Một số yếu tố dự báo sớm KMT lan rộng và giá trị của thang điểm “spot sign” trong tiên lượng chảy máu não tự phát giai đoạn cấp

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN SONG HO

một số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan
rộng và giá trị của thang điểm Spot Sign
TRONG TIÊN LƯợNG chảy máu não Tự PHáT
GIAI ĐOạN CấP
LUN N TIN S Y HC

H NI - 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
============

NGUYN SONG HO

một số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan
rộng và giá trị của thang điểm Spot Sign
TRONG TIÊN LƯợNG chảy máu não Tự PHáT
GIAI ĐOạN CấP
Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu v chng c

Mó s

: 62720122
LUN N TIN S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS. TS. Nguyn t Anh
2. PGS.TS. V ng Lu

H NI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Để thực hiện luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của rất nhiều
các thầy, các cô cùng với nhiều tập thể và cá nhân. Nhân dịp hoàn thành công
trình này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cám ơn tới:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà
Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai và Ban Giám đốc Sở Y tế tỉnh Yên
Bái, Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
- Tập thể các thầy, các cô trong Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại
học Y Hà Nội đã tận tình chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học
tập và nghiên cứu.
- Các nhà khoa học trong Hội đồng chấm luận án và các Giáo sư phản
biện độc lập đã có những ý kiến vô cùng quý báu giúp tôi hoàn thiện luận án
này. Các ý kiến góp ý của các thầy, các cô sẽ là bài học quý cho tôi trên con
đường nghiên cứu khoa học sau này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh, PGS.TS. Vũ Đăng Lưu, những người thầy đã tận
tình giúp đỡ, động viên, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án.

Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Tập thể các cán bộ nhân viên Khoa Cấp cứu, Khoa Chẩn đoán hình
ảnh, Bệnh viện Bạch Mai và Khoa Hồi sức tích cực, Khoa Chẩn đoán hình
ảnh, Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện
đề tài này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bệnh nhân điều trị tại Đơn
vị Đột Quỵ, Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái đã tham
gia vào đề tài nghiên cứu và giúp tôi hoàn thành luận án này.


Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới những người thân
trong gia đình: bố, mẹ, các anh chị em, vợ, con và bạn bè luôn khích lệ, động
viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và
hoàn thành luận án.
Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công lao ấy.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2019

Nguyễn Song Hào


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Song Hào, nghiên cứu sinh khóa 33, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và chống độc, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh và Thầy PGS.TS. Vũ Đăng Lưu.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2019
Người viết cam đoan

Nguyễn Song Hào


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

ASA/AHA American Heart Association/ Hiệp hội tim mạch/đột quỵ Hoa
American Stroke Association Kỳ
AUC

Area Under Curve

Diện tích dưới đường cong

KTC

Khoảng tin cậy

CS

Cộng sự

CLVT

Cắt lớp vi tính

KMT

Khối máu tụ

mRS

modified Rankin Scale

Thang điểm Rankin sửa đổi

NIHSS

National Institute of Health

Thang điểm đột quỵ của Viện sức

Stroke Scale

khỏe Quốc gia Hoa Kỳ

NPV

Negative Predictive Value

Giá trị dự báo âm tính

OR

Odds Ratio

Tỷ suất chênh

PPV

Positive predictive value

Giá trị dự báo dương tính

ICH

Intracerebral hemorrhage

Chảy máu trong não


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG ................................. 3
1.1.1. Thuật ngữ và định nghĩa ................................................................. 3
1.1.2. Sinh lý bệnh của KMT lan rộng sớm .............................................. 4
1.1.3. Ngưỡng xác định khối máu tụ lan rộng .......................................... 6
1.1.4. Phân biệt chảy máu não nguyên phát và chảy máu não thứ phát. .. 8
1.2. MỘT SỐ YẾU TỐ DỰ BÁO KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG ............... 8
1.2.1. Thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện ngắn ........................ 9
1.2.2. Tình trạng rối loạn ý thức khi nhập viện ...................................... 10
1.2.3. Hình dạng và tỷ trọng khối máu tụ ............................................... 10

1.2.4. Nồng độ Fibrinogen thấp .............................................................. 11
1.2.5. Nghiện rượu mạn tính ................................................................... 12
1.2.6. Thể tích khối máu tụ ban đầu ........................................................ 12
1.2.7. Vấn đề đông máu và sử dụng thuốc chống đông .......................... 13
1.2.8. Vấn đề tăng huyết áp ..................................................................... 14
1.2.9. Các yếu tố phân tử viêm và nội môi ............................................. 16
1.2.10. Dấu hiệu “spot” và dự báo khối máu tụ lan rộng ........................ 17
1.3. THANG ĐIỂM “SPOT SIGN” VÀ MỘT SỐ THANG ĐIỂM
TIÊN LƯỢNG ...................................................................................... 24
1.3.1. Cơ sở lý luận hình thành thang điểm “spot sign” ......................... 24
1.3.2. Giá trị dự báo khối máu tụ lan rộng của thang điểm “spot sign” . 25
1.3.3. Giá trị dự báo của thang điểm “spot sign” cho tử vong tại bệnh
viện, thời gian nằm viện và kết cục tồi ở bệnh nhân sống sót ........ 27
1.3.4. Hạn chế của thang điểm “spot sign” ............................................. 28
1.3.5. Một số thang điểm tiên lượng khác .............................................. 28


