Nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải cộng đồng là một trong những bệnh lý nhiễm
khuẩn thường gặp trên lâm sàng, là một trong những nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong trên toàn thế giới. Tại Mỹ, đồng có 4 triệu bệnh nhân mắc bệnh
mỗi năm, trong đó có 1 triệu bệnh nhân cần nhập viện, 750000 bệnh nhân tử
vong và gây nên tổn thất kinh tế tới 10 tỉ đô la mỗi năm[1]. Gánh nặng về chi
phí trong chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng là một vấn đề
thường xuyên được thảo luận trong các hội nghị về viêm phổi.
Vấn đề chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng chủ yếu dựa vào
khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng như
công thức máu, các marker viêm và hình ảnh tổn thương thâm nhiễm mới
xuất hiện ở phổi [1-2]. Chụp CT scanner ngực được cho là phương pháp phát
hiện tổn thương thâm nhiễm mới có độ nhạy độ đặc hiệu cao nhất [3-4]. Tuy
nhiên việc chụp CT ngực thường quy là điều không khả thi, làm tăng chi phí,
tăng lượng tia phóng xạ hấp thụ và không thể đánh giá tại giường cho những
bệnh nhân nặng không có khả năng vận chuyển[5]. Do đó việc tìm kiếm
những tổn thương phổi mới thường được xác định thông qua các phim chụp
X-Q tim phổi, hoặc siêu âm phổi.
Theo khuyến cáo chẩn đoán viêm phổi cộng đồng của hội lồng ngực
Hoa Kỳ năm 2009 thì tất cả các bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ viêm phổi
mắc phải cộng đồng đều cần được chụp X-quang tim phổi tìm hình ảnh thâm
nhiễm mới để khẳng định chẩn đoán[6-7]. Trên thực tế lâm sàng thì X-Quang
tim phổi cũng được cho là phương pháp kinh điển và được làm thường quy
để chẩn đoán viêm phổi. Tuy nhiên X- quang tim phổi có những mặt hạn chế
nhất định. Tỉ lệ chẩn đoán đúng của X-quang so với CT ngực trong chẩn
đoán viêm phổi không cao[8-10] . Hình ảnh X-quang tim phổi cũng phụ thuộc
vào nhiều yếu tố kỹ thuật khác như tư thế bệnh nhân, cường độ tia, sự phối

2

2

hợp của bệnh nhân khi chụp cũng như khả năng đọc phim của bác sỹ. Đối với
nhóm bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nặng cần chụp X-quang tại giường thì
những yếu tố nhiễu như chụp sai tư thế, cường độ tia không chuẩn, chụp
không đúng thì hít vào là không thể tránh khỏi. Điều này dẫn đến những kết
quả sai lệch trong chẩn đoán. Ngoài ra X-quang tim phổi và CT ngực được
coi là chống chỉ định đối với nhóm bệnh nhân mang thai, và vấn đề chẩn đoán
viêm phổi cộng đồng ở phụ nữ có thai vẫn chưa có quy trình thỏa đáng.
Những hạn chế của X-quang tim phổi và CT ngực nêu trên đã thúc đẩy
việc tìm ra một kĩ thuật mới để chẩn đoán viêm phổi cộng đồng. Trong những
năm gần đây, nhiều tác giả đã nghiên cứu đánh giá vai trò của siêu âm trong
chẩn đoán viêm phổi, và đã thu được những kết quả khả quan[11-14]. Khả
năng chẩn đoán chính xác của siêu âm trong các nghiên cứu trên đạt tới độ
nhạy 95-97%, độ đặc hiệu 90-94%. Nghiên cứu của Peiman Nazerian còn kết
luận rằng siêu âm có giá trị chẩn đoán tương đương với CT ngực và có thể là
phương tiện thay thế X-quang tim phổi trong chẩn đoán viêm phổi[14]. Cùng
với đó siêu âm có thể thực hiện tại giường, làm lại nhiều lần, tiết kiệm thời gian
và bệnh nhân không hề bị phơi nhiễm với tia phóng xạ. Tuy nhiên siêu âm cũng
có những hạn chế nhất định, những khó khăn về kĩ thuật siêu âm, trang thiết bị...
Hiện tại ở Việt Nam siêu âm phổi vẫn còn là vấn đề mới, vẫn còn ít các
nghiên cứu nào được thực hiện về vấn đề siêu âm trong việc chẩn đoán các
bệnh lí phổi nói chung cũng như trong viêm phổi nói riêng. Vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong chẩn
đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng” với những mục tiêu sau:
1. Nhận xét hình ảnh học viêm phổi mắc phải cộng đồng trên siêu âm.

