NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của THANG điểm MINI COG TRONG tầm SOÁT SA sút TRÍ TUỆ tại BỆNH VIỆN lão KHOA TRUNG ƯƠNG

Bễ Y Tấ
TRNG AI HOC Y HA NễI

NGUYN TH THANH HNG

Nghiên cứu giá trị của thang điểm MiniCog
trong tầm soát sa sút trí tuệ
tại Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

HA NễI 2018


Bễ Y Tấ
TRNG AI HOC Y HA NễI

NGUYN TH THANH HNG

Nghiên cứu giá trị của thang điểm MiniCog
trong tầm soát sa sút trí tuệ
tại Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương
Chuyờn ngnh : Lóo khoa
Mó s
: CK 62722030
LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS NGUYN TRONG HNG

HA NễI 2018

LỜI CẢM ƠN
Luận văn này được hoàn thành với sự giúp đỡ của Bộ môn Nội - Lão
khoa Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Lão khoa Trung ương.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Trọng Hưng là
người thầy trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình làm luận văn, luôn tận tụy
hướng dẫn, động viên tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học
tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội - Lão khoa Đại
học Y Hà Nội đã luôn giúp đỡ, động viên, góp ý cho tôi trong quá trình học
tập và nghiên cứu.
Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, các Phòng ban kế cận, các
Khoa cận lâm sàng, Khoa khám bệnh Bệnh viện Lão khoa Trung ương, Khoa
thần kinh và Bệnh Alzheimer Bệnh viện Lão khoa Trung ương.
Tôi xin được bảy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các quý thầy cô:
- GS.TS. Phạm Thắng
- PGS.TS Đỗ Thị Khánh Hỷ
- PGS.TS. Nguyễn Thanh Bình
- PGS.TS. Vũ Thị Thanh Huyền
- PGS.TS. Hồ Thị Kim Thanh
đã luôn tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Trần Xuân Bách đã đóng góp
nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới các bác sĩ, điều dưỡng, đơn vị Nghiên
cứu trí nhớ và sa sút trí tuệ Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã tạo điều kiện
giúp đỡ để tôi hoàn thành số liệu.
Cuối cùng, với lòng biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin gửi lời cảm ơn tới bố
mẹ, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp là nguồn động lực to lớn giúp tôi trong

con đường sự nghiệp của mình.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2018
Nguyễn Thị Thanh Hương


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Thanh Hương, học viên lớp Bác sĩ chuyên khoa cấp 2,
Khóa 30, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Nguyễn Trọng Hưng.

2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của
cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2018
Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thanh Hương

CHỮ VIÊT TẮT

DSM-IV-TR

: Sách thống kê và Chẩn đoán Bệnh Tâm thần lần thứ IV
có sửa đổi

ĐTĐ

: Đái tháo đường

GP-Cog

: Trắc nghiệm đánh giá nhận thức của thầy thuốc đa khoa
(General Practioner assessment of Cognition)

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

HIV

: Virus gây hội chứng suy giảm miễn dịch ở người
(Human Immunodeficiency Virus)

MCI

: Suy giảm nhận thức nhẹ (Mild Cognitive Impairment)

MMSE

: Trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm thần tối thiểu
(Mini – Mental State Examination)

MOCA

: Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Montreal
(Montreal Cognitive Assessment

MRI

: Chụp cộng hưởng từ hạt nhân
(Magnetic Resonance Imaging)

SSTT

: Sa sút trí tuệ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. Khái niệm và một số đặc điểm của sa sút trí tuệ.....................................3
1.1.1. Khái niệm về sa sút trí tuệ...............................................................3
1.1.2. Nguyên nhân của sa sút trí tuệ........................................................4

1.2. Đặc điểm lâm sàng sa sút trí tuệ và các giai đoạn của sa sút trí tuệ........5
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng của sa sút trí tuệ...........................................5
1.2.2. Các giai đoạn của sa sút trí tuệ......................................................10
1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của sa sút trí tuệ..............................................12
1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ.......................................................14
1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-IV-TR.......................................14
1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM 5...............................................17
1.5. Vai trò của tầm soát sa sút trí tuệ...........................................................19
1.6. Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý sử dụng trong sàng lọc hội chứng sa
sút trí tuệ...........................................................................................20
1.6.1. Thang điểm đánh giá tâm thần tối thiểu........................................20
1.6.2. Sử dụng bảng đánh giá Mini-Cog.................................................21
1.7. Một số nghiên cứu về sa sút trí tuệ và các trắc nghiệm thần kinh – tâm
lý sử dụng để trong sàng lọc sa sút trí tuệ.........................................21
1.7.1. Tình hình nghiên cứu sa sút trí tuệ trên thế giới............................21
1.7.2. Tình hình nghiên cứu sa sút trí tuệ tại Việt Nam...........................23
1.7.3. Tình hình nghiên cứu đánh giá của các trắc nghiệm thần kinh trong
chẩn đoán sa sút trí tuệ......................................................................24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................30
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................30
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................30
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................30


2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................30
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu..........................................30
2.3.3. Quy trình nghiên cứu.....................................................................31
2.3.4. Công cụ thu thập số liệu................................................................32

