ĐẶC điểm HÌNH THÁI GIẢI PHẪU SINH lý hệ THỐNG ỐNG tủy NHÓM RĂNG hàm lớn hàm TRÊN

1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Giải phẫu – sinh lý là môn học cơ sở quan trọng bậc nhất trong nghề Y,
nó đặc biệt quan trọng đối với hệ ngoại như Ngoại khoa, Răng Hàm mặt, Tai
Mũi Họng... Đối với chuyên khoa Răng Hàm Mặt, giải phẫu răng là môn nha
khoa cơ sở có vị trí then chốt cho việc tiếp thu kiến thức và rèn luyện kỹ năng
thực hành.
Nghiên cứu về giải phẫu hình thái hệ thống ống tủy, năm 1984 Vertucci
lần đầu mô tả các biến thể giải phẫu hệ thống ống tủy bằng cách cho điểm và
chia chúng thành 8 dạng , năm 1990, Weine đã đưa phân loại ống tủy chung
làm 4 loại. Và năm 2005, Vertucci F.J. (2005) đã chỉ ra rằng hệ thống giải
phẫu ống tủy chân răng rất phức tạp và đa dạng về hình dạng miệng ống tủy,
số lượng ống tủy chân, sự phân nhánh của các ống tủy phụ, sự chia tách các lỗ
chóp chân răng ở những răng hàm lớn, đặc biệt là hệ thống ống tủy răng hàm
lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên. Từ những năm 30 thuật ngữ điều trị nội nha
ra đời với các hệ thống nguyên tắc cơ sinh học nhằm mục đích kéo dài tuổi
thọ của răng để duy trì sức nhai. Cho đến nay sự phát triển của nghành nội
nha với nhiều quan điểm mới nhưng làm việc vẫn dựa trên nguyên tắc: làm
sạch, tạo hình ống tủy và trám bít hhệ thống ống tủy theo không gian ba
chiều. Để đạt được kết quả này các nha sỹ phải xác định rõ cấu trúc giải phẫu
sinh lý của răng cũng như hệ thống ống tủy của răng cần điều trị.
Răng hàm lớn hàm trên là răng thường gặp trong lâm sàng điều trị nội
nha, nhưng tỷ lệ thất bại trong điều trị cũng khá cao, nguyên nhân của thất bại
thường gặp là do bỏ sót ống tủy. Với đặc điểm cấu trúc hệ thống ống tủy phức
tạp, việc nghiên cứu tìm hiểu sâu về giải phẫu sinh lý răng hàm lớn hàm trên
sẽ giúp cho các bác sỹ Răng Hàm Mặt chủ động trong việc điều trị và chắc
chắn sẽ mang lại kết quả điều trị cao.

2

2

Mục tiêu của chuyên đề:
1. Trình bày đặc điểm cấu trúc hình thái, sinh lý hệ thống ống tủy
nhóm răng hàm lớn hàm trên.
2. Đề xuất ứng dụng lâm sàng trong điều trị nội nha.
Do đó chúng tôi thực hiện chuyên đề này nhằm trình bày các vấn đề cơ
bản cũng như ứng dụng của chúng trong điều trị nội nha.


3

3

1. Một số đặc điểm về sinh lý của răng.
1.1. Sinh lý mô cứng của răng [3].
- Răng được chia làm ba phần: thân răng, cổ răng và chân răng (do men,
ngà và xê măng tạo thành) .
- Cấu tạo của răng gồm: men răng, ngà răng, xê măng răng và tủy răng.
Men răng
Ngà răng
Dây chằng
quanh răng
Mạch máu

Tủy răng

Xê măng

Hình 1.1. Cấu tạo của răng [41]
1.1.1. Men răng
Men răng trưởng thành phủ mặt ngoài ngà thân răng, là mô cứng nhất
trong cơ thể. Men răng được hình thành từ ba quá trình diễn ra đồng thời
trong mỗi mầm răng. Sau khi hoàn thành quá trình tạo men răng, các nguyên
bào tạo men răng, các nguyên bào tạo men thoái hóa, men răng không được
tái tạo trong quá trình sống.
- Thành phần và đặc tính của men răng: Men răng là một sản phẩm của
hoạt động tế bào, khoáng hóa và có cấu trúc tinh thể gần như thuần khiết, là
sản phẩm cuối cùng và trưởng thành từ sản phẩm ban đầu của nguyên bào là
khuôn men. Men răng trưởng thành là sản phẩm tế bào có độ khoáng hóa cao
nhất và cứng nhất trong cơ thể. Men răng gồm thành phần vô cơ và hữu cơ.
a. Thành phần nước trong men răng (HISTOLOGY AND PHYSIOLOGY OF


4

4

THE DENTAL PULP [6]David H. Pashley, Richard E. Walton, and
Harold C. Slavkin)
Ở men răng non đang trong quá trình hình thành nước chiếm khoảng
50%, sau đó giảm trong quá trình trưởng thành.
Hầu hết thành phần nước trong men răng trưởng thành bao bọc xung
quanh các tiểu tinh thể như một vỏ hydrat và chỉ có ¼ lượng nước tự do trong
thành phần hữu cơ của men.
b. Khuôn hữu cơ
Ở men răng trưởng thànhchứa chủ yếu là các protein hòa tan và không

