THỰC TRẠNG KIẾN THỨC, THÁI độ và THỰC HÀNH về KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN của điều DƯỠNG BỆNH VIỆN e năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TUYẾT MAI

THỰC TRẠNG KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ VÀ
THỰC HÀNH VỀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN
CỦA ĐIỀU DƯỠNG BỆNH VIỆN E NĂM 2015
Chuyên ngành : Y tế công cộng
Mã số

: 60720301

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. LÊ NGỌC THÀNH
2. TS. LÊ THỊ HOÀN

HÀ NỘI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội;
Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng; Phòng Đào tạo sau đại học;
Quý Thầy Cô trong các Bộ môn toàn trường đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ
tôi trong suốt quá trình tôi học tập, rèn luyện và tu dưỡng tại trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện E Hà Nội; phòng Kế
hoạch tổng hợp; phòng Điều dưỡng và 21 khoa lâm sàng bệnh viện E Hà Nội;

Bộ môn Sức khỏe và Môi trường trường Đại học Y Hà Nội; cùng Tập thể khoa
Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện E Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện
thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm
ơn tới GS.TS. Lê Ngọc Thành và TS. Lê Thị Hoàn, người đã trực tiếp
hướng dẫn tận tình và chỉ dạy cho tôi trong suốt quá trình tôi học tập và làm
việc cũng như quá trình tôi thực hiện luận văn này.
Xin gửi lời cảm ơn tới các bạn của tôi, những người đã giúp đỡ, chia sẻ
cùng tôi những khó khăn, kiến thức cũng như kinh nghiệm hoàn thành luận
văn này.
Đặc biệt tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, chồng, anh chị em,
những người thân trong gia đình tôi. Họ luôn cố gắng để tôi có điều kiện
được học tập tốt nhất và chính họ là người đã luôn ở bên cạnh để động viên,
cổ vũ cho tôi vượt qua những khó khăn trong cuộc sống.
Hà Nội, Ngày 16 tháng 05 năm 2016
Học viên

Nguyễn Thị Tuyết Mai


LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội.
Viện Y học dự phòng và Y tế công cộng Trường Đại học Y Hà Nội.
Bộ môn Sức khỏe và Môi trường trường Đại học Y Hà Nội.
Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp.

Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm luận văn một cách khoa
học, chính xác và trung thực. Các kết quả thu được trong luận văn là có thật
và chưa được công bố trên bất kỳ tài liệu khoa học nào.

Hà Nội, ngày 16 tháng 05 năm 2016
Học viên

Nguyễn Thị Tuyết Mai


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
CT
CTYT
CTRYT
CI
DC
QĐ
KCB
GMHS
HSTC
TKDC
OR

NC
KK-TK
KSNK
NKBV
NVYT
VSV
VST
MRSA
WHO
TMH

RHM
PHCN

Chất thải
Chất thải y tế
Chất thải rắn y tế
Confidence Intervals (khoảng tin cậy)
Dụng cụ
Quyết định
Khám, chữa bệnh
Gây mê hồi sức
Hồi sức tích cực
Tiệt khuẩn dụng cụ
Odds Ratio (Tỷ suất chênh)
Nghiên cứu
Khử khuẩn - tiệt khuẩn
Kiểm soát nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn bệnh viện
Nhân viên y tế
Vi sinh vật
Vệ sinh tay
Tụ cầu vàng kháng Methicillin
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
Tai mũi họng
Răng hàm mặt
Phục hồi chức năng

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3

1.1. Cơ sở của công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện...........................3
1.2. Các nội dung kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện.....................................4
1.3. Nhiễm khuẩn bệnh viện..........................................................................5
1.3.1. Khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện...................................................5


1.3.2. Các yếu tố lây truyền và hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện.........5
1.4. Chức trách, nhiệm vụ của điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh........7
1.5. Các kiến thức cơ bản về khử khuẩn - tiệt khuẩn, vệ sinh tay và phân
loại chất thải rắn y tế.................................................................................8
1.5.1. Khử khuẩn - tiệt khuẩn dụng cụ y tế.................................................8
1.5.2. Vệ sinh tay......................................................................................13
1.5.3. Phân loại chất thải rắn y tế..............................................................15
1.6. Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay..........................................17
1.6.1. Tình hình nhiễm khuẩn trên thế giới...............................................17
1.6.2. Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện ở Việt Nam...............................17
1.7. Các nghiên cứu về kiến thức, thái độ và thực hành của nhân viên y tế
trên thế giới và Việt Nam........................................................................17
1.7.1. Các nghiên cứu về kiến thức, thái độ và thực hành của nhân viên y
tế về khử khuẩn – tiệt khuẩn dụng cụ y tế.........................................17
1.7.2. Các nghiên cứu về kiến thức, thái độ và thực hành của nhân viên y
tế về vệ sinh tay.................................................................................18
1.7.3. Các nghiên cứu về kiến thức, thái độ và thực hành của nhân viên y
tế về phân loại chất thải rắn y tế........................................................19
1.8. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........23
2.1. Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu........................................23
2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...................................................23
2.1.2. Đối tượng........................................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................23

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................23
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu.......................................................................23
2.3. Biến số nghiên cứu................................................................................24