2. Nhận xét giá trị của siêu âm trong chẩn doán viêm phổi mắc phải
cộng động.


3

3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Viêm phổi :
1.1.1. Đại cương:
Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính nhu mô phổi gây ra bởi vi khuẩn
hoặc virus với biểu hiện lâm sàng đặc trưng gồm sốt, ho và hình ảnh tổn
thương thâm nhiễm trên phim X-quang.
Viêm phổi mắc phải cộng đồng là những viêm phổi có nguồn gốc
nhiễm khuẩn tại cộng đồng. Khác với viêm phổi mắc phải cộng đồng là viêm
phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan tới chăm sóc y tế. Viêm phổi bệnh viện
là những viêm phổi xuất hiện triệu chứng sau 48 giờ kể từ thời điểm nhập
viện. Viêm phổi liên quan tới chăm sóc y tế là những viêm phổi xảy ra tại
cộng đồng nhưng có liên quan tới chăm sóc y tê như: chạy thận nhân tạo chu
kì, sống trong nhà điều dưỡng...
Việc phân loại viêm phổi trên giúp dự đoán căn nguyên gây bệnh, tiên
lượng và hướng điều trị với từng loại viêm phổi. Đối với viêm phổi mắc phải
cộng đồng, căn nguyên thường gặp là phế cầu (Streptococus Pneumonia), và
bệnh cảnh điển hình là một viêm phổi thùy. Tỉ lệ tử vong do viêm phổi mắc
phải cộng đồng còn cao, nhất là đối với nhóm bệnh nhân già và có các bệnh lí
nội khoa khác đi kèm.
1.1.2. Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng lâm sàng thường gặp ở viêm phổi mắc phải cộng đồng
gồm ho, sốt, đau ngực kiểm màng phổi, khó thở và tăng tiết đơm. Tăng tiết
đờm và thay đổi màu sắc đờm là triệu chứng đặc hiệu gợi ý nhiều tới viêm
nhiễm đường hô hấp trên hoặc dưới. Đau ngực kiểu màng phổi xảy ra ở 30%,
cơn gai rét 40-50%. Triệu chứng thường xuất hiện sớm sau khi khởi phát
bệnh. Sốt gặp trong 60-70% bệnh nhân viêm phổi. Tuy nhiên đối với người


4

4

già, trẻ em, người suy giảm miễn dịch có thể không có sốt, thậm chí hạ nhiệt
độ. Triệu chứng khác có thể gặp là các dấu hiệu tiêu hóa. Bệnh nhân xuất hiện
triệu chứng nôn, buồn nôn, đi ngoài phân lỏng số lượng ít. Triệu chứng ở người
già thường không điển hình, có thể gặp mệt mỏi, rối loạn ý thức, chậm chạp.
Triệu chứng thực thể thường gặp nhất là thở nhanh, tần số trên 24 lần
trên phút gặp ở 45-70%. Bệnh nhân thường thở nhanh nông, có các dấu hiệu
của gắng sức như vật vã, kích thích, vã mồ hôi, có kéo các cơ hô hấp phụ.
Khám lâm sàng phát hiện các rale ẩm, rale nổ, có thể rale rít do ứ tắc đờm tại
các tiểu phế quản. Ngoài ra tiếng thổi ống, tiếng thổi hang có thể phát hiện tại
vùng tổn thương đông đặc do khí đi vào vùng tổn thương tạo nên. Hội chứng
đông đặc với các dấu hiệu rì rào phế nang giảm, gõ vang, rung thanh tăng
được mô tả là kinh điển trong chẩn đoán viêm phổi.
Bảng 1.1: Các triệu chứng thường gặp ở viêm phổi mắc phải cộng đồng
Triệu chứng

Marrie và cộng
Fine và cộng sự
sự (1989)

(1998)
Ho
82%
78.8%
Tăng tiết đờm
60%
59.7%
Khó thở
76%
75.2%
Sốt
68%
71.4%
Cơn rét run
51%
70.2%
Đau ngực kiểu màng
39%
39.4%
phổi
Đau đầu
Nôn
Đau họng
Đi ngoài phân lỏng
Ho máu
Mệt mỏi
Chán ăn

29%
29%

19%
11%
Không đánh giá
Không đánh giá
61%

44.1%
41.8%
25.3%
14.4%
90.1%
72%

1.1.3. Xét nghiệm cận lâm sàng:
Xét nghiệm công thức máu: có tình trạng tăng bạch cầu phản ứng với
công thức bạch cầu có xu hướng tăng tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính hơn nhiều


