ĐÁNH GIÁ kết QUẢ gây CHUYỂN dạ BẰNG PHƯƠNG PHÁP đặt BÓNG đối với THAI QUÁ NGÀY SINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ NGỌC BÍCH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GÂY CHUYỂN DẠ
BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐẶT BÓNG ĐỐI VỚI
THAI QUÁ NGÀY SINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ NGỌC BÍCH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GÂY CHUYỂN DẠ
BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐẶT BÓNG ĐỐI VỚI
THAI QUÁ NGÀY SINH

Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số
: CK 62721301

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Thị Thanh Hiền

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này,
ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình
của các thầy cô và các bạn đồng nghiệp cùng các cơ quan hữu quan.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường đại học Y Hà Nội,
Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, phòng Sau đại học, Bộ môn
Phụ sản trường đại học Y Hà Nội đã quan tâm giúp đỡ và tạo điều kiện cho
tôi trong quá trình nghiên cứu và học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Thị
Thanh Hiền, người thầy đã tận tình giảng dạy và hướng dẫn tôi trong suốt
quá trình học tập, đã chỉ dẫn cho tôi những ý kiến quý báu để tôi thực hiện
luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới toàn thể các anh chị khoa Đẻ
bệnh viện Phụ sản Trung Ương, bạn bè đồng nghiệp đã tạo điều kiện tốt nhất
và giúp đỡ cho tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi không quên sự quan tâm của Ban giám đốc, các anh chị em khoa
Sản Bệnh viện Thanh Nhàn đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành khóa học,
nhất là vấn đề thời gian.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo trong hội đồng thông
qua đề cương, hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi nhiều
ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới những
người thân trong gia đình đã chia sẻ buồn vui, động viên và giúp đỡ tôi trong

công việc, đã hết lòng vì tôi trong cuộc sống và học tập.
Tác giả

Nguyễn Thị Ngọc Bích


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Số liệu
trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trong bất
kỳ một công trình nghiên cứu khoa học nào. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu
trách nhiệm.

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Ngọc Bích


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BVPSTƯ

: Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

CCTC

: Cơn co tử cung

CTC

: Cổ tử cung

CSNO

: Chỉ số nước ối

KCC

: Kinh cuối cùng

KPCD

: Khởi phát chuyển dạ

NST

: Non-Stress Test(test không đả kích)

TQNS

: Thai quá ngày sinh

PG

: Prostaglandin


MỤC LỤC
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ.....................................................1
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI....................................................................1
...........................................................................................................................1

NGUYỄN THỊ NGỌC BÍCH.........................................................................1
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II.........................................................1
HÀ NỘI - 2019.................................................................................................1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ.....................................................2
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI....................................................................2
...........................................................................................................................2
NGUYỄN THỊ NGỌC BÍCH.........................................................................2
Chuyên ngành : Sản phụ khoa.......................................................................2
Mã số : CK 62721301......................................................................................2
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II.........................................................2
Người hướng dẫn khoa học:...........................................................................2
PGS.TS. Phạm Thị Thanh Hiền.....................................................................2
HÀ NỘI – 2019................................................................................................2
Nguyễn Thị Ngọc Bích.....................................................................................4
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.......................................................................5
MỤC LỤC........................................................................................................6
DANH MỤC BẢNG......................................................................................10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.................................................................................11
DANH MỤC HÌNH.......................................................................................12
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Thai quá ngày sinh......................................................................................................................3

1.1.1. Định nghĩa.........................................................................................3
1.1.2. Tỷ lệ..................................................................................................3
1.1.3. Nguyên nhân.....................................................................................3


1.1.4. Sinh lý bệnh học................................................................................4

1.1.5. Hậu quả của thai quá ngày sinh.........................................................5
1.1.6. Chẩn đoán..........................................................................................5
1.1.7. Xử trí thai quá ngày sinh.................................................................10
1.2. Khởi phát chuyển dạ.................................................................................................................11

1.2.1. Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ...........................................11
1.2.2. Cơ chế chuyển dạ............................................................................12
1.2.3. Động lực của cuộc chuyển dạ.........................................................13
1.2.4. Thay đổi của CTC trong chuyển dạ................................................14
1.2.5. Các phương pháp khởi phát chuyển dạ...........................................14
1.2.5.1. Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc..................................................15
1.2.5.2. Khởi phát chuyển dạ cơ học.........................................................16
1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về hiệu quả khởi phát chuyển dạ của ống thông hai
bóng.......................................................................................................................................22

Chương 2........................................................................................................24
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................24
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................24

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................25

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................25
2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................27
2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu.................................................................28
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................28
2.2.6. Các biến số của nghiên cứu:............................................................32
2.2.7. Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu........................................34

2.2.8. Các phương tiện được sử dụng trong nghiên cứu...........................36
2.3. Xử lý số liệu...............................................................................................................................36
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................................................37

Chương 3........................................................................................................38


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................38
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu........................................................................................38

