ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ sốc NHIỄM KHUẨN có hội CHỨNG ĐÔNG máu rải rác TRONG LÒNG MẠCH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHẠM THANH BẰNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN
CÓ HỘI CHỨNG ĐÔNG MÁU RẢI RÁC TRONG
LÒNG MẠCH

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHẠM THANH BẰNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN
CÓ HỘI CHỨNG ĐÔNG MÁU RẢI RÁC TRONG
LÒNG MẠCH
Chuyên ngành : Truyền nhiễm
Mã số
: 60720153

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS. Nguyễn Văn Kính
TS. Trần Văn Giang

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn, tôi đã đ ược s ự quan
tâm, giúp đỡ rất nhiều của thầy cô, bệnh viện, gia đình, bạn bè và đ ồng
nghiệp.
Trước tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu
sắc tới:
GS.TS. Nguyễn Văn Kính- Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới
Trung ương, Chủ nhiệm bộ môn Truyền nhiễm trường Đại học Y Hà Nội,
người thầy đã chỉ bảo và hướng dẫn tôi những bước đầu tiên trong công
tác nghiên cứu và đóng góp, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá
trình học tập- nghiên cứu, giúp đỡ tôi rất nhiều trong giải quyết các khó
khan, vướng mắc để tôi hoàn thành luận văn này.
TS. Trần Văn Giang - giảng viên bộ môn Truyền nhiễm- Đại học Y
Hà Nội, người tiền bối đã giúp đỡ tôi rất nhiều, chỉ dạy thêm cho tôi cả
về kiến thức và thực hành nghiên cứu, giúp tôi thêm tự tin và kỹ năng để
hoàn thành nghiên cứu của mình.
Tôi cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
- Thầy, cô giáo bộ môn Truyền nhiễm- trường Đại học Y Hà Nội đã
tận tình chỉ bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt th ời gian

học tập, nghiên cứu.
- Các bác sỹ, điều dưỡng Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương đã
tạo điều kiện và giúp đỡ nhiệt tình trong suốt quá trình học tập.
- Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà
Nội đã tạo điều kiện để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn này.
Đặc biệt, tôi xin dành tình cảm sâu sắc đến gia đình, người thân và
bạn bè đã hỗ trợ tôi mọi mặt , là chỗ dựa vững ch ắc cho tôi c ả v ề v ật
chất và tinh thần để tôi thực hiện và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày tháng năm


Tác giả luận văn

Phạm Thanh Bằng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, t ất c ả
số liệu do chính tôi thu thập, phân tích. Kết quả lu ận văn này là trung
thực và chưa từng được công bố.
Tôi xin cam đoan tính khách quan, trung thực của số liệu và kết quả
xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Học viên thực hiện luận văn

Ph ạm Thanh B ằng

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
APTT

: Activated partial thromboplastin time
(Thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần)

DIC

: Disseminated intravascular coagulation

ĐMRRTLM

: Đông máu rải rác trong lòng mạch

FDP

: Fibrinogen Degradation Products
(Sản ph ẩm giáng hóa c ủa fibrinogen)

LPS

: Lypopolysacharide

PAF

: Platelet Agaregation Factor (yếu tố ngưng tập tiểu
cầu)

PT %

: Tỷ lệ Prothrombin

RLĐM

: Rối loạn đông máu


SIRS

: Systemic Imflamatory Responde Symdrome

SLTC

: Số lượng tiểu cầu

SNK

: Sốc nhiễm khuẩn

TNF

: Tumor necrosis factor (yếu tố hoại tử u)

MAP

: Mean arterial pressure

HATT

: Huyết áp tâm thu

ROTEM

: Rotational thromboelastometry

ML

: Maximum lysis

Li30

: Lysis index at 30 min

Ax

: Amplitude x time after CT

MCF

: Maximum clot firmness

CFT

: Clot formation time

CT

: clotting time

ICU

: Khoa Hồi sức tích cực

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................................3
1.1. Sốc nhiễm khuẩn.....................................................................................3
1.1.1. Nguyên nhân sốc nhiễm khuẩn................................................................3
1.1.2. Khái niệm và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc
nhiễm khuẩn.................................................................................................... 4
1.2. Sinh lý quá trình đông máu.....................................................................6
1.2.1. Các yếu tố đông máu..................................................................................... 7
1.2.2. Cơ chế đông máu............................................................................................. 8
1.2.3. Quá trình tiêu sợi huyết............................................................................11


