Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh và một số dấu ấn hóa mô miễn dịch trong u sắc bào tại tuyến thượng thận

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U sắc bào hay u tế bào ưa crom của vùng tủy tuyến thượng thận
(Pheochromocytoma) là khối u xuất phát từ tế bào ưa crom tại vị trí tủy
thượng thận [1].
Trên thế giới tỷ lệ mắc mới khoảng 8/1.000.000 người [2]. Đa số các
trường hợp khởi phát đơn lẻ, một số ít liên quan đến một số hội chứng di
truyền gia đình. Lứa tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất là từ 40-50 tuổi, với các bệnh
nhân có hội chứng di truyền gia đình thường khởi phát bệnh sớm hơn [3].
Tủy thượng thận là tuyến nội tiết có chức năng bài tiết catecholamine,
có vai trò quan trọng trong hệ thống giao cảm [4]. Vì vậy, khi khối u sắc bào
có hoạt động chức năng sẽ gây ra nhiều triệu chứng cường giao cảm như tăng
huyết áp, nhịp tim nhanh…
Phần lớn các khối u sắc bào lành tính, điều trị khỏi với phương pháp
phẫu thuật đơn thuần [5]. U sắc bào ác tính chiếm tỷ lệ khoảng 10% trong
tổng số u sắc bào [6], [7], tuy chiếm tỷ lệ thấp nhưng những khối u này có độ
ác tính cao, di căn hạch, di căn xa, xâm lấn cơ quan kế cận khiến tỷ lệ tái phát
và tử vong cao. Việc chẩn đoán u sắc bào lành tính hay ác tính trên lâm sàng
và mô bệnh học không đơn giản.
Năm 1990, Linnoila và cộng sự đã đưa ra 4 tiêu chuẩn dùng đánh giá
phân loại u sắc bào lành tính và ác tính [8]. Đến năm 2002, Thompson và
cộng sự đề xuất sử dụng thang điểm phân độ u sắc bào của tuyến thượng thận
(Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled Score) viết tắt là thang điểm
PASS sử dụng 12 tiêu chuẩn để chấm điểm phân độ u sắc bào lành tính hay ác
tính [7]. Do kết hợp nhiều yếu tố trong đánh giá đặc điểm mô bệnh học sẽ
giúp làm tăng tính chính xác trong việc phân loại lành tính hay ác tính của
khối u. Hiện nay thang điểm PASS được nhiều nhà nghiên cứu và lâm sàng


2

chấp nhận và áp dụng để đánh giá tính chất ác tính của u cũng như tiên lượng
[9], [10], [11], [12].
Góp phần tăng tính khách quan trong đánh giá, nhiều nghiên cứu sử
dụng dấu ấn Ki67 góp phần đánh giá u ác tính [13], [14], [15]. Đa số các
trường hợp u sắc bào chẩn đoán dựa trên hình thái mô bệnh học với tiêu bản
nhuộm Hematoxylin-Eosin (HE) thường quy, chỉ một số trường hợp khó trong
xác định nguồn gốc u sắc bào tại tủy thượng thận hay u di căn, cũng như phân
biệt khối u vùng vỏ hay vùng tủy thượng thận có thể sử dụng các dấu ấn hóa
mô miễn dịch hỗ trợ cho chẩn đoán xác định [16], [17].
Tại Việt Nam, cho đến nay đã có một số công trình nghiên cứu u tuyến
thượng thận trên các phương diện lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và điều trị
[5], [18]. Đối với giải phẫu bệnh, hiện có nghiên cứu của Phạm Minh Anh về
hình thái học một số u tuyến thượng thận nguyên phát [19] hay Hứa Thị Ngọc
Hà nghiên cứu trên u tuyến thượng thận nói chung [20].
Góp phần tìm hiểu về đặc điểm mô bệnh học, cách tính thang điểm
PASS và một số dấu ấn hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán, tiên lượng u sắc
bào tại tuyến thượng thận, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
giải phẫu bệnh và một số dấu ấn hóa mô miễn dịch trong u sắc bào tại
tuyến thượng thận” với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh u sắc bào tại tuyến thượng thận

có áp dụng thang điểm PASS.
2. Xác định tỷ lệ bộc lộ của dấu ấn Ki67 và một số dấu ấn hóa mô
miễn dịch của u sắc bào tại tuyến thượng thận.

Chương 1

TỔNG QUAN


3

1.1. Giải phẫu, mô học và sinh lý tuyến thượng thận
Tuyến thượng thận gồm hai tuyến nhỏ nằm ở phía trên hai thận. Tuyến
thượng thận được cấu tạo bởi hai phần riêng biệt là phần vỏ thượng thận và
phần tủy thượng thận. Phần vỏ thượng thận có nguồn gốc từ trung bì, phần
tủy thượng thận có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh [21]. Hai phần này có đặc
điểm mô học và chức năng sinh lý khác nhau.
1.1.1. Giải phẫu tuyến thượng thận [22]

Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu của tuyến thượng thận
Mỗi người có hai tuyến thượng thận, mỗi tuyến nằm ở cực trên một
thận và được bọc trong mạc thận. Tuyến thượng thận có hình tháp dẹt. Ở
người trưởng thành, mỗi tuyến cao 3 – 5 cm, rộng 2 – 3 cm và dày không quá
1cm. Mỗi tuyến nặng khoảng 4 gam.
1.1.2. Mô học tuyến thượng thận [23]
Tuyến thượng thận được bọc ngoài bởi một bao xơ, tuyến có hai phần:


4

phần vỏ ở ngoài và phần tủy ở trung tâm.

