16 VNTMNK khotailieu y hoc

Siªu ©m tim TRONG
BỆNH VNTMHK

Thi
nam

TS.BS.Ph¹m ThÞ Hång
ViÖn Tim m¹ch Viet


-

I- Đi CNG:
. Định nghĩa
VNTMNT: là tình trạng viêm nội
mạc tim gây tổn thơng loét ,
sùi.

- Bệnh thờng xảy ra trên nội

tâm mạc đã có tổn thơng bẩm
sinh hoặc mắc phải từ trớc
(cũng có khi xảy ra ở nội tâm


- VNTMNT gÆp trong mét sè bÖnh tim
m¾c ph¶i nh: HoHL, HoC, HHoHL,
HHoC, HoBL…
- GÆp trong mét sè bÖnh tim bÈm
sinh nh: TLT,CODM, ĐMC 2 la van,
sa VHL…

- BÖnh cã thÓ gÆp ë BN mang van NT


II- Chẩn đoán xác định
- Dựa vào tiêu chuẩn ca Duke gồm:
+ Hai tiêu chuẩn chính
Cấy máu dơng tính.
Bằng chứng của tổn thơng nội tâm mạc
trên siêu âm tim.

túy.

+ Năm tiêu chuẩn phụ
Có bệnh tim từ trớc hoặc có tiêm chích ma
Sốt >380C
Biểu hiện ở mạch máu
Hiện tợng miễn dịch


ChÈn ®o¸n(+) VNTMNT khi
cã:
- Hai tiªu chuÈn chÝnh
- Mét tiªu chuÈn chÝnh vµ ba
tiªu chuÈn phô
- N¨m tiªu chuÈn phô


Chú ý:

- Hiện nay: vic lm dng KS

nên khi cấy máu thờng âm
tính.
- Vì vậy, SAT tỏ ra rất u việt
trong việc phát hiện: tổn th
ơng sùi, loét nội tâm mạc ->
tiêu chuẩn chính quan trọng
để chẩn đoán (+)


III - Nguyên nhân
- Hay gặp: do vi trùng streptococcus,
enterococcus, staphylococcus...
- Có thể gặp do nấm: candida,
aspegillus...
IV - Tiên lợng
- VNTMNT là bệnh nặng, có thể gây ra
nhiều biến chứng.
- Ngày nay, nhờ sự phát triển của Y học
nên bệnh đợc phát hiện kịp thời và có
nhiều thuốc KS đặc hiệu để điều trị ->
tỷ lệ chữa khỏi bệnh cao và tỷ lệ tử vong
giảm nhiều.


V- Chẩn đoán xác định
tổn thơng viêm nội tâm
mạc tim
- Tổn

thơng sùi nội mạc

Là khối đậm âm bất thờng, đ
ợc gắn vào bề mặt nội mạc
tim và chuyển động độc lập
so với các cấu trúc tim, đợc
nhìn rõ ở nhiều vị trí khác
nhau


Bản chất của tổn thơng sùi
bao gồm: tiểu cầu, fibrin và tổ
chức nhiễm trùng.
.-

-Tổn thơng sùi thờng đợc
gắn vào các lá van nhĩ thất
hoặc van nhân tạo về phía
mặt nhĩ, nhng van động mạch
chủ về phía đờng ra thất trái...


- Siêu

âm TM:

+ Sùi biểu hiện dới dạng một tổ
chức rung lởm chởm, đậm âm so
với nội mạc tim và nếu dính vào nội
mạc van tim thì cũng không cản
trở vận động của van tim.

+ Phát hiện tổn thơng sùi trên
SA-TM chỉ vào khoảng 14-75%, nh
ng khi phát hiện đợc thì báo trớc
tình trạng nặng và tiên lợng xấu.


H×nh ¶nh tæn th¬ng sïi l¸ tríc van
hai l¸
• trªn siªu ©m qua thµnh ngùc- TM


-

Siêu âm 2D
+ Tổn thơng sùi là khối đậm âm, bất th
ờng, hình tròn hoặc thuôn dài dính lủng
lẳng trên nội mạc van tim
+ Di động độc lập với hoạt động của van
tim.
+ Siêu âm 2D cho phép xác định vị trí sùi
ở van, dây chằng, cột cơ, nội mạc, buồng
tim, nội mạc động mạch và van nhân tạo.
+ Siêu âm giúp xác định số lợng sùi, kích th
ớc tổn thơng sùi, mức độ di động của sùi.
+ Tất cả những đặc điểm trên cho phép
đánh giá mức độ và tiên lợng của bệnh