3.1.1. Tuổi của sản phụ..............................................................................38
3.1.2. Nghề nghiệp của sản phụ................................................................39
3.1.3. Số lần sinh của sản phụ...................................................................39
3.1.4. Phân bố về tuổi thai và số lần sinh..................................................39
3.1.5. Chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ và số lần sinh..........40
3.2. Kết quả của khởi phát chuyển dạ.............................................................................................41

3.2.1. Phân nhóm theo mức độ thành công...............................................41
3.2.2. Nguyên nhân khởi phát chuyển dạ thất bại.....................................42
3.2.3. Tác dụng của đặt bóng lên thời gian chuyển dạ..............................42
3.2.4. Thời gian trung bình từ khi đặt bóng đến khi gây chuyển dạ thành
công ở người con so và người con rạ...............................................43
3.2.5. Kết quả sau khi đặt bóng ở người con so và người con rạ..............43
3.2.6. Thay đổi chỉ số Bishop CTC trước và sau khi đặt bóng.................44
3.2.7. Phân nhóm theo cách đẻ của sản phụ..............................................45
3.3. Mội số yếu tố liên quan tới kết quả gây khởi phát chuyển dạ................................................47

3.3.1. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo nhóm tuổi sản phụ......47
3.3.2. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo số lần sinh..................48
3.3.3. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo tuổi thai......................48

3.3.4. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo chỉ số Bishop trước khi
đặt bóng............................................................................................48
3.3.5. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo trọng lượng trẻ sơ sinh
..........................................................................................................50
3.3.6. Liên quan giữa dùng thuốc làm mềm cổ tử cung (Norspa,
Buscopan) với kết quả KPCD..........................................................51
3.3.7. Liên quan giữa việc truyền oxytocin với kết quả KPCD................51
Chương 4........................................................................................................53
BÀN LUẬN....................................................................................................53
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu........................................................................................53

4.1.1. Tuổi của sản phụ..............................................................................53


4.1.2. Phân bố về nghề nghiệp..................................................................53
4.1.3. Phân bố số lần sinh của sản phụ......................................................54
4.1.4. Phân bố tuổi thai và số lần sinh.......................................................54
4.1.5. Chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ và số lần sinh..........55
4.2. Kết quả khởi phát chuyển dạ....................................................................................................56

4.2.1.Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công.............................................56
4.2.2. Thời gian khởi phát chuyển dạ thành công.....................................57
4.2.3. Kết quả sau khi đặt bóng gây KPCD..............................................59
4.2.4. Tác dụng của đặt bóng đối với chỉ số Bishop CTC........................60
4.2.5. Phân bố cách đẻ...............................................................................61
4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả khởi phát chuyển dạ bằng đặt bóng............................62

4.3.1. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo nhóm tuổi...................62
4.3.2. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo số lần sinh..................62
4.3.3. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo tuổi thai......................63

Như vậy, đặt bóng có hiệu quả cao với việc làm mềm và chín muồi cổ tử cung trên TQNS.Tuy
nhiên hiệu quả gây chuyển dạ giảm dần theo tuổi thai: tuổi thai càng lớn hiệu quả gây
chuyển dạ càng giảm, vì tuổi thai lớn có rất nhiều yếu tố nhiễu ảnh hưởng đến tỷ lệ thành
công của nghiên cứu như: thai suy, thai to, tâm lý lo lắng của gia đình và sản phụ, tâm lý
muốn mổ lấy thai ngay mà không đồng ý theo dõi gây chuyển dạ vì một số lý do xã hội.. 64

4.3.4. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo chỉ số Bishop trước khi
đặt bóng............................................................................................64
4.3.5. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo cân nặng trẻ sơ sinh....65
4.3.6. Liên quan giữa tỷ lệ thành công và dùng thuốc làm mềm CTC......66
4.3.7. Liên quan giữa tỷ lệ thành công với truyền oxytoxin.....................67
4.3.8. Liên quan giữa tỷ lệ thành công với giảm đau trong đẻ..................68
KẾT LUẬN....................................................................................................69
KIẾN NGHỊ...................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................1
PHỤ LỤC 1......................................................................................................5


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Chỉ số Apgar...................................................................................35
Bảng 2.2: Chỉ số Bishop..................................................................................35
- Các sản phụ tham gia nghiên cứu đều tập trung ở lứa tuổi sinh đẻ 25-29 tuổi
chiếm tỷ lệ cao nhất 58,1%.........................................................38
- Sản phụ trẻ nhất là 19 tuổi và lớn tuổi nhất là 42 tuổi..................................38
- Độ tuổi trung bình của sản phụ là 26,9±4,1 tuổi...........................................38
Bảng 3.1. Phân bố theo nghề nghiệp...............................................................39
Bảng 3.2. Phân bố về tuổi thai và số lần sinh..................................................39
Bảng 3.3. Chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ và số lần sinh..........40
Bảng 3.4. Phân nhóm mức độ thành công.......................................................41
Bảng 3.5. Nguyên nhân khởi phát chuyển dạ thất bại.....................................42