Hình 1.2: Mô học của tuyến thượng thận
1.1.2.1. Vỏ thượng thận.
Phần vỏ thượng thận nằm ở ngoại vi, ngay dưới vỏ xơ, chiếm tới 80 –
90% khối lượng tuyến, có màu vàng nhạt ở phía ngoài và hơi nâu ở phía

trong. Từ ngoài vào trong, tuyến vỏ thượng thận gồm ba lớp xếp đồng tâm với
nhau: lớp cung, lớp bó và lớp lưới.
Lớp cung: mỏng, chiếm khoảng 15% khối lượng tuyến, gồm những dây
tế bào uốn cong ngay dưới vỏ xơ thành những hình cung. Chúng cách nhau
bởi những vách liên kết từ vỏ xơ tiến vào. Tế bào tuyến có hình trụ cao và
hẹp, nhân hình cầu, bắt màu mạnh, chứa 1 – 2 hạt nhân, bào tương ưa acid. Ở
ranh giới giữa lớp cung và lớp bó, có nhiều hình ảnh gián phân. Vùng này là
vùng sinh sản tế bào tuyến của tuyến vỏ thượng thận.
Lớp bó: là lớp dày nhất, chiếm khoảng 78% khối lượng tuyến vỏ, gồm
những tế bào đa diện, nhạt màu xếp thành dây tế bào dài, tỏa từ trung tâm của
tuyến ra ngoại vi và tiếp với những dây tế bào trong lớp cung. Những dây tế


5

bào vùng song song với nhau, gồm 1-2 hàng tế bào ngăn cách nhau bởi các
mạch máu xếp cùng hướng. Bào tương chứa nhiều không bào sáng do chứa
các hạt lipid. Bởi vậy, những tế bào này được gọi là tế bào xốp.
Lớp lưới: lớp này mỏng nhất, chiếm 7% khối lượng tuyến vỏ, gồm các
chuỗi tế bào sắp xếp theo nhiều hướng khác nhau thành lưới xen kẽ với lưới
mao mạch. Những tế bào này nhỏ hơn và bắt màu thẫm hơn. Bào tương chứa
ít giọt mỡ đã bị tan đi hơn và thường có những đám sắc tố nâu.
1.1.2.2. Tủy thượng thận.
Tủy thượng thận nằm ở trung tâm, chiếm 10 – 20% khối lượng tuyến,
có màu nâu sẫm. Phần lớn tủy thượng thận nằm ở phần đầu tuyến thượng
thận, còn ở phần đuôi tuyến thượng thận thường không chứa mô tủy.
Tủy thượng thận được cấu tạo bởi những đám hay dây tế bào tuyến
ngắn nối với nhau thành lưới xen kẽ với lưới mao mạch hay tĩnh mạch nhỏ.
Ngoài ra trong nhu mô tuyến còn có những sợi giao cảm trước hạch, sợi trục
của các tiền nơron giao cảm tới tạo synap với các tế bào tuyến và một số

nơron hạch.
Tế bào tủy thượng thận là những tế bào lớn hình đa diện, nhân nằm ở
trung tâm, bào tương chứa những hạt chế tiết. Có 2 loại tế bào: tế bào tiết nor
– adrenalin và tế bào tiết adrenalin. Bào tương có phản ứng ưa crom dương
tính nên còn gọi là tế bào ưa crom. Một vài tế bào tuyến tủy thượng thận, đặc
biệt những tế bào ở vùng ranh giới sát với vùng vỏ có thể lớn hơn, nhân tăng
sắc và số lượng các tế bào này tăng theo tuổi. Các tế bào này tiết ra các
catecholamine là adrenalin, noradrenalin và dopamine.
1.1.2.3. Vỏ ngoài
Vỏ ngoài của tuyến thượng thận là một vỏ mỏng, cấu tạo bởi các sợi
collagen và sợi tạo keo. Vỏ tuyến có thể hòa chung vào bao chung giữa thượng


6

thận và thận hay giữa thượng thận và gan. Vỏ tuyến được bao quanh bởi lớp mỡ
chứa các động mạch, tĩnh mạch, thần kinh và các hạch giao cảm.
1.1.3. Sinh lý tuyến thượng thận [4], [24]
Tuyến thượng thận tuy nhỏ nhưng rất quan trọng. Thực nghiệm trên
động vật nạo bỏ hai phần tủy thượng thận con vật sẽ bị rối loạn huyết áp
nhưng một thời gian sau sẽ trở lại bình thường. Ngược lại, nếu nạo bỏ hai
phần vỏ của tuyến, con vật sẽ chết trong tình trạng rối loạn điện giải và stress.
1.1.3.1. Vỏ thượng thận
Lớp cung chế tiết các hormone chuyển hóa muối nước mà đại diện là
aldosterol.
Lớp bó và lớp lưới bài tiết cortisol và các hormon khác thuộc nhóm
hormon vỏ chuyển hóa đường và hormon sinh dục (androgen).
1.1.3.2. Tủy thượng thận
Có thể coi hai tủy thượng thận như hai hạch giao cảm lớn trong đó các
neuron mất sợi trục và trở thành tế bào bài tiết. Tủy thượng thận chế tiết

catecholamine, trong đó chủ yếu là adrenalin, noradrenalin và dopamine. Bình
thường trong máu khoảng 80% là adrenalin và 20% là noradrenalin.
Các catecholamine trong máu khi được đưa đến các cơ quan đích chúng
gây ra các tác dụng hầu như giống tác dụng của hệ thần kinh giao cảm. Tác
dụng trên cơ tim: làm tim đập nhanh, tăng lực co bóp cơ tim. Tác dụng trên
mạch máu làm co mạch gây tăng huyết áp, adrenalin gây tăng huyết áp tối đa
trong khi noradrenalin làm tác cả huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu do co
mạch toàn thân. Các catecholamine làm tăng mức chuyển hóa của toàn bộ cơ
thể, tăng hoạt động và sự hưng phấn của cơ thể, gây tăng đường máu…
Trong điều kiện cơ sở hai hormon adrenalin và noradrenalin được bài
tiết ít nhưng trong tình trạng stress, lạnh, đường huyết giảm hoặc kích thích hệ
giao cảm thì tuyến tủy thượng thận tăng bài tiết cả hai hormon này.
1.2. Bệnh học u sắc bào tại tủy thượng thận


7

U sắc bào tại tủy thượng thận (pheochromocytoma) là khối u phát sinh
từ tế bào ưa crom ở tủy thượng thận. Với các u xuất phát từ tế bào ưa crom
(có cùng nguồn gốc phát sinh) vị trí ngoài tủy thượng thận được gọi là u cận
hạch (paraganglioma). U sắc bào được phân thành u lành tính và u ác tính, có
thể xuất hiện ngẫu nhiên hoặc trong bệnh cảnh của một vài hội chứng di
truyền gia đình [2], [25].
U sắc bào tại tuỷ thượng thận được mô tả lần đầu tiên bởi Frankel vào
năm 1886 khi ông khám nghiệm tử thi một trường hợp bệnh nhân nữ 18 tuổi
tử vong do phì đại cơ tim và xơ hóa, nhận thấy u ở hai bên tuyến thượng thận.
Thuật ngữ “Pheochromocytoma” được đặt ra bởi Poll vào năm 1905 do hiện
tượng mặt cắt qua mô u đổi màu sẫm khi tiếp xúc với dichromate [26].
1.2.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u sắc bào
1.2.1.1. Dịch tễ học