2.3.5. Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng............33
2.4. Phân tích và xử lý số liệu......................................................................34
2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài................................................................35
2.6. Sơ đồ chung của nghiên cứu.................................................................36
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................37
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu................................37
3.1.1. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ..................................................................37
3.1.2. Tỷ lệ giới trong mẫu nghiên cứu...................................................38
3.1.3. Một số đặc điểm nhân khẩu học....................................................38
3.1.4. Trình độ học vấn, nghề nghiệp, nơi sống......................................39
3.1.5. Đặc điểm về một số bệnh lý kèm theo..........................................40
3.2. Phân bố người bệnh sa sút trí tuệ theo chẩn đoán.................................43
3.3. Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của thang điểm Mini-Cog trong chẩn
đoán sàng lọc sa sút trí tuệ................................................................44
3.3.1. Kết quả từng lĩnh vực nhận thức của trắc nghiệm Mini-Cog.......44
3.3.2. Phân bố người bệnh SSTT theo trắc nghiệm Mini-Cog...............45
3.3.3. Giá trị của thang điểm Mini-Cog theo chẩn đoán.........................45
3.3.4. Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của Mini-Cog trong sàng lọc SSTT.....46
3.4. So sánh giá trị của thang điểm Mini-Cog với MMSE trong tầm soát
SSTT.....................................................................................................47
3.4.1. Giá trị của thang điểm MMSE trong chẩn đoán sàng lọc SSTT.......47
3.4.2. Phân loại bệnh nhân SSTT theo chẩn đoán, thang điểm MMSE và
Mini-Cog...........................................................................................49
3.4.3. So sánh giá trị của thang điểm Mini-Cog với MMSE trong tầm
soát SSTT..........................................................................................50
3.5. Một số ảnh hưởng từ đặc điểm của đến kết quả của thang điểm Mini-Cog....52
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................54


4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................55

4.1.1. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ..................................................................55
4.1.2. Một số đặc điểm nhân khẩu học....................................................55
4.1.4. Đặc điểm về một số bệnh lý kèm theo..........................................63
4.1.3. Phân loại người bệnh theo thang điểm CDR.................................65
4.2. Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của thang điểm Mini-Cog trong chẩn
đoán sàng lọc sa sút trí tuệ................................................................66
4.3. So sánh giá trị của thang điểm Mini-Cog với trắc nghiệm đánh giá trạng
thái tâm trí thu nhỏ MMSE trong tầm soát sa sút trí tuệ.................69
4.3.1. Kết quả của điểm trắc nghiệm MMSE..........................................69
4.3.2. So sánh giá trị của thang điểm Mini-Cog và MMSE trong tầm soát
SSTT.................................................................................................70
KẾT LUẬN.....................................................................................................72
KIẾN NGHỊ....................................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Một số kết quả nghiên cứu đánh giá trắc nghiệm Mini-Cog.......28

Bảng 2.1.

Mức độ trí tuệ theo CDR...............................................................33

Bảng 2.2.

Phân loại huyết áp theo JNC -VIII- 2014...................................33

Bảng 2.3:

Đánh giá BMI dành riêng cho người châu Á-Thái Bình Dương.......34

Bảng 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo giới và tuổi...........................................38

Bảng 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn và nghề nghiệp, nơi sống...39

Bảng 3.3.

Đặc điểm về một số bệnh lý kèm theo của đối tượng nghiên cứu.....40

Bảng 3.4:

Tỷ lệ tăng huyết áp trong thời điểm nghiên cứu.........................41

Bảng 3.5.

Phân loại người bệnh theo BMI..................................................41

Bảng 3.6:

Một số chỉ số cận lâm sàng của đối tượng..................................42

Bảng 3.7.

Phân loại người bệnh theo thang điểm CDR...............................43

Bảng 3.8.

Kết quả từng lĩnh vực nhận thức trong bộ trắc nghiệm Mini-Cog......44

Bảng 3.9.

Phân bố người bệnh theo trắc nghiệm Mini-Cog........................45

Bảng 3.10. Giá trị chẩn đoán của Mini-Cog theo chẩn đoán lâm sàng.........45
Bảng 3.11. Giá trị chẩn đoán của Mini-Cog so với chẩn đoán SSTT trên lâm sàng....46
Bảng 3.12. Phân loại bệnh nhân sa sút trí tuệ theo thang điểm MMSE........47
Bảng 3.13. Giá trị chẩn đoán của thang điểm MMSE theo chẩn đoán lâm sàng...47
Bảng 3.14. Giá trị chẩn đoán của MMSE so với chẩn đoán SSTT trên lâm sàng...48
Bảng 3.15. So sánh giá trị chẩn đoán của thang điểm MMSE và thang điểm
Mini-Cog.....................................................................................51
Bảng 3.16. Một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thang điểm Mini-Cog....52
Bảng 4.1.

Phân loại người bệnh theo thang điểm CDR...............................65

Bảng 4.2.

So sánh kết quả đánh giá thang điểm Mini-Cog của các tác giả......66


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo chẩn đoán về Sa sút trí tuệ...............37

Biểu đồ 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo giới tính............................................38

Biểu đồ 3.3.

Phân loại người bệnh theo thang điểm CDR...........................44

Biểu đồ 3.4.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của trắc nghiệm Mini-Cog................46

Biểu đồ 3.5.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của trắc nghiệm MMSE....................48

Biểu đồ 3.6:

Phân loại bệnh nhân SSTT theo chẩn đoán, thang điểm MMSE
và Mini-Cog.............................................................................49

Biểu đồ 3.7:

Biểu đồ đường cong ROC của 2 test MMSE và Mini-Cog.....50

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................36

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong vài chục năm qua dân số Việt Nam đã có những biến động mạnh
mẽ về qui mô và cơ cấu tuổi. Tỷ lệ người cao tuổi Việt Nam tăng lên nhanh
chóng. Dự báo dân số của Tổng cục thống kê năm 2010 (GSO, 2010) cho
thấy tỷ lệ dân số từ 60 tuổi trở lên ở Việt Nam sẽ chạm ngưỡng 10% tổng dân
số vào 2017, tức là dân số Việt Nam chính thức bước vào giai đoạn già hóa từ
2017.
Sự già hóa dân số sẽ làm thay đổi mô hình bệnh tật ở Việt Nam, đặc
biệt là các bệnh lý người già như các bệnh mãn tính và thoái hóa ngày
càng tăng. Trong đó sa sút trí tuệ thực sự ngày càng trở thành một vấn đề
quan trọng hàng đầu xét về mặt sức khỏe cộng đồng, gây ảnh hưởng
nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của người cao tuổi cũng như gia
đình họ và là một trong những gánh nặng sức khỏe toàn cầu.
Tính đến 2015 số người bị sa sút trí tuệ trên toàn thế giới ước tính
46,8 triệu người [1]. Ở khu vực Châu Á Thái Bình Dương ước tính số
người bị sa sút trí tuệ là 23 triệu vào 2015 [2]. Còn ở Việt Nam tỷ lệ sa sút
trí tuệ ở người cao tuổi tại một số địa phương là từ 5% đến 8% [3], [4], [5],
[6]
Sa sút trí tuệ đặc trưng bởi suy giảm chức năng nhận thức và sự suy
giảm này đủ nặng để gây ảnh hưởng đến hoạt động chức năng hàng ngày.
Diễn biến của sa sút trí tuệ kéo dài nhiều năm, qua nhiều giai đoạn từ
nhẹ đến nặng và cuối cùng tử vong do hậu quả các bệnh lý khác chủ yếu
do nhiễm trùng [7],[8].
Sa sút trí tuệ được điều trị và quản lý từ giai đoạn sớm có hiệu quả tốt
hơn, giúp cải thiện chức năng nhận thức, cải thiện chất lượng cuộc sống
cho bệnh nhân [7]. Do đó nhu cầu đặt ra là chẩn đoán sớm sa sút trí tuệ

2

trong đó các trắc nghiệm đánh giá nhận thức trên lâm sàng đóng một vai
trò quan trọng trong tầm soát sa sút trí tuệ [9].
Có nhiều bộ trắc nghiệm đánh giá nhận thức đã và đang sử dụng trên
thế giới và cho thấy những giá trị nhất định trong chẩn đoán sàng lọc sa sút
trí tuệ. Một trong các số đó là thang điểm Mini-Cog. Đây là thang điểm do
tác giả Soo Borson, đại học Washington Hoa Kỳ mô tả năm 2001[10].
Thang điểm Mini-Cog có giá trị cao, được thực hiện khá nhanh, dễ thực
hiện và đã được nghiên cứu đánh giá nhiều nơi trên thế giới cho thấy hiệu
quả sàng lọc phát hiện sa sút trí tuệ, đặc biệt là sa sút trí tuệ giai đoạn sớm.
Tại Việt Nam ngoài một nghiên cứu bước đầu với cỡ mẫu nhỏ và
không có nhóm chứng của tác giả Trần Công Thắng và cộng sự (2007) về
vai trò của thang điểm Mini-Cog trong phát hiện SSTT ở những người có
than phiền về trí nhớ, chúng tôi chưa có nghiên cứu hệ thống nào về giá trị
của thang điểm Mini-Cog trong sàng lọc SSTT cũng như sự thuận tiện áp
dụng của trắc nghiệm này trong việc chẩn đoán sàng lọc SSTT ở Việt
Nam.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu giá trị
của thang điểm Mini-Cog trong tầm soát sa sút trí tuệ tại Bệnh viện
Lão Khoa Trung Ương" với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của thang điểm
Mini-Cog trong chẩn đoán sàng lọc sa sút trí tuệ
tại Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương.
2. So sánh giá trị của thang điểm Mini-Cog với trắc nghiệm đánh giá
trạng thái tâm trí thu nhỏ MMSE trong sàng lọc sa sút trí tuệ ở các
bệnh nhân nghiên cứu.

3


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm và một số đặc điểm của sa sút trí tuệ
1.1.1. Khái niệm về sa sút trí tuệ
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới [11]: "Sa sút trí tuệ là sự
phối hợp rối loạn tiến triển về trí nhớ và quá trình ý niệm hóa, ở mức độ
gây tổn hại tới hoạt động sống hàng ngày, xuất hiện tối thiểu từ sáu tháng
qua với rối loạn ít nhất một trong những chức năng như ngôn ngữ, tính
toán, phán đoán, rối loạn tư duy trừu tượng, điều phối động tác, nhận biết
hoặc biến đổi nhân cách".
Năm 2015, khái niệm sa sút trí tuệ một lần nữa được cập nhật bởi
Báo cáo của Hiệp hội Alzheimer’s và trong cuốn sách Harrison tái bản lần
thứ 19 như sau: Sa sút trí tuệ là sự suy giảm mắc phải về chức năng nhận
thức kéo theo sự suy giảm khả năng thực hiện các hoạt động trong cuộc
sống thường ngày. Có nhiều lĩnh vực nhận thức bị suy giảm trong hội
chứng sa sút trí tuệ, bao gồm trí nhớ, ngôn ngữ, chú ý, thị giác không gian,
khả năng thực hành, tính toán, năng lực phán đoán và giải quyết vấn đề.
Trong đó trí nhớ sự kiện, một khả năng nhớ lại các sự kiện đặc biệt với
thời gian và địa điểm xác định, là chức năng nhận thức hầu hết bị ảnh
hưởng. Các thiếu sót về tâm thần kinh và xã hội cũng xuất hiện trong
nhiều trường hợp sa sút trí tuệ, với các biểu hiện như trầm cảm, thờ ơ, lo
âu, ảo giác, hoang tưởng, kích động, rối loạn giấc ngủ, mất khả năng kiềm
chế. Diễn biến lâm sàng có thể nặng lên từ từ như trong bệnh Alzheimer,
hoặc có thể dao động ngày này qua ngày khác hoặc giờ phút này qua giờ
phút khác như trong sa sút trí tuệ với thể Lewy. Trong các nguyên nhân