Bảng 3.6. Thời gian trung bình từ khi đặt bóng đến khi gây chuyển dạ thành
công.............................................................................................42
Bảng 3.7. Thời gian trung bình từ khi đặt bóng đến khi gây chuyển dạ thành
công ở người con so và người con rạ..........................................43
Bảng 3.8. Kết quả sau khi đặt bóng ở người con so và người con rạ..............43
Bảng 3.9. Thay đổi chỉ số Bishop CTC trước và sau khi đặt bóng.................44
Bảng 3.10. Phân nhóm theo cách đẻ...............................................................45
Bảng 3.11. Nguyên nhân mổ lấy thai..............................................................46
Bảng 3.12. Tỷ lệ KPCD thành công theo tuổi sản phụ...................................47
Bảng 3.13. Tỷ lệ KPCD thành công theo số lần sinh......................................48
Bảng 3.14. Tỷ lệ KPCD thành công theo tuổi thai..........................................48
Bảng 3.15. Tỷ lệ KPCD thành công theo chỉ số Bishop trước khi đặt bóng...49
Bảng 3.16. Tỷ lệ KPCD thành công theo trọng lượng trẻ sơ sinh...................50
Bảng 3.17. Liên quan giữa dùng thuốc làm mềm CTC với kết quả KPCD....51
Bảng 3.18. Liên quan giữa truyền oxytocin với kết quả KPCD......................51


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi.................................................................................38
Biểu đồ 3.2. Phân bố về số lần đẻ...............................................................................39


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình vẽ ống thông hai bóng Atad................................................18
Hình 1.2. Hình vẽ ống thông hai bóng cải tiến............................................19
Hình 1.3. Thiết bị bóng Atad (bóng Cook) và thiết bị bóng cải tiến.........19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nền y học ngày càng có nhiều tiến bộ trong công tác chăm sóc và bảo vệ
sức khỏe nhân dân. Mục tiêu của ngành sản khoa là mẹ sinh an toàn con khỏe
mạnh. Đó cũng chính là niềm mong đợi của gia đình, xã hội, là niềm hạnh phúc
lớn lao của người mẹ sau nhiều ngày tháng mang thai.Tuy nhiên trong quá trình
thai nghén mọi nguy cơ cho mẹ và thai nhi đều mang lại lo lắng cho người mẹ
và gia đình. Thai quá ngày sinh là thai nghén có nguy cơ cao.
Thai quá ngày sinh là thai ở trong bụng mẹ quá 287 ngày hay quá 41
tuần tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng [1].
Khi thai quá ngày sinh chức năng của bánh rau giảm, hiện tượng tắc
mạch trong gai rau tăng làm giảm diện tích trao đổi dinh dưỡng của gai rau
gây thiếu oxy và suy thai trong tử cung làm tăng tỷ lệ tử vong cũng như bệnh
tật sơ sinh như bệnh về hô hấp, các ảnh hưởng về tinh thần, sức đề kháng...
Nguy cơ lớn nhất đối với mẹ là những biến chứng gây ra từ đẻ khó do thai to,
từ đó làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai, tăng tỷ lệ đẻ có can thiệp thủ thuật, đẻ khó do
bất tương xứng đầu chậu, đẻ khó do vai, rách cổ tử cung, chảy máu sau sinh,
nhiễm trùng hậu sản [2].
Vì vậy khi thời gian mang thai quá ngày dự kiến sinh (quá 40 tuần hay
quá 280 ngày) mà chưa chuyển dạ người thầy thuốc phải theo dõi chặt chẽ và
có hướng xử trí kịp thời nhằm bảo đảm sức khỏe cho mẹ và cho thai nhi. Tuy
nhiên thái độ xử trí với thai quá ngày dự kiến sinh chưa có sự thống nhất, tùy
thuộc vào hoàn cảnh và điều kiện từng nơi. Một số tác giả chủ động khởi phát
chuyển dạ trong khi một số khác lại theo dõi chờ chuyển dạ tự nhiên đến quá
ngày sinh thực sự (hết 41 tuần) mới can thiệp. Có nhiều sự lựa chọn trong
thực hành lâm sàng để khởi phát chuyển dạ như tách màng ối, nong