U sắc bào (pheochromocytoma) là khối u hiếm gặp. Trong quá khứ chủ
yếu phát hiện u trong khám nghiệm tử thi, khoảng 76% các trường hợp không
được chẩn đoán. Tỷ lệ mắc u sắc bào hiện nay khoảng 0,4-9,5 trường
hợp/1.000.000 người mỗi năm theo các báo cáo nghiên cứu dịch tễ [27], [28].
Với các khối u sắc bào tại tủy thượng thận, 90% các trường hợp là xuất
hiện ngẫu, chỉ có 10% có yếu tố di truyền gia đình. Trường hợp liên quan đến
bệnh lý gia đình bao gồm các hội chứng đa u nội tiết type 2A và type 2B
(Multiple endocrine neoplasia - MEN), bệnh von Recklinghausen, bệnh von
Hippel-Lindau, bệnh u xơ thần kinh type 1 (NF1) [25].
U có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi từ trẻ em cho đến người già, lứa tuổi
hay gặp nhất là 40-50, những người có yếu tố gia đình thường khởi phát bệnh
sớm hơn (dưới 20 tuổi). U đặc biệt hiếm gặp ở trẻ em.
Không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới, ở một số ít
nghiên cứu thấy nữ mắc nhiều hơn nam.
1.2.1.2. Lâm sàng


8

Các dấu hiệu và triệu chứng của u sắc bào thường xuất hiện do tác dụng
dược lý của việc dư thừa catecholamine trong tuần hoàn.
Triệu chứng bao gồm nhiều đợt khởi phát cơn đau đầu, toát mồ hôi,
đánh trống ngực, lo lắng, đau ngực và đau bụng. Những cơn này biểu hiện
cực kỳ thay đổi và có thể tự phát hoặc khởi phát khi thay đổi tư thế, lo lắng,
tập luyện hoặc bài tập làm tăng áp lực ổ bụng. Mỗi cơn có thể kéo dài từ 1060 phút.
Một số triệu chứng lâm sàng khiến bệnh nhân đi khám bao gồm: đau
đầu (>90%), mạch nhanh, toát mồ hôi, mệt mỏi, buồn nôn, táo bón, đỏ da.
Khó nuốt, đau ngực, nhìn mờ, đau bụng, mệt mỏi, dị cảm ít gặp hơn. Đôi khi
có bệnh nhân tự sờ thấy khối u ở bụng. Tam chứng: đau đầu, mạch nhanh, ra
mồ hôi có giá trị trong chẩn đoán.

Tăng huyết áp là dấu hiệu thường gặp, cóthể kèm hoặc không kèm theo
nhịp nhanh. Một nửa số bệnh nhân có tăng huyết áp kịch phát, số còn lại là
tăng huyết áp kéo dài. Rất ít bệnh nhân là có huyết áp bình thường.
Các biểu hiện lâm sàng phản ánh dạng catecholamine được bài tiết: u
tiết norepinephrine thì gây tăng huyết áp kéo dài, u có bài tiết epinephrine và
norepinephrine có biểu hiện tăng huyết áp không đều, u chỉ tiết epinephrine
đơn thuần gây giảm huyết áp, một số ít u tiết dopamine thì có huyết áp bình
thường.
Ở các bệnh nhân có di căn biểu hiện của tăng tiết catecholamine và độ
cao huyết áp rõ ràng hơn, đồng thời có thể có thêm các triệu chứng ảnh hưởng
của khối u di căn và/hoặc hội chứng cận u.
1.2.1.3. Cận lâm sàng
Xét nghiệm sinh hóa có giá trị trong chẩn đoán: xét nghiệm nước tiểu
24h thấy có tăng catecholamine và các chất chuyển hóa của chúng.
Catecholamine huyết tương cũng tăng nhưng độ nhạy không cao bằng xét
nghiệm nước tiểu.
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, chụp cộng hưởng từ là những phương pháp
chẩn đoán hình ảnh có giả trị cao trong u tuyến thượng thận. U sắc bào ác tính


9

có hình ảnh khối lớn không đồng nhất. Không có đặc điểm chẩn đoán hình
ảnh nào đủ tin cậy để phân biệt u lành và u ác trừ khi có bằng chứng trực tiếp
của xâm lấn vùng vào gan, thận hoặc tụy, hoặc di căn xa tới xương, hạch
lympho, gan và phổi. Hoại tử trong u, chảy máu, không đồng nhất là hình ảnh
thường thấy ở cả u lành tính và ác tính.
1.2.1.4. Chẩn đoán, tiên lượng và điều trị
Phương pháp điều trị đối với u tuyến thượng thận hiện nay là phẫu
thuật. Cần đánh giá tình trạng di căn và kiểm soát huyết áp trước phẫu thuật.

Đối với điều trị u sắc bào tại thượng thận ác tính phụ thuộc vào mức độ
lan rộng của khối u. Nếu cắt bỏ không hoàn toàn hoặc đã có di căn xa thì sau
phẫu thuật dùng hóa trị và xạ trị
Thông thường tiên lượng của u sắc bào ác tính là kém với tỷ lệ sống 5
năm khoảng 45-55%. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể có có bệnh không
biểu hiện, với thời gian sống hơn 20 năm.
Theo dõi lượng catecholamine và các chất chuyển hóa của nó trong
nước tiểu kết hợp với chẩn đoán hình ảnh được khuyến cáo để theo dõi sau
phẫu thuật nhằm phát hiện tái phát.
Ở trẻ em hoặc những bệnh nhân có tiền sử gia đình theo dõi lượng
catecholamine để đánh giá phát triển nhiều ổ hơn là tái phát hoặc di căn.
1.2.2. Giải phẫu bệnh u sắc bào
1.2.2.1. Phân loại u sắc bào
Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới về các khối u nội tiết năm 2004
(WHO 2004), u sắc bào (pheochromocytoma) được phân loại như sau [1]:
U sắc bào ác tính

8700/3

U sắc bào lành tính

8700/0

U sắc bào/ U cận hạch phối hợp
1.2.2.2. U sắc bào lành tính
U sắc bào lành tính hay u tế bào ưa crom lành tính (Benign
pheochromocytoma) là những khối u lành tính xuất phát từ tế bào ưa crom tại
tủy thượng thận.