1.3. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân SNK...................................................13
1.3.1. Thay đổi hệ thống đông máu ở bệnh nhân SNK.............................13
1.3.2. Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân SNK
.............................................................................................................................. 17
1.3.3. Các yếu tố thuận lợi cho quá tình RLĐM...........................................21
1.3.4. Phát hiện các rối loạn đông máu bằng hệ th ống ROTEM và ứng
dụng ROTEM trên lâm sàng......................................................................23
1.3.5. Phiên giải kết quả ghi động học cục máu đông..............................26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................30
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................30
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu................................................................................... 30
2.1.2. Thời gian nghiên cứu..................................................................................30
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................30
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân............................................................30
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân..............................................................31
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................31

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................................31
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu............................................................................31
2.3.3. Quy trình nghiên cứu.................................................................................. 32
2.4. Các chỉ số nghiên cứu...........................................................................33
2.4.1. Các biến số và đặc điểm dịch tễ............................................................33
2.4.2. Đặc điểm lâm sàng trước và sau điều trị ở nhóm nghiên c ứu ..33
2.4.3. Đặc điểm cận lâm sàng trước và sau điều trị ở nhóm nghiên
cứu...................................................................................................................... 33
2.5. Phương pháp đánh giá và các tiêu chuẩn đánh giá................................33
2.5.1. Các chỉ số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.........................34
2.5.2. Biểu hiện lâm sàng của sốc, xuất huyết............................................34
2.5.3. Tiêu chuẩn đánh giá xét nghiệm đông máu......................................34
2.6. Phân tích và xử lý số liệu......................................................................36
2.6.1. Thu thập số liệu........................................................................................... 36


2.6.2. Phân tích số liệu........................................................................................... 36
2.7. Hạn chế của nghiên cứu........................................................................36
2.8. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................................37
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu............................................................37
3.1.1. Tỷ lệ giới mắc bệnh...................................................................................37
3.1.2. Phân bố tuổi mắc bệnh.............................................................................37
3.1.3. Các yếu tố bệnh lý nền và các yếu tố nền khác.............................38
3.1.3.b. Các yếu tố nền khác................................................................................ 38
3.1.4. Ổ nhiễm khuẩn đường vào......................................................................39
3.1.5. Tỷ lệ phân lập theo từng loại vi khuẩn..............................................39
3.1.6. Tỷ lệ bệnh nhân tử vong, khỏi bệnh...................................................40
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân SNK có DIC...........41
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của các BN sốc nhiễm khuẩn có DIC ...........41

3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng các BN sốc nhiễm khuẩn có DIC ...........42
3.2.3. Đặc điểm xuất huyết.................................................................................. 43
3.3. Đánh giá kết quả xét nghiệm đông máu ở bệnh nhân SNK trước điều trị. .44
3.3.1. Xét nghiệm đông máu cơ bản.................................................................44
3.3.2. Xét nghiệm TEG trước khi điều trị.......................................................45
3.3.3. Phân loại rối loạn đông máu dựa trên kết quả TEG.....................46
3.3.4. Đánh giá rối loạn đông máu dựa trên thang điểm DIC ................46
3.4. Mối liên quan giữa biểu hiện xuất huyết và xét nghiệm đông máu......47
3.4.1. Mối liên quan giữa biếu hiện xuất huyết và các xét nghiêm
đông máu cơ bản.......................................................................................... 47
3.4.2. Mối liên qua giữa DIC và biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng. 48
3.4.3. Mối liên quan giữa xét nghiêm TEG và biểu hiện xuất huy ết...48
3.5.Mối liên quan rối loạn đông máu và các xét nghiệm đông máu............49
3.5.1. Mối liên quan giữa RLĐM và các xét nghiệm đông máu c ơ bản.
.............................................................................................................................. 49


3.5.2. Mối liên quan giữa điểm DIC và kết quả đánh giá RLĐM theo TEG
.............................................................................................................................. 50
3.5.3. Mối liên quan giữa các chỉ số TEG và RLĐM.....................................50
3.6. Mô tả điều trị sốc nhiễm khuẩn.............................................................51
3.6.1. Các loại thuốc kháng sinh thường sử dụng trong điều trị SNK 51
3.6.2. Kết hợp thuốc kháng sinh trong điều trị SNK.................................52
3.6.3. Sử dụng thuốc vận mạch trong điều trị SNK...................................52
3.6.4. Lọc máu trong điều trị SNK.....................................................................53
3.7. Mối liên quan giữa các rối loạn đông máu trên CLS và kết quả điều trị.....53
3.7.1. Mối liên quan giữa xét nghiệm đông máu cơ bản và kết quả điều
trị......................................................................................................................... 53
3.7.2. Mối liên quan giữa xét nghiệm TEG và kết quả điều trị. ............54
3.8. Đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn đông máu theo hướng dẫn của xét