1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN . 34
1.4.1. Nghiên cứu ngoài nước ................................................................. 34
1.4.2. Nghiên cứu trong nước ................................................................. 40
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............... 42
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 42
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu ....................... 42
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 43
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 43
2.2.3. Kĩ thuật chọn mẫu ......................................................................... 43
2.2.4.Tiêu chuẩn xác định khối máu tụ lan rộng..................................... 43
2.2.5. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 44

2.2.6. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 44
2.2.7. Các phương tiện phục vụ nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu 44
2.2.8. Tiến hành nghiên cứu .................................................................... 45
2.2.9. Các biến số trong nghiên cứu và định nghĩa biến ......................... 50
2.2.10. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ...................................... 56
2.2.11. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................... 58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 60
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ..... 60
3.1.1. Tuổi và nhóm tuổi ......................................................................... 60
3.1.2. Giới tính ........................................................................................ 61
3.1.3. Một số đặc điểm về tiền sử bệnh của các bệnh nhân nghiên cứu . 61
3.2. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ DỰ BÁO SỚM KHỐI MÁU TỤ LAN
RỘNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .................................... 62
3.2.1. Liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng khi nhập viện và khối máu
tụ lan rộng của các bệnh nhân nghiên cứu ...................................... 62


3.2.2. Liên quan giữa các chỉ số huyết học, đông máu khi nhập viện và
nguy cơ khối máu tụ lan rộng của các bệnh nhân nghiên cứu ........ 66
3.2.3. Liên quan giữa các chỉ số hóa sinh khi nhập viện và nguy cơ khối
máu tụ lan rộng của các bệnh nhân nghiên cứu .............................. 68
3.2.4. Liên quan giữa một số yếu tố hình ảnh học và nguy cơ khối máu tụ
lan rộng của các bệnh nhân nghiên cứu .......................................... 70
3.2.5. Vai trò của dấu hiệu “spot” và thang điểm “spot sign” trong dự
báo sớm khối máu tụ lan rộng qua phân tích đa biến. .................... 74
3.3. XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM “SPOT SIGN” TRONG
TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO TỰ PHÁT ........... 76
3.3.1. Dấu hiệu “spot” trong tiên lượng chảy máu não của các bệnh nhân
nghiên cứu ....................................................................................... 76
3.3.2. Giá trị của thang điểm “spot sign” trong tiên lượng chảy máu não

của các bệnh nhân nghiên cứu ........................................................ 80
3.3.3. Vai trò thang điểm “spot sign” để tiên lượng tử vong và tàn phế
của các bệnh nhân nghiên cứu qua phân tích đa biến ..................... 85
3.3.4. So sánh giá trị của thang điểm “spot sign” với một số thang điểm
trong tiên lượng của các bệnh nhân nghiên cứu ............................. 87
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN........................................................................................ 90
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ..... 90
4.1.1. Tuổi và giới ................................................................................... 90
4.1.2. Giới................................................................................................ 91
4.1.3. Một số đặc điểm tiền sử bệnh của các bệnh nhân nghiên cứu ...... 92
4.2. MỘT SỐ YẾU TỐ DỰ BÁO SỚM KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG Ở
BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO TỰ PHÁT ..................................... 94
4.2.1. Liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng khi nhập viện và khối máu
tụ lan rộng của các bệnh nhân nghiên cứu ...................................... 94


4.2.2. Liên quan giữa các chỉ số huyết học, đông máu khi nhập viện và
nguy cơ khối máu tụ lan rộng của các bệnh nhân nghiên cứu ...... 101
4.2.3. Một số chỉ số hóa sinh khi nhập viện và nguy cơ khối máu tụ lan
rộng của các bệnh nhân nghiên cứu .............................................. 103
4.2.4. Liên quan giữa một số yếu tố hình ảnh học và nguy cơ khối máu tụ
lan rộng của các bệnh nhân nghiên cứu ........................................ 106
4.2.5. Vai trò của dấu hiệu “spot” và thang điểm “spot sign” trong dự
báo sớm khối máu lan rộng qua phân tích đa biến ....................... 112
4.3. XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM “SPOT SIGN” TRONG
TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO TỰ PHÁT ......... 114
4.3.1. Dấu hiệu “spot” trong tiên lượng chảy máu não của các bệnh nhân
nghiên cứu ..................................................................................... 114
4.3.2. Giá trị của thang điểm “spot sign” trong tiên lượng bệnh nhân
chảy máu não tự phát .................................................................... 120

4.3.3. Vai trò thang điểm “spot sign” trong tiên lượng tử vong và tàn phế
của các bệnh nhân nghiên cứu qua phân tích đa biến ................... 126
4.3.4. So sánh giá trị của thang điểm “spot sign” với một số thang điểm
trong tiên lượng của các bệnh nhân nghiên cứu ........................... 130
4.3.5. Những hạn chế của đề tài ............................................................ 134
KẾT LUẬN ...............................................................................................................135
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................137
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Ngưỡng xác định khối máu tụ lan rộng qua một số nghiên cứu ...... 7

Bảng 1.2.

Thang điểm “Spot Sign” .................................................................... 25

Bảng 1.3.