hòa tan một lượng nhỏ carbohydrat và chất béo.
Nằm chủ yếu ở 1/3 trong của lớp men và thể hiện dưới dạng búi men và
lá men.
c. Thành phần aminoacid của protein.
Ở men răng chưa trưởng thành trong bào thai thành phần cao nhất là
glutamic acid, proline, histidine.
Ở men răng trưởng thành là aspartic acid, serine và glycine.
Ở men răng trưởng thành protein khuôn men ở lớp ngoài có sự khác biệt
thành phần so với lớp trong. Protein thành phần chính của khuôn men có độ
tập trung cao ở các vùng rãnh dọc theo đường ranh giới men ngà và ở vùng
men cổ răng, ở những vùng này lượng vô cơ giảm thấp tương ứng.
d. Thành phần tinh thể
Được tạo bởi: Can xi, Phosphor, Sodium, Magnesium, Chlorine,
Potassium.
- Tỉ lệ can xi trên phosphor thay đổi từ 1,8/1 đến 2/1.
- Thành phần muối của men răng là hydroxyl apatite (Ca10 (PO4) 6(OH)2)
- Các nguyên tố vi lượng gồm: Vanadium, manganese, selenium, molybdenum,
strontium ....và fluorine. fluỏine cao nhất luôn là ở 50 micromet ở lớp men bề
mặt ngoài cùng. Khoảng 300 đến 1200 ppm hoặc cao hơn. Những lớp men ở
sâu có hàm lượng fluorine thấp hơn đến 20 lần. Hàm lượng fluorine thay đổi
phụ thuộc vào hàm lượng của chúng có trong nước uống, thức ăn, kem đánh
răng, yếu tố tuổi, bề mặt của răng...


5

5

- Tính chất vật lý của men răng: ở răng vĩnh viễn, lớp men có độ dày từ vài
micron ở vùng cổ răng đến 2,5mm ở vùng rìa cắn và vùng đỉnh múi. Men

răng là bộ phận cứng và giòn nhất trong cơ thể. Màu của men trong, hơi có
ánh xanh xám- vàng nhạt, màu men được quyết định bởi chiều dày lớp men,
màu vàng nhạt của ngà và màu trong của men. Men răng có một tính thấm
giới hạn, chất màu có thể ngấm từ môi trường bên ngoài vào hay từ tủy qua
đường tiếp giáp men ngà. Nó có vai trò như một màng thấm và trao đổi ion.
1.1.2. Ngà răng
Là lớp chiếm khối lượng chủ yếu ở răng được bao phủ bởi men răng
thân răng và nằm trong xương ổ răng ở phần chóp. Bề dày ngà răng thay đổi
trong đời sống do hoạt động của nguyên bào ngà. Ngà răng ngày càng dày
theo hướng hốc tủy răng, làm hẹp dần hốc tủy răng.
a. Cấu trúc ngà răng
- Đuôi bào tương của nguyên bào ngà trong vùng ngoại vi của tủy răng có tác
dụng giúp nâng đỡ về mặt sinh lý học cho toàn bộ lớp ngà răng bên ngoài và
đắp dày thêm lớp ngà nhờ việc tạo ngà thứ phát. Chiều dài của một đuôi
nguyên bào ngà thường là 2-3mm, cũng có thể 5mm. Đường kính của đuôi
nguyên bào ngà thay đổi giảm từ trong ra ngoàikhoảng 4-5micromet trước khi
vào lớp tiền ngà, 1-3 micromet ở vùng ngà gần tủy, giảm còn 0,5-1 micromet
ở vùng ngà xa tủy. Đuôi nguyên bào ngà cho các nhánh bên gọi là vi nhung
mao đi vào ngà gian ống. Bào tương của các đuôi nguyên bào chứa ty nạp thể
có nhiều sợi dày 5-8 nm và các vi quản đường kính 20-25nm chạy song song
theo trục của nó.
- Ống ngà: trong quá trình tạo ngà, các đuôi nguyên bào ngà bị kéodài dần,
chúng nằm trong những ống dài chạy xuyên qua lớp ngà đã khoáng hóa đó là
các ống ngà. Trong lòng các ống ngà có các dịch mô Khoảng quanh nguyên
bào ngà giữa màng bào tương có đuôi nguyên bào ngà và thành ống ngà,
khoảng này chứa dịch mô và các thành phần cấu trúc hữu cơ như sợi collagen


6

6

và chất khuôn của ngà quanh ống, nó cũng có vai trò nâng đỡ sinh lý cho ngà
răng.
b. Thành phần cấu tạo
- Ngà răng là một mô cứng khoáng hóa chiếm phần lớn thể tích của răng và
mang lại hình dáng đặc trưng cho răng. Nó được che phủ ở thân răngbởi men
răng và ở chân răng bởi cement. Ngà răng bao bọc và băỏ vệ tủy răng. Ngà
răng có cấu tạo tương tự như xương và cement nhưng hoàn toàn khác với men
răng.
- Các dạng ngà răng: ngà vỏ, ngà quanh tủy, ngà gian ống, ngà quanh ống.
- Thành phần hữu cơ: khuôn hữu cơ của ngà răng chứa 91-92% collagen và 89% không collagen. Thành phần hữu cơ trong các lớp khác nhau có xu hướng
đảo ngược so với thành phần khoáng. Nó rất cao ở phần ngà vỏ và rất thấp ở
phần ngà quanh ống.
- Thành phần vô cơ: Tất cả ngà răng đều có thành phần tinh thể phosphate calci
dạng apatite, về thể tích, các tinh thể này chiếm khoảng 90% ngà quanh ống
và 50% ngà gian ống. Thành phần khoáng của ngà răng ( các tinh thể hydroxy
apatite) chứa calci và phosphor với tỉ lệ 1:2,3 tính theo khối lượng, các tinh
thể dài khoảng 60-70nm, rộng 20-30nm, dày 3-4nm. Thành phần khoáng của
ngà quanh tủy tương đối đồng nhất và có tỷ lệ cao hơn so với thành phần hóa
học trung bình của ngà răng. Thành phần fluor tang lên theo tuổi, đó là kết
quả của việc hấp thu fluor sau khi răng đã mọc, thêm vào đó là thành phần
fluor của ngà thứ phát.
c. Đặc tính của ngà răng
- Ngà răng mềm hơn hẳn so với men răng, nhưng cứng hơn xương và xê-măng.
Độ cứng của nagf răng ở thân răng, cổ răng và chân răng tương tự nhau, tuy
nhiên tùy theo từng vùng, độ cứng của ngà có khác nhau. Ngà cứng nhất được
thấy là ở khoảng cách tủy 0,4-0,6nm cho tới khoảng giữa lớp ngà
(82,5kg/mm2), ở gần tủy răng ngà mềm hơn khoảng 30% (50-60kg/mm 2).