nghiệm TEG bằng hệ thống ROTEM...................................................55
3.8.1. Đánh giá kết quả điều trị rối loạn đông máu bằng xét nghiệm
TEG...................................................................................................................... 55
3.8.2. Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên xét nghiệm đông máu c ơ
bản...................................................................................................................... 56
3.8.3. Đánh giá kết quả điều trị dựa trên thang điểm DIC.....................56
3.8.4. Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua các chỉ số khác. .................57
3.8.5. Đánh giá lợi ích kinh tế của việc điều trị rối loạn đông máu
theo ROTEM.................................................................................................... 58
3.9. Đánh giá mối liên quan giữa phương pháp điều trị và tỷ lệ tử vong.....58
3.9.1. Đánh giá nguyên nhân tử vong của bệnh nhân SNK......................58
3.9.2. Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện..................................59
3.9.3. Đánh giá sử dụng kháng sinh dựa theo kháng sinh đồ.................59
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN................................................................................................ 60
4.1. Đặc điểm chung.....................................................................................60
4.1.1. Đặc điểm về giới.......................................................................................... 60
4.1.2. Đặc điểm về tuổi và tiền sử bệnh tật................................................61


4.1.3. Ổ nhiễm khuẩn khởi phát........................................................................62
4.1.4. Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh...............................................................62
4.1.5. Đánh giá kết quả điều trị.........................................................................63
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................64
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng...................................................................................... 64
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng.............................................................................64
4.2.2.a. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa...........................................................64
4.2.2.b. Đặc điểm xét nghiệm đông máu cơ bản........................................66
4.2.2.c. Đặc điểm RLĐM trên xét nghiệm ROTEM......................................67
4.3. Đánh giá kết quả điều trị dựa trên xét nghiệm ROTEM.......................70
4.3.1. Đánh giá kết quả điều trị dựa trên xét nghiệm cơ bản...............70

4.3.2. Đánh giá kết quả điều trị bằng xét nghiệm ROTEM.....................70
4.3.3. Đánh giá sự thay đổi điểm DIC trước và sau điều trị...................72
4.3.4. Đánh giá hiệu quả điều trị qua các chỉ số khác:.............................72
4.3.5. Đánh giá các phương pháp điều trị......................................................73
4.3.6. Đánh giá hiệu quả kinh tế........................................................................74
KẾT LUẬN........................................................................................................................... 75
KIẾN NGHỊ........................................................................................................................... 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH SÁCH BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 1.3.
Bảng 1.4.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.

Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.

Cách tính thang điểm SOFA....................................................................5
Các yếu tố đông máu................................................................................ 7
Dải tham chiếu của xét nghiệm ROTEM.......................................25
Các đặc điểm của hiện tượng tăng đông và giảm đông.........27
Các yếu tố nền khác...............................................................................38
Tỷ lệ cấy máu dương tính...................................................................39
Kết quả điều trị....................................................................................... 40
Đặc điểm lâm sàng ở BN sốc nhiễm khuẩn.................................41
Đặc điểm cận lâm sàng của BN sốc nhiễm khuẩn...................42
Kết quả xét nghiệm đông máu cơ bản...........................................44
Đặc điểm TEG đo bằng hệ thống máy ROTEM...........................45
Mối liên quan giữa xét nghiệm ĐMCB và biểu hiện xuất
huyết............................................................................................................. 47
Mối liên quan giữa điểm DIC và biểu hiện xuất huy ết...........48
Mối liên quan giữa xét nghiêm TEG và biểu hiện xuất huyết
......................................................................................................................... 48
So sánh giá trị trung bình các xét nghiệm theo kết quả RLĐM
......................................................................................................................... 49
So sánh trung bình điểm DIC giữa các nhóm RLĐM.................50
So sánh kết quả xét nghiệm TEG theo nhóm RLĐM.................50
Sử dụng thuốc vận mạch trong điều trị sốc nhiễm khuẩn có

DIC.................................................................................................................. 52
Lọc máu trong điều trị sốc nhiễm khuẩn có DIC......................53
Mối liên quan giữa xét nghiệm đông máu và kết quả điều trị.
......................................................................................................................... 53
Mối liên hệ giữa xét nghiệm TEG và kết quả điều trị.............54
Đánh giá kết quả điều trị dựa trên kết quả xét nghiệm TEG
......................................................................................................................... 55
Đánh giá kết quả điều trị dựa trên xét nghiệm đông máu cơ
bản................................................................................................................. 56
Đánh giá kết quả điều trị qua thang điểm DIC...........................56
Đánh giá hiệu quả điều trị..................................................................57
Số lượng chế phẩm máu và Heparin tiêu thụ.............................58