Giá trị dự báo khối máu tụ lan rộng của thang điểm “spot sign”
trong chảy máu não tự phát................................................................ 26

Bảng 1.4.

Phân tích đa biến các yếu tố dự báo khối máu tụ lan rộng và

tử vong ................................................................................................ 27

Bảng 1.5.

Giá trị dự báo của thang điểm “spot sign” cho tử vong tại bệnh
viện, thời gian nằm viện và kết cục tồi ở bệnh nhân sống sót ........ 28

Bảng 1.6.

Thang điểm chảy máu trong não ....................................................... 29

Bảng 1.7.

Thang điểm FUNC ............................................................................. 31

Bảng 1.8.

Thang điểm 9 điểm ............................................................................. 33

Bảng 1.9.

Khối máu tụ lan rộng theo thời gian ................................................. 35

Bảng 2.1.

Nguy cơ tương đối của các yếu tố qua tính tỷ suất chênh............... 57

Bảng 3.1.

Tuổi trung bình của các bệnh nhân nghiên cứu ............................... 60

Bảng 3.2.

Một số đặc điểm tiền sử bệnh của các bệnh nhân nghiên cứu........ 61

Bảng 3.3.

Một số đặc điểm lâm sàng khi nhập viện và KMT lan rộng .......... 62

Bảng 3.4.

Tình trạng rối loạn ý thức khi nhập viện và nguy cơ KMT lan rộng.. 63

Bảng 3.5.

Huyết áp trung bình, huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương khi
nhập viện và nguy cơ khối máu tụ lan rộng ..................................... 64

Bảng 3.6.

Thời gian từ khi khởi phát đến khi chụp CLVT lần đầu và nguy cơ
khối máu tụ lan rộng ........................................................................... 65

Bảng 3.7.

Đặc điểm về huyết học và đông máu khi nhập viện và nguy cơ khối
máu tụ lan rộng.................................................................................... 66

Bảng 3.8.

Một số chỉ số huyết học và đông máu khi nhập viện và nguy cơ
khối máu tụ lan rộng ........................................................................... 67


Bảng 3.9.

Một số chỉ số hóa sinh khi nhập viện và nguy cơ KMT lan rộng .. 68

Bảng 3.10.

Một số chỉ số sinh hóa khi nhập viện và nguy cơ khối máu tụ lan rộng 69

Bảng 3.11.

Thể tích khối máu tụ ban đầu và nguy cơ khối máu tụ lan rộng .... 70

Bảng 3.12.

Vị trí chảy máu não trên chụp CLVT và nguy cơ KMT lan rộng.. 71

Bảng 3.13.

Liên quan giữa chảy máu não thất và nguy cơ KMT lan rộng ....... 71

Bảng 3.14.

Hình dạng KMT khi nhập viện và nguy cơ KMT lan rộng ............ 72

Bảng 3.15.

Tỷ trọng khối máun tụ khi nhập viện và nguy cơ KMT lan rộng .. 72

Bảng 3.16.

Dấu hiệu “spot” và nguy cơ khối máu tụ lan rộng........................... 73

Bảng 3.17.

Vai trò của dấu hiệu “spot” và một số yếu tố dự báo sớm khối máu
tụ lan rộng ............................................................................................ 74

Bảng 3.18.

Vai trò của thang điểm “spot sign” và một số yếu tố dự báo sớm
khối máu tụ lan rộng ........................................................................... 75

Bảng 3.19.

Dấu hiệu “spot” trong tiên lượng lâm sàng trong điều trị nội trú ... 76

Bảng 3.20.

Dấu hiệu “spot” trong tiên lượng tử vong và kết cục tàn phế nặng
sau 3 tháng ........................................................................................... 77

Bảng 3.21.

Giá trị của dấu hiệu “spot” trong tiên lượng kết cục lâm sàng ....... 78

Bảng 3.22.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm “spot sign” cho dự báo
sớm khối máu tụ lan rộng................................................................... 81

Bảng 3.23.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm“spot sign” cho tiên lượng
tử vong trong điều trị nội trú .............................................................. 82

Bảng 3.24.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm “spot sign” trong tiên
lượng kết cục tàn phế nặng sau 3 tháng ............................................ 84

Bảng 3.25.

Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong trong điều trị nội trú...... 85

Bảng 3.26.

Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng kết cục tàn phế nặng
sau 3 tháng ........................................................................................... 86

Bảng 3.27.

So sánh giá trị của thang điểm “spot sign” với ICH và FUNC trong
tiên lượng kết cục tàn phế nặng sau 3 tháng..................................... 88


Bảng 4.1.

Khả năng dự đoán khối máu tụ lan rộng của thang điểm “spot sign”
trong các nghiên cứu.........................................................................120

Bảng 4.2.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm “spot sign” trong các
nghiên cứu .........................................................................................121

Bảng 4.3.

Khả năng tiên lượng tử vong của thang điểm “spot sign” trong
điều trị nội trú của các nghiên cứu ..................................................123

Bảng 4.4.

Thang điểm “spot sign” trong tiên lượng kết cục tàn phế nặng
sau 3 tháng .......................................................................................124


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Đặc điểm phân bố theo giới của các bệnh nhân nghiên cứu......... 61

Biểu đồ 3.2.