5

5

so với bạch cầu lympho. Thường số lượng bạch cầu > 10 G/ l và bạch cầu đa
nhân trung tính tăng trên 85 %. Đối với bệnh nhân gia hoặc có tình trạng nhiễm
khuẩn nặng có thể gặp giảm bạch cầu với số lượng bạch cầu < 4G/l.
Xét nghiệm sinh hóa máu: tăng cao các dấu hiệu chỉ điểm viêm như
CRP, procalcitonin, tăng thời gian máu lắng giờ thứ nhất và giờ thứ hai. Trong
đó procalcitonin là xét nghiệm có độ nhạy, độ đặc hiệu cao nhất. CRP tăng
cao cũng là dấu hiệu có giá trị và có thể dùng để theo dõi, tiên lượng tình
trạng nặng của viêm phổi. Các xét nghiệm khác như ure máu, creatinine,

glucose máu, natri máu, hemoglobin, số lượng tiểu câu…
Các xét nghiệm vi sinh bao gồm các xét nghiệm đờm, dịch chải rửa phế
quản, cấy máu, cấy dịch màng phổi, một số xét nghiệm huyết thanh học. Việc
lấy bệnh phẩm vi sinh trên lâm sàng là rất khó khăn. Các bệnh phẩm đờm,
dịch dạ dày mang lại ít giá trị. Bệnh phẩm dịch chải rửa phế quản mang tính
đặc hiệu cao, tuy nhiên cần lấy qua nội soi phế quản. Các kết quả nuôi cấy
cũng có tỉ lệ âm tính giả, dương tính giả cao, cần thời gian nuôi cấy nên ít có
giá trị trong việc chẩn đoán viêm phổi ở thời điểm nhập viện.
1.1.4. Các dấu hiệu X-quang và CT ngực của viêm phổi:
Vai trò chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng của X-quang tim phổi
và CT ngực đã được nhấn mạnh trong các khuyến cáo của hội lồng ngực
Mỹ[6]. Ngoài vai trò chẩn đoán, các biện pháp chẩn đoán hình ảnh trên còn
có vai trò trong theo dõi, đánh giá đáp ứng điều trị, tìm kiếm các tổn thương
biến chứng( apces phổi, tràn khí, tràn dịch màng phổi..).
Hình ảnh X-quang va CT ngựcđiển hình trong viêm phổi mắc phải
cộng đồng là hình ảnh viêm phổi thùy.Đó là tình trạng tổn thương các phế
nang, tiểu phế quản tận. Các vùng tổn thương sẽ được lấp đầy bởi dịch tiết,
các tế bào biểu mô chết và bạch cầu đa nhân trung tính. Tổn thương sẽ từ các


6

6

vùng phổi ngoại vi, lan dọc theo các tiểu phế quản và tổ chức giữa các phế
nang( ống Kohn) vào vùng trung tâm. Giai đoạn sau thì toàn bộ tiểu thùy hoặc
thùy phổi sẽ bị tổn thương. Hình ảnh tổn thương của viêm phổi thùy trên Xquang và CT ngực là các vùng tổn thương đông đặc hình tam giác, có đỉnh
quay vào phía trung tâm, đáy quay ra ngoài. Các phế quản lớn thường ít bị tổn
thương, khí vẫn lưu chuyển tạo nên hình ảnh phế quản chứa khí trong vùng
đông đặc. Ở CT ngực có độ phân giải cao có thể phát hiện tổn thương dạng

kính mờ. Đây chính là hình ảnh tổn thương do các phế nang xung quanh vùng
đông đặc bị lấp đầy không hoàn toàn tạo nên[15].

Hình 1.1. Hình ảnh X-quang tổn thương viêm phổi thùy dưới phổi phải.


7

7

Hình 1.3 Tổn thương viêm phổi thùy trên CT ngực
1.2. Đại cương về siêu âm:
1.2.1. Định nghĩa:
Âm thanh là một loại dao động cơ học được truyền đi trong một môi
trường vật chất nhất định. Năng lượng cơ học này tác động vào các phân tử
vật chất của môi trường làm cho chúng dao động khỏi vị trí cân bằng, mặt
khác do tương tác mà các phân tử bên cạnh nó cũng chịu ảnh hưởng và dao
động theo, tạo thành sóng lan truyền cho tới khi hết năng lượng. Chính vì vậy
siêu âm không thể truyền ở môi trường chân không như các sóng điện từ.
Sóng siêu âm là các sóng có tần số trên 20000 Hz. Về bản chất siêu âm
cũng không có gì khác với các dao động cơ học khác và nó cũng được đặc
trưng bởi một số đại lượng vật lý như: tần số, biên độ , chu kỳ...
Sóng siêu âm được lan truyền theo thẳng theo trục của đầu dò, khả
năng lan truyền phụ thuộc vào tỉ trọng môi trường mà chùm sóng đi qua hay
chính là trở kháng âm học.


