phan nam hung khotailieu y hoc

QUẢN LÝ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT
ÁP CÓ NHỊP TIM NHANH
Management of the hypertensive patient with elevated heart rate

BSCKII Phan Nam Hùng
Phó trưởng khoa Nội Tim mạch-BVĐK Tỉnh Bình Định


INTRODUCTION


INTRODUCTION

Vào tháng 6 năm 2015, một nhóm chuyên gia tập trung tại hội nghị đồng thuận
để lập kế hoạch đề nghị cập nhật về quản lý bệnh nhân tăng huyết áp có nhịp
tim nhanh, được phát hành vào đầu năm 2006
Những vấn đề xem xét ở cuộc họp trong những tháng tiếp theo liên
quan đến việc đánh giá nhịp tim, sự liên quan đến nhịp tim như là
một yếu tố nguy cơ tim mạch, định nghĩa của nhịp tim nhanh và cách
điều trị các bệnh nhân tăng huyết áp với nhịp tim nhanh


INTRODUCTION

Năm 2006, Hội THA Châu Âu xuất bản tài liệu do các chuyên gia cùng
đồng thuận, với tiêu đề “Xác định và quản lý của bệnh nhân tăng huyết
áp có nhịp tim nhanh”
Trong 9 năm qua, kể từ khi công bố các bài báo Đồng thuận năm 2006,
nghiên cứu về nhịp tim trong THA đã tích cực được tiến hành

INTRODUCTION

• Kết quả của nhiều NC quan trọng mới, bao gồm một số NC
thuần tập lớn và tái phân tích của các thử nghiệm lâm sàng
về THA, tập trung vào mối liên hệ giữa tăng NTvà kết cục xấu
đã được công bố
• Những NC này đã mở rộng các thông tin có sẵn trong năm
2006 và đã củng cố thêm bằng chứng về tầm quan trọng của
NTnhanh là một YTNC bệnh tim mạch.


Tăng huyết áp
• Tăng huyết áp là bệnh thường gặp nhất
trong chăm sóc sức khỏe tim mạch ban
đầu
• 1/3 bệnh nhân đi khám chữa bệnh là có
tăng huyết áp (theo Viện Tim Phổi Máu
Hoa Kỳ)


Tăng huyết áp là điểm khởi đầu
của chuỗi bệnh lý tim mạch

Tăng huyết áp là nguyên nhân trực tiếp gây ra các bệnh lý tim mạch về sau


Hậu quả của THA
• Tim :
–Phì đại thất trái (dày thất trái) → suy tim
–Nhồi máu cơ tim = bệnh lý mạch vành + tăng nhu cầu oxy cơ tim

do tăng thể tích khối cơ tim
• Thần kinh:
–Stroke : CI (cerebral infarction) hoặc CH (cerebral hemorrhage)
–Hypertensive Encephalopathy = THA nặng, rối loạn ý thức, tăng
áp lực nội sọ, bệnh lý võng mạc với phù gai thị, động kinh
• Thận: CKD
• Mắt: bệnh lý võng mạc


THA là yếu tố nguy cơ quan
trọng của bệnh lý tim mạch

THA có liên hệ chặt chẽ với tỷ lệ biến cố tim mạch.
Trên đối tượng bệnh nhân có cùng các yếu tố nguy cơ, HA càng cao, tỷ lệ biến cố càng
lớn. Như vậy, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh lý tim mạch.


Kiểm soát huyết áp giúp giảm
tổn thương cơ qua đích
3-4 mmHg in SBP

Stroke

CAD

CV
events

-38%

-16%

-20%

Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34


Tiếp cận điều trị THA
•Bệnh mạn tính
•Điều trị liên tục và lâu dài
•Quan điểm điều trị :
–Lợi ích của điều trị hạ áp
–Khi nào cần dùng thuốc hạ áp
–Hạ áp đến mức nào → target **
–Điều trị cụ thể từng trường hợp

** HA mục tiêu (ESC 2012): < 140/90 mmHg
–Đái tháo đường < 140/80 mmHg


Điều trị THA là điều trị đa mục tiêu
Kiểm soát huyết áp

■ Bảo vệ được cơ quan
■ Phòng ngừa được các biến chứng

■ Cải thiện dự hậu lâu dài
■ Cải thiện chất lượng cuộc sống
Điều trị tăng huyết áp không chỉ đơn thuần là đưa huyết áp về trị số tiêu chuẩn.
Mục tiêu điều trị THA còn là bảo vệ cơ quan đích và ngăn ngừa biến cố tim mạch