Tỷ lệ tử vong tích lũy giữa nhóm có và không có dấu hiệu “spot”
trong 90 ngày. ................................................................................... 79

Biểu đồ 3.3.

Khả năng dự báo sớm khối máu tụ lan rộng của thang điểm “spot
sign” ở các bệnh nhân nghiên cứu................................................... 80

Biểu đồ 3.4.

Khả năng tiên lượng tử vong của thang điểm “spot sign” trong
điều trị nội trú .................................................................................... 81

Biểu đồ 3.5.

Khả năng tiên lượng kết cục tàn phế nặng của thang điểm “spot
sign” sau 3 tháng ............................................................................... 83

Biểu đồ 3.6.

Đường cong ROC cho giá trị dự báo khối máu tụ lan rộng của
thang điểm “spot sign” và thang điểm 9 điểm ............................... 87

Biểu đồ 3.7.

Đường cong ROC cho giá trị tiên lượng tử vong trong điều trị
nội trú ................................................................................................. 88

Biểu đồ 3.8.

Đường cong ROC cho giá trị tiên lượng kết cục tàn phế nặng sau
3 tháng của thang điểm “spot sign”................................................. 89

Biểu đồ 4.1.

So sánh nguy cơ tử vong tích lũy giữa nhóm có và không có dấu
hiệu “spot” .......................................................................................119

Biểu đồ 4.2.

Mối liên quan giữa thang điểm “spot sign” và mức độ tàn phế theo
thang điểm mRS sau 3 tháng .........................................................125


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Thang điểm “spot sign” với các điểm số khác nhau từ 1 đến 4 . 25

Hình 2.1.

Máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đầu dò ..................................... 44

Hình 2.2.

Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................ 59

Hình 4.1.

Chụp CLVT mạch máu não tại thời điểm nhập viện và chụp
CLVT lần hai sau 24 giờ........................................................... 129

Hình 4.2.

Chụp CLVT mạch máu não tại thời điểm nhập viện và chụp
CLVT lần hai sau 12 giờ........................................................... 130


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu não là một bệnh lý thần kinh thường gặp, có tỷ lệ tử vong
cao, di chứng nặng nề, là gánh nặng lớn cho gia đình và xã hội. Chảy máu não
chiếm tỷ lệ khoảng 10 - 15% trong tổng số bệnh nhân đột quỵ não ở châu Âu,
Mỹ và Ôxtrâylia. Trong khi đó với người châu Á thì tỷ lệ này cao hơn, chiếm
khoảng 20 - 30% [1]. Trên thế giới mỗi năm có khoảng 2 triệu người bị chảy
máu não. Mặc dù đã có nhiều phương tiện hiện đại được ứng dụng trong chẩn
đoán, điều trị và hồi sức bệnh nhân chảy máu não nhưng tỷ lệ tử vong trong 30
ngày còn cao, lên đến 30 - 50%. Trong đó khoảng một nửa số trường hợp tử
vong trong pha cấp, đặc biệt là trong 48 giờ đầu [2].
Khối máu tụ (KMT) lan rộng là biến chứng thường xảy ra sớm và trầm
trọng sau chảy máu não. Mặc dù KMT lan rộng là một trong những cơ chế
bệnh sinh chính trong các pha của chảy máu não nhưng cũng là biến chứng
nghiêm trọng sau pha cấp [3]. Cơ chế của KMT lan rộng trong pha cấp cho
đến nay vẫn còn chưa được giải thích rõ ràng [1],[3]. KMT lan rộng là yếu tố
tiên lượng độc lập dự báo nguy cơ tử vong và kết cục tồi ở bệnh nhân chảy
máu não [2],[3]. Theo Brott và CS (1997), nguy cơ KMT lan rộng chiếm 38%
trong vòng 24 giờ đầu từ khi có triệu chứng xảy ra (26% trong 3 giờ đầu và
12% tiến triển trong 21 giờ tiếp theo) [4].
Nhiều yếu tố dự báo sớm KMT lan rộng đã được xác định như: thể tích
KMT ban đầu, hình dạng KMT không đều, rối loạn ý thức khi nhập viện, thời
gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện ngắn, sử dụng thuốc chống đông, tăng
đường huyết, tỷ trọng KMT không đồng nhất [2],[3],[5]. Một số nghiên cứu

gần đây cho thấy một chỉ điểm mới dự báo sớm KMT lan rộng là sự thoát
thuốc cản quang “contrast extravasation” hay dấu hiệu “spot” trên chụp cắt
lớp vi tính (CLVT) mạch máu não trong chảy máu não cấp tính. Dấu hiệu
“spot” là sự thoát mạch của thuốc cản quang nằm ở vùng rìa hoặc trung tâm
KMT nhu mô não, mà có thể quan sát thấy bằng mắt thường trên phim chụp