của sa sút trí tuệ, bệnh Alzheimer là nguyên nhân hay gặp nhất, ước tính


5

chiếm 60% - 80%. Trong bệnh Alzheimer, tổn thương thoái hóa thần kinh
cuối cùng sẽ ảnh hưởng đến các vùng não chi phối các chức năng cơ bản
của cơ thể, ví dụ như đi bộ và nuốt. Người bệnh ở giai đoạn cuối của bệnh
sẽ sinh hoạt tại giường và cần chăm sóc toàn bộ. Bệnh Alzheimer cuối
cùng sẽ gây tử vong. [20], [23].
Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ tăng nhanh theo tuổi, tăng gấp đôi sau mỗi
khoảng 5 năm trong quần thể người trên 60 tuổi. Số liệu thống kê của y
văn thế giới cho thấy tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ khoảng 1% quần thể người từ
60 đến 64 tuổi, nhưng chiếm 30 đến 50% trong quần thể người trên 85
tuổi. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ trong các viện dưỡng lão từ 60 đến 80% [12],
[13].
Cần phân biệt sa sút trí tuệ với quên lành tính của tuổi già là tình
trạng giảm trí nhớ sinh lý của người cao tuổi, hệ quả của sự lão hóa trong
đó các quá trình hoạt động thần kinh-tâm lý bị chậm đi [14], [15]. Người
có chứng quên lành tính của tuổi già tiếp thu các thông tin mới và nhớ lại
các thông tin mới ghi được chậm hơn người bình thường, tuy nhiên nếu có
thêm thời gian để thực hiện những hoạt động này họ vẫn đạt được các
thành tích trí tuệ ở mức của người bình thường. Các hoạt động thường
ngày cũng không bị ảnh hưởng [16].
1.1.2. Nguyên nhân của sa sút trí tuệ
Sa sút trí tuệ có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau. Tùy theo nguyên
nhân có thể phân loại sa sút trí tuệ do thoái hóa và không do thoái hóa. Căn cứ
trên vị trí tổn thương và các biểu hiện lâm sàng có thể phân loại sa sút trí tuệ
thành sa sút trí tuệ vỏ não và dưới vỏ não [17].
Sau đây là phân loại sa sút trí tuệ theo nguyên nhân [16], [17]:

- Sa sút trí tuệ nguyên phát (kiểu vỏ não): Bệnh Alzheimer, các hội


6

chứng sa sút trí tuệ thùy trán thái dương (FTD), phức hợp sa sút trí tuệ kết hợp
với một dạng Alzheimer.
- Sa sút trí tuệ của bệnh mạch não: Nhồi máu não nhiều ổ, nhồi máu
não ở vị trí chiến lược, trạng thái ổ khuyết, bệnh Binswanger, sa sút trí tuệ
mạch máu hỗn hợp.
- Sa sút trí tuệ kiểu dưới vỏ não: Sa sút trí tuệ kết hợp với bệnh
Parkinson, bệnh liệt trên nhân tiến triển, teo nhiều hệ thống, bệnh Huntington,
- Sa sút trí tuệ kiểu dưới vỏ – dưới vỏ: Bệnh thể Lewy lan tỏa, thoái hoá
vỏ não - hạch nền.
- Sa sút trí tuệ do nhiễm độc: rượu, kim loại nặng hoặc các độc chất khác.
- Sa sút trí tuệ do nhiễm vi khuẩn, vi-rút: vi-rút gây ra hội chứng suy giảm
miễn dịch mắc phải ở người (HIV), các hội chứng sau viêm não; xoắn khuẩn:
giang mai thần kinh; bệnh Lyme; bệnh Prion: bệnh Creutzfeldt - Jakob.
- Sa sút trí tuệ do bất thường cấu trúc não bộ: Tràn dịch não áp lực
bình thường, máu tụ dưới màng cứng mạn tính, u não.
- Sa sút trí tuệ do nguyên nhân khác: Sa sút trí tuệ giả dạng của trầm
cảm, suy giáp, thiếu vitamin B12, các bệnh chuyển hóa.
1.2. Đặc điểm lâm sàng sa sút trí tuệ và các giai đoạn của sa sút trí tuệ
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng của sa sút trí tuệ:
Rất đa dạng, khác nhau giữa các cá thể.
Trong thể bệnh hay gặp nhất của sa sút trí tuệ là bệnh Alzheimer thì
triệu chứng giữa những người bệnh khác nhau cũng không giống nhau.
Triệu chứng khởi đầu hay gặp nhất là suy giảm từ từ khả năng nhớ thông tin
mới. Sự suy giảm này xảy ra vì những tế bào thần kinh đầu tiên bị tổn
thương và chết đi thường là những tế bào thần kinh ở những vùng não liên