Bảng 3.23. Nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có DIC
......................................................................................................................... 58
Bảng 3.24. Đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị sốc nhiễm khuẩn
có DIC thông qua kháng sinh đồ........................................................59


DANH SÁCH BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới...................................................................37
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi..........................................................37
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nền....................................................................................... 38
Biểu đồ 3.4.Tỷ lệ phân bố ổ nhiễm khuẩn đường vào...................................39
Biểu đồ 3.5. Các căn nguyên gây bệnh....................................................................40
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm xuất huyết của BN sốc nhiêm khuẩn có DIC........43
Biểu đồ 3.7. Đánh giá rối loạn đông máu dựa trên kết quả TEG ................46
Biểu đồ 3.8. Đánh giá rối loạn đông máu dựa trên thang đi ểm DIC ..........46

Biểu đồ 3.9. Các kháng sinh thường dùng.............................................................51
Biểu đồ 3.10. Phối hợp kháng sinh trong điều trị.............................................52
Biểu đồ 3.11. Nguồn nhiễm khuẩn ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có
DIC.......................................................................................................................................... 59


DANH SÁCH HÌNH VẼ

Hình 1.1. Cập nhật chẩn đoán NKH (Sepsis)..........................................................6
Hình 1.2. Cơ chế đông máu.......................................................................................... 11
Hình 1.3. Các thông số của xét nghiệm ROTEM..................................................25
Hình 1.4. Một số lưu đồ để chẩn đoán bằng xét nghiệm ROTEM..............27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng đáp ứng của toàn cơ thể đối với vi
khuẩn và độc tố vi khuẩn gây bệnh dẫn đến tình tạng tụt huyết áp đi đôi
với tình trạng suy đa cơ quan, phủ tạng do thiếu máu, thiếu oxy tổ chức dù
đã bù đủ khối lượng tuần hoàn. Sốc nhiễm khuẩn là một hội chứng lâm
sàng nặng, thường gặp và là một trong những nguyên nhân gây tử vong cho
các bệnh nhân điều trị tại khoa cấp cứu và hồi sức tích cực [4],[5],[11],[25],
[27],[28],[29],[49].
Ngày nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ về khoa học kỹ thuật và sinh
bệnh học cũng như áp dụng các phương pháp điều trị mới, toàn diện,
chuyên sâu với hệ thống máy móc hiện đại nhưng sốc nhiễm khuẩn vẫn
có tiên lượng nặng , tỷ lệ tử vong cao lên tới 45-80% [4],[5],[11],[27],
[28],[29]. Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn và các rối loạn đi kèm ở giai đoạn
sớm sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ t ử vong c ủa bệnh.

Kết quả điều trị phụ thuộc vào kết quả kiểm soát nhiễm khuẩn, đảm
bảo huyết động, điều chỉnh các rối loạn chức năng, trong đó có r ối lo ạn
chức năng của hệ thống đông máu. Tuy nhiên việc đi ều ch ỉnh r ối lo ạn
đông máu chỉ đem lại hiệu quả khi đánh giá chính xác và đầy đ ủ r ối loạn
này [1],[7],[21].
Sốc nhiễm khuẩn là một trong những yếu tố gây ra sự ứ trệ tuần
hoàn tạo điều thuận lợi cho quá trình rối loạn đông máu phát tri ển.
Nhiều tác giả trên thế giới đã chứng minh được rằng ở bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn có hiện tượng tăng hoạt hóa hệ thống đông máu và ức ch ế
hệ thống các yếu tố chống đông dưới tác dụng của vi khuẩn và đ ộc t ố
của nó thông qua vai trò của tế bào nội mạc, bạch cầu, ti ểu c ầu và các


2
cytokine…Mặt khác, rối loạn đông máu lại gây nên tình trạng ch ảy máu
và giảm tưới máu các cơ quan trong cơ thể gây ra bệnh cảnh suy đa ph ủ
tạng tạo điều kiện cho sốc phát triển và duy trì, tạo thành một vòng
xoắn bệnh lý nặng nề. Việc điều chỉnh đúng các rối loạn đông máu đi
kèm trong sốc nhiễm khuẩn sẽ góp phần cắt đứt vòng xoắn bệnh lý,
nâng cao khả năng tỷ lệ điều trị thành công và sống sót c ủa bệnh nhân
[22],[24],[43],[44],[48],[51],[53]. Trong đó, ROTEM là một xét nghiệm
tiên tiến khắc phục các nhược điểm của các xét nghiệm đông máu cổ
điển mang lại và đưa ra các chỉ định điều trị đúng đắn, giúp ngăn c ản và
phục hồi các rối loạn đông máu một cách chuẩn xác.
Tại khoa Cấp cứu và khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bệnh Nhiệt
đới trung ương hằng ngày đều có các bệnh nhân sốc nhiễm khu ẩn đi ều
trị. Với mong muốn được góp một phần nhỏ vào việc thúc đ ẩy và tăng
cường khả năng chẩn đoán và điều trị thành công các bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn có rối loạn đông máu, chúng tôi tiến hành nghiên c ứu đ ề
tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết qu ả đi ều tr ị s ốc nhi ễm