2

CLVT mạch máu [6]. Một số nghiên cứu đơn trung tâm và đa trung tâm đã
công bố rằng, dấu hiệu “spot” là yếu tố tiên lượng độc lập dự báo sớm KMT
lan rộng, tử vong và kết cục tồi ở BỆNH NHÂN chảy máu não
[6],[7],[8],[9],[10]. Delgado Almandoz và CS (2010), nghiên cứu hồi cứu 573
bệnh nhân chảy máu não nhập viện trong 24 giờ sau khởi phát cho thấy, dấu
hiệu “spot” và thang điểm “spot sign” là yếu tố tiên lượng độc lập, dự báo
nguy cơ tử vong trong điều trị nội trú và kết cục tồi ở những bệnh nhân sống
sót [11].
Trong thực hành lâm sàng, người thầy thuốc thường xuyên phải đối
mặt với những khó khăn trong việc đánh giá người bệnh. Các thang điểm giúp
cho các thầy thuốc lâm sàng đánh giá bệnh nhân nhanh chóng, hiệu quả để kịp
thời để có các biện pháp xử trí tốt nhất cho bệnh nhân, góp phần quan trọng
nâng cao chất lượng chuyên môn, làm tăng khả năng cứu chữa.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Ở Việt Nam cũng
có một vài nghiên cứu về một số yếu tố tiên lượng trong chảy máu não do
tăng huyết áp, nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ tác động của
các yếu tố nguy cơ dự báo sớm KMT lan rộng cũng như giá trị của thang
điểm “spot sign” để tiên lượng mức độ nặng, nguy cơ tử vong và tàn phế ở
bệnh nhân chảy máu não. Phát hiện các yếu tố nguy cơ dự báo sớm KMT lan
rộng, đồng thời có được thang điểm tiên lượng thực sự có giá trị là một yêu cầu
cấp thiết đối với các thầy thuốc lâm sàng, nhất là trong xử trí cấp cứu đột quỵ.

Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Một số yếu
tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng và giá trị của thang điểm “spot sign”
trong tiên lượng chảy máu não tự phát giai đoạn cấp”, nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả một số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng ở bệnh nhân
chảy máu não tự phát giai đoạn cấp.
2. Xác định giá trị của thang điểm “spot sign” trong tiên lượng bệnh
nhân chảy máu não tự phát giai đoạn cấp.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG

1.1.1. Thuật ngữ và định nghĩa
Thuật ngữ về hiện tượng KMT lan rộng sau chảy máu não tự phát chưa
từng được sử dụng một cách thống nhất trong các tài liệu khoa học. Vì thế,
nhiều tác giả đã định nghĩa KMT lan rộng là tất cả hình thái của sự mở rộng
theo chiều không gian của chảy máu ban đầu gồm có; tăng thể tích KMT
trong nhu mô não, chảy vào trong não thất hoặc chảy vào trong khoang dưới
nhện sát ngay cạnh nguồn chảy máu ban đầu và không bao gồm hình thành
phù não quanh KMT. Hơn thế nữa, KMT được xác định là lan rộng sớm khi
xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau khi khởi phát chảy máu não tự phát [3].
Trước đây nhiều tác giả cho rằng chảy máu não chỉ có một thì và hiện
tượng chảy máu sẽ sớm ngừng lại trong vòng vài phút do hiện tượng đông
máu của KMT và do sự đè ép của các tổ chức não xung quanh, nhưng cho tới
nay quan niệm này đã hoàn toàn thay đổi [12],[13],[14]. Từ những năm 80
của thế kỷ XX, nhiều nghiên cứu khi thực hiện chụp CLVT nhắc lại cho các
bệnh nhân chảy máu não thấy KMT còn có thể tiếp tục lan rộng, thậm chí

ngay cả khi không có rối loạn đông máu, thường trong vòng 12- 24 giờ đầu
sau khi xảy ra cơn đột quỵ. Sự lan rộng của KMT là một trong những nguyên
nhân làm bệnh tiến triển nặng lên, biểu hiện bằng suy giảm ý thức [4],[12].
Ý nghĩa lâm sàng của sự lan rộng KMT đã được làm rõ trong một số
nghiên cứu thử nghiệm phẫu thuật lấy máu tụ sớm trong vòng bốn giờ đầu sau
khởi phát đột quỵ não. Nghiên cứu này bị thất bại khi có 3 trong số 11 bệnh
nhân đầu tiên bị tử vong sau phẫu thuật do hiện tượng chảy máu tiếp tục tái
hình thành KMT [dẫn theo 15],[16].


4

Dựa trên cơ sở các quan sát đó, nhiều tác giả cho rằng dùng liệu pháp
gây đông máu sớm có thể làm giảm được thể tích chảy máu và cải thiện
được tiên lượng. Người ta dùng yếu tố VIIa tái tổ hợp (rFVIIa), để gây đông
máu tại nơi mạch máu bị tổn thương ở bệnh nhân có rối loạn đông máu và cả
bệnh nhân không có rối loạn đông máu. Qua các thử nghiệm lâm sàng thấy
rằng sử dụng yếu tố VIIa tái tổ hợp nguy cơ đông máu hệ thống cũng như
các biến chứng tắc mạch thấp [15],[17]. Liệu pháp gây đông máu sớm trong
vòng 3-4 giờ đầu sau cơn đột quỵ chảy máu não có thể làm ngừng chảy máu
và làm giảm sự lan rộng của KMT [1].
1.1.2. Sinh lý bệnh của KMT lan rộng sớm
Cho đến nay, cơ chế chính xác của KMT lan rộng trong pha cấp còn
chưa được hiểu một cách rõ ràng. Người ta cho rằng đó là quá trình không
đồng nhất bao gồm:
Sự rối loạn cơ chế điều hòa của đông máu thông qua con đường hoạt
hóa dòng thác đông máu qua phản ứng viêm và gia tăng quá mức matrix
metalloproteinase (MMP), gây phá vỡ hàng rào máu - não [2].
KMT lan rộng sớm cũng có thể là kết quả của sự gia tăng nồng độ của
fibronectin tế bào (cFn) trong huyết tương và chất trung gian gây viêm