8

8

1.2.2. Quá trình lan truyền sóng âm trong cơ thể:
1.2.2.1 Trong môi trường đồng nhất:
Là môi trường có cấu trúc giống nhau, đặc trưng cho mỗi một môi trường là một hệ số mật độ môi trường (ρ) . Khi chiếu một chùm tia siêu âm
vào một môi trường đồng nhất, nó sẽ xuyên qua với một năng lượng giảm dần
cho tới khi hết năng lượng. Mỗi một môi trường có hệ số hấp phụ siêu âm (α)
khác nhau, nên mức độ suy giảm siêu âm cũng khác nhau. Độ suy giảm siêu
âm còn phụ thuộc vào nhiệt độ của môi trường và tần số của chùm tia siêu
âm, khi tần số càng cao mức độ suy giảm càng nhanh nên độ xuyên sâu càng
kém. Trong siêu âm hệ số (α) thường được tính bằng đơn vị dB/cm ở tần số
1MHz. Một số tổ chức, cơ quan trong cơ thể có hệ số hấp phụ như sau: Phổi
41; xương sọ 20; cơ 3,3 ; thận 1; gan 0,94; não 0,85; mỡ 0,65; máu 0,18; nước
0,0022. Ví dụ khi chiếu chùm tia siêu âm với tần số 1 MHz qua 1 cm thận
cường độ siêu âm sẽ bị giảm đi 1 dB. Tương tự như vậy chùm tia siêu âm sẽ
bị giảm năng lượng nhiều khi chiếu qua phổi, xương và hầu như không thay
đổi khi xuyên qua máu và nước..
1.2.2.2. Trong môi trường không đồng nhất:
Cơ thể người là một môi trường không đồng nhất, bao gồm nhiều cơ
quan, tổ chức có cấu trúc khác nhau. Khi chùm tia siêu âm truyền tới biên giới
của hai môi trường có độ trở kháng âm khác nhau, một phần sẽ đi theo hớng
ban đầu và tiếp tục đi vào môi trường tiếp theo, một phần sẽ bị phản xạ trở lại,
mức độ phản xạ nhiều hay ít phụ thuộc vào độ chênh lệch trở kháng giữa hai
môi trường. Trở kháng âm (z) là một đại lượng vật lý biểu thị cho khả năng
cản trở của môi trường , chống lại không cho siêu âm xuyên qua, nó phụ
thuộc vào mật độ và tốc độ truyền âm của môi trường:


9

9

Z = ρ. c
ρ: mật độ môi trường
c : tốc độ siêu âm trong cơ thể
Z : Độ trở kháng rayl( kg/m2/sX)
Ví dụ độ trở kháng âm của một số tổ chức, cơ quan trong cơ thể như
sau: không khí 0,0004; mỡ 1,38; gan 1,65; cơ 1,7; xương 7,8... Khi sóng siêu
âm truyền tới mặt phân cách giữa hai môi trường có độ trở kháng âm khác
nhau, phần năng lượng của chùm tia siêu âm phản xạ trở về tỷ lệ thuận với độ
chênh lệch trở kháng giữa 2 môi trường. Và chúng được đặc trưng bằng một
đại lượng gọi là hệ số phản xạ R. Để đơn giản chúng ta xét trường hợp đặc
biệt khi chùm tia vuông góc với mặt phẳng phân cách của các bộ phận cần
thăm dò.

Ngược lại với độ
trở kháng là

độ truyền âm qua

hai môi trường có cấu trúc khác nhau. Hệ số truyền âm qua hai môi trường
được tính theo công thức sau:

Trong đó PT là hệ số truyền âm( tính theo %)
Ví dụ về hệ số truyền âm và hệ số phản xạ trong tổ chức phần mềm như sau:

Như vậy khi chùm tia siêu âm đi qua tổ chức xương vào mô mềm có
43% năng lượng bị phản xạ trở lại và chỉ có 57% năng lượng tiếp tục đi qua.


10

10

Tương tự như vậy nếu bề mặt phân cách là không khí và mô mềm thì R=
0,998, hay hệ số truyền âm chỉ còn 1- 0,998 = 0,002 hay = 0,2%.
Những ví dụ mà chúng ta mô tả trên là xét trong điều kiện chùm tia siêu
âm vuông góc với bề mặt phân cách các môi trường truyền âm có độ trở
kháng khác nhau của cơ thể. Nhưng trên thực tế phức tạp hơn và ta có hiện
tượng phản xạ toàn phần hoặc hiện tượng sóng âm chỉ trợt trên bề mặt phân
cách hai môi trường, hiện tượng này hay gặp khi trên đường đi của chùm tia
siêu âm có các cấu trúc hình cầu.
Ngoài ra khi mặt phẳng phân cách giữa 2 môi trường không phẳng thì
ngoài hiện tượng phản xạ và xuyên qua còn có hiện tượng tán xạ siêu âm , lúc
này có một phần rất nhỏ sóng siêu âm đi theo các hướng khác nhau và chỉ có
rất ít các sóng này trở về được đầu dò. Hiện tượng tán xạ siêu âm thường gặp
khi siêu âm gặp các cáu trúc nhỏ có đường kính nhỏ hơn bớc sóng (ϕ<<λ).
Nhưng nhờ có tán xạ siêu âm mà ta có thể đánh giá được sự đồng đều của nhu
mô, tổ chức trong cơ thể.