quan đến hình thành trí nhớ mới. Khi các tế bào thần kinh ở những vùng


7

khác của não bị ảnh hưởng và chết đi, người bệnh sẽ biểu hiện các thiếu hụt
các chức năng khác.
Tốc độ tiến triển của các triệu chứng từ nhẹ đến vừa rồi đến nặng
cũng khác nhau giữa các cá thể. Bệnh tiến triển đồng nghĩa với khả năng
nhận thức và thực hiện các hoạt động sống sẽ suy giảm. Người bệnh cần
sự giúp đỡ trong các hoạt động sống cơ bản như tắm, mặc quần áo, ăn
uống. Người bệnh mất khả năng giao tiếp, không nhận ra người thân, cuối
cùng sinh hoạt tại giường và cần chăm sóc toàn thời gian. Khi người bệnh
bị hạn chế vận động, họ trở nên nhạy cảm với nhiễm trùng, nhất là viêm
phổi (nhiễm trùng hô hấp). Viêm phổi liên quan bệnh Alzheimer thường là
yếu tố góp phần gây tử vong ở người bệnh Alzheimer.
Với bệnh Alzheimer thì kiểu tiến triển điển hình là bắt đầu với suy
giảm trí nhớ, sau đó là những thiếu hụt về ngôn ngữ và thị giác không
gian. Tuy nhiên, khoảng 20% người bệnh Alzheimer biểu lộ bằng các triệu
chứng không phải trí nhớ như khó khăn tìm từ, khó khăn về tổ chức, sắp
xếp, điều hành các hoạt động cá nhân. Ở một số người bệnh khác, suy
giảm khả năng thị giác ngược dòng (chỉ dẫn tổn thương vỏ não phía sau)
hoặc thất ngôn tiến triển là những biểu hiện chính của bệnh Alzheimer
trong nhiều năm trước khi có suy giảm trí nhớ và các lĩnh vực nhận thức
khác.
Trong giai đoạn sớm của bệnh Alzheimer điển hình có suy giảm trí
nhớ, sự suy giảm trí nhớ có thể không được nhận thấy hoặc được mô tả là
quên lành tính tuổi già. Bệnh nhân thường biểu lộ thiếu sót này dưới hình
thức luôn nhắc lại một câu hỏi đã hỏi nhiều lần, thậm chí hai câu hỏi cùng
một nội dung được nhắc lại chỉ cách nhau vài phút, hoặc rất hay đi tìm đồ

dùng cá nhân vì quên mất không biết đã để ở đâu. Chính sự không nhớ được
mình đã để đồ dùng cá nhân ở đâu khiến cho bệnh nhân sa sút trí tuệ bị


8

thêm chứng hoang tưởng bị mất cắp. Dần dần, các vấn đề về nhận thức bắt
đầu gây trở ngại những hoạt động hàng ngày, ví dụ như quản lý tiền, tiếp
thu những quy trình mới trong công việc, mua sắm, lái xe, và quản lý các
vấn đề trong gia đình. Một số người bệnh không nhận thức được các thiếu
sót này (mất nhận thức về bệnh), nhưng hầu hết là nhanh chóng thích nghi
với những thiếu sót đó. Thời gian trôi qua, người bệnh có thể bị lạc khi đi
bộ hoặc khi lái xe. Sự thân thiện ngoài xã hội, các hành vi theo thói quen,
và sự giao tiếp thông thường có thể vẫn được duy trì, thậm chí ở những
giai đoạn muộn của bệnh.
Trong giai đoạn trung gian của bệnh Alzheimer, người bệnh không
thể làm việc, dễ bị lạc và nhầm lẫn, đòi hỏi giám sát hàng ngày. Ngôn ngữ
bị ảnh hưởng, đầu tiên là gọi tên, rồi đến khả năng hiểu từ, và cuối cùng là
sự trôi chảy. Mất sử dụng động tác trở nên nổi bật, và người bệnh khó
khăn thực hiện các thao tác vận động theo một trình tự nhất định. Thiếu sót
về thị giác không gian bắt đầu gây trở ngại cho việc mặc quần áo, ăn uống,
hoặc thậm chí đi bộ, và người bệnh không giải được các bài toàn hay câu
đố đơn giản, hoặc không vẽ lại được các hình hình học. Tính toán đơn giản
và đọc giờ trên đồng hồ cũng khó khăn.
Trong giai đoạn muộn, một số người bệnh vẫn có thể di chuyển được,
nhưng lang thang thơ thẩn không mục đích. Mất khả năng phán đoán và
suy luận là tất yếu. Hoang tưởng hay gặp, thường đơn giản, như hoang
tưởng mất cắp, hoang tưởng ghen tuông, hoang tưởng nhận nhầm. Xấp xỉ
10% người bệnh Alzheimer có hội chứng Capgras, người bệnh tin rằng
người chăm sóc mình bị thay thế bởi một kẻ giả danh, đội lốt. Trái với sa

sút trí tuệ với thể Lewy là hội chứng Capgras biểu hiện sớm, trong bệnh
Alzheimer hội chứng này xuất hiện muộn. Một số người bệnh biểu hiện
dáng đi lê bước với đơ cứng cơ, vận động chậm và vụng về. Người bệnh


9

biểu hiện giống hội chứng Parkinson nhưng hiếm khi có run khi nghỉ tần
số thấp và biên độ cao. Đôi khi có sự chồng chéo giữa bệnh Parkinson và
bệnh Alzheimer, và một số người bệnh Alzheimer biểu hiện các triệu
chứng kinh điển của bệnh Parkinson.
Trong giai đoạn cuối, người bệnh Alzheimer trở nên đơ cứng, không
nói được, đại tiểu tiện không tự chủ, nằm liệt giường và phải cần giúp đỡ
cả về ăn uống, mặc quần áo và đi vệ sinh. Người bệnh thường tử vong do
suy kiệt, nhiễm trùng thứ phát, nhồi máu phổi, bệnh tim, hoặc phổ biến
nhất, viêm phổi hít. Thời gian trung bình của một người bệnh Alzheimer là
8 – 10 năm, nhưng dao động có thể từ 1 – 25 năm. Chưa rõ vì sao một số
người bệnh Alzheimer biểu hiện suy giảm từ từ các hoạt động chức năng
trong khi một số khác có trạng thái ổn định kéo dài mà không có suy giảm
nhiều.
Sa sút trí tuệ mạch máu là nguyên nhân phổ biến thứ 2 gây ra sa sút
trí tuệ, đặc biệt gặp nhiều ở nhóm người cao tuổi sa sút trí tuệ và ở Châu
Á, có thể do tỷ lệ cao xơ vữa động mạch trong sọ và không được kiểm soát
các yếu tố nguy cơ mạch máu.Sa sút trí tuệ mạch máu có thể chia thành 2
nhóm chính là sa sút trí tuệ nhồi máu đa ổ và bệnh não chất trắng lan tỏa
(bệnh Binswanger). Giảm khả năng phán đoán hoặc khả năng ra quyết
định, lập kế hoạch, tổ chức thường là triệu chứng khởi đầu, đối lập với
bệnh Alzheimer thường khởi đầu với suy giảm trí nhớ. Những người bệnh
bị đột quỵ não có thể tiến triển thiếu sót nhận thức mạn tính, thường được
gọi là sa sút trí tuệ nhồi máu đa ổ. Đột quỵ có thể lớn hoặc nhỏ (đôi khi là