2.3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu....................................24
2.3.2. Kiến thức, thái độ và thực hành về khử khuẩn – tiệt khuẩn, vệ sinh
tay và phân loại chất thải y tế rắn của điều dưỡng Bệnh viện E - Hà
Nội.....................................................................................................24
2.3.3. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ và thực hành về kiểm
soát NKBV của điều dưỡng..............................................................28
2.4. Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu.....................................................29
2.4.1. Công cụ thu thập.............................................................................29
2.4.2. Kỹ thuật thu thập.............................................................................29
2.5. Sai số và biện pháp hạn chế sai số........................................................29
2.6. Phân tích số liệu....................................................................................30
2.7. Vấn đề đạo đức nghiên cứu...................................................................31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................32
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................32
3.2. Kiến thức về khử khuẩn - tiệt khuẩn, vệ sinh tay, phân loại chất thải...........33
3.2.1. Kiến thức về khử khuẩn - tiệt khuẩn...............................................33
3.2.2. Kiến thức về vệ sinh tay..................................................................35
3.2.3. Kiến thức về phân loại chất thải......................................................36
3.2.4. Tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức đạt về khử khuẩn - tiệt khuẩn, vệ
sinh tay và phân loại chất thải...........................................................37
3.3. Thái độ của điều dưỡng về sự cần thiết khử khuẩn - tiệt khuẩn, vệ sinh
tay và phân loại chất thải.........................................................................38
3.3.1. Thái độ của điều dưỡng về sự cần thiết khử khuẩn - tiệt khuẩn....38
3.3.2. Thái độ của điều dưỡng về sự cần thiết của vệ sinh tay..................39
3.3.3. Thái độ của điều dưỡng về sự cần thiết của phân loại chất thải...............40

3.3.4. Tỷ lệ điều dưỡng cho rằng khử khuẩn-tiệt khuẩn, vệ sinh tay và
phân loại chất thải là cần thiết...........................................................41


3.4. Thực hành khử khuẩn–tiệt khuẩn, vệ sinh tay và phân loại chất thải rắn
y tế...........................................................................................................42
3.4.1. Tỷ lệ điều dưỡng có thực hành đạt về khử khuẩn - tiệt khuẩn........42
3.4.2. Tỷ lệ điều dưỡng có thực hành đúng vệ sinh tay............................42
3.4.3. Tỷ lệ điều dưỡng có thực hành đúng về xử lý khi có sự cố về phân
loại chất thải......................................................................................43
3.4.4. Tỷ lệ điều dưỡng có thực hành đạt về khử khuẩn – tiệt khuẩn, vệ sinh tay
và phân loại chất thải...........................................................................45
3.5. Tỷ lệ điều dưỡng có thực hành và thực hành qua quan sát đúng về KK
–TK, VST và phân loại chất thải rắn y tế................................................46
3.6. Yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ, thực hành về khử khuẩn – tiệt
khuẩn, vệ sinh tay và phân loại chất thải.................................................48
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................54
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................54
4.2. Thực trạng kiến thức, thái độ và thực hành về khử khuẩn - tiệt khuẩn
dụng cụ, vệ sinh tay và phân loại chất thải..............................................55
4.2.1. Kiến thức, thái độ và thực hành về khử khuẩn – tiệt khuẩn............56
4.2.2. Kiến thức, thái độ và thực hành của đối tượng nghiên cứu về vệ
sinh tay..............................................................................................58
4.2.3. Kiến thức, thái độ và thực hành của đối tượng nghiên cứu về phân
loại chất thải rắn y tế.........................................................................60
4.2.4. Kiến thức, thái độ và thực hành chung của điều dưỡng về khử
khuẩn - tiệt khuẩn, vệ sinh tay và phân loại chất thải.......................62
4.3. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ, thực hành khử khuẩn –
tiệt khuẩn, vệ sinh tay và phân loại chất thải cuả điều dưỡng.................64
4.4. Hạn chế của nghiên cứu........................................................................67

KẾT LUẬN....................................................................................................68


KHUYẾN NGHỊ............................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1: Cách phân loại điểm đạt về kiến thức, thái độ, thực hành....31
Bảng 3.1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.........................................32
Bảng 3.2: Tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức đúng khử khuẩn – tiệt khuẩn33
Bảng 3.3: Tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức đúng về khử khuẩn – tiệt
khuẩn và nguyên tắc chọn hóa chất........................................34
Bảng 3.4: Tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức đúng về bảo quản dụng cụ sau
khử khuẩn – tiệt khuẩn.............................................................34
Bảng 3.5: Tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức đúng vệ sinh tay và nhiễm
khuẩn bệnh viện........................................................................35
Bảng 3.6: Tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức đúng về thời điểm và quy định
về vệ sinh tay..............................................................................35
Bảng 3.7: Tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức đúng về phân loại chất thải...36
Bảng 3.8: Tỷ lệ điều dưỡng cho rằng khử khuẩn – tiệt khuẩn dụng cụ là
cần thiết......................................................................................38
Bảng 3.9: Tỷ lệ điều dưỡng cho rằng vệ sinh tay là cần thiết.................39
Bảng 3.10: Tỷ lệ điều dưỡng cho rằng phân loại chất thải là cần thiết. . .40
Bảng 3.11: Tỷ lệ điều dưỡng có thực hành đúng về khử khuẩn - tiệt
khuẩn..........................................................................................42
Bảng 3.12: Tỷ lệ điều dưỡng có thực hành đúng vệ sinh tay.....................42
Bảng 3.13: Tỷ lệ điều dưỡng có thực hành đúng về các thời điểm vệ sinh tay

.....................................................................................................43
Bảng 3.14: Tỷ lệ điều dưỡng có thực hành đúng khi có sự cố về phân loại
chất thải......................................................................................43
Bảng 3.15: Tỷ lệ điều dưỡng có thực hành đúng về phân loại chất thải
theo nhóm và mã mầu quy định..............................................44


