Các yếu tố nguy cơ tim mạch thường có trước khi khởi phát ĐTĐ,
nhưng bệnh tim mạch đi trước bệnh ĐTĐ thường ít được quan tâm Nhiều
nghiên cứu cho thấy sự phát triển của mảng xơ vữa động mạch thường xuất
hiện trước chẩn đoán đái tháo đường, những thay đổi glucose máu sau ăn thúc
đẩy quá trình vữa xơ động mạch trước khi glucose mỏu lỳc đúi bị ảnh hưởng
[50], [51], [64]. Tỷ lệ người mắc bệnh ĐMV ở người có RLDNG cao hơn có
ý nghĩa so với những người dung nạp glucose bình thường, 16% các trường
hợp bị đột tử ở người ở người RLDNG là do nguyên nhân bệnh ĐMV[64].
+ Trong một nghiên cứu trên đối tượng là 3181 bệnh nhân NMCT cấp và
không có tiền sử ĐTĐ, 35% được tìm thấy có RLDNG và 40% có tình trạng
này sau 3 tháng [35].
17
+ Nghiên cứu Funagata Diabetes chỉ ra rằng đối tượng RLDNG có
nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch cao hơn 2 lần so với những người dung
nạp glucose bình thường, nhưng không có mối tương quan đó đối với những
đối tượng suy giảm dung nạp glucose lỳc đúi [50].
+ Một nghiên cứu khác với 6766 đối tượng đã cho thấy nguy cơ sống còn
và tử vong do bệnh mạch vành là tương tự nhau giữa nhóm bệnh nhân RLDNG
và nhóm bệnh nhân ĐTĐ mới được chẩn đoán [47].

+ Các tác giả Trung Quốc cũng nhận thấy ở người có RLDNG biểu
hiện lâm sàng và điện tâm đồ của thiếu máu cơ tim cục bộ là 4% so với nhóm
người bình thường chỉ có 0,42% [46].
+ Tương tự, các tác giả Pháp theo dõi trong vòng 11 năm thấy tỷ lệ tử
vong do bệnh ĐMV ở những người có RLDNG cao gấp đôi so với những
người dung nạp glucose bình thường [67].
+ Theo dõi 70 người RLDNG trong vòng 20 năm, Lindahl.B,
Weinehall.L và cộng sự cũng thấy tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV cao gấp 2,14
lần so với nhóm dung nạp glucose bình thường [39].
Tại Việt Nam
+ Theo tác giả Nguyễn Quang Tuấn tỷ lệ bệnh nhân bị ĐTĐ trong
nhóm bệnh nhân tổn thương ĐMV là 12,2 % [6].
+ Năm 1999, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quốc Thái với những
bệnh nhân được tiến hành can thiệp ĐMV, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ trong nhóm
này là 8,6 % (đứng thứ 3, sau tăng huyết áp và yếu tố gia đình) [7].
+ Năm 2002, trong nghiên cứu về đặc điểm tổn thương ĐMV ở bệnh
nhân ĐTĐ có chụp ĐMV của tác giả Lê Thị Yến, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ trong
số những bệnh nhân chụp ĐMV có tổn thương là 34/110 (30.9%); nhóm bệnh
18
nhân bị ĐTĐ có số mạch bị tổn thương nhiều hơn (2,56 so với 1,89), tổn
thương phức tạp hơn (tỷ lệ type B và C cao hơn đáng kể: 79 % so với 18 %),
tổn thương thân chung động mạch vành trái cao hơn, tỷ lệ tắc hoàn toàn cũng
cao hơn so với nhóm không bị ĐTĐ [12].
Ở Việt nam, bệnh ĐMV ở người có RLDNG đã bắt đầu được quan tâm.
Tác giả Nguyễn Thanh Huyền đã nghiên cứu đặc điểm tổn thương ĐMV ở
người có RLDNG, cho thấy số lượng ĐMV bị tổn thương có ý nghĩa cao hơn
ở nhóm đối tượng này cao hơn so với nhóm dung nạp glucose bình thường,
tính chất tổn thương cũng nặng hơn có ý nghĩa thống kê [3].
1.3.3. Phương pháp chụp ĐMV và đánh giá tổn thương ĐMV:
1.3.3.1. Chỉ định:

a. Chụp động mạch vành để điều trị
- Cơn đau thắt ngực ổn định không đáp ứng với điều trị nội khoa.
- Cơn đau thắt ngực ổn định có bằng chứng thiếu máu cơ tim rõ ràng
trờn cỏc thăm dò không chảy máu như nghiệm pháp gắng sức, siêu âm tim
gắng sức, xạ hình cơ tim …
- Cơn đau thắt ngực không ổn định.
- NMCT cấp đến viện trước 12 giờ hoặc sau 12 giờ nếu vẫn còn đau
ngực, trong vòng 36 giờ nếu có sốc tim, các bệnh nhân bị biến chứng cơ học
như thông liên thất, hở hai lá …
b. Chụp động mạch vành để chẩn đoán
- Đau ngực vùng trước tim nhưng các phương pháp thăm dò không
chảy mỏu khụng loại trừ được khả năng mắc bệnh ĐMV
- Suy tim không rõ nguyờn nhõn.
- Rối loạn nhịp thất.
- Mổ thay van tim ở người > 50 tuổi.
19
- Các bệnh tim bẩm sinh.
- Sau can thiệp ĐMV hoặc sau mổ bắc cầu nối chủ vành.
- Sau thay tim
1.3.3.2. Tiến hành:
+ Đường vào động mạch qua da theo phương pháp Seldinger, thường là
chọc kim từ động mạch đùi, một số bệnh nhân được chọc từ động mạch quay.
+ Tiến hành chụp ĐMV theo phương pháp của Judkins.
ĐMV được chụp ở góc độ (tư thế) cần thiết đủ để có thể bộc lộ rừ cỏc
đoạn nhánh của ĐMV cũng như hình thái thương tổn.
- Đánh giá kết quả: phân tích các thông số sau:
+ Số lượng ĐMV bị tổn thương.
+ Vị trí ĐMV bị tổn thương.
+ Mức độ tổn thương (mức độ hẹp) của ĐMV:
Hình 2.1: Sơ đồ minh hoạ cách đo mức độ % hẹp theo đường kính của ĐMV.

Mức độ hẹp (%) = (D1-D2)/D1
Vị trí D1: là vị trí ngay trước chỗ hẹp, không thấy thương tổn và được
coi là bình thường của ĐMV trên phim chụp mạch
Vị trí D2: là vị trí tổn thương hẹp nhất.
Đánh giá mức độ hẹp:
0: ĐMV bình thường
1: thành ĐMV không đều
2: hẹp nhẹ < 50%
3: hẹp vừa từ 50%- 70%
4: hẹp rất nhiều > 75% (> 95%: gần tắc)
5: tắc hoàn toàn
20
Hẹp ĐMV do mảng vữa xơ
RLDNG
THA
ĐTĐ
Hoạt động thể
lực
BTTMCB
ĐTNÔĐ ĐTNKÔĐ
NMCT
SUY TIM
Tiền sử
gia đình
Giới
Tuổi
CÂY VẤN ĐỀ
Thừa cân
và béo phì
RLCH lipid

Hút thuốc lá
21
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim Mạch quốc gia Việt Nam –
Bệnh viên Bạch Mai - phường Phương Mai – quận Đống Đa – Thành phố Hà
Nội
2.2. Đối tượng nghiên cứu:
Bao gồm các bệnh nhân đã được chụp ĐMV qua da và có hẹp ĐMV tại
Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01/06/ 2009 đến ngày 31/12/ 2009.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
Tất cả những bệnh nhân đã được chụp ĐMV qua da tại Viện Tim Mạch
quốc gia Việt Nam – Bệnh viên Bạch Mai và có hẹp ĐMV.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Đối với bệnh nhân không bị ĐTĐ:
+ Bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp mà tình trạng lâm sàng
chưa ổn định.
+ Bệnh nhân có bệnh nội tiết ảnh hưởng đến glucose máu như:
Cushing, Basedow
+ Sốt, rối loạn nước và điện giải.
+ Có bệnh nhiễm trùng cấp tính.
+ Bệnh gan cấp tính.
22
+ Bệnh nhân đột quỵ, hôn mê.
+ Bệnh nhân đang sử dụng các loại thuốc có ảnh hưởng nhiều tới
chuyển hóa glucose mà không thể bỏ thuốc được.
+ Bệnh nhân suy gan, suy thận nặng.
2.3. Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu:
2.3.2.1. Cỡ mẫu
Sử dùng công thức tính cỡ mẫu để xác định tỷ lệ như sau:

2
2
)2/1(
∆
=
−
qp
Zn
α
Z
(1-
α
/2)
: giá trị thu được từ bảng Z ứng với giá trị α đã chọn
α = 0,05 thì Z
(1-
α
/2)
= 1,96
p: Tỷ lệ bệnh nhân hẹp ĐMV có RLDNG ( tại Việt Nam theo tác giả Nguyễn
Thanh Huyền 2008: p = 0,25 → q = 1 – p = 0,75 [3] )
Δ: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỉ lệ RLDNG ở bệnh nhân có hẹp
ĐMV từ mẫu và tỉ lệ RLDNG ở bệnh nhân có hẹp ĐMV từ nghiên cứu trước
(chọn Δ = 0,05)
Thay vào công thức trên ta có:

n = 1,96
2
x 0,25 x 0,75/0,05
2
≈ 290
2.3.2.2. Cách chọn mẫu
Theo ước tính tại Viên Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai: mỗi ngày
trung bình có khoảng 5 bệnh nhân được chụp ĐMV (cho tất cả các chỉ định)
và ước tính có khoảng 35% số bệnh nhân bị hẹp ĐMV:
23
Trong 6 thỏng cú: 5 x 182 ngày (6 tháng) x 0,35 ≈ 319 bệnh nhân có hẹp ĐMV
Loại trừ các trường hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu và các
trường hợp không đủ điều kiên tham gia nghiên cứu như: hội chứng ĐMV
cấp lâm sàng chưa ổn định, sốt, rối loạn nước điện giải còn khoảng 300
bệnh nhõn. Như vậy cách chọn mẫu là: mẫu toàn bộ vì khung mẫu gần bằng
cỡ mẫu (lấy toàn bộ bệnh nhân hẹp ĐMV và đủ điều kiện tham gia nghiên
cứu từ 01/06/2009 đến 31/12/2009).
2.3.3. Phương pháp thu thập thông tin:
- Hỏi bệnh:
+ Khai thác tiền sử bản thân và tiền sử gia đình để phát hiện các yếu tố
nguy cơ của bệnh ĐMV.
+ Các dấu hiệu cơ năng của ĐMV: đau ngực (đau thắt chẹn sau xương
ức với tính chất và thời gian điển hình, xuất hiện sau khi gắng sức hoặc xúc
cảm) và các triệu chứng khác: khó thở, đánh trống ngực
- Khỏm lâm sàng: đo chiều cao, cân nặng, chu vi vòng bụng, đo nhịp
tim, huyết ỏp, tỡm cỏc dấu hiệu suy tim…
- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm: men tim, đường máu, điện giải
máu, phức hợp lipid máu, ure, creatinin máu, điện tim, siêu âm tim.
- Bệnh nhân được chụp ĐMV tại phòng chụp mạch, Viện tim mạch
quốc gia, bằng máy chụp mạch Digitex α 2400 của hãng Shimadzu (Nhật

Bản)
- Bệnh nhân được làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết khi:
• Bệnh nhân không có tiền sử ĐTĐ.
• Glucose huyết tương tĩnh mạch lỳc đúi < 7,0 mmol/l.
24
• Bệnh nhân đã được dừng tất cả các thuốc có ảnh hưởng nhiều đến
chuyển hóa glucose.
• Bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp mà tình trạng lâm sàng
đã ổn định.
• Bệnh nhân không có bệnh lý cấp tính khác và các bệnh nội tiết có
ảnh hưởng đến chuyển hoá glucose máu.
- Tất cả các kết quả thăm khám và xét nghiệm đều được ghi chép đầy
đủ theo mẫu bệnh ỏn riêng (xin xem phần: bệnh án mẫu).
2.3.4. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu.
Mục tiêu
nghiên cứu
Nhóm biến
số
Biến số Định nghĩa Phương pháp
thu thập/ công
cụ
Mục tiêu 1 Đường máu Glucose máu
TM lỳc đúi
Mmol/L Lấy máu, XN tại
khoa hóa sinh
BVBM
Glucose
mỏu mỏu
TM sau 2h
làm NP

Mmol/L Lấy máu, XN tại
khoa hóa sinh
BVBM
Nghiệm
pháp dung
nạp Glucose
DNG bình thường/
giảm DNG lỳc đúi/
RLDNG
Tiến hành NP
và lấy máu xét
nghiệm tại khoa
hóa sinh BVBM
Hẹp động
mạch vành
Mức độ hẹp
ĐMV
bình thường/
thành ĐMV không
đều/ hẹp nhẹ < 50%/
hẹp vừa từ 50%-
70%/ hẹp rất nhiều >
75% (> 95%: gần
tắc)/ tắc hoàn toàn
Chụp bằng máy
chụp mạch tại
Đơn vị tim
mạch can thiệp
– Viên tim mạch
- BVBM

Số nhánh
hẹp
1 / 2 / 3 nhánh Kết quả chụp
mạch vành
Hẹp thân
chung
Cú/ Không Kết quả chụp
mạch vành
25