10

Thông thường với các trường hợp không liên quan đến di truyền tổn
thương dạng khối đơn độc. Ngược lại, bệnh di truyền gia đình u hay gặp ở cả
hai bên tuyến thượng thận. Đôi khi u sắc bào kết hợp với u cận hạch ngoài
thượng thận.
- Đại thể:
+ U tự phát thường một bên, kích thước 3-5cm. Với các trường hợp có
nhiều u, u ở cả hai bên thường liên quan đến các hội chứng di truyền gia đình
nhất là trong MEN 2, chúng thường kèm theo quá sản lan tỏa vùng tủy.
+ Khối u có ranh giới rõ, các khối u lớn thường chèn ép phía mô vùng
vỏ thượng thận. Diện cắt có màu xám hồng, nâu nhạt hoặc đỏ với các vùng
xung huyết hoặc chảy máu. Các khối u lớn có thể có vùng chảy máu cũ, xơ
hóa, thoái hóa nang hoặc hoại tử.
+ Phản ứng ưa crom là phương pháp dùng trên đại thể để phát hiện
catecholamine. Sau khi ngâm trong dung dịch cố định dichromate khối u
chuyển sang màu nâu đậm do oxy hóa các catecholamine, có thể được quan
sát trên vi thể nhưng tan hoàn toàn trong nước và mất đi trong chuyển đúc
thông thường [29] .

Hình 1.3. Đại thể u sắc bào sau khi ngâm vào dung dịch dichromate (bên phải)
- Mô bệnh học
+ Cấu trúc mô u có rất nhiều dạng khác nhau. Trong trường hợp điển
hình mô u sắp xếp dạng cấu trúc dạng Zellballen gồm những ổ nhỏ tế bào u
(nest) được quây xung quanh bởi những tế bào nâng đỡ (những tế bào này


11

thấy trên nhuộm dấu ấn S100), các ổ ngăn cách nhau bởi các dải xơ mạch

mảnh. Ngoài cấu trúc ổ, mô u còn có dạng dải, dạng bè, dạng đám đặc hoặc
dạng lan tỏa [29], [30]. Đôi khi có thể gặp dạng giả nhú nhưng chủ yếu là do
mạch máu xung huyết hoặc chảy máu gây giãn cách mô u. Giữa các dải hoặc
đám tế bào u có nhiều lưới mạch máu thành mỏng.

Hình 1.4. U sắc bào với cấu trúc dạng ổ hay zellballen
+ Tế bào u hình đa diện, nhân tròn hoặc hình ovan, bào tương khá rộng,
dạng hạt. Trên tiêu bản nhuộm HE thường quy, bào tương tế bào thường ưa
base hoặc trung tính (kỵ màu). Nhân tế bào khá đều, đôi khi có hạt nhân,
nhiều vùng tế bào chất nhiễm sắc phân bố dạng muối tiêu phù hợp với nguồn
gốc thần kinh nội tiết của u. Dạng tế bào u hình thoi cũng xuất hiện trong một
số khối u nhưng thường không chiếm ưu thế [31]. Giả thể vùi trong nhân gặp
trong 1/3 số trường hợp. Trong các u lành tính thường gặp thể cầu hyaline hóa
trong bào tương, đây là những thể hình cầu nhỏ kích thước không đều bắt
màu acid, dương tính với PAS [32], thể này giúp phân biệt u sắc bào với u
vùng vỏ, một số nghiên cứu thấy thể cầu hyaline không thấy trong các khối u
ác tính.


12

+ Một số u có bài tiết ACTH, thoái hóa mỡ gây chẩn đoán nhầm là u
vùng vỏ. Mô mỡ nâu quanh thượng thận có thể thấy trong một số u nhưng ý
nghĩa không rõ.
+ Một số vùng mô u có thể thấy lắng đọng chất dạng tinh bột (amyloid)
[6] hoặc dạng tăng sinh xơ.

Hình 1.5. Tế bào u với bào tương dạng hạt mịn ưa base

Hình 1.6. Hình ảnh cầu hyaline trong bào tương tế bào u

1.2.2.3. U sắc bào ác tính


13

U sắc bào ác tính hay u tế bào ưa crom ác tính (malignant
pheochromocytoma) là khối u ác tính của tế bào ưa crom tại tủy thượng thận.
Trên lâm sàng, u sắc bào ác tính không thường gặp, tỷ lệ khoảng 10%
tổng số u sắc bào tại tuyến thượng thận [1]. Việc chẩn đoán dựa vào bằng
chứng xâm nhập tại chỗ, chắc chắn nhất là bằng chứng của di căn một hoặc
nhiều vị trí tại những nơi bình thường không có tế bào ưa crom [1], . Định
nghĩa này không tính đến các hành vi có khả năng gây tử vong của khối u như
xâm nhập tại chỗ đến cơ quan lân cận và mạch máu lớn. Tỷ lệ phân bố theo
tuổi và giới của pheo ác tính không có sự khác biệt so với pheo lành tính. U
sắc bào ác tính chiếm trên 10% trong tổng số các u sắc bào. Có sự khác biệt
nhỏ giữa tần suất mắc u sắc bào ác tính giữa nhóm di truyền và nhóm xuất
hiện đơn độc và giữa các hội chứng di truyền khác biệt tần suất ác tính hóa
của khối u cũng khác nhau như u xơ thần kinh type 1 có tỷ lệ ác tính thấp hơn.
U thường biểu hiện di căn hạch vùng, sau đó tới xương sống và xương
sọ, gan, phổi, thận. Pheo ác tính cũng có xâm nhập tại chỗ (xâm nhập vỏ, mô
mỡ quanh thượng thận) và/hoặc xâm nhập mạch. Tuy nhiên, những dấu hiệu này
không phải luôn xuất hiện ở những khối u có di căn xa. Cần loại trừ các trường
hợp xuất hiện u tế bào ưa crom nhiều vị trí, do đó di căn chỉ được tính với các
trường hợp có mô u tại vị trí bình thường không có mặt tế bào ưa crom.
- Đại thể: một số đặc điểm đại thể có tương quan với xu hướng ác tính của khối u.