Bảng 3.16: Mối liên quan giữa kiến thức khử khuẩn – tiệt khuẩn, vệ sinh
tay và phân loại chất thải rắn y tế với đặc điểm cá nhân của
đối tượng nghiên cứu................................................................48
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa thái độ khử khuẩn – tiệt khuẩn, vệ sinh
tay và phân loại chất thải y tế với đặc điểm cá nhân của đối
tượng nghiên cứu.......................................................................50
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa thực hành khử khuẩn – tiệt khuẩn, vệ sinh tay
và phân loại chât thải rắn y tế với đặc điểm cá nhân của đối
tượng nghiên cứu........................................................................52


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức đạt về khử khuẩn - tiệt
khuẩn, vệ sinh tay và phân loại chất thải.............................37
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ điều dưỡng cho rằng khử khuẩn-tiệt khuẩn, vệ sinh
tay và phân loại chất thải là cần thiết..................................41
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ điều dưỡng có thực hành đạt về khử khuẩn – tiệt
khuẩn, vệ sinh tay và phân loại chất thải............................45
Biểu đồ 3.4.

Tỷ lệ điều dưỡng có thực hành và thực hành qua quan sát đúng
về KK – TK, VST và phân loại chất thải................................46

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là hậu quả nghiêm trọng trong thực
hành điều trị và chăm sóc người bệnh mang lại. Việc giám sát nhiễm khuẩn
bệnh viện góp phần cùng với những biện pháp kiểm soát khác nhằm giảm tỷ
lệ mắc bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm kháng kháng sinh, giảm chi phí
điều trị và giảm tỷ lệ tử vong. Người bệnh có thể mắc NKBV khi nhân viên y
tế (NVYT) không tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình thực hành vô khuẩn cơ
bản trong chăm sóc, điều trị. Đặc biệt điều dưỡng là những người thường
xuyên tiếp xúc và chăm sóc người bệnh, nếu không có đủ kiến thức, thái độ
và thực hành đúng về kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) sẽ ảnh hưởng trực tiếp
đến người bệnh.
Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2007 tại các
nước đang phát triển cho kết quả 1,4 triệu bệnh nhân (BN) mắc NKBV, chi
phí cho BN mắc NKBV khoảng 1.300.000 – 2.300.000 USD/năm. Tại Châu
Âu, tỷ lệ tử vong do NKBV khoảng 50.000 ca tử vong/năm . Ở Việt Nam,
theo nghiên cứu của Bùi Hồng Giang năm 2013 tại Khoa Hồi sức tích cực
bệnh viện Bạch Mai cho thấy: nhiễm khuẩn hô hấp là 68,1%, nhiễm khuẩn
huyết là 14,4%, nhiễm khuẩn tiết niệu là 8,3% .
Một số nghiên cứu cho kết quả công tác KSNK sẽ giảm được tỷ lệ
NKBV và nâng cao chất lượng điều trị, chăm sóc người bệnh. Theo nghiên
cứu của Graf, K và cộng sự (2009) về thử nghiệm quản lý chặt chẽ khâu chăm
sóc người bệnh bằng kiểm soát vệ sinh tay (VST), thực hiện đúng quy định về
đeo găng tay, vệ sinh đồ vải, sử dụng kháng sinh dự phòng, bông băng gạc
hoàn toàn vô khuẩn, cắt tóc thay vì cạo tóc như thường lệ cho thấy sau khi
thực hiện can thiệp các khâu trên cho kết quả là nhiễm khuẩn vết mổ từ 3,61%
giảm xuống còn 1,83% . Tại bệnh viện Chợ Rẫy (2014), tác giả Lê Anh Thư

2

và cộng sự đã nghiên cứu đánh giá VST và NKBV cho thấy tỷ lệ VST từ
25,7% trước can thiệp lên 57,5% sau can thiệp, tỷ lệ bệnh nhân NKBV giảm
từ 31,7% xuống còn 20,3% sau can thiệp .
Ở nước ta hiện nay, công tác kiểm soát nhiễm khuẩn đã được Bộ Y tế
đưa vào danh mục kiểm tra đánh giá chất lượng bệnh viện hàng năm. Tuy
nhiên, vấn đề này còn gặp nhiều khó khăn do ngân sách hạn hẹp, tình trạng
quá tải, cơ sở vật chất còn yếu kém, phần lớn NVYT chưa nhận thức được
tầm quan trọng của KSNK bệnh viện.
Tại Bệnh viện E hiện tại chưa có nghiên cứu đánh giá về kiến thức,
thái độ và thực hành của NVYT về KSNK. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài “Thực trạng kiến thức, thái độ và thực hành về kiểm soát nhiễm
khuẩn của điều dưỡng bệnh viện E năm 2015” với mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng kiến thức, thái độ và thực hành về khử khuẩn - tiệt
khuẩn dụng cụ, vệ sinh tay và phân loại chất thải của điều dưỡng bệnh
viện E – Hà Nội, năm 2015.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ và thực hành về
khử khuẩn - tiệt khuẩn dụng cụ, vệ sinh tay và phân loại chất thải của điều
dưỡng bệnh viện E – Hà Nội, năm 2015.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Cơ sở của công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện
Kiểm soát NKBV là một trong những hoạt động chuyên môn quan trọng
ở các cơ sở y tế, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cũng cho rằng KSNK là rất quan