2

Laminaria, nong cổ tử cung bằng sonde foley, bóng Cook, bấm ối, truyền
oxytocin hoặc sử dụng các Prostaglandin E1, E2. Mổ lấy thai chỉ là một trong
những biện pháp khi không còn đủ điều kiện để gây chuyển dạ cho những thai
phụ bị quá ngày sinh.Việc sử dụng PGE2 gây chuyển dạ đã thu được nhiều
kết quả tốt nhưng từ cuối năm 2014 không còn thuốc đã gây khó khăn trong
việc gây chuyển dạ. Bóng làm chín mùi cổ tử cung để khởi phát chuyển dạ
(bóng Cook) được sử dụng phổ biến hiện nay do có tỉ lệ thành công cao, an
toàn, ít tai biến, dễ sử dụng [3]. Tuy nhiên giá thành của bóng Cook còn cao
so với điều kiện kinh tế của nước ta nên bệnh viện phụ sản Trung Ương đã
tiến hành nghiên cứu và áp dụng phương pháp đặt ống thông hai bóng cải tiến
bằng sonde foley tương tự như bóng Cook để làm mềm, mở CTC đạt thành
công 90%, hiệu quả đẻ đường âm đạo 82% và không gặp một trường hợp tai
biến nào [4].
Với mong muốn có thêm cơ sở khẳng định hiệu quả của phương pháp
này đặc biệt là cho thai quá ngày dự sinh và được áp dụng phổ biến rộng rãi ở
các tuyến cơ sở, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả
gây chuyển dạ bằng phương pháp đặt bóng đối với thai quá ngày sinh”, với
hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét kết quả gây chuyển dạ bằng phương pháp đặt bóng đối với
thai quá ngày sinh tại BVPSTƯ từ tháng1/7/2018-31/12/2018.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả gây chuyển dạ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Thai quá ngày sinh
1.1.1. Định nghĩa
 Theo Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

của Bộ Y tế Việt Nam, TQNS là thai ở trong bụng mẹ quá 287 ngày hay
quá 41 tuần tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng [1].
 Thai quá dự kiến sinh là thai quá 40 tuần (> 280 ngày) mà chưa có
chuyển dạ [5].
1.1.2. Tỷ lệ
Tùy theo địa điểm nghiên cứu, quan điểm về tuổi thai trong thai quá
ngày sinh, tỷ lệ TQNS thay đổi theo từng tác giả nghiên cứu. Tỷ lệ này là 3%12% theo Danforth, 5%-10% theo Cromi, dưới 5% theo Latterman U, 2,27%
theo Lý Viết Dũng [6],[7],[8]. Theo Phan Trường Duyệt tỷ lệ TQNS thật sự là
11,8% so với số sản phụ vào với lý do thai già tháng [9].
1.1.3. Nguyên nhân
Thai quá ngày sinh do rất nhiều nguyên nhân khác nhau và thường không
xác định được. Một số yếu tố nguy cơ dẫn đến TQNS bao gồm:
 Hay gặp nhất là tính tuổi thai không chính xác.
 Sử dụng Progesteron dài ngày.
 Thai vô sọ, não úng thủy, giảm sản thượng thận thai nhi, thai không
có tuyến yên, thiếu men Sulfatase rau thai.
 Tiền sử sinh con quá ngày, mẹ béo phì.


4
Nghiên cứu của Dyson DC cho thấy nguy cơ tái phát của TQNS là
19,9%, tác giả cho rằng thai phụ có nguy cơ mang TQNS ở lần mang thai thứ
hai khi có tăng tuổi thai ở lần mang thai đầu tiên và nguy cơ tái phát sẽ giảm còn
15,4% khi đứa trẻ thứ nhất và thứ hai khác cha. Nếu mẹ bị TQNS, nguy cơ con
gái cũng bị TQNS gia tăng[10]. Nghiên cứu của Olav-Andre Klefstad chỉ ra rằng
gene của mẹ có ảnh hưởng đến TQNS. Các bà mẹ trên 35 tuổi có nguy cơ TQNS
cao gấp 4 lần so với các bà mẹ trẻ dưới 35 tuổi.Tuổi càng cao, đẻ trên 3 lần,
nguy cơ TQNS cao gấp 8 lần so với nhóm tuổi đẻ ít [11].
1.1.4. Sinh lý bệnh học
 Thai quá ngày sinh có thể tiếp tục phát triển trong tử cung do bánh

rau vẫn hoạt động tốt gọi là TQNS sinh lý, tuy nhiên chuyển dạ có thể gặp
khó khăn do thai to.
 Trường hợp ngược lại, bánh rau sẽ bị thoái hóa dần, sẽ làm giảm
lượng oxy và các chất dinh dưỡng đem đến cho thai nhi, hậu quả là thai suy
trường diễn, sụt cân, đặc biệt là giảm lượng mỡ dưới da và khối lượng cơ.
Thai suy nặng có thể chết trong tử cung trước và trong chuyển dạ [2].
 Thể tích nước ối đạt tối đa khi thai được 34 - 36 tuần (1000 ml), sau đó
sẽ giảm dần. Lúc đủ tháng thể tích nước ối khoảng 800ml, nhưng sau 42 tuần chỉ
còn lại 250 - 300 ml. Sau đó tốc độ giảm nước ối rất thay đổi và khó đánh giá.
 Doppler động mạch thận đem lại nhiều giá trị tiên đoán thiểu ối hơn
so với đo trở kháng động mạch rốn. Giảm vận tốc cuối tâm trương động mạch
thận là một yếu tố tiên đoán thiểu ối trong TQNS [12].
 Trong thai quá ngày sinh, tình trạng thiếu oxy là nguyên nhân thai
tống phân su vào buồng ối. Nước ối có phân su dày đặc sẽ làm hạn chế các
tính chất kháng khuẩn bình thường của nước ối, rút dịch từ thạch Wharton,
làm cho dây rốn teo cứng và tuần hoàn của dây rốn bị ảnh hưởng. Từ tuần 43
- 44 thạch Wharton giảm và lưu lượng máu cuống rốn giảm. Vì vậy TQNS là