khuẩn có hội chứng đông máu rải rác trong lòng m ạch” với hai mục
tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn có hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch.
2. Nhận xét kết quả điều trị tình trạng rối loạn đông máu trên
bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn dựa trên hệ thống ROTEM.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Từ xa xưa, con người đã bắt đầu có những khái niệm đ ầu tiên v ề
bệnh nhiễm trùng. Khái niệm về nhiễm trùng - Sepsis lần đầu tiên xuất
hiện trong các bài thơ của Homer từ 2700 năm trước, xuất phát tr ực tiếp
từ một thuật ngữ cổ của Hy Lạp là Sepo có nghĩa là s ự th ối r ữa. Thu ật
ngữ này cũng được tìm thấy trong các tác phẩm của nhà bác h ọc
Hipocrates những năm 400 BC [16]. Từ hơn một thế kỷ trước,
Schottmueller đã báo cáo về việc vi trùng gây bệnh xâm nhập vào cơ th ể,
vào máu và là thủ phạm gây ra các triệu chứng toàn thân và nh ững dấu
hiệu thay đổi cơ thể. Thuật ngữ “ nhiễm trùng” đã được hiểu là sự đáp
ứng của hệ thống cơ thể đối với vi trùng [16],[27],[54].
Trong vài thập niên gần đây, SNK ngày càng gặp nhiều và là nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu ở các khoa Hồi sức cấp cứu, đ ứng hàng th ứ
13 trong những nguyên nhân gây tử vong tại Mỹ. Tỷ lệ tử vong liên quan
đến mức độ trầm trọng của SNK và bệnh lý nền kèm theo. Tỷ lệ tử vong
của SNK ở Mỹ khoảng 35- 50% [11],[16],[28],[29],[38].
1.1. Sốc nhiễm khuẩn
1.1.1. Nguyên nhân sốc nhiễm khuẩn
- Kinh điển SNK được coi là hậu quả của nhiễm khuẩn huy ết Gram

âm. Tuy vậy ngày nay, người ta còn thấy SNK do vi khu ẩn Gram d ương,
các vi khuẩn kỵ khí, vi khuẩn không điển hình gây nên [16],[54].
- Hầu hết các loại vi khuẩn đều có thể gây bệnh cảnh nhiễm khuẩn
huyết và có khả năng dẫn tới nhiễm khuẩn huyết. Trong đó, hầu hết các
trường hợp do vi khuẩn Gram âm gây ra chiếm 60-80% các trường h ợp,
các vi khuẩn Gram dương chiếm khoảng 20-30% các trường h ợp [50].


4
Ngoài ra còn các vi khuẩn kỵ khí, các vi khuẩn không đi ển hình … cũng
gây nên bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết.
- Các vi khuẩn Gram âm hay gặp là: Escherichia Coli, Klebsiella
Enterobacter,

Salmonella,

Pseudomonas

Aeruginods,

Burkholderia

Pseudomallei.
- Các vi khuẩn Gram dương gây bệnh thường gặp là: Streptococcus
Pneumonia, Staphylococcus Aereus, Streptococcus Suis.
- Các vi khuẩn kỵ khí như Clostridium Perfringens, Bacterodies
Fragilis…
1.1.2. Khái niệm và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc
nhiễm khuẩn
1.1.2.1. Khái niệm

Theo cập nhật của Surviving Sepsis Campaign 2016 đã đ ưa ra định
nghĩa lần thứ 3 về tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis) và Sốc nhiễm khuẩn
(Septic shock) và bỏ qua định nghĩa về nhiễm khuẩn n ặng (Severe
Sepsis) của các định nghĩa trước đây [1],[13],[31],[37],[40],[45],[47].
- Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) được định nghĩa đáp ứng của cơ th ể
đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát, gây nên rối loạn các tạng đe d ọa
tính mạng.
- Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock) là tình trạng nhiễm trùng (sepsis)
có:
+ Tụt huyết áp kéo dài (HATT < 90 mmHg hoặc giảm > 40mmHg so
với huyết áp cơ bản của bệnh nhân) đòi hỏi phải dùng thuốc vận mạch
để duy trì một huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg.
+ Bất thường của tế bào và chuyển hóa với lactat > 2 mmol/l
(>18mg/dl) đe dọa nguy cơ tử vong mặc dù đã bồi phụ dịch đ ầy đ ủ.
1.1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết


5
Theo khuyến cáo năm 2016 của tổ chức Surviving Sepsis Campaign
(Chiến dịch cải thiện sự sống sót cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
nặng) đã đưa ra định nghĩa mới về NKH và các tiêu chuẩn ch ẩn đoán
NKH [1],[12],[40],[45],[47]. Các tiêu chuẩn chẩn đoán NKH bao gồm:
- Bằng chứng của nhiễm khuẩn: cấy máu …
- Rối loạn chức năng các cơ quan được đánh giá bằng thang điểm
SOFA thay đổi cấp tính ≥ 2 điểm
- Các bệnh nhân tại ICU nghi ngờ nhiễm khuẩn có thể nhận biết nhanh
chóng tại giường với quick SOFA (qSOFA) hay HAT với ≥ 2 các triệu chứng
sau:
+ Hypotension - Hạ huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg
+ Altered mental status - Trạng thái tinh thần thay đổi (Glasgow < 15

điểm)
+ Tachypnoea - Thở nhanh, nhịp thở ≥ 22 lần/phút.
- Định nghĩa mới của Sepsis-3 (SSC 2016) được sử dụng thay th ế
cho các định nghĩa trước đây , có độ tin cậy cao h ơn cho các nghiên c ứu
dịch tễ và các thử nghiệm lâm sàng, giúp cho các bệnh nhân NKH hoặc có
nguy cơ bị NKH được phát hiện sớm hơn và xử lý kịp th ời h ơn.
Bảng 1.1. Cách tính thang điểm SOFA
SOFA
PaO2/FiO2
mmHg
(kPa)
Tiểu cầu
(10^3 /µl)
Bilirubin
mg/dl
(µmol/l)
Chức năng

0

1

≥ 400

< 400

(53,5)

(53,5)

≥ 150

<150

<100

< 1,2

1,2-1,9

2,0-5,9

(20)

(20-32)

(33-101)

MAP ≥

tim mạch 70mmHg

2

3
< 200 (26,7)

< 300 (40)

với sự hỗ

trợ hô hấp

< 100 (13,3) với
sự hỗ trợ hô hấp
<20

6,0-11,9
(102-204)

>12,0 (204)

Dopamine 5,1-

Dopamine

µg/kh/ph

15µg/kh/ph

>15 µg/kh/ph

Hoặc

hoặc

hoặc Epinephrine

MAP < 70 Dopamine <5
mmHg

<50

4


6

Dobutamine
Điểm
Glasgow
Creatinin
mg/dl
(µmol/l
Nước tiểu

15
<1,2
(110)

13-14
1,2-1,9
(110170)

epinephrine ≤

> 0,1 µg/kh/ph

0,1µg/kh/ph

hoặc

Norepinephrin ≤ Norepinephrin >
0,1µg/kh/ph

0,1 µg/kh/ph

10-12

6-9

<6

2,0-3,4

3,5-4,9

>5,0

(171-299)

(300-440)

(440)

<500

<200

ml/ngày

Hình 1.1. Cập nhật chẩn đoán NKH (Sepsis)
(theo Surviving Sepsis Campaign 2016)
1.1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Sốc nhiễm khuẩn
Năm 2016, Surviving Sepsis Campain đã đưa ra định nghĩa và tiêu
chuẩn chẩn đoán mới cho Sốc nhiễm khuẩn [1],[12],[40],[45],[47]
+ Nhiễm khuẩn huyết (sepsis)
+ Tụt huyết áp kéo dài (HATT < 90 mmHg hoặc giảm > 40mmHg so
với huyết áp cơ bản của bệnh nhân) đòi hỏi phải dùng thuốc vận mạch
để duy trì một huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg.