7

7

Vùng ngà răng ở ngoại vi có độ dày khoảng 100micromet tương đối mềm.
Ngà xơ hóa cứng hơn hẳn so với bình thường.
- Ngà răng tự nhiên có màu vàng nhạt, có độ đàn hồi cao, ngà răng xốp và có
tính thấm. khả năng thẩm thấu tăng khi lớp ngà mỏng và đối với các kích
thước có phân tử nhỏ, khả năng thẩm thấu giảm khi mức xơ hóa tăng.
1.1.3. Xê măng răng
Là một mô liên kết không đồng nhất, khoáng hóa và bao bọc quanh chân
răng. Đây là nơi neo chặn giữ các bó sợi collagen của dây chằng nha chu vào
bề mặt chân răng.
Có loại xê măng có tế bào giống như xương, và xê măng không tế
bào( có chức năng nâng đỡ răng). Xê măng luôn bồi đắp lên trên một mô
cứng khác, thường là ngà và không có mạch máu nuôi dưỡng.
Có 4 loại xê măng về mặt hình thái học và chức năng: Xê măng không
sợi không tế bào là loại không chứa xê măng bào và không có sợi collagen, nó
là chất tạo khuôn. Xê măng sợi ngoại sinh không tế bào gồm các bó sợi
collagen ngoại sinh (sợi Sharpey). Xê măng sợi hỗn hợp có tế bào chứa xê
măng bào và cả hai loại sợi: sợi ngoại sinh và sợi collagen nội sinh.
a. Đường nối men xê măng
Là đường phân chia thân răng và chân răng giải phẫu. Tại đây men răng
bao phủ ngà cổ răng gặp xê măng sợi ngoại sinh không tế bào bao phủ phần
ngà cổ chân răng.
b. Quá sản xê măng
Quá sản xê măng là do xê măng sợi hỗn hợp có tế bào trở nên dày đặc và
có độ dày bất thường.
Quá sản xê măng tại chỗ được thấy dưới dạng gai hay những nốt nhô lên

trên bề mặt của xê măng thông qua sự tăng trưởng của những bó sợi nha chu
khoáng hóa một phần hoặc hạt xê măng.
Quá sản xê măng toàn thể, ảnh hưởng tới toàn bộ các răng, là một quá
sản xê măng hỗn hợp có tế bào hoặc do bệnh toàn thân như rối loạn tạo xương
hay bệnh Paget.


8

8

c. Thành phần
Thành phần hữu cơ chủ yếu của xê măng là collagen tuyp I, thành phần
amino acid tương tự như xương và chất căn bản.
- Thành phần vô cơ: Muối khoáng: calxi, phosphor, magnesi,...
+ Hàm lượng Fluor bắt đầu từ nước uống.
+ Đồng, sắt, chì, kali, natri, kẽm,...
d. Tính chất vật lý:
- Xê măng có màu vàng nhạt
- Độ cứng kém hơn ngà răng, độ cứng Knoop là 406 với xê măng ngoại
sinh không tế bào, và 707 đối với xê măng sợi hỗn hợp có tế bào.
e. Chức năng:
- Xê măng được lắng đọng trên lõi ngà của chân răng, vì vậy là một
thành phần chính của chân răng.
- Xê măng sợi ngoại sinh không tế bào là neo giữ các răng. Các bó sợi
collagen của dây chằng nha chu nhúng một đầu vào xê măng và đầu kia vào
xương ổ răng, rồi được cố định bằng cách khoáng hóa. Tuy nhiên sự neo giữ
này không phải là một hệ thống tĩnh mà luôn luôn có sự đổi mới.
- Xê măng sợi hỗn hợp không tế bào: ở vùng chop chân răng góp phần
trong sự tái sinh của những mô nha chu khác thông qua sự bồi đắp thêm của

xê măng mới.
1.1.4. Sinh lý tủy răng
Tủy răng là một mô liên kết đặc biệt giàu mạch máu, nằm trong hốc tủy.
Mô tủy có phản ứng với các kích thích và đảm nhận chức năng sống của ngà
và toàn bộ răng.
a. Đặc điểm chức năng của tủy:
- Mô tủy có nguồn gốc từ nhú răng.
- Mô tủy chứa 75% nước và 25% là chất hữu cơ.
- Áp lực bình thường trong tủy là từ 8-15 mmHg được điều hòa bằng cơ
chế vận mạch. Khi tủy viêm áp lực có thể tăng tới 35 mmHg hoặc hơn nữa,


9

9

làm cho tủy răng bị chèn ép trong một buồng kín, cứng nên dễ bị hoại tử và
không có khả năng hồi phục.
- Chức năng của tủy:
+ Chức năng nuôi dưỡng các nguyên bào ngà, qua đó góp phần gián
tiếp tạo ngà nguyên phát và thứ phát.
+ Tủy chứa lưới thần kinh và chi phối cảm giác đau.
+ Tủy răng cũng chứa một hệ thống tế bào phòng vệ dự bị, các tế bào
này được hoạt hóa bởi quá trình viêm, bệnh lý miễn dịch hay hoại tử
tế bào. Hệ thống này cũng hỗ trợ cho quá trình tạo ngà trong ống và
ngà thứ phát thông qua hoạt động của các nguyên bào ngà.
+ Nhờ có một hệ thống dày đặc mạch máu đi ra và đi vào thông qua
nhiều ống tủy mà tủy răng có khả năng kéo dài sự sống, ngay cả dưới
điều kiện khắc nghiệt (sâu răng, nhiễm trùng, hình thành áp-xe)
- Các dấu hiệu thoái hóa tủy:

+ Thu hẹp dần khoang tủy
+ Giảm từ từ nhưng đều đặn mật độ nguyên bào sợi ở tủy thân.
+ Tăng các bó sợi collagen ở tủy chân.
+ Giảm số lượng mạch máu.
+ Hình thành sạn tủy (sỏi tủy), lắng đọng bất thường các tinh thể
phosphate calci.
+ Xơ hóa tủy hay thiểu dưỡng tủy.
b. Thành phần của mô tủy
Mô tủy là một mô liên kết lỏng lẻo đặc biệt chứa tế bào , khuôn gian
bào sợi oxytalan (dạng kháng acid) lưới và các sợi collagen. Tủy là một mô
giàu mạch máu và thần kinh.
- Thành phần tế bào:
+ Nguyên bào ngà: Ở tủy còn non, sau khi chân răng mới hình thành,
các nguyên bào ngà nằm thành một lớp có độ dày khác nhau ở vùng
ngoại vi của tủy, dọc theo lớp tiền ngà.