trọng đối với các cơ sở khám chữa bệnh (KCB).
Ở Việt Nam, Bộ Y tế đánh giá được tầm quan trọng của công tác KSNK
nên một số các hướng dẫn và quy định được ban hành.
Thông tư số 18/2009/TT-BYT, ngày 14 tháng 10 năm 2009, hướng dẫn tổ
chức công tác KSNK trong các cơ sở khám chữa bệnh .
Quyết định số 1014/QĐ-YT, ngày 30 tháng 03 ngăm 2012, phê duyệt kế
hoạch hành động quốc gia tăng cường công tác KSNK trong các cơ sở khám
chữa bệnh đến năm 2015 .
Quyết định số 3671/QĐ-BYT, ngày 27 tháng 09 năm 2012, phê duyệt các
hướng dẫn KSNK, cùng với tài liệu hướng dẫn thực hành KSNK môi trường
bệnh viện .
Quyết định số 4443/QĐ-BYT, ngày 12 tháng 11 năm 2012, đồng thời Bộ
Y tế thường xuyên chỉ đạo các cơ sở tế duy trì tốt công tác này nhằm nâng cao
chất lượng bệnh viện và giảm NKBV .
Ngoài xây dựng chính sách, ban hành các quy định, hướng dẫn về công
tác kiểm soát NKBV. Hàng năm, trong tiêu chuẩn kiểm tra bệnh viện, Bộ Y tế
đã đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá việc triển khai thực hiện các văn bản pháp
quy và thực hành về KSNK trong bệnh viện.
Bệnh viện E công tác KSNK đang được ban lãnh đạo bệnh viện rất là
quan tâm. Nhằn nâng cao công tác này bệnh viện đã thành lập Hội đồng
KSNK với sự lãnh đạo trực tiếp từ Giám đốc và phó giám đốc, cùng với mạng
lưới KSNK được thành lập ở tất cả các khoa phòng và thành lập khoa KSNK.


4

Nhằm giám sát nâng cao công tác này, cũng là nâng cao chất lượng chăm sóc
và điều trị cho người bệnh. Khoa KSNK hoạt động với 6 tổ chuyên trách:
Giám sát, KK – TK, môi trường, đồ vải, bông gạc, hóa chất KK – TK, với
nhân lực là 24 nhân viên.

1.2. Các nội dung kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện
Nhằm nâng cao chất lượng KCB và chăm sóc người bệnh, Bộ Y tế đã
ban hành các hướng dẫn về kiểm soát NKBV với những nội dung sau: khử
khuẩn – tiệt khuẩn (KK - TK) dụng cụ y tế, phòng ngừa chuẩn (hướng dẫn
sâu và chi tiết hơn các nội dung: vệ sinh tay (VST), sử dụng phòng hộ cá
nhân, vệ sinh khi hô hấp và vệ sinh khi ho, sắp xếp người bệnh, tiêm an toàn
và phòng tổn thương do vật sắc nhọn, vệ sinh môi trường, xử lý đồ vải, xử lý
dụng cụ, xử lý chất thải), phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết trên người bệnh đặt
Catheter trong lòng mạch, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn viết mổ, tiêm an
toàn, quản lý phân loại chất thải y tế, VST và nhấn mạnh các nội dung này ở
mỗi thời điểm nhằm tăng tính thích hợp, tính cấp thiết trong từng giai đoạn. Ở
những nước đang phát triển và kém phát triển, việc tái sử dụng DC y tế còn
khá phổ biến. Những nước phát triển việc tái sử dụng DC y tế là rất hạn chế,
quy trình tái sử dụng được quản lý nghiêm ngặt và đảm bảo an toàn.
Trong quá trình chăm sóc, điều trị, thực hiện các thủ thuật xâm lấn thì
dụng cụ (DC) là phương tiện tiếp xúc trực tiếp với lòng mạch, các khoang vô
khuẩn nên DC là yếu tố tác động trực tiếp đến cơ thể người bệnh nhiều nhất.
Đây chính là nguồn lan truyền mầm bệnh nếu không được KK - TK tốt. Các
hoạt động KK-TK trong bệnh viện được tiến hành hàng ngày với các yêu cầu
rất nghiêm ngặt để đảm bảo vô khuẩn. Quá trình xử lý DC không đúng để lại
hậu quả nghiêm trọng như: tăng nhiễm trùng vết mổ, tăng NKBV, tăng đề
kháng kháng sinh, vi sinh vật (VSV) biến đổi tạo ra các chủng mới, tăng ngày
điều trị, tăng chi phí và tử vong.


5

1.3. Nhiễm khuẩn bệnh viện
1.3.1. Khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện
Theo Tổ chức Y tế thế giới, nhiễm khuẩn bệnh viện là nhiễm khuẩn mắc phải

trong thời gian nằm viện mà không có dấu hiệu ủ bệnh hay triệu chứng lâm sàng
tại thời điểm nhập viện, xuất hiện sau 48 giờ sau khi nhập viện .
1.3.2. Các yếu tố lây truyền và hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện
1.3.2.1. Các yếu tố lan truyền nhiễm khuẩn bệnh viện
Nguồn lây bệnh là người bệnh nhiễm trùng, cá thể nhậy cảm và đường
lây truyền vi sinh vật. Trong 3 yếu tố, yếu tố đường lây truyền là yếu tố có thể
tác động dễ nhất để phòng ngừa được lây truyền NKBV và các yếu tố cơ bản
của đường lây truyền trong bệnh viện là VST, KK - TK, quản lý phân loại
chất thải y tế.