7
+ Bất thường của tế bào và chuyển hóa với lactat > 2 mmol/l (>18
mg/dl) đe dọa nguy cơ tử vong mặc dù đã bồi phụ dịch đầy đ ủ.
1.2. Sinh lý quá trình đông máu
Đông máu là quá trình máu chuyển từ thể lỏng thành th ể đặc, do s ự
chuyển Fibrinogen thành Fibrin không hòa tan làm máu đông l ại. C ục
máu đông có tác dụng bịt kín tổn thương một cách vững ch ắc. Sự cân
bằng giữa những yếu tố đông máu và các yếu tố ức chế đông máu là r ất
cơ bản, khi bị phá vỡ sẽ làm chảy máu hoặc gây huy ết khối. [2],[15],[19].
1.2.1. Các yếu tố đông máu
Đa số các yếu tố đông máu có mặt trong huyết tương d ưới d ạng
tiền chất chưa hoạt động, chúng sẽ được hoạt hóa và chuy ển thành
dạng men hoạt động bởi các kích thích gây đông máu. Theo đ ề ngh ị c ủa
Koller, năm 1954, Ủy ban Danh pháp Quốc tế đã dùng các s ố La mã đ ể
đặt tên và ký hiệu từ I đến XIII, thứ tự các chữ số này có ý nghĩa l ịch s ử
chứ ko có ý nghĩa chức năng. Tuy nhiên về sau đã có s ự thay đổi nh ư b ỏ
yếu tố số VI do trùng lặp, nhưng bên cạnh đó lại có m ột s ố y ếu t ố đ ược
phát hiện thêm như Prekallikrein, Kininogen trọng lượng phân t ử cao
[15],[19].

Bảng 1.2. Các yếu tố đông máu
Danh pháp quốc
tế

Tên thông thường

Nơi khu
trú

Yếu tố I

Fibrinogen

Huyết
tương

Yếu tố II

Protrombin

Huyết
tương

Yếu tố III

Thromboplastin của mô

Mô

Yếu tố IV

Calci

Huyết
tương

Yếu tố V

Proaccelerin

Huyết
tương

Yếu tố không bền


8

Yếu tố VII

Proconvertin
Yếu tố bền vững

Huyết
tương

Yếu tố VIII

Yếu tố chống Hemophilia A

Huyết
tương

Yếu tố IX

Yếu tố chống Hemophilia B

Huyết
tương

Yếu tố Christmas
Yếu tố X

Yếu tố Stuart
Yếu tố Stuart - Power

Yếu tố XI

Yếu tố chống Hemophilia C

Yếu tố XII

Yếu tố Hageman

Huyết
tương

Huyết
Tiền throboplastin huyết tương tương
(PTA)

Yếu tố tiếp xúc

Huyết
tương

Yếu tố XIII

Yếu tố ổn định Fibrin

Huyết
tương

Yếu tố tiểu cầu

Yếu tố III cuả tiểu cầu

Tiểu cầu

Prekallikrein

Yếu tố Fletcher

Huyết
tương

Kininogen
phân tử

cao Yếu tố Fitzgerald, HMWK
(high molecular weight kininogen)

Huyết
tương

1.2.2. Cơ chế đông máu
Quá trinh đông máu diễn theo 2 con đường đó là :
* Con đường đông máu nội sinh: Là con đường đông máu có sự tham
gia của đa số các yếu tố đông máu và theo quy luật diễn tiến m ở r ộng do
vậy mà rất cơ bản và bền vững.[15],[19],[21],[32].
- Giai đoạn tiếp xúc :
Đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nội sinh. Quá trình
đông máu thực sự được hoạt hóa khi có sự cố định của các yếu tố XII, XI,
Kallikrein, HMWK vào bề mặt tích điện âm (tổ chức dưới nội mạc, thủy


9
tinh, kaolin, polymer…). Bắt đầu là sự tiêu protein của yếu tố XII tạo ra
yếu tố XIIa (yếu tố XI hoạt hóa). Yếu tố XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để
chuyển Prekallikrein Kallikrein, sự hoạt hóa này đóng vai trò trung gian
của HMWK. Kallikrein xúc tác sự chuyển yếu tố XII thành yếu tố XIIa
nhiều hơn . Nhờ sự khuếch đại này mà trong thời gian rất ngắn tạo ra rất
nhiều yếu tố XIIa. Đồng thời , yếu tố XIIa lại xúc tác sự chuyển yếu tố XI
thành yếu tố XIa, Dưới tác động của yếu tố XIa và sự có mặt của ion Ca 2+,
yếu tố IX chuyển thành yếu tố IXa. Yếu tố IX sẽ cùng với yếu tố VIII hoạt
hóa (VIIIa) cùng với sự có mặt của ion Ca 2+ và phospholipid (yếu tố 3 của
tiểu cầu) chuyển yếu tố X thành Xa.
- Giai đoạn hoạt hóa prothrombin:
Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (yếu tố IIa)
được thực hiện do một phức hợp gọi là prothrombinase gồm Xa,Va, Ca 2+
và phospholipid. Sự hoạt hóa này xảy ra ở bề mặt tiểu cầu đã hoạt hóa