Hình 1.4. Chùm tia siêu âm trong cơ thể người với các môi trường có độ
trở kháng khác nhau.

1.2.3. Các mode siêu âm phổi và đầu dò siêu âm phổi:


11

11

Có rất nhiều hình thức thể hiện siêu âm như siêu âm A- mode, Bmode, TM- mode, 2D, 3D và 4D…Tuy nhiên trong siêu âm phổi chủ yếu sử

dụng 2 hình thức 2D mode và Doppler màu.
Cơ sở của kiểu thể hiện hình ảnh siêu âm hai chiều là B- mode. Tín
hiệu hồi âm sẽ được thể hiện bởi những chấm sáng, độ sáng của các chấm này
thể hiện biên độ tín hiệu hồi âm, vị trí các chấm sáng xác định khoảng cách từ
đầu dò tới mặt phẳng phản hồi. Với mỗi tia siêu âm màn hình có một đường
tạo ảnh B- mode, phản ánh các mặt phản hồi được tạo ra từ các cầu trúc nằm
trên đường truyền tia siêu âm. Tổng hợp tất cả các đường tạo ảnh trong cùng
một mặt phẳng sẽ tạo thành hình ảnh siêu âm hai chiều,phản ánh các cấu trúc
giải phẫu theo thiết diện cắt ngang qua mặt phẳng nói trên.
Lựa chọn đầu dò trong siêu âm phổi: các loại đầu dò trong siêu âm
bụng và tuyến giáp đều có thể sử dụng để thăm dò siêu âm phổi. Với đầu dò
phẳng tần số 5-10 Hz siêu âm chẩn đoán các tổn thương màng phổi, tổ chức
xung quanh màng phổi. Thăm khám phổi tốt nhất là dùng các đầu dò cong và
rẻ quạt tần số 3-5 Hz để cung cấp độ sâu và độ phân giải thích hợp thuận tiện
cho việc thăm khám. Để mở rộng trường thăm khám, giảm bớt kích thước
của xương sườn thì đầu dò micro convec được khuyến cáo sử dụng.
1.3. Các dấu hiệu của siêu âm phổi trong viêm phổi:
1.3.1. Vài nét về lịch sử:
Siêu âm đánh giá các bệnh lí phổi được bắt đầu nghiên cứu từ cuối
những năm 80, đầu những năm 90. Ban đầu hiểu biết về hình ảnh học siêu âm
phổi còn rất hạn chế do sóng siêu âm hầu như không lan truyền trong tổ chức
nhiều khí như nhu mô phổi. Lúc đầu siêu âm chỉ đơn thuần đánh giá được các
tổn thương ở ngoài màng phổi như tràn dịch màng phổi, dày dính màng phổi
cũng như hướng dẫn chọc dịch màng phổi.


12

12

Năm 1995 O.Gehmacher là người đầu tiên dùng siêu âm phổi chẩn
đoán những bệnh lí nhu mô phía sâu bên trong khi mô tả những hình ảnh cơ
bản của viêm phổi[43]. Năm 2008 Lichtenstein đã mô tả khái quát chung về
các hình ảnh học siêu âm của các tổn thương trong các bệnh lí phổi nói chung,
trong đó có hình ảnh tổn thương đặc hiệu của viêm phổi[17]. Những dấu hiệu
gan hóa phổi, cây phế quản chứa khí bắt đầu được hình thành và quen thuộc
dần với các nhà nghiên cứu. Nghiên cứu của ông cũng tạo nên tiền đề để A.
Reissig thực hiện nghiên cứu đầu tiên đánh giá siêu âm phổi trong chẩn đoán
và theo dõi viêm phổi cộng đồng năm 2012[11]. Năm 2014, 2015 chứng kiến
thêm rất nhiều các nghiên cứu, các bài tổng quan, và cả những phân tích gộp
được thực hiện ở cả châu Âu, châu Á, châu Mỹ về vấn đề chẩn đoán viêm phổi
dựa vào siêu âm phổi tại giường[12-14]. Tất cả các nghiên cứu trên đều chỉ ra
rằng siêu âm phổi là một kĩ thuật chẩn đoán viêm phổi có độ chính xác cao.
1.3.2. Hình ảnh siêu âm phổi bình thường:
Khi siêu âm phổi ta có thể đặt đầu dò dọc theo các khoang liên sườn
hoặc đặt ngang vuông góc với các xương sườn. Với cách cắt ngang hình ảnh
siêu âm phổi đạt chuẩn khi ta thu được hình ảnh cánh dơi( bat- sign) với hai
cung sườn ở hai bên và hình ảnh màng phổi nối giữa hai cung sườn. Tia siêu
âm khi tới xương sườn sẽ bị phản xạ hoàn toàn, do đó phần nhu mô phổi phía
sau xương sườn sẽ là hình ảnh trống âm. Để hạn chế phần nhu mô phổi bị che
lấp bởi xương sườn có thể dùng đầu dò microconvec. Với các lớp cắt dọc theo
khe liên sườn ta thu được hình ảnh màng phổi liên tục không bị gián đoạn bởi
các xương sườn.