+ Kích thước khối u có xu hướng lớn hơn so với u lành.
+ Diện cắt qua mô u có thể thấy dạng nốt hay tạo thùy, mặt cắt không
thuần nhất, có các đốm chảy máu và hoại tử. Trên đại thể thấy tạo thành nốt
hoặc nhiều nốt. U lành tính thường đơn dạng, không đồng tâm. Những u tạo

thành nốt thường ác tính. Tuy nhiên, cũng có khi u lành tạo thành nốt.
+ Khối u có thể dính với các cấu trúc xung quanh, đôi khi xâm nhập
vào mô vỏ thượng thận và mô mỡ quanh thượng thận.
- Mô bệnh học: đặc điểm hình thái và cấu trúc của u sắc bào ác tính về cơ bản
không có nhiều khác biệt so với u sắc bào lành tính.


14

Theo WHO 2004, một số đặc điểm vi thể có thể thấy ở u sắc bào ác
tính bao gồm [1]:
1. Xâm nhập vỏ. Đôi khi đặc điểm này khó đánh giá với các trường hợp
u không rõ vỏ xơ mà chỉ phân ranh giới rõ.
2. Xâm nhập mạch: được định nghĩa bởi sự xâm lấn trực tiếp của mô u
vào trong lòng mạch máu vùng vỏ hoặc phía ngoài khối u, có cục tắc trong
lòng mạch cấu tạo bởi mô u và/hoặc ổ tế bào u phủ bởi nội mô trong vỏ hoặc
ngoài vỏ mạch. Không có sự khác biệt giữa mạch máu và mạch bạch huyết.
Biểu hiện mô u trong lòng mạch ở giữa khối u (bên trong vỏ) không có giá trị
chẩn đoán xâm nhập mạch.
3. Xâm nhập ra mô mỡ quanh thượng thận.
4. Mô u có dạng phát triển ổ lớn, các ổ có thể hợp nhất với nhau. Ổ lớn
được định nghĩa có kích thước lớn hơn ít nhất 3 lần kích thước zellballen
trong hạch phó giao cảm bình thường. Cấu trúc ổ lớn phải chiếm >10% thể
tích mô u mới có giá trị.
5. Phát triển lan tỏa. Mô u không còn cấu trúc chia ổ chia thùy ngăn
cách nhau bởi vách xơ mạch.
6. Hoại tử: gồm hoại tử trung tâm của các ổ lớn và/ hoặc các ổ hoại tử
hợp nhau và lan tỏa trên diện rộng. Biến đổi thoái hóa không được xem là
hoại tử.
7. Tăng mật độ tế bào.

8. Tế bào u hình thoi
9. Nhân tế bào đa hình
10. Tế bào đơn dạng: các tế bào nhân nhỏ đều hơn mô u bình thường
nhưng tỷ lệ tỷ lệ nhân/ bào tương cao.
11. Nhân tăng sắc
12. Hạt nhân lớn
13. Tăng tỷ lệ nhân chia. Một số nghiên cứu sử dụng mốc >3 nhân
chia/10 vi trường độ phóng đại lớn (vật kính 40) để làm mốc cho đánh giá u
sắc bào ác tính.
14. Nhân chia không điển hình: được định nghĩa là sự chia cắt
chromosome bất thường, nhân chia ba cực, nhân chia bốn cực, nhân chia dạng
hình tròn hoặc nhân chia quái dị khổng lồ không rõ cực.


15

15. Vắng mặt thể cầu hyaline
Không một đặc điểm mô học nào được sử dụng đơn độc để khẳng định
u sắc bào ác tính. Theo định nghĩa, tình trạng di căn của khối u vẫn là tiêu
chuẩn vàng cho u sắc bào ác tính. Tuy nhiên, đôi khi rất khó xác định được
tình trạng di căn xa, hoặc có tình trang xâm lấn tại chỗ mà chưa có di căn xa,
nhiều trường hợp khối u chưa có biểu hiện di căn xâm lấn nhưng vẫn tái phát
tại chỗ hoặc tiến triển nặng và dẫn đến tử vong. Do đó, nhiều nghiên cứu đã
được tiến hành nhằm đánh giá sự kết hợp của những tiêu chuẩn hình thái trên
mô bệnh học nhằm mục đích đánh giá tiềm năng ác tính của khối u. Xu hướng
nghiên cứu hiện nay phối hợp nhiều yếu tố lâm sàng, mô bệnh học, sinh hóa
và đột biến gen để dự báo tính chất ác tính của khối u [14].
Năm 1990, Linnoila và cộng sự đã đưa ra 4 tiêu chuẩn chẩn đoán u sắc
-

bào ác tính gồm:
U xâm lấn ra ngoài tuyến thượng thận
Mô u cấu trúc chia thùy
Hoại tử trong u hợp nhất
Không có giọt cầu hyaline
Nếu mô u có 0-1 trong số 4 tiêu chuẩn trên được xếp vào nhóm u sắc
bào lành tính. Với các trường hợp mô u có 2-4 trong số 4 tiêu chuẩn trên được
xếp vào nhóm u sắc bào ác tính [8]. Hệ thống phân loại này còn sơ sài nên
không được áp dụng rộng rãi.
Năm 2002, Thompson và cộng sự đã đưa ra thang điểm phân độ u sắc
bào tại tủy thượng thận (Pheochromocytoma of the adrenal gland scaled
score) gọi tắt là thang điểm PASS gồm 12 tiêu chuẩn dựa trên hình thái mô
bệnh học đơn thuần [7]:
Bảng1.1. Thang điểm phân độ u sắc bào tuyến thượng thận (PASS)
Đặc điểm
Ổ lớn hoặc phát triển lan tỏa (>10% mô u)
Hoại tử trung tâm của ổ tế bào hoặc hoại tử hợp nhau
(không tính biến đổi thoái hóa)
Mật độ tế bào cao
Tế bào u hình thoi
Nhân chia >3/10 HPF

Điểm
2
2
2
2
2

16

Tế bào đơn dạng
Nhân chia không điển hình
Xâm lấn mô mỡ quanh thượng thận
Xâm nhập mạch
Xâm nhập vỏ
Nhân tế bào tăng sắc
Nhân tế bào đa hình
Tổng điểm