và bề mặt huyết quản đã tổn thương vì ở đó có nhiểu phospholipid và
yếu tố V. Kết quả của sự hoạt hóa này là prothrombin chuy ển thành
thrombin. Thrombin tạo ra có vai trò cực kỳ quan trọng trong việc thúc
đẩy hoạt đông mở rộng của quá trình đông máu. Thrombin có tác d ụng
lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V thành Va.
* Con đường đông máu ngoại sinh[15],[19],[21],[32]
Xảy ra do máu tiếp xúc với các yếu tố tổ chức (tissue factor-TF). Con
đường đông máu ngọai sinh xảy ra rất nhanh do các bước hoạt hóa đ ể
tạo thrombin ngắn và trực tiếp hơn so với con đường đông máu nội sinh.
- Phức hợp yếu tố tổ chức - yếu tố VIIA (TF-VIIa)
Do TF có ái tính cao với yếu tố VII, cho nên khi tổn th ương m ạch
máu với sự có mặt của Ca2+ thì TF kết hợp với VII tạo nên phức hợp (TFVII) đẳng phân. Nhờ sự kết hợp này mà yếu tố VII được hoạt hóa (VIIa).


10
- Hoạt hóa yếu tố X và yếu tố IX
Phức hợp yếu tố tổ chức và VIIa (TF-VIIa) có thể xúc tác đ ể hoạt
hóa được cả yếu tố X và yếu tố IX. Tuy nhiên, ái tính v ới y ếu t ố X hay IX
là phụ thuộc vào nồng độ TF.
+ Khi nồng độ TF cao thì phức hợp TF-VIIa sẽ hoạt hóa trực tiếp yếu tố
X.
+ Khi nồng độ TF thấp thì phức hợp TF-VIIa sẽ hoạt hoá y ếu tố IX.
Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid và ion Ca 2+ sẽ kết hợp
với yếu tố VIIIa để hoạt hóa yếu tố X thành yếu tố Xa. Yếu tố Xa kết h ợp
với yếu tố Va với sự có mặt của ion Ca 2+ và phospholipid sẽ hoạt hóa yếu
tố II thành yếu tố IIa (thrombin).
* Sự tạo thành Fibrin
Thrombin được tạo ra qua 2 con đường nội sinh và ngoại sinh là
một enzyme chuyển fibrinogen thành fibrin. Thrombin đã cắt các m ối
liên kết peptid của fibrinogen để tạo ra chuỗi fibrin monomer. Các fibrin

monomer sẽ liên kết với nhau để tạo thành các fibrin polymer. Đây v ẫn
còn là các liên kết chưa bền vững do có sự chuy ển đ ổi di ễn ra theo c ả
hai chiều và vẫn còn một số fibrin monomer còn tồn tại ở dạng t ự do.
Dưới tác dụng của thrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa thành y ếu
tố XIIIa nhờ sự xúc tác của Ca2+. Chính yếu tố XIIIa làm cho các fibrin
polymer trở thành không tan. Mặt khác, yếu tố XIIIa còn tạo ra m ối liên
kết không phục hồi giữa fibrin với các protein khác nh ư fibronectin, αantiplasmin nhờ đó mà cục máu đông vững chắc hơn.
* Điều hòa quá trình đông máu
Cơ chế điều hòa đông máu thông qua một việc khống chế các ch ất
đông máu đã hoạt hóa bằng cách hòa loãng chúng trong tu ần hoàn , r ồi


11
bất hoạt bằng các chất ức chế sinh lý trong huyết tương hay trong tế
bào.
- Antithrombin III (AT-III) có khả năng bất hoạt được ph ần l ớn các
yếu tố đông máu đã được hoạt hóa bằng con đường nội sinh (XIIa, XIa,
IXa, Xa, thrombin, kallikrein) plasmin và cả urokinase.
- Chất ức chế con đường yếu tố tổ chức (tissue factor pathway
inbihitor - TFPI) có tác dụng ức chế yếu tố Xa và yếu tố VIIa trong ph ức
hợp TF-VIIa. TFPI được tổng hợp ở tế bào nội mô chính và ở gan.
- α2-macroglobilin (α2-MG) có khả năng ức chế thrombin và
kallikrein.
- Hệ thống protein C, protein S và thrombomodulin: có tác dụng bất
hoạt Va và VIIIa, do đó gián tiếp kiểm soát sự tạo thành Xa và thrombin.

Hình 1.2. Cơ chế đông máu
(Theo M.A. Laffan và A.E.Bradshaw, Practical haemtology 8th edition;
1994)
1.2.3. Quá trình tiêu sợi huyết