10

10

+ Nguyên bào sợi: Là loại tế bào nhiều nhất trong tủy răng. Tế bào hình
thoi dẹt, nhân lớn hình oval, các nguyên bào sợi có nhiều đuôi bào
tương, đôi khi các đuôi này rất dài và tiếp xúc với nhau bằng các thể nối.
- Các tế bào trung mô chưa biệt hóa: Được gọi là tế bào thay thế, hay còn
gọi là tế bào dự trữ.
- Các loại tế bào khác: Mô bào, bạch cầu đơn nhân, lympho bào.
c. Thành phần sợi và chất căn bản.
Mô tủy giàu thành phần lưới sợi, các sợi lưới có rất nhiều ở nhú răng và tủy
răng. Chất căn bản dạng gel chứa nhiều nước và nhiều Glucosaminoglycan khác

nhau. Mật độ dày đặc ở nhú răng và thấp hơn rất nhiều khi trở thành tủy răng.

d. Mạch máu
- Phân bố: Tủy răng rất nhiều mạch máu, các mạch máu ra vào tủy qua
lỗ chop răng và qua ống tủy phụ. Các mạch máu bao gồm: các động mạch
nhỏ hẹp và các mao mạch có thành mỏng tạo nên một bó mạch chạy dọc theo
thành ống tủy chân răng lên thân răng và phân chia rộng rãi ở đó tạo thành
buồng tủy.
e. Cấu trúc
Từ các đám rối mạch dưới nguyên bào ngà, các tiểu động mạch và tĩnh
mạch đi vào trung tâm tủy răng sau đó đi về phía chop dọc theo đường đi lên
của các động mạch. Tĩnh mạch lớn hơn động mạch.
g. Điều hòa tuần hoàn:
Tốc độ dòng máu phụ thuộc vào đường kính của lòng mạch. Trong tủy,
dòng máu được kiểm soát thông qua sự điều hòa co mạch của sự giao cảm.
Áp lực máu ở mao mạch có thể lên tới 150 mmHg
h. Mạch bạch huyết


11

11

Mạch bạch huyết khác với mạch máu là các mạch bạch huyết có thành
nội mô rất mỏng, có van, không có màng đáy và không có hồng cầu.
i. Thần kinh
- Các sợi thần kinh cũng đi vào tủy qua lỗ chop cùng với mạch máu và
mạch bạch huyết. Có sự phân biệt giữa các sợi myelin và các sợi không myelin.
+ Các sợi không myelin: chạy dọc theo hệ thống thần kinh tự chủ, lien
quan trực tiếp tới các ống mạch, chi phối cho cơ trơn của thành mạch

và điều hòa sự co mạch.
+ Các sợi có myelin: từ thần kinh tam thoa và là các sợi cảm thụ bản thể
hướng tâm, chúng có các đầu tận tự do và chỉ ghi nhận “cảm giác đau”.
- Các sợi trục đến từ tủy chân răng nằm trong hai hoặc ba bó sợi thần
kinh. Cắt ngang một bó sợi dạng này, thông thường thấy khoảng 150 sợi trục,
trong trường hợp đặc biệt có thể tới 1300 sợi.
1.1.5. Giải phẫu tủy răng
1.1.5.1. Tủy răng
Tuỷ răng là một khối tổ chức liên kết mạch máu và thần kinh nằm trong
một hốc ở giữa răng gọi là hốc tuỷ răng. Hình của tuỷ răng nói chung tương
tự như hình thể ngoài của răng. Nó gồm có tuỷ buồng và tuỷ chân. Răng hàm
là răng có nhiều chân. Tuỷ buồng của răng nhiều chân có trần tuỷ và sàn tuỷ.
Ở trần tuỷ có thể thấy những sừng tuỷ tương ứng với các núm ở mặt nhai. Tuỷ
buồng thông với tuỷ chân và thông với tổ chức liên kết quanh cuống răng bởi
lỗ quanh cuống răng. Mỗi chân răng thường có một ống tuỷ chính. Song
ngoài ống tuỷ chính ra ta có thể thấy nhiều ống tuỷ chân phụ, những nhánh
phụ này có thể mở vào vùng cuống răng bởi các lỗ phụ. Mỗi ống tủy thường
cong, ít khi thẳng đơn giản. Đây cũng là một thách thức trong việc tạo hình
ống tủy [4].


12

12

Hình 1.2: Hình thể trong của tủy răng hàm
Tuy nhiên hình dạng ống tuỷ không phải ổn định. Những nghiên cứu của
Hess (1945) cho tới nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng hệ thống ống tuỷ vô
cùng đa dạng và phức tạp ở hầu hết các răng với sự phân nhánh hoặc nhánh
nối của ống tuỷ phụ, các đoạn cong bất thường của các ống tuỷ chính và hình

thể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trên diện cắt ngang [6].
Trong điều trị trước đây các nhà lâm sàng thường chỉ quan tâm đến ống
tuỷ chính và hàn kín ống tuỷ chính. Về mặt lâm sàng ống tuỷ chính là ống tuỷ
có thể thăm dò và thông bằng lim K từ số 08 trở lên.
Carms và Skidmore (1973) và Vectuci (1974) đã mô tả hình thể đặc biệt
với cấu trúc ống nối và dạng ống tuỷ dẹt của răng số 4, 5 hàm trên [ 7][8].
Răng số 6 hàm trên là răng có cấu trúc phức tạp nhất trên cung hàm. Khác với
quan niệm trước đây, các công trình của Penida (1973), Slowey (1974), Green
(1981) và Kulid (1990) đều đưa ra một tỉ lệ rất cao sự xuất hiện ống tuỷ chính
thứ 2 của chân răng gần ngoài [9].
Theo Schilder, mô tủy có các đặc tính mô học quan trọng liên quan đến
bệnh lý tủy và quá trình điều trị tủy [10].
Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh viêm tủy