Tác nhân
Các vi sinh vật gây bệnh
như HBV, HIV

Vật chủ cảm nhiễm
Ngườicóbị nhiễm tác
nhân bởinhững tác nhân
gây bệnh

Nguồn chứa
Nơitác nhân sống, ví dụ
đất cát, không khí, động
vật, con người

Đường vào
Nơi tác nhân xâm nhập
vào vật chủ tiếptheo

Đường ra
Nơitác nhân rờiổchứa

(vật chủ)

Lây truyền
Phương thức làmthế nào để
tác nhân lây truyềntừvị trí này
sang vị trí khác

Chu trình lây truyền bệnh
(sách hướng dẫn thực hành KSNK môi trường bệnh viện của nhà xuất bản y
học năm 2013)


6

 Người bệnh và nhân viên y tế
Khi tiếp xúc với dịch tiết của người bệnh như: máu, nước bọt, đờm,
chất tiết mũi, chất dịch từ dẫn lưu vết thương, nước tiểu và phân. Nếu không
đảm bảo được nguyên tắc vô khuẩn, đây sẽ là nguồn lây chính NKBV .
Bàn tay của nhân viên y tế khi thực hiện chăm sóc người bệnh, không
tuân thủ quy định và cơ hội VST, đây sẽ là vật trung gian gây NKBV. Nhất là
chăm sóc người bệnh thở máy, suy giảm miễn dịch và vết thương, vết mổ, ống
dẫn lưu sau mổ.
 Vật dụng lây nhiễm
Bề mặt xung quanh người bệnh, dụng cụ, đồ vải, chất thải, bông băng
gạc … hoặc những vật dụng khác có tiếp xúc với chất tiết .
Theo nghiên cứu của Lê Thanh Duyên tại bệnh viện Nhi Trung ương
(2008), xác định tỷ lệ NKBV và một số yếu tố liên quan. Theo tác giả, dụng
cụ, chất thải, đồ vải… nếu không được xử lý đúng quy trình thì khi người
bệnh tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp đều bị lây truyền NKBV .
1.3.2.2. Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện



Tăng chi phí và tăng ngày điều trị: Theo nghiên cứu của tác giả Trần

Hữu Luyện và cộng sự (2014), tại bệnh viên Trung ương Huế cho thấy người
bệnh NKBV ngày điều trị trung bình cao gấp 4,8 lần so với ngày điều trị trung
bình toàn bệnh viện, chi phí sử dụng kháng sinh 360 ca nhiễm A.baumanii là
9,4 tỷ đồng, chi phí lãng phí 8,9 tỷ không cần thiết . Các bệnh nhân mắc
NKBV đòi hỏi nhu cầu chăm sóc và điều trị cao hơn do đó làm tăng thêm áp
lực công việc cho các nhân viên y tế (NVYT) vốn đã làm việc trong tình trạng
quá tải. NKBV ảnh hưởng rất nhiều đến nền kinh tế của tất cả các nước trên
thế giới. Theo báo cáo năm 2009 , tổng chi phí điều trị trực tiếp cho các bệnh
nhiễm trùng liên quan đến y tế tại Mỹ hàng năm, ước tính chi phí cho các hoạt
động đó vào khoảng 28,4 đến 33,8 tỷ USD. Sau khi áp dụng các biện pháp
KSNK hiệu quả, thì chi phí này giảm xuống còn 5,7 đến 6,8 tỷ USD.


7

 Tăng tỷ lệ kháng thuốc: NKBV không những gây hậu quả nặng nề về
mặt lâm sàng, kinh tế mà còn là nguyên nhân làm tăng đề kháng kháng sinh
của vi sinh vật. Làm xuất hiện những chủng vi khuẩn đa kháng kháng sinh, là
nguyên nhân dẫn đến tử vong trong các bệnh viện. Theo nghiên cứu của Tổ
chức Y tế thế giới (2014), tỷ lệ tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) trên
thế giới là khá cao, tỷ lệ chung là hơn 20%, có những vùng lên đến 80% .
Theo đề tài của Mai Văn Tuấn và cộng sự, khảo sát đặc điểm gây bệnh của
các vi khuẩn gây bệnh ở bệnh viện trung ương Huế (2004 - 2013) cho thấy tỷ lệ
MRSA: 49,5% và các vi khuẩn đa kháng kháng sinh có chiều hướng tăng. So sánh
trong 10 năm (từ 2004 - 2008 và 2009 - 2013), tỷ lệ kháng kháng sinh nhóm
betsa-lactam và Ciprofloxacin đều tăng. Đặc biệt là A.baumanii tăng đề kháng rất

nhanh với Imipenem (từ 11,8 tăng lên 62,3%) .
Ngoài ra, NKBV còn để lại hậu quả nặng nề về tinh thần cho người
bệnh, tăng tỷ lệ tử vong, giảm chất lượng điều trị và chăm sóc, tăng gánh
nặng xã hội.
1.4. Chức trách, nhiệm vụ của điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh
Đánh giá được vai trò quan trọng của người điều dưỡng trong chăm sóc
người bệnh tại các cơ sở KCB, vì vậy Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số
07/2011/TT-BYT, hướng dẫn về công tác chăm sóc người bệnh trong bệnh viện
từ Điều 1 đến Điều 15, quy định về chức năng, nhiệm vụ của điều dưỡng trong
chăm sóc người bệnh với tiêu chí. Lấy người bệnh là trung tâm nên phải chăm
sóc toàn diện, liên tục, đảm bảo an toàn, trách nhiệm và hài lòng với các
nhiệm vụ:
Tư vấn, giáo dục sức khỏe, hướng dẫn tự chăm sóc sức khỏe, theo dõi
phòng bệnh trong thời gian nằm viện và sau khi ra viện.
Chăm sóc về tinh thần cho người bệnh: giải thích, động viên người bệnh
yên tâm, tin tưởng vào điều trị và chăm sóc.