5
thai nghén bị đe dọa, thiếu oxy là nguyên nhân chính của thai suy, khi thai đẻ
ra nó có tổn thương đặc biệt kiểu gầy, bị mất nước, da nhăn nheo nhuộm đầy
phân su [2].
 Thai quá ngày sinh bệnh lý thường gặp hơn ở những thai có khiếm
khuyết phát triển tác động lên hệ thần kinh trung ương (như chẻ đốt sống và
vô sọ) với hậu quả là thai suy hay bất sản vỏ thượng thận thứ phát, nhưng
cũng có thể gặp ở các trường hợp nguyên phát.
 Khiếm khuyết men rau được quy định bởi di truyền.Thiếu men
Sulfatase làm gián đoạn sự tổng hợp bình thường của Estrogen và
Progesteron, những chất này lại chịu trách nhiệm cho sự thể hiện của các

protein cơ tử cung liên quan đến CCTC.
1.1.5. Hậu quả của thai quá ngày sinh
Biến chứng cho mẹ và thai tăng theo tuổi thai.
1.1.5.1. Đối với mẹ: nguy cơ lớn nhất đối với mẹ là những biến chứng gây ra
từ đẻ khó do thai to. Tỷ lệ thai to trong TQNS khoảng 2,5% -10%, từ đó làm
tăng tỷ lệ mổ lấy thai, tăng tỷ lệ đẻ có can thiệp thủ thuật, đẻ khó do bất cân
xứng đầu chậu, đẻ khó do vai, chấn thương tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử
cung, chảy máu sau sinh, nhiễm trùng hậu sản [2].
1.1.5.2. Đối với con: hầu hết các nghiên cứu chỉ ra rằng có sự gia tăng nguy
cơ bệnh tật và tử vong chu sinh ở TQNS. Các biến chứng của TQNS đối với
con bao gồm: thai suy, hít phân su, thai chết trong tử cung, thai to, ngạt sau
sinh, tử vong chu sinh. Tỷ lệ tử vong chu sinh tăng từ giữa tuần 41, gấp đôi
vào tuần 42 và cao gấp 6 lần vào tuần 43, 44 so với thai đủ tháng. Nguy cơ tử
vong chu sinh sẽ gia tăng đối với những thai nhỏ [10].
1.1.6. Chẩn đoán
Không có một tiêu chuẩn lâm sàng hay xét nghiệm nào cho chẩn đoán
xác định TQNS. Thực tế người ta phải song song làm hai việc là xác định thai


6
đã trưởng thành chưa và thai có bị suy không để chọn cách xử lý tốt nhất cho
mẹ và cho thai. Để đánh giá sự trưởng thành của thai và sức khỏe của thai, có
thể dựa vào một số các thăm dò về lâm sàng và cận lâm sàng. Các thăm dò sử
dụng trong TQNS hầu như không có giá trị chẩn đoán TQNS nhưng có giá trị
theo dõi, phát hiện thai nghén nguy cơ và xác định độ trưởng thành của thai
góp phần quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ trong TQNS, tránh những
trường hợp can thiệp trên một thai non tháng nhưng cũng không để xảy ra tình
trạng thai suy và tử vong thai trong thai kỳ do rau đã thoái hóa. Các thăm dò
thường sử dụng trong TQNS bao gồm:
1.1.6.1. Tính tuổi thai theo ngày phóng noãn ước đoán

 Dựa vào kinh cuối cùng
 Vì không biết chính xác ngày thụ thai, nên người ta dựa vào KCC
để tính tuổi thai.
 Chẩn đoán TQNS dựa vào KCC chỉ đúng khi bệnh nhân nhớ rõ kỳ
kinh, chu kỳ kinh đều, vòng kinh 28-32 ngày.
 Phương pháp này sẽ không chính xác trong trường hợp bệnh nhân
không nhớ chính xác ngày đầu của kỳ KCC, chu kỳ kinh không
đều, phóng noãn muộn, vô kinh như đang cho con bú, mới ngưng
biện pháp tránh thai, rong kinh, chảy máu không do kinh nguyệt.
 Dựa vào ngày chuyển phôi làm IVF: tuổi thai được tính từ ngày
chuyển phôi cộng thêm 14 ngày và cộng thêm tuổi phôi, đây là mốc
thời gian rất có giá trị để chẩn đoán tuổi thai.
 Chẩn đoán TQNS sẽ tương đối chính xác khi xác định được thời điểm
phóng noãn bằng thực hiện đường cong thân nhiệt hay bằng siêu âm
theo dõi phóng noãn.
 Tính tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên cảm nhận được cử động thai. Ngày
đầu tiên thai phụ cảm nhận được cử động thai tương ứng với thai được