Bằng chứng LS các thuốc kiểm soát HA

Phân tích gộp trên nhiều NC cho thấy, các thuốc kiểm soát hiện tại đều giảm biến cố tim
mạch có ý nghĩa trừ chẹn Beta.
Vì lý do này, chẹn Beta không còn được ưu tiên lựa chọn cho Tăng huyết áp đơn thuần
Về mặt cơ chế, THA vô căn đơn thuần có nguyên nhân chủ yếu từ mạch, nên các thuốc
có tác dụng giãn mạch như chẹn kênh Calci, ức chế hệ RAA phát huy vai trò tốt
hơn.Các thuốc chẹn Beta hiện này hầu hết là tác động chọn lọc trên tim, nên hiệu quả
tác động trên HA không nhiều


Khuyến cáo của JNC8

JNC dựa trên bằng chứng lâm sàng của các thuốc THA để xây dựng khuyến cáo JNC8.
Để kiểm soát HA vô căn đơn thuần, 4 nhóm thuốc có thể sử dụng là Lợi tiểu, Ức chế
men chuyển, Ức chế thụ thể và chẹn kênh calci.


Khuyến cáo của ESH

ESC nhấn mạnh vai trò hàng đầu của 4 nhóm thuốc .
Chẹn Beta chỉ như là một lựa chọn thứ yếu. Sự phối hợp chẹn Beta trong điều trị THA
không được đề cao


Comparison of Recent
Guideline Statements
JNC 8

Threshold
for Drug Rx

ESH/ESC

>140/90
>140/90 < 60 yr Eldery SBP >160
>150/90 >60 yr Consider SBP
140-150 if <80 yr

AHA/ACC

ASH/ISH

>140/90

>140/90 <80 yr
>150/90 >80 yr

B-blocker
First line Rx

No

Yes

No

No

Initiate Therapy
w/ 2 drugs

>160/100

"Markedly
elevated BP"

>160/100

>160/100

-Chẹn Beta không được khuyến khích sử dụng.
-Chẹn Beta trong điều trị THA kèm bệnh mạch vành, suy tim hay
sau nhồi máu cơ tim, là


PHÁC ĐỒ ĐiỀU TRỊ THA


Nhịp tim là yếu tố nguy cơ độc lập

Song song với huyết áp, nhịp tim là 1 yếu tố nguy cơ độc lập của
biến cố tim mạch.
Nhịp tim cao làm tăng tỷ lệ tử vong cũng như biến cố mạch vành


Nhịp tim và tử suất
N=2293

Arch Intern Med. 2002;162(20):2313-2321. doi:10.1001/archinte.162.20.2313


Tác động của nhịp tim nhanh
Nhịp tim tăng
Tổn hại mạch máu
Xơ vữa động mạch

Tăng nhu cầu oxy
Giảm cung oxy

Thiếu máu cục bộ
Ngắn hạn

Tiến triển của xơ vữa động
mạch

Bong mảng bám
xơ vữa

Biến cố tim mạch lớn
Dài hạn


Nhịp tim mục tiêu


Theo dõi nhịp tim lúc nghỉ có ý
nghĩa quan trọng,

 Cần phải loại bỏ các yếu tố ảnh hưởng tới nhịp tim, và cần thực hiện trong
điều kiện bệnh nhân thoải mái nhất
 Tránh sử dụng các chất kích thích và vận động thể lực trước khi đo nhịp tim
 Bệnh nhân cần được trong trạng thái thoải mái nhất: nhiệt độ phòng tối ưu,
tránh tiếng ồn, bệnh nhân được chọn tư thế ngồi ưa thích


Cách theo dõi nhịp tim

Theo dõi nhịp tim
phối hợi đo huyết áp

Sử dụng máy đo
Holter

Sử dụng máy đo
nhịp tim di động

Bắt mạch


Tiếp cận điều trị trên bệnh nhân nhịp tim nhanh
Theo dõi nhịp tim
chặt chẽ ngay cả khi
ở nhà. Có thể cho
bệnh nhân đeo máy
đo nhịp để có đầy đủ
dữ liệu
 Thay đổi lối sống
nên được bổ sung

vào phác đồ điều trị
 Có thể dùng thuốc
(như chẹn beta) để
hạ nhịp

BN có nhịp tim nhanh, cần theo dõi chặt chẽ nhịp tim. Biện pháp sử dụng máy đo
nhịp tim 24h có thể được cân nhắc.
Phác đồ điều trị cần dựa trên việc thay đổi lối sống, và có thể sử dụng chẹn Beta như
là thuốc kiểm soát nhịp tim


Tác dụng của ức chế beta

Cơ chế tác động của chẹn Beta trên tim là Giảm co bóp, Giảm dẫn truyền và Giảm nhịp tim
Nhờ vào việc kéo dài thời kỳ tâm trương, chẹn Beta có thể giảm tình trạng thiếu máu cục
cơ tim.
(Figure © L. H. Opie, 2012.)

Cần phải lưu ý khi phối hợp chẹn Beta với các thuốc cũng làm chậm nhịp khác