8

Chăm sóc về vệ sinh cá nhân, dinh dưỡng, phục hồi chức năng, người
bệnh trước và sau phẫu thuật thủ thuật, thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ, chính xác
và kịp thời. Thực hiện kỹ thuật điều dưỡng, theo dõi đánh giá người bệnh, bảo
đảm an toàn tránh sai sót về chuyên môn, kỹ thuật trong chăm sóc và thực hiện
các thủ thuật, ghi chép đầy đủ vào hồ sơ bệnh án.
Thực hiện nghiêm chỉnh tất cả các quy chế của bệnh viện, đặc biệt là
những quy chế quản lý buồng bệnh và buồng thủ thuật, tổ chức tiếp đón và
hướng dẫn người bệnh và người nhà người bệnh làm các thủ tục hành chính khi
vào viện. Hàng ngày phải kiểm tra sử dụng thuốc và bổ sung thuốc trực thuốc sử
dụng cho người bệnh theo y lệnh của bác sĩ, kiểm tra, quản lý và bổ sung vật tư

tiêu hao theo đúng quy định. Bảo quản tài sản, thuốc, DC y tế và giữ vệ sinh
buồng bệnh, buồng thủ thuật trong phạm vi đã được phân công.
Tham gia trực, chịu trách nhiệm công việc theo sự sắp xếp, phân công
của điều dưỡng trưởng và thực hiện đúng quy định về y đức.
Điều dưỡng tham gia vào các nghiên cứu khoa học và các chương trình
đào tạo để nâng cao kiến thức và kỹ năng chăm sóc người bệnh.
1.5. Các kiến thức cơ bản về khử khuẩn - tiệt khuẩn, vệ sinh tay và phân
loại chất thải rắn y tế
1.5.1. Khử khuẩn - tiệt khuẩn dụng cụ y tế
Tái sử dụng các DC trong chăm sóc và điều trị tại các cơ sở KCB là
một việc làm thường quy trong các bệnh viện ở Việt Nam cũng như các nước
đang phát triển và kém phát triển. Quá trình tái sử dụng này nếu không được
tuân thủ nghiêm ngặt từ khâu làm sạch, KK - TK và đóng gói, nếu không thực
hiện đúng có thể gây nên những hậu quả, ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc
và điều trị người bệnh. Do vậy việc cập nhật kiến thức, kỹ thuật xử lý DC
đúng là một yêu cầu cấp thiết, giúp hạn chế tới mức thấp nhất nguy cơ sai sót,
bảo đảm an toàn cho người bệnh và chất lượng điều trị của người thầy thuốc.


9

1.5.1.1. Một số khái niệm
Làm sạch là quá trình loại bỏ hoàn toàn các chất ngoại lai ra khỏi dụng
cụ, thường được thực hiện bằng nước và xà phòng hoặc các chất enzyme.
Khử nhiễm là một quá trình loại bỏ các VSV gây bệnh khỏi các dụng
cụ, làm cho các dụng cụ trở nên an toàn khi sử dụng.
Khử khuẩn là quá trình loại bỏ hầu hết hoặc tất cả VSV gây bệnh trên
dụng cụ nhưng không diệt được bào tử vi khuẩn.
Tiệt khuẩn là quá trình loại bỏ tất cả VSV gây bệnh và cả bào tử của vi
khuẩn trên dụng cụ.

1.5.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến KK – TK dụng cụ
Số lượng và vị trí của tác nhân gây bệnh đến dụng cụ: việc làm sạch
DC trước khi KK – TK là rất cần thiết, làm giảm số lượng tác nhân gây bệnh,
giút ngắn quá trình KK – TK và đảm bảo chất lượng DC đạt tối ưu nhất.
Khả năng bất hoạt các vi sinh vật: Có rất nhiều tác nhân gây đề kháng với
hoá chất KK – TK, cơ chế của chúng cũng khác nhau. Việc lựa chọn hoá chất là rất
là quan trọng, việc chọn hoá chất phải để ý đến cả chu trình KK, thời gian tiếp xúc
của hoá chất có thể tiêu diệt được hầu hết các vi sinh vật.
Nồng độ và hiệu quả của hoá chất KK: trong quá trình KK hoá chất phải tiêu
diệt đó được các VSV gây bệnh mà mình mong muốn đạt được và tính cả thời gian
mà hoá chất đạt được là bao lâu khi DC tiếp xúc với.
Những yếu tố vật lý và hoá học của hoá chất KK: tính chất vật lý, hoá học
của hoá chất ảnh hưởng rất nhiều đến quá trình KK như nhiệt độ, độ pH, độ ẩm và
độ cứng của nước. Hầu hết tác dụng của hoá chất đều gia tăng khi nhiệt độ tăng,
song bên cảnh đó nó có thể làm hỏng DC hoặc sự gia tăng của pH có thể cải thiện
khả năng diệt khuẩn của một số hoá chất như glutaraldehyde, quaternary
ammonium song lại làm giảm khả năng diệt khuẩn của một số hoá chất như
phenols, hypochlorites, iodine. Độ ẩm là yếu tố quan trọng có ảnh hưởng đến hoá
chất KK – TK như khí EtO, chlorine dioxide, formaldehyde. Độ cứng của nước cao
cũng có thể làm giảm khả năng diệt khuẩn và làm hỏng DC.