13

13

Hình 1.5. Hình ảnh siêu âm phổi

Hình A: lát cắt ngang, Hình B: lát cắt dọc
Hình ảnh siêu âm đầu tiên thu được khi tia siêu âm đi tới màng phổi là
hình ảnh trượt màng phổi. Các thành phần nhu mô phổi phía trong màng phổi
sẽ di động gần như ngược chiều với thành phần thành ngưc ở ngoài màng
phổi. Hình ảnh trên gây ra do chuyển động trượt lên nhau của lá thành và lá
tạng khoang màng phổi. Với nhu mô phổi bình thường, được thông khí tốt có
trở kháng âm cao, và gần như không cho tia siêu âm đi qua. Điều này làm cho
màng phổi trở thành một màng phân cách có tính chất cản âm cao, đến 80%
năng lượng chùm tia siêu âm sẽ bị phản xạ lại khi đi tới màng phổi[16]. Các
tia siêu âm khi được phản xạ qua lại giữa đầu dò và màng phổi tạo nên các
ảnh giả của màng phổi. Các ảnh giả này nằm sâu trong nhu mô phổi phía sau,
khoảng cách giữa các ảnh giả chính bằng khoảng cách từ đầu dò siêu âm tới
màng phổi. Đây cũng chính là những đường A cơ bản trong siêu âm phổi.
Như vậy hình ảnh siêu âm phổi bình thường được đặc trưng bởi dấu hiệu
trượt màng phổi và các đường A xuất hiện đều đặn phía sau màng phổi.


14

14

Hình 1.6. Hình ảnh trượt màng phổi và các đường A trong siêu âm phổi
bình thường
1.3.3. Hình ảnh siêu âm phổi của viêm phổi:
Như trình bày ở trên, nhu mô phổi được thông khí tốt sẽ không cho tia
siêu âm đi qua. Do đó để thăm khám được tổ chức nhu mô phổi thì bắt buộc
phải có tình trạng giảm thông khí và tăng lượng nước trong phổi. Các tổn
thương này được gặp ở nhu mô phổi đông đặc. Khi tổ chức nhu mô phổi đông
đặc lan tới màng phổi sẽ tạo nên một cửa sổ để thăm khám trong siêu âm.
Theo những nghiên cứu gần đây có tới 98% các tổn thương viêm phổi sẽ liên

quan tới màng phổi[17].
Tại vùng đông đặc, tổn thương được lấp đầy bởi dịch và các tể bào
viêm, mật độ tổ chức tăng tạo nên hình ảnh nhu mô phổi bị “gan hóa”. Đây
chính là hình ảnh điển hình của đông đặc trên siêu âm phổi. Bao quanh vùng
tổn thương sẽ là màng phổi, vùng phổi lành xung quanh và tràn dịch màng
phổi khu trú (nếu có). Đường viền bao quanh vùng phân biệt giữa tổ chức
đông đặc và vùng phổi lành thường nham nhở không đều, ko có ranh giới rõ
ràng. Hình ảnh đường viền không đều bao quanh vùng tổn thương được gọi là
hình ảnh xé giấy (shred sign). Riêng đối với trường hợp viêm phổi thùy, đông


15

15

đặc toàn bộ thùy phổi thì đường viền chính là các rãnh liên thùy. Hình ảnh cây
phế quản chứa khí trong vùng tổn thương cũng thường gặp. Khi quan sát trên
hình ảnh thực, chúng ta có thể thấy được hình ảnh khí lưu chuyển trong cây
khí quản. Hình ảnh động thu được trên còn được gọi là hình phế quản chứa
khí động. Khi sử dụng siêu âm Doppler màu, việc tưới máu cho tổ chức tổn
thương hoàn toàn bình thường với hình ảnh các mạch máu hình cành cây.
Ngoài ra còn một số hình ảnh khác ít gặp hơn như tràn dịch màng phổi khu
trú, vùng giảm âm rải rác kích thước không đều, hình trống âm khi toàn bộ
nhu mô phổi vùng tổn thương bị hoại tử.
Trên lâm sàng, hình ảnh đông đặc có thể bị nhầm lẫn với một số hình
ảnh khác như xẹp phổi, đụng dập phổi, nhồi máu phổi ổ ngoại vi. Việc phân
biệt trở nên dễ dàng khi thực hiện siêu âm phổi. Vùng xẹp phổi sẽ không được
thông khí, hình ảnh phế quản chứa khí sẽ không di động theo nhịp thở. Đối
với tổn thương nhồi máu phổi ổ ngoại vi, siêu âm Doppler sẽ thấy được hình
ảnh giảm hoặc mất tưới máu vùng tổn thương. Đụng dập phổi sẽ làm mất hình

ảnh trượt màng phổi do tổn thương màng phổi, nhu mô vùng đụng dập sẽ
không đồng âm, các vùng tăng giảm âm xen kẽ[16].