13

-

13

Hóa học của mô tủy: Mô tỷ chứa 70% nước, 30% là chất hữu cơ. Áp lực
bình thường trong tủy là từ 8mmHg đến 15mmHg, được điều hòa bởi cơ chế vận
mạch. Theo Seltzer, khi tủy bị viêm áp lực có thể tăng tới 35mmHg [11].

-

Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tủy và hệ thống cung cấp máu làm cho
mô tủy khó liền thương nếu bị bệnh.

-

Thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ do các lỗ cuống bên tắc dần theo quá trình
canxi hóa.

-

Buồng tủy giới hạn bởi ngà cứng nên dễ bị họai tử vô mạch ngay trong
giai đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm.
Do đặc điểm của mô học nói trên nên khi viêm tủy rất ít có khả năng hồi
phục, thường nhanh chóng hoại tử toàn bộ và tiến triển thành bệnh cuống răng
Đặc điểm mô học liên quan đến quá trình điều trị tủy
Ranh giới xê măng- ngà là mốc rất khó có thể xác định được trên lâm
sàng. Qua nghiên cứu invivo và invitro, năm 1955 Kuttler đã xác định được “
mốc tin cậy” để áp dụng trong lâm sàng. Đó là điểm cách cuống răng trên Xquang 0,5-1mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống ống tủy [12].
1.1.5.2. Định khu hốc tủy [4].
Hốc tủy gồm buồng tủy (BT) và miệng ống tủy (OT), nằm trong buồng
tủy là tủy buồng, nằm trong ống tủy là tủy chân.
Theo Vertucci, thể tích hốc tủy của các răng vĩnh viễn thay đổi theo hình
dạng, kích thước từng răng, từng chân răng và theo tuổi. Tuổi càng tăng, thể
tích hốc tủy càng thu hẹp, sự thu hẹp này diễn ra nhiều ở vùng trần buồng tủy
(BT), sừng tủy và một phần sàn buồng tủy, thành bên BT. Đồng thời cũng
diễn ra sự thu hẹp đường kính tủy chân và lỗ cuống [3]. Chiều cao buồng tủy
ở người 25 tuổi bằng một phần ba chiều cao thân răng, khi tuổi càng tăng lên
thì thể tích buồng tủy càng hẹp dần, do các tạo ngà bào bị lớp ngà thứ phát


14

14

đẩy lùi vào khoang tủy, quá trình thu hẹp khoang tủy cũng xảy ra như vậy ở
phần tủy chân răng.

Hình 1.3: Hình ảnh buồng tủy lúc bình thường và bị thu hẹp [13]
Ống tủy cũng bị thu hẹp dần. Đặc biệt, ở các chân răng dẹt, thành gần
hoặc xa của ống tủy xuất hiện gờ ngà xâm lấn vào lòng ống tủy làm cho ống
tủy bị chia làm hai hoặc nhiều ống tủy. Sự phân chia này có thể hoàn toàn
hoặc không hoàn toàn do giữa các ống tủy được phân chia có sự liên thông
1.1.5.3. Hình thái và cấu trúc của tủy răng [4]
Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy một tỷ lệ lớn thất bại trong diều trị nội
nha gặp ở rất nhiều các bác sỹ mới vào nghề, do không nắm chắc được giải
phẫu hệ thống ống tủy. Đối với các nha sỹ có kinh nghiệm, sự thất bại trong
điều trị là do sự phức tạp của hệ thống ống tủy.
- Trần buồng tủy là giới hạn trên của buồng tủy, thường cách xa sàn ở
người trẻ và bị hạ thấp ở người già do quá trình phát triển ngà cũng như các
kích thích về cơ học, hóa học.
- Sàn buồng tủy là giới hạn dưới của buồng tủy, trên sàn buồng tủy có lỗ
vào (miệng) của các ống tủy chân. Các nha sỹ đặc biệt quan tâm đến hình thái
sàn buồng tủy, màu sắc và đặc điểm của các lỗ vào ống tủy chân. Các răng
một chân không có sàn buồng tủy. Sàn buồng tủy không bao giờ là môt mặt
phẳng, sàn thường cò những vùng gồ ngà và giữa các gồ này có rãnh nối với
nhau [14] Trong điều trị nội nha, sàn bưồng tủy phải được tôn trọng.