2
2
2
1
1
1
1
20

Với thang điểm PASS, tổng điểm <4 điểm được xếp nhóm u lành tính
và tổng điểm ≥ 4 điểm được xếp nhóm u ác tính. Sự kết hợp nhiều yếu tố trên
mô bệnh học giúp tăng độ chính xác trong tiếp cận chẩn đoán phân biệt u lành
tính và ác tính.
Năm 2005, Kimura và cộng sự bắt đầu nghiên cứu tiếp cận phân mức
độ biệt hóa mô u dựa trên nhiều yếu tố mô bệnh học, sinh hóa và dấu ấn hóa
mô miễn dịch Ki67 [13]. Năm 2015, Kimura đã sửa đổi và đưa ra hệ thống
phân độ cho u tế bào ưa crom tại tủy thượng thận và ngoài tủy thượng thận
gọi tắt là phân độ GAPP (Grading system for adrenal phaechromocytoma and
paraganglioma).

Bảng1.2. Thang điểm trong phân độ GAPP
Đặc điểm
Đặc điểm mô học
Các ổ tế bào đơn dạng
Các ổ tế bào lớn và không đều
Có cấu trúc giả hoa hồng
Mật độ tế bào
Thấp (<150 tế bào/mm2)
Trung bình (150-250 tế bào/mm2)
Cao (>250 tế bào/mm2)
Hoại tử (hợp nhau hoặc trung tâm ổ lớn
Xâm nhập mạch hoặc xâm nhập vỏ
Dấu ấn Ki-67
>1% hoặc 20 tế bào/vi trường độ phóng đại trung bình
>3% hoặc 50 tế bào/vi trường độ phóng đại trung bình
Loại catecholamine

Điểm
0
1
1
0
1
2
2
1
1
2

17

Adrenergic
Noradrenergic hoặc không hoạt động chức năng
Tổng điểm

0
1
10

Với thang phân độ GAPP, Kimura không xếp nhóm u sắc bào lành tính
và ác tính mà chia thành 3 nhóm biệt hóa:
- Biệt hóa cao: 0-1 điểm
- Biệt hóa trung bình: 3-6 điểm
- Kém biệt hóa: 7-10 điểm
Với ba nhóm này tác giả đưa ra mức độ biệt hóa của u, nguy cơ di căn
của khối u, tiên lượng sống thêm 5 năm và góp phần định hướng cho điều trị
tiếp theo. Với thang điểm GAPP không chỉ dựa trên mô bệnh học đơn thuần
nên đôi khi sẽ gây khó khăn cho nhà giải phẫu bệnh, việc không phân định
nhóm lành tính và ác tính khiến việc giải thích kết quả với các nhà lâm sàng
không thuận tiện và nhóm biệt hóa trung gian khó đánh giá tiến triển của u.
1.2.2.4. Hóa mô miễn dịch
U sắc bào thuộc nhóm u thần kinh nội tiết, vì thế mô u dương tính với
các dấu ấn thần kinh nội tiết mà thường dùng nhất vẫn là Chromogranin A,
Synaptophysin. Trong các trường hợp cần phân biệt khối u vùng vỏ thượng
thận và vùng tủy thượng thận, ung thư biêu mô di căn đến tuyến thượng thận
(đặc biệt là ung thư biểu mô tế bào thận) cần sử dụng thêm hóa mô miễn dịch
bổ sung cho chẩn đoán.
Hóa mô miễn dịch u sắc bào dương tính với các dấu ấn NSE,
chromogranin A, synaptophysin. Tế bào u âm tính với các dấu ấn CK, EMA.

Tế bào nâng đỡ trong mô u dương tính với dấu ấn S100 [33]. Trong đó,
chromogranin A là dấu ấn đáng tin cậy nhất để phân biệt u sắc bào vùng tủy
thượng thận với các u tuyến vỏ thượng thận và các u di căn không phải thần
kinh nội tiết [34]. U tế bào ưa crom có thể phân biệt với các u thần kinh nội
tiết khác di căn tới tuyến thượng thận bằng nhuộm tyrosine hydroxylase. Các
dấu ấn thần kinh nội tiết khác như synaptophysin được ghi nhận có tỷ lệ
dương tính thay đổi trong các khối u thượng thận. U tế bào ưa crom có thể
phân biệt với UTBM tế bào thận bằng phản ứng âm tính với EMA.


18

Ngoài ra nhân chia trong u sắc bào được coi là yếu tố có giá trị trong
xác định tính chất ác tính của khối u. Vì thế để đánh giá khách quan, dấu ấn
Ki67 đã được nhiều nghiên cứu sử dụng [14], [15], [35].
1.2.3. Tình hình nghiên cứu u sắc bào
1.2.3.1. Nghiên cứu trên thế giới
Tuyến thượng thận lần đầu tiên được Eustachius mô tả năm 1552. Đến
năm 1805, Cuvier phân biệt cấu trúc mô học vỏ và tủy thượng thận.
Năm 1886, Frankel mô tả biểu hiện lâm sàng của u sắc bào. Tới năm
1902, Köhn thông báo sự hiện diện của tế bào ưa crom ở vùng tủy thượng
thận. Năm 1912, Pick cho rằng u sắc bào có phản ứng ưa crom.
Các đặc điểm về hình thái mô bệnh học được mô tả và bổ sung ngày
càng chi tiết hơn nhưng vấn đề chẩn đoán phân biệt u sắc bào lành tính và u
sắc bào ác tính vẫn còn nhiều khó khăn. Nhiều nghiên cứu được tiến hành
nhằm đưa ra các thang điểm đánh giá u sắc bào ác tính như nghiên cứu của
John và cộng sự năm 1999 [36], nghiên cứu của Thompson và cộng sự năm
2002 [7], nghiên cứu của Kimura và cộng sự năm 2005 [13]…
Năm 2002, Thompson và cộng sự đã đưa ra thang điểm PASS trong
phân độ u sắc bào của tuyến thượng thận. Sự kết hợp nhiều đặc điểm mô bệnh

học trong thang điểm giúp việc xác định tiềm năng ác tính của khối u chính
xác hơn [7]. Năm 2006, Gao và cộng sự đã nghiên cứu trên 130 bệnh nhân u
sắc bào tại tủy thượng thận và đi đến kết luận thang điểm PASS có giá trị
trong đánh giá u sắc bào ác tính [9]. Năm 2008, Strong và cộng sự nghiên cứu
trên 48 bệnh nhân áp dụng thang điểm PASS kết hợp với hóa mô miễn dịch
với các dấu ấn về chu kỳ tế bào/apoptosis (p53, Bcl-2, mdm-2, cyclin D1, p21
và p27) thấy rằng PASS < 4 điểm đều là u lành tính, với PASS ≥ 6 điểm đều
là u ác tính, và với các trường hợp PASS 4-5 điểm thì u có nguy cơ tái phát tại
chỗ cao [10]. Ngoài ra cũng có thêm nhiều nghiên cứu gần đây ủng hộ sử