-Siêu âm 2D giúp theo dõi
tiến triển của bệnh:

+ Dựa vào tổ chức sùi: nhỏ đi (do
đáp ứng điều trị tốt), lớn hơn hoặc
thêm tổn thơng sùi( do bệnh vẫn đang
tiến triển)
+ Sùi không còn ở vị trí cũ (do bị đứt
rời ra và di chuyển đến vị trí khác
gây biến chứng tắc mạch, nhiễm
trùng)
+ Sùi đã bị canxi hóa(bệnh đã kéo dài


- Siêu

âm giúp phát hiện sùi
cũ hay mới dựa vào mức độ đậm
âm của tổn thơng:

Sùi cũ đậm độ ECHO nhiều

hơn thậm chí có thể canxi
hóa.
Sùi mới đậm độ nhạt hơn nhng
cũng phụ thuộc rất nhiều vào
kinh nghiệm ngời làm siêu âm.


- Siêu

phát

âm 2D qua thành ngực chỉ

hiện đợc sùi có kích thớc >2cm->
Phát hiện tổn thơng sùi trên siêu
âm
2D qua thành ngực chỉ cho độ
nhạy
58%( Mugge A et al 1989)


- §èi víi VNT, siªu ©m 2D qua TN

ph¸t

hiÖn sïi ë VNT thÊp h¬n sù tån t¹i
cña
nã rÊt nhiÒu (44%) . Do nh÷ng
h×nh
¶nh gi¶ (artifact) bëi cÊu t¹o cña
VNT
 


Hình ảnh tổn tơng sùi ở lá trớc van hai lá trên
SAATQTN-2D, mặt cắt trục dọc


Tổn tơng sùi ở lá có động mạchvành phải của
VMC. Tổn thơng sùi lật về phía MC

SATQTN-2D, mặt cắt 5 buồng tim từ mỏm


- Siêu âm tim qua thực quản.
+ Cho phép quan sát đợc tổn thơng sùi
nhỏ, nhìn thấy rõ cấu trúc của tim và
van nhân tạo-> Có thể nhìn rõ các
biến chứng của VNTMNT nh: đứt dây
chằng, thủng van, áp xe...
+ ánh giá tổn thơng sùi rất chính xác
với độ nhạy 94% và độ đặc hiệu
100%


• Tæn th¬ng sïi c¶ l¸ tríc vµ l¸ sau VHL
• trªn siªuSATQTQ-2D


Tổn thơng loét gây:
- ứt dây chằng, rách, thủng van tim, áp xe
vòng van, áp xe vách liên thất...
Trên siêu âm TM: khó phát hiện tổn th
ơng loét.
Trên siêu âm 2D
- Trong trờng hợp đứt dây chằng có thể
thấy van di động mạnh và sa vào nhĩ
gây hở van rất nhiều, có thể thấy mảnh
dây chằng đứt. Hay gặp đứt dây chằng
VHL trên lâm sàng.

• H×nh ¶nh ®øt d©y ch»ng l¸ sau VHL
trªn SATQTQ- 2D


- Trong

trờng hợp áp xe: trên SA, áp xe
là một vùng giảm âm (loãng âm) ở
phía vòng van hoặc gần về phía
cấu trúc cơ tim ở van bị nhiễm
khuẩn.

- Trong trờng hợp thủng hoặc rách
van trên SA thấy có nhiều dòng hở ở
một van và van đóng không kín
trong thì tâm thu (đối với van nhĩ
thất) và trong thì tâm trơng (đối
với van sigma).


- Ph¸t hiÖn thñng van trªn SATQTQ cho
®é nh¹y 35% vµ ®é ®Æc hiÖu 61% (
Cormier-1993)..
- Ph¸t hiÖn ¸p xe VNT trªn SATQTN cho
®é nh¹y 28,3% cßn SATQTQ lµ 87%
- Ap xe trong tim: SATQTN cho ®é nh¹y
27% cßn SATQTQ cho ®é nh¹y 89% (
Cormier-1993).

Chó ý:
siªu ©m tim kh«ng ph¸t
hiÖn vµ ph©n biÖt ®îc lo¹i
vi trïng g©y tæn th¬ng sïi
còng nh tæn th¬ng sïi h÷u
trïng hay v« trïng.