15

15

- Ống tủy chân: Bắt đầu từ miệng ống tủy ở sàn buồng tủy và kết thúc ở

lỗ cuống răng. Ở sàn buồng tủy, OT tương đối rộng nhưng ngay sau đó thu
hẹp lại làm cho OT có hình phễu, do vậy việc thông hết chiều dài OT là khó
trên lâm sàng. Hình thái miệng ống tủy có cấu trúc đa dạng và phức tạp liên
quan đến hình thái thân và chân răng. Khi cắt ngang qua chân răng có thể thấy
ống tủy có 7 cấu hình chung: hình tròn, hình bầu dục, hình bầu dục dài, pin
bowling, hình quả đậu, ribbon và đồng hồ cát. Hình dạng và vị trí của ống tủy
bị chi phối bởi hình dạng chân răng (ở mặt cắt ngang). Hình dạng chân răng
có thể xuất hiện ở nhiều vị trí trong cùng một chân răng. Ví dụ: một chân răng
tại mặt cắt ngang cổ răng có dạng hình đồng hồ cát, hình tròn, elip, do những
chân răng có hình tròn hoặc hình elip. Những chân răng có dạng ống tủy hình
tròn thường có một ống tủy, những chân răng dẹt thường có nhiều ống tủy.
Mặc dù hình dạng trong của ống tủy có diện cắt ngang là không cố định,
có bảy cấu hình chung: tròn, hình bầu dục, hình bầu dục dài, pin bowling, đậu
thận, ribbon, và đồng hồ cát. Hình dạng và vị trí của ống tủy được thể hiện
bởi hình dạng tủy răng (ở mặt cắt ngang). Hình dạng khác nhau có thể xuất
hiện ở bất kỳ cấp độ trong một ống tủy duy nhất. Ví dụ, một ống tủy có thể là
đồng hồ cát hình trong mặt cắt ngang ở một phần ba trên, thon lại một hình
bầu dục ở một phần ba giữa, và pha trộn hình bầu dục trong một phần ba chóp
răng. Số lượng và hình dạng của các ống tủy ở mỗi cấp độ sẽ thay đổi cho phù
hợp. Điều quan trọng cần lưu ý là một ống tủy là ít khi tròn ở mọi cấp độ. Để
giúp cho việc chuẩn bị ống tủy cho đúng.
Hess và Zurcher đã cho thấy sự phức tạp của hình thái hệ thống ống tủy
(HTOT), qua các nghiên cứu bằng phương pháp khử khoáng mô cứng, từ năm
1925[6]. Ngày nay, với sự ra đời của Kính hiển vi điện tử và nhiều kỹ thuật
hiện đại khác thì sự phức tạp của HTOT càng được nhìn nhận rõ hơn. Các
đọan cong bất thường của ống tủy chính, sự phân nhánh của chúng thành các


16

16

ống tủy phụ hay các ống tủy bên, sự đa dạng của các ống tủy trên các lát cắt
ngang, sự liên thông tiếp nối giữa các ống tủy trong cùng một chân răng hoặc
các chân răng liền nhau… là các yếu tố gây khó khăn trong việc chuẩn bị ống
tủy và hàn kín HTOT [15], [16].
- Ống tủy phụ và ống tủy bên: cấu trúc của HTOT có thể mô tả được tỉ
mỉ, chính xác hơn, nhất là đối với các OT bên và OT phụ khi được nhìn dưới
kính hiển vi điện tử. Các OT phụ và bên được hình thành ngay từ giai đoạn
hình thành và phát triển chân răng, nên ở những người trẻ (dưới 35 tuổi) các
OT bên, OT phụ rộng và rõ nét hơn, nhưng ở độ tuổi trung niên những OT
này bắt đầu thu nhỏ lại và ở những người già thì những OT này thường bị ngà
lấp gần như kín, đặc biệt khi có kèm theo bệnh viêm quanh răng. Quan niệm
này đã tạo nên một số thay đổi trong chuẩn bị và hàn kín OT.
- Lỗ cuống răng: Nhiều nghiên cứu cho thấy: một chân răng, thậm chí
một OT cũng có thể có nhiều lỗ cuống răng. Các lỗ cuống răng này có thể gặp
bất kỳ vị trí nào của chân răng [14]

(a)

(b)

Hình 1.4 (a): Vị trí có đường kính nhỏ nhất tại điểm thắt chóp, đường ranh
giới xê măng- ngà.Chóp răng giải phẫu, chóp răng xquang, lỗ cuống răng
của ống tủy phụ. (b): Đo chóp răng sinh lý và chóp răng giải phẫu (chụp qua
kính hiển vi độ phóng đại 40 lần).


17

17

1.1.5.4 Phân loại hệ thống ống tủy [17]
Theo Weine, HTOT của một chân răng được phân thành bốn loại sau:
-

Loại I: có một OT từ BT đến lỗ chóp chân răng
- Loại II: có hai OT tách ra từ BT, tạo thành hai OT riêng biệt nhưng gặp
nhau ở gần chóp để tạo thành một OT và ra khỏi chân răng bằng một lỗ chóp.

-

Loại III: có hai OT tách ra từ BT tạo thành hai OT riêng biệt và đi khỏi
chân răng bằng hai lỗ chóp riêng biệt.

-

Loại IV: một OT từ BT nhưng sau đó chia thành hai OT riêng và đi ra
khỏi chân răng bằng hai lỗ chóp riêng biệt.

Hình1.5 : Phân loại ống tủy theo Weine
1.2. Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên
Răng hàm lớn thứ nhất (răng cối lớn 1) mọc lúc khoảng 6 tuổi, nên còn
được gọi là răng 6 tuổi (đây là răng vĩnh viễn đầu tiên trong miệng).
Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên (RHLT1HT) có 3 chân: hai chân
ngoài( gần ngoài và xa ngoài) và một chân trong. Nó là răng lớn nhất có vai
trò lớn trong việc nhai nghiền thức ăn và được xem như neo chặn của hàm
răng trên.
Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên còn có điểm đặc biệt nữa là sự hiện diện
của ống tủy thứ 4, ống gần trong. Có rất nhiều nghiên cứu về giải phẫu tủy

18

18

răng HLT1HT cho thấy có sự hiện diện của ống tủy thứ 4( đặc biệt là nghiên
cứu thực nghiệm). Nhưng trên lâm sàng ít khi định vị rõ ràng được miệng ống
tủy thứ 4 cũng như việc đo chiều dài một ống tủy riêng biệt với lỗ tủy và lỗ
chóp riêng biệt [18].
- Thời gian mọc trung bình: 6-7 tuổi.
- Thời gian đóng cuống: 9-10 tuổi.
- Chiều dài trung bình: 20,8mm.
- Chiều dài của các chân răng được trình bày ở bảng dưới đây:


19

19

Bảng 1.1. Chiều dài chân răng của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên
Tên chân răng
Mức độ
Trung bình
Dài nhất
Ngắn nhất
Lệch