interleukin-6 (IL-6) [18].
Tăng áp lực thủy tĩnh trong mạch máu có thể là nguyên nhân ban đầu
dẫn đến chảy máu thứ phát (từ các động mạch và tiểu tĩnh mạch) và có thể
tiến triển lan rộng bởi tác động của hiệu ứng khối cục bộ, thiếu máu và tế bào
bị tổn thương bởi các chất trung gian gây viêm trong huyết tương [19]. Sự gia
tăng đột ngột của áp lực nội sọ dẫn tới sự biến dạng và phá vỡ nhu mô não tại
chỗ, tổn thương các tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm và mạch máu bị
căng phồng do giảm dòng chảy về của tĩnh mạch [dẫn theo 2]. Một số nghiên
cứu cho rằng KMT lan rộng sớm là kết quả của sự chảy máu thứ phát từ ngoại
vi cục máu đông vào vùng xung quanh nhu mô não bị tổn thương [15].


5

Huyết tương giàu thrombin, các sản phẩm phân hủy fibrin và plasmin
nhanh chóng đi vào vùng tổn thương của nhu mô não, kích hoạt phản ứng
viêm, tạo ra Matrix metalloprotease (MMP), rối loạn đông máu cục bộ, làm
thay đổi tính thấm của hàng rào máu não. Hậu quả là làm cho KMT lan rộng
[2],[19]. Sự lan rộng của KMT có thể xảy ra thông qua việc chảy máu liên tục
hoặc chảy máu tái phát [14]. Những dữ liệu lâm sàng này cho thấy; KMT lan
rộng sớm có thể là kết quả của sự chảy máu vào trong vùng “nửa tối” của tổn
thương và ngay lập tức nhu mô não xung quanh KMT sung huyết, phù nề.
Cơ chế sinh lý bệnh của KMT lan rộng được mô tả tóm tắt như sau:

Sau chảy
máu não

Tăng áp lực thủy
tĩnh, hiệu ứng khối,
tăng áp lực nội sọ

Dòng chảy tĩnh mạch
trở về giảm, thiếu máu,
tổn thương tế bào

Rối loạn điều hòa đông máu
thông qua hoạt hóa đông
máu qua phản ứng viêm

Tăng MMP, CFn, IL-6
trong huyết tương

Thrombin, Fibrin, các
sản phẩm phân hủy
hồng cầu

Phá hủy hàng rào
máu - não

RL điều hòa ĐM
thông qua hoạt hóa
ĐM qua viêm
KMT lan rộng
Sơ đồ 1.1. Sinh lý bệnh của KMT lan rộng sớm [2],[15],[19].


6

Nghiên cứu về mô bệnh học đã chỉ ra rằng:
- Có nhiều điểm chảy máu vi thể và đại thể ở vùng ngoại vi của KMT,

xuất phát từ những động mạch bị rách hoặc các tiểu tĩnh mạch là kết quả của
sự kéo dài các mạch máu xung quanh sau khi KMT lan rộng [15].
- Các nghiên cứu về chụp CLVT đồng thời với chụp CLVT phát xạ
proton đơn đã chứng minh trong trường hợp KMT lan rộng là kết quả của sự
bổ sung nhiều lượng máu chảy đến vùng ngoại vi của KMT, trong vùng ngoại
vi tổn thương có tốc độ dòng chảy thấp [dẫn theo 15].
- Một nhóm các nhà nghiên cứu đã phát công bố rằng; có mối liên quan
giữa hình dạng KMT không đồng đều và KMT lan rộng sớm, mà có thể là kết
quả của sự chảy máu từ nhiều vị trí [20].
Theo Komiyama M và CS (1995) chảy máu đồng thời từ nhiều động mạch
đậu-vân được phát hiện bằng chụp mạch máu ngay sau chảy máu não [dẫn theo
15],[21].
1.1.3. Ngưỡng xác định khối máu tụ lan rộng
Ngưỡng xác định KMT lan rộng còn chưa thống nhất qua các nghiên
cứu. Theo Steiner T và CS (2010) sử dụng ngưỡng điểm cắt (cut - off) để xác
định sự lan rộng có ý nghĩa là trên 33% hoặc trên 12,5 ml [3]. Hay Leira và
CS (2004) sử dụng ngưỡng 33% đối với các KMT nhỏ (<20ml) và ngưỡng
>10% đối với KMT lớn (>20ml) [22]. Theo nghiên cứu của Dowlatshahi và
CS đã chỉ ra rằng KMT lan rộng tuyệt đối có giá trị dự báo dương tính cao
hơn các giá trị tương đối. Theo Wada và CS (2007), sử dụng định nghĩa >
30% hoặc > 6ml và được hỗ trợ bởi các nghiên cứu trước đây về chảy máu
não do chấn thương thể hiện nhu cầu can thiệp phẫu thuật khi KMT tăng thêm
5ml. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của yếu tố VIIa tái tổ hợp,
cải thiện được kết cục lâm sàng khi nhóm điều trị giảm sự lan rộng là 5,8ml
so với nhóm đối chứng [8],[17]. Theo Kazui và CS (1996) đánh giá sự đồng