đột quỵ ổ khuyết) và thường liên quan đến nhiều vùng khác nhau của não.
Khả năng bị sa sút trí tuệ phụ thuộc vào tổng thể tích vỏ não bị tổn thương.
Người bệnh điển hình có những đợt thiếu sót thần kinh rõ ràng, đột ngột
trong tiền sử. Nhiều người bệnh sa sút trí tuệ nhồi máu đa ổ có tiền sử tăng


10

huyết áp, đái tháo đường, bệnh động mạch vành, và các dấu hiệu khác của
xơ vữa động mạch. Khám thực thể có thể thấy các dấu hiệu thần kinh khu
trú như liệt nửa người, dấu hiệu Babinski một bên, thiếu sót thị trường,
hoặc liệt giả hành tủy. Đột quỵ tái phát làm bệnh tiến triển nặng hơn. Chẩn
đoán hình ảnh cho thấy tổn thương nhồi máu nhiều ổ. Do vậy, lâm sàng và
hình ảnh học có thể giúp phân biệt sa sút trí tuệ mạch máu với bệnh
Alzheimer. Tuy nhiên, cả bệnh Alzheimer và nhồi máu đa ổ đều hay gặp
và có thể cùng xảy ra trên một người bệnh. Với quá trình già hóa bình
thường, vẫn có một sự tích lũy dạng bột ở các mạch máu não (không có sa
sút trí tuệ) dự báo khả năng người cao tuổi có thể bị chảy máu thùy não
hoặc vi chảy máu não. Và bệnh mạch máu nhiễm bột là một nguy cơ cao
của bệnh Alzheimer.
Một số người bệnh sa sút trí tuệ được chụp MRI sọ não cho thấy ở thì
T2 có hình ảnh tăng tín hiệu ở chất trắng dưới vỏ cả 2 bán cầu, được gọi là
bệnh não chất trắng lan tỏa, thường xảy ra trong mối liên quan với nhồi
máu ổ khuyết. Sa sút trí tuệ khởi phát kín đáo và tiến triển chậm, khác với
sa sút trí tuệ nhồi máu đa ổ, nhưng một số khác biểu hiện suy giảm nhận
thức từng bước như ở sa sút trí tuệ nhồi máu đa ổ. Các triệu chứng sớm
gồm lú lẫn nhẹ, thờ ơ, lãnh cảm, lo âu, loạn thần, và các thiếu sót về trí
nhớ, thị giác không gian và chức năng điều hành. Những khó khăn về phán
đoán và định hướng, dẫn đến phụ thuộc vào người khác trong hoạt động
hàng ngày là những biểu hiện muộn hơn. Hưng cảm hoặc trầm cảm, hành

vi kích động hay gặp khi bệnh tiến triển. Các triệu chứng tháp và tiểu não
có thể có, và rối loạn dáng đi gặp ở ít nhất 50% trường hợp. Ở những
trường hợp nặng, tiểu không tự chủ và thất vận ngôn có hay không kèm
theo các triệu chứng giả hành tủy khác (như nuốt khó, cảm xúc không ổn
định) là thường gặp. Thường thì bệnh lý này là do thiếu máu cục bộ mạn


11

tính do tắc các động mạch xuyên, kích thước nhỏ trong não và các tiểu
động mạch (bệnh lý vi mạch) với nguyên nhân chính là tăng huyết áp.
Thuật ngữ bệnh Binswanger cần được sử dụng thận trọng, vì nó không
được mô tả rõ ràng là một tình trạng đơn độc.
Sa sút trí tuệ với thể Lewy có một số triệu chứng như trong bệnh
Alzheimer, nhưng thường khởi đầu với các triệu chứng rối loạn giấc ngủ,
ảo giác thị giác và chậm vận động, rối loạn dáng đi hoặc các triệu chứng
vận động khác của hội chứng Parkinson.
Sa sút trí tuệ do thoái hóa thùy trán thái dương điển hình có các triệu
chứng sớm là thay đổi tâm tính, hành vi và khó khăn khi nói hoặc hiểu lời
nói, không giống như bệnh Alzheimer, trí nhớ còn được bảo tồn trong giai
đoạn sớm của sa sút trí tuệ trán thái dương. Thể bệnh này có thể xảy ra sau 65
tuổi, giống như bệnh Alzheimer, nhưng hầu hết người bệnh thể này xuất hiện
triệu chứng sa sút trí tuệ ở độ tuổi trẻ hơn (khoảng 60 tuổi). Ở nhóm tuổi trẻ
hơn này, thoái hóa thùy trán thái dương là thể sa sút trí tuệ do thoái hóa phổ
biến thứ hai.
Sa sút trí tuệ bệnh Parkinson có các triệu chứng vận động hay gặp
như trong bệnh Parkinson (chậm vận động, đơ cứng, run và rối loạn dáng
đi). Tỷ lệ bệnh Parkinson bằng khoảng 1/10 bệnh Alzheimer. Khi bệnh
Parkinson tiến triển, nó thường dẫn đến sa sút trí tuệ thứ phát do tích lũy
thể Lewy trong vỏ não (giống như sa sút trí tuệ với thể Lewy) hoặc tích