Ngoài gần

Ngoài xa

Trong

19,9mm
21,6mm
18,2mm
3,4mm

19,4mm
21,2mm
17,6mm
3,6mm

20,6mm
22,5mm
17,6mm
3,8mm

1.2.1. Hình thể ngoài [4], [19]
- Nhìn từ mặt nhai

Hình 1.6. Mặt nhai của Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên
Đường viền xung quanh thường có hình thoi. Mặt nhai có hai thành
phần được phân biệt rõ là Trigon và Talon. Trigon ở phía gần, gồm ba múi là:
ngoài gần, gần trong và xa ngoài. Talon ở phía xa, gồm có một múi duy nhất
là múi xa trong và gờ bên xa
Ba múi lớn xếp thành một mẫu tiêu biểu cho răng hàm lớn hàm trên.
Chúng liên kết với nhau thành một hình tam giác mà các gờ múi ngoài là đáy,
gờ bên gần là cạnh của tam giác, gờ chéo băng qua mặt nhai là cạnh xa của

tam giác. Nếu vẽ các đường thẳng nối các đỉnh múi ngoài gần, xa ngoài và
gần trong ta sẽ được đa số là tam giác cân, đỉnh là đỉnh múi gần trong. Phần
này chính là Trigon. Phàn còn lại là của bản nhai là gờ bên xa và múi trong
xa, phần Talon, đây là phần kéo ra phía xa và phía trong từ phần Trigon.
Mặt nhai được tạo bởi bốn múi nói trên. Kích thước các múi giảm dần
theo thứ tự là gần trong, ngoài gần, xa ngoài, xa trong.


20

20

Múi gần trong và ngoài gần khá lớn, chiếm khoảng hai phần ba diện tích
mặt nhai. Mào gờ bên gần và gờ bên xa là những nhô, giới hạn hai phía gần
và xa của mặt nhai. Gờ bên gần dài và lồi hơn. Gờ chéo được tạo bởi 2 gờ tam
giác gần trong và xa ngoài có thể được xem như một gờ bên phía xa của phần
tam giác. Đây là những mốc giải phẫu quan trọng được ứng dụng khi mở tủy
để điều trị nội nha cho răng hàm lớn thứ nhất hàm trên.
- Nhìn từ phía ngoài: Đường viền phía nhai được tạo bởi hai múi là
ngoài gần và xa ngoài, chúng được phân cách nhau bởi rãnh ngoài, rãnh này
kết thúc ở khoảng giữa chiều cao thân răng.
Nhìn từ phía ngoài, có thể thấy được ba chân răng là các chân ngoài gần,
xa ngoài và chân trong. Hai chân ngoài chia ra từ một thân chung, đoạn thân
chung chiếm khoảng một phần ba khoảng cách từ cổ răng đến chóp. Có một
rãnh dọc nông chạy từ chẽ chân răng đến điểm giữa đường cổ răng. Hai chân
ngoài như hai gọng kìm, hướng vào nhau ở phần ba chóp. Chóp răng ngoài
gần thường thẳng hàng với đỉnh múi ngoài gần. Phần phía chóp của chân
trong được thấy từ phía ngoài qua khe giữa hai chân ngoài.

Hình 1.7. Răng hàm lớn thứ 1 hàm trên nhìn từ phía má

- Nhìn từ phía trong: Đường viền phía mặt nhai được tạo bởi hai múi,
kích thước của chúng không bằng nhau. Múi gần trong lớn, lồi nhiều, tương
đối tròn, chiếm ba phần năm kích thước gần xa thân răng. Múi xa trong thấp,


21

21

nhỏ tròn. Hai múi trong cách nhau bởi rãnh trong, rãnh này kết thúc ở khoảng
giữa chiều cao thân răng. Chân trong thường to và dài nhất.

Hình 1.8. Răng hàm lớn thứ 1 hàm trên nhìn từ phía lưỡi
- Nhìn từ phía gần: Kích thước ngoài trong lớn tối đa ở vùng cổ của thân
răng. Đường viền ngoài và đường viền trong hội tụ về phía mặt nhai. Kích thước
tối thiểu của thân răng là khoảng cách hai đỉnh múi ngoài gần và gần trong. Như
vậy thân răng có dạng hình thang mà đáy lớn ở phía cổ răng. Chân răng ngoài
gần rộng theo chiều ngoài trong nhưng lại thu hẹp theo chiều gần xa.
Nhìn từ phía gần, có thể thấy được chân ngoài gần và chân trong. Chân
ngoài gần rộng không thu hẹp như khi nhìn từ phía ngoài. Trái lại, chân trong
thấy hẹp hơn so với nhìn từ phía trong và hơi giống một trái chuối, nghiêng
trong ở phần gần cổ răng rồi nghiêng ngoài ở phần chóp. Đặc điểm quan trọng
của RHL1HT là có chiều ngoài trong lớn tối đa từ chân răng trong đến chân
ngoài gần lớn hơn cả kích thước ngoài trong tối đa của thân răng

Hình 1.9. Răng hàm lớn thứ 1 hàm trên nhìn từ phía gần


22

22

- Nhìn từ phía xa: Toàn bộ đường viền ngoài và chóp chân răng gần
ngoài đã tạo thành viền cho chân răng xa ngoài. Chân xa ngoài ngắn và hẹp
hơn, chạy thẳng theo chiều dọc, ít khi ra khỏi giới hạn của đường viền ngoài
thân răng.