7

thuận của 5 chuyên gia để xác định KMT được lan rộng dựa trên đánh giá

bằng trực quan. KMT được xác định là lan rộng khi tăng 12,5ml hoặc 1,4 lần,
là ngưỡng điểm cắt tối ưu cho đánh giá KMT lan rộng bằng mắt thường. Tuy
nhiên, định nghĩa chính xác về những gì mà các nhà quan sát định nghĩa là sự
lan rộng của KMT trong nghiên cứu này không được nêu rõ [23].
Bảng 1.1. Ngưỡng xác định khối máu tụ lan rộng qua một số nghiên cứu

Demchuck và CS, 2012

[6]

Ngưỡng xác định
KMT lan rộng
>33% hoặc >6ml

Goldstein và CS, 2007

[9]

>33%

104

Hoa kỳ

Li và CS, 2011

[7]

>33% hoặc>12,5ml

139

Trung Quốc

[10]

>30% hoặc >6ml

110

Hàn Quốc

Rodriguez-Luna và CS,2011 [24]

>33% hoặc >6ml

133

Tây Ban Nha

Wada và CS, 2007

>30% hoặc >6ml

39

Canada

Tác giả và tài liệu tham khảo

Park và CS, 2010

[8]

Số
Địa điểm nghiên
lượng
cứu
228 Hoa kỳ,Đức,Ấn độ

Điều quan trọng cần lưu ý là các KMT ban đầu lớn (> 30 ml) thì với bất
kỳ mức độ lan rộng nào cũng có khả năng đáp ứng được các tiêu chuẩn về thể
tích tuyệt đối. Điều này là do một tổn thương với kích thước lớn thì không
cần phải tăng lên nhiều để cho thấy có sự thay đổi về thể tích vì thể tích là
hình khối của bán kính và hầu hết thể tích của một vật thì nằm bao quanh rìa
ngoài của bán kính [25]. Ngược lại, KMT có kích thước nhỏ hơn, hầu như gặp
KMT lan rộng đáp ứng tiêu chuẩn về tỷ lệ phần trăm. Điều này đã được
chứng minh bởi Broderick và CS (2007), khi nghiên cứu về KMT lan rộng,
cho thấy thể tích KMT có liên quan đến cả sự thay đổi tỷ lệ phần trăm và sự
thay đổi tuyệt đối trong sự lan rộng của KMT [26]. Tuy nhiên, các tác giả này
nhận thấy rằng những thay đổi tuyệt đối có nhiều khả năng xảy ra ở các KMT
có thể tích ban đầu lớn hơn và ngược lại KMT nhỏ hơn có nhiều khả năng sẽ có
sự lan rộng KMT về tỷ lệ phần trăm [26]. Theo Dowlatshahi và CS (2011), cũng


8

công bố rằng KMT dưới 10 ml, hầu như ít bị tăng thể tích KMT tuyệt đối so với
KMT lớn trên 30 ml [27]. Tuy nhiên, tác giả không thấy có sự khác biệt có ý
nghĩa với điểm cắt của KMT trên 33% giữa KMT lớn và nhỏ [27].

Một điểm đáng chú ý, được nêu bật bởi Kazui và CS (1996), là ngay cả
khi mức độ lan rộng của KMT là như nhau, thì kết cục lâm sàng của KMT lan
rộng có thể thay đổi tùy theo vị trí của chảy máu não [dẫn theo 28]. Ý nghĩa lâm
sàng của ngưỡng xác định KMT cụ thể đối với các KMT ban đầu khác nhau ở các
vùng khác nhau của não đòi hỏi phải nghiên cứu thêm. Trong khi ngưỡng xác
định cho sự lan rộng KMT còn đang tranh cãi, nhưng sự xuất hiện KMT lan rộng
sớm kết hợp với sự suy đồi thần kinh sớm và kết cục tồi đã được xác định [3].
1.1.4. Phân biệt chảy máu não nguyên phát và chảy máu não thứ phát.
Chảy máu não không do chấn thương được chia làm hai phân nhóm
chính chảy máu não nguyên phát và chảy máu não thứ phát [dẫn theo
14],[29]:
Chảy máu não nguyên phát chiếm khoảng 78-88% các trường hợp, bắt
nguồn từ sự vỡ các mạch máu nhỏ mà bệnh lý nền không rõ ràng do tăng
huyết áp hoặc bệnh mạch máu não nhiễm bột. Các yếu tố nguy cơ chính gây
chảy máu não nguyên phát là do tăng huyết áp, bệnh mạch máu não nhiễm
bột, cholesterol máu thấp, rượu, thuốc lá [29].
Chảy máu não thứ phát xảy ra trong số lượng ít hơn chiếm khoảng
20% do bất thường về mạch máu (dị dạng động tĩnh mạch não, phình động
mạch, cavernome mạch não), u não tân sinh, rối loạn đông máu, chấn thương,
lạm dụng ma túy [29].
1.2. MỘT SỐ YẾU TỐ DỰ BÁO KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG

Sau khi không có hiệu quả lâm sàng trong thử nghiệm yếu tố VIIa tái tổ
hợp ở pha III, đã có sự nhấn mạnh ngày càng tăng về việc xác định vai trò các
yếu tố dự báo về KMT lan rộng để lựa chọn mục tiêu điều trị đối với những


9

bệnh nhân có nguy cơ cao nhất về KMT lan rộng, đồng thời làm giảm thiểu

các tác dụng phụ của điều trị tích cực.
Trong một nghiên cứu tiến cứu gồm 627 bệnh nhân, Fujii và CS (1998)
tiến hành phân tích đa biến về các yếu tố dự báo KMT lan rộng (tiêu chuẩn
xác định KMT lan rộng khi tăng trên 50% và trên 2ml giữa chụp CLVT sọ
não lần đầu và lần hai, hoặc trên 20ml so với chụp CLVT lần đầu) đã công bố
có năm yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến KMT lan rộng; thời gian từ
khi khởi phát đột quỵ đến khi nhập viện ngắn, hình dạng KMT không đều,
nồng độ fibrinogen thấp, lạm dụng rượu và rối loạn ý thức là các yếu tố dự
báo độc lập [5].
Kazui và CS (1997) nghiên cứu hồi cứu trên 139 bệnh nhân bằng phân tích
hồi quy đa biến cho thấy các KMT có thể tích nhỏ, thời gian từ khi khởi phát đến
khi nhập viện muộn có liên quan đến nguy cơ KMT lan rộng ít hơn. Bệnh nhân có
tiền sử nhồi máu não, bệnh gan, tăng đường huyết và tăng huyết áp làm gia tăng
nguy cơ KMT lan rộng [20].
1.2.1. Thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện ngắn
Nghiên cứu hồi cứu chụp CLVT sọ não liên tiếp của Fujii Y và CS
(1994) hay Kazui và CS (1996) đã chứng minh rằng những bệnh nhân nhập
viện sớm, thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến chụp CLVT lần đầu ngắn
có nguy cơ KMT lan rộng cao hơn trên chụp CLVT tiếp theo [23],[30]. Cụ
thể, gặp 83% bệnh nhân có KMT lan rộng trong nghiên cứu hồi cứu đơn trung
tâm của Kazui trong tổng số 204 bệnh nhân đã nhập viện trong vòng 6 giờ
đầu sau khi khởi phát đột quỵ não [23].
Theo Fujii Y và CS (1998), đã chỉ ra rằng thời gian từ khi khởi phát đột
quỵ đến khi chụp CLVT ngắn là yếu tố tiên lượng mạnh mẽ nhất cho nguy cơ
KMT lan rộng [5]. Như các nghiên cứu trước đã báo cáo, tỷ lệ KMT lan rộng
giảm dần khi thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện tăng lên và KMT


10

lan rộng hiếm khi xảy ra nếu thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện sau
6 giờ [4],[23],[30],[31]. Từ quan điểm của sự hình thành KMT, chảy máu tiếp
diễn hầu như ổn định trong vòng 6 giờ đầu sau khi khởi phát. Vì thế, những
bệnh nhân nhập viện sớm sau khi khởi phát và chụp CLVT sọ não trước khi
sự hình thành KMT ổn định có khả năng cao lan rộng KMT. Do đó, khoảng
thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện ngắn dường như không phải là
yếu tố nguy cơ cho KMT lan rộng sau khi nhập viện, mặc dù đây là yếu tố
quan trọng và tiên lượng độc lập cho dự báo KMT lan rộng [5].
1.2.2. Tình trạng rối loạn ý thức khi nhập viện
Fujii Y và CS (1998) cho rằng, sự hiện diện của rối loạn ý thức là yếu
tố dự báo độc lập KMT lan rộng, có nghĩa là bệnh nhân bị rối loạn ý thức có
khả năng KMT lan rộng sau khi nhập viện. Không có nghiên cứu nào trước đó
đã tìm thấy mối liên quan giữa KMT lan rộng và mức độ rối loạn ý thức. Mặc
dù lý giải về tỷ lệ cao KMT lan rộng cho bệnh nhân điều trị nội trú có tình
trạng rối loạn ý thức là không rõ ràng. Tình trạng rối loạn ý thức là đại diện
cho một số yếu tố trong đó có kích thước KMT. Sự rối loạn về ý thức, mặc dù
là một yếu tố tiên lượng độc lập dự báo về nguy cơ KMT lan rộng, nhưng
không thể coi là một yếu tố nguy cơ cho KMT lan rộng vì sự xuất hiện như
một vấn đề tất yếu sau khởi phát của chảy máu não và tồi tệ hơn với KMT lan
rộng [5].
1.2.3. Hình dạng và tỷ trọng khối máu tụ
Gần đây một số tác giả đã tìm thấy mối liên quan giữa tỷ trọng không
đồng nhất và hình dạng KMT không đều, méo mó là yếu tố tiên lượng độc lập
về nguy cơ lan rộng của KMT [5],[30],[31]. Chảy máu mà bắt nguồn từ một
điểm đơn độc thì có xu hướng xuất hiện tổn thương mở rộng có bờ đều, phát
triển từ vùng trung tâm của KMT, tỷ trọng của máu đồng nhất hơn. Khi một
sự chảy máu bắt nguồn từ nhiều điểm thì hầu như xuất hiện một tổn thương