7
20-22 tuần đối với con so và 16-18 tuần đối với con rạ. Tuy nhiên, vì
phương pháp này dựa vào cảm giác chủ quan của thai phụ nên không
được chính xác lắm.
1.1.6.2. Siêu âm
 Tính tuổi thai dựa vào siêu âm
 Độ chính xác của siêu âm trong việc xác định tuổi thai phụ thuộc
vào thời điểm thăm khám siêu âm.
 Tất cả phụ nữ mang thai, đặc biệt phụ nữ có kinh nguyệt không đều
phải được khám siêu âm để định tuổi thai trước 20 tuần, thích hợp nhất
là 9-11 tuần. Nếu có sự khác biệt trên một tuần giữa siêu âm và KCC

trong việc tính tuổi thai thì nên sử dụng siêu âm để tính tuổi thai.
 Siêu âm đánh giá thể tích nước ối. Thiểu ối có giá trị rất cao trong việc
tiên lượng không tốt cho thai trong TQNS. Theo dõi thể tích nước ối đã
làm giảm đáng kể biến chứng chu sinh, vì vậy khi theo dõi TQNS cần
phải đánh giá thể tích nước ối.
 Đo chỉ số nước ối (CSNO): đo các túi ối rộng nhất tại 4 vùng thăm
dò trên rốn phải và trái, dưới rốn phải và trái, rồi cộng lại thành
CSNO. Đầu dò siêu âm phải thẳng góc với thành tử cung tại vùng
đó. Đường đo thẳng góc ở phần da thai đến bờ trong của tử cung
(vùng không có dây rốn).
Cách đánh giá CSNO [13]:
+ Thiểu ối nặng CSNO < 40mm
+ Thiểu ối CSNO < 60 mm
+ Đa ối: CSNO >240 mm
1.1.6.3. Phân tích nhịp tim thai bằng monitoring sản khoa


8
 Test không đả kích (Non-Stress Test: NST): là phương pháp thường
dùng nhất để theo dõi thai trước sinh [14].
 NST ghi lại biểu đồ nhịp tim thai khi không có CCTC, nhằm khảo
sát đáp ứng tăng nhịp tim thai tiếp theo sau cử động thai.
 Phương pháp được tiến hành liên tục trong 20-40 phút.
 NST được gọi là có đáp ứng nếu có ít nhất 2-5 cử động thai và tiếp
theo sau mỗi cử động thai là một đáp ứng tăng nhịp tim thai và mỗi
lần tăng trên 15 nhịp và kéo dài trên 15 giây.
 Đứng trước một NST bất thường cần thiết phải loại trừ tình trạng
ngủ của thai nhi (cần biết rằng chu kỳ thức ngủ của thai nhi trung
bình 70-90 phút, nhưng trong đó pha ngủ yên kéo dài 30 phút), xem
xét lại các dược phẩm đang sử dụng đặc biệt là thuốc an thần, cũng

như thay đổi tư thế bệnh nhân khi làm NST.
 Chỉ định chấm dứt thai kỳ ngay trong trường hợp NST bất thường.
 Khi NST bất thường theo kiểu nhịp phẳng kèm nhịp giảm khi có
CCTC tự phát (cơn Braxton Hicks), nhịp tim thai cơ bản nhanh hay
chậm, tình trạng này thể hiện một tình trạng nặng của thai nhi, thực
hiện test đả kích trong trường hợp này là nguy hiểm và không có giá
trị chẩn đoán trong thực tế.
 Test đả kích (Stress Test)
 Test này nhằm đánh giá khả năng chịu đựng của thai về tình trạng
thiếu oxy do những CCTC gây ra sự giảm tưới máu tử cung rau,
cũng như để đánh giá khả năng chịu đựng một cuộc chuyển dạ sinh
đường âm đạo.
 Mục đích của test này là tạo ra CCTC giống như giai đoạn của chuyển
dạ, đủ để đánh giá tình trạng của thai nhi. Sau khi đã đạt được mục


9
đích này, ta ngưng kích thích. Việc ghi tim thai còn phải được tiếp tục
thêm 15-20 phút đến khi mất hẳn CCTC nhân tạo [14].
 Thời gian ghi nhịp tim thai, CCTC trung bình 30-40 phút.
 Chống chỉ định làm test: ối vỡ non, tiền sử mổ lấy thai, rau tiền đạo,
hở eo tử cung, tiền sử đẻ non, đa thai.
 Thường gây CCTC bằng truyền Oxytocin hoặc vê núm vú. Ưu điểm
của phương pháp vê núm vú là đơn giản vì thai phụ không phải dùng
thuốc, rẻ tiền, cơn co xuất hiện ngay sau khi kích thích và mất nhanh
sau khi ngừng kích thích, nhưng có 4% không tạo được CCTC.
 Test được gọi là bình thường khi không có nhịp chậm muộn, bất
thường khi có nhịp chậm muộn kéo dài và nghi ngờ khi có nhịp
chậm muộn không ổn định do tử cung bị kích thích quá mức. Chỉ
định chấm dứt thai kỳ ngay trong trường hợp stress test bất thường.