Hình 1.10. Răng hàm lớn thứ 1 hàm trên nhìn từ phía xa
1.2.2. Hình thể trong
Hình thể trong bao gồm buồng tủy và hệ thống ống tủy.
1.2.2.1. Buồng tủy
Trên thiết đồ gần xa: buồng tủy có hai sừng, sừng gần ngoài và sừng xa
ngoài. Buồng tủy rất nhỏ so với toàn bộ thân răng. Hai ống tủy khá hẹp.
Trên thiết đồ ngoài trong: buồng tủy rộng hơn, sừng tủy thường nhô
cao. Thường có 3 chân với 3 ống tủy, chân trong có kích thước lớn nhất, sau
đó đến chân gần ngoài, nhỏ nhất là chân xa ngoài. Ống tủy gần ngoài ngắn
hơn ống trong, ống tủy gần ngoài thường rất rộng và phần lớn các trường hợp
có ống tủy phụ.
Trên thiết đồ ngang qua buồng tủy ở cổ răng: hình thể buồng tủy ở
vùng cổ răng có dạng hình bình hành với góc gần ngoài nhọn, góc xa ngoài
tù, hai góc trong gần vuông. Miệng ống tủy thường có ở vị trí sàn tủy như
sau: ống tủy trong ở chính giữa phía trong, OT xa ngoài ở gần góc tù của
buồng tủy, OT gần ngoài lệch về phía gần và ra ngoài so với OT xa ngoài
trong góc nhọn của buồng tủy. Nếu có OT thứ hai của chân răng gần ngoài,


23

23

miệng OT sẽ nằm phía trong của Ot gần ngoài thứ nhất, lệch về phía gần so
với đường nối miệng OT trong và OT gần ngoài 1. Các miệng OT tạo nên
một hình tam giác, đường nối miệng OT trong và OT gần ngoài là đáy của
tam giác, Ot xa ngoài nằm gần OT trong là đỉnh của tam giác. Ống tủy xa
ngoài ngắn và hướng về phía xa ngoài của thân răng. Hai ống phân kỳ tạo một
góc gần vuông, ống tủy trong ở vị trí cực trong của buồng tủy.

Hình 1.11. Buồng tủy
1.2.2.2. Hệ thống ống tủy
- Hệ thống ống tủy có 3 hoặc 4 miệng ống tủy tạo thành hình tam giác có
góc xa luôn nhọ, các miệng ống tủy phía ngoài có xu hướng tạo với nhau
thành một góc gần 900. Ống thứ 4, gần trong nằm cách miệng ống gần ngoài
1-3mm theo hướng khảu cái.

Hình 1.12. Miệng ống tủy
Ống tủy chân ngoài xa và vòm miệng không thay đổi có nhiều thay đổi.
Có rất nhiều công trình nghiên cứu về ống tủy ngoài gần thứ 2 của răng
hàm lớn thứ nhất hàm trên.


24

-

24

. Năm 1969, Weine cắt dọc 208 chân ngoài gần RHL1HT, ghi nhận được
tỷ lệ các răng có OTNG2 là 51% [20].
Năm 1994, Fogel và cộng sự nghiên cứu trên 208 răng có sử dụng kính
phóng đại có 148 răng (71,2%) chân ngoài gần có hai OT trong đó 66 răng

(31,7%) có hai lỗ cuống riêng biệt (Weine loại III), 82 răng (39,4%) có chung
lỗ cuống (Weine II) và 60 răng (28,9%) chỉ có một OT được xác định [21].
Năm 2001, Aung làm sạch, loại bỏ ngà bằng siêu âm với 90 RHL1HT
và soi dưới kính lúp phóng đại ba lần, sau đó được khử khoáng và nhuộm để
xác định hình thái OT. Kết quả 100% các răng có ba chân riêng rẽ và tỷ lệ các
răng với chân ngoài gần có hai OT là 68% [22].
Năm 2002, Buhrley và cộng sự nghiên cứu trên 269 RHL1HT trên lâm
sàng cho kết quả: tỷ lệ phát hiện OTNG2 là 71,1% với kính hiển vi, 62,5%
với kính lúp nha khoa, 17,2% bằng mắt thường. Có 86,6% số OT xác định có
thể tạo hình được [23].
Năm 2005, Jung và cộng sự sử dụng kính hiển vi phẫu thuật phóng đại
25 lần, OT trước khi tạo hình xác định bằng trâm K 15 và chụp X-quang, vị
trí xác định OTNG2 bằng lát cắt cách cuống 2,3,4 và 5mm. Tỷ lệ các răng có
hai OT chân ngoài gần là 80,8%, trong đó loại I là 19,2%: loại II là 34% và
loại III là 46,8% [24].
Năm 2006, Gao sử dụng kỹ thuật làm trong, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc
và cắt chân soi bằng kính hiển vi trên 216 răng đã nhổ: có 81,48% các răng đã
được làm trong bằng khử khoáng, 77,7% các răng đã được cắt lớp vi tính;
88,89% các răng được cắt lát mô học phát hiện có OTNG2. Nghiên cứu này
cho thấy việc phát hiện OTNG2 bằng cắt lát mô học có tỷ lệ cao nhất [25]. Tỷ
lệ phát hiện bằng khử khoáng cũng tương đương với Ameen là 82,7% khi soi
bằng kính lúp [26].


25

25

Năm 2007, Leena và cộng sự nghiên cứu trên 100 RHL1HT được nhổ,
tất cả các răng được loại bỏ ngà thứ phát bằng đầu siêu âm. 56,7% được phát

hiện có OTNG2 bằng mắt thường, 62,9% phát hiện được OTNG2 bằng kính
lúp phóng đại 3,5 lần. Sau khi làm sạch khử khoáng thì có 77,32% các răng
được phát hiện có OTNG2 và khi có thêm sự hỗ trợ soi bằng kính lúp thì tỷ lệ
răng có OTNG2 lên tới 82,7% [27].
1.2.3. Hình thể hệ thống ống tủy chân ngoài gần
Năm 1984, Vertucci đề xuất phương pháp phân loại hình thái OT ở chân
ngoài gần RHL1HT, dựa trên cơ sở phân chia OT theo chiều dọc trong một
chân răng và số lỗ cuống răng ở vùng chóp. Theo Vertucci, HTOT tủy trong
chân ngoài gần RHL1HT được phân loại như sau [3]:

Hình 1.13. Phân loại hình thái hệ thống ống tủy chân ngoài gần theo
Vecrtucci
- Loại I: có một OT duy nhất. Ký hiệu: Type I (1).
-

Loại II: có hai OT khi đi xuống chập lại thành một OT, có một lỗ cuống
răng ở vùng chóp. Ký hiệu: Type II (2-1).