19

dụng thang điểm PASS như trong nghiên cứu của Wu và cộng sự năm 2009
[11], nghiên cứu của Agarwal và cộng sự năm 2010 [37], cũng như trong
nghiên cứu của Mlika và cộng sự năm 2013 [38].
Việc sử dụng dấu ấn hóa mô miễn dịch Ki67 nhằm đánh giá khách quan
hơn về hoạt động phân bào của mô u so với đếm nhân chia trên HE thường
quy đã được các nhà nghiên cứu sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên do cách đánh giá
kết quả khác nhau nên đến nay sự đồng thuận về điểm mốc của dấu ấn Ki67
vẫn chưa đạt được. Như trong nghiên cứu của năm 1999 của Martha và cộng
sự sử dụng mốc tỷ lệ Ki67 >2% [17], năm 2000 Harst và cộng sự sử dụng
mốc tỷ lệ Ki67 >2,5% [12].
Trong nghiên cứu của Kimura và cộng sự năm 2014 với 146 trường
hợp u sắc bào tủy thượng thận và ngoài thượng thận được đánh giá theo thang
điểm GAPP có sử dụng dấu ấn hóa mô Ki67 (với hai điểm giới hạn là 1% và
5%), ngoài việc dựa trên HE và HMMD kết hợp thêm với biểu hiện trên sinh
hóa (loại catecholamine mà u sản xuất) [14]. Với sự phát triển của y học hiện
đại hứa hẹn có thêm sự kết hợp với nghiên cứu đột biến gen trong u sắc bào.
1.2.3.2. Nghiên cứu trong nước

Hiện tại đa số các nghiên cứu về u tuyến thượng thận nói chung và u
sắc bào tại tủy thượng thận nói riêng chủ yếu trên các khía cạnh lâm sàng, cận
lâm sàng và điều trị [5], [18].
Về giải phẫu bệnh có tác giả Tiền Thanh Liêm, Hứa Thị Ngọc Hà và
cộng sự nghiên cứu trên 87 bệnh nhân u tuyến thượng thận nói chung tại bệnh
viện Chợ Rẫy năm 2007 [20], tác giả Phạm Minh Anh nghiên cứu về hình thái
học một số u tuyến thượng thận nguyên phát tại bệnh viện Việt Đức 2009 trên
56 trường hợp với 32,2% (18 trường hợp) u sắc bào [19].

Chương 2


20

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bao gồm các trường hợp được chẩn đoán là u sắc bào tại tuyến thượng
thận (Pheochromocytoma), đã được phẫu thuật và có kết quả chẩn đoán xác
định trên mô bệnh học tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 6/2015
đến tháng 6/2017.
- Còn tiêu bản lưu trữ, đảm bảo chất lượng để chẩn đoán.
- Còn khối nến có đủ bệnh phẩm để chẩn đoán mô bệnh học trên cắt
nhuộm HE thường quy và nhuộm hóa mô miễn dịch.
- Còn lưu trữ phiếu nhận xét đại thể và vi thể.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Không đưa vào nghiên cứu các trường hợp:
- U tuyến thượng thận có nguồn gốc vỏ thượng thận.
- U sắc bào vị trí ngoài tuyến thượng thận.
- Các trường hợp u di căn tới tuyến thượng thận.

- Còn tiêu bản và khối nến nhưng không đảm bảo đủ bệnh phẩm cho
chẩn đoán mô bệnh học và nhuộm hóa mô miễn dịch.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu
Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp lấy mẫu toàn bộ, chọn
mẫu có chủ đích.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1. Đối với nhóm hồi cứu
- Thu thập lại phiếu lưu kết quả giải phẫu bệnh tại khoa Giải phẫu bệnh
pháp y - bệnh viện Việt Đức.
- Thu thập lại tiêu bản và khối nến lưu trữ.
- Cắt nhuộm lại với các trường hợp tiêu bản không còn đủ chất lượng
chẩn đoán mô bệnh học.


21

- Cắt nhuộm bổ sung hóa mô miễn dịch.
2.2.3.2. Đối với nhóm tiến cứu
- Nhận xét đại thể u: đo kích thước, xác định màu sắc, mật độ u, ranh
giới của u với mô lành, sự xâm lấn của u ra vỏ, xâm lấn ra mô mỡ quanh
thượng thận và các tạng kế cận.
- Lấy mẫu bệnh phẩm: lấy từ 2-4 mảnh theo nguyên tắc 1-2 mảnh lấy
và vùng tiếp giáp mô u và mô lành, 1-2 mảnh lấy vào vùng sâu nhất của u
hoặc ngang qua u, chú ý lấy vào vùng mô u có dấu hiệu xâm lấn ra vỏ hoặc
mô mỡ xung quanh thượng thận.
- Bệnh phẩm được cố định trong formol 10%, chuyển, đúc khối nến,
cắt mỏng 3-4µm.

- Nhuộm tiêu bản
+ Theo phương pháp nhuộm HE thường quy
+ Nhuộm HMMD: nhuộm thường quy dấu ấn miễn dịch Ki67 trên tất
cả các bệnh nhân. Một số trường hợp khó chẩn đoán xác định trên HE thường
quy hoặc u ác tính có thể nhuộm HMMD với các dấu ấn phù hợp của hãng
DAKO – phương pháp nhuộm ABC (Avidin-Biotine-complex).
2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu
2.2.4.1. Đặc điểm chung.
- Tuổi: chia ra có nhóm tuổi sau: < 30, 30 – 39, 40 – 49, 50 – 59 và >60 tuổi.
- Giới: nam, nữ.