 Stress test bình thường cho phép kết luận rất chính xác về tình trạng
sức khỏe của thai nhi. Tỷ lệ stress test âm tính giả khoảng 1/1000
thai kỳ và dương tính giả khoảng 25%-27%.
1.1.6.4. Chụp X quang: tìm điểm cốt hóa xương. Đây là phương pháp khó và
đòi hỏi kỹ thuật chụp X quang cao, tỷ lệ âm tính giả cao. Có nhiều trường hợp
có những điểm cốt hóa xương rõ rệt mà chụp X quang vẫn không thấy. Hiện
nay phương pháp này hầu như không còn sử dụng nữa. Ở đầu dưới xương đùi
(điểm Beclard) xuất hiện từ tuần thứ 36 - 37. Ở đầu trên xương chày (điểm
Todd) xuất hiện từ tuần thứ 38. Ở đầu trên xương cánh tay xuất hiện từ tuần thứ
41 [9].
1.1.6.5. Soi ối: Một trong những biến chứng của TQNS là suy thai. Khi thai
suy thì giảm oxy trong máu thai, oxy phải được tập trung cho các cơ quan
quan trọng như não, tim và do đó giảm cung cấp cho ruột dẫn đến tăng nhu


10
ng rut gõy tng phõn su vo bung i lm nhum xanh nc i. Soi i
cho phộp nhỡn thy nc i qua mng i nh vo h thng ỏnh sỏng lnh.
Nc i bt thng nh cú mu xanh hoc mu vng ỳa chng t thai nhi ó
b thiu oxy. Tuy nhiờn phng phỏp soi i cú th cho kt qu dng tớnh gi
hoc õm tớnh gi.
1.1.7. X trớ thai quỏ ngy sinh
1.1.7.1 Thỏi x trớ
iu tr TQNS nhm mc ớch h thp nguy c cho m, gim t l t
vong v bnh tt s sinh. Mt s tỏc gi ngh ly thai ra mt cỏch h thng
tt c cỏc sn ph cú tui thai 41 tun trỏnh nhng bin chng tim tng,
mt s tỏc gi khỏc li cú thỏi ch chuyn d t nhiờn di s theo dừi cht
ch. TQNS thng lm cho a s b m lo lng v gõy ỏp lc cho cỏc bỏc s
sn khoa trong vic chm dt thai k. Gn õy, nhiu tỏc gi trờn th gii v
Vit Nam ó chm dt thai k khi tui thai tun 41 s cú li cho m v thai hn

so vi chm dt thai k tui thai mun hn [15],[16],[17].
1.1.7.2. Phng phỏp chm dt thai k
Nếu có chỉ định mổ: con quý hiếm, nghi ngờ bất tơng xứng đầu chậu, ngụi bt thng, t cung cú so m c, bt thng
ng sinh dc, cỏc bnh lý món tớnh trm trng nên mổ lấy thai.
Các trờng hợp TQNS khỏc khụng cú chng ch nh thỡ gõy khi
phỏt chuyn d.
Theo Phan Trng Duyt x trớ TQNS da vo ch s nc i (AFI) [9]
Nu AFI 28mm thỡ m ly thai ngay.
Nu 28mm < AFI < 40mm ỡnh ch thai nghộn bng bm i gõy
chuyn d, nu tht bi m ly thai.


11
 Nếu 40mm < AFI < 60mm theo dõi thường xuyên để phát hiện AFI
giảm để xử trí kịp thời.
 Phác đồ xử trí TQNS Kathryn Shaw, Paul R: được áp dụng cho thai >
287 ngày [18].
 Sản phụ không rõ KCC thì chờ đợi chuyển dạ tự nhiên, đánh giá
AFI 2 lần/tuần. Nếu có gây chuyển dạ thì phải đánh giá độ trưởng
thành của phổi thai nhi.
 Sản phụ nhớ chính xác KCC khám đánh giá tình trạng CTC: nếu chỉ
số Bishop ≥ 6 điểm chủ động khởi phát chuyển dạ, nếu < 6 điểm
tiếp tục đánh giá bằng siêu âm. Nếu siêu âm bình thường theo dõi 2
lần/tuần bằng non-stress test, siêu âm đo AFI. Sản phụ được khám
lâm sàng đánh giá tình trạng CTC, nếu có biến chứng nội khoa hay
sản khoa thì cũng chấm dứt thai kỳ ngay.
1.1.7.3. Phác đồ điều trị TQNS tại bệnh viện phụ sản Trung ương [19].
Hỏi kỹ quá trình thai nghén, kết quả siêu âm khi thai được 9-11 tuần.
Tính chính xác tuổi thai. Thái độ xử trí dựa vào nhiều yếu tố như: đặc điểm
chung của sản phụ, tuổi thai, tình trạng thai, điểm Bishop. Ngoài ra dùa vµo

chØ sè níc èi.
 AFI > 60mm: theo dõi ngoại trú, hẹn siêu âm 2 ngày/1 lần.
 40 mm < AFI < 60mm: theo dõi thai hàng ngày tại bệnh viện, nghe tim
thai 3 lần/ ngày, đo AFI 1 lần/ngày. Nếu không có dấu hiệu bất thường
và chỉ số Bishop > 6 điểm thì đình chỉ thai kỳ bằng cách chủ động khởi
phát chuyển dạ. Nếu chỉ số Bishop ≤ 6 điểm thì theo dõi tiếp.
 28mm < AFI ≤ 40mm: làm stress test. Nếu âm tính thì chủ động KPCD,
dương tính hoặc gây KPCD thất bại thì mổ lấy thai.
 AFI < 28mm: làm stress test nếu âm tính thì gây chuyển dạ.
1.2. Khởi phát chuyển dạ
1.2.1. Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ


12
Chuyển dạ được chia làm ba giai đoạn
 Giai đoạn 1: tính từ khi bắt đầu chuyển dạ tới khi CTC mở hết, giai
đoạn này được chia làm hai giai đoạn nhỏ: giai đoạn tiềm tàng (cổ tử
cung mở dưới 4cm) giai đoạn tích cực (cổ tử cung mở từ 4-10cm).
 Giai đoạn 2 (giai đoạn sổ thai) tính từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ
ra ngoài.
 Giai đoạn 3 (giai đoạn sổ rau) tính từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau
bong và sổ hoàn toàn ra ngoài âm đạo. Thời gian chuyển dạ trung bình
ở sản phụ con so từ 16 đến 24 giờ, ở sản phụ con rạ trung bình từ 8 đến
12 giờ. Các cuộc chuyển dạ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài [5].
1.2.2. Cơ chế chuyển dạ
Đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa được rõ và đầy đủ xong có
một số giả thuyết được đa số chấp nhận.
1.2.2.1. Prostaglandin (PG)
Prostaglandin là những chất làm thay đổi co bóp của cơ tử cung. Nồng
độ PGF2 và PGE tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao

trong nước ối, màng rụng và trong CTC vào lúc bắt đầu cuộc chuyển dạ. Các
PG có tác dụng giãn các mạch máu nhỏ của CTC, cắt các chuỗi collagen rời
nhau, làm tăng hyaluronic acid dẫn đến thay đổi chất nền CTC, kết quả CTC
mềm hơn, ngắn dần và dễ giãn nở.
1.2.2.2. Estrogen và progesteron
Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng nhiều làm tăng kích
thích các sợi cơ trơn của TC và tốc độ lan truyền của hoạt động điện cơ, cơ
TC trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây CCTC. Estrogen làm tăng sự
phát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp các PG.
Progesteron có tác dụng làm giảm co bóp cơ tử cung. Nồng độ progesteron


13
giảm ở cuối thời kỳ thai nghén, làm thay đổi tỷ lệ estrogen/ progesteron là tác
nhân gây chuyển dạ.
1.2.2.3. Vai trò của oxytocin và một số chất khác
Người ta đã xác định được trong chuyển dạ có tăng tiết oxytocin ở
vùng hạ não, theo các sợi dây thần kinh xuống thuỳ sau tuyến yên của sản
phụ. Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì thai
nghén thường bị kéo dài, còn nếu thai bị cường thượng thận thì sẽ sinh non.
Các hoạt chất sinh học được sản xuất ra trong những tháng cuối của thai
nghén như: adrenalin, nor-adrenalin, acetylcholin, serotonin, histamin... cũng
tham gia vào sự co bóp tử cung. Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan
đến KPCD. Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra enzym phospholipase
dẫn đến hình thành PG từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối và gây chuyển
dạ. Các Cytokine do tế bào bạch cầu tiết ra cũng tham gia vào quá trình gây
chuyển dạ.
1.2.3. Động lực của cuộc chuyển dạ
Động lực chính của cuộc chuyển dạ là CCTC.
 Đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ

 Khi bắt đầu chuyển dạ, sự co bóp TC trở thành đều đặn và làm cho
sản phụ cảm thấy đau.
 CCTC chuyển dạ có tính chất tự động ngoài ý muốn của sản phụ. CCTC
xuất phát từ một điểm ở góc TC (thường là góc phải tử cung).
 Tần số của CCTC: khi mới chuyển dạ cơn co thưa, khi chuyển dạ
thực sự thì cứ 10 phút có 3 cơn co, sau đó tăng dần trong quá trình
chuyển dạ, CCTC càng mau và mạnh thì CTC càng mở rộng, đến
khi CTC mở hết thì cứ 1,5 - 2 phút lại có một cơn co.
 Những bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