10

Những chất hữu cơ và vô cơ: như máu, huyết thanh, mủ, phân… hoặc những
chất bôi trơn có thể làm ảnh hưởng đến khả năng diệt khuẩn của hoá chất KK và
quá trình TK bằng 2 con đường là giảm khả năng diệt khuẩn, giảm nồng độ hoá
chất, bảo vệ vi khuẩn sống sót qua quá trình KK- TK và tái hoạt động khi DC tiếp
xúc với các bộ phận của cơ thể không lành lặn. Do vây làm sạch và loại bỏ hoàn
toàn chất hữu cơ, vô cơ bán trên bề mặt khe, kẽ, khớp và trong lòng ống, DC là việc

làm quan trọng, quyết đinh đến chất lượng của TK – KK DC.
Thời gian tiếp xúc với hóa chất là các DC khi được KK – TK phải tuyệt đối
tuân thủ đúng thời gian tiếp xúc tối thiểu của hoá chất, thời gian tiếp xúc này
thường được quy định rõ bởi nhà sản xuất và được ghi rõ trong hướng dẫn sử dụng.
Các chất sinh học do vi khuẩn tạo ra (Biofilm) là các vi sinh vật có thể được
bảo vệ khỏi tác dụng của khóa chất KK, TK do khả năng tạo ra những chất sinh học,
bao quanh vi khuẩn và dính với bề mặt dụng cụ và làm khó khăn trong việc làm
sạch dụng cụ nhất là những dụng cụ dạng ống. Những VSV có khả năng tạo chất
sinh học này đều có khả năng đề kháng cao và gấp 1000 lần so với những vi sinh
vật không đề kháng. Do vậy khi chọn lựa hóa chất KK phải tính đến khả năng này
của một số vi khuẩn như Staphylococcus, các trực khuẩn gram âm khi xử lý những
dụng cụ nội soi, máy tạo nhịp, mắt kính, hệ thống chạy thận nhân tạo, ống thông
mạch máu và đường tiểu. Một số ezyme và chất tẩy rửa có thể làm tan và giảm sự
tạo thành những chất sinh học này.

1.5.1.3. Dụng cụ được xử lý theo phân loại của Spaudling
Dụng cụ phải tiệt khuẩn (Thiết yếu - Critical Items): Là những DC
được sử dụng để đưa vào mô, mạch máu và khoang vô khuẩn. Theo cách phân
loại này thì những DC phẫu thuật, các ống thông mạch máu, thông tim can
thiệp, ống thông đường tiểu, DC cấy ghép và những đầu dò sóng siêu âm
được đưa vào trong khoang vô khuẩn, đều phải TK trước và sau khi sử dụng.
Dụng cụ phải khử khuẩn mức độ cao (bán thiết yếu - Semi - critical
Items): Là những DC tiếp xúc với niêm mạc hoặc da bị tổn thương, tối thiểu
phải được KK mức độ cao bằng hóa chất KK.


11

Khử khuẩn mức độ trung bình - thấp (không thiết yếu - Non - critical
items): Là những DC tiếp xúc với da lành, không tiếp xúc với niêm mạc .

1.5.1.4. Nguyên tắc khử khuẩn – tiệt khuẩn dụng cụ
 Nguyên tắc khử khuẩn và tiệt khuẩn dụng cụ





Dụng cụ khi sử dụng cho mỗi người bệnh phải được xử lý thích hợp.
Dụng cụ sau khi xử lý phải được bảo quản an toàn cho đến khi sử dụng.
NVYT phải được tập huấn, trang bị đầy đủ các phương tiện phòng hộ.
Dụng cụ y tế trong các cơ sở KCB phải được quản lý và xử lý tập trung.

 Nguyên tắc chọn lựa hóa chất khử và tiệt khuẩn dụng cụ
Hoá chất KK - TK dụng cụ phải chọn thích hợp cho từng loại DC, để DC đạt
được tối ưu về vô khuẩn, tiệt khuẩn. Do vậy khi lựa chọn hoá chất phải dựa trên
những nguyên tắc sau: không tốn kém và không gây tổn hại DC, dựa vào khả năng
tiêu diệt vi khuẩn của hoá chất, mức độ gây hại của DC để điều chỉnh hoá chất phù
hợp tránh gây hại cho người sử dụng và an toàn cho môi trường.
1.5.1.5. Các phương pháp KK – TK dụng cụ
 Làm sạch: là quá trình xả nước ban đầu để loại bỏ chất KK và phần lớn chất
bẩn, máu, mủ, dịch tiết, đờm... nên dùng nước lạnh <50 0 vì nó sẽ loại bỏ phần lớn
các chất có protein vốn sẽ bị hơi nóng hoặc các chất khử khuẩn làm cho đông lại và
do đó khó loại bỏ và từ đó VSV sẽ tạo ra chất đề kháng để kháng lại. DC phải được
làm sạch ngay khi sử dụng và DC phải được làm sạch với các chất tẩy rủa có chứa
enzyme dưới vòi nước trước khi KK – TK tại trung tâm TK.
Việc làm sạch được thực hiện bằng tay hoặc bằng máy rửa cơ học. khi thực
hiện làm sạch phải lựa chọn chất tẩy rửa hoặc enzyme tương thích với DC và theo
khuyến cáo của nhà sản xuất.
DC sau khi làm sạch cần kiểm tra các bề mặt, khe khớp và loại bỏ hoặc sửa
chữa các DC bị gẫy, hỏng và han rỉ trước khi đem KK- TK.

 Khử khuẩn mức độ cao: là KK bằng hóa chất, áp dụng cho các DC bán thiết
yếu khi không thể áp dụng TK. KK mức độ cao đạt hiệu quả phụ thuộc vào từng
loại hóa chất, thời gian, nồng độ.