2.2.4.2. Đặc điểm hình thái học.
- Đại thể:

+ Giới hạn u: u có ranh giới rõ hay không.
+ Kích thước u.
- Vi thể:

+ Xác định mô bệnh học theo phân loại của WHO 2004.
+ Xác định các đặc điểm:
•
•
•
•

Mô u có dạng đám lớn hoặc lan tỏa
Hoại tử (ổ hoặc hợp nhau)
Mật độ tế bào cao
Tế bào nhỏ đơn dạng

22

•
•
•
•
•
•
•
•

Nhân đa hình
Nhân tăng sắc
Có tế bào hình thoi
Nhân chia trên 3/10 vi trường độ phóng đại lớn
Nhân chia không điển hình
Xâm nhập vỏ
Xâm nhập mạch
Xâm nhập mô mỡ quanh thượng thận

+ Đánh giá điểm thang điểm PASS.
+ Xác định tỷ lệ bộc lộ dấu ấn hóa mô miễn dịch Ki67.
+ Xác định mối tương quan giữa mô bệnh học u sắc bào với thang điểm
PASS và Ki 67.
+ Xác định nguồn gốc u sắc bào dựa vào 1 số dấu ấn HMMD.
2.3. Phân tích và xử lý số liệu
Các số liệu thu thập trong nghiên cứu được nhập và xử lý theo các thuật
toán: thống kê, xác suất, kiểm định… trên máy tính bằng phần mềm SPSS 16.0.
2.4. Hạn chế sai số của nghiên cứu

- Hội chẩn các trường hợp khó chẩn đoán với chuyên gia có kinh nghiệm.
- Hạn chế các trường hợp khó chẩn đoán bằng đảm bảo kỹ thuật cắt nhuộm tốt,

đạt tiêu chuẩn, những trường hợp có lỗi kỹ thuật sẽ cắt nhuộm lại.
- Hạn chế âm tính giả và dương tính giả khi nhuộm HMMD bằng cách tuân thủ
đúng quy trình kỹ thuật, tất cả các tiêu bản nhuộm đều có chứng âm và chứng
dương.
- Việc xử lý và phân tích số liệu cũng được tiến hành một cách khoa học, chính
xác để tránh các sai số trong quá trình tính toán.
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.
- Đề cương nghiên cứu cần được thông qua bởi Hội đồng chấm đề cương của

trường Đại học Y Hà Nội trước khi tiến hành nghiên cứu.
- Nghiên cứu cần được sự cho phép của ban lãnh đạo khoa Giải phẫu bệnh-Pháp y
bệnh viện Việt Đức trước khi tiến hành thực hiện.


23

- Tất cả các biến số, chỉ số nghiên cứu sẽ được thu thập một cách trung thực và

khoa học.
- Mọi thông tin cá nhân của BN sẽ được giữ bí mật

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN

DỰ KIẾN KẾT LUẬN


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

Thompson L.D.R, Kawashima A., and Young Jr.W.F,

WHO

classification of tumours, pathology and genetics, tumours of endocrine
organs. 2004: IARC, Lyon.
2.

Lori A.Erickson, Atlas of Endocrine Pathology. 2014: Spinger Science.

3.

Paolo Gattuso, Vijaya B. ReDDy, and oDile DaViD et el, Differential
Diagnosis in Surgical Pathology, ed. 3. 2015: Elsevier Saunders.

4.

"Sinh lý học Phạm Minh Đức (2000), tập 2", Nhà xuất bản y học, tr. 83
- 96., Sinh lý học. Vol. tr 83-96. 2000: Nhà xuất bản y học.

5.

Lê Thị Vân Anh, Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng và kết

quả điều trị 1 số loại u tuyến thượng thận thường gặp. 2007, Đại học Y
Hà Nội.

6.

L

Jeffrey

Medeiros,

et

al.,

Adrenal

pheochromocytoma:

a

clinicopathologic review of 60 cases. Human pathology, 1985. 16(6): p.
580-589.
7.

L. D. Thompson, Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled
Score (PASS) to separate benign from malignant neoplasms: a
clinicopathologic and immunophenotypic study of 100 cases. Am J
Surg Pathol, 2002. 26(5): p. 551-66.

8.

R Ilona Linnoila, et al., Histopathology of benign versus malignant
sympathoadrenal paragangliomas: clinicopathologic study of 120
cases including unusual histologic features. Human pathology, 1990.
21(11): p. 1168-1180.

9.

Baohua Gao, et al., Development and validation of pheochromocytoma
of the adrenal gland scaled score for predicting malignant
pheochromocytomas. Urology, 2006. 68(2): p. 282-286.


10.

Vivian E Strong, et al., Prognostic indicators of malignancy in adrenal
pheochromocytomas: clinical, histopathologic, and cell cycle/apoptosis
gene expression analysis. Surgery, 2008. 143(6): p. 759-768.

11.

David Wu, et al., Observer variation in the application of the
Pheochromocytoma of the Adrenal Gland Scaled Score. The American
journal of surgical pathology, 2009. 33(4): p. 599-608.

12.

Erwin

van

der

Harst,

et

al.,

Proliferative

index

in

phaeochromocytomas: does it predict the occurrence of metastases?
The Journal of pathology, 2000. 191(2): p. 175-180.
13.

Noriko Kimura, et al., Histological grading of adrenal and extraadrenal pheochromocytomas and relationship to prognosis: a
clinicopathological analysis of 116 adrenal pheochromocytomas and
30 extra-adrenal sympathetic paragangliomas including 38 malignant
tumors. Endocrine pathology, 2005. 16(1): p. 23-32.

14.

Noriko Kimura, et al., Pathological grading for predicting metastasis
in phaeochromocytoma and paraganglioma. Endocrine-related cancer,
2014. 21(3): p. 405-414.

15.

Seyed Mohammad Tavangar, et al., Immunohistochemical expression of
Ki67, c-erbB-2, and c-kit antigens in benign and malignant
pheochromocytoma. Pathology-Research and Practice, 2010. 206(5): p.
305-309.

16.

Satoru Nagura, et al., Immunohistochemical estimations of growth
activity to predict biological behavior of pheochromocytomas. Modern
pathology: an official journal of the United States and Canadian
Academy of Pathology, Inc, 1999. 12(12): p. 1107-1111.

17.

Martha R Clarke, et al., Prognostic markers in pheochromocytoma.
Human pathology, 1998. 29(5): p. 522-526.