lũy các mảng β-amyloid và protein tau (giống như bệnh Alzheimer).
1.2.2. Các giai đoạn của sa sút trí tuệ
Triệu chứng nổi bật nhất và xuất hiện sớm nhất là sự suy giảm trí nhớ.
Bệnh tiến triển nặng dần trong vòng từ hai đến mười năm, bệnh nhân sẽ mất
dần các khả năng về nhận thức và trí tuệ, sau cùng mất khả năng sống độc lập,
phụ thuộc vào người khác và tử vong do các bệnh nhiễm khuẩn [19], [20].


12

Việc phân chia các giai đoạn của sa sút trí tuệ có vai trò rất quan trọng
trong công tác nghiên cứu, đánh giá và ứng dụng các biện pháp điều trị trong
công tác quản lý, chăm sóc bệnh nhân tại bệnh viện và cộng đồng [16], [21],
[22]. Cách phân chia giai đoạn thích hợp nhất hiện nay là dựa vào những tiêu
chí như mức biểu hiện của rối loạn chức năng các nhận thức, mức ảnh hưởng
tới các hoạt động sống hàng ngày và điểm thực hiện trắc nghiệm kiểm tra
trạng thái tâm trí thu nhỏ của Folstein (MMSE) [23].
- Sa sút trí tuệ giai đoạn sớm (21 - 24 điểm MMSE)
Triệu chứng nổi bật nhất là giảm trí nhớ gần hay trí nhớ ngắn hạn. Bệnh
nhân thường biểu lộ thiếu sót này dưới hình thức nhắc lại một câu hỏi đã hỏi
nhiều lần, thậm chí hai câu hỏi cùng một nội dung được nhắc lại chỉ cách
nhau vài phút, hoặc hay đi tìm đồ dùng cá nhân vì không nhớ đã để ở đâu. Vì
thế bệnh nhân thường hay có thêm hoang tưởng bị mất cắp. Tình trạng quên
các từ ngữ dùng thường ngày khiến bệnh nhân phải diễn đạt theo kiểu nói
vòng vo, chẳng hạn như không nhớ từ "khăn quàng", nên phải nói là một vật
quấn quanh cổ áo. Các sinh hoạt thường ngày như lái xe, quản lý nhà cửa,
quản lý tiền bạc cũng ngày càng trở nên khó khăn [4].
Thay đổi nhân cách, các rối loạn cảm xúc, sự suy giảm khả năng nhận
xét và đánh giá cũng xuất hiện trong giai đoạn sớm của sa sút trí tuệ. Các rối
loạn cảm xúc có thể dao động giữa hai thái cực là trạng thái trầm cảm và trạng

thái hưng phấn. Bệnh nhân thường có những thay đổi tính tình như trở nên
khó tính hơn trước, dễ nóng giận và dễ kích động. Trong giai đoạn sớm này,
bệnh nhân thường có khả năng bù đắp những thiếu sót về trí nhớ nếu như họ
được sinh hoạt trong khung cảnh gia đình đã quen thuộc; tuy nhiên các thiếu
sót về nhận thức và hành vi sẽ bộc lộ dễ dàng nếu họ bị rơi vào những tình
huống mới gặp.
- Sa sút trí tuệ giai đoạn trung gian (11-20 điểm MMSE)
Là giai đoạn tiếp theo trong đó bệnh nhân bắt đầu biểu lộ những biến đổi


13

trong sinh hoạt hàng ngày như tắm rửa, mặc quần áo, vệ sinh cá nhân, cụ thể
là thực hiện khó khăn hay không thực hiện được các hoạt động này như lúc
bình thường.
Bệnh nhân mất hoàn toàn khả năng tiếp thu những thông tin mới, không
lưu giữ được các thông tin chủ yếu về môi trường xung quanh do đó bị rối
loạn định hướng nặng về không gian và thời gian. Bệnh nhân có thể không
nhận biết vị trí ngay cả khi ở trong nhà mình. Bệnh nhân dễ té ngã và gặp các
tai nạn trong giai đoạn này. Các rối loạn hành vi tiếp tục xuất hiện và trở nên
nặng hơn. Bệnh nhân có nhiều hoang tưởng hơn, đặc biệt hoang tưởng bị ám
hại do đó càng nghi kỵ người xung quanh. Các rối loạn hành vi khác cũng
được gặp như hung dữ tấn công người khác, tình dục bất thường, kích động
không điển hình.
- Sa sút trí tuệ giai đoạn nặng (dưới 10 điểm MMSE)
Đây là giai đoạn cuối của diễn biến bệnh trong đó bệnh nhân mất hẳn và
toàn bộ các khả năng sinh hoạt thường ngày, hoàn toàn lệ thuộc vào người
khác trong các hoạt động thường ngày như ăn uống, đại tiểu tiện, tắm rửa và
di chuyển. Bệnh nhân mất mọi thể loại trí nhớ gần và xa, không còn nhận biết
được người thân trong gia đình nữa. Do mất khả năng đi lại nên bệnh

nhân nằm liệt giường. Tăng nguy cơ thiếu dinh dưỡng và tăng nguy cơ viêm
phổi do nuốt nhầm do bị mất các cử động mang tính phản xạ như nhai và
nuốt. Sự lệ thuộc hoàn toàn vào người khác có khi đưa bệnh nhân đến tình
huống phải vào nhà dưỡng lão. Các biến chứng của giai đoạn cuối là kiệt
nước, thiếu dinh dưỡng, viêm phổi do nuốt nhầm và loét do tỳ đè, trong
chừng mực nào đó có thể phòng ngừa được nhờ chế độ chăm sóc thật tốt.
Nguyên nhân tử vong hay gặp gồm có nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiết niệu
và ngoài da.
1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của sa sút trí tuệ [8], [18]