12

 Khử khuẩn trung bình và thấp, áp dụng cho các DC tiếp xúc với da nguyên
vẹn, sử dụng hóa chất theo nồng độ và thời gian khuyên cáo của các nhà sản xuất.
 Tiệt khuẩn dụng cụ là sử dụng máy TK với các công nghệ mới như:
Nồi hấp hoặc autoclave cơ chế là sử dụng nhiệt ướt cho những dụng cụ chịu
được nhiệt độ và độ ẩm.
Sử dụng phương pháp TK nhiệt độ thấp như Hydrogen peroxide gas plasma,
cho những DC không chịu được nhiệt độ và độ ẩm.
TK bằng phương pháp ngâm peracetic acide, glutaraldehyde, có thể dùng
cho DC không chịu nhiệt và cần sử dụng ngay lập tức nên không có thời gian để tiệt
khuẩn bằng máy dành co DC không chịu nhiệt, song phương pháp này cần chú ý
đến khâu sử dụng để tránh tái nhiễm trong quá trình bảo quản.
TK bằng phương pháp hấp khô là TK trong nhiệt độ 340 0F (1700- C) trong 60
phút. Song phương pháp này không được khuyến khích trong TKDC vì dễ làm hỏng
và làm mòn DC.
TK DC bằng khí ETO thì tiết kiệm và sử dụng cho DC không chịu nhiệt
được song phòng để máy TK thông khí phải tốt, các DC có lòng ống nhỏ cần phải
được làm sạch, xếp DC đúng quy định trước khi TK.
 Lưu giữ và bảo quản:
Dụng cụ sau TK phải được lưu giữ ở nơi quy định bảo quản chất lượng DC
đã TK. Nơi lưu giữ DC phải có các tủ, kệ bảo đảm không bị hỏng khi tiếp xúc bên
ngoài bề mặt đóng gói. Tủ kệ phải cách nền nhà 12 – 25 cm, cách trần 12,5cm, cách
tường 5cm và phải có hệ thống phun nước chống cháy.
Nơi lưu giữ DC tại đơn vị TK trung tâm có thông khí tốt và phải được giám

sát nhiệt độ, độ ẩm và bụi như nhiệt độ: 18 -220C, Độ ẩm: 35 – 60%.
Kiểm tra, luân chuyển DC thường xuyên để tránh hết hạn sử dụng. Hạn sử
dụng của các loại DC TK tuỳ thuộc vào phương pháp TK, chất lượng bao bì đóng
gói, tình trạng lưu giữ.
Khi sử dụng nếu thấy nhãn trên các DC bị mờ, không rõ hoặc không còn hạn
sử dụng cần phải tiệt khuẩn lại.

1.5.2. Vệ sinh tay


13

VST là làm sạch tay bằng nước với xà phòng có hay không có chất sát
khuẩn và sát khuẩn tay với dung dịch có chứa cồn .
Tổ chức Y tế thế giới WHO (2007), trên cơ sở khuyến cáo của Trung
tâm kiểm soát và phòng chống bệnh Hoa Kỳ CDC (2002), Đức – Pháp (2002)
và ý kiến của các chuyên gia KSNK hàng đầu trên thế giới dựa vào các
nghiên cứu khoa học đã đưa ra khuyến cáo: VST là biện pháp đơn giản, rẻ
tiền nhất và cũng hiệu quả nhất trong KSNK, do đó cần tăng cường kiến thức,
thái độ và thực hành VST của NVYT sẽ tác động trực tiếp đến giảm tỷ lệ
NKBV
VST là biện pháp chính để giảm NKBV, mặc dù hành động này là đơn
giản, tuy nhiên để hình thành được thói quen này ở NVYT, cần phải giám sát
thường xuyên kết hợp với tập huấn và lồng ghép vào các hoạt động phong
trào khác để giới thiệu về nội dung này. Theo cập nhật gần đây, dịch tễ học về
tuân thủ VST, là phương pháp tiếp cận mới đã được chứng minh là có hiệu
quả và an toàn đối với tất cả người bệnh,VST có ý nghĩa rất lớn trong công
tác chăm sóc người bệnh .
Bộ Y tế đã ban hành Công văn số 7517/BYT-ĐT, ngày 12/10/2007, Về
việc hướng dẫn 6 bước VST thường quy với nước và xà phòng hoặc dung

dịch chứa cồn, sát khuẩn tay với dung dịch chứa cồn. Sát khuẩn tay với dung
dịch có chứa cồn: có hiệu quả như VST với nước và dung dịch chứa cồn,
xong chỉ áp dụng khi bàn tay sạch không dính máu và các chất tiết của người
bệnh. Có thể sử dụng tại những nơi không có điều kiện đặt hệ thống VST.
Dung dịch VST nhanh thường được sử dụng là cồn (Ethanol, propanol,…)
trong Chlorhexidin 0,5% .
 Các chỉ định thời điểm vệ sinh tay


14

1.

Trước khi tiếp xúc với NB

2. Trước khi làm thủ thuật vô
trùng
3. Sau khi tiếp xúc với máu và
dịch cơ thể
4. Sau khi tiếp xúc NB
5. Sau khi đụng chạm vào
những vùng xung quanh NB
Hình 1.1: Các thời điểm vệ sinh tay khi chăm sóc người bệnh (WHO 2005) ,

Quy trình VST thường quy:

* Chú ý: Mỗi bước “chà” 5 lần. Thời gian rửa tay tối thiểu 30 giây.


Phương tiện vệ sinh tay

Bồn rủa tay: chiều sâu 50cm để tránh nước bắn ra bên ngoài và vào
người rửa. Chiều cao từ mặt đất lên mặt bồn từ 65 – 80 cm.
Vòi nước: gắn cố định vào tường, chiều cao so với bề mặt của bồn
khoảng 25cm. Nên sử dụng vòi khóa tự động hoặc có cần gạt. Hệ thống nước
tốt nhất là nước máy.
Có giá để xà phòng rửa tay hoặc dung dịch VST có cồn, có thùng đựng
khăn sạch và khăn bẩn được thiết kế phù hợp với người sử dụng.