Hình 1.7. Hình ảnh “gan hóa” và phế quản chứa khí


16

16

Hình1.8. Dấu hiệu xé giấy

Hình 1.9 Tổn thương khối trống âm ở giai đoạn muộn của viêm phổi.


17

17

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân > 18 tuổi.
Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ viêm phổi mắc phải cộng
đồng với các biểu hiện viêm đường hô hấp dưới như: các triệu chứng ho, sốt,
khó thở, khạc đờm đục, khám lâm sàng có hội chứng đông đặc, tiếng thổi
hang...
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

Phụ nữ có thai.
Bệnh nhân có các bệnh lý tổn thương phổi trước đó như viêm phổi,
COPD, hen phế quản, lao phổi cũ hay tổn thương phổi kẽ trong các bệnh hệ
thống đã phát hiện trước đó.
Bệnh nhân có các bệnh lí tim mạch mạn tính như suy tim xung huyết,
bệnh cơ tim giãn, viêm cơ tim…
Bệnh nhân nghi ngờ mắc viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi liên
quan tới chăm sóc y tế.
Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả tiến cứu
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu:
Máy siêu âm có đầu dò cong tần số 3-5 MHz.


18

18

Máy chụp XQ tim phổi thẳng nghiêng hoặc chụp tại giường đối với
bệnh nhân có suy hô hấp nặng không thể vận chuyển được.
Máy chụp CT Scanner ngực.
Kết quả X-quang và CT ngực sẽ được bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đọc và
gửi trả kết quả.
2.2.3. Đạo đức trong nghiên cứu:
Các nguyên tắc đạo đức được tuân thủ nghiêm ngặt trong toàn bộ quá
trình nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu được cung cấp đầy đủ thông tin về
nghiên cứu (mục đích, cách thức tiến hành nghiên cứu, quyền lợi…). Các
thông tin về đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục
đích nghiên cứu.

Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng đạo đức Trường Đại
học Y Hà Nội.
2.2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
Thời gian dự kiến từ tháng 12/2015 đến tháng 10/2016 tại khoa cấp cứu
bệnh viện Bạch Mai
2.2.5. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu:
Các thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng, dấu hiệu trên siêu âm, Xquang và CT ngực sẽ được thu thập vào bệnh án nghiên cứu
Số liệu được làm sạch và nhập vào máy tính và quản lý bằng phần mềm
Epidata 3.1. Bộ nhập liệu được thiết kế với tệp check để khống chế các sai số.
Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm Stata 12. Mức ý nghĩa thống
kê p<0.05 được sử dụng.
2.2.7. Quy trình nghiên cứu: Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được
đưa vào nghiên cứu theo quy trình nghiên cứu như sau:


19

19

Bước 1: Thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm sinh hóa, hóa sinh.
Các biến số, chỉ số lâm sàng sẽ được thu thập theo bệnh án mẫu
Bước 2: Siêu âm phổi theo quy trình siêu âm phổi tại giường.
- Tư thế: có thể siêu âm ở mọi tư thế, trong đó tư thế dễ dàng nhất là bệnh
nhân nằm ngửa, đầu cao 30 độ, tay giơ cao lên phía đầu. Khi thăm khám
có thể thay đổi tư thế để thăm khám kĩ hơn vị trí nghi ngờ tổn thương
- Thiết bị: sử dụng đầu dò convec tần số 3-5 Hz
- Đặt đầu dò: đặt đầu dò dọc (đầu dò cắt ngang qua 2 cung sườn), hoặc
đầu dò ngang (đầu dò nằm ở khe liên sườn)
- Các vị trí thăm khám: mỗi bên phổi chia làm 4 vùng thăm khám theo
Volpicelli. Tại mỗi vùng thăm khám đánh giá dọc theo các khoang liên

sườn với các lát cắt ngang, dọc. Khi thăm khám tại mỗi vùng phổi sẽ di
chuyển đầu dò siêu âm dọc theo các khe liên sườn
- Ban đầu sử dụng mode 2D để tìm vị trí vùng tổn thương, sau khi xác
định vùng tổn thương, mô tả tính chất tổn thương, chuyển sang mode
Doppler màu đánh giá tình trạng tưới máu tại vị trí tổn thương.