14

Lựa chọn xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá sa sút trí tuệ là khá
phức tạp và phụ thuộc vào từng người bệnh cụ thể. Tránh bỏ sót các
nguyên nhân có thể đảo ngược được hoặc có thể điều trị được, tuy nhiên
hiếm gặp đơn độc một nguyên nhân có thể điều trị được. Do vậy cần sử
dụng nhiều xét nghiệm, mỗi loại có giá trị khu trú với một hay một số
nguyên nhân. Cân nhắc giữa chi phí và hiệu quả là khó đánh giá, và nhiều
quy trình xét nghiệm đánh giá sa sút trí tuệ không ủng hộ việc tiến hành
nhiều loại xét nghiệm. Học viện Thần Kinh Hoa Kỳ khuyến cáo xét
nghiệm thường quy đối với sa sút trí tuệ là tổng phân tích tế bào máu, điện
giải đồ, glucose huyết, chức năng gan, thận và tuyến giáp, định lượng
vietamin B12 và một số xét nghiệm hình ảnh học (cắt lớp vi tính hoặc
cộng hưởng từ sọ não).
- Chẩn đoán hình ảnh cấu trúc (MRI và CT sọ não), đặc biệt là MRI,
giúp loại trừ các khối u nguyên phát hoặc di căn, định khu nhồi máu hoặc
viêm, phát hiện tụ máu dưới màng cứng, và gợi ý có não úng thủy hoặc
bệnh não chất trắng lan tỏa. Chúng cũng giúp xác định vùng nào của não
bị teo. Hỗ trợ cho chẩn đoán bệnh Alzheimer gồm teo hồi hải mã cùng với

teo vùng vỏ não ưu thế phía sau. Teo thùy trán, thùy đảo, và/hoặc thùy thái
dương trước gợi ý sa sút trí tuệ trán thái dương. Sa sút trí tuệ với thể Lewy
có hình ảnh teo các vùng não kém rõ ràng hơn, ưu thế hạnh nhân hơn là
hồi hải mã. Bất thường chất trắng lan tỏa có tương quan với nguyên nhân
mạch máu.
- Hình ảnh học chức năng: Chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn photon
(SPECT) và chụp cắt lớp phát điện tử dương (PET) có thể thấy giảm tưới
máu hoặc giảm chuyển hóa thùy thái dương - đỉnh trong bệnh Alzheimer
và các thiếu sót thùy trán – thái dương trong sa sút trí tuệ trán – thái
dương, nhưng những thay đổi này thường phát hiện được trên cộng hưởng


15

từ với hình ảnh teo não ở vị trí đó. Gần đây, hình ảnh dạng bột ở trong não
đã cho thấy nhiều hứa hẹn trong chẩn đoán bệnh Alzheimer. Mặc dù bất
thường này có thể thấy ở người cao tuổi có nhận thức bình thường (khoảng
25% người ở tuổi 65), tuy nhiên hình ảnh dạng bột có thể giúp phát hiện
bệnh Alzheimer tiền lâm sàng hoặc phát hiện tình cờ bệnh Alzheimer ở
những người bệnh không có một hội chứng sa sút trí tuệ giống bệnh
Alzheimer. Hiện tại, giá trị lâm sàng chính của hình ảnh dạng bột là để loại
trừ bênh Alzheimer như là một nguyên nhân của sa sút trí tuệ ở những
người bệnh có phim chụp sọ não âm tính. Đến khi có các liệu pháp điều trị
hiệu quả, việc sử dụng các phương tiện hình ảnh này có thể giúp xác định
các ứng viên cho điều trị trước khi tổn thương não trở thành không hồi
phục.
- Khảo sát dịch não tủy không yêu cầu thường quy trong đánh giá sa
sút trí tuệ, nhưng nó sẽ được chỉ định khi nghi ngờ có nhiễm trùng hoặc
viêm của hệ thần kinh trung ương. Lượng protein Aβ42 và tau trong dịch
não tủy cho thấy sự khác nhau giữa các thể sa sút trí tuệ, và lượng Aβ42

thấp và protein tau tăng nhẹ chỉ dẫn cho bệnh Alzheimer.
- Điện não đồ không được sử dụng thường quy nhưng có thể giúp
phát hiện bệnh Creutzfeld-Jacob, sảng, sa sút trí tuệ trán - thái dương hoặc
đánh giá co giật ở bệnh nhân sa sút trí tuệ.
- Sinh thiết não (gồm cả màng não) không được chỉ định ngoại trừ
những trường hợp để chẩn đoán viêm mạch, các khối u có khả năng điều
trị được, hoặc các nhiễm trùng không điển hình khi mà chẩn đoán còn
chưa chắc chắn. Các bệnh hệ thống với biểu hiện ở hệ thần kinh trung
ương, chẳng hạn như Sarcoidosis, thường có thể xác định được bằng sinh
thiết hạch lympho hoặc một tạng đặc, hơn là sinh thiết não.
- Khảo sát gen: không nên khảo sát gen thường suy khi đánh giá bệnh
nhân sa sút trí tuệ. Tầm soát đột biến gen gây bệnh đã biết có thể được