Hình 1.10. Các vùng thăm khám trong siêu âm phổi


20

20

- Các hình ảnh tổn thương siêu âm phổi sẽ được thu thập theo mẫu bệnh
án nghiên cứu.
Bước 3: Chụp X-quang tim phổi tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện
Bạch Mai hoặc chụp tại giường đối với nhóm bệnh nhân nặng không có khả
năng vận chuyển. Kết quả X-quang tim phổi sẽ được đọc bởi bác sĩ chuyên
khoa chẩn đoán hình ảnh.
Bước 4: So sánh kết quả chẩn đoán viêm phổi giữa X-quang tim phổi
và siêu âm phổi. Khi kết quả giữa hai phương pháp chẩn đoán cùng cho kết
quả chẩn đoán dương tính, khẳng định chẩn đoán viêm phổi. Khi cả hai cùng
cho kết quả chẩn đoán âm tính, loại bỏ chẩn đoán viêm phổi. Khi hai phương
pháp cho kết quả không tương đồng, chỉ định chụp CT ngực để chẩn đoán.
Bước 5: Chụp CT ngực tại khoa chẩn đoán hình ảnh bằng máy chụp
CT Siemen. Kết quả được đọc bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Khẳng định
chẩn đoán viêm phổi khi kết quả CT dương tính, và loại bỏ chẩn đoán khi kết
quả âm tính.

21

21

2.2.8. Sơ đồ nghiên cứu:

Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn

Thăm khám lâm sàng

Siêu âm phổi tại giường và chụp X-quang tim
phổi

Kết quả tương đồng giữa siêu âm và Xquang

Cùng chẩn đoán
dương tính

Cùng chẩn đoán
âm tính

Khẳng định chẩn
đoán

Loại bỏ chẩn
đoán

Kết quả không tương đồng giữa siêu

âm và X-quang

Chụp CT ngực

Dương tính

Khẳng định
chẩn đoán

Âm tính

Loại bỏ chẩn
đoán


22

22

2.3. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu:
• Đặc điểm về bệnh nhân:
o Giới: Nam và nữ
o
o

Tuổi: < 60 và ≥ 60 tuổi
Tiền sử bệnh lí kèm theo: hút thuốc, nghiện rượu, đái tháo đương,
bệnh gan mạn tính, bệnh thận mạn…

• Đặc điểm lâm sàng:

o

Rối loạn ý thức: điểm Glassgow ≤ 13 điểm được coi như yếu tố rối

o

loạn ý thức
Các chỉ số sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, huyết áp tâm

o
o
o

trương và huyết áp tâm thu
Điểm APACHE II
FiO2 lúc nhập viện dựa vào oxy hỗ trợ.
Dấu hiệu suy hô hấp, có cần thông khí nhân tạo hay không (xâm
nhập hoặc không xâm nhập)

• Đặc điểm cận lâm sàng:
o Xét nghiệm khí máu động mạch: pH máu, PaCO2 , PaO, HCO, SaO
o

o
o

Xét nghiệm sinh hóa máu: ure, đường, natri máu, kali máu,
creatinine máu
Xét nghiệm công thức máu: Hematocrit, bạch cầu, tiểu cầu.
Xét nghiệm vi khuẩn học: AFB đờm, PRC

23

23

• Các dấu hiệu trên siêu âm phổi, thời gian để thực hiện siêu âm
o Hình ảnh đông đặc điển hình: hình gan hóa và phế quản chứa khí
trong vùng tổn thương.
o Tính chất vùng tổn thương: ranh giới, bờ tròn đều hay nham nhở…
o Thời gian tính từ lúc bắt đầu siêu âm phổi tới khi có kết luận.
• Các dấu hiệu trên X-quang tim phổi:
o Hình ảnh viêm phổi thùy với vùng đông đặc, vị trí tổn thương phổi
trái hay phổi phải, thùy trên, giữa hay dưới
o Hình ảnh phế quản chứa khí trong vùng tổn thương
o Thời gian từ lúc bắt đầu có chỉ định chụp X-quang đến lúc có kết quả
X-quang
• Dấu hiệu trên CT ngực:
o Hình ảnh viêm phổi thùy với vùng đông đặc, vị trí tổn thương phổi
trái hay phổi phải, thùy trên, giữa hay dưới
o Hình ảnh phế quản chứa khí trong vùng tổn thương
o Thời gian từ lúc có chỉ định chụp CT ngực đến khi có kết quả.


24

24

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Kết quả chung:
3.1.1. Nhóm tuổi:

18-64
Tỉ lệ
3.1.2 Giới tính:

65-84

>84


25

25

3.1.3 Các bệnh lý kèm theo:

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
3.2.1 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân: